VARIAÇÕES DA LIPOCALINA URINÁRIA ASSOCIADA COM GELATINASE DE NEUTRÓFILOS HUMANOS (NGALu) NOS ESTÁGIOS PRECOCES DA INJÚRIA RENAL AGUDA PÓS CINECORONARIOGRAFIA

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA

DENIS FABIANO DE SOUZA

  

VARIAđỏES DA LIPOCALINA URINÁRIA ASSOCIADA COM

GELATINASE DE NEUTRÓFILOS HUMANOS (NGALu) NOS

ESTÁGIOS PRECOCES DA INJÚRIA RENAL AGUDA PÓS

CINECORONARIOGRAFIA

  UBERLÂNDIA 2013 DENIS FABIANO DE SOUZA

  VARIAđỏES DA LIPOCALINA URINÁRIA ASSOCIADA COM GELATINASE DE NEUTRÓFILOS HUMANOS (NGALu) NOS ESTÁGIOS PRECOCES DA INJÚRIA RENAL AGUDA PÓS CINECORONARIOGRAFIA

  Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Uberlândia, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. Área de Concentração: Nefrologia e Hipertensão Orientador: Prof. Dr. Sebastião Rodrigues Ferreira Filho

  UBERLÂNDIA 2013 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Sistema de Bibliotecas da UFU, MG, Brasil.

  S729v Souza, Denis Fabiano de, 1980- 2013 Variações da lipocalina urinária associada com gelatinase de neutrófilos humanos (NGALu) nos estágios precoces da injúria renal aguda pós-cinecoronariografia / Denis Fabiano de Souza.

  • 2013. 57 f. : il. Orientador: Sebastião Rodrigues Ferreira Filho.

    Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Uberlândia,

    Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Inclui bibliografia.

  1. 1. Ciências médicas - Teses. 2. Urina – Análise - Teses. I. Fer- 2. reira Filho, Sebastião Rodrigues . II. Universidade Federal de Uber- lândia. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. IV. Título.

3. CDU: 61

  DENIS FABIANO DE SOUZA

  

VARIAđỏES DA LIPOCALINA URINÁRIA ASSOCIADA COM

GELATINASE DE NEUTRÓFILOS HUMANOS (NGALu) NOS

ESTÁGIOS PRECOCES DA INJÚRIA RENAL AGUDA PÓS

CINECORONARIOGRAFIA

  Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Uberlândia, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. Área de Concentração: Nefrologia e Hipertensão Orientador: Prof. Dr. Sebastião Rodrigues Ferreira Filho

  Uberlândia, de 2013 Banca Examinadora

  _____________________________________ Prof. Dr. Sebastião Rodrigues Ferreira Filho

  Universidade Federal de Uberlândia _____________________________________

  Prof. Dr. Messias Antônio de Araújo Universidade Federal de Uberlândia

  _____________________________________ Prof. Dr. Emmanuel de Almeida Burdmann

  Universidade de São Paulo

  

AGRADECIMENTOS

  Ao Prof. Dr. Sebastião, meu orientador, que acreditou em mim e na realização deste projeto. Agradeço, do fundo do coração, pelo auxílio, pela disponibilidade e, principalmente, pelas oportunidades de aprendizado nos desafios que surgiram durante a pesquisa, por sua sabedoria, paciência e experiência, que me motivaram a vencer esta importante etapa da minha vida.

  À Universidade Federal de Uberlândia, que me acolheu e proporcionou meios e estrutura para a execução do projeto. Aos professores e funcionários do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, com quem tanto aprendi e cuja ajuda foi de grande importância para a execução deste projeto, e às funcionárias Gisele de Melo Rodrigues e Viviane Garcia Pires Gonçalves, pela presteza e atenção a mim dispensada.

  Aos pacientes, que me deram seu consentimento, seu tempo e ainda me receberam em seus lares para cumprirmos uma importante etapa, sem a qual não concluiríamos o processo. Ao Instituto do Coração de Uberlândia, que durante vários anos tem-me proporcionado a oportunidade de crescimento pessoal e profissional. Muito obrigado aos diretores, Dr. Roberto Botelho e Dr. Samir Arab e a toda equipe de médicos, enfermeiras e, especialmente, aos técnicos de enfermagem que foram solidários e prestativos durante uma etapa primordial desta pesquisa.

  Ao colega de Mestrado Walter Cury, pela troca de experiências e pelo companheirismo durante os momentos mais difíceis. Ao amigo Rafael Vargas, que me auxiliou desde o começo e sempre esteve prestativo em todos os momentos

  À minha família, que sempre esteve comigo, apoiou-me e sempre acreditou em mim, em especial, minha mãe Maria Barbosa, a minha esposa Juliana de Souza, que soube entender com paciência os momentos mais difíceis; e aos meus filhos, Sara de Souza, minha querida filha e amiga, e ao Arthur de Souza, que ainda está a caminho. Enfim, agradeço a todos os que, direta ou indiretamente, contribuíram para o êxito desta empreitada.

  

RESUMO

  A administração intravascular dos meios de contraste à base de iodo é uma causa comum da injúria renal aguda. Este estudo investigou se mudanças na concentração da Lipocalina Urinária Associada com Gelatinase de Neutrófilos Humanos (NGALu), antes e após angiografia coronariana eletiva, são capazes de prever o desenvolvimento da injúria renal aguda, independentemente de pontos de corte previamente estabelecidos. Foram avaliados 125 pacientes ambulatoriais submetidos a cinecoronariografia eletiva. Os pacientes foram divididos em dois subgrupos; G

  1 (n=103), pacientes com alterações nos valores da creatinina

  sérica < 0,3 mg/dL e G (n=22), aqueles em que a creatinina sérica se elevou ≥ 0,3 mg/dL. O

  2

  endpoint primário dessa pesquisa foi a injúria renal aguda definida pelo acute kidney injury network estágio 1. Foram realizadas dosagens da Lipocalina urinária Associada com Gelatinase de Neutrófilos imediatamente antes, 2 e 4 horas após a cinecoronariografia. Para determinar a sensibilidade e especificidade das variações absolutas e relativas de NGALu utilizamos receiver operating characteristic (ROC). Com base na curva ROC para diferença relativa no NGALu antes e após a angiografia coronariana eletiva, um aumento de 50% no valor do NGALu após o procedimento, foi 60% sensível e 81% específico para detecção da injúria renal aguda. A área sob a curva para diferença relativa 2 horas após a cinecoronariografia foi 0,82. Variações percentuais na concentração de NGALu foram capazes de prever a injúria renal aguda 2 horas após a angiografia coronariana independentemente de pontos de corte estabelecido em valores absolutos.

  Palavras-chave: NGALu. IRA. Teste da função renal. Creatinina sérica

  

Abstract

  The intravascular administration of iodine-based contrast media is a common cause of acute kidney injury (AKI). This study investigated whether changes in the urinary concentration of neutrophil gelatinase-associated lipocalin (uNGAL) before and after coronary angiography they are able to predict the development of AKI independently of previously established absolute cut-off values. A total of 125 outpatients undergoing elective coronary angiography were enrolled and divided into 2 subgroups: G (n = 103), patients with changes in their

  1

  serum creatinine after coronary angiography of < 0.3 mg/dL, and G

  2 (n = 22), patients with

  changes in their serum creatinine after coronary angiography ≥ 0.3 mg/dL. The primary study endpoint was AKI defined as AKI network stages 1. uNGAL was measured before coronary arteriography and 2 and 4 hours afterwards. To determine the sensitivity and specificity for the absolute and relative variations of uNGAL, a receiver operator characteristic (ROC) curve analysis was performed. Based on the ROC curve for the relative difference in uNGAL before and after coronary angiography, a 50% increase in the uNGAL value over baseline was 60% sensitive and 81% specific for AKI. The area under the curve for relative differences 2 hours after coronary angiography was 0.82. The percentage variations in the concentration of uNGAL detected the early stages of AKI regardless of the absolute cut-off established.

  Keywords: uNGAL, AKI, AKIN, serum creatinine

   

  

LISTA DE ILUSTRAđỏES

   

  FIGURA 11 Comparação dos valores de NGALu segundo alterações na creatinina sérica (n=125) ...................................................................................................... 52

  2 ......................................................................................................................... 50  

  G

  1 e

  FIGURA 10 Variações da creatinina pré- e pós-cinecoronariografia nos subgrupos G

   

  considerando a alteração na creatinina como padrão ouro .................................. 37

  1

  2 e NGALu

  FIGURA 9 Curva ROC para diferença relativa (percentual) entre NGALu

   

  FIGURA 8 Curva ROC para diferença absoluta entre NGALu3 e NGALu1 considerando a alteração na creatinina como padrão ouro .................................. 36

  a alteração na creatinina como padrão ouro ........................................................ 35

  FIGURA 1 Desenho geral do estudo ........................................................................................ 19

  2 e NGALu 1 considerando

  FIGURA 7 Curva ROC para diferença absoluta entre NGALu

   

  FIGURA 6 Curva ROC para valores absolutos do NGALu após 2h (NGALu2) considerando a alteração na creatinina como padrão ouro .................................. 34

   

  FIGURA 5 Desenho da quarta etapa ........................................................................................ 23

   

  FIGURA 4 Desenho da terceira etapa ...................................................................................... 22

   

  FIGURA 3 Desenho da segunda etapa ..................................................................................... 21

   

  FIGURA 2 Esquema da primeira etapa .................................................................................... 20

   

   

  

LISTA DE TABELAS

  TABELA 4- Valores de Creatinina sérica (mg/dl) pré- e pós-cinecoronariografia ................. 31

  TABELA 9 Possíveis pontos de corte para diferença relativa (%) entre NGAL2 e NGAL1, com suas respectivas sensibilidade e especificidade ............................ 56

  1 , com suas respectivas sensibilidade e especificidade .......................... 53  

  NGALu

  2 e

  TABELA 8 Possíveis pontos de corte para diferença absoluta entre NGALu

   

  TABELA 7 Comparação dos valores de NGALu segundo alterações na creatinina (n=125) ................................................................................................................ 51

   

  TABELA 6 Área sob a curva para valores absolutos e relativos do NGALu considerando a alteração na creatinina como padrão ouro .................................. 37

   

  TABELA 5- Valores de NGAL urinário (ng/ml) pré- e pós-cinecoronariografia .................... 32

   

   

  TABELA 1- Características clínicas e laboratoriais dos pacientes submetidos cinecoronariografia grupo G (n=125) ................................................................ 29

  ................................... 31

  2

  e G

  1

  TABELA 3- Classes de medicações utilizadas nos subgrupos G

   

  ........................... 30

  2

  e G

  1

  TABELA 2- Características clínicas e laboratoriais dos subgrupos G

   

   

  LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

  BRA Bloqueadores dos receptores de angiotensina CEP Comitê de Ética em Pesquisa DM Diabetes Mellitus EAS Elementos Anormais e Sedimentares - exame de rotina da urina HAS Hipertensão Arterial Sistêmica

  ICT Instituto do Coração do Triângulo

  IECA Inibidores da enzima conversora de angiotensina

  IMC Índice de Massa Corporal h Horas

  IRA Injúria renal aguda KG Quilograma m Metros

  MDRD Modification of Diet and Renal Disease

  ml/min Mililitros por minuto mmHg milímetros de mercúrio ng/ml nanograma por mililitro NGAL Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin – Lipocalina Urinária Associada com Gelatinase de Neutrófilos Humanos PA Pressão arterial PAD Pressão Arterial Diastólica PAM Pressão Arterial Média; PAS Pressão Arterial Sistólica PP Pressão de pulso RLU Relative Light Units rpm Rotações por minuto SSVV Sinais vitais TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eTFG Taxa de Filtração Glomerular Estimada

  UFU Universidade Federal de Uberlândia

  

SUMÁRIO

 

  INTRODUđấO ........................................................................................................................ 13

   

  Objetivo .................................................................................................................................... 17

   

  1. MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................................. 18

   

  1.1 Seleção dos pacientes ...................................................................................................... 18

   

  1.1.1 Critérios de inclusão ................................................................................................. 18

   

  1.1.2 Critérios de exclusão ................................................................................................ 18

   

  1.2 Protocolo do estudo ........................................................................................................ 19

   

  1.2.1 Primeira Etapa .......................................................................................................... 19

   

  Coleta de dados clínicos e antropométricos .................................................................. 19

   

  Realização do cateterismo cardíaco ............................................................................... 21

   

  1.2.3 Terceira etapa ........................................................................................................... 22

   

  1.2.4 Quarta etapa ............................................................................................................. 23

   

  1.3 Métodos .......................................................................................................................... 24

   

  1.3.1 Dados clínicos e antropométricos ............................................................................ 24

   

  1.3.2 Dados laboratoriais ................................................................................................... 24

   

  Creatinina .......................................................................................................................... 24

   

  1.3.4 Prevalência, sensibilidade, especificidade ............................................................... 25

  1.3.5 Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin – Lipocalina Associada à

   

  Neutrofilo-gelatinase (NGAL) ................................................................................... 25

   

  1.4 Riscos e benefícios .......................................................................................................... 26

   

  1.4.1 Interrupção ............................................................................................................... 26

   

  1.5 Análises estatísticas ........................................................................................................ 27

   

  2. RESULTADOS .................................................................................................................... 29

   

  2.2 Características clínicas, laboratoriais e medicações em uso nos subgrupos G

  1 e G 2 ...... 30  

  2.3 Parâmetros de função renal nos subgrupos G

  1 e G 2 ........................................................ 31  

  2.4 NGAL urinária pré e pós cinecoronarioangiografia ....................................................... 32

   

  2.5 Associação entre NGAL e as outras variáveis estudadas ............................................... 32

   

  2.6 Comparação entre os valores de NGALu nos subgrupos G

  1 e G 2 .................................. 33  

  Medida ........................................................................................................................... 37

  3. DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 39 4. ...............................................................................................................................

  CONCLUSÃO.

  .

  40

   

  REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 43

   

  ANEXOS .................................................................................................................................. 49

   

  Anexo 1 Questionário ........................................................................................................... 49 TABELA 8 Possíveis pontos de corte para diferença absoluta entre NGALu

  2 e  

  NGALu , com suas respectivas sensibilidade e especificidade ........................................ 53

  1  

  Anexo 3 Termo de Consentimento Livre e esclarecido (TCLE) .......................................... 58

   

  ANEXO 4 Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFU ...................................... 60

  INTRODUđấO

  Os recentes avanços tecnológicos observados nos procedimentos de radiodiagnóstico e nas intervenções percutâneas, somados ao aumento da expectativa de vida, fizeram com que o número de indivíduos submetidos a exames que utilizam meios de contraste iodado aumentasse de modo significativo nas últimas décadas. A administração dos meios de contraste à base de iodo continua a ser uma das principais causas de lesão renal aguda de origem iatrogênica, resultando em hospitalizações prolongadas (MCCULLOUGH, 2008;

  XUE et al., 2006; BRIVET et al., 1996; KAUFMAN et al., 1991; LIAÑO et al., 1996; FISHER et al., 2005); BERG, 2000; SOLOMON,1998).

  A patogênese da injúria renal aguda não é completamente entendida e, entre os mecanismos propostos, estão incluídos: toxidade direta do contraste, o estresse oxidativo, a isquemia e obstruções tubulares . O aumento das pressões intratubular e perivascular

  

consequentes à diurese osmótica, a liberação de substâncias vasoconstrictoras, como a

adenosina e endotelina, as reducões do óxido nítrico e de prostaglandinas, promovem hipóxia

e injúria das células tubulares. Entre os principais fatores de risco para injúria renal aguda já

identificados, estão os pacientes idosos, a presença de diabetes mellitus, o uso de anti-

  inflamatórios, estados hipovolêmicos e a quantidade de contraste utilizada (PUCELIKOVA et. al, 2008; FISHER et al., 2005).

  A injúria renal aguda (IRA) é uma doença complexa com várias definições. Kellum et

  

al.(2002) em revisão realizada, encontraram mais de 30 classificações distintas para o

  diagnóstico da IRA e concluíram que não havia padronização para o diagnóstico da disfunção renal aguda. BELLOMO et al. (2004) estabeleceram critérios uniformes, específicos e mais sensíveis do que as inúmeras definições até então utilizadas, estraficadas em estágios como risco, injúria, insuficiência, perda de função e estágio final (RIFLE), baseada nas variações da creatinina sérica e no débito urinário.

  No intuito de simplificar o RIFLE, um grupo de especialistas multidisciplinares reuniu-se em Amsterdam, em setembro de 2005, formando o Acute Kidney Injury Network (AKIN) que propôs novos critérios para a classificação da IRA, publicado por Mehta et al. (2007). A injúria renal aguda foi definida em três estágios evolutivos assim classificados: estágio 1, em que a creatinina sérica aumenta 1,5 vezes os seus valores basais ou aumento ≥ 0,3 mg/dl ou o débito urinário < 0.5 ml/kg/h por mais que 6 h; estágio 2, no qual a creatinina de doze horas e, finalmente estágio 3, em que a creatinina sérica aumenta de três a quatro vezes os seus valores basais ou o débito urinário < 0.3 ml/kg/h, por mais que 24 horas ou anúria por mais de doze horas. Tais definições têm sido validadas em milhares de pacientes (KADIGO, 2012). Por detectar menores alterações nos níveis séricos de creatinina, o AKIN parece ter maior sensibilidade do que o RIFLE no diagnóstico da IRA (MEHTA et al. 2007).

  Na prática clínica, tanto para o AKIN quanto para outras classificações, o diagnóstico da injúria renal aguda é baseado nas alterações da creatinina sérica, que é um marcador influenciado pelos seguintes fatores: idade, raça, gênero, massa muscular, metabolismo, estado nutricional, hidratação e medicações em uso (SWEDKO et al., 2003). A creatinina sérica é também considerada como marcadora tardia da função renal, porque as alterações nos seus valores podem ocorrer de 24 a 48 horas após o insulto renal agudo, impossibilitando correções precoces. Essas limitações fizeram com que os pesquisadores procurassem biomarcadores ideais para o diagnóstico da IRA, que tivessem as seguintes características: ter baixo custo, não ser invasivo, ter boa sensibilidade e especificidade, ser facilmente dosado e diagnosticar a injúria renal o mais precocemente possível. Entre os mais estudados até o momento, destacamos KIM-1 (Kidney Injury Molecule), Cistatina C sérica , IL 18 (Interleucina 18), L-FABP (Liver-Type Fatty Acid Binding Protein) e NGAL (neutrofil- gelatinase associada a lipocalina).

  KIM-1 é uma molécula de adesão celular epitelial, expressa em baixos níveis nos túbulos renais em situações normais, mas que aumenta dramaticamente após quadros isquêmicos. A KIM-1 urinária é considerada marcadora precoce da IRA, que se compara favoravelmente a enzimas tubulares convencionais. O aumento das expressões teciduais e urinárias da KIM-1 foi mensurado após diferentes doses de substâncias nefrotóxicas, tais como cisplatina, ácido fólico, cádmio, gentamicina, mercúrio e crômio. O KIM-1 revelou-se o biomarcador mais sensível para a detecção da nefropatia induzida pela cisplatina. Além disso, mostrou habilidade em discriminar a necrose tubular aguda das nefrites intersticiais, nefropatias obstrutivas e azotemias pré-renais (ICHIMURA et al., 1998; VAIDYA et al., 2006; HAN et al.,2002; VAIDYA et al., 2009; ICHIMURA et al.,2008; VINKEN et al., 2012).

  A Cistatina C sérica é produzida por todas as células nucleadas. É um polipeptídio com 120 aminoácidos, filtrada pelos glomérulos e completamente reabsorvida pelas células tubulares proximais; não é secretada pelos túbulos renais. Dessa maneira, algumas das limitações da creatinina sérica, como massa muscular, dieta, sexo, secreção tubular e elevação tardia dos seus valores frente a insultos agudos podem não ser um problema para a cistatina C. Portanto, a cistatina C é uma marcadora da TFG que, se comparada a creatinina sérica, tem algumas vantagens adicionais ( DHARNIDHARKA et al., 2002. ; JUNG et al., 1995).

  A Interleucina 18 é uma citocina pró-inflamatória, protótipo da superfamília das quimocinas, de baixo peso molecular (23kDa), encontrada em vários tecidos, incluindo células como monócitos, macrófagos e células epiteliais tubulares. A IL 18 ativa reações enzimáticas, liberando a caspase-1 que promove ações deletérias no epitélio tubular. Os níveis da IL 18 foram avaliados em 50 pacientes com necrose tubular aguda, azotemia pré-renal, infecção urinária e doença renal crônica. O resultado demonstrou que os níveis da IL-18 foram significantemente mais elevados nos pacientes com necrose tubular aguda quando comparadas a outros grupos (MELNIKOV et al., 2001; MELNIKOV et al., 2002; WANG et

  al.,2012; ELDESTEIN et al.,2007; PARIKH et al., 2004).

  A Liver-Type Fatty Acid Binding Protein (L-FABP) é um membro da família dos carreadores dos ácidos gordurosos e outras substâncias lipofílicas, tais como eicosanoides e retinoides. A L-FABP facilita a transferências de ácidos gordurosos entre as membranas extra e intracelulares. Foi correlacionada com a intensidade do dano túbulo-intersticial renal após a nefropatia induzida por ácido fólico. Sua excreção e expressão foram demonstradas em estudos experimentais na injúria renal aguda. Na IRA isquêmica, mesmo pequenas doses de cisplatina, elevaram a L-FABP urinária de modo exponencial. Tem sido investigada após cirurgia cardíaca e sua elevação foi considerada um fator de risco independente para IRA, com área sob a curva de 0,8, sensibilidade de 70% e especificidade de 68%. A L-FABP tem sido investigada em várias situações clínicas, tais como pacientes com e sem choque séptico e após transplante renal (NEGISHI et al., 2009; PORTILLA et al., 2008; YAMAMOTO et al., 2007).

  Entre os considerados novos biomarcadores da IRA, destaca-se a Lipocalina Associada com Gelatinase de Neutrófilos (NGAL), que é uma proteína de baixo peso molecular (25 kDa) primeiramente identificada como peptídeo ligada a gelatinase nos grânulos de neutrófilos. NGAL é um dos componentes críticos da imunidade inata contra infecções bacterianas e expressa em hepatócitos e células tubulares renais em várias patologias. É também prontamente excretada e detectada na urina, resistente à degradação e secretada no ramo ascendente da alça de Henle. Está presente nos rins, nos pulmões, no intestino e, após lesão isquêmica renal, sua concentração aumenta no sangue e urina. Seus valores diminuem rapidamente a partir da atenuação do insulto renal. Além disso, NGAL é capaz de impedir apoptose durante o processo de recuperação tubular e aumenta a proliferação de células epiteliais renais. NGAL é sintetizado e secretado pelas células tubulares proximais e distais, além de ser livremente filtrado pelo glomérulo (MISHRA et al., 2003; SUPAVEKIN; et al., 2003; HIRSCH et al., 2007)

  NGAL, diferentemente de outros biomarcadores da IRA, como a creatinina sérica, tem

resposta rápida aos insultos tubulares, podendo identificar a injúria renal precocemente. O

papel endógeno do NGAL não é completamente entendido, contudo, parece estar envolvido

com o transporte de ferro das células epiteliais tubulares proximais. Estudos experimentais

demonstraram um efeito renoprotetor quando se administra NGAL na injúria renal aguda

(MISHRA et al., 2003; MORI et al.,2005). O aparecimento de NGAL na urina após o insulto

renal precede outros biomarcadores convencionais tais como N-acetil beta D glucosaminidase

e beta 2 microglobulina. MISHRA et al. (2003) detectaram o NGAL na urina de

camundongos em estágios precoces da injúria renal induzida por cisplatina. Esses estudos

demonstraram que NGAL é um marcador precoce, sensível e não invasivo para o diagnóstico

da IRA experimental.

  MISHRA et al.(2003) estudaram crianças após cirurgia cardíaca e demonstraram um

alto valor preditivo na detecção da IRA, ao dosarem as concentrações de NGAL sérico e

urinário. Nesse estudo, 71 crianças submetidas a by-pass cardiopulmonar foram estudadas e

vinte delas desenvolveram injúria renal aguda, ao passo que o diagnóstico da IRA pela

creatinina sérica só foi possível de um a três dias após a cirurgia. Os valores de NGAL

urinário aumentaram de 1,6 mg/L para 147 mg/L duas horas após a cirurgia. O mesmo

ocorreu com o NGAL sérico que se elevou de 3,2 para 61 mg/L. Dessa maneira, NGAL

demonstrou uma performance próxima à perfeita para identificação da IRA com área sob a

curva 0,9 e 1.0 respectivamente.

  NGAL também pode ser considerado um marcador sensível e precoce da IRA após a

administração dos meios de contrastes para realização da cinecoronariografia.

BACHORZEWSKA et al. (2006) encontraram aumento significante nas dosagens séricas e

urinárias do NGAL efetuadas antes e após o uso dos contraste. Em relação ao NGAL sérico,

as modificações foram detectadas duas e quatro horas após, enquanto em relação ao NGAL

urinário, as alterações foram detectadas quatro e doze horas após o uso do contraste.

  Se, por um lado, NGAL está entre os mais promissores biomarcadores da injúria renal aguda (MORI et al., 2005; MISHRA et al., 2005; BACHORZEWSKA-GAJEWSKA et al., 2006), por outro, existem dúvidas quanto à sua acurácia em prever a IRA . Haase et al. (2009)

  

atribuíram a falta de robustez do NGAL em detectar a IRA ao fato de não existir um ponto de

  corte bem estabelecido, resultando em observações conflitantes na predição e diagnóstico do insulto renal agudo.

  Estudos avaliando as variações do NGAL urinário frente a insultos renais que resultam na IRA, em seus estágios iniciais (1 e 2 do AKIN) são pouco frequentes na literatura médica. O que se observa são estudos em que a dosagem do NGAL é realizada em situações clínicas com a injúria renal instalada, pouca atenção às variações percentuais entre as dosagens do NGAL, e a utilização de pontos de corte em seus valores absolutos.

  Objetivo

  O objetivo do presente estudo foi avaliar se as variações percentuais do NGALu antes e após a cinecoronariografia são capazes de prever o desenvolvimento de IRA.

1. MATERIAIS E MÉTODOS

1.1 Seleção dos pacientes

  Estudo observacional, prospectivo, duplo cego. Foram selecionados 150 pacientes (74 homens e 76 mulheres), no período de abril a setembro de 2011, admitidos no Instituto do Coração do Triângulo (ICT), para realização de cateterismo cardíaco eletivo. Esta dissertação foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia, de acordo com a análise final 368/11 do protocolo 380/10 (anexo).

  1.1.1 Critérios de inclusão

  Foram incluídos no estudo os pacientes com:

  • Indicação eletiva de cateterismo cardíaco, por suspeita de doença coronária isquêmica;
  • Idade superior a dezoito anos;
  • Taxa de filtração glomerular estimada superior ou igual a 60 ml/min/1.73 m

  2

  1.1.2 Critérios de exclusão

  Foram excluídos os pacientes que:

  • Não cumpriram o protocolo completamente;
  • Estavam em uso de anti-inflamatórios não hormonais por, no mínimo, três meses;
  • Apresentaram história prévia de alergia ao contraste iodado;
  • Apresentavam instabilidade hemodinâmica sistêmica e/ou renal;
  • Apresentaram problemas técnicos ou perda de qualquer amostra de urina e ou sangue;
  • Não assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE);
  • Apresentavam infecção urinária;

  • Apresentavam valores de NGALu antes da cinecoronariografia maiores que 100 ng/ml

1.2 Protocolo do estudo

  O protocolo foi dividido em quatro etapas sequenciais. A Figura 1 apresenta o esquema geral do protocolo com suas respectivas etapas FIGURA 1 Desenho geral do estudo

  G 1 Grupo em que a creatinina não se elevou < 0,3 n=103 1ª etapa 2ª etapa 3ª etapa 4ª etapa G 2 Grupo em que a

  2h após 48h creatinina se

Cateterismo Após o

levou ≥ 0,3 n=22 NGALu cateterismo 2 cr 2 4 a 6h após o cateterismo 7 dias NGALu 3 após o cateterismo Coleta sangue Questionário (cr ) urina (NGALu ) TCLE 1 1 Contraste Hidratação Cateterismo Coleta sangue Coleta Sangue SSVV SSVV cr 3 SSVV

1.2.1 Primeira Etapa Coleta de dados clínicos e antropométricos

  A primeira etapa foi considerada o período compreendido entre a admissão hospitalar e o encaminhamento do paciente para a sala de cateterismo. Nesta etapa, foi aplicado o TCLE. Foram realizadas avaliações clínico-ambulatoriais e coletados os seguintes dados: (a) história clínica; (b) medicações em uso; (c) gênero (d) idade (anos); (e) peso atual (Kg); (f) altura (m);

  (g) pressão arterial sistêmica braquial (mmHg).

  Durante a história clínica, os pacientes foram questionados sobre a presença ou não de fatores de riscos cardiovasculares tais como: Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), dislipidemia e antecedentes familiares de doença coronariana.

  Os pacientes foram questionados sobre processos alérgicos referentes ao uso prévio de contrastes iodados. Aqueles com histórico de alergia prévia ao iodo não foram incluídos nesta pesquisa. Foram anotados todos os medicamentos dos quais o paciente fazia uso e separados em classes como: inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), antagonistas dos receptores de angio II (BRA), diuréticos, betabloqueadores, anti-hipertensivos que interferem no sistema nervoso simpático, bloqueadores de canais de cálcio, vasodilatadores, bloqueadores adrenérgicos alfa, bloqueadores adrenérgicos beta, inibidores da bomba de hidrogênio e metformina.

  FIGURA 2 Esquema da primeira etapa

  1ª etapa 150 pacientes TCLE

Questionário

  Coleta sangue (creatinina) Urina (NGAL) SSVV

  2ª etapa 150 pacientes

  Nesta etapa, foi puncionada veia no membro superior esquerdo (MSE) e coletados 5 ml de sangue para dosagem da creatinina sérica basal (Cr

  1 ). Também foi coletada amostra de urina por meio de micção espontânea para dosagem de NGAL urinário (NGALu

  1 ) e para detecção de infecção urinária. O esquema da primeira etapa está ilustrado na Figura 2.

   

1.2.2 Segunda etapa Realização do cateterismo cardíaco

  A segunda etapa foi considerada como o período que se inicia com o cateterismo e termina com o fim do procedimento. O cateterismo foi realizado por duas vias, femoral ou radial. Quando realizado pela via femoral, o cateter utilizado foi o Judkins de esquerda, Judkins de direita e Pigtail, calibre 5F da marca Merit® (Galway, Irlanda).

  FIGURA 3 Desenho da segunda etapa

  2ª etapa 150 pacientes Cateterismo

Contraste

SSVV

  3ª etapa 150 pacientes

  Nos casos realizados pela via radial, o cateter foi o Tigrad da marca Terumo® (Tóquio, Japão). A cinecoronariografia foi realizada com anestesia local, xilocaína 2% sem vaso constritor. O contraste escolhido foi o iônico do tipo hiperosmolar, Pielograf® Justina Bayer (São Paulo, Brasil). A média do volume de contraste utilizado foi 71.0 ± 48 ml (30 a 247 ml). Após o procedimento, o paciente foi encaminhado à sala de recuperação, o esquema da segunda etapa está ilustrado na Figura 3

1.2.3 Terceira etapa

  A terceira etapa foi considerada o período que se inicia no término do cateterismo e finda com a alta hospitalar, geralmente quatro a seis horas após o procedimento. Foi novamente coletada amostra de urina, por meio de micção espontânea para dosagem de NGAL urinário (NGALu ), duas horas após o procedimento. Foi coletada amostra de urina

  2

  também por micção espontânea para dosagem NGAL urinário (NGALu

  3 ) quatro a seis horas

  após o procedimento. Durante a terceira etapa, foram avaliados os sinais vitais (SSVV) a cada duas horas (Figura 4).

  FIGURA 4 Desenho da terceira etapa

  3ª etapa 150 pacientes 2h após o cateterismo NGALu 2 SSVV 4 a 6h após Hidratação o cateterismo NGALu 3 SSVV

  4ª etapa 150 pacientes

  Durante a terceira etapa, também foi realizada a hidratação oral e venosa (SF 0,9%) dos pacientes como protocolo padrão preventivo de nefropatia por contraste e administrados, no mínimo, 1000 ml de líquidos (água, dois copos, e soro fisiológico 0,9% 500 ml), durante o período. Após a alta hospitalar, a hidratação foi orientada até o terceiro dia, com ingestão de pelo menos dois litros de água por dia.

1.2.4 Quarta etapa

  A quarta etapa foi considerada o período desde a alta hospitalar até sete dias após o cateterismo. O paciente retornou ao serviço de hemodinâmica 48 horas após o procedimento quando foram coletados 5 ml de sangue venoso em veia cefálica para dosagem da creatinina (Cr

  2 ) e volta após sete dias, para coleta de nova amostra de sangue para a dosagem da (Cr 3 ) .

  Frente à impossibilidade de o paciente retornar ao serviço, essa coleta foi realizada no domicílio (Figura 5). Coletamos a terceira amostra de creatinina para confirmar se nenhum pacientes apresentou progressão da IRA, estágios 2 e 3 do AKIN.   FIGURA 5 Desenho da quarta etapa

  4ª etapa 150 pacientes 15 pacientes excluídos por problemas 48 após o técnicos na amostra de creatinina e, cateterismo 10 por problemas nas amostras de NGALu

  Coleta sangue (creatinina Cr ) 2

150

pacientes

  G 1 Grupo em que a creatinina 7 dias não se elevou

após o cateterismo < 0,3 n=103

Coleta sangue

  (creatinina Cr ) 3 G 2 Grupo em que a creatinina se elevou

  ≥ 0,3 n=22 Final da 4ª etapa 125 pacientes

  Após os resultados da creatinina sérica serem conhecidos, o grupo foi dividido em dois subgrupos, G e G , utilizando-se as diferenças entre os valores de Cr -Cr . O subgrupo G foi

  1

  2

  2

  1

  1

  constituído por pacientes cujas variações da creatinina sérica não se elevou <0,3 mg/dl (n de 103 pacientes). O subgrupo G

  2 foi constituído pelos pacientes cuja variações da creatinina foi

  ≥ 0,3mg/dl, ( n de 22 pacientes). A Cr3 foi dosada no sétimo dia para confirmar se houve agravamento da função renal ( AKIN 2 e 3).

1.3 Métodos

  1.3.1 Dados clínicos e antropométricos

  O peso e a altura foram obtidos por meio de mensuração em uma balança antropométrica mecânica da marca Welmy® e o índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado pela fórmula peso/altura (m) ao quadrado (OMS, 1997). A taxa de filtração glomerular estimada foi calculada pela fórmula MDRD com quatro componentes: creatinina, idade, raça e sexo (LEVEY et al.,1999). Os pacientes com o eTFG menor que 60 ml/min.1,73 não foram incluídos neste trabalho. A pressão arterial sistêmica (PAS) foi obtida em triplicata

  Becton

  por método indireto utilizando-se esfigmomanômetro aneroide da marca BD, Dickinson, Brasil.

  Os valores individuais representam a média obtida. Foi considerada a pressão sistólica registrada no primeiro ruído de Korotkoff e a pressão arterial diastólica no quarto ou quinto ruído. A aferição foi feita com o paciente deitado, com, pelo menos, cinco minutos de descanso.

  1.3.2 Dados laboratoriais Creatinina

  O exame da creatinina foi realizado pelo método de Jaffé modificado, em que ocorre reação dessa molécula com picrato de sódio e esse complexo é submetido a análise espectrofotométrica. A taxa de aumento na absorbância a 500 nm de luz é diretamente proporcional à concentração da creatinina na amostra a ser dosada. Foi dosada no Laboratório de Análises Clínicas da UFU, com kit fornecido pela ABBOTT e no aparelho modelo ARCHITECT. .

  As faixas de referência foram de 0.72-1.25mg/dl (homem adulto) e 0.57-1.1 mg/dl (mulher adulta) (FABINY; ERTINGHAUSEN, 1971).

  1.3.3 Classificação utilizada

  Os subgrupos G

  1 e G 2 foram formados com base nos estágios 1 e 2 do Acute Kidney

Injury Network (AKIN), que considera estágio 1 aumento ≥0,3mg/dl ou aumento de 150%

  para 200% e estágio 2, aumento ≥ 200% para 300% do valor basal da creatinina sérica. Para avaliação dos estágios precoces da IRA, utilizou-se a classificação do AKIN que considera: estágio 1, em que a creatinina sérica aumenta 1,5 vezes os seus valores basais ou aumento ≥ 0,3 mg/dl ou o débito urinário < 0.5 ml/kg/h por mais que 6 h (MEHTA et al., 2007).

1.3.4 Prevalência, sensibilidade, especificidade

  A prevalência da IRA na população estudada foi calculada por meio das variações da ≥

  Cr – Cr 0,3 mg/dl. A sensibilidade e a especificidade foram obtidas pela curva ROC

  2

  1

(Receiver Operating Characteristic). Também foram avaliados os valores de creatinina sérica

após 7 dias ( Cr3) com o objetivo de confirmar se não houve agravamento da função renal.

  

1.3.5 Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin – Lipocalina Associada à Neutrofilo-

gelatinase (NGAL)

  A dosagem da NGAL urinária é um imunoensaio de dois passos, utilizando a tecnologia de quimiluminescência. No primeiro passo, a amostra e o tampão de lavagem são combinados para criar uma diluição da amostra de 1:10. Uma alíquota da amostra pré-diluída é centrifugada com micropartículas paramagnéticas revestidas com anti-NGAL. No segundo passo, o conjugado NGAL/anti-NGAL é marcado com o acridina. A reação de quimiluminescência resultante é calculada em unidades relativas de luz (RLUs). Existe uma relação entre a quantidade de NGAL na amostra e as RLUs detectadas pelo sistema óptico do aparelho. O limite de quantificação pelo teste é abaixo de 10 ng/mL, sendo o limite branco de 0,1ng/ml a 0,6ng/mL e o limite de detecção de 0,7 a 1,0 ng/mL. A variação intraensaio para controles baixo, médio e alto foram, respectivamente, de 4.4%, 3% e 2.2 %. (SCHMIDT-OTT

  et al.,; 2006, p. 238-249; DEVARAJAN, 2006, p. 1503-20).

  A dosagem de NGAL urinária utilizou-se do kit fornecido pelo laboratório ABBOTT e no aparelho Architect 2000, no Laboratório de Análises Clínicas da UFU. As amostras de NGAL foram coletadas e preparadas da seguinte forma:

  A- Foram identificadas, por código numérico, e centrifugadas todas as três amostras urina a 4.000 rpm, separando o sobrenadante. Dessa fração, foi realizado um exame padrão de urina (EAS), apenas da primeira amostra (colhida, imediatamente antes do cateterismo cardíaco), com finalidade de descartar casos com infecção do trato urinário.

  B- Essas amostras foram transferidas para um freezer científico a -80 graus centígrados C- Realizou-se a dosagem do NGAL urinário após seis meses, quando todas as amostras foram descongeladas e novamente centrifugadas. Todos esses procedimentos foram realizados no mesmo momento e sob as mesmas condições e pelo mesmo técnico. Nos casos em que houve perda de algumas das amostras de NGAL 1, 2 ou 3, os dados desses pacientes não foram incluídos no presente trabalho. Foram excluídos os pacientes que apresentavam NGAL basal (NGAL

  1 ) maior que 100 ng/ml, tais pacientes se incluídos não poderiam ser

  considerados estágios inicias da IRA, como medida profilática, apesar de não ser bem estabelecido na literatura médica.

1.4 Riscos e benefícios

  Os riscos deste protocolo são inerentes ao procedimento de cateterismo cardíaco, tais como: sangramento e hematoma no local da punção (femoral e/ou radial); pseudo-aneurisma da artéria puncionada; náusea, vômitos, cefaleia, dissecção de coronária; reação alérgica ao contraste iodado. Salientamos que a indicação do cateterismo foi feita por médicos não pertencentes ao grupo de pesquisa. Não há benefício para os pacientes envolvidos. Todavia, o benefício deste estudo para a ciência é que o NGAL pode ter valor prognóstico sobre o desenvolvimento ou não da injúria renal aguda induzida pelos meios de contrastes.

1.4.1 Interrupção

  Foi informado ao paciente o direito de retirar o consentimento a qualquer momento, sem nenhum prejuízo do seu tratamento, como também lhe foi dado o direito da não coleta ou realização de qualquer um dos procedimentos do estudo.

  1.5 Análises estatísticas

  1.5. Cálculo amostral

  O tamanho da amostra foi definido com base na prevalência da IRA na população geral, após a cinecoronariografia que, em média, é de 3,3%, e formulou-se a hipótese de que, detectada em estágios precoces, pode alcançar 3 vezes nessa população. Assim, a amostra ideal foi constituída de 125 pacientes. Contudo, incluíram-se 150 pacientes, a fim de considerar as perdas aleatórias que poderiam ocorrer durante as etapas da pesquisa. A amostra foi definida considerando um poder de 80%, com um nível de significância de 5% p=0,05 e análise bicaudal. Foi utilizado o programa STATA versão 12.0 (Harvard Medical School, Texas, EUA).

  1.5.2 Comparação entre os grupos com e sem alteração segundo classificação do padrão ouro

  Para verificar diferenças entre os grupos, foram realizadas análises descritivas e utilizado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. As características demográficas e clínicas foram descritas utilizando-se médias e desvio padrão ou mediana e amplitudes de interquartis, dependendo da distribuição assumida pelas variáveis. Foi utilizada a correlação de Spearman (para as variáveis contínuas) e o teste do qui-quadrado para variáveis categóricas. Para comparação entre médias e medianas, utilizou-se ANOVA ou Friedman com o pós-teste de Dunn e a correção de Bonferroni conforme necessário. O nível de significância estatística adotado foi <0,05 e o software

  .

  utilizado para as análises foi o Graph Pad Prisma versão 5.0.

  1.5.3 Análise Curva ROC

  Para definição do melhor ponto de corte do NGALu para previsão da injúria renal aguda, foi utilizada a metodologia da curva ROC (Receiver Operating Characteristic). A curva ROC é uma representação gráfica da sensibilidade versus 1- especificidade, proporcionando a escolha do ponto de corte mais apropriado para definir um teste positivo. A área abaixo da curva varia entre 0 e 1 e é um indicador do quão bom é o índice em questão para distinguir um teste positivo. Uma área de 0,5 (linha diagonal) indica que o índice não tem nenhum poder de predição e o valor 1 indica um perfeito poder de predição.

  Foi utilizado como padrão ouro a alteração na creatinina sérica para definição de um teste positivo. Nessa análise, calculou-se a área abaixo da curva e os pontos de corte com suas respectivas sensibilidade e especificidade foram indicados, para escolha do pesquisador. Foram destacados os pontos de corte cujos valores têm maior soma de sensibilidade e especificidade, indicados na literatura como preferenciais. Em todas as análises foi considerado um nível de significância de 5% e foi utilizado o software estatístico SPSS versão 15.0.

1.5.4 Hipóteses

  Foram formuladas duas hipóteses, respectivamente, H e H 1 . H : as variações de NGALu nas primeiras horas após a infusão de contraste iodado não são capazes de detectar estágios iniciais da IRA.

  H 1: as variações de NGALu nas primeiras horas após a infusão de contraste iodado são capazes de detectar estágios iniciais da IRA.

   

2. RESULTADOS

  Os resultados obtidos são apresentados primeiramente em relação ao grupo geral e, posteriormente, conforme as alterações da creatinina sérica nos subgrupos G

  1 e G 2 .

2.1 Características clinicas laboratoriais e medicações dos pacientes estudados

  Como se pode observar na Tabela 1, em relação aos fatores de risco pesquisados, percebe-se que, no grupo geral, 27,6% dos pacientes eram tabagistas, 79% hipertensos, 22% diabéticos, 47% dislipidêmicos. Com relação à idade, os pacientes apresentaram média de 62,1 ± 10,5 anos. Observa-se que 100% dos pacientes utilizaram contraste iodado hiperosmolar, para realizar a cinecoronariografia. Com relação aos anti-hipertensivos, os betabloqueadores foram os mais utilizados (n=45), seguidos pelos inibidores da enzima conversora de angiotensina (n=28), dos bloqueadores dos receptores de angiotensina (n=25), vasodilatadores arteriais (n=19) e, por último, da classe dos bloqueadores alfa-adrenérgicos (n=7). Os pacientes apresentavam valores de Cr

  1 = 0,79 ± 0,1 mg/dl e NGAL 1 = 15 ± 1,9 ng/ml ambos dentro dos limites da normalidade.

  TABELA 1- Características clínicas e laboratoriais dos pacientes submetidos cinecoronariografia grupo Geral (n=125)

  Clínicos Medicações % Laboratoriais Idade (anos) 62,1 ± 10,5

  IECA

  22 Cr 1 (mg/dl) 0,79 ± 0,1 Gênero (M/F) % 49,6 BRA

  19 NGALu (ng/ml) 15 ± 1,9 1 2 Peso (kg) 72,5 ± 14 Diuréticos 2 17 eTFG (ml/min/1.73m ) 94 ±1,5

  IMC Kg/m 27 ± 4 Betabloqueador

  34 Fumantes (%) 27,6 Alfabloqueador

  5 Hipertensão (%)

79 Vasodilatadores

  14 ®

  Diabetes (%) 22 100 Pielograf Dislipidemia (%)

  47 Variáveis contínuas foram reportadas como média e erro padrão ( ± EP); IECA Inibidores da Enzima

Conversora de Angiotensina; BRA Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina; IBP Inibidores da Bomba de

Prótons; Cr Creatinina sérica 1; NGAL Lipocalina Urinária Associada com Gelatinase de Neutrófilos; eTFG 1 1 Taxa Estimada de Filtração Glomerular.

  .

2.2 Características clínicas, laboratoriais e medicações em uso nos subgrupos G 1 e G

  2 A Tabela 2 descreve os dados clínicos e laboratoriais dos pacientes estudados,

  comparados entre os subgrupos G e G . Como se pode observar, G e G foram semelhantes

  1

  2

  1

  2

  em relação aos fatores de risco estudados (p>0,05). Contudo, o número de pacientes do sexo feminino foi estatisticamente diferente entre os subgrupos (p=0,03).

  Os subgrupos G e G apresentaram, respectivamente, em relação: à Cr valores de 0,8

  1

  2

  1

  ± 0,1 e 0,7 ± 0,1 mg/dl (p=0,02); ao NGAL

  1 , valores de 15 ± 1,5 ng/ml e 18,0 ± 5,4 ng/ml

  2

  2

  (p>0,05); à eTFG, valores de 92,6 ± 18,1 ml/min/1,73 m e 100,4 ± 19,9 ml/min/1,73 m (p>0,05); à hidratação, os pacientes nos subgrupos G e G receberam, respectivamente, 1062

  1

  2

  ± 100 ml e 1115 ± 115 ml (SF 0,9 % e hidratação oral) (p>0,05); e em relação à média de volume de contraste utilizada para a realização da cinecoronariografia, os valores foram de 70,5 ± 47,5 ml e 78 ± 48 ml (p>0,05). TABELA 2- Características clínicas e laboratoriais dos subgrupos G

  1 e G

  2 Variáveis G1 G2 p n 103

  22 Gênero (M/F) % 53,7/46,3 34,6 / 65,4 0,03 Idade (anos) 62,5 ± 10,3 60 ± 10,8 ns 2 eTFG (ml/min/1,73m ) 92,6 ± 18,1 100,4 ± 19,9 ns Cr (mg/dl) 0,81 ± 0,1 0,73 ± 0,1 0,02 1 NGALu 1 (ng/ml) 15,6 ± 1,5 18,4 ± 5,4 ns Peso (kg) 73,2 ± 15,4 70,6 ± 13,4 ns 2 IMC (kg/m ) 27,4 ± 5,2 27,2 ± 4,0 ns PAS (mmHg) 138,5 ± 22,5 132,7 ± 17,5 ns

  PAD (mmHg) 80,8 ± 9,4 83,1 ± 11,4 ns PAM (mmHg) 98,15 ± 11,1 101,6 ± 13,8 ns PP (mmHg) 51,8 ± 13,3 55,3 ± 17,2 ns DM (%)

  22 31 ns HAS (%) 74 74 ns Tabagismo (%) 24 15 ns Hidratação (ml) 1062 ± 100 1115 ± 115 ns

  Volume de contraste (ml) 70,5 ± 47,5 78,0 ± 48,2 ns

TFG, Taxa de Filtração Glomerular; Cr Creatinina 1 NGAL Lipocalina Urinária Associada com Gelatinase de

1 1 Neutrófilos; IMC Índice de Massa Corporal; PAS Pressão Arterial Sistólica; PAD Pressão Arterial Diastólica;

PAM Pressão Arterial Média; PP Pressão de Pulso, DM Diabetes Mellitus; HAS, Hipertensão Arterial Sistêmica.

  Quanto às medicações utilizadas pelos pacientes, a Tabela 3 descreve as classes dos anti- hipertensivos em G e G . Em relação aos betabloqueadores, G e G usavam respectivamente

  1

  2

  1

  2

  17% e 15% (p>0,05), alfa-bloqueadores 3,7% e 3,1% (p>0,05). Constatou-se que 34% dos pacientes do subgrupo G

  1 e 31% do subgrupo G 2 faziam uso de betabloqueadores e IECA associados (p>0,05).

  TABELA 3- Classes de medicações utilizadas nos subgrupos G

  1 e G

  2 Medicações G1 (%) G2 (%) p

  IECA

  

21

19 ns BRA

17

15 ns Diuréticos

18

16 ns Betabloqueadores

34

32 ns Betabloqueadores + IECA

34

31 ns Alfa-bloqueadores

  

4

3 ns Vasodilatadores

14

12 ns Metformina

12

8 ns

  ® 100 100 ns Pielograf

  

IECA Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina, BRA Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina.

2.3 Parâmetros de função renal nos subgrupos G e G

  1

  2 A Tabela 4 descreve os valores de creatinina sérica antes e após a cinecoronariografia

  nos subgrupos G

  1 e G 2 . O subgrupo G 1 apresentou Cr 1 = 0,8 ± 0,1 mg/dl; Cr 2 =0,8 ± 0,2 mg/dl;

  Cr

  3 =0,8 ± 0,2 mg/dl. O subgrupo G 2 apresentou Cr 1 =0,7 ± 0,1 mg/dl; Cr 2 =1,16 ± 0,2 mg/dl e

  Cr 3 =1,12 ± 0,3 mg/dl.

  TABELA 4- Valores de Creatinina sérica (mg/dl) pré- e pós-cinecoronariografia

  Subgrupos Cr1 Cr2 Cr3 G1 0,8 ± 0,1 0,8 ± 0,2 0,84± 0,2 G2 0,7 ± 0,1 1,16± 0,2* 1,12 ± 0,3 Creatinina sérica *: Cr vs Cr e Cr vs Cr (p=0,003) 3 1 2 1 No subgrupo G 1 , os valores de creatinina sérica pré- e pós-cinecoronariografia não

  variaram significantemente. No subgrupo G

  2 , os valores de Cr 2 e Cr 3 foram estatisticamente

  diferentes em relação a Cr (p=0,001). A Figura 10 demonstra o comportamento da creatinina

  1

  pré- e pós-cinecoronariografia nos subgrupos G

  1 e G 2 .

  2.4 NGAL urinária pré e pós cinecoronarioangiografia

  A Tabela 5 e Figura 11 demonstram os valores de NGAL urinário antes e após a cinecoronariografia nos subgrupos G e G . No subgrupo G os valores de NGAL urinário

  1

  2

  1

  pré- e pós-cinecoronariografia não variaram significantemente. No subgrupo G

  2 , houve

  variação significante nos valores de NGAL

  2 em comparação com os de NGAL 1 (p=0,001), o

  que não aconteceu na comparação entre NGAL

  3 e NGAL 1 , em que os valores foram semelhantes (p>0,05).

  TABELA 5- Valores de NGAL urinário (ng/ml) pré- e pós-cinecoronariografia

  Grupos NGAL1 NGAL2 NGAL3 G1 15,6 ± 1,6 12,0 ± 2,0 14,0 ± 1,8 G2 18,0 ± 5,4 31 ± 9,2* 24,0 ± 7,4 Valores de NGAL urinário expressos como média ± erro padrão ( ± EP). *Variação significante entre os valores de NGALu e NGALu comparados aos de NGALu em G2 (p=0,001) 3 2 1

     

  2.5 Associação entre NGAL e as outras variáveis estudadas

  Nos subgrupos G

  1 e G 2 foram analisadas as associações entre NGAL e as variáveis

  estudadas: hipertensão arterial sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), dislipidemia, idade, gênero, volume de contraste, estimada taxa de filtração glomerular (eTFG), peso, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial média (PAM) e pressão arterial diastólica (PAD).

  No subgrupo G

  1 , não houve correlação significante entre NGAL e as variáveis:

  NGALu vs HAS r=0,2 e p>0,05; NGALu x DM, r=0,1 e p>0,05; NGALu x dislipidemia, r=0,06 e p>0,05; NGALu x idade, r=-0,2 e p>0,05; NGALu x gênero, r=0,3 e p>0,05; NGALu x volume de contraste, r=0,1 e p>0,05; NGAL x eTFG, r=0,6 e p>0,05; NGALu x peso, r=0,1 e p>0,05; NGALu x PAS, r=0,2 e p>0,05; NGALu x PAM, r=0,2 e p>0,05; NGALu x PAD r=0,2 e p>0,05.

  Também em G

  2 , não houve correlação significante entre NGALu e as variáveis:

  NGALu vs HAS r=0,2 e p>0,05; NGALu x DM, r=0,1 e p>0,05; NGALu x dislipidemia, r=0,1 e p>0,05; NGALu x idade, r=-0,3 e p>0,05; NGALu x gênero, r=0,2 e p>0,05; NGALu x volume de contraste, r=-0,2 e p>0,05; NGAL x eTFG, r=0,5 e p>0,05; NGALu x peso, r=-

  0,2 e p>0,05; NGALu x PAS, r=0,2 e p>0,05; NGALu x PAM, r=0,1 e p>0,05; NGALu x PAD r=0,2 e p>0,05.

  2.6 Comparação entre os valores de NGALu nos subgrupos G 1 e G

  2 A Tabela 7 apresenta a comparação entre os subgrupos G 1 e G 2 em que foram

  observadas diferenças significativas entre os valores absolutos de NGALu (p<0,001),

  2

  diferença absoluta entre NGALu

  2 e NGALu 1 (p<0,001), diferença absoluta entre NGALu 3 e

  NGALu (p=0,036) e diferença relativa (percentual) entre NGALu e NGALu (p<0,001)

  1

  2

  1

  2.7 Análise curva ROC

  A análise de curva ROC foi realizada com os valores de NGALu que apresentaram diferenças significativas segundo os resultados da Tabela 7.

  A curva ROC para valores absolutos de NGAL urinário após 2h (NGALu

  2 )

  considerando as alterações da creatinina está representada na Figura 6, com área sob a curva 0,72.

  FIGURA 6 Curva ROC para valores absolutos do NGALu após 2h (NGALu2) considerando a alteração na creatinina como padrão ouro .

  Curva ROC

1- Especificidade Segmentos diagonais são produzidos por traços S en si b il id ad e

  A curva ROC para a diferença dos valores absolutos de NGALu

  2 e NGALu 1 considerando a alteração na creatinina sérica, está representada na Figura 7, com área sob a curva 0,81.

              FIGURA 7 Curva ROC para diferença absoluta entre NGALu

  2 e NGALu 1 considerando a

  alteração na creatinina como padrão ouro

  Curva ROC e ad id il b si n e S 1 - Especificidade Segmentos diagonais são produzidos por traços

  A curva ROC para a diferença dos valores absolutos de NGALu

  3 e NGALu

  1

  considerando a alteração na creatinina sérica, está representada na Figura 8, com área sob a

      curva 0,64.     FIGURA 8 Curva ROC para diferença absoluta entre NGALu3 e NGALu1 considerando a alteração na creatinina como padrão ouro

  Curva ROC e ad id il b si n e S 1 - Especificidade Segmentos diagonais são produzidos por traços

   

  A curva ROC para a diferença relativa (percentual) entre NGALu

  2 e NGAL u1 considerando

  alteração na creatinina como padrão ouro está representada na Figura 9, com área sob a curva 0,82

  FIGURA 9 Curva ROC para diferença relativa (percentual) entre NGALu

  2 e NGALu

  1

  considerando a alteração na creatinina como padrão ouro

  Curva ROC e ad id il sib en S 1 - Especificidade Segmentos diagonais são produzidos por traços

  De acordo com a Tabela 7, as curvas com mais alto poder de predição, isto é, poder para distinguir um teste positivo, foram aquelas construídas para as diferenças tanto absoluta quanto relativa entre as dosagens de NGALu

  2 e NGALu 1 , que mostraram área sob a curva próximos de 1 (Tabela 6).

  TABELA 6 Área sob a curva para valores absolutos e relativos do NGALu considerando a alteração na creatinina como padrão ouro

  IC 95% para área Medida Área abaixo da curva ROC Limite inferior Limite superior uuNGAL2 0,721 0,611 0,830 uNGAL2 – uNGAL1 (absoluto) 0,821 0,738 0,905 uNGAL3 – uNGAL1 (absoluto) 0,643 0,502 0,784 uNGAL2 – uNGAL1 (%) 0,815 0,737 0,893 A escolha do ponto de corte deve ficar a critério do pesquisador, de acordo com os melhores níveis de sensibilidade e especificidade desejados. As tabelas 8 e 9 mostram todos os possíveis pontos de corte para os valores de NGALu, com suas respectivas sensibilidade e especificidade. Nessa pesquisa utilizamos como ponto de corte, variações relativas de 50%, por apresentarem as maiores somas de sensibilidade e especificidade.

   

3. DISCUSSÃO

  Injúria renal aguda (IRA) é uma complicação frequente em pacientes hospitalizados e está associada a índices elevados de morbidade e mortalidade. (STAFFORD-SMITH et al., 2005; MORGERA et al., 2002; CHERTOW et al., 2005). A despeito dos avanços significativos na compreensão dos processos fisiopatológicos que caracterizam a IRA, as abordagens clínicas profiláticas utilizadas para reduzir a sua incidência podem ser ineficazes. Essa falha pode ser atribuída, em parte, à ausência de biomarcadores com sensibilidade e com especificidade em “tempo real”, que permitiriam um diagnóstico precoce da IRA, possibilitando intervenções clínicas imediatas (LAUSCHKE et al., 2006).

  Na prática médica, a dosagem da creatinina sérica e o débito urinário são os indicadores mais frequentemente usados para detectar a IRA, apesar de suas limitações serem conhecidas. Tanto a dosagem da creatinina sérica quanto a medida do volume urinário possuem sensibilidade e especificidades reduzidas e podem diagnosticar a IRA, somente após a instalação definitiva da lesão renal. Assim, a detecção mais precoce da IRA permitiria a introdução de terapias de recuperação, resultando em preservação da função renal, e evitando métodos dialíticos posteriores (HERGET-ROSENTHAL et al., 2004).

  Existem fatores de risco já estabelecidos para a injúria renal aguda, tais como: idade, diabetes mellitus, uso de anti-inflamatórios, depleção do volume sanguíneo e volume de contraste (PUCELIKOVA et al., 2008). Neste trabalho, quando se compararam os dois subgrupos, G

  1 e G 2 , não foram encontradas diferenças significantes entre tais variáveis. Como

  se pode observar na Tabela 2, o destaque deve ser feito em relação ao volume de contraste utilizado neste estudo, que em média foi 70 ± 45 ml. Esse volume é inferior àqueles referidos na literatura como potencialmente nefrotóxicos, ou seja, menores que 100 ml (PUCELIKOVA et al., 2008).

  No que diz respeito à TFG e aos valores de NGALu basal, não foram incluídos os

  2

  pacientes com TFG menor que 60 ml/min/1.73m nem aqueles com uNGAL >100 ng/ml

  1

  com as finalidades de excluir respectivamente, pacientes com insuficiência renal crônica e

  IRA já instaladas. Nicolas et al., (2008) estudaram pacientes admitidos no serviço de emergência e não foram capazes de estabelecer o poder de predição do NGAL em detectar a

  IRA. Esses autores argumentaram que tal achado poderia ser atribuído à população estudada, que era composta por pacientes com diversas patologias e condições clínicas.

  Na presente pesquisa, foram avaliadas variações percentuais de NGAL urinário (NGALu) e verificou-se o poder de predição para a detecção da IRA estágios 1 e 2 do AKIN. Optou-se pelas variações percentuais, porque, neste tipo de análise, o paciente é o seu próprio controle, detectando alterações que poderiam passar despercebidas, se analisados apenas por seus valores absolutos. Além disso, em condições clínicas normais, as alterações renais causadas por contrastes radiológicos podem ser apenas de intensidade leve e transitória e, consequentemente, os valores absolutos de NGALu poderiam ficar abaixo do ponto de corte preconizado para a detecção da IRA. HAASE et al., (2009), em meta-análise, escolheram como ponto de corte para o NGALu e plasmático, valores absolutos entre 25 a 550 ng/ml para diagnóstico da IRA, ressaltando que em muitos dos trabalhos examinados não foram consideradas as variações percentuais de NGALu, antes e após o insulto renal.

  No presente estudo, verificou-se que 50% de variação do NGALu em relação aos valores basais foram preditores da IRA em seus estágios iniciais. (Tab 6, Fig 9). Convém observar que essas variações do NGALu foram detectadas entre duas e quatro horas após o uso do contraste iônico, e a dosagem da creatinina sérica realizada 48h após o procedimento hemodinâmico. Bachorzewska et al., (2007) encontraram que 25% de variações no NGALu foram suficientes como preditores da nefropatia por contraste, entretanto, diferentemente do nosso trabalho, esses autores utilizaram a cistatina C como marcador da IRA. Chama atenção o fato de que esses autores, quando utilizaram a creatinina sérica como marcadora da IRA, não encontraram variações significativas em seus valores.

  Weber et al. (2011) também estudaram variações de NGALu antes e após a cinecoronariografia. No referido trabalho, os autores não conseguiram estabelecer o poder de predição do NGALu para detectar a IRA, pois não foi possível a dosagem da creatinina sérica após o uso do contraste em grande parte dos pacientes estudados. Além do mais, esses autores encontraram correlação inversa entre as variações de NGALu e a creatinina sérica, que foram atribuídas ao uso de diuréticos, medicação presente em 40% da sua amostra. Na presente pesquisa, não houve perdas nas dosagens de creatinina sérica 48 horas e sete dias após o procedimento hemodinâmico. Além disso, apenas 17% dos pacientes faziam uso de diurético, com valores percentuais semelhantes em ambos os subgrupos (G

  1 e G 2 ).

  No que diz respeito às variações de creatinina sérica observadas no subgrupo G

  2 ,

  dezenove pacientes foram classificados como AKIN 1, enquanto três pacientes, como AKIN

  2. Esses achados representam uma prevalência de 17%, maior do que os valores percentuais encontrados por Pucelikova et al., (2008), que reportaram 3,5%; todavia, esses últimos se referem à IRA já instalada e não aos estágios iniciais, como os observados no presente estudo.

  Para determinar a sensibilidade e especificidade das variações de NGALu foi usada, neste estudo, a curva ROC (Receiver Operating Characteristic). Para estabelecer o melhor ponto de corte, foram utilizadas as somas das maiores sensibilidade e especificidade, assim como a prevalência da IRA na população estudada (

  VAN DER SCHOUW et al., 1992). Desse

  modo, conforme demonstrado na Figura 9, o ponto ideal de corte seria quando as variações de NGALu atingissem 50% correspondendo, assim, a uma sensibilidade de 60% e especificidade de 81%. A partir de variações percentuais maiores que 50% observa-se uma redução na sensibilidade a favor de um aumento na especificidade, de tal modo que, por exemplo, uma variação de NGALu 100% significaria um alto valor preditivo negativo, mas com baixo valor preditivo positivo.

  Pôde-se observar que as áreas sob a curva foram de: 0,72 quando analisados os valores absolutos de uNGAL

  2 (Figura 6); 0,81 quando analisada a diferença absoluta entre uNGAL 2 e

  uNGAL

  1 (Figura 7); 0,64 quando analisadas as diferenças absoluta entre uNGAL 3 e uNGAL

  1

  (Figura 8) e de 0,82 para a diferença percentual entre uNGAL

  2 e uNGAL 1 ( Figura 9).

  Como já é estabelecido em termos estatísticos, a área sob a curva varia entre 0 a 1, indicando quão eficaz é a distinção de um teste positivo. Uma área sob a curva de 0,5 (linha diagonal) indica que o índice não tem nenhum poder de predição; e o valor 1 indica um perfeito poder de predição. Na presente pesquisa, o valor de 0,82 obtido nas variações percentuais dos valores de NGALu é considerado elevado e próximo de 1, mostrando ser um bom preditor dos estágios iniciais da injúria renal aguda.

  Foram atribuídas alterações de NGALu ao contraste utilizado. Todavia, para Hemdahl

  

et al., (2006), o deslocamento de placas aterosclerótica durante a cinecoronariografia, também

  pode induzir a IRA e modificar a concentração urinária desses marcadores. De qualquer modo, os presentes dados demonstram que as variações de NGALu foram capazes de detectar os estágios iniciais da IRA, seja causada pelo deslocamento de placa de aterosclerose ou por meios de contraste radiológicos.

  A não normalização do NGALu pela concentração da creatinina urinária poderia ser considerada uma limitação do presente estudo. As variações individuais no manuseio de água pelos néfrons sobreviventes ao insulto nefrotóxico poderiam comprometer a concentração urinária desse biomarcador e, consequentemente, o valor preditivo para o estabelecimento da

  IRA; entretanto, se o biomarcador é normalizado, a diferença relativa entre os pacientes com e sem a injúria renal reduz a área sobre a curva comparada àquela área obtida utilizando os valores absolutos.(RALIB et al., 2012; ENDRE et al., 2011). Os critérios de diagnóstico da presente investigação se tornaram mais sensíveis com o AKIN. Contudo definições da IRA baseando apenas em elevações de 0,3 mg/ml nos valores da creatinina sérica, fizeram com que os métodos utilizados perdessem especificidade (BELCHER, 2011)

4. CONCLUSÃO

  Finalmente, os resultados mostraram que, após a cinecoronariografia eletiva, NGALu detectou a injúria renal aguda nas primeiras quatro horas pós a infusão dos meios de contraste iodado. Variações percentuais de Neutrofil-gelatinase associada à lipocalina foram capazes de

  

detectar estágios precoces da IRA. Esses resultados podem auxiliar na prevenção e na

  interrupção da falência renal aguda em estágios iniciais do AKIN 1. Contudo, maior número de estudos prospectivos necessita ser conduzido a fim de confirmar esta hipótese.

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  ANEXOS Anexo 1- Entrevista

  Prontuário n°:_________________________

  Cadastro e dados pessoais:

  Iniciais do paciente:_________________________________________________________ Endereço:_________________________________________ Fone:___________________ Procedimento: _____________________________________________________________ Idade: _______ Sexo: ( )Masc. ( )Fem. Raça: ( )Branco ( )Negro ( )Outros

  Fatores de Risco: Hipertensão: ( )Sim ( )Não Se SIM: há quanto tempo é hipertenso _____________.

  Diabetes: ( )Sim ( )Não Se SIM: faz uso de insulina? _____________________. Tabagismo: ( )Sim ( )Não Se SIM: ( )5 a10 ( )11 a 20 ( )>20 cigarros/dia Ex-tabagista: ( )Sim ( )Não Se SIM: parou a quanto tempo:_____ Qtos. Cigarros:___/dia Obesidade centrípeta: ( )Sim ( )Não Colesterol alto: ( )Sim ( )Não Tem Gota: ( )Sim ( )Não Se SIM: faz uso de alguma medicação? _______________ Estress: ( )Sim ( )Não Antecedentes de Infarto ou Angina: ( )Sim ( )Não História familiar de Angina ou Infarto (Coronariopatia): ( )Sim ( )Não Tem alergia a iodo, esparadrapo ou medicamentos? ( )Sim ( )Não Qual?______________ Tem Insuficiência Renal? ( )Sim ( )Não Aguda ou Crônica? ______________________ Já fez cateterismo ou cirurgia cardíaca alguma vez?________________________________

  Preenchimento de Enfermagem:

  Altura:_______ Peso:______ Circunferência abdominal:________ PA:_________ FC:_______ Saturação:_________ Circunferência MSE: ______ Medicações e dosagens: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Exames laboratoriais: Data do exame: ____/_____/________.

  Uréia:________ Creatinina:_______ Colesterol Total:_______ HDL:_____ LDL:________

  FIGURA  10  Variações  da  creatinina  pré  e  pós-­‐cinecoronariografia  nos  subgrupos  G e  G 1   2 G1 p>0,05

  1.5 l

  1.0 /d mg Cr

  0.5

0.0 Cr1 Cr2 Cr3

                                                                                                                                         Cr  vs  Cr  (  p>0,05)   2 1 G2 p< 0,001

  1.5 l

  1.0 /d mg Cr

  0.5

0.0 Cr1 Cr2 Cr3

                                                                                                                                         Cr vs  Cr  (p<0,001)   2   1

 

  TABELA 7 Comparação dos valores de NGALu segundo alterações na creatinina (n=125)

  FIGURA 11 Comparação dos valores de NGALu segundo alterações na creatinina sérica (n=125)

  p>0,05

  20

  15 l m

  10 ng/

5 NGAL1 NGAL2 NGAL3

  pré cine pós cine

  • p=0,0006

  40

  • 30

  l m

  20 ng/

10 NGAL1 NGAL2 NGAL3

  pré cine pós cine

  • NGAL2 vs NGAL1 (p<0,001)
NGALu 2 - NGALu 1 (absoluto) Sensibilidade Especificidade

  2 e NGALu 1 , com

  TABELA 8 Possíveis pontos de corte para diferença absoluta entre NGALu

  suas respectivas sensibilidade e especificidade

  • 73,1 100,0% 0,0%
  • 58,45 100,0% >42 100,0% 1,9%
  • 36,75 100,0% >32,5 100,0% 3,9%
  • 27,2 100,0% >22,15 100,0% 5,8%
  • 19,45 100,0% 6,8%
  • 18,25 100,0% >17,9 100,0% 8,7%
  • 16,65 100,0% 9,7%
  • 15,55 100,0% 1>15 100,0% 11,7%
  • 13,9 100,0% 12,6%
  • 12,7 100,0% 1>11,95 100,0% 14,6%
  • 11,3 100,0% 1>10,85 100,0% 16,5%
  • 10,65 100,0% 17,5%
  • 10,45 100,0% 18,4%
  • 10,25 100,0% 1>9,45 100,0% 20,4%
  • 8,5 100,0% 2>8 100,0% 22,3%
  • 7,65 100,0% 23,3%
  • 6,65 100,0% 24,3%
  • 5,55 100,0% 25,2%
  • 5,25 100,0% 2>5 100,0% 27,2%
  • 4,25 95,5% 29,1%
  • 3,65 95,5% 30,1%
  • 3,45 95,5% 3>3,2 95,5% 32,0%
  • 3 95,5% 3>2,85 95,5% 36,9%
  • 2,75 95,5% 3>2,6 95,5% 38,8%
  • 2,35 95,5% 39,8%
  • 2,15 95,5% 4>2 95,5% 42,7%
  • 1,85 95,5% 4>1,6 95,5% 45,6%
  • 1,35 95,5% 46,6%
  • 1,15 95,5% 47,6%
  • 0,95 95,5% 4>0,8 95,5% 50,5%
  • 0,65 95,5% 51,5%
  • 0,55 95,5% 52,4%
  • 0,4 95,5% 5
  • 0,25 95,5% 56,3%
  • 0,15 95,5% 57,3%
  • 0,05 95,5% 59,2% 0,15 95,5% 62,1% 0,35 90,9% 65,0% 0,45 86,4% 66,0% 0,6 86,4% 68,0% 0,75 86,4% 69,9%

  0,85 86,4% 70,9% 0,95 86,4% 71,8% 1,05 81,8% 71,8% 1,15 77,3% 71,8%

  1,4 77,3% 72,8% 1,65 77,3% 73,8% 1,75 68,2% 73,8% 1,9 68,2% 74,8%

  2,2 68,2% 75,7% 2,6 68,2% 76,7% 3 63,6% 78,6% 3,3 63,6% 79,6%

  3,45 59,1% 79,6% 3,85 59,1% 80,6% 4,25 54,5% 80,6% 4,45 54,5% 81,6%

  4,8 54,5% 82,5% 5,1 54,5% 83,5% 5,3 54,5% 84,5% 5,55 50,0% 85,4%

  6 50,0% 86,4% 6,35 50,0% 87,4% 6,45 50,0% 88,3% 6,6 45,5% 88,3% 6,95 40,9% 88,3% 7,25 40,9% 89,3% 7,45 40,9% 90,3% 7,7 40,9% 91,3% 8,55 40,9% 92,2% 9,35 40,9% 93,2%

  9,5 36,4% 93,2% 9,95 31,8% 94,2% 10,85 27,3% 94,2% 11,85 22,7% 94,2% 12,95 18,2% 94,2% 14,5 13,6% 94,2%

  16,5 13,6% 95,1% 18,1 9,1% 95,1% 20,3 9,1% 96,1% 22,1 9,1% 97,1%

  22,35 9,1% 98,1% 34,1 9,1% 99,0%

  60,2 9,1% 100,0% 81,65 4,5% 100,0% 89,6 0,0% 100,0% TABELA 9 Possíveis pontos de corte para diferença relativa (%) entre NGAL2 e NGAL1, com suas respectivas sensibilidade e especificidade

  7,85473 86,4% 66,0% 10,39011 86,4% 67,0% 11,61276 81,8% 67,0% 12,61905 77,3% 67,0% 13,93162 77,3% 68,0% 15,35744 72,7% 68,0% 16,74633 72,7% 68,9% 17,58242 72,7% 69,9% 20,53351 72,7% 70,9% 23,7671 68,2% 70,9% 24,66216 68,2% 71,8% 28,80901 63,6% 71,8% 32,97568 63,6% 72,8% 34,16667 63,6% 73,8% 35,22152 63,6% 74,8% 35,57866 59,1% 74,8% 36,90476 59,1% 75,7% 38,13159 59,1% 77,7% 42,16089 59,1% 78,6% 46,95752 59,1% 79,6%

  NGALu 2 - NGALu 1 (%) Sensibilidade Especificidade

  • 9,10917 100,0% 52,4%
  • 6,81284 95,5% 52,4%
  • 4,32809 95,5% 53,4%
  • 3,51982 95,5% 54,4%
  • 3,12299 95,5% 55,3%
  • 2,18889 95,5% 5>1,5772 95,5% 57,3%
  • 1,5524 95,5% 5
  • 0,77519 95,5% 59,2% 1,06383 95,5% 62,1% 2,545311 95,5% 64,1% 3,28871 90,9% 64,1% 3,632046 90,9% 65,0% 4,949818 90,9% 66,0%

  47,8532 59,1% 80,6% 53,28295 59,1% 81,6% 59,53013 54,5% 81,6%

  61,2383 54,5% 82,5% 62,59747 50,0% 82,5% 63,97331 50,0% 83,5% 65,41824 50,0% 84,5% 68,92131 45,5% 84,5%

  72,16504 45,5% 85,4% 74,26761 40,9% 85,4% 78,65836 40,9% 86,4% 88,59651 40,9% 87,4% 97,93814 40,9% 88,3% 111,9048 36,4% 88,3% 125,1401 36,4% 89,3%

  127,521 36,4% 90,3% 130,9524 36,4% 91,3% 135,5346 36,4% 92,2% 138,0987 36,4% 93,2% 143,1438 36,4% 94,2% 150,1035 31,8% 94,2% 159,8861 27,3% 94,2% 176,8775 27,3% 95,1% 188,8715 22,7% 95,1% 195,6897 22,7% 96,1% 226,6667 22,7% 97,1% 260,1004 18,2% 97,1% 268,4337 13,6% 97,1% 279,2623 9,1% 97,1% 314,2623 4,5% 97,1% 378,6957 0,0% 97,1%

  460,047 0,0% 98,1% 614,2546 0,0% 99,0% 726,8065 0,0% 100,0%

  Anexo 3 Termo de Consentimento Livre e esclarecido (TCLE)  

  Você está sendo convidado(a) para participar da pesquisa intitulada “Variações de NGALu na injúria

renal aguda (fases 1 e 2 do Acute Kidney Injury Network”, sob a Responsabilidade dos pesquisadores: Prof Dr.

Sebastião Rodrigues Ferreira Filho, Denis Fabiano de Souza, Roberto Vieira Botelho e Walter Cury Anna

Júnior, um protocolo de pesquisa que avalia a sua função renal após o uso do contraste radiológico, que é usado

no cateterismo cardíaco rotineiramente que o senhor(a) irá se submeter, estamos buscando identificar as

possíveis alterações da função renal que podem ocorrer após o cateterismo, nesta pesquisa estamos utilizando

dois exames sanguíneos para esta avaliação, a fim de verificar se há diferença significativa entre esses dois

exame.

  Na sua participação você irá autorizar a coleta de dados de sua história clínica, coleta de sangue e seus

hábitos diários, bem como autorizar, uma coleta 5 ml de sangue na sua chegada, (antes do cateterismo), outra

quatro horas após o exame, 48 horas (dois dias) após o cateterismo e a última coleta de 5 ml de sangue sete dias

depois do procedimento, não tendo nenhum gasto financeiro por isso.

  Você não será identificado, apenas terá um código. Esses resultados serão publicados e você continuará com a sua identidade preservada. O cateterismo cardíaco é um procedimento indicado por seu médico e realizado pela equipe do Instituto

do Coração do Triângulo, sendo devidamente explicado por estes quais são os seus riscos e benefícios e não é o

objeto dessa pesquisa.

  Benefícios Não existem benefícios diretos pela sua participação nesta pesquisa. Entretanto, os resultados serão

usados para avaliações científicas que podem contribuir para o aumento do conhecimento dentro da comunidade

médica, e de melhores opções de procedimento para o tratamento da doença coronariana arterial, bem como,

prevenindo danos ao sistema renal.

  Confidencialidade Sua privacidade é considerada importante. A análise e coleta de dados de estudos médicos estão sob

controle de leis de proteção de privacidade internacionais e nacionais. Esta pesquisa poderá ser publicada e

mesmo assim sua identidade continuará anônima.

  Compensação Você não receberá nenhum pagamento por participar desta pesquisa. Participação Voluntária Sua participação é inteiramente voluntária. Se decidir não participar, você não perderá qualquer

beneficio ao qual você tem direito e seu acesso não será negado a outros tratamentos.Você pode decidir

interromper sua participação em qualquer momento, sem penalidade ou perda de benefícios.

   Riscos Na sua participação você poderá apresentar hematomas referente às coletas de sangue não há nenhum outro risco pela participação nessa pesquisa.

  Interrupção Você é livre para deixar de participar a qualquer momento sem nenhum prejuízo para o senhor(a), caso

não queira participar seus dados não serão publicados, também poderá ser interrompido, caso não seja cumprido

o protocolo conforme a proposta do estudo. Uma via original deste Termo de Consentimento livre e Esclarecido

ficará com o senhor(a)

  Qualquer dúvida a respeito da pesquisa o senhor(a) poderá entrar em contato com o Enf° Denis Fabiano

de Souza, pelo telefone (34) 9667-9668 no Instituto do Coração do Triângulo, localizado na Avenida Getúlio

  

Vargas, 161, telefone (34) 3236-7888, na cidade de Uberlândia-MG, Dr. Roberto Vieira Botelho(34)3236-7888,

Prof Dr. Sebastião Rodrigues Ferreira Filho (34)3211-8545 e Walter Cury Anna Júnior (34)3235-7707 Para esclarecimento de dúvidas quanto a pesquisa você pode procurar o Comitê de Ética e Pesquisa

com Seres Humanos CEP/UFU situado na Av. João Naves de Ávila, n° 2121, bloco J, Campus Santa Mônica-

  Uberlândia-MG, CEP 38408-100; fone 34-3239-4131.

  Se você tiver qualquer dúvida sobre os seus direitos como sujeito de pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia no endereço citado acima. Eu ____________________________________________, aceito participar do projeto acima, voluntariamente, após ter sido devidamente esclarecido.

  Assinatura do participante da pesquisa.

  Assinatura do responsável legal. ________________________________________________________________________ Assinatura do responsável pelo termo

  Data_____/______/_____

  ANEXO 4 Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFU

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