AVALIAÇÃO DA REPRODUTIBILIDADE DA MOBILIDADE DIAFRAGMÁTICA PELO MÉTODO ULTRASSONOGRÁFICO INDIRETO

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AVALIAÇÃO DA REPRODUTIBILIDADE DA MOBILIDADE

DIAFRAGMÁTICA PELO MÉTODO ULTRASSONOGRÁFICO

INDIRETO

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA

UDESC

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO ESPORTE

CEFID

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DO MOVIMENTO

HUMANO

SAMANTHA TORRES GRAMS

AVALIAÇÃO DA REPRODUTIBILIDADE DA MOBILIDADE

DIAFRAGMÁTICA PELO MÉTODO ULTRASSONOGRÁFICO

INDIRETO

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Ciências do

Movimento Humano, da Universidade do Estado de Santa Catarina, como requisito para obtenção do título de Mestre em Ciências do Movimento Humano.

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Elaine Paulin

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SAMANTHA TORRES GRAMS

AVALIAÇÃO DA REPRODUTIBILIDADE DA MOBILIDADE

DIAFRAGMÁTICA PELO MÉTODO ULTRASSONOGRÁFICO

INDIRETO

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano, da Universidade do Estado de Santa Catarina, como requisito para obtenção do título de Mestre em Ciências do Movimento Humano.

Banca Examinadora:

Orientadora: ________________________________________________

Prof.ª Dr.ª Elaine Paulin

Universidade do Estado de Santa Catarina

Membro: ________________________________________________

Prof.º Dr.º Celso Ricardo Fernandes de Carvalho Universidade do Estado de São Paulo

Membro: ________________________________________________

Prof.ª Dr.ª Anamaria Fleig Mayer

Universidade do Estado de Santa Catarina

Membro: ________________________________________________

Prof. ª Dr. ª Camila Isabel dos Santos Schivinski Universidade do Estado de Santa Catarina

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DEDICATÓRIA

Aos meus pais e irmãos, pelo amor

incondicional e por serem as pessoas mais

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AGRADECIMENTOS

À Deus, por ter me dado força nos momentos mais difíceis desta trajetória.

Aos meus pais, pelo exemplo de vida, pelo amor que sempre me dedicaram e

pelo incentivo e confiança constante. Essa vitória é mais de vocês do que minha!

Aos meus irmãos, avós, primos e tios, que sempre estiveram ao meu lado e

compartilharam as minhas conquistas.

Ao meu namorado, pelo companheirismo, incentivo e compreensão nas

minhas ausências. Devido ao seu apoio, amor e carinho, tudo se tornou mais fácil!!!

Aos meus amigos, pela amizade sincera, carinho e parceria em todas as

horas.

À Prof.ª Dr.ª Elaine Paulin, pelo exemplo de dedicação e competência.

Obrigada pela atenção, paciência e pela oportunidade de trabalho e convivência.

Agradeço pela postura profissional e pelos valores humanos, que tanto contribuiu

para o meu crescimento.

À minha amiga e colega de mestrado Rossana, pelos bons e divertidos

momentos que passamos e aprendemos juntas. Obrigada por ajudar a tornar meu

sonho em realidade!

À Prof.ª Dr.ª Anamaria Fleig Mayer, Prof.º Dr.º Marcos Amaral de Noronha e a

Prof.ª Dr.ª Camila Isabel dos Santos Schivinski, pela disponibilidade e pelas

valiosas contribuições ao meu trabalho.

À todos os professores do Programa de Mestrado em Ciências do Movimento

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Ao Dr.º Luis Felipe de Souza Nobre, Dr.ª Isadora Sgrott, Dr.ª Maria Eduarda

Jacomino, Dr.º Guilherme Nunes, Isabel, e demais membros da equipe do Setor de

Radiologia do Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago (HU), da

Universidade Federal de Santa Catarina, pela disponibilidade e ajuda durante a

execução deste trabalho.

À todos os voluntários deste estudo, pois sem a participação deles este não

teria sido possível.

Àqueles que de alguma forma contribuíram para que eu pudesse chegar até

aqui e para que este trabalho fosse concretizado.

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“De tudo, ficaram três coisas: a certeza de que estamos sempre começando...

a certeza de que é preciso continuar... a certeza de que seremos interrompidos antes de terminar...

Portanto, devemos fazer da interrupção um caminho novo... da queda, um passo de dança... do medo, uma escada... do sonho, uma ponte... da procura, um encontro”.

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RESUMO

Objetivo: Analisar a reprodutibilidade da medida ultrassonográfica do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo da veia porta como método de avaliação da mobilidade do hemidiafragma direito de adultos jovens saudáveis.

Métodos: Foram avaliados 41 indivíduos saudáveis, com idade entre 20 e 30 anos. Os participantes do estudo foram submetidos a exame físico para mensuração dos parâmetros cardiorrespiratórios e das variáveis antropométricas, prova de função pulmonar, avaliação da força muscular respiratória e avaliação ultrassonográfica da mobilidade do hemidiafragma direito. A execução e interpretação dos exames de ultrassom foram realizadas por dois observadores (A e B), de forma independente, em dois momentos distintos (1º e 2º exame). A reprodutibilidade intra e interobservadores e a repetibilidade das medidas ultrassonográficas foram determinadas pelo coeficiente de correlação intraclasse (ICC[2,1]) e pelo intervalo de confiança (IC) de 95%. A

disposição gráfica de Bland & Altman também foi utilizada por permitir melhor visualização da concordância entre as medidas. O nível de significância adotado para o tratamento estatístico foi de 5% (p0,05). Resultados: Dos 41 sujeitos, 27 pertenciam ao sexo feminino (66%) e 14 ao sexo masculino (34%); com média de idade de 24,8 ± 2,7 anos.Na análise da reprodutibilidade interobservadores, o ICC[2,1] indicou “alta correlação” tanto para o 1º quanto para o 2º exame ultrassonográfico (ICC[2,1] = 0,83, IC 95% de 0,70 a 0,91 e ICC[2,1] = 0,79, IC 95% de 0,61 a 0,89,

respectivamente). Na análise da reprodutibilidade intra-observador, o ICC[2,1] indicou “moderada correlação” para o observador A (ICC[2,1] = 0,69, IC 95% de 0,45 a 0,84) e

para o observador B (ICC[2,1] = 0,65, IC 95% de 0,39 a 0,81). Na análise da repetibilidade das medidas ultrassonográficas, o coeficiente de correlação intraclasse

indicou “alta correlação” para todos os exames realizados (ICC[2,1] = 0,86; 0,80; 0,71;

0,79, p<0,001). Conclusão: A medida ultrassonográfica do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo da veia porta demonstrou ser um método reprodutível para avaliação indireta da mobilidade do hemidiafragma direito de adultos jovens saudáveis.

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ABSTRACT

Objetive: Assessing the reproducibility of the ultrasonographic measurement of craniocaudal displacement of the left branches of the portal vein as a method to evaluate the right hemidiaphragm mobility in healthy young adults. Methods: Forty-one healthy subjects were selected, with age range between 20 and 30 years. The participants of the study were underwent physical examination to measure the cardiorespiratory parameters and anthropometric variables, pulmonary function test, respiratory muscle strength assessment and ultrasonographic evaluation of the the right hemidiaphragm mobility. The implementation and interpretation of ultrasound imaging were performed by two observers (A and B), independently, at two different times (1st and 2nd test). The intra-observer and inter-observer reproducibility and the repeatability of ultrasound measurements were determined by intraclass correlation coefficient (ICC[2,1]) with 95% confidence interval (CI). The Bland & Altman plot was also used, because it allows better visualization of agreement between measures. The level of significance for statistical treatment was 5% (p0,05). Results: From the forty-one subjects participated in study, 27 were females (66%) and 14 males (34%), with means age of 24,8 ± 2,7 years. In the analysis of inter-observer reproducibility, the ICC[2,1]indicated "high correlation" for both the 1st and the 2nd test (ICC[2,1]= 0.83, 95% CI = 0.70 to 0.91 and ICC[2,1] = 0.79, 95% CI = 0.61 to 0.89, respectively). In the analysis of intra-observer reproducibility, the ICC[2,1] indicated "moderate correlation" for observer A (ICC[2,1] = 0,69, 95% CI = 0.45 to 0.84) and for observer B (ICC[2,1]=

0.65, 95% CI = 0.39 to 0.81). In analyzing the repeatability of ultrasound measurements, the ICC[2,1] indicated a "high correlation" for all tests performed (ICC[2,1] = 0.86, 0.80, 0.71, 0.79, p<0.001). Conclusion: The ultrasonographic measurement of craniocaudal displacement of the left branches of the portal vein is a reproducible method for indirect assessment of the right hemidiaphragm mobility in healthy young adults.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Vista ântero-inferior do diafragma... 19

Figura 2 - Processo que foi realizado para avaliação da reprodutibilidade do método ultrassonográfico do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo da veia porta... 29

Figura 3 - Método de avaliação ultrassonográfica da mobilidade diafragmática a partir do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo intra-hepático da veia porta (REVP). O transdutor foi posicionado na região subcostal direita, no plano sagital, com incidência perpendicular ao eixo crânio-caudal, na direção da veia cava inferior (VCI)... 32

Figura 4 - Medida ultrassonográfica (modo B) do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo intra-hepático da veia porta. A seta da direita marca a posição inicial do vaso durante inspiração máxima

e a da esquerda marca a posição durante expiração máxima... 33

Figura 5 - Representação gráfica da correlação intraclasse entre os observadores A e B no 1º exame ultrassonográfico... 40

Figura 6 - Representação gráfica da correlação intraclasse entre os observadores A e B no 2º exame ultrassonográfico... 41

Figura 7 - Representação gráfica da correlação intraclasse entre o 1º e 2º exames ultrassonográfico do observador A... 42

Figura 8 - Representação gráfica da correlação intraclasse entre o 1º e 2º exames ultrassonográfico do observador B... 43

Figura 9 - Disposição gráfica de Bland & Altman para análise da concordância entre as medidas de mobilidade do hemidiafragma direito obtidas pelos observadores A e B – 1º Exame... 44 Figura 10 - Disposição gráfica de Bland & Altman para análise da

concordância entre as medidas de mobilidade do hemidiafragma direito obtidas pelos observadores A e B – 2º Exame... 45 Figura 11 - Disposição gráfica de Bland & Altman para análise da

concordância entre as medidas de mobilidade do hemidiafragma direito, obtidas pelo observador A, no 1º e no 2º Exame... 46

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Figura 13 - Disposição gráfica de Bland & Altman para análise da concordância das medidas de mobilidade do hemidiafragma direito obtidas pelo observador A – 1º Exame... 48 Figura 14 - Disposição gráfica de Bland & Altman para análise da

concordância das medidas de mobilidade do hemidiafragma direito obtidas pelo observador B – 1º Exame... 49 Figura 15 - Disposição gráfica de Bland & Altman para análise da

concordância das medidas de mobilidade do hemidiafragma direito obtidas pelo observador A – 2º Exame... 50 Figura 16 - Disposição gráfica de Bland & Altman para análise da

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Características antropométricas dos participantes do estudo... 36

Tabela 2 - Parâmetros cardiorrespiratórios, variáveis de função pulmonar e de força muscular respiratória dos participantes do estudo... 37

Tabela 3 -

Valores dado estudo ... mobilidade do hemidiafragma direito dos participantes 38

Tabela 4

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO... 14

1.1 OBJETIVO GERAL... 15

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 17

2 REVISÃO DE LITERATURA... 18

2.1 MÚSCULO DIAFRAGMA... 18

2.1.1 Anatomia e função... 18

2.1.2 Mecânica respiratória... 20

2. 2.2 AVALIAÇÃO DA MOBILIDADE DIAFRAGMÁTICA... 21

2 2.2.1 Princípios básicos da ultrassonografia ... 23

3 MÉTODOS... 27

3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA... 27

3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA... 27

3.3 PROCEDIMENTOS DE PESQUISA... 28

3.3.1 Avaliação dos sinais vitais e antropometria... 29

3.3.2 Prova de função pulmonar... 30

3.3.3 Prova de força muscular respiratória... 30

3.3.4 Mobilidade do hemidiafragma direito... 31

3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA... 34

4 RESULTADOS... 36

5 DISCUSSÃO... 53

6 CONCLUSÃO... 61

REFERÊNCIAS... 62

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1 INTRODUÇÃO

O diafragma é o principal músculo inspiratório e responsável por 70 a 80% da

ventilação pulmonar. Durante a sua contração, ocorre a excursão crânio-caudal da

cúpula diafragmática e o aumento da cavidade torácica, o que gera uma pressão

intrapleural negativa o suficiente para favorecer a entrada de ar nos pulmões

(ANRAKU & SHARGALL et al., 2009; REID & DECHMAN, 1995). Contudo, para que

ocorra efetiva atuação da mecânica pulmonar, é essencial que o músculo diafragma

movimente-se em sua plenitude. Para isso, é fundamental que a relação

comprimento-tensão seja ideal e que a interação entre os músculos abdominais e o

diafragma seja eficiente (REID & DECHMAN, 1995).

Para avaliar a mobilidade do diafragma, diversos métodos por imagem têm

sido utilizados, dentre eles a fluoroscopia, a tomografia axial computadorizada, a

ressonância nuclear magnética, a radiografia de tórax e a ultrassonografia

(BOUSSUGES et al., 2009; GIERADA et al., 1998; HOUSTON et al., 1995;

ROBERTS, 2009; TOLEDO et al., 2003).

A fluoroscopia tem sido considerada como o método mais confiável de

avaliação quantitativa da amplitude do movimento crânio-caudal do diafragma

durante a respiração espontânea. Apesar desse método ser considerado o

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meio de uma única incidência, necessidade de cálculos corretivos e exposição do

paciente à radiação ionizante (GIERADA et al., 1998).

A tomografia axial computadorizada e a ressonância nuclear magnética

podem ser utilizadas para o estudo anatômico detalhado de várias porções do

diafragma e permitem avaliar a posição do músculo de maneira similar à avaliação

por meio de radiografia torácica. Entretanto, a menor velocidade de aquisição da

imagem pode prejudicar o estudo do movimento diafragmático. Além disso, a

acessibilidade, o porte e o custo dos equipamentos, assim como o tempo de

permanência durante o exame, inviabiliza a utilização frequente desses métodos na

prática clínica (GIERADA et al., 1998; ROBERTS, 2009).

Um método alternativo e interessante para avaliação da mobilidade do

diafragma é a ultrassonografia. Nas últimas décadas, os pesquisadores têm utilizado

o método para mensurar diretamente a mobilidade diafragmática e o consideram

como uma ferramenta precisa para determinar a disfunção desse músculo.

Comparado à fluoroscopia, a ultrassonografia apresenta algumas vantagens por ser

um método rápido, portátil e desprovido de radiação ionizante (BIH et al, 2004;

BOUSSUGES et al., 2009; GOTTESMAN & MCCOOL, 1997; HOUSTON et al.,

1992; HOUSTON et al., 1995). No entanto, a avaliação direta da mobilidade

diafragmática pela ultrassonografia apresenta algumas limitações: a visualização

direta do diafragma é difícil e nem sempre possível (BIH et al, 2004; BOUSSUGES

et al., 2009, SCOTT et al., 2006) e o método apresenta dificuldades metodológicas

que dependem do posicionamento do transdutor (TOLEDO et al., 2003). Quando o

transdutor ultrassonográfico está posicionado entre os espaços intercostais, a

visualização da cúpula diafragmática pode ser prejudicada na inspiração profunda

(16)

quando posicionado inclinado cranialmente sobre a janela abdominal subcostal, a

excursão crânio-caudal do diafragma faz-se em direção oblíqua à incidência do feixe

sonoro do transdutor, o que compromete a precisão da medida da mobilidade

diafragmática (TOLEDO et al., 2003).

Considerando que o fígado possui mobilidade semelhante a do

hemidiafragma direito durante a respiração (DAVIES et. al., 1994; KORIN et. al,

1990; PÄIVANSÖLO et al., 1984) e que é um órgão parenquimatoso, que sofre

alterações discretas na forma durante a respiração, Toledo et al. (2003)

desenvolveram e validaram um método ultrassonográfico indireto, simples e prático

de mensurar a mobilidade do hemidiafragma direito a partir do deslocamento

crânio-caudal do ramo esquerdo da veia porta. Contudo, nenhum estudo foi realizado, até o

presente momento, visando investigar a reprodutibilidade desse método. A

realização de estudos com esse objetivo justifica-se pela necessidade de se

comprovar a confiabilidade, seja do uso de um teste como instrumento de pesquisa,

seja como parte da prática clínica habitual (HULLEY et al., 2008).

1.1 OBJETIVO GERAL

Analisar a confiabilidade da medida ultrassonográfica do deslocamento

crânio-caudal do ramo esquerdo da veia porta como método de avaliação da

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1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Analisar a reprodutibilidade interobservadores e intra-observadores da medida

ultrassonográfica do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo da veia porta;

- Analisar a repetibilidade das medidas ultrassonográficas, obtidas em cada um dos

exames ultrassonográficos, por cada observador;

- Comparar a mobilidade diafragmática entre os indivíduos do sexo masculino e

feminino;

- Investigar a existência de correlação entre a mobilidade diafragmática e os

seguintes parâmetros: altura, peso, índice de massa corporal, função pulmonar e

(18)

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 MÚSCULO DIAFRAGMA

2.1.1 Anatomia e função

O diafragma é uma estrutura complexa, musculofibrosa e em formato de

cúpula, que representa menos de 0,5% da massa corporal de adultos. É constituído

por um tendão central, também denominado centro frênico ou tendíneo, e três

porções musculares: a porção crural ou lombar, com origem nas vértebras lombares;

a porção costal, com origem nas últimas seis costelas; e a porção esternal, que se

origina no processo xifóide do esterno. A passagem de estruturas anatômicas do

tórax para o abdômen ocorre através de alguns orifícios presentes neste músculo,

dentre os quais se destacam o hiato esofágico, o hiato aórtico e o forame da veia

cava inferior (ANRAKU & SHARGALL et al., 2009; MAISH, 2010).

A parte superior do diafragma é revestida pela pleura parietal e fica em

contato com a base dos pulmões, com exceção de uma faixa circunferencial, situada

na porção inferior do músculo, denominada de zona de aposição (GIERARDA et al.,

1998). A parte inferior do diafragma é revestida pelo peritônio parietal e tem contato

(19)

estômago, baço e ângulo esplênico do cólon, situados no espaço subfrênico

esquerdo.

Figura 1 –Vista ântero-inferior do diafragma

Fonte: modificado de Wikimédia Comons.

O suprimento sangüíneo do diafragma é garantido principalmente pelas

artérias frênica direita e esquerda, que são ramificações da artéria aorta abdominal.

A inervação do diafragma é assegurada pelos nervos frênico direito e esquerdo,

cujas raízes provém da terceira, quarta e quinta vértebra cervical. Estes pares de

nervos garantem tanto a função motora quanto a sensibilidade proprioceptiva do

músculo (MAISH, 2010).

O diafragma desempenha duas funções principais: separar a cavidade

torácica da abdominal e, a mais importante, ser responsável pela respiração. Além

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que são órgãos localizados imediatamente no espaço subjacente, sejam protegidos

pelas costelas inferiores e pela caixa torácica (ANRAKU & SHARGALL et al., 2009,

ROBERTS, 2009).

2.1.2 Mecânica respiratória

O diafragma é o principal músculo inspiratório e responsável por 70 a 80% da

ventilação pulmonar (REID & DECHMAN, 1995; POLLE et al., 1997). Esse músculo

conta com três mecanismos inspiratórios fortemente influenciados pela orientação

crânio-caudal das fibras musculares e pela existência da zona de aposição que,

combinados, desencadeiam a entrada de ar nos pulmões: 1º) o diafragma contrai de

forma coordenada, provocando o encurtamento das suas fibras musculares e o

deslocamento do tendão central na direção caudal. Esse movimento, semelhante ao

de um “pistão mecânico”, desencadeia a expansão longitudinal da caixa torácica; 2º)

ao mesmo tempo, a descida da cúpula diafragmática empurra os órgãos abdominais

para baixo, aumentando a pressão intra-abdominal. Essa elevação da pressão é

transmitida ao tórax pela zona de aposição, que empurra as últimas costelas para

fora e resulta, conseqüentemente, na expansão da caixa torácica inferior; 3º)

finalmente, a relação de contração e movimentação do diafragma no sentido do

conteúdo abdominal atua como um pilar de sustentação, exercendo força sobre as

últimas costelas, movimentando-as para cima e para fora, o que resulta no aumento

dos diâmetros da caixa torácica (ANRAKU & SHARGALL et al., 2009; REID &

DECHMAN, 1995).

Neste contexto, o aumento dos diâmetros da cavidade torácica durante a

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diminuem a pressão intrapleural, aumentando o gradiente de pressão transpulmonar

e provocando, conseqüentemente, a entrada de ar nos pulmões (REID &

DECHMAN, 1995; MAISH, 2010). É importante lembrar que, durante a descida das

cúpulas diafragmáticas, também ocorre a contração de outros músculos

inspiratórios, entre eles os intercostais e o escaleno, que aumentam os diâmetros

ântero-posterior e lateral do tórax, contribuindo, portanto, para o mecanismo da

respiração (REID & DECHMAN, 1995).

A expiração, diferentemente da inspiração, é um processo passivo durante a

respiração tranqüila. Os pulmões e a caixa torácica tendem a retornar à posição de

equilíbrio após a expansão devido à atuação de forças de recolhimento elástico. O

diafragma relaxa e sobe, aumentando a pressão intratorácica, e expulsa o ar de

dentro dos pulmões (ANRAKU & SHARGALL et al., 2009; MAISH, 2010).

Para um funcionamento eficiente da mecânica respiratória, é essencial que

ambos os diafragmas encontrem-se intactos. Contudo, lesões de um dos nervos

frênicos resultam na elevação do hemidiafragma correspondente, levando-o à

disfunção. Na paralisia unilateral, o hemidiafragma comprometido sobe durante a

inspiração e desce durante a expiração, causando movimento assimétrico da parede

abdominal (respiração paradoxal) (MAISH, 2010; ROBERTS, 2009). Na paralisia

bilateral, a disfunção é ainda mais severa, geralmente provocando a retenção de gás

carbônico e insuficiência respiratória (ANRAKU & SHARGALL et al., 2009).

(22)

Vários métodos por imagem têm sido utilizados para a avaliação da

mobilidade diafragmática, dentre eles: a fluoroscopia, a tomografia axial

computadorizada, a ressonância nuclear magnética e a ultrassonografia

A fluoroscopia tem sido considerada o método mais confiável, o padrão ouro,

de avaliação quantitativa da amplitude do movimento crânio-caudal do diafragma

durante a respiração espontânea. Na avaliação pela fluoroscopia, a mobilidade do

diafragma é mensurada utilizando-se o deslocamento do ponto mais alto das

cúpulas diafragmáticas. Apesar de ser um método relativamente simples, que

permite a observação dos dois hemidiafragmas ao mesmo tempo e a análise da

ventilação pulmonar regional, essa técnica apresenta algumas desvantagens como

exposição do paciente à radiação ionizante, visualização do diafragma por meio de

uma única incidência e necessidade de cálculos corretivos (GIERADA ET AL.,

1998).

A tomografia axial computadorizada e a ressonância nuclear magnética têm

sido utilizadas para analisar o estudo anatômico detalhado de diferentes porções do

diafragma e da caixa torácica (GIERADA et al., 1998; ROBERTS, 2009). Gierada et

al. (1995) descreveram a mobilidade diafragmática em indivíduos normais e, para

isso, utilizaram imagens seqüenciais por ressonância magnética durante respiração

basal. Alguns dos aspectos positivos da utilização desse método na investigação do

movimento diafragmático são a possibilidade de digitalização das imagens,

permitindo uma análise mais precisa do movimento e o fato dessa técnica não

depender do investigador, minimizando variações de medidas inter e

intra-observadores. No entanto, a menor velocidade de aquisição da imagem pode

prejudicar o estudo do movimento diafragmático. Além disso, o porte e custo dos

(23)

Nas últimas décadas, a ultrassonografia comumente tem sido utilizada como

método de avaliação da mobilidade diafragmática (BIH et al, 2004; BOUSSUGES et

al., 2009; GOTTESMAN & MCCOOL, 1997; HARBER et al., 1975; HOUSTON et al.,

1992; HOUSTON et al., 1995) e apresenta as vantagens de ser um método simples,

portátil, sem risco de exposição à radiação ionizante, reprodutível, conseguindo

quantificar diretamente e em tempo real o movimento do diafragma (BIH et al, 2004;

BOUSSUGES et al., 2009; GOTTESMAN & MCCOOL, 1997; HOUSTON et al.,

1992; HOUSTON et al., 1995).

2.2.1. Princípios básicos da ultrassonografia

A ultrassonografia consiste na reflexão de ondas sonoras para observar as

propriedades mecânicas dos tecidos. O feixe sonoro é gerado e captado por

dispositivos denominados transdutores, compostos por sólidos com retículo cristalino

que transformam um pulso elétrico em mecânico e vice-versa (CERRI & ROCHA,

1996).

A freqüência que os transdutores emitem é definida como o número de ondas

de ultrassom que são repetidas por segundo e está diretamente relacionada com a

profundidade com que a onda de ultrassom penetra nos tecidos moles. Ondas de

ultrassom de maior freqüência são mais atenuadas do que as de menor freqüência,

significando que, aumentando a freqüência, ocorrerá menor penetração do

ultrassom. Além disso, as ondas de ultrassom e os ecos de retorno são atenuados à

medida que atravessam os tecidos. Quanto mais distante for a interface que reflete o

(24)

Neste contexto, a freqüência dos transdutores depende da região anatômica a

ser examinada, podendo variar entre cerca de 2 MHz (exames cardíacos,

transcranianos e abdominais profundos), 3,5 MHz (exames abdominais e pélvicos),

5 MHz (exames abdominais e endocavitários), 10 MHz (avaliação de estruturas

superficiais como os vasos sangüíneos, partes moles e exames endoscópicos) e até

20 MHz ou mais (para o estudo da pele e intravascular). Equipamentos de até 100

MHz são utilizados para biomicroscopia ultrassônica (CERRI & ROCHA, 1996).

A imagem ultrassonográfica é composta pelos efeitos acústicos decorrentes

da interação da onda sonora com o meio, em especial, a capacidade de reflexão do

som pelos tecidos com impedâncias acústicas diferentes. Os sinais de ultrassom

podem ser visualizados de três modos diferentes:

- Modo A (amplitude): foi o primeiro modo de representação utilizado e é o

mais simples dentre os três modos existentes. A profundidade na qual os ecos são

originados é disposta em picos, originando uma linha vertical, e a altura dos picos

representa a amplitude de retorno dos ecos. A profundidade é representada pela

progressão do topo até o final da linha de base no monitor. Mostra apenas a

posição e a força de uma estrutura refletora.

- Modo M (movimento): consiste na obtenção de picos brilhantes, cuja

intensidade do brilho é proporcional a amplitude do eco. Os ecos provenientes

de estruturas refletoras imóveis aparecem na tela como pontos fixos e brilhantes.

Contudo, quando a estrutura refletora se move, os pontos correspondentes a seus

ecos também se movem na tela.

- Modo B (brilhante): é a mais usual, pois permite a visualização da forma do

objeto estudado. Nesta técnica, os ecos são convertidos em pontos brilhantes e a

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movendo-se o transdutor, pode-se gerar a imagem do órgão estudado (CERRI &

ROCHA, 1996).

Haber et al. (1975) foram os primeiros a publicar um estudo usando o método

para avaliar a mobilidade do diafragma. Estes pesquisadores observaram que, tanto

o modo B quanto o modo M, permitiam a avaliação dinâmica do músculo durante a

respiração.

A visualização direta da cúpula diafragmática pode ser obtida posicionando o

transdutor na linha média axilar entre os espaços intercostais (WAIT et al., 1989;

HOUSTON et al., 1994). Entretanto, nessa incidência, a visualização do músculo

torna-se difícil na inspiração profunda (GIBSON, 1989). Outros estudos utilizam a

janela abdominal subcostal para a obtenção da imagem direta da cúpula

diafragmática (DIAMENT et al., 1985). Entretanto, nessa incidência, o transdutor

deve ser inclinado cranialmente para a visualização da porção posterior do

diafragma e a excursão crânio-caudal do músculo faz-se em direção oblíqua à

incidência do feixe sonoro, comprometendo, assim, a precisão da medida da

mobilidade (HABER et al., 1975).

Para superar as limitações citadas anteriormente, Toledo et al. (2003)

realizaram um estudo cujo objetivo foi propor um método alternativo que permitisse

avaliar a mobilidade do hemidiafragma direito pela ultrassonografia, no modo B, por

meio da incidência do feixe sonoro perpendicular ao eixo crânio-caudal durante todo

o ciclo respiratório, mesmo na inspiração profunda. Para isso, foi realizada a

correlação e concordância da medida ultrassonográfica do deslocamento

crânio-caudal de ramos portais intra-hepáticos com a medida radiológica da mobilidade do

hemidiafragma direito. O estudo mostrou uma correlação linear positiva entre as

(26)

crânio-caudal de ramos portais intra-hepáticos é um método válido para a avaliação indireta

da mobilidade do hemidiafragma direito e a sua utilização poderia auxiliar na

avaliação e no tratamento dos pacientes pneumopatas e/ou dos pacientes

submetidos a cirurgias torácicas e abdominais. No entanto, nenhum estudo foi

realizado, até o presente momento, visando investigar a reprodutibilidade inter e

(27)

3 MÉTODO

3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA

O presente estudo caracterizou-se como um estudo analítico, observacional e

transversal, de reprodutibilidade de teste, que pretendeu avaliar o grau de

concordância entre as medidas ultrassonográficas do deslocamento crânio-caudal

do ramo esquerdo da veia porta, utilizadas como método indireto de avaliação da

mobilidade do hemidiafragma direito. Para tanto, os exames ultrassonográficos

foram realizados por dois observadores e repetidos pelos mesmos, em um segundo

momento, sob condições similares.

De acordo com Hulley et al. (2008), este tipo de estudo é freqüentemente

realizado com o intuito de comprovar a confiabilidade, seja do uso de um teste como

instrumento de pesquisa, seja como parte da prática clínica habitual.

3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA

A população desta pesquisa foi constituída por adultos jovens da Grande

Florianópolis. A amostra foi obtida de forma intencional, por acessibilidade e

voluntariado. Foram avaliados 43 indivíduos e selecionados 41 para o estudo.

Foram considerados como critérios de inclusão: indivíduos com idade entre

(28)

doenças cardiorrespiratórias e hepáticas, e com prova de função pulmonar normal.

Todos os participantes foram previamente informados sobre a condução e os

objetivos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

3.3 PROCEDIMENTOS DE PESQUISA

O estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia da Universidade do Estado

de Santa Catarina (UDESC) e no Setor de Radiologia do Hospital Universitário

Polydoro Ernani de São Thiago (HU) da Universidade Federal de Santa Catarina

(UFSC), após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres

Humanos, sob protocolo 153/2010 (ANEXO).

Na Clínica de Fisioterapia da UDESC, os participantes foram submetidos a

exame físico para mensuração dos sinais vitais e das variáveis antropométricas,

prova de função pulmonar e avaliação da força muscular respiratória. Todos esses

testes foram realizados em um mesmo dia e conduzidos por um único avaliador.

No Setor de Radiologia do HU, os participantes compareceram, mediante

agendamento, à avaliação da mobilidade do hemidiafragma direito por meio do

método ultrassonográfico do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo da veia

porta. Para realização dos exames ultrassonográficos, os participantes deveriam

estar em jejum por, pelo menos, duas horas, não deveriam ter realizado atividade

física intensa nesse período e não poderiam estar resfriados.

A execução e interpretação dos exames de ultrassom foram feitas por dois

médicos radiologistas (observador A e B), de forma independente, em dois

momentos distintos (1º e 2º Exames), com intervalo de, pelo menos, uma semana

(29)

ultrassonografia abdominal e foram submetidos a treinamento específico para

avaliação da mobilidade diafragmática pelo método proposto.

Figura 2 –Processo que foi realizado para avaliação da reprodutibilidade do método ultrassonográfico do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo da veia porta.

3.3.1 Avaliação dos parâmetros cardiorrespiratórios e antropometria

A saturação de oxigênio (SpO2) e a freqüência cardíaca (FC) ao repouso

foram mensuradas por um oxímetro de pulso (modelo MD300, marca Linde). A

freqüência respiratória (f) foi avaliada observando-se o movimento do tórax durante

a respiração basal em um minuto.

Para aferição da massa corporal, foi utilizada uma balança previamente

calibrada (modelo W200/5, marca Welmy). O sujeito foi instruído a usar roupas

leves, retirar o calçado ao subir na balança e permanecer ereto, com a cabeça para

frente até a balança estabilizar a massa. Para mensuração da estatura, foi usado um

(30)

também sem calçados, com calcanhares unidos e o mais ereto possível. Obtidos os

valores antropométricos (massa corporal e estatura), foi calculado o índice de massa

corporal (IMC) pela seguinte equação: massa corporal/estatura2 (kg/m2).

3.3.2 Prova de função pulmonar

A prova de função pulmonar foi realizada com a utilização de um espirômetro

digital portátil (modelo EasyOne TM Diagnostic Spirometer, companhia ndd Medical

Technologies), previamente calibrado, de acordo com os métodos e critérios

recomendados pela American Thoracic Society (MILLER et al., 2005). Foi avaliada a

capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo

(VEF1) e a razão VEF1/CVF. Durante a prova, foram realizadas, no mínimo, três

manobras aceitáveis e duas reprodutíveis, ou seja, os dois maiores valores de CVF

e VEF1 deveriam apresentar diferença inferior a 0,15L. Foram considerados os

maiores valores obtidos para cada uma das variáveis espirométricas, que foram

expressos em valores absolutos e em valores percentuais dos valores previstos de

normalidade, segundo os determinados por Pereira et al. (2007). Os critérios de

prova pulmonar normal consistiram de CVF e VEF1 ≥ 80% do predito e VEF1/CVF ≥ 0,7.

3.3.3 Prova de força muscular respiratória

Para a mensuração da força muscular respiratória, utilizou-se um

manovacuômetro digital (modelo MVD500,marca Microhard), acoplado a um bocal

(31)

(PImáx) e a pressão expiratória máxima (PEmáx) foram medidas como indicadores

de forças musculares inspiratória e expiratória, respectivamente, seguindo as

diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SOUZA, 2002). A

PImáx foi mensurada a partir de volume próximo ao volume residual, solicitando-se

aos participantes para efetuarem uma expiração máxima, seguida por um esforço

inspiratório máximo. A PEmáx foi mensurada a partir de volume próximo à

capacidade pulmonar total, onde os participantes efetuaram uma inspiração máxima,

seguida por um esforço expiratório máximo. Os participantes executaram de 3 a 5

manobras, visando obter 3 manobras aceitáveis (sem vazamentos e com duração

de, pelo menos, 2 segundos) e, no mínimo, duas manobras reprodutíveis dentre

essas (isto é, com valores que não apresentassem diferenças entre si superiores a

10% do valor mais elevado). O valor considerado para o estudo foi o maior obtido

entre as manobras reprodutíveis. Caso o valor mais alto fosse mensurado na última

manobra, o teste era repetido até que fosse obtido um valor menos elevado, visando

minimizar o efeito aprendizado.

Os valores de PImáx e PEmáx foram expressos em valores absolutos e em

valores percentuais dos valores previstos de normalidade, segundo os determinados

por Neder et al. (1999).

3.3.4 Mobilidade do hemidiafragma direito

A avaliação da mobilidade do hemidiafragma direito foi realizada por meio da

medida ultrassonográfica do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo da veia

porta, utilizando-se um ultrassom (modelo Voluson 730 Pro V, marca GE), no modo

(32)

avaliados, na posição de decúbito dorsal, por dois médicos (observador A e B), de

forma independente e subseqüente. Para isso, foi utilizado um transdutor convexo

de 3,5 MHz, posicionado na região subcostal direita, no plano sagital, com incidência

perpendicular ao eixo crânio-caudal, na direção da veia cava inferior. Inicialmente,

os observadores identificavam um ramo portal intraparenquimatoso no campo de

visão (Figura 3). Em seguida, com o transdutor fixado manualmente na região

subcostal direita, a posição desse ramo era demarcada com o cursor ao final da

expiração e da inspiração máximas. O deslocamento crânio-caudal desses pontos

foi considerado como medida de mobilidade do hemidiafragma direito (Figura 4).

Figura 3 Método de avaliação ultrassonográfica da mobilidade diafragmática a partir do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo intra-hepático da veia porta (REVP). O transdutor foi posicionado na região subcostal direita, no plano sagital, com incidência perpendicular ao eixo crânio-caudal, na direção da veia cava inferior (VCI).

(33)

Figura 4 Medida ultrassonográfica (modo B) do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo intra-hepático da veia porta. A seta da direita marca a posição inicial do vaso durante inspiração máxima e a da esquerda marca a posição durante expiração máxima.

Após um período mínimo de uma semana, os participantes foram submetidos

a um segundo exame ultrassonográfico, executado pelos mesmos observadores.

Em cada exame, os observadores obtiveram três medidas sucessivas de cada

participante, que foram registradas por uma fisioterapeuta. Foi considerada a medida

de maior valor para análise da reprodutibilidade inter e intra-observadores. Para

análise da repetibilidade das medidas obtidas em cada um dos exames

ultrassonográficos, foram consideradas as três medidas obtidas de cada indivíduo.

É importante destacar que os participantes foram orientados, previamente, a

realizar a respiração diafragmática durante todas as avaliações ultrassonográficas

por uma fisioterapeuta, porém, o comando verbal para a execução da expiração e

inspiração máximas, durante o exame, foi feito pelos observadores A e B. Caso o

participante não fizesse a respiração diafragmática ou fosse percebido, visualmente,

que o mesmo não realizou um esforço inspiratório ou expiratório máximos, a medida

(34)

sobre os resultados dos exames ultrassonográficos após o término de sua

participação na pesquisa.

3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram analisados com o Programa SPSS for Windows, versão 17.0,

e tratados com análise descritiva (média e desvio-padrão) e inferencial. O teste de

Shapiro-Wilk foi usado para verificação da normalidade e homogeneidade de

variância dos dados.

A reprodutibilidade inter e intra-observadores das medidas ultrassonográficas

do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo da veia porta foi determinada pelo

coeficiente de correlação intraclasse de duas vias com concordância absoluta

(ICC[2,1] – two way random model, with absolute agreement) e pelo intervalo de confiança (IC) de 95%. Para determinação da reprodutibilidade interobservadores, o

ICC[2,1] foi calculado em cada um dos exames ultrassonográficos (1º e 2º exames)

utilizando-se a maior medida obtida de cada participante, por cada observador. Para

determinação da reprodutibilidade intra-observador, o ICC[2,1] de cada observador

também foi calculado considerando-se a maior medida obtida de cada participante,

em cada um dos exames. Na análise da repetibilidade das medidas, o ICC[2,1] foi

determinado para cada observador, em cada exame, considerando-se as três

medidas obtidas de cada participante.

O coeficiente de correlação intraclasse foi interpretado conforme o sistema de

classificação de Munro (1997): “pouca ou nenhuma correlação” para valores entre 0

(35)

valores entre 0,50-0,69, “alta correlação” para valores entre 0,70-0,89 e correlação

“muito alta” para valores entre 0,90-1,00.

A disposição gráfica de Bland & Altman (1986) também foi utilizada para

análise da reprodutibilidade inter e intra-observadores, por permitir melhor

visualização da concordância entre as medidas.

O coeficiente de repetibilidade das medidas ultrassonográficas obtidas pelos

observadores A e B, em cada exame, foi calculado a partir do método proposto por

Bland & Altman (1986).

O teste t-Student não-pareado foi utilizado para comparação da mobilidade

diafragmática entre os participantes do sexo masculino e feminino. Para análise de

correlação entre a mobilidade diafragmática e a idade dos participantes, peso, altura,

IMC, CVF, CVF %prev, VEF1, VEF1 %prev, PImáx, PImáx %prev, PEmáx, PEmáx

%prev, foi utilizado o coeficiente de correlação linear de Pearson (r) ou o coeficiente

de correlação de Spearman (ρ), de acordo com a distribuição de normalidade dos dados.

O nível de significância adotado para o tratamento estatístico foi de 5% (p

(36)

4. RESULTADOS

Inicialmente, foram selecionados 43 indivíduos de ambos os sexos. Contudo,

dois participantes não foram incluídos no estudo, por apresentarem função pulmonar

alterada. Diante disso, foram avaliados 41 indivíduos, sendo 27 do sexo feminino

(66%) e 14 do sexo masculino (34%), com média de idade de 24,8 ± 2,7 anos.

Destes 41 participantes, apenas 31 compareceram ao 2º exame ultrassonográfico.

As características antropométricas dos participantes estão apresentadas na

tabela 1.

Tabela 1 –Características antropométricas dos participantes do estudo.

Variação: valor mínimo – valor máximo; n: número de indivíduos; kg: kilogramas; m: metros; IMC: índice de massa corpórea.

Variáveis Média ± Desvio-padrão (variação)

(n = 41)

Idade (anos) 24,8 ± 2,7 (20 - 30)

Massa corporal (kg) 69,2 ± 16,6 (49,8 - 104,8)

Estatura (m) 1,72 ± 0,11 (1,54 - 1,90)

(37)

Os parâmetros cardiorrespiratórios, a função pulmonar e a força muscular

respiratória dos participantes constam na Tabela 2.

Tabela 2 –Parâmetros cardiorrespiratórios, variáveis de função pulmonar e de força muscular respiratória dos participantes do estudo.

Variáveis Média ± Desvio-padrão (variação)

(n = 41)

Parâmetros cardiorrespiratórios

FC (bpm) 77,3 ± 12,6 (54 - 103)

f (rpm) 15,0 ± 2,7 (9 - 20)

SpO2 (%) 98,5 ± 0,8 (96 - 100)

Função pulmonar

CVF (L) 4,37 ± 1,11 (3,04 – 7,24)

(%prev) 94,8 ± 10,2 (80 – 122)

VEF1 (L) 3,68 ± 0,89 (2,52 – 5,67)

(%prev) 95,2 ± 9,2 (80 – 113)

VEF1/CVF 0,84 ± 0,05 (0,70 – 95,5)

(%prev) 99,7 ± 7,7 (83 - 113)

Força muscular respiratória

PImáx (cmH2O) -107,0 ± 32,2 (-50 – -171)

(%prev) 96,2 ± 23,7 (50 – 150)

PEmáx (cmH2O) 137,9 ± 42,0 (69 – 260)

(%prev) 119,3 ± 28,8 (68 – 206)

Variação: valor mínimo – valor máximo; n: número de indivíduos; FC: freqüência cardíaca (bpm: batimentos por minuto); f: freqüência respiratória (rpm: respirações por minuto); SpO2: saturação

periférica de oxigênio; CVF: capacidade vital forçada (L: litro); CVF (%prev): porcentagem do previsto para a capacidade vital forçada; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF1(%prev):

(38)

As médias dos valores da mobilidade do hemidiafragma direito, obtidos por

meio das medidas ultrassonográficas do deslocamento crânio-caudal do ramo

esquerdo da veia porta, por cada um dos observadores (observador A e B), nos dois

momentos distintos (1º e 2º exames), estão apresentadas na tabela 3.

Tabela 3 –Valores damobilidade do hemidiafragma direito dos participantes do estudo.

Mobilidade do hemidiafragma direito (mm)

Média ± Desvio-padrão (variação) 1º Exame

(n = 41)

Observador A 62, 03 ± 10,78 (38,9 – 93,3)

Observador B 63,66 ± 11,34 (46,2 – 89,1)

2º Exame (n = 31)

Observador A 63,36 ± 9,65 (44,8 – 85,5)

Observador B 62,55 ± 11,24 (40,1 – 85,5)

Variação: valor mínimo – valor máximo; n= número de indivíduos; mm: milímetros.

Não foi encontrada diferença significante entre os valores de mobilidade do

hemidiafragma direito de participantes do sexo feminino e do sexo masculino (p=

0,75). Enquanto a média dos valores de mobilidade diafragmática dos participantes do

(39)

Na análise da reprodutibilidade interobservadores, o coeficiente de correlação

intraclasse indicou “alta correlação” tanto para o 1º quanto para o 2º exame ultrassonográfico (ICC[2,1] = 0,83 e ICC[2,1] = 0,79, respectivamente, p<0,001). Na

análise da reprodutibilidade intra-observador, o coeficiente de correlação intraclasse

indicou “moderada correlação” para o observador A (ICC[2,1] = 0,69, p<0,001) e

também para o observador B (ICC[2,1] = 0,65, p<0,001). Na análise da repetibilidade

das medidas ultrassonográficas, o coeficiente de correlação intraclasse indicou “alta correlação” para todos os exames realizados (ICC[2,1] = 0,86; 0,80; 0,71; 0,79,

p<0,001).

A reprodutibilidade inter e intra-observadores e a repetibilidade das medidas

ultrassonográficas obtidas em cada um dos exames ultrassonográficos, estão

demonstradas na Tabela 4.

Tabela 4 Reprodutibilidade inter e intra-observadores e a repetibilidade das medidas ultrassonográficas do deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo da veia porta.

ICC[2,1] IC 95% P

Reprodutibilidade Interobservadores

1º Exame (n = 41) 0,83 0,70 – 0,91 <0,001

2º Exame (n = 31) 0,79 0,61 – 0,89 <0,001

Reprodutibilidade

Intra-observadores

Observador A (n = 31) 0,69 0,45 – 0,84 <0,001

Observador B (n = 31) 0,65 0,39 – 0,81 <0,001

Repetibilidade

1º Exame - Observador A

(n = 41) 0,86 0,78 – 0,92 <0,001 1º Exame - Observador B

(n = 41) 0,80 0,69 – 0,88 <0,001 2º Exame - Observador A

(n = 31) 0,71 0,54 – 0,83 <0,001 2º Exame - Observador B

(40)

A representação gráfica da reprodutibilidade interobservadores no 1º e no 2º

exame ultrassonográfico encontram-se nas figuras 5 e 6, respectivamente.

(41)
(42)

A representação gráfica da reprodutibilidade observador A e

intra-observador B encontram-se nos figuras 7 e 8, respectivamente.

(43)
(44)

Pelas disposições gráficas de Bland & Altman (Figuras 9 e 10), pode-se

observar a concordância entre as medidas de mobilidade do hemidiafragma direito,

obtidas pelos observadores A e B, tanto no 1º quanto no 2º exame ultrassonográfico

(concordância interobservadores).

Figura 9 –Disposição gráfica de Bland & Altman para análise da concordância entre as medidas de mobilidade do hemidiafragma direito, obtidas pelos observadores A e B – 1º Exame.

(45)

Figura 10 Disposição gráfica de Bland & Altman para análise da concordância entre as medidas de mobilidade do hemidiafragma direito, obtidas pelos observadores A e B – 2º Exame.

(46)

Também pelas disposições gráficas de Bland & Altman (Figuras 11 e 12),

pode-se observar a concordância entre as medidas de mobilidade do hemidiafragma

direito, obtidas por cada um dos observadores, em dois momentos (concordância

intra-observadores).

Figura 11 Disposição gráfica de Bland & Altman para análise da concordância entre as medidas de mobilidade do hemidiafragma direito, obtidas pelo observador A, no 1º e no 2º Exame.

(47)

Figura 12 – Disposição gráfica de Bland & Altman para análise da concordância entre as medidas de mobilidade do hemidiafragma direito, obtidas pelo observador B, no 1º e no 2º Exame.

(48)

O coeficiente de repetibilidade das medidas ultrassonográficas obtidas pelo

observador A foi de 11,5mm no 1º exame e 15,6mm no 2º exame. O coeficiente de

repetibilidade das medidas ultrassonográficas obtidas pelo observador B foi de

16,3mm no 1º exame e 16,4mm no 2º exame.

A representação gráfica da repetibilidade das medidas ultrassonográficas por

cada observador, em cada exame, pode ser visualizada nos Figuras 13, 14, 15 e 16.

Figura 13 Disposição gráfica de Bland & Altman para análise da concordância das medidas de mobilidade do hemidiafragma direito obtidas pelo observador A – 1º Exame.

(49)

Figura 14 Disposição gráfica de Bland & Altman para análise da concordância das medidas de mobilidade do hemidiafragma direito obtidas pelo observador B – 1º Exame.

(50)

Figura 15 – Disposição gráfica de Bland & Altman para análise da concordância das medidas de mobilidade do hemidiafragma direito obtidas pelo observador A – 2º Exame.

(51)

Figura 16 Disposição gráfica de Bland & Altman para análise da concordância das medidas de mobilidade do hemidiafragma direito obtidas pelo observador B – 2º Exame.

(52)

Em relação à análise de correlação entre as variáveis, não foi encontrada

correlação linear estatisticamente significante entre a mobilidade diafragmática e a

idade dos participantes (r=+0,29, p= 0,07). Também não houve correlação significante

entre a mobilidade diafragmática e o peso (ρ=+0,13, p= 0,49), altura (r=+0,09, p= 0,57), IMC (r=+0,11, p= 0,50), CVF (ρ=+0,04, p= 0,82), CVF %prev (r=-0,01, p= 0,95), VF1 (ρ= -0,07, p= 0,68), VF1 %prev (r= -0,17, p= 0,32) e PImáx (r= +0,28, p= 0,08).

Encontrou-se baixa correlação entre a mobilidade diafragmática e a PImáx

(53)

5 DISCUSSÃO

O presente estudo demonstrou que a medida ultrassonográfica do

deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo da veia porta, como método de

avaliação da mobilidade do hemidiafragma direito, é reprodutível.

Para análise da reprodutibilidade, foi utilizado o coeficiente de correlação

intraclasse (ICC), que indicou “alta correlação” entre as medidas obtidas por

observadores diferentes (reprodutibilidade interobservadores), quando o método foi

aplicado sob as mesmas condições. Essa também pôde ser verificada visualmente

pelas disposições gráficas de Bland & Altman, as quais também demonstraram boa

concordância entre as medidas, pois a média das diferenças entre as medidas

obtidas por observadores diferentes tiveram valores próximos a zero.

Em relação aos limites de concordância, observados através da disposição

gráfica de Bland & Altman, verificou-se que as diferenças entre as medidas obtidas

pelos dois observadores são inferiores a 14,5mm. A existência dessas diferenças

não pode ser decorrente unicamente ao método utilizado, visto que a mobilidade

diafragmática, fenômeno do estudo, é uma atividade voluntária e está sujeita a

interferências de fatores individuais e ambientais. Portanto, é possível que o

comando verbal dos observadores, ao solicitarem uma inspiração e expiração

máximas, possa ter interferido no desempenho dos participantes. No presente

(54)

respiração diafragmática e a efetuar um esforço respiratório objetivando um volume

inspiratório e expiratório máximos durante todas as medidas ultrassonográficas por

uma única fisioterapeuta, o comando verbal foi realizado por cada um dos

observadores, sem uma padronização prévia. Também é importante salientar que a

percepção de que os participantes realmente realizaram o seu máximo em todas as

manobras respiratórias foi apenas controlada visualmente. O controle do volume de

ar mobilizado durante as manobras respiratórias poderia ser monitorado com um

ventilômetro, por exemplo, a fim de garantir que os participantes realmente

realizaram um esforço máximo.

Fatores como o efeito aprendizado, por exemplo, também podem ter

interferido nos resultados, visto que a repetição da manobra favorece a obtenção de

medidas de mobilidade diafragmática progressivamente melhores. No presente

estudo, conforme descrição de Toledo et al. (2003), foram obtidas três medidas

sucessivas de cada participante, por cada observador, em cada exame, e

considerada a de maior valor como a medida da mobilidade diafragmática, sendo

esta a utilizada para análise da reprodutibilidade. Entretanto, sugerimos, em estudos

futuros, um maior número de repetições quando a última medida for superior às

demais, visando minimizar o efeito aprendizado. Portanto, o controle do efeito

aprendizado, a padronização do comando verbal e o controle do volume de ar

mobilizado durante as manobras respiratórias poderiam garantir medidas de

mobilidade diafragmática ainda mais reprodutíveis que as obtidas no estudo.

Outro fator que pode interferir na variabilidade da excursão diafragmática é a

forma de realização do método de avaliação. Por esse motivo, durante a realização

da avaliação da mobilidade do hemiafragma direito, foi seguida a padronização

(55)

conhecidas na medida ultrassonográfica. É importante destacar que, na

ultrassonografia, os movimentos observados correspondem ao deslocamento das

estruturas em relação ao transdutor, sendo fundamental que este dispositivo

permaneça em posição estática durante a medida. Caso esse princípio não seja

obedecido, a movimentação do feixe sonoro irá gerar artefatos na medida de

deslocamento das estruturas. Deste modo, os observadores do estudo procuraram

manter manualmente a posição do transdutor na pele dos participantes, a fim de

impedir ou limitar possíveis fontes de erros.

Em relação à freqüência do transdutor e ao modo do ultrassom, foi utilizada a

freqüência de 3,5Hz, pois essa é a freqüência ideal para avaliar a cavidade

abdominal. O modo B, utilizado no estudo, é o mais usual na prática clínica e

permite a visualização da forma do objeto estudado (CERRI & ROCHA, 1996). .

A reprodutibilidade intra-avaliadores também foi avaliada no estudo e o

coeficiente de correlação intraclasse (ICC) indicou “moderada correlação” entre as

medidas obtidas por um mesmo observador, em dois momentos distintos, com

intervalo de pelo menos uma semana entre os exames, porém sob condições

semelhantes. Pelas disposições gráficas de Bland & Altman, também podemos

observar a dispersão das diferenças entre as medidas, com limites de concordância

apontando que estas são inferiores a 19,8mm. No presente estudo tentou-se criar as

mesmas condições, tanto para o 1º quanto para o 2º exame, porém, variações

intraindivíduos, como a motivação, ou ainda alterações na capacidade dos

participantes em realizar as manobras respiratórias nos dias dos exames, podem ter

interferido nos resultados.

A avaliação da mobilidade do hemidiafragma direito por meio do

(56)

demonstrou ser reprodutível e possibilitou a avaliação de todos os participantes

estudados. Contudo, recentemente, Boussuges et al. (2009) também demonstraram

a reprodutibilidade da avaliação direta da mobilidade do diafragma por meio da

ultrassonografia. Esses autores constataram que o método direto permitiu mensurar

a mobilidade do hemidiafragma direito durante a respiração basal em toda a amostra

de 210 indivíduos e na respiração profunda em 93% dos casos. No entanto, os

autores salientam que essa alta taxa de sucesso durante a avaliação poderia ser

reduzida caso o estudo tivesse incluído pacientes com doença respiratória, pois, em

pacientes comdispnéia, o aumento do esforço respiratório poderia resultar em maior

movimentação da caixa torácica e obscurecer as imagens pela interposição do

pulmão e das costelas. Na avaliação da mobilidade do hemidiafragma esquerdo

durante a respiração profunda, o método direto demonstrou ser mais difícil, sendo

possível a avaliação de apenas 45 sujeitos da amostra. Segundo os autores, a

visualização do hemidiafragma esquerdo foi, freqüentemente, obscurecida pela

expansão do pulmão durante a respiração profunda.

Outros autores relataram dificuldade de avaliação da mobilidade

diafragmática pelo método direto. Em pacientes encaminhados para testes de

função pulmonar, Scott et al. (2006) demonstraram falha de 28% na avaliação da

mobilidade do hemidiafragma direito. Gerscovich et al. (2001) não tiveram sucesso

na avaliação da mobilidade do hemidiafragma esquerdo de 15 dos 23 voluntários

(65%). Diferentemente dos estudos citados, a avaliação indireta da mobilidade

diafragmática por meio da medida ultrassonográfica do deslocamento crânio-caudal

do ramo esquerdo da veia porta, método utilizado na nossa pesquisa, possibilitou a

avaliação de todos os participantes estudados, demonstrando ser uma alternativa

(57)

No presente estudo, também foi avaliada a repetibilidade das medidas

ultrassonográficas pelo método indireto de Toledo et. al. (2003). O estudo da

repetibilidade de um método objetiva verificar se existe uma variação considerável

entre medidas repetidas obtidas por único observador, em mesmo indivíduo, com o

mesmo instrumento, sob as mesmas condições e durante um curto período de

tempo (ISO, 2004; BLAND & ALTMAN, 1986). No presente estudo, na análise da

repetibilidade das medidas ultrassonográficas, o coeficiente de correlação

intraclasse foi calculado para cada observador, tanto no 1º quanto no 2º exame, e

indicou alta correlação entre as medidas em cada uma das situações descritas.

O coeficiente de repetibilidade, que corresponde a duas vezes o

desvio-padrão da diferença média entre as medidas inicial e final de cada avaliação

(BLAND & ALTMAN, 1986), foi calculado e obteve valores de 11,5mm e 15,6mm no

1º e no 2º exames realizados pelo observador. Isso significa que a diferença entre as

duas medidas pareadas pôde ser de 11,5mm e 15,6mm. Para o observador B, o

coeficiente de repetibilidade entre as medidas foi ainda maior, de 16,3mm no 1º

exame e 16,4mm no 2º exame. Toledo et. al. (2003), que desenvolveram e

validaram o método de avaliação da mobilidade do diafragma por meio do

deslocamento crânio-caudal da veia porta do fígado, obtiveram coeficiente de

repetibilidade inferior, de 9,6mm. As diferenças observadas entre as duas medidas

pareadas e as diferenças observadas entre os coeficientes obtidos no presente

estudo e aquele obtido por Toledo et. al. (2003) não podem ser decorrentes

unicamente do método realizado, visto que a mobilidade diafragmática, fenômeno do

estudo, está sujeita a variações intraindivíduos e a influências externas. Fatores

como o efeito aprendizado, por exemplo, poderiam favorecer a obtenção de

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oposto. Além disso, é possível que o comando verbal realizado por cada um dos

observadores toda vez que fosse solicitado uma inspiração e expiração máximas

possa ter interferido no desempenho obtido pelos participantes. Portanto, é possível

que as condições nas quais foram realizadas as três medidas repetidas de cada

participante, por cada avaliador, em cada exame, não fossem exatamente

constantes, podendo ter sofrido variações durante as repetições das mesmas,

mesmo que em curto período de tempo.

É importante destacar também que as diferenças observadas entre os

coeficientes de repetibilidade obtidos em nosso estudo e o coeficiente de

repetibilidade obtido por Toledo et. al. (2003) pode ter tido influência das

características da amostra pesquisada. Enquanto os participantes que avaliamos

eram adultos jovens (24,8 ± 2,7 anos), saudáveis, na grande maioria ativa

fisicamente, apresentando valor médio de mobilidade diafragmática 62,89 ±

10,72mm, no estudo de Toledo et. al. o valor médio da mobilidade diafragmática dos

pacientes, alguns em diferentes períodos de pós-operatório de transplante de fígado,

com média de idade de 46,8 ± 12,6 anos, foi de 35,2 ± 10,7mm. Deste modo, os

coeficientes de repetibilidade encontrados podem ter sido superiores aos de Toledo

et. al. por maior probabilidade de variabilidade dos dados em torno da média.

O valor médio da mobilidade do hemidiafragma direito dos participantes

estudados foi de 62,89 ± 10,72mm. Resultados semelhantes foram encontrados por

Boussuges et. al. (2009), que obtiveram valor médio de 66 ± 13mm e por Cohen et

al. (1994), que obtiveram valor médio de 60 ± 7mm.

Em relação aos valores mínimo e máximo obtidos para a medida de

mobilidade do hemidiafragma direito, foi observada grande faixa de variação entre

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