UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO ESPORTE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA JULIANA FALCÃO PADILHA

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO ESPORTE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

JULIANA FALCÃO PADILHA

AVALIAÇÃO DA MODULAÇÃO AUTONÔMICA CARDÍACA NO PROCESSO DE ENCHIMENTO DA

BEXIGA DE MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA: PERSPECTIVA DA FISIOTERAPIA

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JULIANA FALCÃO PADILHA

AVALIAÇÃO DA MODULAÇÃO AUTONÔMICA CARDÍACA NO PROCESSO DE ENCHIMENTO DA

BEXIGA DE MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA: PERSPECTIVA DA FISIOTERAPIA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte da Universidade do Estado de Santa Catarina como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.

Orientadora: Prof.ª Cláudia Mirian de Godoy Marques, PhD

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Catalogação na publicação elaborada pela

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JULIANA FALCÃO PADILHA

AVALIAÇÃO DA MODULAÇÃO AUTONÔMICA CARDÍACA NO PROCESSO DE ENCHIMENTO DA

BEXIGA DE MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA: PERSPECTIVA DA FISIOTERAPIA

Dissertação apresentada ao curso de Pós-Graduação em Fisioterapia do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte, da Universidade do Estado de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Fisioterapia na área de concentração Avaliação e Intervenção Fisioterapêutica no Controle da Postura e do Movimento Humano”.

Banca Examinadora:

Orientadora:_______________________________________ Prof.ª Cláudia Mirian de Godoy Marques PhD

Universidade do Estado de Santa Catarina

Membro: __________________________________________ Profª. Dr.ª Melissa Medeiros Braz

Universidade Federal de Santa Maria

Membro: __________________________________________ Prof.ª Dr.ª Suzana Matheus Pereira

Universidade do Estado de Santa Catarina

Membro: __________________________________________ Prof.ª Dr.ª Giovana Zarpellon Mazo

Universidade do Estado de Santa Catarina

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AGRADECIMENTOS

À Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), pela oportunidade de cursar o Mestrado em Fisioterapia.

Ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia (PPGFt).

À Fundação de Amparo à Pesquisa e Inovação do Estado de Santa Catarina (FAPESC), a qual viabilizou a bolsa de pesquisa.

À professora, Cláudia Mirian de Godoy Marques, minha orientadora, pela atenção, empenho e contribuições para o desenvolvimento do trabalho.

À Profª Drª Giovana Zarpellon Mazo, pela parceria e contribuições do GETI. As senhoras engajadas nas atividades do GETI por participarem voluntariamente no estudo.

À banca examinadora, pelas contribuições para o aprimoramento do trabalho.

À minha família, meu pai Luiz Padilha, minha mãe Diana Maria Falcão e aos meus irmãos Luciana Falcão Padilha e Luis David Falcão Padilha, pelo suporte, dedicação, amor, carinho, compreensão e paciência prestadas.

Ao Enio Júnior Seidel pelo apoio, carinho e dedicação recebidos.

Às minhas amigas Bárbara, Márcia, Yass, Núbia, Jéssica, Sara, Tatieli, Marley e Alyssa.

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“Caminha e o caminho se abrirá.”

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RESUMO

PADILHA, Juliana Falcão. Avaliação da modulação autonômica cardíaca no processo de enchimento da bexiga de mulheres com incontinência urinária: perspectiva da fisioterapia. 2015. Dissertação (Mestrado em Fisioterapia - Área: Avaliação e Intervenção Fisioterapêutica no Controle da Postura e do Movimento Humano) - Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de Pós-graduação em Fisioterapia, Florianópolis, 2015.

Introdução: Acredita-se que as alterações do Sistema Nervoso Autônomo (SNA) pode contribuir para uma disfunção miccional, pois o trato urinário inferior é regulado pelo SNA simpático e parassimpático. A análise da Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) permite a medição da função autonômica para assim, relacioná-la com a continência e incontinência urinária. O registro do Eletrocardiograma (ECG) e subsequente análise da VFC é um método simples, não-doloroso e não-invasivo, que permite monitorar o SNA durante o processo de enchimento da bexiga e, assim, obter uma medida reprodutível e objetiva da relação simpatovagal com as sensações de enchimento. Objetivo: Comparar o comportamento do Sistema Nervoso Autônomo, através da VFC, durante as fases de enchimento da bexiga, entre mulheres com e sem incontinência urinária. Métodos: Aplicou-se uma ficha de anamnese adaptada de Moreno (2009) e Stephenson e O´Connor (2004), com questões sobre o perfil social e uroginecológico. Para a avaliação das disfunções miccionais utilizou-se o International Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form. Para coleta dos dados da VFC

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cada 5 minutos. Os registros seguintes foram realizados a partir dos desejos miccionais referidos pelas participantes, sendo assim o 2º Registro considerado como as Primeiras Sensações de Enchimento da bexiga; 3º Registro como o Primeiro Desejo de Urinar; 4º Registro como sendo o Forte Desejo de Urinar; 5º Registro considerando a Capacidade Vesical Máxima; e, o 6º Registro obtido 10 minutos após esvaziamento vesical. A normalidade dos dados foi testada através do Teste Shapiro-Wilk. Para a comparação de médias das variáveis da VFC e da

anamnese, utilizou-se o Teste Mann-Whitney e Teste t. Para

comparação de frequência de outras variáveis do questionário utilizou-se teste Qui-quadrado. Para comparação entre as variáveis LogCVI e LogCSI intra grupo, utilizou-se Teste t

pareado e Teste Wilcoxon. Foi utilizado nível de significância

de 5% nos testes aplicados. Resultados: Foram avaliadas 64 mulheres com média de idade 64,81 ±6,73 (anos), sendo 33 classificadas como incontinentes, a partir do ICIQ-SF, e 31 continentes (pontuação zero no ICIQ-SF). A relação LF/HF que caracteriza o balanço simpatovagal foi significativamente maior no grupo continente em relação ao incontinente (p<0,05). O volume de urina (ml) coletado pelas mulheres incontinentes foi significativamente menor (p=0,0015) do que as continentes. Conclusão: Evidenciou-se que as mulheres continentes apresentaram um melhor balanço autonômico em relação às incontinentes. A aplicabilidade da VFC no âmbito da Fisioterapia é muito rica e vasta, pois permite planejar e repensar em condutas de tratamento que possam estimular ou inibir o SNA, o que poderá repercutir em melhor sucesso de tratamento.

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ABSTRACT

PADILHA, Juliana Falcão. Cardiac autonomic modulation assessment in the bladder filling process of women urinary incontinence: Perspective of physiotherapy. 2015. Dissertation (Master of Physiotherapy - Area: Evaluation and physiotherapy intervention in the Control of Posture and Human Movement) - Santa Catarina State University. Physiotherapy Postgraduate Program, Florianópolis, 2015.

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LISTA DE TABELAS

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AVE Acidente Vascular Encefálico

CVM Capacidade Vesical Máxima ECG Eletrocardiograma

FDU Forte Desejo de Urinar

ICIQ-SF International Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form

IMC Índice de Massa Corpórea IU Incontinência Urinária

IUE Incontinência Urinária de Esforço IUM Incontinência Urinária Mista IUU Incontinência Urinária de Urgência LogCSI Log do Índice Cardiossimpático LogCVI Log do Índice Cardiovagal

LogHF Log de High Frequency (Alta frequência)

LogLF Log de Low Frequency (Baixa Frequência)

LogLF/HF Log da Razão das componentes LF e HF LogRMSSD Log da Raiz quadrada da média das

diferenças dos intervalos NN sucessivos elevados ao quadrado

LogRR Log da Média dos intervalos selecionados LogSDNN Log do Desvio padrão de todos os intervalos

NN

LogTP Log do Total Power (Poder total)

LogVLF Log de Very Low Frequency (Frequência

muito Baixa)

MAP Músculos do Assoalho Pélvico PDU Primeiro Desejo de Urinar

PSE Primeiras Sensações de Enchimento da bexiga

SBH Síndrome da Bexiga Hiperativa

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 23

1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO DO PROBLEMA ... 23

1.2 OBJETIVOS ... 26

1.2.1 Objetivo Geral ... 26

1.2.2 Objetivos Específicos ... 26

1.3 HIPÓTESES ... 26

2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 27

2.1 ENVELHECIMENTO, SISTEMA GENITURINÁRIO E INCONTINÊNCIA URINÁRIA ... 27

2.2 VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA E INCONTINÊNCIA URINÁRIA ... 31

3 ARTIGO ... 35

CARDIAC AUTONOMIC MODULATION ASSESSMENT IN THE BLADDER FILLING PROCESS OF WOMEN WITH URINARY INCONTINECE: PERSPECTIVE OF PHYSIOTHERAPY ... 35

ABSTRACT ... 35

INTRODUÇÃO ... 36

MATERIAIS E MÉTODOS ... 37

RESULTADOS ... 42

DISCUSSÃO ... 49

REFERÊNCIAS ... 53

4 CONCLUSÃO ... 55

5 REFERÊNCIAS ... 57

ANEXOS ... 65

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1 INTRODUÇÃO

1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO DO PROBLEMA

A incontinência urinária (IU) é um problema de saúde pública que afeta, na maioria, mulheres (AMARO et al., 2005). A sua prevalência na população feminina pode variar de 10% a 50% em todo o mundo, dependendo da população estudada e do critério empregado para o diagnóstico (GEELEN; HUNSKAAR, 2005).

A Sociedade Internacional de Continência (SIC) expõe que qualquer perda involuntária de urina é definida como IU, o que pode gerar um problema social e de higiene (ABRAMS et al., 2002; HUNSKAAR et al., 2003). Durante muitos anos a IU era apenas um sintoma, porém passou a ser considerada uma patologia na Classificação Internacional de Doenças em 1998 (CID 10/OMS) (HIGA; LOPES; REIS, 2008; CID10, 2015).

A etiologia desta patologia consiste em múltiplos fatores. Segundo pesquisa de D’Ancona et al. (2006), os fatores de risco para IU feminina podem ser classificados em cinco tipos: predisponentes, desencadeantes, promotores, transitórios e reversíveis. Há evidências de que gravidez, parto, diabetes e índice de massa corporal (IMC) elevado (BUCKLEY et al., 2010), tosse crônica, depressão, problemas de saúde, sintomas do trato urinário, histerectomia anterior e acidente vascular encefálico (AVE) estejam associados com um risco aumentado de IU (MINASSIAN; DRUTZ; AL-BADR, 2003).

As mulheres incontinentes dificilmente relatam o seu problema, o que ocorre com frequência é a omissão por constrangimento. Devido a esta razão muitas vezes essa população não procura tratamento (HIGA; LOPES; REIS, 2008) e também por muitas vezes, erroneamente, a IU é considerada como um processo natural do envelhecimento (REIS et al., 2003; VIEGAS et al., 2009). Além disso, estudos

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substancial sobre a qualidade de vida destas mulheres (DEDICAÇÃO et al., 2009; PEDRO et al., 2011).

O trato urinário inferior é inervado por um complexo neuronal aferente e eferente integrado dos circuitos neuronais periféricos, envolvendo o Sistema Nervoso Autônomo (SNA) simpático e parassimpático, e por neurônios do sistema nervoso somático. O sistema nervoso simpático estimula o fechamento do esfíncter da uretra, bem como o relaxamento do músculo detrusor durante o enchimento da bexiga. O sistema nervoso parassimpático é responsável pela contração do músculo detrusor durante a micção, enquanto, simultaneamente, relaxa o esfíncter uretral (CHU; DMOCHOWSKI, 2006). O esquema na Figura A ilustra o mecanismo de enchimento e esvaziamento da bexiga.

Figura A - Atuação do SNA simpático e parassimpático no enchimento e esvaziamento da bexiga.

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Acredita-se que alterações do SNA pode contribuir para uma disfunção miccional, pois o trato urinário inferior é regulado pelo sistema nervoso simpático e parassimpático. A avaliação da Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) permite medir a função autonômica, durante as fases de enchimento da bexiga (KIM et al., 2010), para comparar os comportamentos em mulheres continentes e incontinentes, assim relacioná-la com a incontinência e continência urinária.

Estudos têm demonstrado que a VFC tem sido utilizada como ferramenta para investigação e detecção, no âmbito da Fisioterapia, de alterações do SNA em doenças comuns à prática clínica e para interpretação de condições fisiológicas (FERREIRA et al., 2013). Porém poucas pesquisas investigam e abordam este tema na área da Fisioterapia em Saúde da Mulher.

Além disto, na literatura podem ser encontrados vários estudos descrevendo e discutindo a IU, mas poucos relacionados à VFC (KIM et al., 2010; HUBEAUX, et al., 2011; HUBEAUX et al., 2007). Apesar de existirem diferentes metodologias para avaliar a VFC em mulheres incontinentes, há uma escassez de trabalhos que avaliem se há diferença no comportamento da VFC entre mulheres continentes e incontinentes. Este é um tema relevante na área da saúde dada a alta prevalência de IU na população feminina.

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1.2 OBJETIVOS 1.2.1 Objetivo Geral

Comparar o comportamento do Sistema Nervoso Autônomo, através da Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC), durante as fases de enchimento da bexiga, entre mulheres com e sem incontinência urinária.

1.2.2 Objetivos Específicos

Traçar o perfil uroginecológico das participantes; Verificar e comparar a função do SNA dos grupos

continente e incontinente durante o enchimento vesical;

Verificar e comparar o volume (ml) de urina eliminado dos grupos continente e incontinente.

1.3 HIPÓTESES

H0: As mulheres que apresentam incontinência urinária

irão apresentar um desequilíbrio autonômico, durante as fases de enchimento da bexiga, em comparação com as mulheres continentes.

H1: As mulheres incontinentes irão apresentar uma

alteração na VFC em comparação com as mulheres continentes.

H2: As mulheres continentes irão apresentar maior

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2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 ENVELHECIMENTO, SISTEMA GENITURINÁRIO E INCONTINÊNCIA URINÁRIA

O trato urinário inferior apresenta alterações relacionadas ao envelhecimento, que ocorrem mesmo na ausência de doenças. A força de contração da musculatura detrusora, a capacidade vesical e a habilidade de adiar a micção diminuem. Contrações involuntárias da musculatura vesical e o volume residual pós miccional aumentam com a idade em ambos os sexos. Entretanto, a pressão máxima de fechamento uretral, o comprimento uretral e as células da musculatura estriada do esfíncter alteram-se predominantemente nas mulheres (PFISTERER et al., 2006).

Morfologicamente, as alterações do envelhecimento são representadas pela deposição de colágeno, com pronunciada repercussão no músculo detrusor que tende a ter contrações não inibidas e a progressiva degeneração do vasa vasorum, cuja

consequência é a denervação da bexiga. Desta forma, ocorre um aumento do volume residual e redução da capacidade de armazenar urina. Fatores extra vesicais também podem ser responsáveis por alterações na função da bexiga, como por exemplo, o processo de atrofia cerebral, obesidade, paridade (CARVALHO, 2006).

Outro fator ligado ao envelhecimento e o sistema geniturinário é a diminuição e/ou perda da complacência vesical, que pode determinar várias alterações urinárias como urgência, incontinência, refluxo vésico-ureteral, entre outras. Este ocorre por alteração na matriz extracelular da lâmina própria da bexiga, com aumento do colágeno. A deposição de fibras colágenas no músculo detrusor altera a contratilidade da bexiga, o que pode acarretar sintomas urinários como noctúria, frequência urinária e sensação de urgência (SOBRAC, 2003).

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por mudanças na função ovariana e consequente redução dos níveis do hormônio estrogênio circulante, o que acarreta o hipoestrogenismo. Os estrogênios aumentam o trofismo e a vascularização dos Músculos do Assoalho Pélvico (MAP) e seu déficit na menopausa pode estar relacionado ao surgimento da incontinência urinária (BATISTA et al., 2010). Os receptores moleculares de estrogênio são encontrados nas células que compõem os tecidos da vagina, na bexiga, na uretra e nos MAP. Sendo estes tecidos receptivos e funcionalmente ativos ao estrogênio, é provável que sua deficiência possa levar à IU (MOEHRER; HEXTALL; OESTROGENS, 2007).

A IU é considerada um problema de saúde pública a nível mundial, com base nos elevados índices de incidência e prevalência. A gênese da IU feminina é de origem multifatorial. São considerados fatores de risco para o desenvolvimento da IU: o envelhecimento, fatores genéticos, gravidez, parto, menopausa, obesidade e histerectomia (AMARO et al., 2005).

Um estudo de revisão bibliográfica mostrou que os principais fatores de risco para IU na mulher foram: idade, trauma do assoalho pélvico, fatores hereditários, raça, menopausa, obesidade, doenças crônicas, uso de alguns fármacos simpaticomiméticos e parasimpaticolíticos, constipação, tabagismo, consumo de cafeína e exercícios intensos na região abdominal (HIGA; LOPES; REIS, 2008). Estudo transversal caso-controle incluiu 253 mulheres entrevistadas por meio de telefonema, para avaliar os fatores relacionados à ocorrência da IU feminina. Este estudo teve êxito em demonstrar que idade, parto normal, parto fórcipe e peso do recém-nascido elevado guardam relação direta com a ocorrência da IU (OLIVEIRA et al., 2010).

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envelhecimento, por si só, não é a causa da IU, mas induz algumas mudanças funcionais e estruturais no sistema urinário que podem predispor à perda involuntária de urina (MACIEL, 2006).

A continência urinária não depende somente da integridade do trato urinário inferior, alterações da motivação, da destreza manual, da mobilidade, da lucidez e a existência de doenças associadas (diabetes mellitus e insuficiência cardíaca) estão entre os fatores que podem ser responsáveis pela incontinência urinária, sem que haja comprometimento significativo do trato urinário inferior. Embora essas alterações sejam raras nos pacientes jovens, são frequentemente encontradas no idoso e podem agravar ou causar incontinência urinária (REIS et al., 2003).

Existem vários tipos de incontinência urinária, sendo as mais frequentes no sexo feminino:

Incontinência Urinária de Esforço (IUE), Incontinência Urinária de Urgência (IUU) e Incontinência Urinária Mista (IUM). A Síndrome da Bexiga Hiperativa (SBH) é definida como urgência urinária, geralmente com frequência urinária e noctúria, com ou sem incontinência urinária (ICS, 2015).

A IUE é a perda involuntária de urina durante algum esforço físico, espirro ou tosse (HAYLEN et al., 2010). O trato

urinário inferior feminino apresenta algumas alterações devido à deficiência de estrógenos no processo de envelhecimento, bem como devido ao aumento da pressão intra-abdominal, podendo ocorrer diminuição da força de contração dos MAPs, o que pode provocar a perda involuntária de urina mediante esforços (BARROS; LUCENA; ANSELMO, 2007; MOURÃO et al.,2008).

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que constituem o diafragma pélvico e urogenital. Isto ocorre pela relação hormônio-dependente dos receptores de estrogênio e progesterona que estão no trato urinário e nos MAPs na mulher, pois a continência urinária é diretamente dependente da ação estrogênica, principalmente ligadas ao tônus, ao trofismo do assoalho pélvico e ao colágeno do tecido (FERNANDES et al.,1990).

Outro tipo de incontinência urinária é o de Urgência (IUU), quando ocorre perda involuntária de urina conjuntamente a um desejo imperioso de urinar, sendo acompanhada de contração do músculo detrusor (BARACHO, 2002). A incontinência urinária de urgência é uma das formas de apresentação da SBH. Esta caracteriza-se por imperiosidade (ou urgência), com ou sem incontinência urinária, geralmente associada à polaquiúria e à noctúria. A imperiosidade é definida como uma vontade forte e inadiável de urinar. Quando a mulher não dispõe de um local adequado para urinar ou tem dificuldades de locomoção, a imperiosidade pode despertar a perda involuntária de urina. A urgência surge frequentemente associada a gestos simples do dia-a-dia, como por exemplo, a introdução da chave na porta ao chegar a casa. Apesar de poder ser provocada por causas neurológicas, na maioria dos casos da SBH não se consegue identificar a causa. Está associada a alterações na contratilidade do músculo detrusor ou a alterações ainda não totalmente compreendidas na sensibilidade vesical (BOTELHO; SILVA; CRUZ, 2007).

Por fim, o terceiro tipo é a IUM que se caracteriza como a queixa de perda involuntária associada à urgência e também com o esforço, espirrar ou tossir (BOTELHO; SILVA; CRUZ, 2007; ICS, 2015; DANNECKER et al., 2010).

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esportes ou de outras atividades que possam revelar seu problema. Algumas podem ter dificuldades sexuais, alterações do sono e repouso. Além disso, há o fator envelhecimento, que faz com que algumas mulheres demorem a procurar por um serviço especializado para realizar o tratamento, por predeterminarem ser comum ou esperado que uma mulher idosa perca urina involuntariamente. Somente quando sua autoestima e sua qualidade de vida estão demasiadamente ruins é que elas procuram o serviço de saúde (MORENO, 2009; FERREIRA; SANTOS, 2012).

Segundo Oliveira et al. (2009) embora a IU não faça parte do envelhecimento fisiológico, observa-se um aumento da prevalência entre pessoas idosas, sendo as mulheres mais atingidas do que os homens. Além disso, a IU resulta da interação de fatores físicos, psicológicos, sociais, comportamentais e ambientais. Os portadores de IU têm vergonha e vivem em constante receio que os outros vão descobrir sua condição. Esta doença pode afetar a qualidade de vida de diversas maneiras podendo levar a problemas físicos, sociais, psicológicos, domésticos, sexuais e econômicos dos pacientes de todas as faixas etárias (SINCLAIR; RAMSAY, 2011).

2.2 VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA E INCONTINÊNCIA URINÁRIA

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simultânea ao relaxamento da uretra com diminuição da sua resistência (AMARO et al., 2005).

O ato da micção compreende duas fases: armazenamento ou enchimento vesical e esvaziamento, o que envolve funções antagônicas da bexiga e uretra. A micção e a continência urinária estão sob a coordenação de complexos eventos neurológicos entre sistema nervoso central e sistema nervoso periférico (SN autônomo e SN somático), que garantem o controle voluntário do ato miccional (MORENO, 2009).

O SNA simpático atua principalmente na fase do armazenamento urinário e o SNA parassimpático atua na fase do esvaziamento vesical. O sistema somático é responsável por iniciar os mecanismos de enchimento e esvaziamento vesical com contração e o relaxamento dos MAP e da musculatura estriada da uretra, por meio do controle voluntário da micção, previamente ao desencadeamento dos reflexos autônomos da micção (MORENO, 2009).

A IU é um tipo de disfunção do trato urinário inferior que pode acontecer quando há uma alteração no processo fisiológico da micção ou nas estruturas envolvidas no suporte e na sustentação dos órgãos responsáveis pela micção. A micção é uma função bastante complexa do corpo humano, é necessário que o enchimento e esvaziamento vesical ocorram de forma coordenada e adequada (MARQUES; SILVA; AMARAL, 2011).

O registro do ECG e subsequente análise da VFC é um método simples, de baixo custo, não-doloroso e não-invasivo para monitorizar o SNA durante exames urodinâmicos, ou seja, no processo de enchimento da bexiga e, assim, obter uma medida reprodutível e objetiva da relação entre o balanço simpático e parassimático nas sensações de enchimento, durante a distensão da bexiga (MEHNERT et al., 2009; BEN-DROR et al., 2012).

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como oscilações entre frequências cardíacas instantâneas consecutivas. Trata-se de uma medida que pode ser utilizada para avaliar a modulação do SNA sob condições fisiológicas, tais como em situações de vigília e sono, diferentes posições do corpo, treinamento físico, e também em condições patológicas (VANDERLEI et al., 2009).

A VFC pode ser usada para avaliar a atividade simpática e parassimpática, a qual investiga o funcionamento do sistema nervoso autonômico, especialmente o equilíbrio da atividade simpática vagal. Assim, fornece uma análise qualitativa, quantitativa e não invasiva da função autonômica global. O teste é baseado no princípio fisiológico de que a VFC reflete o tom simpatovagal e pode ser quantificada como a frequência do nódulo sino-atrial do coração (KIM et al., 2010; BORELL et al., 2007).

Uma pesquisa realizada por Liao e Jaw (2010), investigou a VFC com o registro de ECG de 33 mulheres com bexiga hiperativa e 176 controles, demonstrando diferenças estatisticamente significativas (p<0,05) na atividade do SNA, o que sugere alterações e/ou perturbações do SNA para o grupo com bexiga hiperativa.

Outro estudo visou comparar os parâmetros da VFC para identificar alteração do SNA em pacientes que apresentaram sintomas de incontinência urinária. Fizeram parte do referido estudo 47 mulheres com IUE e 29 mulheres com IUU. Acredita-se que a alterações/disfunções da atividade do SNA podem contribuir para a IUU devido ao trato urinário inferior ser regulado através do sistema nervoso simpático e parassimpático. Assim, a VFC permite a medição da função do SNA, sendo possível a comparação da função uroginecológica do mecanismo de enchimento vesical em mulheres com incontinência urinária (KIM et al., 2010).

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3 ARTIGO

CARDIAC AUTONOMIC MODULATION ASSESSMENT IN THE BLADDER FILLING PROCESS OF WOMEN WITH

URINARY INCONTINECE: PERSPECTIVE OF

PHYSIOTHERAPY

Cardiac Autonomic modulation in the bladder filling process of Women

ABSTRACT

Introduction: The aim of this study was to compare the Autonomic Nervous System (ANS) activity during bladder filling by Heart Rate Variability (HRV) in continent and incontinent women. Methods: It was applied the International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form for self-diagnosis of UI. HRV analysis was performed using 8 minutes of ECG (Electrocardiogram) registration. It was recorded 6 ECGs at different times of bladder filling. The participants mentioned to the evaluator the moment they felt the desire to urinate. For bladder filling procedure, women drank mineral water a rate of 150 ml every 5 minutes. The, 1º Registration was taken at baseline with an empty bladder. The 2nd Registration was taken at the first bladder filling sensations (PSE). The 3rd Registration was reported as the first desire to

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significantly higher (p<0.05) in the continent group at all times of the bladder filling. Bladder volumetric capacity (ml) was significantly higher in continent women (p=0.0015). The LogSDNN variable showed an overall variability, except for the 4th Registration, the continent group showed higher values. This result demonstrates that the continent group showed better autonomic balance during bladder filling. Conclusions: Incontinent women showed a parasympathetic hyperactivity compared to control. The control group showed better autonomic balance. HRV proved to be an effective tool for the investigation of sympathetic and parasympathetic activity during bladder filling.

Keywords: Urinary Incontinence; Heart rate variability; Autonomic Nervous System; Physiotherapy; Women’s Health.

INTRODUÇÃO

A Incontinência Urinária (IU) é uma das doenças crônicas mais comuns do sexo feminino, atualmente considerada uma doença social das mulheres em todas as faixas etárias [1]. Segundo a Sociedade Internacional de Continência, qualquer perda involuntária de urina é definida como IU, o que pode gerar um problema social e higiênico [2].

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detrusor durante a micção, enquanto, simultaneamente, relaxa o esfíncter uretral [4].

Acredita-se que a alteração do SNA pode contribuir para uma disfunção miccional, pois o trato urinário inferior é regulado pelo SNA simpático e parassimpático. A análise da Variabilidade da Frequência cardíaca (VFC) permite a medição da função autonômica [5] e portanto, pode-se relacioná-la com a incontinência e continência urinária.

Assim a VFC mostra ser uma ferramenta efetiva para a investigação da atividade simpática e parassimpática durante o enchimento vesical. A aplicabilidade da VFC no âmbito da Fisioterapia é muito rica e vasta, pois a partir desta avaliação pode-se planejar e repensar em condutas de tratamento que possam estimular ou inibir o SNA, o que poderá repercutir em melhor sucesso de tratamento. Diante disto, o objetivo deste estudo foi de comparar o comportamento do Sistema Nervoso Autônomo, através da Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC), durante as fases de enchimento da bexiga, entre mulheres com e sem incontinência urinária.

MATERIAIS E MÉTODOS

A pesquisa desenvolvida foi do tipo observacional, de caráter transversal, com abordagem quantitativa [6]. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade do Estado de Santa Catarina, sob-registro de CAAE nº 25361013.2.0000.0118.

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tido acidente vascular encefálico; Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; estar em tratamento medicamentoso para IU de urgência (IUU); não aceitar fazer a avaliação do enchimento da bexiga. Para mulheres hipertensas e/ou diabéticas controlou-se o horário do medicamento para uma avaliação mais fidedigna do SNA destas, minimizando quaisquer efeitos de beta-bloqueadores.

A fim de traçar o perfil uroginecológico das participantes, aplicou-se uma ficha de anamnese adaptada de Moreno (2009) e Stephenson, O´Connor (2004) [7,8]. A avaliação das disfunções miccionais foi realizada pelo instrumento International Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form (ICIQ-SF) [9].

Para coleta referente à VFC foi utilizado um ECG (Eletrocardiograma) de 8 minutos de duração. O ECG foi obtido através de um monitor cardíaco e digitalizado com um conversor analógico-digital, sendo o sinal resultante filtrado digitalmente (faixa de 10 a 40 Hz) a fim de reduzir a detecção errônea do complexo QRS e intervalos RR. Para esta avaliação posicionou-se a participante em decúbito dorsal e solicitou-se que a mesma permanecesse em repouso, durante o registro do ECG. Três eletrodos descartáveis foram colocados no tórax das participantes na derivação II, um sobre o espaço subclavicular direito (terminal negativo), outro sobre o 8º espaço intercostal esquerdo (terminal positivo), e no 9º espaço intercostal direito (terminal de referência).

Os sinais do ECG foram processados digitalmente para análise da VFC empregando um software desenvolvido pelo

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Figura I – Fluxograma resumindo os passos para o processamento dos sinais de ECG para o cálculo da VFC (Adaptado de Grupi e Moraes, 2001[10]).

Na análise do Domínio do Tempo empregaram-se índices extraídos diretamente das variações temporais dos intervalos RR em milissegundos. O sinal de variabilidade (intervalos RR) foi detectado através de um processo de diferenciação e selecionado pelo valor da média dos intervalos RR e 2 vezes o valor do desvio padrão. Já na análise no Domínio da Frequência foi utilizada análise espectral, sendo o método empregado para o cálculo da Densidade Espectral de Potência, a Fast-Fourie Transformer. Para o método não-Linear,

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40

As variáveis da VFC foram analisadas no Domínio do Tempo, em milissegundos (ms), no Domínio da Frequência, em milissegundos ao quadrado (ms2) e, utilizando métodos não lineares. A todos estes parâmetros foi aplicado uma transformação logarítmica (Log).

As variáveis analisadas através do registro do ECG no domínio do tempo foram: LogSDNN (Standard Deviation of NN Intervals): demonstra a variabilidade global; LogRMSSD

(Root Mean Square of Successive Differences): representa

atividade parassimpática. Já as variáveis do domínio frequência: LogPT (Total Power); LogVLF (Very Low Frequency); LogLF (Low Frequency): manifestação do

simpático; LogHF (High Frequency): manifestação do

parassimpático; Razão das componentes LF e HF (LogLF/HF): alterações absolutas e relativas entre os componentes simpático e parassimpático.

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41

Figura II – Fluxograma do enchimento vesical.

As voluntárias indicaram para a avaliadora o momento em que elas perceberam e sentiram os desejos de urinar, para que assim os registros pudessem ser realizados. Após o 5º Registro a voluntária coletou a própria urina em um vasilhame para posterior verificação do volume (em ml) de urina utilizando uma proveta graduada.

Os dados foram analisados com o Software R versão

2.15.2. A normalidade dos dados foi testada utilizando-se Teste

Shapiro-Wilk. Para a comparação de médias das variáveis da

VFC e da anamnese, nos dados sem normalidade, utilizou-se Teste Mann-Whitney e, quando ocorreu normalidade, Teste t.

Para comparação de frequência de outras variáveis do questionário utilizou-se teste Qui-quadrado. Para comparação entre as variáveis LogCVI e LogCSI intra grupo, utilizou-se Teste t pareado e Teste Wilcoxon. Foi utilizado nível de

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RESULTADOS

A amostra compôs-se de 64 mulheres com média de idade 64,8±6,73, sendo 33 incontinentes, a partir do ICIQ-SF, e 31 continentes (pontuação zero no ICIQ-SF). Em relação à diabetes, ocorreu diferença significativa entre os grupos, sendo maior incidência no grupo incontinente (p=0,0159), em relação à hipertensão não houve diferença. Abaixo, na Tabela I está apresentada a caracterização dos grupos e as variáveis da ficha de anamnese.

Tabela I – Comparação das médias das variáveis dos grupos continente e incontinente.

Variáveis Continentes Incontinentes valor p Média (±DP) Média (±DP)

Idade (anos)* 62,4 (±6,09) 67,1 (±6,67) 0,0038 Peso (kg) 67,1 (±11,24) 69,3 (±12,32) 0,4630 Altura (m) 1,6 (±0,07) 1,4 (±0,05) 0,5932

IMC 27,5 (±3,85) 28,8 (±5,10) 0,2538

Quantas vezes

urina por dia 6,6 (±3,28) 8 (±4,16) 0,1060 Quantidade de

urina (ml)* 530,7 (±196,29) 384,2 (±142,49) 0,0015 Quantidade de água

ingerida (ml) 1558,1 (±356,40) 1386,4 (±335,47) 0,0520 *Valores significativos p<0,05. Para variáveis com normalidade utilizou-se Teste t, sem normalidade teste Manny Whitney. DP:

Desvio-Padrão.

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43

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Tabela II– Comparação das médias dos parâmetros da VFC na sequência dos Registros do enchimento vesical. Grupo Continente (GC) e Grupo Incontinente (GI).

Variáveis 1º Registro PSE PDU

GC GI valor p GC GI valor p GC GI valor p

LogSDNN 1,348 1,337 0,7268 1,408 1,345 0,1524 1,428 1,382 0,0560 LogRMSSD 1,166 1,228 0,8719 1,295 1,285 0,3825 1,322 1,331 0,3645 LogCVI 0,389 0,392 0,7268 0,421 0,402 0,1948 0,428 0,416 0,1175 LogCSI 0,449 0,355 0,0419* 0,371 0,301 0,0456* 0,361 0,291 0,0684 LogTP 2,334 2,277 0,5912 2,482 2,291 0,0300* 2,466 2,380 0,0958 LogVLF 1,998 1,853 0,2452 2,104 1,788 0,0012* 2,060 1,889 0,0607 LogLF 1,678 1,508 0,1696 1,839 1,538 0,0054* 1,775 1,603 0,0338* LogHF 1,600 1,759 0,7068 1,876 1,840 0,3899 1,944 1,948 0,3540 LogLH/HF 0,078 -0,251 0,0008* -0,036 -0,310 0,0194* -0,170 -0,345 0,0394*

FDU CVM 6º Registro

GC GI valor p GC GI valor p GC GI valor p

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LogVLF 2,014 2,019 0,9578 1,999 1,951 0,5556 2,064 1,817 0,0315* LogLF 1,804 1,716 0,2018 1,776 1,677 0,2775 1,737 1,528 0,0303* LogHF 1,936 2,075 0,7167 1,923 2,032 0,4398 1,986 1,953 0,1812 LogLH/HF -0,131 -0,359 0,001* -0,148 -0,355 0,0202* -0,249 -0,424 0,0431* *Valores significativos p<0,05; para variáveis normais utilizou-se teste t; sem normalidade teste Manny Whitheny. PSE: Primeiras Sensações de Enchimento da bexiga; PDU: Primeiro Desejo de Urinar; FDU: Forte

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Para a relação LF/HF, que reflete as alterações entre os componentes simpático e parassimpático caracterizando o balanço simpatovagal, em todos os 6 momentos do enchimento da bexiga, o grupo continente apresentou valores significativamente maiores em relação ao grupo incontinente. O grupo continente apontou maiores valores médios para LogSDNN (representa a variabilidade global), exceto no FDU. Contudo, somente no 6º Registro esta comparação foi estatisticamente significativa. Este resultado demonstra que no geral o grupo continente apresentou melhor balanço autonômico durante o enchimento vesical.

As Figuras III e IV ilustram os resultados do comportamento do SNA durante o enchimento da bexiga das mulheres, intra e entre os grupos (continente e incontinente) para as variáveis LogCSI e LogCVI.

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*Comparação significativa (p < 0,05).

Figura III – Comparação entre as variáveis LogCVI e LogCSI durante os momentos de enchimento da bexiga para cada grupo (continente e incontinente).

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observando que, desde o 1º Registro até o 6º Registro, o SNA parassimpático permaneceu ativado.

Na Figura IV está ilustrada a relação das variáveis LogCVI e LogCSI, comparando-se os grupos continente e incontinente.

*Comparação significativa (p < 0,05).

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Na Figura IV (a) a variável simpática (LogCSI), nas mulheres continentes apresentou maiores valores em todo o processo de enchimento da bexiga. Portanto, observou-se que há uma tendência do SNA simpático ser menos ativado em mulheres incontinentes, apesar dos valores não terem apresentado significância em alguns momentos do enchimento. Porém podem-se observar as diferenças de comportamentos.

A Figura IV (b) representa a ativação parassimpática (LogCVI) e observa-se um aumento constante do parassimpático nas incontinentes, na CVM uma diminuição e 6º Registro uma diminuição mais acentuada, não havendo uma harmonia e/ou diminuição gradual. Já nas continentes ocorre este aumento, porém o aumento mantém-se em uma flutuação de equilíbrio sem grandes discrepâncias de valores entre os momentos.

A partir da observação dos resultados, de maneira geral, o comportamento autonômico durante o enchimento vesical demonstra que as mulheres continentes apresentaram um melhor balanço autonômico, mesmo que estes resultados não sejam estatisticamente significativos para alguns registros e algumas variáveis, mas, descritivamente observam-se diferenças de comportamento durante o enchimento.

DISCUSSÃO

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IDI está associada com uma redução global de atividade do SNA comparada com a de pacientes sem IDI.

No presente estudo, a variável LogRMSSD, a qual representa a atividade parassimpática, entre os grupos não foi significativa, porém o grupo incontinente apresentou maiores valores da LogRMSSD do que o controle, exceto para o PSE e o 6º Registro. Estes resultados não são semelhantes ao de outro estudo [13], o qual avaliou 12 mulheres com Síndrome da Bexiga Hiperativa (SBH) e 53 mulheres em grupo controle. A variável RMSSD foi menor nas pacientes do que no controle (p=0,018). Já para a LF/HF valores foram maiores nos pacientes do que nos controles (p=0,007) o que não está de acordo com a presente pesquisa onde, para todos os momentos avaliados, o grupo controle apresentou maiores valores do que o grupo incontinente (p<0,05).

Outro estudo [14] visou avaliar a função do SNA, utilizando a VFC, de 40 pacientes com SBH em comparação com 131 voluntárias saudáveis. Cada sujeito continha na bexiga pelo menos 100 ml de urina antes do teste. Após descansar 30 minutos, os sinais de ECG foram registrados durante 5 minutos. Os resultados do estudo evidenciaram que a variável SDNN das pacientes com SBH foi significativamente menor do que no grupo controle. Este resultado está semelhante ao de outra pesquisa [15], que investigou a VFC de 33 mulheres com SBH e 176 mulheres no grupo controle, a avaliação consistiu na gravação do ECG a partir do início de urgência urinária e 5 minutos após a micção. Valores de SDNN também foram significativamente menores no grupo SBH. Estes resultados corroboram com os da presente pesquisa, onde apesar de não apresentar significância, o grupo controle apresentou, na maioria, maiores valores para LogSDNN em relação ao grupo incontinente.

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variáveis LF e LF/HF não demonstraram diferença significativa. Estes desfechos são semelhantes aos da presente pesquisa, apesar de não apresentar diferença significativa em todos os momentos, o grupo controle reportou, na maioria, altos valores LogVLF. Porém a razão LogLF/HF, foi significativa em todos os Registros, enquanto que os valores de LogLF foram significativos em alguns Registros. A variável LogHF também difere, pois na maioria dos Registros, os valores foram maiores para o grupo incontinente. Estas divergências de resultados podem estar relacionadas à metodologia aplicada para o enchimento, onde os autores não padronizaram o enchimento vesical.

Em outra investigação [11] foi comparada a função do SNA entre 9 mulheres com SBH e 15 sem SBH, durante o enchimento da bexiga. Os sinais de ECG foram utilizados para avaliar a VFC. As variáveis analisadas foram RMSSD, LF e HF para avaliar a função autônoma simpática e parassimpática, respectivamente. Para RMSSD e HF não foi observada diferença significativa entre os grupos. Fato este semelhante com o da presente pesquisa, onde também não ocorreu diferença significativa entre os grupos estudados. As análises revelaram que valores de LF foram mais baixos significativamente durante todo o enchimento da bexiga em mulheres com SBH do que no controle, resultados estes que se aproximam aos obtidos na presente pesquisa onde, apesar de não haver diferença significativa da variável LogLF entre os grupos, o grupo continente apresentou maiores valores de LogLF durante o enchimento em relação ao grupo incontinente.

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52

detrusor. Porém na presente pesquisa há um declínio da ativação simpática, com diferença significativa (p<0,02) entre o LogLF e LogHF para PDU, FDU e CVM. Isto sugere a sobreposição do parassimpático em relação ao simpático visto que há alguma contração do detrusor, devido ao relato de FDU bem como de CVM. As mulheres do presente estudo permaneceram os 8 minutos dos registros com forte e muito forte vontade de urinar, o fato de haver esta vontade, faz com que reflitamos sobre a neurofisiologia da continência, onde por uma via aferente chega ao SNC retornando por via eferente sinais que regulam o SNA para que se mantenha a continência ou de iniciar-se a micção. A partir disso deve-se pensar na possibilidade de dividir o enchimento da bexiga, no que diz respeito ao período pré-miccional, com ativação maior parassimpática em relação à simpática. Esta última não totalmente anulada, para que se possa controlar o esfincter não ocorrendo perda urinária.

A partir de uma revisão sistemática [17] em periódicos brasileiros, foi observado que a VFC é utilizada no âmbito da Fisioterapia como recurso para avaliação de intervenções fisioterapêuticas, como forma de investigação de condições patológicas comuns à prática clínica e para interpretação de condições fisiológicas. A sua utilização é feita principalmente pela especialidade cardiorrespiratória. Poucos estudos discutem e abordam esta temática no âmbito da Fisioterapia e Saúde da Mulher. A aplicabilidade desta ferramenta para o uso da Fisioterapia no que se refere ao tratamento deve ser mais investigada, onde permita-se inibir a hiperatividade parassimpática das mulheres incontinentes através de terapias as quais estimulam o SNA ou até mesmo levar em consideração o esvaziamento da bexiga durante a sessão de Fisioterapia.

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incontinentes, embora que estatisticamente para algumas variáveis e Registros não tenha sido significativo. Porém, pode-se obpode-servar diferença descritiva de comportamento entre os grupos. Mais pesquisas devem ser realizadas a fim de investigar a ativação simpática e parassimpática de forma isolada para o músculo detrusor e esfincter uretral. Uma limitação do estudo foi de não comparar o comportamento autonômico nos diferentes tipos de IU.

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55

4 CONCLUSÃO

Esta dissertação propôs comparar as alterações na VFC durante as fases de enchimento da bexiga de mulheres com incontinência e continentes. Observou-se que as mulheres com IU apresentaram um desequilíbrio autonômico durante o enchimento da bexiga em relação ao grupo controle.

No que diz respeito à quantidade de urina eliminada, o grupo com IU apresentou um volume significativamente menor em relação ao grupo continente. Esta resposta pode ser devido à hiperatividade parassimpática que o grupo IU apresentou.

Através desde estudo sugere-se dividir o enchimento vesical em duas etapas: “Estágio Inicial do Enchimento”, com maior atividade do SNA simpático e a segunda: “Pré -Miccional”, com maior atividade parassimpática.

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VIEGAS, K.; WELFER, M.; LUCHO, G.D.; SOUZA, C.C.; SANTOS, B.R.L.; MELO, D.A.S.; KNORST, M.G.;

(64)
(65)

65

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66

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ANEXO C – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE).

(70)
(71)

71

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72

ANEXO E – FICHA DE ANAMNESE.

Data da Avaliação: ____/____/____

Nome:_____________________________________________ Idade:_______ Data de nascimento: ____/____/____

Estado civil:_______________

Tel. residencial: ______________ Tel. celular: ____________ Endereço:__________________________________________ Profissão:___________________________________________ Raça:__________________ Convênio médico: ____________ Médico de referência:_________________________________ Responsabilidades em casa/Atividades de Vida Diária:_____________________________________________ _________________________________________________ Altura: _________________ Peso: ____________

Data da última menstruação: ___________________________

História obstétrica:

Número de gestações: ____________________

Número de partos: _________ Cesárea:______Normal:_____ Peso maior do recém nascido: ______________

Peso menor do recém nascido: ______________ Número de abortos: _______________________

Realizou Episiotomia:( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SEI Teve Laceração: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SEI

Dificuldade de cicatrização: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SEI

Problema de saúde: ( ) DIABETES MELLITUS ( ) HAS ( )CARDIOPATIAS ( ) DOENÇAS PULMONARES ( ) AVC ( )OUTROS

(73)

73

Medicações e horários:(hormônio)

___________________________________________________ ___________________________________________________

Antecedentes Ginecológicos

Clínico:____________________________________________ Cirúrgico:__________________________________________

1. Existe histórico passado ou presente de doenças do trato urinário, infecção, lesão?

___________________________________________________

2. Existe histórico passado ou presente histerectomia, portadoras de patologias cognitivas, cardiopatias, realizado cirurgia para o tratamento da incontinência? ___________________________________________________

3. Quantas vezes urina por dia?

___________________________________________________

4. Se acorda para urinar de noite?

___________________________________________________

5. Como você urina: ( ) sentada em vaso sanitário ( ) em pé ( ) em fossa

6. Há dificuldade em interromper o fluxo?____________ Há gotejamento? ________

7. Você segura muito a urina?( ) SIM( ) NÃO

(74)

74

8. Existe perdade urina aos esforços, ou seja, associado aos seguintes casos:

( ) Tossir( ) Espirrar( ) Vomitar( ) Fazer esforço ( ) Sentar ( ) Deitar ( ) Ao caminhar

( ) Ao ficar em pé ( ) Correr ( ) Levantar peso ( ) Mudar de posição ( ) Empurrar peso ( ) Sorrir ( ) Durante a relação sexual

9. Há necessidade de proteção? ( ) SIM ( ) NÃO

Quando? _________________________________________ O que utiliza (absorvente, pano)? ______________________ Quantos por dia? ___________________________________

10. Há quanto tempo iniciaram as perdas urinárias: ___________________________________________________

11. Há utilização de medicamentos, incluindo drogas vendidas sem prescrição ou recreacionais (álcool, drogas, cigarro)? ( ) SIM( ) NÃO

Quais? _____________________________________

12. Ocorre vontade urgente de urinar? ( ) SIM( ) NÃO

13. Essa vontade pode ser controlada? ( ) SIM( ) NÃO

14. Há consciência da eliminação de urina? ( ) SIM ( ) NÃO

15. O vazamento acontece antes de chegar ao banheiro?( ) SIM( ) NÃO

(75)

75

17. Você acorda durante a noite com vontade urgente de urinar? ( ) SIM ( ) NÃO

18. Existe dor ao urinar?( ) SIM( ) NÃO

19. Existe alguma dificuldade em urinar ou em iniciar o fluxo? ( ) SIM( ) NÃO

20. Você evita fazer alguma coisa por causa da perda de urina? ( ) SIM ( ) NÃO

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References

  1. o Teste
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