UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE NUTRIÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E NUTRIÇÃO

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO

ESCOLA DE NUTRIđấO

PROGRAMA DE PốS-GRADUAđấO EM SAÚDE E NUTRIđấO

  

QUALIDADE DA DIETA DE MULHERES COM

CÂNCER DE MAMA

HELENA DÓRIA RIBEIRO DE ANDRADE PREVIATO

  

Ouro Preto - MG

2013 HELENA DÓRIA RIBEIRO DE ANDRADE PREVIATO QUALIDADE DA DIETA DE MULHERES COM CÂNCER DE MAMA

  Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Nutrição, área de concentração Bioquímica e Fisiopatologia da Nutrição, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde e Nutrição.

  Orientadora: Profa. Dra. Renata Nascimento de Freitas Co-orientadora: Profa. Dra. Ana Carolina Pinheiro Volp

  Ouro Preto - MG 2013

  DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho ao meu pai Fábio, meu maior exemplo pessoal e

profissional, por me incentivar diariamente na carreira acadêmica. À minha mãe

Beatriz que com muita sabedoria e serenidade me motivou e me apoiou

durante toda esta trajetória.

AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS

  À Universidade Federal de Ouro Preto e à Escola de Nutrição pela minha formação acadêmica e profissional. À Universidade Federal de Viçosa pela contribuição no desenvolvimento desta pesquisa. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e à Fundação de Amparo à Pesquisa em Minas Gerais (FAPEMIG) pelo apoio financeiro. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Nível Superior (CAPES) pela concessão da bolsa de estudos. À minha orientadora, Profa. Renata Nascimento de Freitas, obrigada por todos os ensinamentos transmitidos no decorrer desta trajetória e pelo exemplo de determinação, competência e dedicação à pesquisa e à docência. Agradeço imensamente pela oportunidade e por todo o aprendizado! À minha co-orientadora, Profa. Ana Carolina Pinheiro Volp, obrigada pelas valiosas orientações, pelos ensinamentos, pelos conselhos, pelos incentivos em todas as etapas desta pesquisa e pelo exemplo profissional que você é para mim! À Profa. Maria Carolina Santos Mendes por possibilitar a realização desta pesquisa e por estar sempre disposta a me ajudar e a esclarecer as dúvidas que surgiram no decorrer desta pesquisa. À Profa. Geórgia das Graças Pena por possibilitar a realização desta pesquisa e pela atenção e disponibilidade quando precisei de auxílio. À Profa. Yara Cristina de Paiva Maia por possibilitar a realização desta pesquisa. Ao Nutricionista Wander Rezende Furtado por contribuir para a realização desta pesquisa. Ao Dr. Rubens Marx Gonzaga e à equipe de Mastologia Clínica da Maternidade Odete Valadares pelo apoio e contribuição para esta pesquisa. Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Saúde e Nutrição por todo o aprendizado proporcionado para minha formação acadêmica. Ao Prof. Adriano Marçal Pimenta e à Profa. Maria Lilian Sales pelas contribuições na banca de qualificação desta pesquisa. À Profa. Patrícia Faria de Pietro e ao Prof. Camilo Adalton Mariano da Silva pelas contribuições na banca de defesa desta dissertação. Ao grupo de estudos Nutrigen pelo aprendizado propiciado em cada reunião e discussão científica. Aos professores da Escola de Nutrição, em especial ao Prof. Camilo Adalton Mariano

  

da Silva por me abrir portas para a vida acadêmica e pelas conversas repletas de

  Faço um agradecimento especial à Profa. Ana Lúcia Rissoni dos Santos Regis por sempre me apoiar e me incentivar na trajetória acadêmica desde as primeiras e enriquecedoras discussões de casos clínicos no Hospital das Clínicas. Obrigada por acreditar nos meus sonhos! À querida Profa. Margarete Nimer pelo exemplo de profissional humana e dedicada, pelos grandes ensinamentos e pelas preciosas orientações.

  Agradeço principalmente às voluntárias por aceitarem participar desta pesquisa e por dedicarem seu tempo para responder os questionários. Sem vocês a realização desta pesquisa não seria possível!

AGRADECIMENTOS PESSOAIS

  Aos meus pais, Fábio e Beatriz, pela dedicação, pelo amor incondicional e pelo incentivo diário. Obrigada por estarem ao meu lado em todos os momentos da minha vida e por sempre me apoiarem nas minhas escolhas. Vocês são meus maiores professores! Ao Edmo por toda a paciência, pelo carinho e pela compreensão nos muitos momentos em que eu me dedicava a esta pesquisa. Obrigada por sempre me incentivar na realização dos meus sonhos! À minha irmã Mariana por todo o carinho, pelo apoio, pelas palavras abençoadas e por sempre torcer pelo meu sucesso.

  Ao meu sobrinho Ramon por fazer parte da minha vida e por ser tão especial. Ao Tio Sílvio e à Anamaria pelo exemplo profissional, pelas orientações e pelas conversas sempre repletas de muito bom humor.

  Ao Tio José Osvaldo e à Tia Lúcia por me inspirarem a seguir a carreira acadêmica. Mesmo à distância sempre me espelhei em vocês! À Tia Dominguinhas, ao Tio Nivinho e à Tia Bel por torcerem por mim.

  À Tia Ângela pelo exemplo de força, de determinação e de superação. À prima Luciana e ao primo João Guilherme pelas preciosas orientações e pelos conselhos para a vida acadêmica.

  Aos primos pelos momentos de felicidade e alegria em família. À Anabele, minha grande amiga, pelo convívio, pela militância na profissão, pelas agradáveis conversas e pelos conselhos.

  À amiga Larissa por todos os momentos de companheirismo, de estudo e de descontração vividos na graduação e no mestrado. Às amigas Lívia e Giovana e ao amigo João Fábio que mesmo distantes se fazem tão presentes e essenciais na minha vida! À República Hospício pela acolhida durante todos esses anos, aos ex-alunos e aos moradores pela amizade e por me receberem sempre tão bem! À República Rebu por ser a minha grande escola de vida em Ouro Preto! Meus sinceros agradecimentos a todas as ex-alunas, em especial a Dane e a Flavinha, por serem mais do que grandes companheiras de profissão, por serem grandes e queridas amigas. À Ellen e à Marina por serem tão presentes e tão autênticas. Às atuais moradoras Pira, Virtu, Paula, Flávia, Thilla, Fran e Bárbara por serem tão especiais na minha vida!

  Enfim, agradeço a todos aqueles que de alguma maneira contribuíram para a realização desta pesquisa. Muito obrigada!

  PREVIATO, Helena Dória Ribeiro de Andrade. Qualidade da dieta de mulheres com

  câncer de mama. Dissertação (Mestrado em Saúde e Nutrição)

  • – Programa de Pós- graduação em Saúde e Nutrição, Universidade Federal de Ouro Preto, Ouro Preto, 2013.

  

RESUMO

  As controvérsias em relação à alimentação e o câncer de mama podem decorrer da análise isolada de nutrientes ou de componentes dietéticos e os índices de avaliação da qualidade global da dieta podem ser utilizados em pesquisas em epidemiologia nutricional para analisar a associação entre nutrientes, grupos de alimentos e padrões alimentares com as doenças crônicas como o câncer de mama. Objetivou-se com o presente estudo avaliar a qualidade da dieta de mulheres com neoplasia mamária. Trata-se de um estudo caso-controle realizado em um hospital público de Belo Horizonte, Minas Gerais, com um grupo de 43 mulheres com câncer de mama e 78 mulheres do grupo controle. A qualidade da dieta foi avaliada pelo Índice de Alimentação Saudável (IAS) adaptado para a população brasileira que foi calculado a partir de questionário semi-quantitativo de frequência alimentar de 146 itens alimentares. O índice foi estratificado em tercis e as dietas foram classificadas em inadequada (tercil 1: <71,90 pontos), requerendo melhorias (tercil 2: 71,90-81,87 pontos) e saudável (tercil 3: >81,87 pontos). O teste qui-quadrado e modelos de regressão logística multivariada sem ajuste e ajustados foram usados para comparar a qualidade da dieta entre as mulheres e para avaliar a chance de câncer de mama de acordo com os tercis do IAS. De acordo com os tercis de distribuição da pontuação do

  IAS, foi observado que a maioria das mulheres com câncer de mama (44,2%) apresentou dieta requerendo melhorias, enquanto a dieta da maior parte das mulheres do grupo controle (47,4%) foi considerada saudável. Pela análise da regressão logística, a chance de câncer de mama foi maior entre as mulheres que se encontravam no tercil 2 do IAS em comparação com as mulheres que se encontravam no tercil 3, tanto no modelo sem ajuste (OR=3,36; IC 95% =1,33-8,50) quanto no Modelo 1, ajustado por idade (OR=3,45; IC 95% =1,28-9,29) e no Modelo 2, ajustado adicionalmente por variáveis relacionadas a fatores reprodutivos e hormonais (OR=5,22; IC 95% =1,06-25,77). Todavia, não foi observada nenhuma associação entre mulheres que se encontravam no tercil 1 do IAS em relação àquelas no tercil 3 em nenhum dos modelos testados. Na comparação do consumo de grupos de alimentos, de nutrientes e da variedade da dieta entre os tercis do IAS foi observado que entre as mulheres com câncer de mama, o consumo de frutas e leguminosas e a variedade da dieta foram maiores no tercil 2 do IAS em comparação com o tercil 1, enquanto o consumo de gordura total e gordura saturada foram menores no tercil 2 em relação com o tercil 1. Os resultados indicam que a chance de câncer de mama não está associada a uma dieta inadequada de acordo com a classificação em tercis do IAS adaptado para a população brasileira. Deste modo, para esta população específica, o índice pode não ter sido um instrumento adequado para avaliar a associação entre qualidade da dieta e a chance de câncer de mama. Por isso, pesquisas são necessárias para validar esse índice como instrumento para medir a associação entre dieta e câncer de mama. Além disso, estudos com outros índices dietéticos são imprescindíveis para avaliar a associação entre qualidade de dieta e câncer de mama na população brasileira.

  Palavras-chave: Câncer de mama. Consumo alimentar. Qualidade da dieta. Índice de Alimentação Saudável adaptado para a população brasileira.

  PREVIATO, Helena Dória Ribeiro de Andrade. Diet quality in breast cancer women. Dissertação (Mestrado em Saúde e Nutrição)

  • – Programa de Pós-graduação em Saúde e Nutrição, Universidade Federal de Ouro Preto, Ouro Preto, 2013.

  

ABSTRACT

  Controversies regarding the feeding and breast cancer can arise from analysis of isolated nutrients or dietary components and the evaluation indices of overall diet quality can be used in research in nutritional epidemiology to examine the association between nutrients, food groups, dietary patterns and chronic diseases like breast cancer. The objective of this study was to evaluate the quality of the diet of women with breast cancer. This is a case-control study conducted in a public hospital in Belo Horizonte, Minas Gerais, with a group of 43 women with breast cancer and 78 control women. The diet quality was assessed by the Healthy Eating Index (HEI) adapted for the Brazilian population which was calculated from a semi-quantitative food frequency of 146 food items. The index was stratified into tertiles and diets were classified as inadequate (tertile 1: <71.90 points), requiring improvements (tertile 2: 71.90 to 81.87 points) and healthy (tertile 3:> 81.87 points ). The chi-square test and multivariate logistic regression models unadjusted and adjusted were used, respectively, to compare the diet quality among women and to assess the chance of breast cancer according to tertiles of HEI. According to the tertiles of the score distribution of HEI, it was observed that most women with breast cancer (44.2%) showed improvements requiring diet, while the diet of most women in the control group (47.4%) were considered healthy. By logistic regression analysis, the odds of breast cancer was higher among women who were in tertile 2 of HEI compared with women who were in tertile 3, both in the unadjusted model (OR = 3.36; CI 95% = 1.33 to 8.50) as in Model 1, adjusted by age (OR = 3.45; CI = 1.28 to 9.29) and Model 2, additionally adjusted by

  95%

  reproductive and hormonal variables (OR = 5.22, CI = 1.06 to 25.77). However,

  95%

  there was no association among women who were in tertile 1 of HEI in relation to those in tertile 3 in any of the models tested. In comparing the consumption of food groups, nutrients and dietary variety among tertiles of HEI was observed that among women with breast cancer, consumption of fruits and legumes and variety of diet were higher in tertile 2 of HEI in compared with the first tertile, while the consumption of total fat and saturated fat were lower in tertile 2 in relation to the first tertile. The results indicate that the chance of breast cancer is not associated with an inadequate diet in accordance with the classification in tertiles of HEI adapted for the Brazilian population. Thus, for this specific population, the index may not be an appropriate tool to evaluate the association between diet quality and the chance of breast cancer. Therefore, research is needed to validate this index as a tool to measure the association between diet and breast cancer. Furthermore, studies with other dietary indexes are essential to evaluate the association between quality of diet and breast cancer in Brazilian population. Keywords: Breast cancer. Food consumption. Diet quality. Healthy Eating Index adapted for the Brazilian population.

  

LISTA DE QUADROS

  Quadro 1 - Fatores de risco para o câncer de mama....................................................21 Quadro 2 - Sumário de conclusões do WCRF de acordo com o poder de evidências (convincente, provável ou limitada) dos fatores de risco para câncer de mama pré- menopausa....................................................................................................................22 Quadro 3 - Sumário de conclusões do WCRF de acordo com o poder de evidências (convincente, provável ou limitada) dos fatores de risco para câncer de mama pós- menopausa....................................................................................................................22 Quadro 4 - Descrição dos índices que avaliam a qualidade da dieta...........................30 Quadro 5 - Estudos sobre qualidade da dieta e risco de câncer de mama, mortalidade por esta neoplasia ou por outras causas e prognóstico de câncer de mama...............32 Quadro 6 - Classificação do IMC de adultos segundo recomendações de WHO (2003)............................................................................................................................42 Quadro 7 - Classificação da Circunferência da Cintura de mulheres segundo WHO (1998)............................................................................................................................43 Quadro 8 - Quantidade de álcool (g) presente em algumas bebidas alcoólicas...........45 Quadro 9 - Componentes do Índice de Alimentação Saudável.....................................85 Quadro 10 - Componentes do Índice de Alimentação Saudável adaptado para a população brasileira por Gomes et al. (2008) e critérios de pontuação........................47 Quadro 11 - Componentes do Índice de Qualidade da Dieta........................................86 Quadro 12 - Componentes do Índice de Qualidade da Dieta Revisado........................87 Quadro 13 - Componentes do Índice de Alimentação Saudável Alternativo.................88 Quadro 14 - Componentes do Índice de Alimentação Saudável-2005.........................89 Quadro 15 - Componentes do Índice de Alimentação Saudável adaptado para a população brasileira por Mota et al. (2008)...................................................................90 Quadro 16 - Componentes do Contagem de Alimentos Recomendados.....................91 Quadro 17 - Componentes do Escore da Dieta Mediterrânea......................................92 Quadro 18 - Componentes do Escore da Dieta Mediterrânea Alternativo....................93 Quadro 19 - Componentes do Dietary Guidelines Index...............................................94 Quadro 20 - Componentes do World Health Organization Health Diet Index (WHO HDI)

  …………………………………………………………………………………………….95

  

LISTA DE TABELAS

  Tabela 1 - Componentes do Índice de Alimentação Saudável adaptado para a população brasileira por Gomes et al. (2008) e critérios de pontuação........................53 Tabela 2 - Características descritivas da população estudada.....................................59 Tabela 3 - Distribuição por tercil do Índice de Alimentação Saudável (IAS) adaptado para a população brasileira, de mulheres com câncer de mama (caso) e grupo controle, Maternidade Odete Valadares, Belo Horizonte, MG......................................60 Tabela 4 - Tercis do Índice de Alimentação Saudável (IAS) adaptado para a população brasileira, odds ratio (OR) e intervalo de confiança a 95% (IC95%) para câncer de mama.............................................................................................................................61 Tabela 5 - Distribuição dos componentes do Índice de Alimentação Saudável (IAS) adaptado para a população brasileira de acordo com os tercis do IAS entre as mulheres com câncer de mama (CM) e grupo controle (CO).......................................62

  

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

  aMed Alternative Mediterranean Diet Score AHEI Alternative Healthy Eating Index BI-RADS Breast Imaging and Reporting Data System Mammography BRCA 1 Breast Cancer 1 gene BRCA 2 Breast Cancer 2 gene CAR Contagem de Alimentos Recomendados CELAFISCS Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do

  Sul CC Circunferência da Cintura CONEP Comitê Nacional de Ética em Pesquisa DGI Dietary Guidelines Index DQI Diet Quality Index DQI-R Diet Quality Index Revised EDM-A Escore da Dieta Mediterrânea Alternativo ER+ Receptor de Estrogênio Positivo ER- Receptor de Estrogênio Negativo FHEMIG Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais GLOBOCAN Global Cancer Statistics HEI Healthy Eating Index HEI-2005 Healthy Eating Index-2005 HR Hazard Ratio

  IC Intervalo de Confiança

  IQD Índice de Qualidade da Dieta

  IQD-R Índice de Qualidade da Dieta Revisado

  IAS Índice de Alimentação Saudável

  IAS-2005 Índice de Alimentação Saudável 2005

  IASad Índice de Alimentação Saudável Adaptado para a População Brasileira

  IMC Índice de Massa Corporal

  INCA Instituto Nacional do Câncer OR Odds Ratio POF Pesquisa de Orçamentos Familiares QSFA Questionário Semiquantitativo de Frequência Alimentar RFS Recommended Food Score RR Risco Relativo RCQ Razão Cintura-quadril MDS Mediterranean Diet Score MG Minas Gerais TACO Tabela Brasileira de Composição dos Alimentos TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TRH Terapia de Reposição Hormonal USDA United States Department of Agriculture WCRF World Cancer Research Fund WHO World Health Organization WHO HDI World Health Organization Healthy Diet Index

  

SUMÁRIO

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

1. INTRODUđấO

  O câncer de mama apresenta-se como um grave problema de saúde pública (BATISTON et al., 2011). É o tipo de carcinoma mais comum entre as mulheres e o segundo mais frequente no mundo (GLOBOCAN, 2008; INCA, 2009). No Brasil, a região sudeste apresenta a maior taxa de incidência desta neoplasia entre as mulheres, sendo que as estimativas para Belo Horizonte, em 2012, foram de 1.000 novos casos da doença (INCA, 2011).

  Múltiplos fatores contribuem para a gênese da doença e podem aumentar o risco de câncer de mama como mutações genéticas (presença dos genes BRCA1 e

  

BRCA2), história familiar de câncer de mama, maior densidade do tecido mamário,

  história de doença benigna da mama, idade, fatores reprodutivos (menarca precoce, menopausa tardia, primeira gestação tardia), obesidade na pós-menopausa, entre outros fatores (THULER, 2003)

  Há evidências de que a dieta possa influenciar no processo de carcinogênese (DOLL e PETO, 1981; KEY et al., 2002). Estudos demonstram que uma baixa ingestão de frutas e hortaliças, e um alto consumo de gordura podem estar associados ao aumento do risco de câncer de mama (GANDINI et al., 2006) . Todavia, pesquisa realizada pelo World Cancer Research Fund (WCRF, 2007) não mostrou associação provável entre fatores dietéticos e risco de câncer de mama.

  A maioria dos estudos de dieta e câncer de mama têm se centrado no papel dos nutrientes isolados, alimentos, ou grupos de alimentos na prevenção ou promoção de doenças (KANT et al., 2000). O efeito da dieta não ocorre pela adição de nutrientes simples, pois cada alimento pode combinar uma série de nutrientes que permitem uma ação sinérgica podendo reforçar um efeito protetor ou serem antagônicos (GERBER, 2001). Para lidar com a complexidade das interações entre os alimentos, padrões de análise usam as correlações entre alimentos e ingestão de nutrientes para descrever um padrão dietético que pode ser relacionado com o risco de doença (MARCHIONI et al., 2005).

  Neste contexto, alguns instrumentos para avaliação global de dietas podem ser usados para medir a associação entre nutrientes, tipos de alimentos, grupo ou grupos de alimentos e padrões alimentares com várias doenças crônicas (VOLP et al., 2010). Dentre os índices propostos para avaliar a qualidade global da dieta destaca-se o Índice de Alimentação Saudável (IAS) que avalia o consumo de 10 componentes (cereais, hortaliças, frutas, leite e carnes, gordura total, gordura saturada, colesterol, sódio e variedade da dieta). A pontuação varia de zero a 10 para cada um dos componentes e o índice varia de zero a 100 pontos. As dietas são classificadas conforme a pontuação obtida (KENNEDY et al., 1995). No Brasil, o IAS foi adaptado de acordo com as recomendações alimentares para a população brasileira (MOTA et

  al., 2008; GOMES et al., 2008)

  O estudo sobre dieta e câncer requer o uso de técnicas apropriadas com a finalidade de se obter dados precisos e válidos cientificamente (LIMA et al., 2003). Alguns estudos foram propostos, principalmente nos Estados Unidos e em alguns países da Europa, para avaliar a associação entre qualidade da dieta, medida por índices dietéticos, e o risco de câncer de mama (FUNG et al., 2006; TRICHOPOULOU

  

et al., 2010; CADE et al., 2011). O padrão de dieta brasileiro difere de outros países e

  somado a isso as diversas regiões do Brasil apresentam particularidades em seus hábitos alimentares. Assim, este estudo tem como objetivo avaliar a qualidade da dieta, por meio do IAS adaptado para a população brasileira, de mulheres com câncer de mama atendidas por serviço público, em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

  A presente dissertação está escrita conforme as normas do regimento do Programa de Pós-Graduação Stricto Senso em Saúde e Nutrição da Escola de Nutrição da Universidade Federal de Ouro Preto (ENUT/UFOP) e está apresentada no formato de artigo. Contém introdução, revisão da literatura, objetivos, metodologia, artigo, considerações finais e referências. As citações e as referências estão escritas em consonância às normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).

  O artigo original escrito em português está estruturado de acordo com as normas da Revista Nutrición Hospitalaria (fator de impacto 1,096 e classificada na área de Nutrição da CAPES em Qualis B1).

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Câncer de mama

  O câncer, também denominado neoplasia (do grego “new growth”) ou tumor maligno, é caracterizado por um crescimento anormal e incontrolável de células. A gênese do câncer é um processo complexo que envolve alterações genéticas, eventos epigenéticos em oncogenes, genes supressores de tumor e genes anti-metástases (WHO, 2008).

  O processo de carcinogênese pode ser dividido em três estádios: iniciação, promoção e progressão tumoral. Na etapa de iniciação ocorrem modificações nas informações genéticas, que podem ser herdadas ou adquiridas ao longo da vida em decorrência de fatores ambientais como agentes químicos, radiação ou vírus (WHO, 2008), além dos fatores ligados à alimentação e nutrição (WCRF, 2007). A fase de promoção é longa e se caracteriza pela proliferação das células pré-malignas que levam à formação do tumor. A última fase é o estádio de progressão tumoral em que ocorrem vários eventos em células vizinhas e angiogênese, formando um tumor capaz de invadir outros tecidos e formar metástase (revisto por FREITAS, 2010).

  O câncer de mama se origina a partir de células epiteliais das unidades terminais ductolobulares (SAINSBURY et al., 2000). Eventos em série irão determinar o surgimento da neoplasia mamária, sendo que as alterações no tecido normal da mama resultam em uma hiperplasia que evolui para um carcinoma in situ (proliferação de células epiteliais malignas), limitado aos ductos e lóbulos mamários, podendo evoluir com 30% de chance, para um carcinoma invasivo da mama (WHO, 2008; ELLSWORTH et al., 2004).

  Todas as neoplasias de mama têm origem genética (BARROS et al., 2001). Acredita-se que 90-95% delas possam ser esporádicas (não-familiares) e decorrer de mutações somáticas que se verificam no decorrer da vida, 5-10%, hereditárias (familiares) devido à herança de uma mutação germinativa ao nascimento, que confere as mulheres suscetibilidade ao câncer de mama ( JOHNSON-THOMPSON;

  

GUTHRIE et al., 2000). De uma forma geral, esta neoplasia pode resultar da

  interação de fatores genéticos com estilo de vida, fatores reprodutivos ou hormonais e meio ambiente (BILMORIA, 1995).

2.2 Epidemiologia

  O câncer de mama é o tipo de carcinoma que mais acomete as mulheres, tanto em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento (GLOBOCAN, 2008; INCA, 2011) . Em 2008, a estimativa mundial era de 1.384.155 casos novos e 458.503 mortes por esta neoplasia (GLOBOCAN, 2008).

  No Brasil, as estimativas para o ano de 2010 apontavam para a ocorrência de 49 mil casos novos da doença, com um risco estimado de 49 casos a cada 100 mil (INCA, 2009). Para 2012, as estimativas aumentaram para 52.680 casos novos, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres (INCA, 2011). Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o número de mortes por câncer de mama em 2010 foi de 12.852, sendo 12.705 óbitos em mulheres.

  Na região sudeste, sem considerar os tumores da pele não melanoma, o câncer de mama é considerado o mais frequente entre as mulheres, com 69 casos por 100 mil habitantes. Nas regiões sul, centro-oeste e nordeste, com, respectivamente, 65 casos por 100 mil, 48 casos por 100 mil e 32 casos por 100 mil, é também a neoplasia de maior frequência, após o tumor de pele não melanoma. Na região norte, com 19 casos por 100 mil, é o segundo tumor mais incidente (INCA, 2011).

  Dentre os estados, aqueles considerados economicamente mais desenvolvidos apresentam maiores notificações de incidência e de mortalidade por câncer de mama. Minas Gerais encontrava-se entre os estados com maior estimativa da doença para o ano de 2012 com 4.700 casos novos, enquanto a estimativa para São Paulo foi de 15.620 casos novos e para o Rio de Janeiro, de 8.140 casos novos. O mesmo ocorre com relação às estimativas para 2012 de casos novos da doença por capital, sendo para Belo Horizonte de 1.000 casos, para São Paulo de 5.760 casos e para Rio de Janeiro de 4.190 casos novos (INCA, 2011).

2.2.1 Fatores de Risco

  As situações que aumentam a chance de uma mulher vir a apresentar câncer de mama são denominadas fatores de risco (Quadro 1) (BARROS; BARBOSA, 2001). Entre os fatores de risco encontrados até o momento para câncer de mama destacam- se aqueles associados com fatores hormonais e reprodutivos como paridade, idade no primeiro parto, idade da menarca, o tempo de amamentação, diminuição no número de gestações e no tempo de amamentação, uso de anticoncepcionais e de terapia de reposição hormonal (MEZZETTI et al., 1998; PAULINELLI et al., 2003).

  Acredita-se que os hormônios estrogênios têm papel promotor da carcinogênese da mama, estimulando a divisão mitótica de células iniciadas. Fatores relacionados à composição corporal, menarca precoce, envelhecimento da população, diminuição da atividade física, aumento do consumo de álcool e mudança nos hábitos alimentares vêm adquirindo maior destaque nos estudos da etiologia do câncer de mama (PAULINELLI et al., 2003).

  Além disso, tem sido demonstrado que diversos oncogenes e genes supressores de tumores estão envolvidos na progressão do câncer de mama. A herança de genes de susceptibilidade de alta penetração, como Breast Cancer 1 gene (BRCA-1) e Breast Cancer 2 gene (BRCA-2), contribuem para a ocorrência de 5% dos casos de câncer de mama (GROVER; MARTIN, 2002). A predisposição genética é considerada um fator importante para o desenvolvimento do câncer de mama. Mulheres com casos da doença em familiares próximos (como mãe, irmã ou filha) têm um risco aumentado de desenvolver a doença (THULER, 2003).

  Quadro 1: Fatores de risco para o câncer de mama.

  

Risco muito elevado (RR ≥ 3.0)

Mãe ou irmã com câncer de mama na pré-menopausa Antecedente de hiperplasia epitelial atípica ou neoplasia lobular in situ Susceptibilidade genética comprovada (mutação de BRCA1-2)

  

Risco medianamente elevado (1.5 ≤ RR < 3.0)

Mãe ou irmã com câncer de mama na pós-menopausa Nuliparidade Antecedente de hiperplasia epitelial sem atipia ou macrocistos apócrinos

  

Risco pouco elevado (1.0 ≤ RR < 1.5)

Menarca precoce (≤12 anos) Menopausa tardia (≥ 55 anos) Primeira gestação de termo depois de 34 anos Obesidade Dieta gordurosa Sedentarismo Terapia de reposição hormonal por mais de 5 anos Ingestão alcoólica excessiva

Fonte: BARROS; BARBOSA, 2001. RR: risco relativo*. A medida do risco pode ser feita por

meio do cálculo do risco relativo*. RR=1 significa que a probabilidade individual de desenvolver

a doença é a mesma que aquela observada em pessoas que não estão expostas ao fator em

questão. RR>1 significa uma probabilidade aumentada, e RR<1 indica proteção ou ausência de

risco (THULER, 2003).

2.3 Dieta e câncer de mama

  Há evidências de que fatores alimentares possam influenciar nos estádios de iniciação, promoção e progressão do câncer. Estima-se que fatores relacionados à dieta contribuam para a ocorrência de aproximadamente 30% dos casos de câncer nos países desenvolvidos (DOLL; PETO, 1981; KEY et al., 2002).

  O World Cancer Research Fund/ American Institute for Cancer Research (2007) realizou uma ampla revisão para determinar os fatores de risco para câncer de mama. Todavia, tal pesquisa não mostrou associação convincente ou provável entre fatores da dieta e risco de câncer de mama pré-menopausa (Quadro 2) e pós- menopausa (Quadro 3). Dentre os fatores que aumentam de maneira convincente o risco de câncer de mama destacam-se o consumo de álcool na pré e pós-menopausa, e a gordura corpórea na pós-menopausa (WCRF, 2007).

  1 Quadro 2: Sumário de conclusões do WCRF de acordo com o poder de evidências

  (convincente, provável ou limitada) dos fatores de risco para câncer de mama pré- menopausa.

  Diminuição do risco Aumento do risco Convincente Lactação Bebida alcoólica Provável

  Gordura corporal Altura alcançada no adulto Maior peso ao nascer

  Limitada Atividade física

  • – sugestiva

  Limitada - inconclusiva Alimentos, grupos de alimentos e nutrientes

  1 Fonte: Adaptado de World Cancer Research Fund (WCRF), 2007.

  1 Quadro 3: Sumário de conclusões do WCRF de acordo com o poder de evidências

  (convincente, provável ou limitada) dos fatores de risco para câncer de mama pós- menopausa.

  Diminuição do risco Aumento do risco Convincente Lactação Bebida alcoólica

  Gordura corporal Altura alcançada no adulto

  Provável Atividade física Gordura abdominal

  Ganho de peso no adulto

  Limitada-sugestiva

  Gordura total

  Limitada Alimentos, grupos de alimentos e nutrientes

  • – inconclusiva

  1 Fonte: Adaptado de World Cancer Research Fund (WCRF), 2007.

  De acordo com World Health Organization (2003), os resultados de estudos sobre fatores da dieta incluindo gordura, carne, produtos lácteos, frutas e hortaliças, fibras e fitoestrogênios são inconclusivos.

  Na identificação do papel dos alimentos funcionais como fibras, ácidos graxos poli-insaturados ômega 3 e fitoquímicos (mais precisamente as isoflavonas presentes na soja) na prevenção e no controle do câncer de mama, os estudos epidemiológicos, em contradição com as evidências experimentais, são inconclusivos e/ou insuficientes (PADILHA; PINHEIRO, 2004).

  Com relação aos laticínios, Parodi (2005) mostrou em uma ampla revisão que as evidências de vários estudos de coorte e estudos retrospectivos demonstram que o consumo de produtos lácteos não está associado com o risco de câncer de mama.

  Alguns estudos mostram que o consumo de frutas, hortaliças e de gorduras não estão associados ao aumento ou à redução do risco de câncer de mama . Key e colaboradores (2011), a partir da análise de 4 estudos prospectivos, dentre eles, o

  

European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition, evidenciaram que o

  risco de câncer de mama não estava associado ao consumo de gorduras por mulheres no Reino Unido. A análise de evidências científicas em relação à dieta e câncer de mama realizada por Gonzales (2006), por meio da revisão de 8 estudos prospectivos (Smith-Warner et al. 2001) e de uma meta-análise com 10 estudos de coorte (Riboli & Norat, 2003), constatou que o consumo de frutas e hortaliças não estava associado ao risco de câncer de mama.

  Em controvérsia a estes resultados, outros estudos demonstram que uma baixa ingestão de frutas e hortaliças, e um alto consumo de gordura podem estar associados ao aumento do risco de câncer de mama . Dentre os fatores dietéticos, o consumo de gordura foi considerado por muito tempo como um dos mais importantes fatores de risco para câncer de mama (PARODI, 2005). Com relação ao consumo de frutas e hortaliças, uma pesquisa realizada pela WCRF, em 1997, revelou que a ingestão desses alimentos apresentava um efeito protetor na prevenção do câncer de mama. Resultado semelhante foi encontrado em um estudo de meta-análise realizado por Gandini e colaboradores (2006) que mostrou um potencial efeito protetor do aumento do consumo de hortaliças na redução do risco de câncer de mama.

  Estas contradições em relação ao papel de fatores da dieta na carcinogênese mamária podem refletir a dificuldade de mensuração da dieta quando se aborda nutrientes ou componentes alimentares isolados, o que ocorre na maioria dos estudos sobre o assunto (KANT et al., 2000).

  O efeito da dieta não ocorre pela adição de nutrientes simples, pois cada alimento pode combinar uma série de nutrientes que permitem uma ação sinérgica podendo reforçar um efeito protetor ou serem antagônicos (GERBER, 2001). Para lidar com a complexidade das inter-correlações entre os alimentos, habitualmente, tem-se optado por adotar relações entre alimentos e ingestão de nutrientes para descrever um padrão da dieta que pode ser relacionado com o risco de doença (MARCHIONI et al., 2005).

  2.4 Índices de Qualidade da Dieta e Câncer de Mama

  Os instrumentos que avaliam a qualidade global de dietas podem ser usados para analisar a associação entre nutrientes, tipos de alimentos, grupo ou grupos de alimentos e padrões alimentares com as doenças crônicas (VOLP et al., 2010). Vários índices têm sido propostos para avaliar e guiar a dieta individual e, ou populacional e, assim, promover a saúde, por meio de programas de educação nutricional, e prevenir doenças (CERVATO; VIEIRA, 2003).

  Os principais índices de acordo com estudo de revisão de Wirt e Collins (2009) são: Healthy Eating Index (Índice de Alimentação Saudável) (KENNEDY et al., 1995), Recommended Food Score (Contagem de Alimentos Recomendados) (KANT et

  

al., 2000; MCCULLOUGH et al., 2002), Diet Quality Index (Índice de Qualidade da

  Dieta) (PATTERSON et al., 1994) e Alternate Mediterranean Diet Score (Escore da Dieta Mediterrânea Alternativo) (FUNG et al., 2006). Além desses índices, outros índices também são usados em pesquisas como: Alternate Healthy Eating Index (Índice de Alimentação Saudável Alternativo) (MCCULLOUGH et al., 2002), Healthy

  

Eating Index-2005 (Índice de Alimentação Saudável-2005) (GUENTHER et al., 2008),

Diet Quality Index Revised (Índice de Qualidade da Dieta Revisado) (HAINES et al.

  1999), Mediterranean Diet Score (Escore da Dieta Mediterrânea) (TRICHOPOULOU et

  

al., 1995), Dietary Guidelines Index (HARNACK et al., 2002), World Health

Organization Healthy Diet Index (CADE et al., 2011). Cada um destes índices é

  composto por diferentes itens que são avaliados como benéficos ou maléficos em relação ao desenvolvimento de doenças. Os componentes de cada um desses índices encontram-se descritos nos Anexos B – L.

  Os índices que avaliam a qualidade da dieta (Quadro 4) são normalmente elaborados com base em necessidades nutricionais e diretrizes alimentares (FUNG et

  

al., 2006; KOURLABA; PANAGIOTAKOS, 2009). No campo da epidemiologia

  nutricional, estudos têm sido propostos com a finalidade de analisar a associação entre índices de avaliação da qualidade global da dieta e risco de câncer de mama ou mortalidade por esta neoplasia ou por outras causas, bem como a relação entre qualidade da dieta e prognóstico de câncer de mama (Quadro 5).

  Estes estudos estão descritos abaixo em ordem cronológica. Primeiro, são descritos os que avaliaram a associação entre os índices dietéticos e o risco de câncer de mama. Posteriormente, são mostrados os estudos sobre índices e mortalidade por câncer de mama, e por último, as pesquisas que analisaram a relação ou associação entre qualidade da dieta e prognóstico relativo a esta neoplasia.

  Harnack e colaboradores (2002) examinaram os dados do estudo de coorte

  

Iowa Women’s Health Study com 34.708 mulheres na pós-menopausa e avaliaram a

  associação da conformidade com as diretrizes dietéticas americanas pelo Dietary

  

Guidelines Index (DGI) e a incidência de câncer. Para todos os tipos de câncer

  combinados, incluindo o câncer de mama, o risco relativo associado com os quatro quintis superiores do DGI em comparação com o quintil mais baixo foi menor. Foi também observada uma diminuição progressiva do risco de câncer de mama de acordo com os quintis do DGI (p<0,01), sendo que a incidência da doença diminuiu com o aumento dos escores do DGI. Segundo os autores, os resultados do estudo sugerem que a adesão às diretrizes dietéticas americanas pode estar associada à redução do risco de câncer, incluindo câncer de mama.

  Fung e colaboradores (2006) avaliaram a associação entre vários escores de qualidade da dieta e o risco de câncer de mama em mulheres pós-menopausa. Os índices usados foram: Índice de Alimentação Saudável (IAS), Índice de Alimentação Saudável Alternativo (IAS-A), Índice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R), Contagem de Alimentos Recomendados (CAR), e Escore da Dieta Mediterrânea Alternativo (EDM-A). Tais índices foram calculados a partir de informações coletadas por questionário de frequência alimentar administrado 5 vezes entre 1984 e 1998 entre as mulheres participantes do Nu

  rses’ Health Study Cohort. Os riscos relativos (RR)

  foram calculados usando riscos proporcionais de Cox e modelos ajustados para fatores de risco conhecidos para o câncer de mama. Análises separadas foram conduzidas para tumores receptor de estrogênio positivo (ER+) e negativo (ER-). Os pesquisadores não observaram nenhuma associação entre os índices de qualidade da dieta avaliados e o risco de câncer de mama total ou ER+. Todavia, após ajuste para potenciais fatores de confusão, as mulheres que tiveram alto escore dos índices IAS- A, CAR e EDM-A tiveram um risco menor de câncer de mama ER-, sendo que dos três índices, o CAR teve a associação mais forte com a redução do risco da doença. Por outro lado, o IAS e o IQD-R apresentaram valores limitados na predição do risco de câncer de mama ER- em mulheres pós-menopausa. De uma forma geral, o IAS apresentou limitações em predizer o risco de câncer de mama em mulheres pós- menopausa.

  Trichopoulou e colaboradores (2010) pesquisaram a relação de conformidade da dieta mediterrânea com o risco de câncer de mama em estudo coorte prospectivo na Grécia a partir do European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Foram acompanhadas 14.807 mulheres por um período médio de aproximadamente 10 anos, sendo identificados 240 casos incidentes de câncer de mama. A dieta foi avaliada por meio de um questionário de frequência alimentar validado e em conformidade com a dieta mediterrânea. Foi usada a escala de 0-9 pontos incorporando as características desta dieta. O aumento da conformidade com a dieta mediterrânea não foi associado com menor risco de câncer de mama em toda a coorte ou em mulheres na pré-menopausa. Os autores concluíram que a conformidade com a dieta mediterrânea tradicional pode estar associada ao menor risco de câncer de mama entre as mulheres pós-menopausa e poderia explicar, em parte, a menor incidência da doença nos países mediterrâneos (TRICHOPOULOU et al., 2010).

  Cade e colaboradores (2011) avaliaram a associação do risco de desenvolvimento de câncer de mama com o Escore da Dieta Mediterrânea e o World

  

Health Organization Healthy Diet Index (WHO HDI). Foram analisados os dados

  dietéticos de 828 mulheres com câncer de mama incidente participantes do UK

  

Women’s Cohort Study. Não houve associação estatisticamente significante entre o

  padrão da dieta mediterrânea e o WHO HDI com o risco de câncer de mama. Em mulheres na pós-menopausa não foi observada nenhuma tendência de associação. Como conclusão do estudo, os autores não observaram uma associação significativa entre o risco de câncer de mama e o consumo da dieta mediterrânea ou da dieta baseada na WHO HDI.

  Vários estudos tem também avaliado a associação entre índices de qualidade da dieta e o risco de mortalidade por câncer de mama. Com um seguimento médio de aproximadamente 6 anos, foram avaliadas

  42.254 mulheres (idade média de 61 anos) que completaram o questionário de frequência alimentar de dados da fase 2 (1987-1989) de um estudo de coorte prospectivo de rastreamento de câncer de mama (The Breast Cancer Detection

  

Demonstration Project) (KANT et al., 2000). A mortalidade por todas as causas foi

  avaliada por quartis da Contagem de Alimentos Recomendados (CAR) que foi inversamente associada com a mortalidade após ajuste para educação, etnia, idade,

  IMC, tabagismo, uso de álcool, atividade física, uso de hormônios na menopausa, e história da doença. Os autores sugerem, a partir dos resultados encontrados, que um padrão alimentar caracterizado pelo consumo de alimentos recomendados em diretrizes dietéticas está associado com a diminuição do risco de mortalidade em mulheres (KANT et al., 2000).

  Seymour e colaboradores (2003) examinaram a associação entre o Índice de Qualidade da Dieta (IQD) e a mortalidade a curto prazo por todas as causas, por doenças do aparelho circulatório, e por cancer no American Cancer Society Cancer

  

Prevention Study II Nutrition Cohort que acompanhou adultos dos Estados Unidos

  com idades entre 50-79 anos. Após 4 anos de acompanhamento (1992-1996), houve 869 mortes entre 63.109 mulheres. Em modelos ajustados apenas por idade, um IQD mais alto, indicativo de uma dieta de qualidade inferior, foi positivamente relacionado com as taxas de mortalidade por qualquer causa (exceto morte por câncer) e por doenças do aparelho circulatório. No entanto, em modelos ajustados por idade e outros fatores de confusão, apenas a mortalidade por doença circulatória foi positivamente relacionada com o IQD. Como conclusão do estudo, o IQD não foi relacionado com a mortalidade por câncer, incluindo câncer de mama, e como originalmente construído, o IQD apresenta capacidade limitada de predizer mortalidade geral.

  Pesquisadores de estudo coorte de 42.237 mulheres (com idade entre 30-49 anos, recrutadas na Região de Cuidado de Saúde de Uppsala, na Suécia em 1991- 1992, e acompanhadas por cerca de 12 anos) investigaram se a aderência ao padrão da dieta mediterrânea tradicional estava associada com a mortalidade geral e mortalidade por câncer, incluindo câncer de mama (LAGIOU et al., 2006). A adesão à dieta mediterrânea foi avaliada pelo Escore da Dieta Mediterrânea (EDM) desenvolvida por Trichopoulou et al. (1995). Entre as mulheres com menos de 40 anos não houve associação do EDM com a mortalidade total ou por câncer. Entre as mulheres com 40-49 anos, um aumento de 2 pontos no escore foi associado com consideráveis reduções na mortalidade total e mortalidade por câncer. As conclusões deste estudo evidenciam que, entre as mulheres com 40-49 anos, uma maior adesão ao padrão da dieta mediterrânea foi associada a redução de mortalidade total e por câncer (LAGIOU et al., 2006).

  Estudo de coorte prospectivo observacional multi-étnico incluiu 670 mulheres portadoras de câncer de mama (GEORGE et al., 2011). Trinta meses após o diagnóstico, as mulheres completaram uma auto-avaliação sobre dieta e atividade física e foram acompanhados por seis anos. Foram usados modelos de riscos proporcionais de Cox para estimar hazard ratios (HR) e intervalos de confiança de 95% de morte por qualquer causa e por câncer de mama. Mulheres que consumiam dietas de melhor qualidade, conforme definido pelos mais altos escores do Índice de Alimentação Saudável 2005 (IAS-2005), tiveram 60% de redução do risco de morte por qualquer causa e um risco reduzido de 88% de morte por câncer de mama. Ao comparar sobreviventes inativos com consumo de dietas de baixa qualidade com sobreviventes em qualquer atividade física de lazer e consumo de dietas de melhor qualidade, estes últimos tinham um risco 89% menor de morte por todas as causas e um risco reduzido de 91% de morte por câncer de mama. Os autores concluíram que mulheres diagnosticadas com câncer de mama podem melhorar o prognóstico por meio da adoção de hábitos alimentares de melhor qualidade e atividade física regular.

  Kim e colaboradores (2011) avaliaram a qualidade da dieta de 2.729 mulheres participantes Nurse´s Health Study com câncer de mama invasivo (estádio 1-3). Foram avaliados: o Índice de Alimentação Saudável (IAS), o Índice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R), a Contagem de Alimentos Recomendados (CAR) e o Escore da Dieta Mediterrânea Alternativo (EDM-A). Na análise multivariada ajustada, não foi encontrada associação entre os índices de qualidade da dieta e as mortes total ou não relacionadas a câncer de mama. No entanto, uma maior pontuação EDM-A foi associada a um menor risco de mortalidade não relacionadas a câncer de mama em mulheres com baixa atividade física; o risco relativo, comparando o mais alto ao mais baixo tercil, foi 0,39. Os resultados sugerem que uma dieta de alta qualidade após o diagnóstico de câncer de mama não muda consideravelmente o risco de morte por este tipo de neoplasia. No entanto, escolhas alimentares saudáveis são importantes porque as mulheres podem estar em risco de morte não relacionada ao câncer de mama, mas por outras causas que podem ser afetadas pela dieta.

  Em virtude do aumento da sobrevida de mulheres com câncer de mama em países desenvolvidos, a relação ou associação entre índices de avaliação da qualidade global da dieta e o prognóstico de câncer de mama tem sido estudada por vários pesquisadores.

  George e colaboradores (2010) investigaram a relação entre qualidade da dieta pós-diagnóstico de câncer de mama, medida pelo IAS-2005, e biomarcadores inflamatórios e hormônios derivados de tecido adiposo. 746 mulheres com câncer de mama participaram do estudo, sendo que as mulheres com melhor qualidade da dieta em comparação com as de pior qualidade da dieta (quartil 4 versus quartil 1) tiveram baixas concentrações de PCR (1,6mg/L versus 2,5mg/L), mas não tiveram diferenças significativas nas concentrações de leptina e adiponectina. Como conclusão do estudo, os autores ressaltaram que melhores escores de qualidade da dieta parecem estar associados com menores níveis de inflamação crônica.

  Wayne e colaboradores (2006) pesquisaram a relação entre qualidade da dieta, medida pelo IQD, e qualidade de vida em 714 mulheres com câncer de mama participantes do Health, Eating, Activity, and Lifestyle study (um estudo de prognóstico do câncer de mama) conduzido em três áreas dos Estados Unidos. Após ajuste por idade, escolaridade, raça/etnia, IMC, estádio da doença, e tempo de diagnóstico, observou-se que mulheres com excelente qualidade da dieta, em comparação com as que tiveram qualidade da dieta ruim segundo o IQD, apresentaram melhores escores de atividades físicas e mentais consideradas saudáveis. Os autores concluíram que a qualidade da dieta pós-diagnóstico é diretamente associada com atividade física e mental em sobreviventes com câncer de mama.

  Os estudos descritos acima sugerem que os índices de qualidade da dieta podem estar associados ou não ao risco de câncer de mama, à mortalidade por esta neoplasia ou ao prognóstico da doença. Verifica-se com esses resultados, que os índices de avaliação da qualidade global da dieta podem apresentar limitações em predizer o risco de doença ou mortalidade por câncer de mama e seu valor pode depender da população estudada. Além disso, a dieta pode ter um papel importante na incidência, na mortalidade e na qualidade de vida de portadores da doença, porém o câncer de mama é uma doença de origem multifatorial e outros fatores podem contribuir para a causa e a prevenção desta neoplasia.

  Quadro 4: Descrição dos índices que avaliam a qualidade da dieta.

  (2008) 12 componentes Nutrientes, grupos de alimentos e valor energético proveniente de gordura sólida, álcool e açúcar de adição Baseado nas recomendações do My Pyramid. Inclui frutas totais, frutas integrais, hortaliças totais, hortaliças verdes escuras e alaranjadas e leguminosas, total de grãos, grãos integrais, leites e derivados, carnes e feijões, e óleos; gordura saturada e sódio; e calorias provenientes de gordura sólida, bebida alcoólica e açúcar de adição. As pontuações máximas variam entre 5, 10 e 20 de acordo com os componentes do índice

  Nutrientes, grupos de alimentos e variedade Em contraste com o IQD, altos escores indicam melhor qualidade da dieta. Cada componente varia de 0-10 pontos. Modificações do DQI: frutas e hortaliças são avaliadas separadamente segundo as recomendações da pirâmide americana; inclui ingestão de ferro; 0-100

  Haines et al. (1999) 10 componentes:

  0-16 (ruim-excelente) Diet Quality Index Revised (DQI-R)

  Baseado nas recomendações do National Research Council Diet and Health. Inclui gordura total, gordura saturada, colesterol, frutas e hortaliças, cereais e leguminosas, proteínas, sódio e cálcio. Os escores de cada componente variam entre 0 (atinge recomendação), 1 (atinge parcialmente a recomendação) e 2 (não atinge recomendação), e são somados para obtenção do DQI

  (1994) 8 componentes: Nutrientes e grupos de alimentos

  0-100 (ruim-excelente) Diet Quality Index (DQI) Patterson et al.

  2.5-87.5 (ruim-excelente) Healthy Eating Index-2005 (HEI- 2005) Guenther et al.

  Índice Autores (ano) Componentes Método do Índice Pontuação Classificação da dieta Healthy Eating Index (HEI) Kennedy et al.

  A pontuação de 8 dos 9 componentes varia de 0-10 cada; o uso de polivitamínico soma 7.5 e o não uso soma 2.5 pontos. Os componentes incluem hortaliças, frutas, oleaginosas e soja, razão entre carne branca e vermelha, fibra, % de energia proveniente de gordura trans, razão entre gordura poli-insaturada e saturada, porções de bebida alcoólica, e uso de polivitamínico

  9 componentes: Nutrientes, grupos de alimentos, álcool e polivitamínico

  McCullough et al. (2002)

  0-100 (ruim-excelente) Alternative Healthy Eating Index (AHEI)

  Componentes de 1-5 são baseados nas recomendações do guia americano Food Guide Pyramid (cereais, hortaliças, frutas, carnes e leite). Os outros componentes são baseados no % energético de gordura total, % energético de gordura saturada, colesterol, sódio e variedade da dieta

  (1995) 10 componentes: Nutrientes, grupos de alimentos e variedade A pontuação de cada componente varia de 0-10 pontos.

  (ruim-excelente) escores de moderação e variedade da dieta; e exclui ingestão de proteína. Mantém os outros grupos de alimentos e nutrientes do DQI Recommended Food Score (RFS)

  Kant et al. (2000) 5 componentes:

  Dietary Guidelines Index (DGI) Harnack et al.

  A faixa de escores varia entre 0 e 1 para cada componente do índice 0-10 (não adesão - máxima adesão às diretrizes dietéticas)

  Nutrientes, grupos de alimentos Baseado nas recomendações de WHO Guidelines. Inclui % energético proveniente de gordura total, gordura saturada, gordura poliinsaturada, carboidratos, açúcares e de proteínas; consumo de polissacarídeos não amiláceos, frutas e hortaliças, colesterol e sódio.

  Cade et al. (2011) 10 componentes:

  World Health Organization Healthy Diet Index (WHO HDI)

  (não adesão - máxima adesão às diretrizes dietéticas)

  Baseado nas recomendações do Dietary Guidelines for Americans. Avalia o IMC, a prática de atividade física e o consumo de grãos, hortaliças, frutas, colesterol, % energético proveniente de gordura total e de gordura saturada, sódio, e bebida alcoólica. O escore máximo para cada uma das diretrizes varia entre 0.04, 0.67, 1 e 2 dependendo do componente do índice 0-18

  (2002) 9 componentes: Nutrientes e grupos de alimentos

  0-9 (mínima adesão - máxima adesão a dieta mediterrânea)

  Grupos de alimentos A soma do número de alimentos recomendados consumidos ao menos uma vez por semana como hortaliças; frutas; grãos; laticínios com pouca gordura; e fontes protéicas como aves, peixes e frutos do mar totalizam um escore máximo de 23 pontos

  (2005) 9 componentes: Grupos de alimentos, álcool, e razão entre gordura monoinsaturada e saturada Para hortaliças, leguminosas, frutas, nozes, grãos integrais, peixes e razão gordura monoinsaturada e saturada, indivíduos com consumo abaixo da média recebem 0, e indivíduos com consumo acima da média recebem 1 ponto. Para carnes, indivíduos com consumo abaixo da média recebem 1, e indivíduos com consumo acima da média recebem 0. Para bebida alcoólica, 1 ponto é obtido com

consumo entre 5 e 25g/dia

  Alternative Mediterranean Diet Score (aMed) Fung et al.

  0-9 (mínima adesão - máxima adesão a dieta mediterrânea)

  Para hortaliças, leguminosas, frutas e nozes, cereais, peixes e razão gordura monoinsaturada e saturada, indivíduos com consumo abaixo da média recebem 0, e indivíduos com consumo acima da média recebem 1 ponto. Para carnes e lácteos, indivíduos com consumo abaixo da média recebem 1, e indivíduos com consumo acima da média recebem 0. Para bebida alcoólica, 1 ponto é obtido com

consumo entre 5 e 25g/dia

  9 componentes: Grupos de alimentos, álcool, e razão entre gordura monoinsaturada e saturada

  Mediterranean Diet Score (MDS) Trichopoulou et al. (1995)

  0-23 (não atinge a recomendação - recomendação máxima)

  Tabela adaptada de Kourlaba & Panagiotakos (2009); Wirt & Collins (2009). %: percentual; IMC: Índice de Massa Corporal.

  

Quadro 5: Estudos sobre qualidade da dieta e risco de câncer de mama, mortalidade por esta neoplasia ou por outras causas e

prognóstico de câncer de mama.

  Autores (ano) Índice Inquérito Dietético Amostra Objetivos Resultados Harnack et al.

  (2002) DGI QFA-127 itens 34.708 mulheres pós- menopausa Avaliar a associação da conformidade com as diretrizes dietéticas americanas e a incidência de câncer DGI: Associação com redução do risco de câncer, incluindo câncer de mama Fung et al. (2006) HEI, AHEI,

  DQI-R, RFS aMed QFA-116 itens

  3.580 mulheres com câncer de mama Avaliar a associação entre os escores dos índices de qualidade da dieta e o risco de câncer de mama em mulheres pós-menopausa HEI e DQI-R: Limitação em predizer o risco de câncer de mama em mulheres pós- menopausa AHEI, RFS e aMed: Associação a um menor risco de câncer de mama em mulheres pós-menopausa Trichopoulou et al.

  (2010) MDS QFA-150 itens 240 casos incidentes de câncer de mama Pesquisar a relação de conformidade da dieta mediterrânea com o risco de câncer de mama MDS: Limitação em predizer o risco de câncer de mama em mulheres pós- menopausa

  Cade et al. (2011) MDS, WHO HDI QFA-219 itens

  828 casos incidentes de câncer de mama Avaliar a associação dos índices dietéticos com o risco de desenvolver câncer de mama

  MDS, WHO HDI: Nenhuma associação forte com o risco de câncer de mama Kant et al. (2000) RFS QFA-62 itens

  42.254 mulheres Avaliar a associação de mortalidade com índice de qualidade da dieta RFS: Associação com redução da mortalidade por câncer Seymour et al.

  (2003) DQI QFA-68 itens 63.109 mulheres Avaliar a associação do índice com mortalidade DQI: Nenhuma associação com mortalidade por câncer Lagiou et al. (2006) MDS QFA-67 itens 42.237 mulheres Avaliar a associação do índice com mortalidade MDS: Associação com redução da mortalidade total e por câncer em mulheres com 40-49 anos

  George et al. (2011) HEI-2005 QFA-122 itens 670 mulheres com câncer de mama

  Investigar a associação da qualidade da dieta e atividade física com o prognóstico de HEI 2005: Associação com a melhora do prognóstico de mulheres com câncer de mama câncer de mama Kim et al. (2011) HEI, DQI-R, QFA-130 2.729 mulheres com Avaliar a associação do índice HEI, DQI-R, RFS e aMed: Nenhuma RFS e aMed itens câncer de mama com risco de morte por câncer associação do índice com a redução do de mama risco de morte por câncer de mama

  George et al. (2010) HEI-2005 QFA-122 746 mulheres com Avaliar a associação entre HEI-2005: Provável associação da itens câncer de mama qualidade da dieta e qualidade da dieta com baixos níveis de biomarcadores da inflamação inflamação crônica em mulheres com e hormônios derivados do câncer de mama tecido adiposo Wayne et al. (2006) DQI QFA-114 714 mulheres com Determinar a relação entre DQI: A qualidade da dieta após o itens câncer de mama qualidade da dieta e qualidade diagnóstico de câncer de mama é de vida em mulheres com diretamente associada à qualidade de vida câncer de mama

Tabela adaptada de Waijers et al.(2007); Kourlaba & Panagiotakos (2009). HEI: Healthy Eating Index; AHEI: Alternative Healthy Eating Index; DQI-R: Diet Quality Index

  

Revised; RFS: Recommended Food Score; aMed: Alternative Mediterranean Diet Score; MDS: Mediterranean Diet Score; WHO HDI: World Healty Organization Healty Diet

Index; DGI: Dietary Guidelines Index; HEI-2005: Healthy Eating Index-2005; DQI: Diet Quality Index. QFA: questionário de frequência alimentar; R24h: Recordatório de 24

horas.

2.5 Padrão de Dieta Brasileiro

  O padrão de dieta brasileiro difere do padrão alimentar de outros países o que reflete nas diferenças entre os guias alimentares de alimentação saudável propostos especificamente para as diferentes populações, como as pirâmides alimentares. Verifica-se por exemplo, que na pirâmide alimentar proposta para a população americana, a porção de cereais é maior e as porções de frutas e hortaliças são menores em comparação com a pirâmide alimentar brasileira. Além disso, as carnes, os ovos e as leguminosas encontram-se no mesmo grupo na pirâmide norte- americana, sendo que na pirâmide brasileira, as leguminosas (feijão, soja, ervilha, grão de bico, entre outros) foram colocadas separadamente, uma vez que são comuns na alimentação básica do brasileiro (PHILIPPI et al., 1999).

  Na Europa, mais especificamente nos países mediterrâneos, a dieta denominada dieta mediterrânea tradicional é caracterizada pelo consumo frequente de hortaliças, legumes, frutas, nozes, cereais, peixes e frutos do mar, azeite de oliva, bem como baixo consumo de produtos lácteos, carnes e carnes processadas, e moderado consumo de vinho (TRICHOPOULOU et al., 2010).

  O arroz e o feijão e principalmente os padrões de dieta regionais compõem o padrão alimentar brasileiro. O consumo de farinha (de trigo, de mandioca e de millho), de bebida cafeinada (café, chá e chá-mate) e de óleos ocorre em todas as macro- regiões do Brasil (NASCIMENTO et al., 2011).

  Dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) de 2002-2003, que investigou a participação relativa de alimentos e grupos de alimentos na disponibilidade alimentar domiciliar no Brasil, mostraram que os alimentos básicos de origem vegetal (cereais, leguminosas, raízes e tubérculos) corresponderam a cerca de 50% das calorias totais, seguidos dos alimentos essencialmente calóricos (óleos e gorduras vegetais, gordura animal, açúcar, refrigerantes e bebidas alcoólicas) com cerca de 28%, e dos produtos de origem animal (carnes, leite e derivados, e ovos) com aproximadamente 18%. Apesar do arroz e do feijão integrarem o padrão alimentar brasileiro, a POF 2002-2003 mostrou uma queda na participação desses gêneros na dieta brasileira, com uma redução de 23% na participação do arroz e de 30% na participação do feijão e de outras leguminosas. Os resultados da POF 2002- 2003 também mostraram que em todo o país e em todas as classes de rendimento, as frutas e as hortaliças corresponderam a 2,3% das calorias totais, ou cerca de um terço das recomendações para o consumo desses alimentos (IBGE, 2004). Dados da POF 2008-2009, que avaliou o consumo alimentar no Brasil, também mostraram, em dimensão nacional, um consumo muito abaixo do recomendado para frutas, verduras e legumes, e um consumo elevado de bebidas com adição de açúcar, como sucos, refrigerantes e refrescos. Menos de 10% da população brasileira atingiu as recomendações de consumo de frutas, verduras e legumes (IBGE, 2011).

  Os padrões alimentares nas diferentes regiões do Brasil apresentam características específicas (LEVY-COSTA et al., 2005; LIMA et al., 2008), sendo que perfis diferenciados da disponibilidade domiciliar de alimentos caracterizam as cinco grandes regiões do país. Assim, a participação do arroz na disponibilidade alimentar da região centro-oeste e a participação da farinha de trigo na região sul excederam em 1,5 a 2 vezes e em 4 a 10 vezes, respectivamente, a mesma participação observada nas demais regiões. Situações similares de aumento da participação de determinados gêneros na disponibilidade alimentar das regiões brasileiras foram evidenciadas com relação ao feijão e biscoitos na região nordeste; farinha de mandioca nas regiões norte e nordeste; carnes em geral nas regiões norte e sul; peixe na região norte e carne suína na região sul; frutas nas regiões sul e sudeste; óleo de soja na região centro- oeste; toucinho na região sul; refrigerantes, bebidas alcoólicas, condimentos e refeições prontas nas regiões sul e sudeste; e oleaginosas (castanha-do-pará) na região norte (IBGE, 2004).

  A POF 2008-2009 evidenciou variações no consumo médio per capita entre as Grandes Regiões. Por exemplo, o consumo de arroz, feijão, carne bovina e leite integral foram maiores na Região Centro-Oeste, sendo que na Região Sudeste o consumo de feijão também se destacou. O consumo de batata-inglesa e iogurtes foi maior nas Regiões Sudeste e Sul. O consumo de chá foi maior na Região Sul do que nas outras regiões. Na Região Norte, as preparações à base de leite (mingaus), farinha de mandioca, peixe fresco e açaí foram mais consumidas do que nas outras regiões (IBGE, 2011).

  Na região sudeste, apesar da aquisição de frutas e hortaliças ter sido maior que nas outras regiões, excetuando a região sul, a indicação de consumo de tais alimentos mostrou-se insuficiente, ou seja, menor do que 6-7% das calorias totais diárias recomendadas. Além disso, a POF 2002-2003 indicou consumo excessivo de açúcar na região sudeste (maior do que 10% das calorias totais diárias) e teor excessivo de gorduras em geral (maior do que 30% das calorias totais diárias) e, especificamente, de gorduras saturadas (9,3% das calorias totais diárias) (IBGE, 2004). Dados da POF 2008-2009 revelaram que na região sudeste, as médias de ingestão energética variaram de 1.504 a 2.421 kcal. A participação calórica média dos lipídios na dieta na região sudeste foi a maior em comparação às demais regiões e às médias nacionais para os adolescentes (10 a 18 anos) e os idosos do sexo masculino, e para as adolescentes (14 a 18 anos) e as idosas. Nessa região, a participação das proteínas no valor energético total da dieta estava abaixo das médias nacionais, e a participação calórica média dos carboidratos mostrou-se levemente mais baixa em comparação com a média nacional (IBGE, 2011).

  Pesquisas sugerem que a ingestão elevada de gordura e de carne pode aumentar o risco de câncer de mama, enquanto o aumento do consumo de fontes de compostos antioxidantes pode reduzir o risco (KEY et al., 2003; DI PIETRO et al., 2007). Uma meta-análise envolvendo 47 estudos, sendo 33 estudos caso-controle e 14 estudos de coorte, mostrou que a alta ingestão de gordura na dieta, principalmente, de gordura saturada, estaria associada com o aumento do risco de câncer de mama (BOYD et al., 2003). Marchioni e colaboradores (2008) sugerem que a dieta tradicional do brasileiro a base de alimentos como arroz e feijão pode conferir proteção contra o câncer de mama e utilizando a mesma amostra do presente estudo, Abranches e colaboradores (2011) mostraram que nutrientes antioxidantes como α-tocoferol e β- caroteno podem possivelmente exercer efeitos biológicos na prevenção do câncer de mama (ABRANCHES et al., 2011). Tais efeitos podem decorrer das atividade antioxidantes do

  β-caroteno ao bloquear a ação de radicais livres e ao aumentar a resposta do sistema-imune juntamente com os tocoferóis na proteção contra o câncer de mama (HULTÉN et al., 2001); e do

  α-tocoferol ao impedir a peroxidação de ácidos graxos que compoem a membrana celular, prevenindo as reações em cascata na síntese de compostos oxidantes deletérios ao material genético, e a perda da integridade da membrana celular (BYERS; PERRY, 1992).

  Estudos do tipo caso-controle realizados no Brasil mostraram que o consumo de carne vermelha e de mais de sete porções de carne frita por semana no nordeste, e a ingestão de carne vermelha com gordura e de carne de porco na região sul estavam associados positivamente à maior chance de desenvolver o câncer de mama (LIMA et

  

al., 2008; DI PIETRO et al., 2007). Os locais de realização destes estudos apresentam

  diferenças regionais que refletem nas práticas alimentares de seus habitantes (IBGE, 2003; LEVY-COSTA et al., 2005).

  A comida mineira é historicamente reconhecida como muito gordurosa devido a ao uso de alguns ingredientes como por exemplo a banha de porco. Entre os principais pratos que representam a culinária de Minas Gerais destacam-se o feijão tropeiro, o frango com quiabo, o frango com ora-pro-nóbis, o lombo de porco com tutu, a costelinha com mandioca entre outros (MURTA, 2010; SANTOS, 2010).

  Assim, considerando as peculiaridades do padrão alimentar de diferentes regiões brasileiras, particularmente do padrão alimentar de Minas Gerais acreditamos que estas podem refletir de diferentes formas o papel da dieta no risco ou na proteção para o câncer de mama. Conhecer estas diferenças é importante para a proposição de estratégias e abordagens de acordo com a exposição a fatores dietéticos específicos da população de uma região.

  Devido as diferença do padrão alimentar brasileiro em relação ao americano, o

  IAS original foi adaptado para a população brasileira por vários autores (FISBERG et

  

al., 2004; MOTA et al., 2008; GOMES et al., 2008), de acordo com as recomendações

  do Guia Alimentar para a População Brasileira (MS, 2005) e da Pirâmide Alimentar Adaptada (PHILIPPI et al., 1999). No presente estudo utilizou-se o IAS adaptado para a população brasileira por Gomes et al. (2008). As adaptações feitas neste índice foram: a inclusão do grupo das leguminosas, visto que o consumo de feijão faz parte da dieta tradicional do brasileiro; a exclusão do sódio devido à dificuldade de mensuração deste mineral; e a pontuação de porções dos grupos de cereais, hortaliças, frutas, leguminosas, leite e derivados, carnes, peixes ou ovos e variedade da dieta segundo as recomendações da Pirâmide Alimentar Adaptada (PHILIPPI et al., 1999) e do Guia Alimentar para a População Brasileira (MS, 2005).

3. OBJETIVOS

  3.1 Objetivo Geral

  Analisar a relação entre qualidade da dieta e presença de câncer de mama em mulheres atendidas pelo Serviço de Mastologia da Maternidade Odete Valadares, Belo Horizonte, Minas Gerais.

  3.2 Objetivos Específicos

   Avaliar as características antropométricas, clínicas, ginecológicas, obstétricas, e de estilo de vida de mulheres com câncer de mama e do grupo controle;  Avaliar a qualidade da dieta de mulheres com câncer de mama e do grupo controle, por meio do índice de alimentação saudável adaptado para a população brasileira;  Estimar a associação entre a qualidade da dieta e o câncer de mama.

4. MÉTODOS

  4.1 Apresentação

  O presente estudo constitui-se como parte do projeto de pesquisa intitulado “Correlação entre fatores dietéticos, clínicos e genéticos e a ocorrência de câncer de

  

mama em mulheres atendidas pelo serviço de mastologia da Maternidade Odete

Valadares em Belo Horizonte, Minas Gerais

  ”. Os dados desta pesquisa encontram-se disponíveis no Laboratório de Epidemiologia Molecular da Escola de Nutrição, na Universidade Federal de Ouro Preto.

  4.2 Local do Estudo

  O estudo foi realizado na Maternidade Odete Valadares da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), em Belo Horizonte, Minas Gerais (MG), entre janeiro e julho de 2006. A população do estudo foi composta por mulheres atendidas pelo serviço de mastologia ou pelo serviço de ginecologia desta Maternidade. Tais serviços atendiam pacientes de Belo Horizonte e região, encaminhadas pelos postos de saúde para realização de mamografia, consulta, acompanhamento ambulatorial e procedimentos cirúrgicos de tratamento e propedêutica.

  O tipo de amostragem do estudo caracterizou-se como de conveniência em que aproximadamente 140 mulheres foram convidadas mensalmente a participar do estudo no período de janeiro a julho de 2006, totalizando aproximadamente 980 mulheres. Destas, 710 aceitaram participar do estudo e deram o consentimento por escrito. Após o consentimento para participação da pesquisa, antes da cirurgia ou consulta, um questionário estruturado com dados sócio-demográficos, clínicos, de estilo de vida e história familiar foi aplicado às voluntárias por nutricionistas previamente treinados pelos coordenadores da pesquisa.

  4.3 Delineamento do Estudo Trata-se de um estudo epidemiológico do tipo caso-controle de base hospitalar.

  Foram considerados casos as mulheres com diagnóstico de câncer de mama comprovado por exame anatomopatológico; e controles, as mulheres submetidas a consultas de rotina ou a cirurgias ginecológicas e que apresentavam resultado de mamografia categorias I ou II segundo os critérios de classificação BI-RADS da

  Sociedade Brasileira de Mastologia (BI-RADS, 1998) e ausência de história pessoal de neoplasia mamária e de lesão benigna da mama.

  4.4 Critérios de Inclusão

  Para participar da pesquisa, as mulheres deveriam ser pacientes da Maternidade Odete Valadares, Belo Horizonte, Minas Gerais. Assim, todas as mulheres encaminhadas para procedimentos cirúrgicos da mama eram convidadas a participar do estudo. Além disso, as mulheres que receberiam outro tipo de atendimento nos serviços de mastologia ou de ginecologia deveriam possuir mamografia recente para inclusão na pesquisa. Tais critérios foram adotados para obter maior homogeneidade da amostra avaliada.

  4.5 Critérios de Exclusão

  Entre as mulheres que aceitaram e deram o consentimento por escrito para participar da pesquisa, foram excluídas do estudo as que apresentaram: questionários incompletos; história prévia de câncer de mama e de doença benigna da mama.

  Além disso, com a finalidade de homogeneizar e aumentar a confiabilidade dos resultados da análise dietética, o questionário semiquantitativo de frequência alimentar não foi aplicado às voluntárias que:

   Residiam fora da região metropolitana de Belo Horizonte ou que residiam nesta região há menos de 10 anos; Apresentaram história de doença que demandaria modificações

   dietéticas como diabetes mellitus, insuficiência renal crônica ou hiperuricemia; Portanto, com base nos critérios de inclusão e exclusão foram avaliados, no presente estudo, os dados da dieta de 120 mulheres, sendo 43 mulheres com câncer de mama incidente e 77 controles, considerando a proporção de aproximadamente 2 controles para cada caso.

  4.6 Aspectos Éticos

  Anteriormente à entrevista, foram explicados a cada voluntária os objetivos, os procedimentos e o protocolo da pesquisa, sendo solicitada, posteriormente à leitura e, em caso de consentimento em participar do estudo, a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

  O projeto de pesquisa intitulado “Correlação entre fatores dietéticos, clínicos e

  

genéticos e a ocorrência de câncer de mama em mulheres atendidas pelo Serviço de

Mastologia da Maternidade Odete Valadares em Belo Horizonte, MG

  ” seguiu os princípios estabelecidos na Declaração de Helsinki e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FHEMIG (parecer nº 310) e pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP/ Ministério da Saúde (parecer nº 1889/2005) (ANEXO A).

4.7 Coleta de dados

  4.7.1 Questionário Semiquantitativo de Frequência Alimentar

  O questionário semiquantitativo de frequência alimentar (QSFA) utilizado no presente estudo foi desenvolvido tendo como base um questionário previamente validado para população da região (INAN, 1997) com modificações. O questionário foi composto por 146 itens divididos entre os seguintes grupos: vegetais folhosos, vegetais B e C, carnes em geral, leites e derivados, gorduras, leguminosas, salgadinhos e outros industrializados, pães e similares, cereais e farináceos, sobremesa, frutas e sucos (APÊNDICE A). O inquérito alimentar foi realizado com auxílio de um álbum fotográfico de porções e utensílios de medidas caseiras para permitir a melhor visualização das porções alimentares (ZABOTTO et al., 1996).

  A frequência de consumo dos alimentos foi avaliada em dia, semana, mês, trimestre, raramente e nunca consumidos. O número de vezes que determinado alimento era consumido gerou um fator de consumo, que, por sua vez, foi multiplicado pelo peso da porção estimado por uma tabela de padronização de medidas relatadas em instrumentos dietéticos (BARBOSA, 2005). Dessa forma, estimou-se a quantidade de alimento consumido por dia. Para a análise do consumo alimentar diário, os dados da dieta obtidos em medidas caseiras foram convertidos em gramas, miligramas, litros ou mililitros e analisados pelo software Dietpro, versão 5.0.

  Para determinar alguns fatores da dieta relacionados ao perfil qualitativo da dieta, o questionário foi dotado de questões abertas, que abordavam a forma de preparo e utilização dos alimentos, assim como outros aspectos relacionados à alimentação.

  O QSFA buscou determinar o consumo alimentar relativo a um período anterior há dois anos à data da entrevista (WILLET, 1998). Também foi aplicado um questionário geral (APÊNDICE B) com informações sobre antropometria, características clínicas, ginecológicas, obstétricas e estilo de vida.

  4.7.2 Antropometria e Porcentagem de Gordura Corporal Peso: foi aferido com a balança eletrônica Tanita® (Tanita Body Fat Monitor

  Scale - Modelo TBF 531), com capacidade para 150 kg e sensibilidade de 100 g. Para a aferição do peso, as pacientes foram orientadas a retirar o máximo de roupas, sapatos e adornos, permanecendo no centro da plataforma com o peso distribuído centralmente entre os pés até a confirmação do valor, conforme as técnicas descritas por Jellife (1966) e atualizadas por Frisancho (1993).

  Altura: foi aferida com o estadiômetro Alturexata® com haste rígida dotada de

  uma escala bilateral de 35 a 213 cm e divisão de 1 mm e base de sustentação metálica. As voluntárias permaneceram em pé, descalças, com os braços estendidos ao longo do corpo, cabeça ereta com os olhos fixos à frente e calcanhares juntos, tocando a haste vertical do estadiômetro (DUARTE, 2007).

  IMC (Índice de Massa Corporal): foi calculado pela razão entre peso corporal

  em quilograma e altura em metro, elevada ao quadrado [fórmula IMC=peso/

  2

  (estatura) ]. Este índice foi utilizado para classificação do estado nutricional conforme os pontos de corte demonstrados no Quadro 6.

  1 Quadro 6: Classificação do IMC de adultos segundo a WHO (2003).

  2 Classificação

  IMC (kg/m )

  Baixo peso ≤18,4

  Eutrofia 18,5 - 24,9 Sobrepeso 25,0 - 29,9

  Obesidade grau I 30,0 - 34,9 Obesidade grau II 35,0 - 39,9

  Obesidade grau III ≥40,0

1 Fonte: Adaptado de World Health Organization, 2003.

  Circunferência da cintura (CC): foi medida de forma padronizada com a

  voluntária em pé, utilizando fita métrica flexível no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca (na curvatura natural) com a leitura feita no momento da expiração (CUPPARI, 2005). Os resultados obtidos foram classificados de acordo com valores de referência demonstrados no Quadro 7.

  1 Quadro 7: Classificação da Circunferência da Cintura de mulheres segundo a WHO (1998).

  Classificação Mulheres

  Elevada ≥80 cm

  Muito elevada ≥88 cm

1 Fonte: Adaptado de World Health Organization, 1998.

  4.7.3 Variáveis Clínicas História prévia de lesão benigna da mama: foi investigada a existência ou

  não de história de doença benigna da mama considerando a memória e conhecimento da paciente sobre sua história clínica pregressa.

  História familiar de neoplasia da mama: em caso afirmativo, optou-se por

  subdividir a presença de câncer de mama em parentes de primeiro grau, considerando mãe, irmãs e filhas; e parentes de segundo e terceiro graus, considerando avó, tia e primas conforme descrito por Jobsen et al., (2000).

  Diabetes, gota e insuficiência renal: a história clínica pregressa de diabetes,

  hiperuricemia e insuficiência renal foi investigada, sendo que em casos afirmativos de pelo menos uma destas doenças, o QSFA não era aplicado para evitar viés na análise de consumo alimentar.

  4.7.4 Variáveis Ginecológicas e Obstétricas Idade da menarca: foi considerada a idade (em anos) em que ocorreu a primeira menstruação.

  Idade da primeira gestação: foi considerada a idade (em anos) em que ocorreu a primeira gravidez completa. Número de gestações com filhos vivos: número de gestações no qual o

  filho, nascido vivo, após a extração ou expulsão completa do corpo materno, independentemente do tempo de duração da gestação, manifestou algum sinal de vida (respiração, choro, movimento de músculos de contração voluntária, batimento cardíaco), ainda que tenha falecido em seguida (IBGE, 2000).

  Aleitamento materno: considerou-se aleitamento exclusivo (o leite materno

  como única fonte de alimento para o recém-nascido, podendo ocasionalmente receber água ou chá), e aleitamento materno parcial (além do leite materno, eram oferecidos outros alimentos como sucos e papas), ambos por um período mínimo de seis meses (COFFIN et al., 1997; OSIS et al., 2004).

  Uso de contraceptivo oral: foram consideradas a via de administração

  (intramuscular, intravaginal, intradérmico e oral), o tempo de uso e a classificação como conjugados (continham estrogênio e progesterona em cada ciclo) e não- conjugados (continham apenas progesterona em cada ciclo).

  Idade da Menopausa: idade (em anos) caracterizada pela ausência de

  menstruação por um período de pelo menos 12 meses anterior à entrevista (FAVARATO, 2000).

  Terapia de Reposição Hormonal (TRH): para a presença da TRH,

  considerou-se o nome comercial do medicamento, a classificação do hormônio (conjugado ou não conjugado), a via de administração e o tempo de uso.

4.7.5 Variáveis de Estilo de Vida

  Nível de atividade física: as mulheres foram questionadas sobre a frequência

  e a duração da atividade física. O nível de atividade física foi classificado segundo os parâmetros elaborados pelo Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul (CELAFISCS, 2004), por meio do Questionário Internacional de Atividade Física, versão curta. Classificou-se como sedentária a mulher que não realizava nenhuma atividade física; pouco ativa, aquela que executava atividade física por pelo menos 10 minutos/dia durante os cinco dias da semana ou apresentava um total de 150 minutos por semana nas atividades moderadas e vigorosas; ativa, aquela que realizava atividade vigorosa com frequência superior ou igual a três dias por semana, com duração superior ou igual a 20 minutos por sessão, ou atividade moderada ou caminhada com frequência superior ou igual a cinco dias por semana, com duração superior ou igual a 30 minutos por sessão, ou qualquer atividade somada (caminhada + moderada + vigorosa) que resultasse em uma frequência igual ou superior a cinco dias por semana e tempo gasto superior ou igual a 150 minutos por semana.

  Etilismo: O consumo de álcool foi avaliado por meio da investigação do 

  consumo das principais bebidas alcoólicas como aguardente, cerveja, Martini ,

  

  Campari , vinho e outros, considerando o ano de início, fim, quantidade e recipiente utilizados (copo, garrafa ou lata) e a frequência em dia, semana ou mês. Foram classificadas como etilistas, as pacientes que consumiam pelo menos 1 dose (10 gramas de álcool) de qualquer bebida alcoólica com freqüência diária ou superior a 3 dias por semana (WHO, 2004). As mulheres que nunca consumiam álcool ou que consumiam com pequena frequência, sem apresentar repercussões sistêmicas da bebida, foram classificadas como não etilistas. O cálculo da quantidade de álcool (em gramas), consumido por dia, foi feito conforme descrito no Quadro 8.

  Quadro 8: Quantidade de álcool (g) presente em algumas bebidas alcoólicas. a Bebida Quantidade (mL) Álcool v/v (%) Média de álcool (g)

  Cerveja 350 4 a 6

  13 Vinho branco/tinto 100 13 a 15

  10 Gim, Rum, Vodka 45 35 a 45

  16 Aguardente 45 30 a 38

  12 Uísque 45 40 a 45

  16 Licores 30 20 a 40

  7

  a Fórmula para cálculo de gramas de álcool: volume (mL) x concentração v/v x 0,789 Fonte: World Health Organization, 2004.

  Tabagismo: as mulheres foram questionadas quanto ao hábito de fumar, número de cigarros fumados por dia, o tipo do cigarro e o período de uso do cigarro.

  (SERVICES, 1989). As voluntárias que fumavam pelo menos um cigarro ao dia, independente do tempo de uso, foram classificadas como tabagistas. As mulheres que nunca fumaram até o momento do diagnóstico de câncer de mama e aquelas que pararam de fumar a cinco anos ou mais foram classificadas como não tabagistas.

4.8 Análise dos Dados da Dieta

  Os dados do levantamento da dieta para cada alimento foram primeiramente transformados em gramas de alimento/dia utilizando Tabela de Medidas Caseiras (PINHEIRO et al., 1994). Posteriormente, foram usadas tabelas de composição de alimentos para realizar a conversão da gramagem dos alimentos para quantificação dos macro e micronutrientes. Preferencialmente, foi utilizada a Tabela Brasileira de Composição dos Alimentos (TACO, 2006), entretanto, aqueles alimentos que não foram encontrados nesta tabela foram convertidos por outra tabela brasileira de composição de alimentos, que abrange principalmente alimentos industrializados (PHILIPPI, 2002). Os alimentos que não foram encontrados nas tabelas anteriores foram avaliados a partir de uma referência internacional, a Tabela da United States

  

Department of Agriculture (USDA, 2005). Para a compilação dos dados baseados nas

tabelas mencionadas acima, foi utilizado o software Dietpro, versão 5.0.

  4.8.1 Avaliação do Consumo da Dieta

  A partir do banco de dados elaborado como descrito acima, foi avaliado o consumo dos componentes do IAS adaptado para a população brasileira como calorias totais, gorduras totais, ácidos graxos saturados e colesterol.

  4.8.2 Análise da Qualidade da Dieta

  A partir dos questionários semiquantitativos de frequência alimentar (QSFA) foi elaborado um banco de dados considerando gramagem, porções e grupos de alimentos.

  Os dados do QSFA foram usados para classificar a qualidade da dieta de acordo com o IAS adaptado para a população brasileira proposto por Gomes e colaboradores (2008) fundamentado no IAS norte-americano (KENNEDY et al, 1995), visto que os padrões alimentares dos brasileiros diferem em alguns aspectos da população americana. Pelo IAS adaptado para a população brasileira as dietas são classificadas em saudável (superior a 80 pontos), precisando de melhorias (51-80 pontos) e não saudável (inferior a 51 pontos) (GOMES et al., 2008).

  O Índice de Alimentação Saudável (Healthy Eating Index) foi desenvolvido pelo Departamento de Agricultura dos Estados Unidos com a finalidade de construir um índice de qualidade global da dieta que agrupasse as necessidades nutricionais e as diretrizes dietéticas para os norte-americanos. O índice avalia 10 componentes, sendo o consumo de porções de cereais, hortaliças, frutas, leite e carnes; porcentagem energética proveniente de gordura total e de gordura saturada; colesterol e sódio em miligramas; e variedade da dieta (ANEXO B - Quadro 9). A pontuação varia de zero a 10 para cada um dos 10 componentes e, dessa forma, o índice varia de zero a 100 pontos. As dietas são classificadas em três categorias: dieta saudável (superior a 80 a 100 pontos), dieta que requer melhorias (51-80 pontos) e dieta inadequada (inferior a 51 pontos) (KENNEDY et al., 1995; BOWMAN et al., 1998).

  O IAS do presente estudo avaliou o consumo dos nutrientes (gordura total, gordura saturada e colesterol) e a variedade da dieta conforme a metodologia do IAS norte-americano. As modificações realizadas no IAS adaptado para a população brasileira foram: alterações do número das porções alimentares conforme as estabelecidas na Pirâmide Alimentar Adaptada (PHILIPPI et al., 1999), incluindo os grupos das leguminosas na pontuação deste índice; e exclusão do sódio, devido à dificuldade na estimativa de consumo deste micronutriente (MOTA et al., 2008). A pontuação de porções dos grupos de cereais, hortaliças, frutas, leguminosas, leite e derivados, carnes, peixes ou ovos foi calculada com base nas recomendações estabelecidas na Pirâmide Alimentar Adaptada (PHILIPPI et al., 1999) e o Guia Alimentar para a População Brasileira (MS, 2005). Para o cálculo da variedade da dieta, foi contabilizado o número de diferentes alimentos consumidos diariamente, considerando apenas os alimentos com o consumo de pelo menos metade da porção recomendada por Philippi et al. (1999). A pontuação do índice variou de zero a 10 para cada um dos seus 10 componentes (Quadro 10). Para os valores intermediários entre a pontuação máxima de 10 e mínima de 0 foi feito o cálculo proporcional à quantidade consumida para quase todos os componentes do índice. Já para o consumo de gordura total entre 31-44,9%, gordura saturada entre 10-14%, colesterol entre 301- 449mg e variedade da dieta entre 4-7 diferentes alimentos foram atribuídos 5 pontos (MOTA et al., 2008).

  

Quadro 10: Componentes do Índice de Alimentação Saudável adaptado para a população

brasileira por Gomes et al. (2088) e critérios de pontuação.

  Componentes Pontuação* Pontuação máxima de 10 Pontuação mínima de 0 Grupo dos cereais 0-10 5 porções 0 porção Grupo das hortaliças 0-10 4 porções 0 porção

Grupo das frutas 0-10 3 porções 0 porção

  Grupo das leguminosas 0-10 1 porção 0 porção Grupo do leite e derivados 0-10 3 porções 0 porção Grupo das carnes 0-10 1 porção 0 porção Gordura total 0-10

  ≤30% ≥45% Gordura saturada 0-10 ≤10% ≥15% Colesterol 0-10

  ≤300mg ≥450mg Variedade 0-10 ≥ 8 diferentes itens/dia ≤ 3 diferentes itens/dia Fonte: Adaptado de Kennedy et al. (1995) e Gomes et al. (2008).

  • * Pontuação baseada nas recomendações estabelecidas na Pirâmide Alimentar Adaptada (PHILIPPI et al., 1999) e no

    Guia Alimentar para a População Brasileira (MS, 2005).

  No presente estudo, a dieta foi classificada como inadequada, como requerendo melhorias e como saudável de acordo com os tercis do IAS: tercil 1 (<71,90 pontos), tercil 2 (71,90-81,87 pontos) e tercil 3 (>81,87 pontos), respectivamente. A estratificação em tercis foi feita considerando-se a pontuação total do índice para os grupos de mulheres com câncer de mama e do grupo controle para refletir de maneira mais apropriada o padrão de consumo da população estudada.

4.9 Análise Estatística

  verificar a normalidade da distribuição dos dados.

  Os dados foram apresentados de forma descritiva em média e desvio-padrão, ou em mediana e intervalo interquartil quando a variável era contínua; e na forma de frequência quando a variável era categórica.

  O teste do qui-quadrado ou Exato de Fisher foram utilizados para verificar diferenças na comparação das variáveis categóricas (clínicas, ginecológicas, obstétricas, de estilo de vida, e escores de qualidade da dieta) entre os grupos caso e controle.

  Para a comparação das médias das variáveis contínuas (idade, dados antropométricos, ginecológico-obstétricos e de consumo alimentar) foi usado o teste t- Student (dois grupos) e o teste Anova (3 grupos) quando as variáveis apresentaram distribuição normal, e para as variáveis não paramétricas, as comparações entre grupos foram feitas mediante o teste de U-Mann-Whitney (dois grupos) e o teste de Kruskal Wallis (3 grupos).

  A odds ratio (OR) e o intervalo de confiança a 95% (IC95%) foram calculados e depois ajustados pelas variáveis consideradas como possíveis fatores de confusão. O método de análise de regressão logística e OR foram usados para avaliar a associação independente entre o risco de câncer de mama (variável dependente categórica) e o IAS adaptado para a população brasileira, considerando os escores do índice em tercis como variáveis independentes categóricas. As análises estatísticas foram efetuadas utilizando-se o software PASW (Predictive

  

Analytics Software) Statistics versão 17.0. Foi considerado o nível de significância

estatística menor que 5% nos testes estabelecidos.

5. ARTIGO Qualidade da dieta de mulheres brasileiras com câncer de mama Resumo Objetivo: Avaliar a qualidade da dieta de mulheres brasileiras com câncer de mama.

  

Métodos: Foi realizado um estudo caso-controle em um hospital público de Belo

  Horizonte, Minas Gerais, Brasil com um grupo de 43 mulheres com câncer de mama e 78 mulheres do grupo controle. A qualidade da dieta foi avaliada pelo Índice de Alimentação Saudável (IAS) adaptado para a população brasileira. A dieta foi classificada em inadequada, requerendo melhorias e saudável de acordo com os tercis do IAS: tercil 1 (<71,90 pontos), tercil 2 (71,90-81,87 pontos) e tercil 3 (>81,87 pontos), respectivamente. O teste qui-quadrado foi usado para comparar a qualidade da dieta entre as mulheres. Modelos de regressão logística multivariada foram usados para avaliar a chance de câncer de mama de acordo com os tercis do IAS.

  

Resultados: A maioria das mulheres com câncer de mama apresentou dieta

  requerendo melhorias. Pela análise da OR, a chance de câncer de mama foi maior entre as mulheres com consumo alimentar no tercil 2 do IAS. Neste tercil, em comparação com o tercil 1, o consumo de frutas, leguminosas e a variedade da dieta foram maiores; e o consumo de gorduras foi menor. Já na comparação do tercil 2 com o tercil 3, não houve diferença no consumo dos componentes do IAS.

  

Conclusões: Nossos resultados indicam que a chance de câncer de mama não está

  associada a uma dieta de pior qualidade conforme indicado pelo IAS adaptado para a população brasileira. Portanto, este índice pode não ser um instrumento adequado para avaliar a associação entre qualidade da dieta e a chance de câncer de mama na população estudada. Assim, estudos com outros indicadores podem ser necessários para melhor avaliar a associação entre qualidade de dieta e câncer de mama.

  

Palavras-chave: Neoplasia mamária. Consumo alimentar. Qualidade da dieta. Índice

dietético.

  Introdução

  O câncer de mama é o tipo de carcinoma de maior incidência entre as

  1

  mulheres e o segundo tipo de neoplasia com maior frequência mundial . Em 2008, a

  2

  estimava mundial era de 1.384.155 casos novos desta neoplasia . No Brasil, as estimativas para 2012 foram de 52.680 novos casos da doença. Na região sudeste, sem considerar os tumores da pele não melanoma, o câncer de mama é o mais frequente entre as mulheres com 69 casos novos por 100 mil habitantes. Em Belo

  3 Horizonte, as estimativas para 2012 foram de 1000 novos casos da doença .

  Os fatores hormonais e reprodutivos como idade da menarca, idade no primeiro parto, paridade, tempo de amamentação, diminuição no número de gestações e no tempo de amamentação, uso de anticoncepcionais e de terapia de reposição

  4,5

  hormonal são fatores de risco para câncer de mama . Além disso, a diminuição de atividade física, aumento do consumo de álcool e mudança nos hábitos alimentares

  5

  vêm adquirindo maior destaque nos estudos da etiologia do câncer de mama . Há evidências de que fatores alimentares possam influenciar nos estádios de iniciação,

  

6,7

  promoção e progressão do câncer . O World Cancer Research Fund

  8

  (WCRF)/American Institute for Cancer Research (2007) realizou uma ampla revisão para determinar os fatores de risco para câncer de mama. Todavia, tal pesquisa não mostrou associação provável entre fatores dietéticos e risco de câncer de mama pré-

  8 menopausa e pós-menopausa .

  As controvérsias em relação à dieta e o risco de câncer de mama podem ser

  9

  decorrentes da avaliação isolada de nutrientes ou de componentes dietéticos e os índices de avaliação da qualidade global da dieta têm sido usados para analisar a associação entre nutrientes, grupos de alimentos e padrões alimentares com as

  10

  11

  doenças crônicas . O Índice de Alimentação Saudável (Healthy Eating Index) foi desenvolvido pelo Departamento de Agricultura dos Estados Unidos com a finalidade de construir um índice de qualidade global da dieta que agrupasse as necessidades nutricionais e as diretrizes dietéticas para os norte-americanos. Vários estudos foram realizados principalmente nos Estados Unidos e em alguns países da Europa, para

  12,13,14 avaliar a associação entre qualidade da dieta e câncer de mama . Fung et al.

  12

  (2006) encontraram uma possível associação entre o aumento dos escores de qualidade da dieta do IAS e a redução do risco de câncer de mama receptor de estrogênio negativo. Porém, os pesquisadores não encontraram associação entre o IAS e o risco de câncer de mama total e receptor de estrogênio positivo.

  Considerando as diferenças do padrão alimentar brasileiro em relação ao americano, foi proposta uma adaptação do IAS para avaliar a qualidade da dieta da

  15

  população brasileira . Dentre as adaptações propostas, destaca-se a inclusão do grupo das leguminosas, visto que o consumo de feijão faz parte da dieta tradicional do brasileiro. Além das diferenças no padrão alimentar da população brasileira em comparação com os hábitos alimentares dos americanos, deve-se considerar as peculiaridades do padrão alimentar de diferentes regiões brasileiras, particularmente do padrão alimentar de Minas Gerais caracterizado pelo alto consumo de gordura e de

  16 pratos típicos como o feijão tropeiro .

  Até o momento nenhum estudo foi realizado em Minas Gerais com a finalidade de avaliar a associação entre o padrão alimentar e o câncer de mama. Assim, o objetivo desse estudo foi investigar a associação da qualidade da dieta, avaliada pelo

  IAS adaptado para a população brasileira, com o câncer de mama em mulheres atendidas em um hospital público de Belo Horizonte, Minas Gerais (MG), Brasil.

  Materiais e métodos População do estudo

  O estudo do tipo caso controle foi realizado em um hospital público de Belo Horizonte (MG), entre janeiro e julho de 2006. Todas as mulheres encaminhadas para procedimentos cirúrgicos da mama foram convidadas a participar do estudo. As mulheres que receberam outro tipo de atendimento nos serviços de mastologia ou de ginecologia deveriam possuir mamografia recente para inclusão na pesquisa. Foram excluídas do estudo as mulheres que apresentaram questionário incompleto, história prévia de câncer de mama, que residiam fora da região metropolitana de Belo Horizonte ou que residiam nessa região há menos de 10 anos ou que apresentaram história de doença que demandaria modificações dietéticas como diabetes mellitus, insuficiência renal crônica ou hiperuricemia. Assim, o grupo de casos foi composto por 43 mulheres com diagnóstico anatomopatológico de câncer de mama e o grupo controle consistiu de 78 mulheres submetidas a consultas de rotina ou cirurgias ginecológicas que apresentavam resultado de mamografia categorias I ou II segundo os critérios de classificação BI-RADS da Sociedade Brasileira de Mastologia e ausência de história pessoal de câncer de mama.

  Questionário Semiquantitativo de Frequência Alimentar

  O questionário semiquantitativo de frequência alimentar (QSFA) utilizado no presente estudo foi desenvolvido com base em um questionário validado para

  17

  população da região e buscou determinar a ingestão alimentar pregressa relativa ao

  18

  período anterior à data da entrevista . O questionário foi composto pelo grupos de cereais, hortaliças, frutas e sucos, leguminosas, leite e derivados, carnes, peixes e ovos, e lipídios. Utilizou-se o registro fotográfico de porções e utensílios de medidas caseiras para estimar de maneira mais eficaz a quantidade de alimento consumida pelas participantes do estudo.

  A frequência de consumo dos alimentos foi avaliada como diária, semanal, quinzenal, mensal, raramente ou nunca consumidos. Para a análise do consumo alimentar, estimou-se a quantidade de alimento consumido por dia, os dados dietéticos obtidos em medidas caseiras foram convertidos em gramas, miligramas, litros ou mililitros e analisados pelo software DietPro, versão 5.0.

  Avaliação da Qualidade da Dieta

  Os dados do QSFA foram usados para classificar a qualidade da dieta de

  15

  acordo com o IAS proposto por Gomes et al. (2008) fundamentado no IAS norte-

  11

  americano , visto que os padrões alimentares dos brasileiros diferem em alguns aspectos da população americana.

  Dessa maneira, o IAS do presente estudo avaliou o consumo dos nutrientes (gordura total, gordura saturada e colesterol) e a variedade da dieta conforme a metodologia do IAS norte-americano. A pontuação de porções dos grupos de cereais, hortaliças, frutas, leguminosas, leite e derivados, carnes, peixes ou ovos foi calculada

  19

  com base nas recomendações estabelecidas na Pirâmide Alimentar Adaptada e o

  

20

Guia Alimentar para a População Brasileira . Para o cálculo da variedade da dieta, foi

  contabilizado o número de diferentes alimentos consumidos diariamente, considerando apenas os alimentos com o consumo de pelo menos metade da porção recomendada

  19

  por Philippi et al. (1999) . A pontuação do índice variou de zero a 10 para cada um dos seus 10 componentes (Tabela 1). Para os valores intermediários dos componentes do índice entre a pontuação máxima de 10 e mínima de 0 foi feito o cálculo proporcional à quantidade consumida. Enquanto para o consumo de gordura total entre 31-44,9%, gordura saturada entre 10-14%, colesterol entre 301-449mg e

  21 variedade da dieta entre 4-7 diferentes alimentos foram atribuídos 5 pontos .

  Nesse estudo, a pontuação total do índice foi estratificada em tercis e a dieta foi classificada como inadequada, como requerendo melhorias e como saudável de acordo com os tercis do IAS: tercil 1 (<71,90 pontos), tercil 2 (71,90-81,87 pontos) e tercil 3 (>81,87 pontos), respectivamente.

  

Tabela 1: Componentes do Índice de Alimentação Saudável adaptado para a

  15 população brasileira por Gomes et al. (2008) e critérios de pontuação.

  Componentes Pontuação* Pontuação máxima de 10 Pontuação mínima de 0 Grupo dos cereais 0-10 5 porções 0 porção Grupo das hortaliças 0-10 4 porções 0 porção

Grupo das frutas 0-10 3 porções 0 porção

  Grupo das leguminosas 0-10 1 porção 0 porção Grupo do leite e derivados 0-10 3 porções 0 porção Grupo das carnes 0-10 1 porção 0 porção Gordura total 0-10

  ≤30% ≥45% Gordura saturada 0-10 ≤10% ≥15% Colesterol 0-10

  ≤300mg ≥450mg Variedade 0-10 11 ≥ 8 diferentes itens/dia ≤ 3 diferentes itens/dia 15 Fonte: Adaptado de Kennedy et al. (1995) e Gomes et al. (2008) . 19

  • * Pontuação baseada nas recomendações estabelecidas na Pirâmide Alimentar Adaptada (PHILIPPI et al., 1999) e no

  • 20 Guia Alimentar para a População Brasileira (MS, 2005) .

      Aspectos Éticos

      O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (parecer nº 310). Todas as participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

      Análise Estatística

      As análises estatísticas foram efetuadas utilizando-se o software PASW Statistics versão 17.0, considerando o nível de significância estatística de 5%. O teste do qui-quadrado e o teste exato de Fisher foram usados para comparar as variáveis categóricas (clínicas, ginecológicas, obstétricas, estilo de vida e qualidade da dieta) entre o grupo de mulheres com câncer de mama e mulheres do grupo controle. Para a comparação das médias e medianas das variáveis contínuas foi usado o teste t-Student e o teste de U-Mann-Whitney para variáveis paramétricas e não paramétricas, respectivamente.

      Modelos de regressão logística multivariada foram usados para avaliar a

      Os testes Anova e Kruskal-Wallis foram realizados para comparar os componentes do IAS de acordo com os tercis do IAS para os grupos de caso e controle.

      Resultados

      Na tabela 2 são apresentadas características antropométricas, ginecológicas, obstétricas, clínicas e de estilo de vida do grupo de mulheres com câncer de mama e mulheres do grupo controle. As mulheres com câncer de mama apresentavam maior média de idade (p=0,006), maior frequência de menopausa (p<0,001), mais velhas na 1ª gestação (p<0,001), maior frequência de história familiar de câncer de mama (p<0,001) e menor número de filhos (p=0,010) que mulheres do grupo controle. Por outro lado, mulheres do grupo controle relataram maior frequência de uso de contraceptivo oral (p=0,031) e maior frequência de amamentação (p=0,013).

      De acordo com os tercis de distribuição da pontuação do IAS (Tabela 3), foi observada maior frequência de mulheres do grupo controle consumindo dieta saudável (47,4% vs 25,6%) e menor frequência de mulheres do grupo controle consumindo dieta requerendo melhoria (24,4% vs 44,2%) que mulheres com câncer de mama (p=0,036).

      Na análise por regressão logística (Tabela 4), o tercil 3 da pontuação do IAS foi considerado como referência e valores de Odds Ratio (OR) não ajustado e ajustados foram calculados para a associação entre câncer de mama e os tercis do IAS. Os modelos foram ajustados para idade (Modelo 1) e adicionalmente para variáveis ginecológico-obstétricas (Modelo 2) e variáveis antropométricas e de estilo de vida (Modelo 3) para remover os fatores de confusão associados a essas variáveis. A regressão logística indicou que mulheres que se encontravam no tercil 2 do IAS apresentaram maior chance de câncer de mama em relação às mulheres que se encontravam no tercil 3, tanto no modelo sem ajuste (OR=3,36; IC 95% =1,33-8,50) quanto no Modelo 1 (OR=3,45; IC 95% =1,28-9,29) e no Modelo 2 (OR=5,22; IC 95% =1,06- 25,77). Por outro lado, não foi observada nenhuma associação entre mulheres que se encontravam no tercil 1 do IAS em relação àquelas no tercil 3 em nenhum dos modelos testados.

      A seguir, foi comparado o consumo dos grupos de alimentos e da variedade da dieta entre os tercis do IAS, tanto para mulheres com câncer de mama quanto para mulheres do grupo controle. Os resultados apresentados na tabela 5 indicam que entre as mulheres com câncer de mama, o consumo de frutas e leguminosas e a variedade da dieta foram maiores no tercil 2 do IAS em comparação com o tercil 1, enquanto que o consumo de gordura total e gordura saturada foram menores no tercil 2 em relação com o tercil 1. Entretanto, na comparação do tercil 2 com o tercil 3 do

      IAS, não houve diferença no consumo desses grupos de alimentos e da variedade da dieta. Entre as mulheres do grupo controle, o consumo de cereais, hortaliças, frutas, leguminosas, leite e derivados e a variedade da dieta foi maior no tercil 2 em comparação com o tercil 1 do IAS, enquanto o consumo de gordura total e saturada foi menor no tercil 2 em relação ao tercil 1 do IAS, com o valor de p<0,05. Com exceção do consumo de cereais e leites e derivados que foi maior no tercil 2, não houve diferença no consumo dos outros grupos de alimentos e da variedade da dieta entre o tercil 2 e tercil 3 do IAS.

      Discussão

      Neste estudo observou-se que a maioria das mulheres com câncer de mama apresentou dieta requerendo melhorias, sendo classificadas no tercil 2 do IAS. Os componentes do índice dietético com maiores médias na pontuação do tercil 2 do IAS foram frutas, leguminosas e variedade da dieta.

      Após ajustar a OR de acordo com a idade e com as variáveis ginecológico- obstétricas, antropométricas e de estilo de vida, para remover os fatores de confusão associados a essas variáveis, o presente estudo indicou que a chance de câncer de mama foi maior entre as mulheres com consumo alimentar no tercil 2 do IAS em comparação com o tercil 3. Como não foi encontrado maior risco no tercil 1 em comparação com o tercil 3, a maior chance de câncer de mama entre as mulheres com consumo alimentar no tercil 2 pode não ser explicada pelos componentes do IAS, uma vez que se esperava encontrar maior risco da doença no tercil 1, em que a dieta é classificada como inadequada. Além disso, não houve diferença no consumo de frutas, leguminosas, gorduras e variedade da dieta entre o tercil 2 e tercil 3 do IAS. Já na comparação do tercil 2 com o tercil 1, o consumo de frutas, leguminosas e a variedade da dieta foram maiores; e o consumo de gordura total e gordura saturada foram menores.

      22 De acordo com World Health Organization (2003) , os resultados de estudos

      sobre o consumo de gorduras, frutas e hortaliças e risco de câncer de mama são

      23

      inconsistentes. Estudo realizado por Key et al. (2011) analisando 4 estudos prospectivos, dentre eles, o European Prospective Investigation into Cancer and

      

    Nutrition, evidenciou que o risco de câncer de mama não estava associado ao

      24

      consumo de gorduras por mulheres no Reino Unido. Gonzales (2006) avaliou as evidências científicas em relação à dieta e câncer de mama, por meio de um revisão

      25

      26

      com 8 estudos prospectivos e uma meta-análise com 10 estudos de coorte constatou que o consumo de frutas e hortaliças não estava associado ao risco de câncer de mama.

      Outros estudos, porém, demonstram que uma baixa ingestão de frutas e hortaliças, e um alto consumo de gordura podem estar associados ao aumento do risco de câncer de mama . Dentre os fatores dietéticos, o consumo de gordura foi considerado por muitos anos como um dos mais importantes fatores de risco para

      27

      câncer de mama . Com relação ao consumo de frutas e hortaliças, uma pesquisa

      28

      realizada pela WCRF (1997) , revelou que a ingestão desses alimentos apresentava um efeito protetor na prevenção do câncer de mama. Gandini e colaboradores

      29

      (2006) , em um estudo de meta-análise, mostraram que o aumento do consumo de hortaliças poderia reduzir o risco de câncer de mama (RR=0,75; IC95% 0,66-0,85). Porém, os estudos sobre fatores dietéticos e risco de câncer de mama são contraditórios e estas contradições podem refletir a dificuldade de mensuração da dieta quando se abordam nutrientes ou componentes dietéticos isolados, o que ocorre

      9 na maioria dos estudos sobre dieta e câncer de mama .

      Estudos de epidemiologia nutricional realizados com as populações norte- americanas foram propostos para analisar a associação entre índices de avaliação da

      30,12 9,31 qualidade da dieta e risco de câncer de mama ou mortalidade por esta doença .

      

    12

    Pesquisa realizada por Fung et al. (2006) com as participantes do Nurse ’s Health

    Study Cohort entre 1984 e 1998 não encontrou associação entre o IAS e o risco de

      câncer de mama total e receptor de estrogênio positivo. Entretanto, os pesquisadores concluíram que as mulheres que tiveram alto escore do IAS tiveram um risco menor de câncer de mama receptor de estrogênio negativo, sendo o risco relativo, comparando o mais alto ao mais baixo quintil, de 0,78 (IC95%=0,59-1,04; p=0,01). De acordo com esses autores, o IAS apresentou limitações em predizer o risco de câncer de mama

      30

      em mulheres pós-menopausa. McCulough et al. (2000) fizeram um estudo de coorte, entre 1984 e 1990, para avaliar os escores do IAS e a incidência de câncer em mulheres participantes do Nurse

      ’s Health Study. Esses autores verificaram que a

      adesão às diretrizes alimentares americanas, medida pelo IAS, apresentou limitações na prevenção de doenças crônicas como o câncer.

      O estudo de fatores dietéticos é desafiante, uma vez que apresenta várias

      32

      33

      limitações . Para Wirt & Collins (2009) as limitações do índice dietético e do estudo precisam ser consideradas na interpretação e na comparação dos resultados. Dentre as limitações do IAS, pode-se destacar a pontuação do item variedade da dieta que contabiliza todos os alimentos consumidos na quantidade de pelo menos metade da porção diária recomendada, resultando em valores que podem superestimar a pontuação final do IAS. Com relação aos grupos de alimentos, os dados coletados pelo questionário de frequência alimentar (QFA) podem apresentar restrições, já que dependem das informações fornecidas pelo entrevistado e podem ser relatados segundo o consumo considerado desejável. Além disso, a extensa lista de itens alimentares do QFA pode causar confusão nos participantes da pesquisa e pode haver perda de informações relevantes sobre alguns tipos de alimentos não incluídos no

    34 QFA . Apesar das limitações, o QFA é muito utilizado em estudos de epidemiologia

      nutricional por apresentar baixo custo e técnica simples que possibilita classificar os

      17 indivíduos de acordo com os hábitos alimentares .

      Outra limitação do presente estudo se refere ao tamanho da amostra e à seleção das participantes por amostragem de conveniência. A ocorrência de viés de seleção pode ter afetado as estimativas dos fatores de exposição ao câncer de mama, visto que o grupo controle foi composto por mulheres mais jovens, embora a faixa etária em casos (43-68 anos) e no grupo controle (41-51 anos) estivesse dentro da que apresenta risco para câncer de mama.

    33 Para Wirt & Collins (2009) , as limitações dos estudos e dos índices de

      qualidade da dieta devem ser consideradas na análise dos resultados, sendo que mais pesquisas devem ser realizadas para melhorar a validade dessas ferramentas e adaptá-las para utilização na prática clínica dietética. Apesar das limitações apresentadas, nossos resultados indicam que a chance de câncer de mama não está associada a uma dieta de pior qualidade conforme indicado pelo IAS adaptado para a população brasileira. Portanto, este índice pode não ser um instrumento adequado para avaliar a associação entre qualidade da dieta e a chance de câncer de mama na população estudada, ou os componentes desse índice dietético, considerando principalmente o consumo de gorduras, frutas e hortaliças, podem realmente não estar associados a ocorrência ou a prevenção de neoplasia mamária. Por isso, estudos precisam ser feitos para mostrar quais índices dietéticos são mais adequados para avaliar a associação entre a dieta e a chance de câncer de mama. Além disso, seria importante a elaboração de um índice específico contendo grupos de alimentos e nutrientes que poderiam estar associados a um risco aumentado ou a prevenção de câncer de mama.

      Agradecimentos

      Agradecemos às voluntárias que participaram da pesquisa e ao corpo clínico do Serviço de Mastologia da Maternidade Odete Valadares que possibilitaram a realização desta pesquisa. Agradecemos o apoio financeiro da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), Brasil.

      Tabela 2: Características descritivas da população estudada.

      Total CM CO p Média ± Desvio Padrão ou Mediana (Intervalo Interquartil)

      

    Idade (anos) 47 (42-53) 50 (43-68) 46 (41-51) 0,006

    2 IMC (kg/m ) 26,82±5,64 26,66±6,28 26,91±5,29 0,814* CC (cm) 89,67±13,78 89,78±15,17 89,61±13,06 0,950*

      

    Idade da menarca 13,27±1,88 13,37±1,93 13,22±1,86 0,668*

    (anos) Idade 1ª gestação

      22,13±5,45 25,64±6,50 20,71±4,25 <0,001* (anos)

      †

    Número de filhos 2 (1-4) 1 (0-4) 3 (2-4) 0,010

    Idade da menopausa

      46,70±4,75 47,21±5,27 46,17±4,21 0,462* (anos) n (%) p Uso de contraceptivo §

      

    Sim 74 (61,7) 21 (48,8) 53 (68,8) 0,031

    Não 46 (38,3) 22 (51,2) 24 (31,2) Amamentação §

      

    Sim 91 (75,8) 27 (62,8) 64 (83,1) 0,013

    Não 29 (24,2) 16 (37,2) 13 (16,9) Menopausa §

      

    Sim 50 (41,7) 27 (62,8) 23 (29,9) <0,001

    Não 70 (58,3) 16 (37,2) 54 (70,1) Reposição hormonal §

      

    Sim 15 (12,4) 6 (14,0) 9 (11,5) 0,700

    Não 106 (87,6) 37 (86,0) 69 (88,5) História familiar CM

      

    Sim 12 (10,08) 12 (27,9) 0 (0) <0,001

    Não 107 (89,92) 31 (72,1) 76(100) Etilismo §

      

    Sim 34 (34,0) 13 (35,1) 21 (33,3) 0,854

    Não 66 (66,0) 24 (64,9) 42 (66,7) Tabagismo §

      

    Sim 18 (14,9) 5 (11,6) 13 (16,7) 0,456

    Não 103 (85,1) 38 (88,4) 65 (83,3) Atividade física §

      

    Sim (leve+moderada) 61 (50,4) 18 (41,9) 43 (55,1) 0,162

    Não (sedentário) 60 (49,6) 25(58,1) 35 (44,9) CC: circunferência da cintura; CM: câncer de mama; CO: controle; IMC: Índice de Massa Corporal. § ‡

    Valor de P para teste Mann Whitney, *Valor de P para teste T Student, Valor de P para teste qui-quadrado e Valor de

    P para teste Exato de Fisher.

      

    Tabela 3: Distribuição por tercil do Índice de Alimentação Saudável (IAS) adaptado

      para a população brasileira, de mulheres com câncer de mama (caso) e grupo controle, Maternidade Odete Valadares, Belo Horizonte, MG.

      TERCIS PONTUAđấO IAS ADAPTADO 1 (<71,90) 2 (71,90-81,87) 3 (>81,87) p

      Caso (n=43) 13 (30,2%) 19 (44,2%) 11(25,6%) 0,036*

      Controle (n=78) 22(28,2%) 19 (24,4%) 37(47,4%) *Teste Qui-quadrado.

      

    Tabela 4: Tercis do Índice de Alimentação Saudável (IAS) adaptado para a população

      brasileira, odds ratio (OR) e intervalo de confiança a 95% (IC95%) para câncer de mama.

      Caso/ Controle OR p (IC95%) Modelo sem ajuste 43/78

      Tercil 1 1,99 0,161

      (0,76-5,20) Tercil 2

      3,36 0,010 (1,33-8,50)

      Tercil 3 1 (ref)

      Modelo 1 43/78

      Tercil 1 2,04 0,170

      (0,74-5,64) Tercil 2

      3,45 0,014 (1,28-9,29)

      Tercil 3 1 (ref)

      Modelo 2 28/65

      Tercil 1 1,99 0,350

      (0,47-8,39) Tercil 2

      5,22 0,042 (1,06-25,77)

      Tercil 3 1 (ref)

      Modelo 3 21/54

      Tercil 1 1,09 0,930

      (0,15-7,75) Tercil 2

      3,24 0,341 (0,29-36,41)

      Tercil 3 1 (ref) Modelo 1: ajustado por idade (anos).

      

    Modelo 2: ajustado por idade (anos), idade da menarca (anos), idade primeira gestação (anos), paridade

    (número de filhos), amamentação (sim/não), uso de contraceptivo (sim/não), menopausa (sim/não),

    história familiar de câncer de mama (sim/não), reposição hormonal (sim/não).

      

    Modelo 3: ajustado por idade (anos), idade da menarca (anos), idade primeira gestação (anos), paridade

    (número de filhos), amamentação (sim/não), uso de contraceptivo (sim/não), menopausa (sim/não),

    história familiar de câncer de mama (sim/não), reposição hormonal (sim/não), índice de massa corporal

    2

    (kg/m ), circunferência da cintura (cm), atividade física (sim/não), etilismo (sim/não), tabagismo (sim, não).

      Tabela 5: Distribuição dos componentes do Índice de Alimentação Saudável (IAS) adaptado para a população brasileira de acordo com os tercis do IAS entre as mulheres com câncer de mama (CM) e grupo controle (CO).

      CM (n=43) CO (n=78) TERCIS DO IAS

      TERCIS DO IAS Componentes do IAS T1 T2 T3 P* T1 T2 T3 P* Média ± Desvio Padrão Média ± Desvio Padrão ou Mediana (Intervalo Interquartil) a b a

      

    Cereais (porções) 4,76±2,12 7,14±2,55 5,77±3,56 0,061 5,03±2,21 9,85±4,24 6,66±3,64 <0,001

    a b a,b

      

    Hortaliças (porções) 4,05±2,18 5,51±4,03 4,66±1,32 0,406 2,77 (1,52-4,19) 4,52 (3,86-8,31) 4,72 (2,36-6,81) 0,002

    a b b a b b

      

    Frutas (porções) 2,47±1,54 5,57±3,20 5,81±2,84 0,004 2,43±1,85 6,82±3,83 5,59±3,63 <0,001

    a b a,b a b a,b

      

    Leguminosas (porções) 0,83±0,61 1,68±0,90 1,25±0,62 0,013 1,06 (0,39-1,63) 3,25 (1,05-3,26) 1,63 (0,99-2,10) 0,003

    a b a

      

    Leite (porções) 2,30±2,23 2,33±1,72 1,29±1,43 0,285 0,72 (0,25-1,11) 2,07 (0,97-3,28) 0,76 (0,28-1,50) 0,002

    Carnes (porções) 2,02±1,43 1,84±0,83 1,81±1,41 0,887 1,33 (0,97-2,81) 1,60 (1,06-3,21) 1,55 (0,97-3,00) 0,866

    a b a,b a b a,b

      

    Gordura Total (%) 34,53±7,63 25,11±5,70 28,39±7,33 0,002 32,02±10,76 24,32±5,99 28,05±8,04 0,018

    a b a,b a b a,b

      

    Gordura Saturada (%) 11,48±3,77 7,53±2,05 9,07±3,98 0,006 9,90±4,12 7,42±2,30 8,07±2,81 0,031

    Colesterol (mg) 272,50±179,54 201,72±81,43 204,70±119,41 0,268 254,13±161,60 304,19±326,17 262,90±165,39 0,669

    a b a,b a b a,b

      

    Variedade da dieta 4,23±2,74 8,16±2,69 5,82±2,36 0,001 3,00 (3,00-5,00) 6,00 (5,00-8,00) 5,00 (4,00-7,00) <0,001

    *Valor de P para Anova ou Kruskall Wallis.

      Letras diferentes indicam diferenças estatisticamente significantes entre os grupos (p<0,05) no teste post hoc de Tukey. T1: <71,90 pontos; T2: 71,90-81,87 pontos; T3: > 81,87 pontos

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    6. CONSIDERAđỏES FINAIS

      Foi possível verificar por meio deste estudo que o IAS adaptado para a população brasileira pode não ser um instrumento adequado para avaliar a associação entre câncer de mama e dieta na população estudada. Uma outra possibilidade é que os componentes deste índice podem realmente não estar associados a ocorrência ou a prevenção de neoplasia mamária. Por isso, pesquisas futuras são necessárias para validar esse instrumento de avaliação da qualidade global da dieta e medir sua aplicabilidade em estudos de associação entre qualidade da dieta por meio deste índice e câncer de mama. Além disso, estudos precisam ser feitos para mostrar quais índices são mais adequados para medir a chance de câncer de mama. Portanto, seria relevante a elaboração de um índice específico contendo grupos de alimentos e nutrientes que poderiam estar associados a um risco aumentado ou a prevenção de câncer de mama.

      Destaca-se a relevância de estudos com maior número de mulheres e que avaliem a qualidade da dieta entre mulheres pré e pós-menopausa. No caso de mulheres na pós-menopausa, separar os grupos de mulheres com câncer de mama estrogênio receptor positivo e estrogênio receptor negativo seria interessante para medir a associação da qualidade da dieta e câncer de mama considerando os diferentes riscos para a doença em cada um destes grupos. Para avaliação da relação entre dieta e risco de câncer de mama, estudos do tipo coorte precisam ser feitos.

      No presente trabalho, foram apresentados dados relevantes sobre qualidade da dieta de mulheres brasileiras com câncer de mama. Avaliar a qualidade da dieta de mulheres com câncer de mama em Belo Horizonte é uma maneira de mostrar a necessidade de se fazer estudos não somente na capital mineira, mas em Minas Gerais, considerando o padrão alimentar específico desta região e assim contribuir para que índices específicos sejam elaborados e usados em estudos sobre consumo alimentar e câncer de mama.

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    8. APÊNDICES

      

    APÊNDICE A - QUESTIONÁRIO SEMIQUANTITATIVO DE FREQUÊNCIA

    ALIMENTAR

      APÊNDICE B - QUESTIONÁRIO DO PROJETO: “Correlação entre fatores

    dietéticos, clínicos e genéticos e a ocorrência de câncer de mama em mulheres

    atendidas pelo serviço de mastologia da Maternidade Odete Valadares em Belo

      Horizonte, Minas Gerais ”.

      UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO / MATERNIDADE ODETE VALADARES PROJETO: Correlação entre fatores dietéticos, clínicos e genéticos e a ocorrência de câncer de mama

      Data da avaliação:_________________ Número:______________________ Prontuário:_______________________ Pesquisador:___________________

      A.IDENTIFICAđấO

      1.Nome:_______________________________________________ Identidade:____________________________ Órgão expedidor:____________

      2.Idade:_______________ Data Nascimento:_______________

      3.Residência atual:Rua:____________________________________N°_______ Bairro:__________________________ Cidade:_____________ Tempo:____anos Zona: (U) Urbana (R) Rural

      4.Residência anterior:Rua:_______________________________N°____________ Zona: (U) Urbana (R) Rural Bairro:____________

      Cidade:___________

      5.Cidade do nascimento:____________________________Estado:____________ Zona: (U) Urbana (R) Rural Tempo:______ anos

      6. Situação conjugal:(IBGE/2000) (1) Casada/ Consensual (2) Separada/Divorciada/Desquitada (3) Solteira (4) Viúva

      7.Escolaridade: (IBGE/2000-INCA/2000)

      (1) Não alfabetizada (2) Alfabetizada/Alfabetização de adultos (3) Antigo primário incompleto/1 -3 série (4) Antigo primário incompleto/Elementar completo/1-4-série (5) Ginásio incompleto/5-7 série (6) Ginásio completo/5-8 série (7) Antigo clássico incompleto/Normal incompleto/Ensino médio incompleto (8) Antigo clássico completo/Normal completo/Ensino médio completo (9) Superior/Superior mestrado/Superior doutorado

      8.Ocupação:________________________________________

      9.Renda líquida mensal:____________

      10.N° de membros da família:______

      B.HISTÓRIA CLÍNICA

      1.História prévia de lesão benigna na mama? ( )Sim ( )Não

      2. História familiar de câncer de mama? ( ) Não há casos ( ) Sim há casos. Quem? ( )Avó ( )Mãe ( )Tia ( )Filha ( )Irmã

      3. História pessoal de diabetes? ( )Sim ( )Não

      4. História pessoal de gota? ( )Sim ( )Não

      5. História pessoal de Insuficiência renal? ( )Sim ( )Não

      C.HISTÓRIA GINECO-OBSTÉTRICA

      1.Idade da menarca:____________________________________

      2.Idade da primeira gestação completa:_____________________

      3. Número de gestações com filhos vivos:____________________

      4.Número de abortos:__________

      5.Número de natimortos:__________

      ( ) AME___________ meses ( ) AMP___________meses ( ) AMEP__________meses ( ) AMP___________meses

      Desde a primeira mamografia com que frequência fez as outras? (1 ) de 6 em 6 meses. ( 2 ) Anualmente. ( 3 ) 1 vez a cada 2 anos. ( 4 ) 1 vez a cada 3 anos. ( 5 )1 vez a cada 4-5 anos. ( 6 ) 1 vez a cada 6-10 anos. ( 7 ) fez menos frequentemente que a cada10 anos. ( 8) Só fez uma vez.

      Quando foi a sua última mamografia?_________ _______

      12. Já fez alguma mamografia? (S) Sim (N) Não Com que idade fez a primeira mamografia?_______ anos.

      Qual?___________________________ Indicação:_____________________ Início do uso: _________________ Término do uso:______________

      11. Utiliza(ou) algum medicamento por longo prazo? ( ) SIM ( ) NÃO

      10. Terapia de reposição hormonal: ( ) Sim ( ) Não Nome comercial: _______________Tipo: (J)Conjugado (NJ) Não conjugado Administração: (O) Oral (V) Vaginal (A) Adesivo ( ) Outro Início: __________ Término:_________ Tempo:__________

      8.Idade da menopausa: ( ) SIM _________ anos. ( ) NÃO 9.Causa da menopausa: ( )Espontânea. ( )Radiação. ( )Histerectomia ou retirada dos ovários.

      7. Uso de contraceptivo hormonal: ( ) Oral ( ) Vaginal ( ) Adesivo ( ) Outro Início: _______ Término:__________ Tempo:_________

      ( )AMEP__________meses

      ( ) AME___________ meses Filho 10

      6.Já amamentou? ( ) SIM ( ) NÃO Quanto tempo amamentou seus filhos? (OMS/1992)

      ( ) AME___________ meses ( ) AMP___________meses ( ) AMP___________meses ( ) AMEP__________meses ( )AMEP__________meses Filho 9

      ( ) AME___________ meses Filho 8

      ( ) AME___________ meses ( ) AMP___________meses ( ) AMP___________meses ( ) AMEP__________meses ( )AMEP__________meses Filho 7

      ( ) AME___________ meses Filho 6

      ( ) AME___________ meses ( ) AMP___________meses ( ) AMP___________meses ( ) AMEP__________meses ( )AMEP__________meses Filho 5

      ( ) AME___________ meses Filho 4

      ( ) AMEP__________meses ( )AMEP__________meses Filho 3

      Filho 2 ( ) AME___________ meses ( ) AMP___________meses ( ) AMP___________meses

      Filho 1 ( ) AME___________ meses

      D.ATIVIDADE FÍSICA (AGITA/2002-INCA/2002) Em quantos dias da semana há pelo menos 10 minutos seguidos de atividade leve- aquela na qual não há aumento dos batimentos cardíacos?____________

      Quanto tempo gasta se exercitando? _____________________ Em quantos dias da semana há pelo menos 10 minutos seguidos de atividade

    moderada e intensa- aquela na qual há aumento dos batimentos cardíacos?______________

    Quanto tempo gasta se exercitando?_____________________________ E.ANTROPOMETRIA

      Peso atual: _______________ Peso usual: _______________ Altura: ________

      IMC: _________ %GC:_______________ Peso aos 18 anos:_________

      IMC aos 18 anos: ___________ Circunferência cintura: ___________ Circunferência quadril: ____________ Ganho de peso? ( ) SIM ( )NÃO Quantos quilos?_____Quando?_____ Perda de peso? ( ) SIM ( )NÃO Quantos quilos?________ Quando?_______

      F.BEBIDAS ALCOÓLICAS ( )Sim ( ) Não ( ) Já utilizou.

      Bebida Início Término Tempo Quantidade/Recipiente Frequência Pinga ( )copo ( )garrafa ( )dia ( )sem ( )mês Cerveja ( )copo ( )garrafa ()lata ( )dia ( )sem ( )mês Martini ( )copo ( )garrafa ( )dia ( )sem ( )mês Campari ( )copo ( )garrafa ( )dia ( )sem ( )mês Vinho ( )copo ( )garrafa ( )dia ( )sem ( )mês Outros ( )copo ( )garrafa ( )dia ( )sem ( )mês

      G.FUMA? ( )Sim ( ) Não Tempo?___________

      Cigarros/dia?_______________ Tipo cigarro: ( ) Filtro ( ) sem filtro ( ) Fumo/rolo

      Já fumou? ( )Sim ( ) Não Início:_____________ Término:___________

      Cigarros/dia?_______________ Tipo cigarro: ( ) Filtro ( ) sem filtro ( ) Fumo/rolo

    9. ANEXOS

      

    ANEXO A - APROVAđấO CÔMITE DE ÉTICA EM PESQUISA (CEP/FHEMIG) E

    CÔMITE NACIONAL DE ÉTICA EM PESQUISA (CONEP/CNS/MS)

      Anexo B

    • – Quadro 9: Componentes do Healthy Eating Index (Índice de Alimentação Saudável).

      

    Componentes Faixa de escore Critério para escore Critério para o escore

    a perfeito 10 mínimo de 0 b

      Grãos 0-10 6-11 porções 0 porções b

      Hortaliças/verduras 0-10 3-5 porções 0 porções b

      Frutas 0-10 2-4 porções 0 porções b,c

      Leite 0-10 2-3 porções 0 porções b

      Carne 0-10 2-3 porções 0 porções Gordura total 0-10 ≤30% de energia ≥45% de energia proveniente de proveniente de gordura gordura Gordura saturada 0-10

      ≤10% de energia ≥15% de energia proveniente de proveniente de gordura saturada gordura saturada Colesterol 0-10 < 300mg ≥ 450mg

      Sódio 0-10 < 2400mg ≥ 4800mg Variedade 0-10 16 tipos diferentes de 6 ou menos itens alimentos consumidos alimentares durante 3 dias consumidos durante 3 dias Fonte: Kennedy et al.(1995). a

    Indivíduos que consomem um número de porções entre pontos de corte mínimo e máximo pontuam de

    forma proporcional (Se um indivíduo precisa de 8 porções de grãos e consome 4, ele deve marcar um

    b escore de 5 na categoria/componente “grãos”). c Depende da ingestão energética recomendada pelo The Food Guide Pyramid.

      

    O número necessário de porções do grupo do leite é 3 para gestante, lactante, jovens e adultos jovens

    menores de 24 anos.

      Anexo C

    • – Quadro 11: Componentes do Diet Quality Index (Índice de Qualidade da Dieta).

      Recomendação* Escore** Ingestão Reduzir o consumo de gordura total para 30% ou menos das ≤ 30% calorias

      1 30-40% 2 >40% Reduzir o consumo de ácidos graxos saturados para 10% ou ≤ 10% menos das calorias

      1 10-13% 2 >13% Reduzir colesterol para menos de 300mg/dia ≤ 300mg

      1 300-400mg 2 >400mg

    Comer 5 ou mais porções diárias de uma combinação de 5 ou + porções

    hortaliças/verduras e frutas

      1 3-4 porções 2 0-2 porções

    Aumentar a ingestão de amidos e outros carboidratos 6 ou + porções

    complexos, comendo 6 ou mais porções diárias de pães,

      1 4-5 porções cereais e leguminosas 2 0-3 porções Manter a ingestão protéica em níveis moderados (níveis ≤ 100% RDA menores que o dobro da RDA) 1 100-150% RDA 2 >150% RDA Limitar a ingestão total de sódio para 6g (2400mg) ou menos ≤ 2400mg 1 2400-3400mg

      2 >3400mg Manter a ingestão total de cálcio (níveis aproximados da ≥ RDA RDA)

      1 2/3 RDA 2 <2/3 RDA Pontuação mínima (dieta excelente) Pontuação máxima (dieta péssima)

      16 Fonte: Patterson et al. (1994).

    • *Recomendações baseadas no Diet and Health. ** Escores 0, 1 e 2 são somados por meio das oito

      recomendações para encontrar o IQD do indivíduo avaliado.

      Anexo D

    • – Quadro 12: Componentes do Diet Quality Index Revised (Índice de Qualidade da Dieta Revisado).

      Componentes Escore Critério de Escore Gordura t otal ≤30% da ingestão energética 0-10 pontos ≤30%=10

      >30%,≤40%=5 >40%=0 Gordura saturada ≤10% da ingestão energética 0-10 pontos ≤10%=10 >10%,≤13%=5

      >13%=0 Colesterol dietético < 300mg/dia 0-10 pontos ≤300mg=10 >300, ≤400mg=5

      >400mg=0 ab

      2-4 porções de frutas diárias, % porções 0-10 pontos ≥100% recomendadas

      99%-55% <50% ab

      3-5 porções de hortaliças por dia, % porções 0-10 pontos ≥100% recomendadas 99%-55% <50% ab

      6-11 porções de cereais por dia, % porções 0-10 pontos ≥100% recomendadas 99%-55% <50% c b

      Ingestão de cálcio como % AI por idade % porções 0-10 pontos ≥100% recomendadas 99%-55% <50% d

      Ingestão de ferro como % RDA 1989 para idade 0-10 pontos ≥100% 99%-55% <50%

      Escore de diversidade da dieta 0-10 pontos ≥6 ≥3,<6 <3 Escore de moderação da dieta 0-10 pontos ≥7

      ≥4,<7 <4 Fonte: Haines et al. (1999). a b Baseado em dietas de 1600, 2200 e 2800kcal. c usada como variável contínua. d AI = Adequate Intake.

      RDA = Recommended Dietary Allowance.

      Anexo E

    • – Quadro 13: Componentes do Alternate Healthy Eating Index (Índice de Alimentação Saudável Alternativo).

      Faixa de Critério para Critério para Componentes a a escore escore mínimo de 0 escore máximo de 10 Hortaliças (porções/dia) 0-10

      5 Frutas (porções/dia) 0-10

      4 Nozes e proteína de soja 0-10 1 (porções/dia)

      Razão entre carne branca 0-10 4 e carne vermelha

      Cereais integrais (g/dia) 0-10

      15 Gordura trans (% da 0-10 ≥4 ≤0,5 ingestão energética) Razão entre gordura poli-

      0-10 ≤0,1 ≥1 insaturada e saturada Tempo de uso de

      2,5-7,5 <5 anos ≥5 anos b polivitamínico 0 ou > 2,5 (mulheres) 0,5-1,5 (mulheres) c

      Álcool (porções/dia) 0-10 0 ou > 3,5 (homens) 1,5-2,5 (homens) Escore Total 2,5-87,5 2,5 87,5 a Fonte: Adaptado de McCullough et al. (2002). b Consumo intermediário é pontuado proporcionalmente entre 0-10. c Para polivitamínico, o escore mínimo é 2,5 e o máximo é 7,5.

      Cerveja, vinho e licor.

      Anexo F

    • – Quadro 14: Componentes do Healthy Eating Index-2005 (Índice de Alimentação Saudável-2005).

      Critério para o escore Critério para o escore Componentes Faixa de escore mínimo máximo ≥ 0,8 copo eq/1.000 a

      Frutas totais 0-5 kcal ≥ 0,4 copo eq/1.000 b

      Frutas integrais 0-5 kcal ≥ 1,1 copo eq/1.000 c

      0-5 Hortaliças totais kcal Hortaliças verde-

      ≥ 0,4 copo eq/1.000 0-5 escuras e laranjas e kcal c

      Leguminosas ≥ 3 unidade eq/1.000 0-5

      Grãos totais kcal ≥ 1,5 unidade

      0-5 Grãos integrais eq/1.000 kcal ≥ 1,3 copo eq/1.000 d

      Leite e derivados 0-10 kcal ≥ 2,5 unidade e

      Carnes e Feijões 0-10 eq/1.000 kcal f

      Óleos 0-10 ≥ 12g/1.000 kcal g

      Gordura saturada 0-10 ≥ 15% do VET ≤ 7% do VET ≥ 2g/1000 kcal Sódio 0-10 ≤ 0,7g/1000 kcal

      Calorias de gorduras ≥ 50% do VET sólidas, álcool e 0-20 ≤ 20% do VET açúcar de adição Fonte: Adaptado de Guenther et al. (2008). VET: Valor energético total; Eq: equivalente. a b Inclui frutas e sucos de frutas. c Inclui frutas, exceto sucos de frutas. d Inclui leguminosas somente depois de atingidada a recomendação de carnes e feijões. e Inclui leite e derivados, e bebidas de soja. f Inclui leguminosas somente se a recomendação de carnes e feijões não for atingida. g Inclui gordura vegetal não-hidrogenada, gordura de peixes e de oleaginosas.

      

    O consumo de 10% de energia proveniente de gordura saturada e 1,1g de sódio equivalem a 8 pontos.

    Valores intermediários de gordura saturada (entre 7% e 10% e entre 10% e 15%) e de sódio (entre 0,7 e

    1,1g/1000kcal e entre 1,1 e 2g/1000kcal) são pontuados de maneira proporcional.

      Anexo G

    • – Quadro 15: Componentes do Índice de Alimentação Saudável adaptado para a população brasileira por Mota et al.(2008).

      

    a

    Pontuação Pontuação máxima Pontuação mínima de de 10

      Grupo dos cereais, pães, 0-10 5-9 porções 0 porções tubérculos e raízes Grupo das hortaliças 0-10 4-5 porções 0 porções Grupo das frutas 0-10 3-5 porções 0 porções Grupo das leguminosas 0-10 1 porção 0 porções Grupo das carnes 0-10 1-2 porções 0 porções Grupo dos laticínios 0-10 3 porções 0 porções Grupo dos óleos e gorduras 0-10 1-2 porções 0 porções Grupo dos açucares e doces 0-10 1-2 porções 0 porções Gordura total 0-10 ≤30% ≥45% Gordura saturada 0-10 ≤10% ≥15% Colesterol alimentar 0-10 ≤300mg ≥450mg Variedade 0-10 ≥ 8 diferentes ≤ 3 diferentes itens/dia itens/dia a Fonte: Mota et al. (2008).

    Pessoas com o consumo ou a ingestão entre o limite máximo e o limite mínimo receberam pontuações

    proporcionais (regra de três).

      Anexo H

    • – Quadro 16: Componentes do Recommended Food Score (Contagem de Alimentos Recomendados).

      Grupos Alimentos a

      

    Hortaliças/verduras Tomate, brócolis, espinafre, mostarda e outros verdes, cenoura,

    salada verde, batata doce ou inhame, outras batata e feijões Frutas Maçã ou pêra, laranja, melão, suco de laranja ou suco de grapefruit, grapefruit, outros sucos de fruta

      Proteína Frango ou peru cozido ou assado, peixe cozido ou assado

    Grãos Pães escuros ou integrais, pão de milho ou tortilhas ou alimentos a

    base de farelo de milho (polenta), cereais integrais (granola), cereais cozidos

      

    Leite Leite semidesnatado (2% de gordura), leite semidesnatado (1% de

    gordura) ou desnatado Contagem máxima

    23 Fonte: Kant et al. (2000). a 1 ponto para cada item consumido ao menos uma vez por semana.

      Anexo I

    • – Quadro 17: Componentes do Mediterranean Diet Score (Escore da Dieta Mediterrânea).

      Componentes Alimentos Critérios para 1 ponto Hortaliças Todas as hortaliças Maior ou igual à ingestão média a

      (porções/dia) Leguminosas Feijões, feijões de corda,

    ervilhas e tofu

    Maior ou igual à ingestão média a

      (porções/dia) Frutas e Nozes Todas as frutas e sucos,

    Nozes, manteiga de

    amendoim

      Maior ou igual à ingestão média a

      (porções/dia) Cereais integrais Cereais integrais (farinha e

    flocos), massas, pães, pães

    escuros, cereais matinais,

    biscoitos e outros cereais

    integrais

      Maior ou igual à ingestão média a

      (porções/dia) Peixes Peixes, camarões e peixes

    processados

    Maior ou igual à ingestão média a

      (porções/dia) Leite e derivados Leite, queijos e iogurtes Menor que a ingestão média b

      (porções/dia) Carnes e aves Carne de boi, hambúrguer,

    bacon, embutidos e

    salsichas

      Menor que a ingestão média b

      (porções/dia) Razão entre gordura monoinsaturada e saturada Maior ou igual à ingestão média a

      (porções/dia) Etanol Vinho, cerveja, cerveja

    light, licor

    5-25g/dia (mulheres)

      10-50g/dia (homens) Fonte: Adaptado de Trichopoulou et al. (1995); Trichopoulou et al. (2003). a Se a ingestão for menor do que a ingestão média, o indivíduo recebe 0 ponto. b Se a ingestão for maior ou igual à ingestão média, o indivíduo recebe 0 ponto. A faixa de escore do índice varia de 0-9.

      Anexo J

    • – Quadro 18: Componentes do Alternate Mediterranean Diet Score (Escore da Dieta Mediterrâneo Alternativo).

      Componentes Alimentos Critérios para 1 ponto a

      Hortaliças/verduras Todas as hortaliças/

    verduras, exceto batata

    Maior que a ingestão média (porções/dia)

      Leguminosas Feijões, feijões de corda,

    ervilhas e tofu

    Maior que a ingestão média (porções/dia)

      Frutas Todas as frutas e sucos Maior que a ingestão média (porções/dia) Nozes Nozes, manteiga de

    amendoim

      Maior que a ingestão média (porções/dia) Grãos integrais Cereais integrais prontos

    pra comer, cereais cozidos,

    biscoitos, pães escuros,

    arroz integral, outros grãos,

    gérmem de trigo, fibra de

    cereais, pipoca

      Maior que a ingestão média (porções/dia) Carnes vermelhas e processadas

      

    Slasichas, embutidos,

    hambúrguer, carne de gado

    Menor que a ingestão média (porções/dia)

      Peixes Peixes, camarões, peixe

    processado

    Maior que a ingestão média (porções/dia)

      Razão entre gordura monoinsaturada/saturada Maior que a ingestão média (porções/dia)

      Etanol Vinho, cerveja, cerveja

    light, licor

    5-25g/dia Fonte: Adaptado de Fung et al. (2005); Trichopoulou et al. (1995); Trichopoulou et al. (2003). a Zero ponto se estes critérios não forem alcançados.

      Anexo K – Quadro 19: Componentes do Dietary Guidelines Index (DGI).

      Critério para o Critério para o Componentes Faixa de Escore Escore Mínimo Escore Máximo a

      2

      2 Estado nutricional 0-2 )

      IMC<25(kg/m )

      IMC≥30(kg/m Atividade física moderada ou 0-2 <2 > 4 b intensa (vezes/semana)

    Cereais 0-0.4 <6 porções/dia ≥6 porções/dia

    Hortaliças 0-0.4 <3 porções/dia ≥3 porções/dia

    Frutas 0-0.4 <2 porções/dia ≥2 porções/dia

    Leite e derivados 0-0.4 <2 porções/dia ≥2 porções/dia

    Carnes 0-0.4 <2 porções/dia ≥2 porções/dia

    c

      Cereais integrais 0-1 <1 porção/dia ≥3 porções/dia d

      Variedade de Cereais ≤3 itens ≥6 itens (itens diferentes consumidos 0-1 diferentes diferentes regularmente) d

      Variedade de Frutas ≤4 itens ≥7 itens (itens diferentes consumidos 0-1 diferentes diferentes regularmente) d

      Variedade de Hortaliças ≤6 itens ≥10 itens (itens diferentes consumidos 0-1 diferentes diferentes regularmente)

    Gordura total 0-0,67 >30% do VET ≤30% do VET

    Gordura saturada 0-0,67 >10% do VET ≤10% do VET

    Colesterol 0-0,67 >300mg/dia

      ≤300mg/dia e

      

    Doces e bebidas açucaradas 0-2 ≥4 porções/dia 0-1 porção/dia

    Sódio 0-2 >2400mg/dia ≤2400mg/dia

    f

      Bebida alcoólica 0-2 >1dose/dia ≤1dose/dia a Fonte: Adaptado de Harnack et al.(2002). VET: Valor energético total. b IMC=25-29,9 equivale a 1 ponto. c Atividade física=2-4 vezes/semana equivale a 1 ponto. d Consumo intermediário: entre 1-2 porções/dia de cereais integrais equivale a 0,5 ponto cada.

      

    Consumos intermediários: entre 4-5 diferentes itens de cereais; 5-6 diferentes itens de frutas; 7-9

    diferentes itens de hortaliças equivalem a 0,5 ponto cada. Para que o consumo de cereais, frutas e

    hortaliças sejam pontuados como consumo frequente, o indivíduo deve consumir cada item ao menos

    e uma vez na semana. f Consumo de 2-3 porções/dia equivale a 1 ponto.

      Cerveja, vinho tinto, vinho branco e licor.

      Anexo L

    • – Quadro 20: Componentes do World Health Organization Healthy Diet Index (WHO HDI).

      a Componentes Critério para o Escore Critério para o Escore Mínimo de 0 Máximo de 1 Gordura total (%VET) <15 ou >30 15-30 Gordura saturada (%VET) >10 0-10 Gordura poliinsaturada (% <6 ou >10 6-10

      VET) Carboidrato total (%VET) <55 ou >75 55-75 b

      Açúcar (%VET) >10 0-10 Polissacarídeos não <20 >20 amiláceos (%VET) Frutas e Hortaliças (g) <400

      ≥400 Proteínas (%VET) <10 ou >15 10-15 Colesterol (g) ≥300 <300 c

      Sal (g) ≥5 <5 a Fonte: Cade et al. (2011). VET=Valor energético total.

      

    O consumo dos componentes do índice foram obtidos pelo questionário de frequência alimentar com

    b base nas recomendações dietéticas do WHO guidelines.

    Para obter o valor deste componente do índice foram subtraídos o açúcar de frutas, de hortaliças e de

    c leite.

    Para o sal adicionado ao alimento durante o cozimento ou o sal usado na mesa foi considerado o valor

    de pitada de sal de 0,25g. Para o consumo de sal diário, somou-se o sal do alimento, o sal adicionado

    durante o cozimento e o sal adicionado na mesa.

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