7 REFLEXÃO CRÍTICA FINAL 8 ANEXOS 9

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  Índice

  INTRODUđấO   1   SÍNTESE  DOS  ESTÁGIOS  PARCELARES   1  

  I.   Estágio  Parcelar  de  Medicina  Geral  e  Familiar   1  

  II.   Estágio  Parcelar  em  Pediatria   2  

  III.   Estágio  Parcelar  em  Ginecologia  e  Obstetrícia   3  

  IV.   Estágio  Parcelar  em  Saúde  Mental   4   V.   Estágio  Parcelar  em  Medicina  Interna   5  

  VI.   Estágio  Parcelar  em  Cirurgia   5  

  VII.   Estágio  Parcelar  Opcional  em  Oncologia  Médica   6  

  ELEMENTOS  VALORATIVOS   7   REFLEXÃO  CRÍTICA  FINAL   8   ANEXOS   9  

  Anexo  I  –  Diário  de  Exercício  Orientado  relativo  ao  Estágio  de  MGF   10   Anexo  II  –  Relatório  do  Estágio  Parcelar  em  Pediatria   25   Anexo  III  –  Relatório  do  Estágio  Parcelar  em  Ginecologia  e  Obstetrícia   57   Anexo  IV  –  Relatório  do  Estágio  Parcelar  em  Saúde  Mental   77   Anexo  V  -­‐  Relatório  do  Estágio  Parcelar  em  Medicina  

  110   Anexo  VI  -­‐  Relatório  do  Estágio  Parcelar  em  Cirurgia   163   Anexo  VII  -­‐  Relatório  do  Estágio  Opcional  em  Oncologia  Médica   197   Anexo  VIII  –  Elementos  Valorativos   207  

Anexo  IX  –  Nível  de  Cumprimento  Global  dos  Objectivos  Pessoais  de  Aprendizagem  do  Estágio  do  6ºano  do  MIM.   212  

   

Introdução

  

Este relatório visa uma síntese sobre os estágios parcelares que constituem o 6º ano do

mestrado integrado em medicina (MIM) e traduz uma oportunidade de reflexão pessoal do

processo de consolidação de conhecimentos e, simultaneamente, de identificação de

oportunidades e de necessidades formativas presentes e futuras.

  

Assim, realiza-se um resumo de cada estágio parcelar, referindo as actividades realizadas

e principais competências adquiridas, bem como aspectos positivos e negativos

identificados. Inclui-se um resumo dos elementos valorativos considerados de relevo,

nomeadamente actividades formativas realizadas concomitantemente. Em anexo

encontram-se os relatórios, trabalhos e certificados das actividades realizadas no âmbito

de cada estágio. Finalmente, elabora-se uma breve reflexão crítica deste processo de

formação e tecem-se algumas considerações finais pessoais.

Síntese dos Estágios Parcelares

  

Guilherme Ferreira, durante o período de 15 de Setembro a 10 de Outubro de 2014. Neste estágio

houve a oportunidade de assistir e de participar nas consultas de Adultos, de Planeamento

Familiar e de Saúde Infantil, permitindo o contacto com um perfil de morbilidade que se verificou

diversificado, atendendo às diferentes idades e géneros que esta especialidade aborda.

  

Realizou-se um Diário de Exercício Orientado (DEO) (vide Anexo I) que permitiu a análise

de uma situação clínica relacionada com a prescrição crónica e a análise da medicação de

um doente polimedicado, assim como a realização de um caso clínico que considera a

abordagem centrada no doente. O DEO implicou, ainda, a definição de objectivos pessoais

de aprendizagem que, no geral, foi conseguida com muito bom nível de concretização,

tendo-se sentido uma grande autonomia e orientação com vista à aprendizagem.

  

No geral, este estágio permitiu um contacto muito positivo com a prática da especialidade

de MGF e com a filosofia dos cuidados primários de saúde, contribuiu para a aquisição de

uma visão mais global na abordagem ao doente enquanto pessoa integrada num

determinado contexto e vivência familiar e não apenas à doença como único alvo

terapêutico e permitiu o treino para uma adequada relação médico-doente. Destaca-se,

ainda, a importância do médico de MGF na gestão de recursos sendo importante o seu

  

aquisições neste estágio, considera-se tardia a sua introdução no MIM pois, até agora, as

vivências de estágio foram exclusivamente em ambiente hospitalar e o estágio do 5º ano

foi muito curto para uma visão realista desta especialidade.

Além da avaliação contínua, este estágio foi finalizado com uma discussão do DEO, cujo

júri integrou a Dra. Teresa Libório e o Dr. Luís Pisco.

  

Este estágio realizou-se no Hospital Dona Estefânia, sob a orientação da Dra. Ana

Casimiro, de 13 de Outubro a 7 de Novembro de 2014.

Participou-se em consultas externas de diversas especialidades, nomeadamente,

pneumologia, cardiologia pediátrica, imunoalergologia, endocrinologia, doenças metabólicas e

reumatologia, contactando-se com especificidades semiológicas, casos clínicos de doenças

mais comuns e outras raras, bem como com diferentes graus de vulnerabilidade do doente e

da sua família.

Foi possível a vivência em diversos ambientes de enfermaria, tendo-se observado doentes

na unidade de cuidados especiais respiratórios e nutricionais, no serviço de pediatria

médica (5.1), no serviço de infecciologia, na unidade de adolescentes e no serviço de

gastrenterologia. Assistiu-se ainda, à realização de algumas técnicas especiais como a

broncofibroscopia, a endoscopia digestiva alta, a instituição de ventilação não invasiva e

procedimentos de enfermagem. Vivenciaram-se algumas questões éticas relacionadas

com o fim de vida, com a indicação de não reanimação, com doentes com prognóstico

reservado e casos de doença com diagnóstico a esclarecer.

Durante a permanência no serviço de urgência abordaram-se doenças agudas mais

comuns em doentes sem antecedentes de relevo ou em doentes crónicos, adquirindo-se a

sensibilização para a importância do aconselhamento de sinais de alarme aos pais.

Considera-se que este estágio conferiu um maior grau de autonomia na abordagem ao

doente pediátrico, permitindo uma consolidação das aquisições adquiridas no estágio

prático de Pediatria do 5º ano. Atendendo à diversidade da prática pediátrica, considera-se

como maior limitação o tempo de duração do estágio.

Foi realizada uma história clínica, uma nota de alta e apresentada a temática Síndrome de

Apert – abordagem a um doente com craniossinostose sindromática, no âmbito dos

seminários que encerraram o referido estágio e cujo júri integrou o Prof. Doutor Luís

  

O referido estágio decorreu no Hospital dos Lusíadas, sob orientação do Dr. Pedro Martins,

de 10 de Novembro a 5 de Dezembro de 2014. Houve possibilidade de participar em

actividades desenvolvidas nas consultas de obstetrícia, na ecografia obstétrica, na unidade

de atendimento urgente em ginecologia e obstetrícia, em ambiente de enfermaria, nas

consultas de ginecologia e patologia cervical, na unidade de procriação medicamente

assistida, no bloco operatório e noutros exames/técnicas especiais (histeroscopia,

crioterapia e histerosalpingografia).

A presença em consultas externas de subespecialidades permitiu conhecer especificidades

na abordagem da saúde da mulher em diversos aspectos e fases da vida, adquirindo-se

competências semiológicas, princípios de rastreio, treino de técnicas de exame

ginecológico e obstétrico, interpretação de ecografia ginecológica e obstétrica, e ganho de

aptidões comunicacionais na relação médico-doente/grávida/casal.

Foi possível assistir a situações de urgência ginecológica, em especial aquelas

relacionadas com as actividades no bloco de partos, tendo sido dada a possibilidade de

participação como 1º e 2º ajudante na realização de cesarianas. No bloco operatório foi

possível a observação de alguns tipos de intervenção cirúrgica ginecológica, convencional

e histeroscópica, tendo sido possível a participação como 2º ajudante.

Constatou-se ser esta uma especialidade muito diversificada, onde são constantes as

questões éticas desde o início de vida (como questões relacionadas com a PMA,

congelamento de embriões, infertilidade, p.ex) até morte fetal (induzida ou inesperada).

Este estágio permitiu colmatar muitas das lacunas deixadas pelo estágio realizado no

4º ano, primando pela diversidade de actividades realizadas. Embora muito enriquecedor e

excedendo as expectativas iniciais, o tempo de duração do estágio revelou-se limitado,

com necessidade de aquisição adicional de competências de carácter mais prático.

Refere-se, ainda, que o facto de se tratar de uma instituição privada também se traduziu

por um perfil mais homogéneo de doentes.

  

Foi realizada uma apresentação sobre a temática Modeladores Selectivos da Progesterona

  • – actualidade e perspectivas futuras, no âmbito dos workshops realizados e cujo júri integrou

  

o Prof. Doutor António Fonseca (coordenador do serviço de ginecologia e Obstetrícia dos

Lusíadas) e os tutores dos alunos que estagiaram nesta instituição (vide Anexo III).

  

Este estágio decorreu de 9 de Dezembro de 2014 a 16 de Janeiro de 2015, em que o

primeiro dia do estágio, decorreu na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova

de Lisboa, sob orientação do Professor Doutor Miguel Xavier, e o restante período no

Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, sob orientação do Dr. José Carlos Melo,

coordenador do Hospital de Dia de Psiquiatria. Este estágio permitiu conhecer a prática e a

filosofia da saúde mental, tendo sido possível contactar de forma próxima com doentes

com psicopatologia crónica estabilizada e, também, descompensada.

A presença no hospital de dia de psiquiatria permitiu conhecer a abordagem

multidisciplinar no processo terapêutico, de reabilitação e de reinserção social destes

doentes, destacando-se a possibilidade de poder observar a sua dinâmica interpessoal, em

particular aquando das sessões de terapia de grupo e das actividades ocupacionais. Tal,

diminuiu o estigma associado a doença psiquiátrica e permitiu testemunhar a

vulnerabilidade destes doentes. Foi possível conhecer o internamento e observar doentes

no serviço de urgência, salientando-se a importância da empatia e de uma adequada

relação médico-doente-família na abordagem e orientação terapêutica destes doentes.

  

Foram adquiridas competências relativas à realização de uma história psiquiátrica, à

avaliação do estado mental, ao conhecimento de algumas das ferramentas de avaliação

em psiquiatria e sua semiologia característica, bem como à sensibilização da importância

do contexto socioeconómico dos doentes, atendendo a um modelo bio-psico-social.

Refere-se a consolidação de alguns critérios de diagnóstico provisório de psicopatologia

mais comum e, também, daquelas mais particulares a esta especialidade, sendo estas

últimas transversais a outras especialidades, atendendo às comorbilidades apresentadas

pelos doentes. Considera-se um estágio construtivo e alcançados os objectivos pessoais

definidos. Como aspecto negativo refere-se a impossibilidade de assistir a uma maior

diversidade de consultas, dado o principal local de frequência ser o hospital de dia,

situação que se procurou colmatar com o estudo contínuo e a discussão de casos.

Durante este estágio realizou-se a discussão de uma vinheta clínica sobre um doente com

perturbação afectiva bipolar e a apresentação da temática Psicoimunologia num seminário

onde estiveram presentes a Dr.ª Teresa Maia (directora do Serviço de Psiquiatria), o

Dr. João Carlos Melo e os internos da especialidade. O estágio foi concluído com a

discussão do relatório parcelar (vide Anexo IV) com o Prof. Doutor Miguel Xavier.

  

O estágio decorreu no Hospital Francisco Xavier (Serviço de Medicina 3), de 26 de Janeiro

a 20 Março de 2015, sob orientação da Dra. Ana Ribeiro da Cunha. Este foi um estágio

muito exigente e prolífico, onde foi conferido um elevado grau de responsabilidade e de

autonomia. Foi possível desempenhar actividades em ambiente de enfermaria, nas

consultas externas, no hospital de dia e no serviço de urgência.

A presença em ambiente de enfermaria traduziu o centro das actividades diárias e permitiu

a realização de uma grande diversidade de tarefas, desde a avaliação do doente, gestão

dos processos clínicos, revisão do perfil farmacoterapêutico, requisição e interpretação de

MCD, prescrição terapêutica, abordagem de situações de urgência no doente internado e

comunicação com os familiares. Destaca-se a abordagem multidisciplinar destes doentes,

salientando-se o contacto com outras especialidades.

  

A presença em diversas consultas externas permitiu conhecer especificidades na

abordagem ao doente após o internamento e/ou no seguimento do doente com doença

crónica, com ou sem comorbilidade associada. Durante a permanência no serviço de

urgência foi possível observar doentes em diferentes faixas etárias, com patologia aguda

ou face a agudização de doença crónica. Destaca-se a aquisição de competências de

realização de história orientada ao sintoma e à gravidade da apresentação clínica.

  

Considera-se muito positivo o grau de cumprimento dos objectivos pessoais propostos,

embora a diversidade inerente à prática da especialidade exija estudo adicional e aquisição de

habilitações de carácter mais prático. Como aspecto negativo refere-se a sobrecarga horária,

dada a necessidade de coordenação com a presença obrigatória nos seminários e aulas de

outra unidade curricular, restando um tempo limitado para dedicar ao estudo dos casos.

Durante o estágio foram alvo de avaliação as histórias clínicas e o caso clínico realizados,

a casuística gráfica observada e a apresentação de um trabalho sobre a temática Queixas

frequentes em consulta: Doutor, estou sempre cansado mas a minha hemoglobina está

normal!, onde estiveram presentes o Dr. Luís Campos (director do serviço), tutores/

assistentes hospitalares, internos e alunos a estagiar no serviço (vide Anexo V).

  

O estágio em cirurgia decorreu no Hospital da Luz, de 6 de Abril a 22 de Maio de 2015, sob

orientação do Dr. Paulo Roquete. As actividades realizadas tiveram lugar no bloco

  

A presença em ambiente de bloco operatório traduziu o centro das actividades diárias e

permitiu a aquisição de comportamentos e competências cirúrgicas básicas, a colaboração

enquanto 1º e 2º ajudante (em 38% dos procedimentos) e a realização de sutura (simples,

intradémica e Donatti). Contactou-se com uma grande diversidade de cirurgias, técnicas e

novas tecnologias perspectivadas à cirurgia minimamente invasiva. Também foi possível

conhecer particularidades técnicas em anestesia e realizar alguns procedimentos de forma

orientada. Na sala de pequena cirurgia participou-se como 1º ajudante em intervenções

mais simples sob anestesia local e houve oportunidade de colocação de pensos.

  

Na enfermaria foi possível observar doentes em contexto pré e pós operatório, destacando-

se, em particular, a aquisição de competências relacionadas com o exame objectivo dirigido

às queixas, a observação de drenos e de ferida operatória, a avaliação do estado nutricional

e o pedido de colaboração interespecialidade. Nas consultas externas de cirurgia

observaram-se doentes com queixas predominantemente do foro proctológico, relacionadas

com hérnias, quistos dermóides e neoplasia maligna do cólon, com aquisição de

competências semiológicas e de exame objectivo. Destaca-se a importância da adequada

aliança de confiança entre médico-doente e a obtenção de consentimento esclarecido

aquando da indicação para determinado procedimento cirúrgico.

O estágio em exames especiais de gastroenterologia permitiu aprofundar a interpretação

de exames como a colonoscopia, a EDA e a CPRE, suas indicações, preparação prévia e

cuidados posteriores. No atendimento médico permanente foi possível observar a

abordagem ao doente com patologia aguda ou face a agudização de doença crónica e

contactar com diferentes sistemas de triagem.

As expectativas iniciais foram superadas, com especial destaque para a aquisição de um

maior grau de confiança em bloco operatório. Considera-se, ainda, que deveria haver um

maior período de formação prévio dedicado ao treino de competências em ferida e sutura.

Durante o estágio foi realizada uma história clínica que deu lugar ao caso clínico

apresentado no Mini Congresso de Cirurgia que encerrou o estágio, sob o tema

Particularidades na abordagem do cancro do cólon em doente jovem (vide Anexo VI).

  

O estágio teve lugar no Departamento de Oncologia Médica do Hospital Professor Doutor

Fernando Fonseca, de 25 de Maio a 5 de Junho de 2015, sob orientação da Dra. Teresa

  

Adquiriram-se competências na abordagem ao doente oncológico, em particular a sua

avaliação global atendendo ao estadio da doença, ao seu estado geral e às toxicidades

inerentes aos tratamentos realizados. Contactou-se com a gestão da sintomatologia

associada à doença, a resolução de alguns efeitos adversos de quimioterapia sistémica e

algumas situações de urgência oncológica. Observaram-se doentes com patologia maligna

diversa, em várias faixas etárias, com diferentes graus de evolução e de prognóstico.

Houve possibilidade de contactar com a importância dos ensaios clínicos em oncologia e

com algumas normas orientadoras elaboradas pelas principais sociedades de oncologia.

  

De um modo geral, foi muito edificante, tendo sido alcançadas as vivências pretendidas, sendo

uma área de grande vivência multidisciplinar e de promissoras evoluções terapêuticas. A

casuística observada e o relatório de estágio encontram-se em anexo (vide Anexo VII).

  Elementos Valorativos

Enumeram-se algumas formações realizadas consideradas elementos valorativos e cujas

certificações se encontram em anexo (vide Anexo VIII):

  

1. Curso de Formação Avançada em Bioética, pelo Instituto de Bioética da Universidade

Católica, com finalização das unidades curriculares em 2014;

  2. Writting a Clinical Case Report (eLearning course), realizado em Setembro de 2014;

  

3. Reunião Nacional das Comissões de Ética - Comissões de Ética e Investigação Clínica em

Portugal, realizada no dia 17 de Outubro de 2014, no Hospital Beatriz Ângelo (Loures);

  

4. Online Training Program for Health Care Providers: Pediatric Environmental Health Toolkit

by Physicians for Social Responsibility (American Academy of Pediatrics (AAP)). Disponível em http://www.psr.org/. Realizado a Outubro de 2014.

  

5. Conferência Primary care in mental health, pelo Prof. Sir David Goldberg do Institute of

Psychiatry of King College (Londres), realizada no dia 10 de Dezembro de 2014, no auditório da Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas;

  

6. Simpósio de actualização em nefrologia: Diabetes e rim – novos paradigmas, realizada

no dia 21 de Fevereiro de 2015, no Hotel Vip Executive Art´s, sob organização Serviço de nefrologia do Hospital de Santa Cruz;

  

7. Conferência de Anticoagulação, realizada no dia 28 de Fevereiro de 2015, no Pátio da

Galé (Lisboa), sob organização da Bristol-Meyers e Pfizer;

Reflexão Crítica Final

  

O nível de cumprimento dos objectivos pessoais de aprendizagem foi definido para cada

estágio e alvo de uma auto-avaliação final que se encontra em anexo de cada relatório

parcelar sob uma representação gráfica que se convida a consultar. Considera-se muito

positivo o nível de cumprimento global dos objectivos explicitados e muito edificante e

fomentador de autonomia e de confiança pessoal a realização destes estágios. Em anexo

(vide Anexo IX) encontra-se o nível de cumprimento dos objectivos globais de

aprendizagem atendendo ao documento “O licenciado Médico em Portugal”.

A vivência em diferentes ambientes de prática médica, conferiu não só a consolidação de

conteúdos teóricos prévios e a aquisição de novas competências como, também e em

especial, o entendimento vocacional e as vivências humanas que são o cenário cativante da

“história clínica”. Assistiu-se à pessoa humana em diferentes graus de vulnerabilidade e

sentiu-se o apelo constante à necessidade de atender aos princípios do agir médico, donde,

nesta experiência de estágio enquanto jovem médica, o princípio da não maleficência surge

desde já pela inexperiência que tanto se deseja atenuar com a prática, a formação contínua e

o trabalho em equipa.

  

O sentir médico foi vivido como um estar alerta ao detalhe clínico e à solicitude do outro como

um “eu mesmo”, frágil e global. É extremamente exigente e belo. É necessária humildade

perante o doente, assim como reconhecer o erro médico e os limites da ciência, em particular

perante os desafios socioeconómicos e políticos actuais e intemporais. Por tal, o rácio de um

discente por tutor é fundamental, eventualmente tardio, dada a importância do ensino prático

ao lado do doente, sob uma pertinente aprendizagem através da resolução de problemas,

bem como do tirocínio de comportamentos e de atitudes a adoptar, admitindo-se, assim, a

importância da formação pedagógica prévia daqueles que tutoreiam. Durante estes estágios

sentiu-se, no geral, adequado zelo pedagógico por parte dos tutores o que foi fundamental no

processo de aprendizagem e de motivação.

  

Finalmente, fica uma reflexão sobre o lugar do jovem médico na sociedade. A exigência

constante pela actualização e formação contínua é fundamental, não devendo cingir-se aos

aspectos técnico-científicos, devendo, assim, ser fomentada e atribuído espaço à formação e

construção do jovem médico na historicidade da sociedade e nos seus aspectos

sócio-económicos e culturais, não esquecendo a formação em competências que lhe

permitam uma adequada reflexão ética. Este é um desejo, um ideal pessoal e, como dizia

  

Anexos

     

  Anexo I – Diário de Exercício Orientado relativo ao Estágio de MGF

       

  

Faculdade de Ciências Médicas | Ano lectivo 2014-2015

Área de Ensino e Investigação "Saúde das Populações"

  

Diário do Exercício Orientado

Medicina Geral e Familiar – Estágio

  Identificação Aluno: Ana de Carmo Santana Campos Turma: 6 | Nº de aluno: 2005202 Datas do estágio: 15 de Setembro a 10 de Outubro e-mail: decarmo.c@gmail.com Tutor (ARS Lisboa e Vale do Tejo): Dr. Guilherme Ferreira Unidade de Saúde: USF de Monte Pedral e-mail (tutor): guilhermeabff@gmail.com

Necessidades, Expectativas e Receios

  Assistir ao ensino de doentes com DPOC ou asma.

  4.1. Realização de avaliação global e parcial de saúde. A 15 adultos, a 5 crianças e a 3 grávidas.

  4.2. Conhecer o plano de exames de seguimento médico de doentes com diabetes mellitus (DM).

  Assistir a consultas de DM e ler as normas orientadoras actuais.

  4.3. Conhecer as orientações de utilização de antibioterapia para problemas de saúde agudos na criança e no adulto com e sem comorbilidades.

  Ler as normas orientadoras actuais.

  4.4. Conhecer a técnica inalatória para alguns dos diferentes dispositivos inaladores usados no tratamento de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) ou na asma.

  4.5. Conhecer o plano trimestral de seguimento de uma grávida.

  3.2. Contacto com iniciativas preventivas e educativas a decorrer na USF de Monte Pedral.

  Assistir a consultas e ler normas orientadoras em vigor.

  4.6. Familiarizar com a técnica de realização de citologia cervical exfoliativa e realizar exame ginecológico.

  Pelo menos a 2 mulheres.

  4.7. Participar em visitas ao domicílio. Pelo menos 1 visita.

  4.8. Familiarizar com actividades de cuidados de enfermagem.

  Frequência de uma manhã em sala de tratamentos de enfermagem.

  Rastreio Conectar (diagnóstico precoce de DPOC).

  

A especialidade de Medicina Geral e Familiar (MGF) abrange uma grande diversidade populacional de

idades, género e tem uma visão do doente mais integrada, correspondendo a uma abordagem holística que

considera não só o doente crónico e agudo como a pessoa saudável. Consideram-se, assim, os seguintes

objectivos pessoais de aprendizagem e actividades a realizar:

  Actividades

  

1.4. Familiarização com o sistema ICPC-2. Treino através da classificação dos motivos de

consulta e dos problemas de saúde activos de alguns dos doentes assistidos.

  1.1. Conhecer a estrutura/ organização interna geral e cuidados prestados pela USF de Monte Pedral.

  Conhecer os organigramas internos de funcionamento bem como o Guia do Utente.

  1.2. Conhecer procedimentos médico-legais e actividades específicas e/ou exclusivas de um médico de MGF.

  Actividades de Médicos Sentinela. Assistir a passagem de Atestado médico, Certificado de Incapacidade Temporária, Renovação da Carta de Condução. Encaminhamento para consulta de especialidade.

  1.3. Contacto com os registos electrónicos de saúde e metodologia de registo clínico.

  Utilização assistida das funcionalidades gerais do Vitacare®. Contacto com a organização de um processo em formato de papel.

  1.5. Conhecer e participar nas actividades de formação contínua e de desenvolvimento profissional da USF.

  3.1. Recurso à evidência científica na prevenção primária, secundária, terciária e quaternária.

  Estudo “Álcool na Gravidez” (SICAD). Formação sobre DPOC (Novartis).

  2.1. Aprofundar a abordagem da história clínica centrada na pessoa.

  Leitura de artigos relacionados com os temas em questão.

  2.2. Conhecer estratégias de adesão à terapêutica.

  2.3. Conhecer alguns dos problemas éticos inerentes à prática de MGF.

  2.4. Conhecer a estrutura e o processo de realização de um caso clínico.

  Realização do curso online indicado na ficha da unidade curricular.

  Contacto com guidelines e normas clínicas orientadoras actuais.

R EGISTO DE MORBILIDADE Data Iniciais Idade e género Motivos de Consulta Problemas de Saúde (Activos)

  19 Set MHC

  ID

  32 ♂ Dor de ouvidos.

  Secreção do ouvido.

  Otite externa. H70

  23 Set APA

  2 ♂ Febre.

  Vómitos. Tosse. Perda de apetite.

  Med. preventiva/ manutenção de saúde. A98

  67 ♀

  S74 R97 K86 T93 F91

  Sinais/ sintomas dentes e gengivas.

  Hipertensão sem complicações. Sínd. da coluna sem irradiação de dor. Dermatofitose. Excesso de peso. Outras doenças urinárias (rim único).

  K86 L84 S74 T83 U99

  18 Set BMA

  70 ♀ Acufenos, zumbidos.

  Tumor/ inchaço localizado na região cervical.

  Insuficiência cardíaca. Fibrilhação/ flutter auricular. HTA com complicações. Perturbações depressivas. DPOC. Asma. Excesso de peso. DM não insulino dependente. Gota. Alteração do metabolismo dos lípidos. Hipertrofia benigna da próstata (HBP).

  K77 K78 K87 P76 R95 R96 T83 T90 T92 T93 Y85

  24 Set

  ICPC-2 Consulta Aberta e Consulta Programada de Adultos

  07 Out ARC 48 ♀ Dificuldade em falar e deglutir.

  73 ♂ Sensação de depressão.

  Nódulo na região tiroideia.

  Tendinite. Epilepsia. Perturbação depressiva. Dermatofitose. Bócio. Obesidade. Doença fibroquística da mama. Problema relacional com o parceiro.

  L87 N88 P76 S74 T81 T82 X88 Z12

  07 Out DJO 19 ♂ Dor escroto e testículos.

  Tumefacção testicular.

  Erro de refracção. Deformação adquirida da coluna. Outras doenças do aparelho circulatório.

  F91 L85 X99

  26 Set MAR

  Irritabilidade. Perturbação do sono. Dificuldade respiratória/ dispneia. Tosse.

  Erupção cutânea generalizada. Alterações da cor da pele.

  Med preventiva /manutenção da saúde. Erro de refracção. Hipertensão sem complicações. Síndr. vertebral com irradiação de dor. Perturbações depressivas. Excesso de peso. Perda/ falecimento familiar. Problema de doença familiar (neoplasia da bexiga).

  A98 F91 K86 L86 P76 T83 Z23 Z22

  25 Set JCP

  35 ♂

  Dores atribuídas ao aparelho circulatório. Apresentação de resultados de análises/ procedimentos.

  Alterações funcionais do estômago. Veias varicosas da perna. Síndrome da coluna cervical. Abuso de tabaco. Impotência.

  D87 K95 L83 P17 Y07

  25 Set GLF 62 ♀ Prurido generalizado.

  Dermatofitose (tinea corporis). Rinite alérgica. HTA sem complicações. Alteração do metabolismo dos lípidos. Erro de refracção.

  Idade e Data Iniciais Motivos de Consulta Problemas de Saúde (Activos)

  ICPC-2 género Saúde Infantil Exame médico/ aval. completa de Obs./edu saúde/ aconselhamento/ dieta. D45

  25 Set ROG 10 saúde. Excesso de peso. T83 ♂ Sintomas na região dorsal.

  Med. preventiva /manutenção de saúde. A98 Doença de dentes/gengivas. D82 Exame médico/ aval. completa de

  18 Set ELA

  7 Erro de refracção F91 ♂ saúde.

  Sopro cardíaco/arterial NE K81 (foramen oval patente).

  Saúde da Mulher e Saúde Materna Abuso de tabaco. P17

  06 Out MCI

  49 Citologia cervico-vaginal (CCV). Contracepção. W14 ♀

  Fibromioma uterino. X78 Doença de dentes/ gengivas. D82

  29 Set CMB 38 Colocação de DIU e CCV.

  ♀ Abuso de tabaco. P17 Abuso de tabaco. P17

  Exame médico/ aval parcial saúde. Distúrbio ansioso/ansiedade. P74

  25 Set BFB 28 ♀ Resultado de análises de 1ºtrim. Excesso de peso. T83 Gravidez. W78

  15 Set SM

  29 Colocação de implante SC. Med. preventiva /manutenção de saúde. A98 ♀

  Comentários:

Pretende-se que esta amostra seja representativa da realidade vivenciada na USF de Monte Pedral,

atendendo à frequência de patologias, idades, género e diferentes motivos de consulta.

  

Na Consulta Aberta foram observados casos de patologia aguda predominantemente associados a infecções

do sistema respiratório superior em adultos de idade avançada e com comorbilidades associadas ou em

crianças nomeadamente com estadia diária em creches.

Na Consulta Programada de Adultos foram observados predominantemente doentes com idade superior a 45

anos com comorbilidades e polimedicados, sendo frequente o pedido de renovação de receituário e a

prescrição médica de meios complementares de diagnóstico (MCD) no âmbito da avaliação e seguimento de

doentes com DM e HTA. Para estes doentes realizava-se também uma avaliação global de saúde assim

como a avaliação à adesão terapêutica. Assistiu-se à referenciação hospitalar para consultas de

Endocrinologia, Ortopedia, Cardiologia e Saúde Oral.

  

Na Consulta de Saúde Infantil tive a oportunidade de realizar exame objectivo e assistir à avaliação global de

crianças entre 1 mês e 15 anos, na generalidade sem problemas de saúde associados. Esta é uma consulta

1

importante na avaliação do desenvolvimento bio-psico-motor das crianças e adolescentes assim na

educação e no esclarecimento de dúvidas por parte dos pais ou das próprias crianças com idade mais

avançada.

  

Na Consulta da Saúde da Mulher assisti à prescrição de métodos anticoncepcionais, ao rastreio do cancro do

colo do útero (através de exame ginecológico e realização das citologias cervicais com periodicidade

adequada). O rastreio do cancro da mama (através da realização do exame mamário e prescrição de

mamografia e/ou ecografia) foi menos frequente. Foram ainda observadas algumas situações agudas

nomeadamente infecções urinárias e ooforite. Foi sempre facultada a possibilidade de realizar exame

ginecológico o que foi muito positivo. Assistiu-se a referenciação para consulta de senologia.

  

Na Consulta de Saúde Materna tive a oportunidade de observar grávidas com idades compreendidas entre

21 e 38 anos, em diferentes idades gestacionais (desde o início da gestação até consultas de seguimento

2 pós-parto) . Não se assistiu a nenhuma gravidez de risco nem a referenciação hospitalar.

Análise de situação

  Homem de 69 anos apresenta antecedentes pessoais de abuso de tabaco (30 UMA) (P17), HTA com complicações (K87) (retinopatia diagnosticada em 2013), doença vascular cerebral (complicada com AVC em 2001 com hemiparesia esquerda e disartria sequelares) (K91), DM não insulino-dependente (T90), dislipidemia (T93), DPOC (R95) e hiperplasia benigna da próstata (HBP).

  Actualmente medicado com enalapril 20 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg, metformina 1000 mg, sinvastatina 20 mg, aminofilina 225 mg, silodosina 4 mg. Trata-se de um doente que apresenta pouca adesão à terapêutica não farmacológica e farmacológica, mantendo valores de HTA elevados (147/60 mmHg - avaliação mais baixa em consulta, medida no braço esquerdo, com o doente sentado). Os restantes valores laboratoriais estão dentro dos valores de referência.

  

O referido doente apresenta HTA de grau I com risco acrescido alto, apresentando mais de três factores de

risco e comorbilidades associadas, salientando-se o facto de ter DM não insulino dependente. Admitindo a

fraca adesão às medidas terapêuticas não farmacológicas e o risco absoluto para este doente, pretende-se

3

um melhor controlo dos valores de tensão arterial (TA) (valores desejados de inferiores a <130/80 mmHg) ,

  4 com vista a manter um efeito anti-hipertensor mais prolongado e homogéneo .

  

Assim, procede-se à substituição do enalapril 20 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg por lisinopril 10 mg +

hidroclorotiazida 12,5 mg, pois o lisinopril tem efeito sobre a tensão arterial ao fim de 1-2 horas, com pico de

acção ao fim de 6 horas e duração de pelo menos 24 horas, ao contrário do enalapril cuja duração do efeito é

cerca de 10-12 horas. Por sua vez, o efeito diurético da hidroclorotiazida é observado no prazo de 2 horas, o

5 seu efeito máximo obtido ao fim de 4 horas e o efeito clinicamente aparente dura cerca de 6-12 horas.

  

O custo da associação inicial de enalapril 20 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg poderia variar entre 2,66

(embalagem de 10 comp) e 13,69 € (embalagem de 60 comp) (preço de venda ao público (PVP)) com cerca

de 31 referências disponíveis comercializadas em portugal, permitindo uma ampla escolha do doente pelo

valor mais barato. Com a substituição pela associação lisinopril 10 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg existem

apenas 2 referências à dosagem prescrita, variando entre 3,64

  € (embalagem de 10 comp) e 17,50€

(embalagem de 60 comp) (PVP), estando actualmente disponíveis em comercialização mais referências da

6

associação lisinopril 20 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg.

  

Porém, um estudo realizado em 2007 revelou que o melhor perfil de tolerância corresponde à combinação

das dosagens de 10 mg de lisinopril + 12,5 mg de hidroclorotiazida por dia, observando-se reacções

7 adversas metabólicas para dosagens superiores.

  

Segundo estudos disponíveis, a referida associação de fármacos é segura e mais eficaz que a toma dos

mesmos em monoterapia, permitindo um controlo da TA em 80%-97% dos doentes, com melhoria da

8,9,10,11

qualidade de vida (avaliação subjectiva). Estes estudos revelaram, ainda, que o maior benefício desta

12,13

associação medicamentosa é devido à maior adesão terapêutica que se verifica por ser de toma única diária.

                                                                                                                           

  4    

    Terapêutica  na  HTA:  diuréticos.   Norma  da  Direcção  Geral  da  Saúde.  N.º  003/2010  de  31/12/2010.   6 5  Segundo  RCM  dos  fármacos  em  análise.  Disponível  no  site  do  Infarmed.   7   Segundo  consulta  ao  site  do  Infarmed,  realizada  a  07/10/2014.   8   Chrysant  SG  (1994).  Ibidem.  

  Pool,  J  et  al.  Controlled  Multicenter  Study  of  the  Antihypertensive  Effects  of  Lisinopril,  Hydrochlorothiazide,  and  Lisinopril  plus  Hydrochlorothiazide  

9 in  the  Treatment  of  394  Patients  with  Mild  to  Moderate  Essential  Hypertension.  Journal  of  Cardiovascular  Pharmacology.  1987;  9  (3):  S36-­‐S42.     Gerc,  V  et  al.  Fixed  combination  lisinopril  plus  hydro-­‐chlorothiazide  in  the  treatment  of  essential  arterial  hypertension:  an  opened,  multi-­‐centre,   10 prospective  clinical  trial.  Bosn  J  Basic  Med  Sci.  2007;  7(4):377-­‐82.  (n=288)   Chrysant  SG.  Antihypertensive  effectiveness  of  low-­‐dose  lisinopril-­‐hydrochlorothiazide  combination.  A  large  multicenter  study.  Lisinopril-­‐

    Hydrochlorothiazide  Group.  Arch  Intern  Med.  1994;  154:737–43.  (n=505)  

  

A referida associação revela um bom perfil de segurança, sendo raras as reacções adversas

medicamentosas (RAM), correspondendo as mais frequentes a faringite (14%), cefaleias (12%) e tosse (6%),

14 valores estes expressos num dos estudos que incluiu maior número de participantes (n=505).

  

A consulta da base de dados ClinicalTrial.gov (U.S. National Institutes of Health permitiu identificar 17

  )

  

ensaios clínicos a decorrer (completos ou em recrutamento) em que a associação lisinopril + hidroclorotiazida

é um dos fármacos em estudo, sendo que estes estudos apresentam objectivos, metodologias e desenho

15

estatístico diferentes. A consulta da base de dados trialresultscenter.org apenas permite a pesquisa de

fármacos em monoterapia não tendo sido identificado o historial de ensaios clínicos envolvendo a referida

associação de fármacos. No entanto, foram identificados 13 ensaios clínicos finalizados (entre 1989 e 2002)

que incluíram ao todo 43.352 participantes que receberam tratamento com lisinopril e 6 ensaios clínicos

finalizados (entre 1981 e 2003) que incluíram ao todo 8.936 participantes que receberam tratamento com

hidroclorotiazida.

  

Foram identificados dois estudos multicêntricos que, entre outras variáveis, estudavam a eficácia da

associação de lisinopril 10 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg face a placebo e monoterapia com lisinopril e

16 ,17

hidroclorotiazida. Notar que, numa meta-análise os diversos ensaios podem não ter adoptado o mesmo

critério de eficácia nem ter sido medido na mesma escala, sendo necessário uniformizar estes parâmetros

18 através de um estudo mais aprofundado para apurar medidas do efeito terapêutico .  

  

Procede-se, ainda ao aconselhamento e ao reforço das medidas terapêuticas não farmacológicas a instituir,

nomeadamente a perda de peso, a prática de actividade física aeróbica regular, a cessação do consumo de

tabaco, a restrição do consumo excessivo de álcool e a adopção de uma dieta rica em legumes e de baixo

19

teor em gorduras e em sal (Nível de evidência A, Grau de recomendação I) . Finalmente é proposta a

20 reavaliação ao fim de 2 meses.

                                                                                                                            14

    Ibidem.   15  

  Informação  disponível  em  http://clinicaltrial.gov/ct2/results?term=lisinopril+and+hydrochlorothiazide&no_unk=Y.  Consulta  realizada  a   06/10/2014. 16   Chrysant  SG  (1994).  Ibidem.   17  

  21 O doente é medicado com lisinopril 10 mg + hidroclorotiazida 12,5 mg (1x/dia) ; metformina 1000 mg (2x/d)

(máxima habitual é de 2 g/dia, dividida em 2 a 3 tomas diárias) como 1ª linha de tratamento no controlo da

22 DM não insulino-dependente, estando a ser alcançado o efeito terapêutico desejado ; sinvastatina 20 mg

  

(1x/d) - terapêutica anti-­‐hiperglicemica, antihipertensiva e anti-­‐dislipidemica para diminuição significativa das

complicações vasculares e das taxas de mortalidade de qualquer causa e, também, por causas

23 cardiovasculares nas pessoas com diabetes tipo 2 e consideradas de risco para doença macrovascular.

  Aminofilina 225 mg – indicada no controlo da sintomatologia associada à DPOC.

Silodosina 4 mg (2x/d) – indicado no controlo da sintomatologia associada à HBP, com eficácia semelhante à

tansulosina. Atendendo ao risco de “síndrome de íris hipotónica intraoperatória” (“Intra-operative Floppy Iris

Syndrome” – IFIS, uma variante da pupila pequena), advertir o doente para a necessidade de suspender a

24 terapêutica 1-2 semanas antes de eventual cirurgia às cataratas.

  

O doente apresenta adequada prescrição de medicamentos e, no geral, parece conhecer as suas indicações.

Com vista a uma melhor adesão terapêutica é renovado o guia de tratamento com registo das doses prescritas e o horário para cada medicamento. 25 São, porém, identificadas três interacções medicamentosas :

  Major – a requerer atenta monitorização Minor sinvastatina + silodosina hidroclorotiazida + metformina A sinvastatina pode aumentar os níveis/efeito da silodosina, A hidroclorotiazida pode aumentar os

com risco de aumento de efeitos adversos, sendo os mais níveis/efeito da metformina por competição entre

frequentes (> 1/100, <1/10) as tonturas e as alterações da fármacos catiónicos ao nível da clearance nos

  26 ejaculação. túbulos renais.

  Por outro lado, a hidroclorotiazida reduz o efeito

   

  da metformina por antagonismo lisinopril + silodosina farmacodinâmico. Se dosagem de tiazida for Possível sinergismo farmacodinâmico com risco de resposta superior a 50 mg/dia pode verificar-se aumento hipotensiva (devido ao efeito antagonista da silodosina nos da glicemia. receptores 27 α1-adrenérgicos ou face a dosagem excessiva de lisinopril). Sensibilizar o doente para se sentar ao deitar, aos primeiros sinais de hipotensão ortostática (tonturas, sensação de fraqueza). 21                                                                                                                           22   Prevenção  e  Avaliação  da  Nefropatia  Diabética.  Norma  da  Direcção  Geral  da  Saúde.  N.º  005/2011  de  31/01/2011.   23   Terapêutica  da  Diabetes  Mellitus  tipo  2:  metformina.  Norma  da  Direcção  Geral  da  Saúde.  N.º  001/2011  de  07/01/2011.     Segundo  Estudo  Steno-­‐2  in  N  Engl  J  Med  2008;358:580-­‐91.  

    Motivo de selecção do caso

A depressão no idoso apresenta uma alta prevalência, não existindo, no entanto, evidência de que o

envelhecimento seja factor de risco, comparativamente a jovens adultos. 28 Porém, a presença de comorbilidades pode ser valorizada como factor de risco para sintomas depressivos no idoso. 29 Por outro

lado, o subdiagnóstico de depressão pode afectar a adesão terapêutica, influenciando o prognóstico de

doenças crónicas existentes.

Em particular na população mais envelhecida, a depressão é caracterizada por um elevado grau de

sofrimento, morbilidade e mortalidade elevadas e por um prognóstico desfavorável associado a uma

diminuição da qualidade de vida, sendo considerada um problema de saúde pública, bem como um desafio

diagnóstico, principalmente quando existem alterações cognitivas associadas. 30 Considera-se, assim, fundamental o papel do médico de MGF no diagnóstico precoce da depressão no idoso,

pois é quem melhor conhece não só o contexto, como as expectativas e as estratégias adaptativas do doente

face à sua doença ou comorbilidades, podendo implementar atempadamente as adequadas medidas

terapêuticas e de vigilância.

Apresentação  de  caso

  Caracterização do paciente

JPG, homem caucasiano de 77 anos, natural de Samora Correia, actualmente residente em Lisboa, com a

sua esposa estando casado com MG há 52 anos. Concluiu o curso técnico profissional de âmbito industrial e

encontra-se reformado de comerciante desde os 67 anos.

  Relações Intrafamiliares

Do seu casamento nasceram duas filhas: FA de 51 anos divorciada e com dois filhos, um rapaz (MJ) de 27

anos saudável e uma rapariga (MI) de 24 anos com DM insulino-dependente; e MA de 44 anos, casada pela

segunda vez e com um filho (JP) de 11 anos do primeiro casamento.

  

Refere boas relações entre todos os elementos que constituem a sua família embora contacte menos com a

filha mais nova e o neto por residirem em Leiria (vide abaixo genograma e psicofigura de Mitchell). 31 De

acordo com o Apgar familiar de Smilkstein esta família apresenta um bom nível de funcionalidade,

apresentando a cotação máxima.

  Trata-se de uma família nuclear, actualmente no estadio 8 do ciclo de vida Duval (da reforma à viuvez).

                                                                                                                            28 Blazer,  D.G.  Epidemiology  of  late-­‐life  depression.  In:  Schneider,  L.S.;  Reynolds,  C.F.;  Lebowitz,  B.D.;  Friedhoff,  A.J.  (eds.):  Diagnosis  and  treatment  of  

  Divórcio Casamento  

     

  Cohabitantes

   

  Problemas de Saúde na Família Desconhecem-se antecedentes familiares nomeadamente de problemas de saúde dos pais. Desconhece causa de morte da mãe e o pai morreu por atropelamento aos 70 anos.

  Como antecedentes pessoais, refere febre-amarela por volta dos 5-6 anos, cirurgia a fístula rectal há cerca de 40 anos e cateterismo realizado a 07/01/2014 no contexto de enfarte agudo do miocárdio (EAM). Antes do EAM era um homem activo e com um círculo social estabelecido. Desconhece outras doenças na infância. Refere história de uso abusivo de álcool (vinho e bebidas destiladas – 10UBP) durante 35 anos, passando depois a beber esporadicamente, referindo que actualmente não bebe há cerca de 1 mês. Refere hábitos tabágicos (37 UMA) tendo cessado há cerca de 20 anos. Nega alergias alimentares, medicamentosas ou outras.

  Refere ter as vacinações actualizadas, de acordo com o Plano Nacional de Vacinação. Está habitualmente medicado com lisinopril 10 mg (2x/d), bisoprolol 5 mg (1/2 comprimido/d), ácido acetilsalicílico 150 mg (1x/d), clopidogrel 75 mg (1x/d), rosuvastatina 10 mg (1x/d), pantoprazol 20 mg (1x/d).

  A sua esposa tem diagnóstico de múltiplas patologias salientando-se HTA sem complicações (K86), síndrome vertebral com irradiação da dor (discartrose) (L86), osteoartrose no joelho (L90), perturbação do sono (P06), dermatofitose (S74) e alteração do metabolismo dos lípidos (T93). Os seus filhos apresentaram sempre adequado desenvolvimento psicomotor e, exceptuando um problema oftalmológico não especificado da filha mais nova, são saudáveis.

  Identificação e caracterização do(s) motivo(s) da consulta JPG refere queixas de esquecimento e de cansaço persistente que se agravaram nos últimos meses. Refere também queixas álgicas esporádicas. Vem acompanhado pela esposa e pela filha mais velha que mencionam que JPG tem andado mais desinteressado pela vivência familiar (“nem liga tanto aos netos” (sic)) e revela-se muito esquecido e com frequência “calado e triste, quando era tão bem disposto” (sic). JPG e a família revelam preocupação por um eventual quadro demencial, dadas as queixas de esquecimento. Nega alterações no sono, assim como de peso ou de apetite.

  É, ainda, revelada preocupação com o valor elevado de γ-GT em análises realizadas no serviço de urgência do Hospital de São Francisco Xavier, no contexto de uma erupção cutânea associada a herpes zoster, para a qual está actualmente medicado com aciclovir e pregabalina.

  

Realiza-se o Mini-Mental State, obtendo a pontuação de 24 (maior número de respostas erradas na avaliação

da atenção e do cálculo) - sem defeito cognitivo. Mantem o mesmo peso desde última consulta. Sem outros

achados de relevo ao exame objectivo.

Numa breve avaliação psíquica, revela discurso lento e rarefeito, conteúdo do pensamento com algum

negativismo (“nem consegui ir fazer a vindima” (sic)) e preocupações hipocondríacas (teme estar a ficar com

demência).

Das análises trazidas pelo doente, destaca-se: elevação da glicemia (123 mg/dl), elevação de γ-GT (284 UI/l

(30º)), elevação da SGOT (47 UI/l (30º)). Restantes valores dentro dos valores normais de referência.

  

Motivos de consulta: alteração da memória (P20), sensação de depressão (P03), apresentação de exames

(A60).

  Identificação dos problemas de saúde (activos e passivos)

Como problemas pessoais de saúde activos, são identificados e codificados de acordo com a ICPC-2: erro

de refracção (F91), enfarte agudo do miocárdio (K75) (tendo realizado cateterismo a 07-01-2014), doença

cardíaca isquémica sem angina (K76) (diagnostico de 01-11-2012), doença valvular cardíaca (K83)

(diagnostico de 01-11-2012), HTA com complicações (K87) (diagnóstico de 02-01-2013), tendinite (L87)

(tendinite do músculo supraespinhoso esquerdo), síndrome do ombro doloroso (L92) (omartrose bilateral),

parkinsonismo (N87) (diagnóstico de 17-01-2014), abuso crónico de álcool (P15), excesso de peso (T83)

2 (com IMC de 28 Kg/m ), alteração do metabolismo dos lípidos (T93), herpes localizado (S71).

  Não se conhecem problemas de saúde passivos.

  Análise Crítica e Plano Inventário de problemas a monitorizar

JPG mantem uma boa adesão à terapêutica, cuidados com a alimentação e segue as indicações médicas,

tendo também o apoio da sua família. Embora mantenha a autonomia para as actividades da vida diária, tem

demonstrado desinteresse pelas actividades habituais e as sua queixas de saúde actuais parecem interferir

com o seu dia-a-dia e, consequentemente, com a dinâmica familiar, gerando preocupação naqueles que o

rodeiam.

  

Dadas as queixa cognitivas deve estabelecer-se um diagnóstico diferencial entre quadro demencial ou

depressivo. Considerando este último, devemos atender a condições médicas que predisponham a sintomas

depressivos, tais como: hipotiroidismo, EAM, DM, abuso de álcool e/ou efeito iatrogénico medicamentoso.

Identificado um quadro depressivo com manifestações cognitivas que sugiram um quadro demencial, mas

que são reversíveis após terapêutica, deve ser admitido uma pseudodemência da depressão.

  

Podem, ainda, ser consideradas as consequências crónicas do uso abusivo de álcool na estrutura cerebral,

não existindo, no entanto, características típicas de, por exemplo, uma síndrome de Wernicke-Korsakoff

(caracterizada por nistagmo, paralisia do olhar conjugado e abducente, ataxia da marcha e confusão mental,

em associação a um estado confabulatório amnésico).

  

Assim, como problemas de saúde a requerer intervenção com maior prioridade, refere-se a gestão de sinais

de doença depressiva, nomeadamente um eventual quadro de pseudodemência da depressão, atendendo às

queixas de memória apresentadas.

Poder-se-á recorrer a ferramentas de diagnósticas mais específicas de depressão, tais como, por exemplo a

Geriatric Depression Scale (GDS) ou o Beck Depression Inventory (BDI). Deve avaliar-se também o risco de

suicídio.

  Análise crítica sobre procedimentos, medicação instituída e outros Em termos de saúde, JPG apresenta-se adequadamente acompanhado e medicado.

  

Com vista ao esclarecimento da astenia, da elevação dos valores de γ-GT, atendendo aos antecedentes

alcoólicos e às comorbilidades do doente, são requisitados os seguintes MCD: hemograma, γ-GT, FA,

colesterol da fracção HDL, colesterol total, triglicéridos, microalbuminúria e ecografia abdominal. Sugere-se

um estudo adicional da função tiroideia.

  

É proposto um plano terapêutico com sertralina 50 mg (1 toma ao deitar) e pidolato de magnésio 1500 mg/ 10

ml (2 ampolas 2x/d) com vista ao tratamento da sintomatologia depressiva e da astenia. O doente adere com

expectativa de melhoria, ficando mais descansado, assim como a sua família, quanto aos seus receios de

diagnóstico perante as queixas apresentadas.

  Plano proposto (intervenção primária, secundária e terciária) Prevenção Primária (referente a factores de risco existentes na população)

  a) Incentivar hábitos alimentares saudáveis (como uma dieta hipocalórica e hipossalina e a ingestão de 32 água) e a prática de exercício físico regular, com vista a reduzir o risco cardiovascular . Promover a 2 redução do IMC para valores entre 18,5 e 24,9kg/m .

  b) Referir a necessidade da exposição solar diária com adequada protecção, tanto para JPG como para a sua esposa.

  c) Aconselhar sobre a prevenção de acidentes domésticos.

  d) Promover medidas de uma boa higiene do sono.

  e) Informar quanto à necessidade de vacinação antitetânica, a realizar de 10 em 10 anos.

  f) Está recomendada a vacina contra a gripe, tanto para JPG como para a sua esposa.

  Prevenção Secundária (referente a detecção precoce de doença) 33 a) Diagnóstico precoce de depressão (nível de evidência B) para JPG.

  b) Diagnóstico precoce de obesidade (nível de evidência B). 34

c) Diagnóstico precoce de DM tipo 2, pois JPG apresenta HTA e dislipidemia (nível de evidência B) .

  Prevenção Terciária (referente à prevenção de complicações consequentes a uma doença estabelecida)

  a) Avaliar a adesão à terapêutica não farmacológica e farmacológica proposta. Reforçar a importância do cumprimento da terapêutica para atrasar ao máximo as complicações das comorbilidades existentes.

  Proposta de intervenção de outros recursos Se necessário, promover o apoio através de referenciação a consulta de psicologia. 32                                                                                                                          

  Não  sendo  porém  possível  o  cálculo  do  risco  cardiovascular  segundo  os  Critérios  de  Framingham  (cálculo  do  risco  cardiovascular  global  e  do  risco  

Análise Crítica do Estágio

  

Este foi um estágio muito prolífico e diversificado no que respeita às aquisições adquiridas atendendo aos

objectivos gerais e pessoais delineados.

Verificou-se uma grande disponibilidade e orientação por parte dos tutores e da equipa de profissionais da

USF de Monte Pedral, sendo que a integração nas rotinas verificou-se sem dificuldade. Sempre que possível

foi facultada a oportunidade de realizar a consulta dos processos clínicos, realizar o exame objectivo aos

doentes, exames ginecológicos, bem como participar nas actividades de prestação de cuidados e formativas

da USF.

Ficaram por cumprir alguns dos pontos da Listagem de Procedimentos disponível na ficha da unidade

curricular (a entregar no dia da entrevista), em particular aqueles que se relacionavam com consultas da

Saúde da Mulher por não se terem revelado frequentes no âmbito das actividade da USF (por exemplo,

durante o estágio apenas se assistiu a uma citologia cervical, sendo, no entanto, facultado o ensino da sua

realização e a possibilidade de intervir). Procurou-se, ainda, colmatar a formação relativa a alguns

procedimentos terapêuticos com a presença na sala de tratamentos de enfermagem.

No geral foi atingido um bom grau de cumprimento das actividades propostas com vista a alcançar os

objectivos pessoais definidos (vide Anexo I - Nível de cumprimento dos objectivos pessoais e Listagem de

Procedimentos). Aquelas que implicaram o contacto com normas orientadoras requerem um aprofundamento

e actualização continuada (vide Anexo II – Referências bibliográficas consultadas). A diversidade de

patologias e de cuidados médicos na prática de MGF implica incluir tantas outras temáticas não consideradas

(destaca-se a DPOC, por exemplo), sendo que aquelas escolhidas procuraram ir ao encontro dos casos mais

frequentes encontrados no âmbito das consultas. A presença nas consultas de Saúde da Mulher, de Saúde

Materna e de Vigilância Infantil permitiu a aquisição de uma perspectiva de seguimento do doente diferente

daquela tida até agora através da vivência hospitalar, embora requeiram um maior aprofundamento.

Salienta-se que a vivência deste estágio está intrinsecamente relacionada com o tipo de população que a

USF integra, sendo que a USF de Monte Pedral é caracterizada por uma população mais envelhecida e logo

mais frequentes consultas com múltiplos motivos e doentes com comorbilidades e polimedicados, o que

35 permitiu uma abordagem mais integrada do doente.

No geral, este estágio permitiu um contacto muito positivo com a prática da especialidade de MGF e a

filosofia dos cuidados primários de saúde, contribuiu para adquirir uma visão mais global na abordagem ao

doente enquanto pessoa integrada num determinado contexto e vivência familiar e não apenas à doença

como único alvo terapêutico, bem como a um treino de uma adequada relação médico-doente. Destaca-se

ainda a importância do médico de MGF na gestão de recursos sendo importante o seu papel na selecção

criteriosa de MCD e a referenciação a consultas de especialidade.

Com vista à melhoria da aprendizagem pessoal sugere-se, à semelhança da Lista de Procedimentos, a

disponibilização prévia pelos docentes de uma lista de actividades fundamentais de cariz informativo

(documentos científicos essenciais para leitura, cursos online de interesse) com vista a uma aquisição de

conhecimentos mais orientada e mais fácil de gerir no tempo de duração de estágio. Considera-se tardia a

introdução deste estágio no mestrado em medicina, pois até agora as vivências de estágio foram

exclusivamente em ambiente hospitalar e o estágio do 5ºano é muito curto para uma visão realista desta

especialidade.

Finalmente fica o especial agradecimento pelo acolhimento, orientações, formação e disponibilidade do Dr.

Guilherme Ferreira e da Interna de MGF Dra. Clara Mendes.

  Aluno: Ana de Carmo Santana Campos | Turma: 6 Tutor: Dr Guilherme Ferreira

  Lisboa, 7 de Outubro de 2014  

  

Anexo I – Nível de cumprimento dos objectivos pessoais.

  4.5. Conhecer o plano trimestral de seguimento de uma grávida.

  A adultos e a crianças.

  4.2. Conhecer o plano de exames de seguimento médico de doentes com diabetes mellitus (DM).

  Assistir a consultas de DM e ler as normas orientadoras actuais.

  4.3. Conhecer as orientações de utilização de antibioterapia para problemas de saúde agudos na criança e no adulto com e sem comorbilidades.

  Ler as normas orientadoras actuais.

  4.4. Conhecer a técnica inalatória para alguns dos diferentes dispositivos inaladores usados no tratamento de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) ou na asma.

  Assistir ao ensino de doentes com DPOC ou asma.

  Assistir a consultas e ler normas orientadoras em

vigor.

  4. Relativos à avaliação e gestão de problemas de saúde agudos e crónicos, mais comuns na comunidade.

  4.6. Realizar exame ginecológico. Pelo menos a 2 mulheres.

  4.7. Familiarizar com a técnica de realização de citologia cervical exfoliativa.

  Pelo menos a 1 mulher.

  4.8. Participar em visitas ao domicílio. Pelo menos 1 visita.

  4.9. Familiarizar com actividades de cuidados de enfermagem.

  Frequência de uma manhã em sala de tratamentos de enfermagem.

  4.10. Cumprimento da Lista de Procedimentos da Unidade Curricular.

  O máximo de procedimentos possíveis no contexto de consultas e de tratamentos de enfermagem.

  4.1. Realização de avaliação global e parcial de saúde.

  Rastreio Conectar (diagnóstico precoce de DPOC).

  Actividades Obs.

  Estudo “Álcool na Gravidez” (SICAD). Formação sobre DPOC (Novartis).

  1.1. Conhecer a estrutura/ organização interna geral e cuidados prestados pela USF de Monte Pedral.

  Conhecer os organigramas internos de funcionamento bem como o Guia do Utente.

  1.2. Conhecer procedimentos médico-legais e actividades específicas e/ou exclusivas de um médico de MGF.

  Actividades de Médicos Sentinela. Assistir a passagem de Atestado médico, Certificado de Incapacidade Temporária, Renovação da Carta de Condução. Encaminhamento para consulta de especialidade.

  Utilização assistida das funcionalidades gerais do Vitacare®. Contacto com a organização de um processo em formato de papel.

  1.4. Familiarização com o sistema ICPC-2. Treino através da classificação dos motivos de consulta e dos problemas de saúde activos de alguns dos doentes assistidos.

  1.5. Conhecer e participar nas actividades de formação contínua e de desenvolvimento profissional da USF.

  2.1. Aprofundar a abordagem da história clínica centrada na pessoa.

  3.2. Contacto com iniciativas preventivas e educativas a decorrer na USF de Monte Pedral.

  Leitura de artigos relacionados com os temas em questão (vide Anexo - Referências Bibliográficas Consultadas).

  2.2. Conhecer estratégias de adesão à terapêutica.

  2.3. Conhecer alguns dos problemas éticos inerentes à prática de MGF.

  2.4. Conhecer a estrutura e o processo de realização de um caso clínico.

  Realização do curso online indicado na ficha da unidade curricular.

  3. Relativos a educação e promoção para a saúde.

  3.1. Recurso à evidência científica na prevenção primária, secundária, terciária e quaternária.

  Contacto com guidelines e normas clínicas orientadoras actuais.

  Legenda - realizado; - parcialmente realizado; - não realizado.

  

Anexo II - Referências Bibliográficas Consultadas

1. Abordagem Terapêutica na HTA. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º026/2011 de 29/09/2011, actualizada a 19/03/2013.

  2. Blazer, D.G. Epidemiology of late-life depression. In: Schneider, L.S.; Reynolds, C.F.; Lebowitz, B.D.; Friedhoff, A.J. (eds.): Diagnosis and treatment of depression in late life: results of NIH Consensus Development Conference, American Psychiatric press, Inc., pp. 9-19, Washington, DC, 1994.

  3. Chrysant SG. Antihypertensive effectiveness of low-dose lisinopril-hydrochlorothiazide combination. A large multicenter study.

  Lisinopril-Hydrochlorothiazide Group. Arch Intern Med. 1994; 154:737–43. (n=505) 4. Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º 002/2011 de 14/01/2011.

  5. European Public Assessment Report (EPAR) Summary of silodosin. Doc. Ref.: EMA/841473/2009.

  6. Exames Ecográficos na Gravidez de baixo risco. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º 023/2011 de 29/09/2011.

  7. Exames laboratoriais na Gravidez de Baixo Risco. . Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º37/2011 actualizada a 20/12/2013.

  8. Gerc, V et al. Fixed combination lisinopril plus hydro-chlorothiazide in the treatment of essential arterial hypertension: an opened, multi-centre, prospective clinical trial. Bosn J Basic Med Sci. 2007; 7(4):377-82. (n=288)

  

9. Gouveia de Oliveira, A. Bioestatística, epidemiologia e investigação – teoria e aplicações. 2009. Lidel. Lisboa, pg 240-41.

  10. Guia do Utente da USF de Monte Pedral.

  11. Gupta, A et al. Compliance, Safety, and Effectiveness of Fixed-Dose Combinations of Antihypertensive Agents: A Meta- Analysis. Hypertension. 2010; 55:399-407.

  

12. Hipertensão Arterial: definição e classificação. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º020/2011, actualizada a 19/03/2013.

  13. Krishnan KR. Biological risk factors in late life depression. Biol Psychiatry. 2002; 52(3):185-92.

  14. Medscape Reference Drug Interation Checker.

  15. Plano de Actividades para 2013-2014 da UUSF de Monte Pedral.

  16. Pool, J et al. Controlled Multicenter Study of the Antihypertensive Effects of Lisinopril, Hydrochlorothiazide, and Lisinopril plus Hydrochlorothiazide in the Treatment of 394 Patients with Mild to Moderate Essential Hypertension. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 1987; 9 (3): S36-S42.

  17. Prevenção e Avaliação da Nefropatia Diabética. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º 005/2011 de 31/01/2011.

  18. Prestação de Cuidados Pré-concepcionais. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º02/DSMIA de 14/01/2006.

  19. Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º10/2013 de 31/05/2013.

  20. Roberts, R et al. Does growing old increase the risk for depression? Am J Psychiatry. 1997; 154:1384-90.

  21. Skolnik N et al. Combination Antihypertensive Drugs: Recommendations for Use. Am Fam Physician. 2000; 61(10):3049-3056.

  22. Terapêutica da Diabetes Mellitus tipo 2: metformina. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º 001/2011 de 07/01/2011.

  23. Terapêutica na HTA: diuréticos. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º 003/2010 de 31/12/2010.

  24. Terapêutica Farmacológica da Depressão major e da sua Recorrência no Adulto. Norma da Direcção Geral da Saúde.

  N.º034/2012 de 30/12/2012.

  25. Diagnóstico Sistemático e Tratamento da Retinopatia Diabética. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º 006/2011 de 27/01/2011.

  

26. Prescrição e determinação da hemoglobina glicada A1c. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º 033/2011 de 30/09/2011.

  27. Insulinoterapia na Diabetes Mellitus tipo 2. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º025/2011 de 29/09/2011.

  Anexo II – Relatório do Estágio Parcelar em Pediatria

  Faculdade de Ciências Médicas | Ano lectivo 2014-2015

         

  

Relatório  do  Estágio  Parcelar    

em  Pediatria  

6º  ano  do  Mestrado  Integrado  em  Medicina  

           

  Identificação

  Aluno: Ana de Carmo Santana Campos Turma: 6 | Nº de aluno: 2005202 e-mail: decarmo.c@gmail.com Local de Estágio: Hospital Dona Estefânia (HDE). Data de realização do Estágio: 13 de Outubro a 7 de Novembro de 2014.

  Regente: Professor Doutor Luís Varandas Tutor: Dra Ana Casimiro

Introdução  

    Este  relatório  visa  uma  síntese  das  actividades  realizadas  durante  o  estágio  parcelar  em  Pediatria,  no  âmbito   do   programa   do   6º   ano   do   Mestrado   Integrado   em   Medicina   (MIM),   tendo   sido   realizado   no   Hospital   de   Dona  Estefânia  (HDE),  de  13  de  Outubro  a  7  de  Novembro  de  2014,  sob  orientação  da  Dra.  Ana  Casimiro.   Com  base  nos  objectivos  gerais  de  aprendizagem  delineados  pela  Ficha  da  Unidade  Curricular  do  Estágio  em   Pediatria,   definiram-­‐se   alguns   objectivos   pessoais   que   permitissem   um   apuramento   das   aquisições   conseguidas  durante  o  estágio  em  Pediatria  realizado  no  5º  ano,  bem  como  colmatassem  algumas  lacunas   de  aprendizagem  que  esse  mesmo  deixou.   Este   relatório   inclui   uma   descrição   das   actividades   desenvolvidas   e   uma   síntese   do   registo   de   morbilidade   observado   durante   a   participação   nas   consultas   externas   (Pneumologia,   Cardiologia   Pediátrica,   Imunolergologia,   Endocrinologia,   Doenças   Metabólicas   e   Reumatologia),   nas   actividades   em   ambiente   de   enfermaria  e  no  serviço  de  urgência.  Refere-­‐se,  também,  a  participação  nalgumas  actividades  consideradas   de  relevo  como  as  reuniões  clínicas,  as  sessões  clínicas  formativas,  actividades  não  programadas  de  interesse   pessoal  e  as  temáticas  abordadas  nos  seminários  que  encerram  este  estágio.   Pretende-­‐se  uma  descrição  das  principais  aquisições,  não  só  atendendo  aos  objectivos  pessoais  inicialmente   estabelecidos  mas,  também,  daquelas  que  foram  sendo  oportunisticamente  alcançadas  e  que  caracterizam  a   prática  e  particularidades  desta  especialidade.     Finaliza-­‐se   com   uma   reflexão   crítica   do   estágio   onde   se   aborda   o   nível   de   cumprimento   dos   objectivos   propostos,  as  principais  aquisições  deste  estágio,  bem  como  os  aspectos  positivos  e  negativos  identificados.   Em  Anexo,  encontram-­‐se  a  História  Clínica  e  a  Nota  de  Alta  realizadas  no  âmbito  deste  estágio,  assim  como   os   slides   da   temática   Síndrome   de   Apert   –   abordagem   de   um   doente   com   craniosinostose   sindromática,   apresentada  nos  seminários  realizados  dias  5  e  6  de  Novembro  do  presente  ano.        

Objectivos  Pessoais  de  Aprendizagem  

   

  Conhecimentos  a  adquirir  

  O   diagnóstico   e   os   princípios   gerais   da   actuação   nas   doenças   mais   comuns   da   criança   e   adolescente,   incluindo  urgências  e  emergências.   Identificação  precoce  dos  desvios  do  crescimento  e  desenvolvimento.   Identificação  precoce  de  situações  de  risco  e/ou  sinais  de  suspeita  de  doenças  raras.   Identificação  precoce  de  situações  clínicas  com  indicação  para  a  referência  adequada  e  oportuna  a  serviços   especializados,  valorizando  a  abordagem  multidisciplinar.    

  Aptidões  a  desenvolver  

  Colheita  de  dados  anamnésticos  e  realização  do  exame  físico,  respeitando  a  personalidade  da  criança  ou   adolescente,  informando  os  pais.   Avaliação  do  crescimento,  desenvolvimento  e  estado  nutricional.   Interpretação   de   exames   complementares   correntes,   a   discussão   do   diagnóstico,   propondo   orientação   terapêutica  adequada.   Realização  de  técnicas  e  manobras  simples  (como  aspiração  de  secreções,  ventilação  com  Ambu,  colocação   de  sonda  nasogástrica,  determinação  da  glicémia,  análise  sumária  de  urina  com  tiras  reagentes).   Avaliação   do   estado   geral   duma   criança,   do   estado   de   consciência,   dos   sinais   de   dificuldade   respiratória,   meníngeos,  de  choque,  de  asma  e  de  insuficiência  cardíaca.   Reconhecimento  de  critérios  de  gravidade.   Elaboração  do  relatório  clínico  informativo,  resumindo  à  família  de  forma  compreensível  e  humanizada,  o   problema  em  causa,  a  terapêutica  aconselhada  e  o  prognóstico.    

  Atitudes  a  alcançar  

  Compreender   a   importância   dos   cuidados   primários   na   promoção   do   bem-­‐estar   físico,   mental   e   social   da   criança  e  adolescente.   Compreender  as  repercussões  da  doença  e  suas  sequelas,  da  deficiência  e  da  morte  da  criança,  no  agregado   familiar.   Compreender  a  necessidade  de  cuidar  da  criança  enquanto  se  combate  a  doença.   Compreender  e  abordar  os  problemas  psicossociais  dos  adolescentes  e  das  crianças  vítimas  de  maus  tratos   e  negligência.   Aceitar   os   princípios   gerais   e   as   responsabilidades   éticas   e   morais   inerentes   à   assistência   à   criança   e   adolescente  na  prestação  de  cuidados  médicos.   Reconhecer  os  direitos  das  crianças,  hospitalizadas  ou  não,  respeitando  a  confidencialidade  e  atendendo  à   eventual  necessidade  do  consentimento  esclarecido.   Desenvolver  a  capacidade  de  autocrítica,  aceitando  a  avaliação,  por  pares,  das  tarefas  desempenhadas.   Aceitar   as   limitações   pessoais   compreendendo   a   importância   e   a   filosofia   do   trabalho   em   equipa,   solicitando  aos  seus  pares  apoio  sempre  que  necessário.    

Descrição  das  Actividades  Desenvolvidas     Consultas  Externas  

  Especialidade  de  Pneumologia  

  A   presença   nas   consultas   externas   de   pneumologia,   sob   a   orientação   da   Dra.   Ana   Casimiro,   permitiu   a   observação  de  crianças  com  idades  compreendidas  entre  os  11  meses  e  os  14  anos,  com  doença  pulmonar   crónica   a   requerer   vigilância   e/ou   ventilação   e,   também,   com   vista   ao   seguimento   de   patologia   pulmonar   aguda.     Salientam-­‐se  algumas  das  aquisições  oportunistas  durante  estas  consultas,  nomeadamente  aquelas  relativas   à   avaliação   da   semiologia   respiratória   em   pediatria,   à   prescrição   de   cuidados   respiratórios   domiciliários   através  do  portal  electrónico  de  medicamentos,  à  interpretação  de  gasimetrias,  à  interpretação  de  relatórios   de  registo  de  estatísticas  de  doente  ventilado  (como  avaliação  da  adesão  terapêutica  e  de  eventual  reajuste   terapêutico),   à   interpretação   de   estudos   polisonográficos   do   sono   nocturno,   ao   ensino   e   reeducação   da   utilização  de  bombas  inalatórias  e  à  prevenção  primária  através  da  adequada  prescrição  de  vacinas  segundo   o  Programa  Nacional  de  Vacinação  (PNV)  ou  extra  PNV.   Estas   consultas   permitiram,   ainda,   uma   profunda   sensibilização   da   importância   da   abordagem   multidisciplinar  do  doente  crónico,  que  se  revelou  um  exercício  colaborativo  e  integrado  da  abordagem  da   criança  e  da  sua  família  na  prestação  de  cuidados  de  saúde,  em  especial  nas  crianças  com  doenças  crónicas,   debilitantes   e   mesmo   raras,   sendo   fundamental   a   relação   médico-­‐doente-­‐família-­‐instituição   de   saúde.   Exemplo  disto  é,  por  exemplo,  o  esforço  procurado  por  conciliar,  num  mesmo  dia,  as  diferentes  consultas  a   que  um  doente  crónico  deve  recorrer,  bem  como  uma  cuidada  revisão  de  medicação  e  de  exames  a  realizar,   com   vista   a   uma   eficaz   prevenção   quaternária   que   evite   uma   desadequada   exposição   do   doente   a   esses   mesmos  cuidados  cujo  objectivo  muitas  vezes  visava  o  controlo  sintomático  ou  a  paliação.  Constatou-­‐se  uma   particular   vulnerabilidade   e   alguns   dilemas   éticos   na   abordagem   destes   mesmos   doentes   crónicos   com   prognóstico  reservado  sendo  um  desafio  à  prática  médica  pela  sua  singularidade  e  apelo  à  solicitude.   Como  síntese  do  registo  de  morbilidade  identificado  durante  estas  consultas,  assinalam-­‐se  algumas  doenças   pulmonares  nos  doentes  observados,  tais  como  hiperreactividade  brônquica  (♀4  anos,  ♂8  anos,  ♀14meses),   pneumonia  com  derrame  (♂5  anos),  asma  brônquica  (♂12  anos,  ♂3  anos,  ♂2  anos),  dificuldade  respiratória   em  doente  com  encefalopatia  epileptiforme  (♂5  anos),  displasia  broncopulmonar  (♂6  anos),  bronquiectasia   pulmonar   (♂12   anos).   Referem-­‐se,   ainda,   algumas   doenças   que   motivaram   a   ventilação   do   doente   e   que   requerem  a  sua  monitorização  e  avaliação  contínua  dado  o  risco  aumentado  de  infecção  respiratória  e/ou   de   insuficiência   respiratória,   como,   por   exemplo,   a   síndrome   de   Rett   (♀14   anos),   a   síndrome   de   apneia   obstrutiva  do  sono  (SAOS)  (em  doente  bipolar  e  obesa)  (♀10  anos),  a  síndrome  de  Evans  (♀3  anos),  algumas   craniosinostoses   (como   a   síndrome   de   Apert)   (♂4   anos),   distrofia   neuromuscular   (gémeas   11   meses,   ♂13   anos,  ♀15  anos,  ♂8  anos,  ♀17  anos),  distrofia  muscular  do  tipo  II  (♂3  anos,  ♂6  anos),  doenças  auto-­‐imunes   não  especificadas  com  afecção  das  vias  aéreas  (♂3  anos),  doenças  metabólicas  como  a  síndrome  de  Ligh  (♂3   anos)   No   âmbito   das   actividades   de   pneumologia   foi   ainda   possível   a   observação   de   broncofibroscopias   com   obtenção   de   lavado   bronco-­‐alveolar,   observando-­‐se   as   particularidades   da   dinâmica   desta   técnica   e  

  Especialidade  de  Cardiologia  Pediátrica    

  A  presença  no  serviço  de  cardiologia  pediátrica  (16/10/2014),  no  Hospital  de  Santa  Marta,  permitiu  observar   particularidades   diagnósticas   e   técnicas   inerentes   a   esta   especialidade.   Sob   a   orientação   de   diversos   especialistas,   foi   possível   contactar   em   ambiente   de   enfermaria   com   patologia   cardíaca   congénita,   síndromes  cardíacas  raras  e  casos  de  monitorização  de  transplante  cardíaco.     Houve   possibilidade   de   treino   de   avaliação   do   sistema   cardiovascular   e   respiratório   em   pediatria,   como   auscultação  cardiopulmonar  (particularidades  de  sopros  habitualmente  não  observados),  avaliação  de  pulsos   periféricos,  pesquisa  de  edema,  de  sinais  de  cianose  e  de  esforço  respiratório.     Foi  possível  assistir  à  realização  de  electrocardiogramas,  de  ecografia  cardíaca  e  de  técnicas  específicas  com   recurso  a  imagiologia  como,  por  exemplo,  dilatação  por  balão  de  estenose  valvular  pulmonar.   A   permanência   neste   serviço   permitiu   observar   casos   de   cardiomiopatia   dilatada   (♂3   anos),   estenose   valvular  pulmonar  (♀5  meses  e  ♂12  meses),  DCSAV  (♂9  meses),  síndrome  de  coração  esquerdo  hipoplásico   (♂1  mês),  defeito  cardíaco  congénito  complexo  (♀18  anos  a  aguardar  procedimento  paliativo  de  Fontan)  e   avaliação  de  doente  transplantada  (♀5  anos).     Finalmente  foi  facultada  informação  básica  sobre  algumas  das  opções  terapêuticas  e  cirúrgicas  para  os  casos   observados,   revelando-­‐se   esta   uma   especialidade   que   interage   intimamente   com   a   imagiologia   médica,   a   cirurgia  cárdio-­‐torácica  e  a  cirurgia  pediátrica.    

  Especialidade  de  Imunoalergologia  

  Foi  possível  assistir  a  uma  tarde  de  consultas  externas  de  Imunoalergologia  (20/10/2014),  sob  orientação  da   Dra.  Joana  Belo.  Tal  permitiu,  pela  primeira  vez,  um  contacto  com  a  referida  especialidade  e  uma  percepção   geral  das  suas  especificidades  médicas,  tendo  sido  descritas  actividades  tais  como  a  indução  de  tolerância  a   alimentos,   a   realização   de   testes   cutâneos   com   fármacos,   as   provas   de   provocação   com   alimentos   e   antibióticos,  a  imunoterapia  para  alergias  específicas  e  nos  imunodeprimidos  e  a  investigação  científicas.   Assistiu-­‐se  à  realização  de  testes  cutâneos  por  picada  (prick  tests)  para  duas  baterias  padrão:  Bateria  A  para   idades  inferiores  a  6  anos,  que  engloba  a  pesquisa  de  sensibilidade  para  Dpt,  Df,  parietária,  gramíneas,  ovo,   oliveira,   alternaria,   cão,   gato,   histamina   (controlo   positivo)   e   controlo   negativo;   e   Bateria   B   para   idades   superiores  a  6  anos,  que  inclui  pesquisa  de  sensibilidade  para  Dpt,  Df,  acarus  siro,  lepidoglyphus  destructor,  

  

tyrophagous  putrscentiae,  alternaria,  parietária,  gramíneas,  oliveira,  plátano,  mistura  de  herbáceas,  bétula,  

  ciprestr   látex,   cão,   gato,   histamina,   artemisia   vulgaris,   quenopódio,   plantago,   salsola.   Assistiu-­‐se   ainda   ao   desdobramento   destas   pesquisas   face   à   positividade   de   determinados   resultados,   tendo   sido   pesquisados   alergénios  adicionais,  tais  como  o  LTP  e  a  lipofilinas.   Durante  as  consultas  foi  possível  observar  casos  de  rinosinusite  alérgica  (♂35  anos),  urticária  generalizada   (♂6   anos),   sibilância   recorrente   transitória   (♂1   ano,   ♂2   anos),   síndrome   de   alergia   oral   (♂8   anos)   e   asma   brônquica  (♂3  anos).  Destaca-­‐se  a  análise  cuidada  da  adesão  terapêutica  através  do  ensino  e  da  revisão  da   utilização  de  dispositivos  inalatórios  pelos  doentes.   As   sessões   teórico-­‐práticas   leccionadas   pela   Dra.   Paula   Pinto,   permitiram   uma   revisão   de   temas   como   a  

  Especialidade  de  Endocrinologia  

  A  presença  na  consulta  de  endocrinologia  (27/10/2014),  sob  orientação  da  Dra.  Rosa  Pina,  permitiu  adquirir   e  consolidar  diversas  competências,  tais  avaliar  o  estado  nutricional,  interpretar  curvas  de  crescimento,  de   peso   e   de   índice   de   massa   corporal   (a   partir   dos   2   anos),   estimar   e   registar   a   velocidade   de   crescimento,   estimar  a  idade  óssea  (através  da  consulta  de  atlas  de  radiografias  do  punho),  avaliar  o  estadio  pubertário   segundo   Tanner,   tendo-­‐se,   para   tal,   contactado   com   instrumentos   de   medição   específicos   como   o   orquidómetro   de   Prader,   por   exemplo.   Efectuou-­‐se   também   a   interpretação   e   a   discussão   de   análises   clínicas  e  contactou-­‐se  com  conceitos  específicos  de  monitorização  em  endocrinologia,  como  a  pesquisa  de  

  IGF-­‐1   (como   marcador   da   terapêutica   com   hormona   do   crescimento)   e   o   cálculo   do   índice   de   insulinorresistência.   Verificou-­‐se   a   importância   da   interacção   com   nutricionistas   e   equipa   de   enfermagem,   bem   como   a   relevância  do  envolvimento  da  família  na  aquisição  de  adequados  hábitos  alimentares,  estilos  de  vida  (como   a   promoção   da   prática   de   desporto)   e   promoção   da   adesão   terapêutica.   Com   vista   a   uma   aquisição   de   autonomia  e  de  ajuste  terapêutico  facultava-­‐se  o  ensino  da  administração  de  terapêutica  e  de  monitorização   de  glicemia  por  parte  dos  pais  e  crianças.   Durante   esta   consulta   foi   possível   observar   casos   de   diabetes   monogénica   (MOBY   2)   (♀7   anos),   tiroidite   auto-­‐imune  (♂10  anos),  restrição  do  crescimento  intra-­‐uterino  sob  medicação  com  hormona  do  crescimento   (gémeas  7  anos,  ♀  8  anos)  e  telarca  precoce  idiopática  sob  vigilância  desde  os  11  meses  (♀  8  anos).    

  Doenças  Metabólicas  

  Assistiu-­‐se  a  uma  manhã  de  consultas  externas  de  doenças  metabólicas  (31/10/2016),  sob  a  orientação  da   Dra.   Sílvia   Sequeira,   tendo-­‐se   obtido   uma   perspectiva   de   algumas   doenças   raras   relacionadas   com   erros   inatos   do   metabolismo   e   as   suas   implicações,   nomeadamente   no   que   respeita   a   restrições   alimentares,   monitorização  e  sinais  de  alarme.   Verificou-­‐se   uma   estreita   colaboração   com   a   Genética   Médica   e   com   laboratórios   nacionais   especializados   em  que  se  realizam  técnicas  específicas  de  testes  genéticos  ou  de  alterações  metabólicas.  Contactou-­‐se  com   o   painel   de   doenças   rastreadas   através   do   teste   do   pezinho   (teste   de   Guthrie)   (hipotiroidismo,   doenças   inatas   do   metabolismo   como   as   aminoacidopatias,   as   acidúrias   orgânicas   e   doenças   hereditárias   da   ß-­‐ oxidação  mitocondrial  dos  ácidos  gordos),  através  da  consulta  do  site  do  programa  nacional  de  diagnóstico   precoce  (http://www.diagnosticoprecoce.org/ ).   Foi  possível  assistir  a  casos  de  hiperglicemia  com  cetonúria  (♂7  anos),  fenilcetonúria  (♀1  mês),  e  doença  de   Pompe   (♂5   anos).   Foram   ainda   analisados   e   discutidos   casos   clínicos   através   da   pesquisa   de   artigos   e   da   consulta   de   processos   clínicos   de   doentes   com   síndrome   de   DiGeorge   (♂17  anos),  intolerância  à  frutose  e   CPT2  (défice  de  carnitina  palmitoil  transferase  tipo  2).    

  Especialidade  de  Reumatologia  

  Foi   possível   assistir   a   uma   manhã   de   consultas   de   reumatologia   (07/11/2014),   sob   a   orientação   da   Dra.   Marta   Conde   onde   se   observaram   algumas   doenças   reumatológicas   mais   frequentes   em   idade   pediátrica   bem  como  outras  menos  comuns  e  de  diagnóstico  a  esclarecer.   Nestas   consultas   foi   possível   observar   algumas   especificidades   e   semiologia   do   exame   objectivo   músculo-­‐ esquelético.   Adquiriu-­‐se   a   sensibilidade   da   necessidade   de   seguimento   próximo   destes   doentes,   dada   a   rápida  evolução  de  algumas  destas  doenças  e  seu  envolvimento  multisistémico,  bem  como  a  necessidade  de   atento   controlo   terapêutico   devido   ao   uso   de   medicamentos   biológicos,   agentes   imunomodeladores   e   corticóides.   Contactou-­‐se  com  a  base  de  dados  nacional  Reuma.pt  (da  Sociedade  Portuguesa  de  Reumatologia)  através   do   registo   de   doentes   sujeitos   a   terapêutica   com   agentes   biológicos   onde,   através   desta,   se   conheceram   algumas   ferramentas   de   avaliação   da   qualidade   de   vida   em   doente   pediátrico,   tal   como   o   CHAQ   (questionário  de  avaliação  de  saúde  em  crianças).  Constatou-­‐se  o  limite  de  funcionalidade  presente  nestes   doentes,  os  limites  da  abordagem  terapêutica  com  variáveis  graus  de  resposta,  a  importância  da  avaliação  e   abordagem  da  dor  em  idade  pediátrica  e  algumas  técnicas  interventivas  em  colaboração  com  a  ortopedia.   Durante  estas  consultas  foi  possível  observar  doentes  com  PFAPA  (♀5  anos  e  o  seu  diagnóstico  diferencial   dom  a  febre  mediterrânica),  artrite  idiopática  juvenil  (♀8  anos),  doença  de  Bechet  (♀ 19  anos)  e  oligoartrite   (♀17   anos).   Constatou-­‐se   o   limite   de   funcionalidade   presente   nestes   doentes,   os   limites   da   abordagem   terapêutica   com   variáveis   graus   de   resposta,   a   importância   da   avaliação   e   abordagem   da   dor   em   idade   pediátrica  e  conheceram-­‐se  algumas  técnicas  interventivas  em  colaboração  com  a  ortopedia.   No  âmbito  da  colaboração  da  reumatologia  com  outras  especialidades  assistiu-­‐se,  ainda,  a  uma  reunião  do   serviço  de  Infecciologia  onde  se  discutiram  casos  de  doentes  com  meningite,  sinus  pilonidal,  febre  sem  foco,   encefalite  límbica  (e  estrido  como  manifestação  particular),  infecção  do  tracto  urinário,  GEA.    

  Internamento    

  A   actividade   em   internamento   da   especialidade   de   pneumologia   pediátrica   revelou-­‐se   muito   diversificada,   apresentando  diariamente  uma  intensa  actividade  colaborativa  com  outros  serviços  do  HDE.     A   colaboração   com   a   Unidade   de   Cuidados   Especiais   Respiratórios   e   Nutricionais   (UCERN)   implicou   a   avaliação  frequente  de  crianças  ventiladas,  assim  como  de  crianças  com  infecção  respiratória  ou  em  risco  de   a   desenvolver.   Estes   casos   correspondem   a   internamentos   longos,   na   sua   maioria,   com   diagnóstico   de   doenças   crónicas   debilitantes   com   compromisso   respiratório   associado   e,   no   geral,   com   prognóstico   reservado,   incluindo   doenças   como   paralisia   cerebral   (♂7   anos),   doença   neurodegenerativa   (♀8   meses)   e   neurofibromatose   (♀11   anos).   Destaca-­‐se   a   importância   da   colaboração   multidisciplinar   na   abordagem   destes  casos  bem  como  as  diversas  dificuldades  encontradas  não  só  ao  nível  da  manutenção  da  saúde  destes   doentes  mas,  também,  na  sua  integração  familiar  e  social.  Refere-­‐se  também  a  formação  básica,  facultada   pela  Dra.  Rute  Marques,  sobre  fluidoterapia  parentérica,  tendo-­‐se  contactado  com  diversos  tipos  de  soros  e   suplementos  e  suas  principais  indicações  e  advertências,  simulado  cálculos  de  necessidades  de  fluidoterapia   perante   situações   de   desidratação,   hipoglicemia,   choque   e   necessidades   particulares,   bem   como  

  Da   colaboração   com   a   Unidade   de   Adolescentes   destaca-­‐se   a   avaliação   de   uma   doente   com   hemorragias   múltiplas   a   esclarecer   (com   estabilidade   hemodinâmica   mantida)   (♀14anos)   e   a   avaliação   de   uma   criança   com  uma  com  infecção  respiratória  (♀9  anos)  e  antecedentes  pessoais  de  doença  mitocondrial  associada  a   bronquiectasias,  desnutrição  e  atraso  de  desenvolvimento.  Nestes  casos  houve  uma  abordagem  integrada  e   discussão  em  grupo  com  vista  a  uma  melhor  orientação  diagnóstica  e  terapêutica  dos  doentes.   A  presença  no  Serviço  de  Medicina  5.1.  permitiu  a  observação  de  um  doente  com  refluxo  vesico-­‐uretral  com   pielonefrite   aguda   (♂11   meses)   e   permitiu   a   realização   de   uma   história   clínica   detalhada   (vide   Anexo   I)   e   respectiva  nota  de  alta  (vide  Anexo  II),  tendo-­‐se  aprofundado  competências  de  comunicação  com  a  família   do   doente   na   obtenção   de   dados   anamnésicos,   bem   como   o   exame   objectivo   em   idade   pediátrica   e   a   marcha  diagnóstica  do  doente  em  questão.      

  Serviço  de  Urgência  Pediátrica  (SU)  

  Durante  o  estágio  em  Pediatria  frequentou-­‐se  o  SU  durante  um  total  de  20h,  acompanhando  as  actividades   nos  gabinetes  médicos,  bem  como  alguns  procedimentos  na  sala  de  tratamentos  e  na  sala  de  observação,   sob  a  orientação  da  Dra.  Ana  Casimiro  e  também,  de  elementos  da  equipa  do  Dr.  António  Marques.     Sempre  que  possível  foi  facultada  a  possibilidade  de  recolha  de  dados  anamnésicos,  de  realização  do  exame   objectivo,   de   interpretação   de   exames   complementares   de   diagnóstico   e   de   discussão   de   hipóteses   diagnósticas  e  terapêutica,  sendo  um  aspecto  favorável  na  aquisição  futura  de  autonomia  pessoal.  Adquiriu-­‐ se   sensibilização   sobre   identificação   de   sinais   de   alarme   bem   como   a   importância   do   seu   aconselhamento   aos  pais.   Foi  possível  a  observação  de  diversas  patologias  pediátricas  agudas  em  crianças  sem  antecedentes  de  relevo   e   em   crianças   com   doença   crónica,   abrangendo   um   largo   espectro   de   faixas   etárias,   destacando-­‐se   a   versatilidade  e  a  abrangência  de  conhecimentos  da  prática  médica  em  pediatria.     Atendendo  à  casuística  observada  destacam-­‐se  alguns  dos  diagnósticos,  tais  como:  otite  média  aguda  (OMA)   (♂2  anos,  ♂3  anos),  otite  média  serosa  (♀11  anos),  gastroenterite  aguda  (♀8  anos,  ♀2  anos,  ♂9  anos,  ♀8   anos,   ♂2   anos),   exacerbação   aguda   de   crises   de   asma   (♀4   anos),   nasofaringite   (♀2   anos, ♂2   anos, ♀15   meses,  ♀2  anos),  bronquiolite  (♂2  meses,  ♀2  meses),  suspeita  de  PFAPA  (♀2  anos),  infecção  por  coxsackie   vírus   (♂13   meses),   infecção   por   parvovírus   (♀2anos),   coriza   (♀9   meses),   febre   persistente   (♂1   mês),   episódios   mioclónicos   (♀5   meses),   quadro   de   dor   abdominal   por   obstipação   (♀8   anos),   icterícia   neonatal   (♀8  dias),  cefaleia  em  doente  com  hemofilia  (♂7  anos),  cefaleia  (♂11  anos),  infecção  respiratória  (♂5  anos,   ♀2   anos),   bócio   (♀17   anos),   parasitose   intestinal   (♂2   anos),   estrófulo   (♂2   anos),   conjuntivite   (♂9   anos),   ptiríase   rosea   (♂2   anos),   adenite   mesentérica   (♀10   anos),   traumatismo   (♀3   meses),   exantema   purpúrico   com   suspeita   de   púrpura   de   Henoch-­‐Schnlein   (♂8   anos),   escarlatina   (♂8   anos),   traumatismo   dentário   (♂7   anos),   amigdalite   estreptocócica   (♀7   anos),   obstipação   a   requerer   descompactação   (♀16   anos),   traumatismo  em  doente  com  fibrodisplasia  ossificante  (♀9  anos).   Durante  o  SU  foi  também  possível  assistir  à  remoção  de  corpo  estranho  por  endoscopia  digestiva  alta  (EDA)   (♀4  anos),  à  colocação  de  gastrostomia  em  criança  com  paralisia  cerebral  (♂11  anos)  e  à  administração  de   aerossóis,  por  exemplo.  

  Reuniões  Clínicas    

  Houve   possibilidade   de   participar   nas   reuniões   clínicas   diárias   que   decorreram   na   Sala   de   Conferências   do   HDE  e  onde  estavam  presentes  o  director  do  serviço,  assistentes  hospitalares  de  vários  serviços,  internos  do   complementar  de  Pediatria,  internos  do  ano  comum,  assim  como  alunos  do  5º  e  6º  ano  do  MIM.     Nestas  reuniões  abordavam-­‐se  os  novos  casos  internados,  assim  como  a  evolução  de  casos  anteriores,  sendo   fomentada   a   possibilidade   de   discussão   multidisciplinar   sobre   aspectos   relacionados   com   hipóteses   diagnósticas,  melhor  terapêutica  e  encaminhamento  para  cada  um  dos  doentes.  Estas  reuniões  destacaram   a  importância  do  trabalho  em  equipa  e  a  abordagem  integradora  do  doente  nesta  instituição.    

  Sessões  Clínicas  

  O   HDE   promove   com   frequência   diversas   sessões   clínicas   direccionadas   a   todos   os   serviços   de   Pediatria,   onde  são  abordados  temas  de  interesse  da  prática  clínica,  assim  como  apresentadas  de  algumas  alternativas   terapêuticas  actuais  e  questões  gerais  de  interesse  médico  ou  do  funcionamento  da  instituição.  Durante  o   estágio  houve  a  possibilidade  de  participar  nas  seguintes  sessões  clínicas:   14  de  Outubro  –  Anemia  arregenerativa  na  infância  (Serviço  de  Hematologia).   21  de  Outubro  –  Erros  de  prescrição  electrónica  (Gestão  do  Risco).   21  de  Outubro  –  Síndromes  de  Hiper  IgE  (Dr.  João  Neves  do  Serviço  de  Imunoalergologia).   28   de   Outubro   –   Hipoventilação   central   congénita   e   disautonomia   (Dr.   Tiago   Rito   e   Dra   Fátima   Abreu   do   Serviço  de  Pneumologia).      

  Outras  Actividades  Formativas  

  Durante  este  estágio  houve  a  tentativa  de  formação  contínua  através  da  participação  em  actividades  que  se   consideram  de  particular  interesse  e  complemento  adicional  ao  presente  estágio,  nomeadamente:  

  • ­‐  Reunião  Nacional  das  Comissões  de  Ética  -­‐  Comissões  de  Ética  e  Investigação  Clínica  em  Portugal,  realizada   no   dia   17   de   Outubro   de   2014,   no   Hospital   Beatriz   Ângelo   (Loures),   onde   foram   abordadas   temáticas   inerentes   à   investigação   clínica   no   contexto   da   nova   legislação   europeia   e   em   Portugal,   novas   iniciativas   financeiras   a   decorrer,   o   papel   das   comissões   de   ética   na   avaliação   de   ensaios   clínicos   hospitalares   e   também  em  cuidados  de  saúde  primários,  bem  como  os  documentos  a  constar  e  a  avaliar  num  projecto  de   investigação,   sendo   referidas   algumas   particularidades   éticas   nas   populações   pediátricas   e   na   abordagem   das  doenças  raras.  
  • ­‐  Online  Training  Program  for  Health  Care  Providers:  Pediatric  Environmental  Health  Toolkit  by  Physicians  for  

  

Social   Responsibility   (endorsed   by   the   American   Academy   of   Pediatrics   (AAP)).   Disponível   em  

  http://www.psr.org/.    

  • ­‐   Online   Courses   &   CME   Pediatrics   Education   by   Children   Hospital   of   Pittsburg.   Disponível   em  

  Seminários  

  Nos  dias  5  e  6  de  Novembro  decorreu  a  apresentação  dos  seminários  realizados  pelos  alunos  do  6ºano,  sob   moderação  do  regente  Prof.  Doutor  Luís  Varandas  e  respectivos  tutores  dos  alunos.   Neste,   foi   apresentado   o   tema   Síndrome   de   Apert   –   abordagem   a   um   doente   com   craniossinostose  

  

sindromática,  juntamente  com  a  colega  Jandira  Nachila.  A  escolha  do  tema  surgiu  no  âmbito  das  consultas  

  de  pneumologia  de  acompanhamento  a  doentes  com  ventilação  não  invasiva,  sendo  um  exemplo  de  doença   rara  a  requerer  uma  abordagem  terapêutica  multidisciplinar  que  consideramos  integradora  e  sensibilizante   da  realidade  destes  doentes  e  das  suas  famílias.  A  realização  deste  trabalho  permitiu  ainda  a  aquisição  de   terminologia   semiológica   específica   e   o   conhecimento   de   uma   temática   pouco   abordada   durante   a   nossa   formação.  Os  slides  da  apresentação  encontram-­‐se  em  anexo  (vide  Anexo  III).   Assistiu-­‐se,   ainda,   à   apresentação   dos   seminários   realizados   pelos   restantes   colegas,   que   incluíram   as   seguintes  temáticas:  

  § Puberdade  precoce,  por  Eduardo  Dutra  e  Melissa  Poon.   § Síndrome   de   McCune   Albrigth,   por   Alexandra   Coelho,   Claudemira   Pinto,   Cláudia   Santos   e   Magno  

  Dias.  

  § Sobrediagnóstico,  por  Mafalda  Neto  e  Ana  Canoso.   § Ébola,  por  Inês  Marques  e  Marisa  Ferreira.   § Abordagem  clínica  da  criança  com  febre,  por  André  Seixo  e  Ana  Matias.   § Complicações  não  supurativas  na  infecção  por  estreptococos  beta  hemolítico  do  grupo  A,  por  Carla  

  Carneiro  e  Joana  Vieira.   § Tratamento  anti-­‐fúngico:  um  caso  clínico,  por  Dúnio  Pacheco  e  Manuel  Pereira.   § Parotidite  Recorrente  Juvenil,  por  Ana  Branco,  Anne  Sophie,  Ema  Marques  e  Petra  Rodrigues.    

   

    

Reflexão  Crítica  do  Estágio  

  O   Estágio   Clínico   de   Pediatria   do   6º   Ano,   que   surge   na   actual   programação   do   MIM,   permitiu   uma   consolidação  das  aquisições  adquiridas  no  estágio  prático  de  Pediatria  do  5º  ano,  bem  como  uma  formação   adicional  que  se  revelou  muito  enriquecedora  e  permitiu  a  aquisição  de  novas  competências  no  âmbito  da   prática  de  pediatria.     Destaca-­‐se   a   possibilidade   de   participação   em   diversas   actividades   desta   instituição   onde   se   adquiriu   formação  adicional  e  a  percepção  da  grande  importância  da  discussão  em  equipa  e  multidisciplinaridade  na   abordagem  destes  doentes,  em  especial  daqueles  com  doenças  crónicas,  raras  e  debilitantes.     A   presença   em   diversas   consultas   de   especialidades   foi   muito   enriquecedora,   permitindo   conhecer   especificidades   de   abordagem   ao   doente   e   temáticas   menos   comuns   e   habitualmente   não   abordadas   durante  a  nossa  formação.     Considera-­‐se   ter-­‐se   aprofundado   a   abordagem   ao   doente   pediátrico,   adquirindo   competências   não   só   semiológicas,   de   técnicas   de   exame   objectivo   e   de   terapêuticas,   como   também   de   abordagem   global   do   doente,  envolvendo  a  sua  família  e/ou  instituição  habitual,  tendo-­‐se  desenvolvido  técnicas  de  comunicação   e  visão  da  alargada  intervenção  de  um  pediatra  que  vai  muito  além  do  diagnóstico  e  gestão  da  doença.   Sempre   que   possível   foi   facultado   o   contacto   com   o   doente,   tendo   sido   recebidas   orientações   que   permitiram  a  aquisição  de  competências  médicas  oportunistas  além  das  definidas  como  objectivos  pessoais   de  aprendizagem,  sendo  estas  uma  mais-­‐valia  futura  e  que  implicaram  estudo  e  pesquisas  adicionais.   A  permanência  em  ambiente  de  enfermaria  permitiu  o  contacto  com  processos  clínicos,  exame  objectivo  de   doentes   internados,   salientando-­‐se   a   importância   do   trabalho   em   equipa   multidisciplinar.   Contactou-­‐se   também   com   algumas   questões   éticas   relacionadas   com   o   fim   de   vida,   a   indicação   de   não   reanimação,   a   autonomia  dos  pais  perante  a  tomada  de  decisão,  doentes  com  prognóstico  reservado  e  os  limites  ao  acto   médico,  como  o  diagnóstico  a  esclarecer  de  doença  complicada,  rara  ou  a  ineficácia  terapêutica  expectável.   Durante   a   permanência   no   SU   abordaram-­‐se   doenças   agudas   mais   comuns   em   doentes   sem   antecedentes   de   relevo   ou   em   doentes   crónicos,   tendo-­‐se   adquirido   a   sensibilização   para   a   importância   da   detecção   precoce,   aconselhamento   de   sinais   de   alarme   e   alguns   critérios   de   internamento   para   determinadas   manifestações  clínicas.   A  participação  em  sessões  clínicas,  reuniões  de  serviço  e  nos  seminários  de  pediatria  permitiu  a  consolidação   e  a  aquisição  de  novos  conhecimentos,  tendo  sido  de  grande  interesse.  A  participação  nas  actividades  não   programadas   descritas   neste   relatório   resultou   de   uma   pesquisa   de   formações   adicionais   consideradas   de   interesse  para  uma  formação  pessoal  mais  completa  e  de  interesse  no  âmbito  deste  estágio.     De  um  modo  geral,  considera-­‐se  muito  positivo  o  grau  de  cumprimento  dos  objectivos  pessoais  inicialmente   propostos,  embora  tivessem  ficado  por  adquirir  algumas  competências  de  carácter  mais  prático  (vide  Anexo  

  IV)  por  não  ter  surgido  oportunidade  para  a  sua  realização  (tais  como  a  realização  de  técnicas  e  manobras   simples,   como,   por   exemplo,   aspiração   de   secreções,   ventilação   com   Ambu,   colocação   de   sonda   nasogástrica).   Neste   sentido   deixo   a   minha   sugestão   para   a   realização   de   umas   sessões   de   ensino   de   algumas   técnicas   da   prática   pediátrica   corrente   de   modo   a   que   o   seu   conhecimento   possa   ser   uniforme   junto  de  todos  os  alunos.     atendendo   à   diversidade   da   prática   pediátrica   e   a   sua   importância   futura,   mesmo   para   aqueles   que   não   optem  pela  especialidade.     Finalmente  fica  o  agradecimento  a  todos  os  tutores  que  me  acolheram  e  orientaram  durante  este  estágio,   em   particular   e   em   especial   à   Dra.   Ana   Casimiro   cuja   disponibilidade,   ensino   e   zelo   constante,   pelos   seus   doentes  e  alunos,  serão  sempre  para  mim  uma  referência  futura  a  alcançar.              

  Lisboa,  8  de  Novembro  de  2014   Ana  de  Carmo  Santana  Campos  

     

  

Anexos  

Anexo  I  -­‐  História  Clínica     HISTÓRIA  CLINICA  EM  PEDIATRIA  

  Nome:  RB   Sexo:  Masculino   Idade:  11  Meses   Data  de  Nascimento:  13/11/2013   Raça:  Caucasiana   Naturalidade:  Almada   Residência:  Almada   Informantes:  Mãe  e  Pai    

  B. Data  e  Local  de  Internamento  

  Doente   internado   desde   o   dia   14   de   Outubro   de   2014,   no   Hospital   de   D.   Estefânia   (HDE),   no   Serviço   Infecciologia,  sendo  transferido  a  15  de  Outubro  para  o  Serviço  de  Pediatria  5.2.,  Cama  4.  História  cedida   pelos  pais  e  avó  do  doente,  com  carácter  fidedigno.  

  C. Data  de  Colheita  da  História  e  dia  de  internamento  

  História  clínica  obtida  a  20  de  Outubro  de  2014  (6º  dia  de  internamento).  

  D. Motivo  de  Internamento    

  Febre  alta  persistente  em  doente  com  malformação  renal  congénita  e  refluxo  vesico-­‐uretral.  

  E. História  da  Doença  Actual  

  Doente,  com  antecedentes  pessoais  de  malformação  renal  congénita  com  refluxo  vesico-­‐uretral  (RVU),   foi   levado   ao   Serviço   de   Urgência   (SU)   do   Hospital   Garcia   de   Orta   (HGO),   há   cerca   de   3   semanas,   por   quadro  clínico  de  febre  alta  (40ºC)  com  2  dias  de  evolução  e  com  picos  de  4h,  acompanhado  de  diarreia   liquida   não   sanguinolenta,   com   cerca   de   7   dejecções   diárias,   sem   vómitos   ou   outra   sintomatologia   associada,   nomeadamente   dor   ou   depósito   urinário   observável   na   fralda.   O   doente   foi   medicado   em   ambulatório  com  amoxicilina  +  ácido  clavulânico  durante  6  dias.  Como  não  houve  melhoria  do  quadro   clínico   (persistência   da   febre   e   da   diarreia),   os   pais   dirigiram-­‐se   novamente   ao   SU   do   HGO   dois   dias   depois   do   início   da   antibioterapia   e,   após   conhecimento   do   resultado   das   análises   anteriormente   em   curso,   foram   informados   que   o   filho   tinha   uma   infecção   urinária   alta.   O   doente   foi   medicado   adicionalmente  com  cefuroxima  250  mg  (3,5ml  de  12/12h)  por  10  dias,  com  melhoria  clínica  da  febre  3   dias  após  antibioterapia  e  da  diarreia  ao  fim  de  2  dias.   Após  4  dias  de  finalizar  a  referida  medicação  antibiótica,  o  doente  é  trazido  ao  SU  do  HDE  pelos  pais,  por   início   súbito   de   febre   alta   (39,5º-­‐40,4ºC),   persistente,   com   evolução   de   38h   e   com   picos   de   2h,   não   cedendo   com   medicação   antipirética   (ibuprofeno   e   paracetamol).   O   doente   apresentava-­‐se   muito   prostrado   e   com   recusa   alimentar.   É   negada   sintomatologia   associada   como   gemido,   irritabilidade,  

  A  mãe  refere  que,  no  dia  anterior  ao  actual  episódio,  o  filho  realizou  ecografia  reno-­‐vesical  e  cistografia,   no  serviço  de  urologia  do  HDE  onde  é  seguido  desde  os  2  meses,  por  malformação  renal  congénita  e  por   RVU  bilateral,  estando  medicado  profilacticamente  com  trimetropim  (TMP),  desde  a  1ª  semana  de  vida.   Os  pais  referem  boa  evolução  durante  o  actual  internamento,  sem  intercorrências.    

  F. Antecedentes  Familiares  e  História  Social  

  Antecedentes  familiares   Não  existe  história  de  consanguinidade  na  família.   O  Pai  apresenta  excesso  de  peso  sem  outras  doenças  conhecidas.     A  Mãe  apresenta  doença  de  Behçet,  actualmente  controlada  e  medicada  com  colchicina.  Têm  ainda  em   comum  uma  filha  de  8  anos,  saudável  e  com  desenvolvimento  adequado.  

  Avó  e  avô  maternos  saudáveis.  Desconhecem-­‐se  antecedentes  dos  avós  paternos.   História  Social   Família  composta  pela  mãe  (técnica  de  psicomotricidade),  pai  (agente  da  PSP)  e  filha  mais  nova  com  8   anos   (frequenta   3º   ano   de   escolaridade),   residentes   em   Almada,   numa   habitação   com   adequadas   condições  sanitárias.    

  G. Antecedentes  Pessoais  

  Pré-­‐natais:  Mãe  gesta  2  /  para  2  /  1  cesariana,  tendo  tido  o  RB  aos  34  anos,  na  38ª  semana  de  gestação.   A  gravidez,  de  alto  risco  por  doença  materna,  foi  vigiada  no  HGO,  tendo  decorrido  sem  complicações.  A   mãe  tem  doença  de  Behçet  e  suspendeu  a  medicação  habitual  (colchicina),  assim  que  soube  que  estava   grávida.   Nega   outras   doenças   e   ingestão   de   drogas.   Às   32   semanas   a   ecografia   morfológica   revelou   possível  malformação  congénita  renal,  que  foi  confirmada  com  a  realização  de  ecografia  às  34  semanas.     Parto:  Parto  induzido  às  38  semanas  e  2  dias,  com  4  dias  de  evolução,  tendo  sido  realizada  cesariana  que   decorreu  sem  intercorrências.  O  parto  teve  lugar  no  HGO.   Peri-­‐natais  e  neonatais  

  § Parâmetros   biométricos   do   recém-­‐nascido:   Peso   ao   nascimento   de   3,565kg,   comprimento   de   50,5  cm,  perímetro  cefálico  de  35,5  cm,  adequado  à  idade  gestacional  (AIG).  

  § Índice  de  APGAR:  9  e  10,  ao  1º  min  e  ao  5º  min,  respectivamente.   § Realizada  ecografia  reno-­‐vesical  ao  2º  dia  de  nascimento  e  iniciada  profilaxia  com  trimetropim  

  1%,  solução  manipulada,  posologia  de  0,8ml/dia  (1  mg/kg/dia).   § RANU  ao  6º  dia  de  vida  (19/11/2013):  passou  bilateralmente.   § Alta  7  dias  após  nascimento,  mantendo  profilaxia  antibiótica.  

  Imunizações  e  rastreios:  De  acordo  com  o  Programa  Nacional  de  Vacinação  (PNV)  e  realizou  as  vacinas  

  ® ®

  extra-­‐PNV  Prevenar  13  e  Rotarix .  Rastreios  neonatais  realizados.   Alergias:   Refere   intolerância   alimentar   ao   ovo   e   nega   outras   alergias   alimentares,   bem   como   medicamentosas  ou  ambientais.   Acidentes:  A  mãe  nega  acidentes,  quedas  ou  traumatismos.   Desenvolvimento   Psicomotor:   Adequado   à   idade:   sorriso   antes   de   1   mês,   passagem   de   objectos   entre   mãos  pelos  3  meses,  sentou-­‐se  sem  apoio  pelos  6  meses,  apoia-­‐se  em  pé  apoiado.  Ingressou  na  creche   aos  10  meses.   Doenças  e  internamentos  anteriores  

  Malformação  renal  congénita  (não  especificada)  diagnosticada  por  ecografia  realizada  na  34ª  semana  de  

  gestação.    

  RVU  bilateral  diagnosticado  aos  6  meses  (15/05/2014)  que  requereu  internamento  para  cirurgia  electiva  

  no  Serviço  de  Urologia  do  HDE.    

  Gastroenterite   aguda   diagnosticada   aos   6   meses   (22/05/2014)   diagnosticada   no   SU   do   HGO   que   não  

  requereu  internamento.    

  RVU  com  nefropatia  de  refluxo  diagnosticada  aos  7  meses  (20/06/2014)  no  HDE.  

  ITU   aos   10   meses   (24/09/2014)   diagnosticada   no   HGO,   tendo   sido   medicado   em   ambulatório   com  

  amoxicilina  +  ácido  clavulânico  e  cefuroxima.   Nega  infecções  respiratórias,  faringite,  amigdalite,  otites,  asma,  meningite,  anemia  ou  convulsões.   Em   relação   às   outras   doenças   típicas   da   infância   nega   a   ocorrência   de   varicela,   sarampo,   rubéola,   parotidite  ou  tosse  convulsa.  

   

  Estado  Geral   Criança   vígil,   com   bom   estado   geral   e   de   nutrição.   Boa   vitalidade,   sem   sensação   de   doença   grave.   Eupneico  em  ar  ambiente.  Tolera  a  alimentação  oral.     Parâmetros  biométricos:   Altura:  74,5  cm  (P50)   Peso:  8,700  kg  (P25)   Perímetro  Craniano:46,5  cm  (P50)   Sinais  Vitais:     FC:  92  bpm   FR:  21  cpm   TA:  100/70  mmHg   Temperatura:  36,7ºC  (apirético  há  mais  de  24h,  apresentou  pico  de  febre  às  9h  de  17/10).   Pele,   faneras   e   mucosas:   Pele   hidratada.   Mucosas   coradas   e   hidratadas.   Acianótico   e   anictérico.   Sem   sinais   de   discrasia   hemorrágica,   nomeadamente   petéquias,   úlceras   e   outros   hematomas.   Sem   edema,   exantemas,  lesões  ou  zonas  de  pigmentação  alterada.  Faneras  sem  alterações.    

  Fácies   incaracterístico,   sem   dismorfias,   com   mímica   facial   mantida   e   simétrica.   Supracílios   e   pestanas   normalmente   implantadas,   sem   zonas   de   ressaltos   ósseos.   Seios   maxilares   indolores.   À   palpação   fontanela  anterior  aumentada  para  a  idade.   Globos   Oculares:   Correcta   implantação   dos   globos   oculares,   com   dimensões,   posicionamento   e   alinhamento  mantidos,  sem  evidência  de  exoftalmia.  Movimentos  palpebrais  mantidos  e  simétricos,  sem   edema   ou   ptose   palpebral,   ou   alterações   inflamatórias   da   fenda   palpebral.   Córnea   sem   opacidades,   escleróticas   anictéricas.   Pupilas   redondas,   centradas,   isocóricas   e   isorreactivas.   Campos   visuais   sem   alterações  aparentes.  Movimentos  oculares  mantidos  e  simétricos  em  todos  os  planos,  sem  evidência  de   estrabismo  ou  nistagmo.  Fundoscopia  não  realizada.   Pavilhões  Auriculares:  Pavilhões  auriculares  de  configuração  e  implantação  normais,  sem  deformações,   sinais   inflamatórios   ou   lesões   cutâneas   visíveis.   Canal   auditivo   externo   permeável,   sem   sinais   inflamatórios  e  sem  otalgia,  otorreia  ou  otorragia.  Otoscopia  não  realizada.     Pirâmide  Nasal:  Pirâmide  nasal  normalmente  implantada,  de  configuração  normal,  sem  desvio  do  septo   e  simétrica.  Fossas  nasais  permeáveis.  Sem  rinorreia,  rinorragia  e  epistáxis.  Sem  adejo  nasal.     Boca:   cavidade   bucal   de   aspecto   e   configuração   normais.   Fenda   labial   simétrica.   Lábios   corados   e   hidratados,  sem  fissuras.  Comissuras  labiais  sem  desvios.  Ausência  de  lesões  cutâneas  ou  pigmentação   peri-­‐bucal.   Língua   centrada,   com   mobilidade   conservada,   húmida,   sem   alterações   da   coloração,   normalmente   papilada   e   de   dimensão   normal.   Abóbada   palatina   simétrica,   sem   deformações   ou   alterações   da   coloração.   Úvula   centrada.   Pilares   amigdalinos   e   amígdalas   de   volume   normal,   sem   exsudado  ou  lesões  do  tipo  ulcerativo.  Sem  hiperémia.  Seis  peças  dentárias  (4  na  arcada  superior  e  2  na   arcada  inferior).  Hálito  incaracterístico.   Pescoço:   Configuração   normal   e   dimensões   anatómicas   mantidas.   Mobilidade   activa   e   passiva   conservada,   indolor.   Traqueia   centrada.   Sem   adenomegalias,   nomeadamente   do   colar   cervical,   latero-­‐ cervicais  e  axilares.  Ausência  de  outras  massas  ou  frémitos  palpáveis.  Sem  edemas  articulares.  Glândula   tiroideia  não  palpável.  Sem  ingurgitamento  jugular  ou  pulsações  anómalas.   Tórax  

  Inspecção:   Configuração   normal,   simétrico,   sem   deformações.   Equimóvel   e   equiexpansível   com   os  

  movimentos  respiratórios  que  são  amplos,  rítmicos,  simétricos.  Sem  tiragem.  Existe  sincronismo  tóraco-­‐ abdominal,  sem  tempo  expiratório  prolongado.  Sem  deformações  ou  massas  localizadas.    

  Palpação:  Sem  frémito.  Transmissão  de  vibrações  vocais  normais.     Percussão:  Tom  claro  pulmonar  em  ambos  os  hemitóraxes.   Auscultação:   Auscultação   pulmonar   com   murmúrio   vesicular   mantido   e   simétrico,   sem   ruídos  

  adventícios.   Auscultação   cardíaca   com   sons   cardíacos   rítmicos,   de   intensidade   normal   e   audíveis   em   todos  os  focos,  sem  desdobramentos.  Sem  sopros  audíveis.     Abdómen    

  Inspecção:   Configuração   normal,   simétrico,   móvel   com   os   movimentos   respiratórios,   sem   circulação  

  venosa  superficial  visível.  Cicatriz  umbilical  centrada  e  de  aspecto  normal.    

  Palpação:   Abdómen   mole,   depressível,   indolor,   sem   organomegalias   ou   massas   palpáveis   à   palpação  

  superficial  e  profunda.  Sem  pontos  herniários.    

  Percussão:  Timpanismo  abdominal  mantido  em  todos  os  quadrantes,  sem  reacção  dolorosa.    

  Genitais   externos   e   ânus:   Tumefacção   testicular   bilateral,   mole,   sem   massas   individualizadas.   Genitais   externos   de   configuração   e   desenvolvimento   normais.   Meato   urinário   em   localização   normal.   Região   genital  e  perianal  sem  sinais  inflamatórios.     Membros:  Membros  superiores  e  inferiores  simétricos,  sem  deformações  aparentes.  Mobilidade  activa  e   passiva   mantidas.   Articulações   sem   sinais   inflamatórios.   Massas   musculares   com   desenvolvimento   normal.   Pulsos   braquiais   e   pediosos   palpáveis,   pouco   amplos.   Sem   edemas.   Sem   adenomegalias   nas   cadeias  superficiais.     Coluna  Vertebral:  Sem  desvios,  mobilidade  conservada  e  aparentemente  sem  pontos  dolorosos.   Exame   neurológico   sumário:   Pupilas   isocóricas   e   isorreactivas.   Tónus   muscular   mantido.   Restantes   parâmetros  do  exame  neurológico  não  avaliados.   Desenvolvimento   Psico-­‐Motor:   Desenvolvimento   motor,   sensorial,   linguagem,   comunicação,   social/autonomia   adequados   para   a   idade.   Aos   11   meses   já   se   senta   sem   apoio,   gatinha   e   apoia-­‐se   sozinho  em  pé.  Verbaliza  algumas  palavras  como  “papá”,  mamã”,  “vó”,  “papa”  e  “não”.  Sem  controlo  de   esfíncteres.    

  Doente  com  11  meses  de  idade,  com  antecedentes  de  malformação  renal  congénita  (não  especificada)   complicada  com  RVU  bilateral,  é  levado  pelos  pais  ao  SU  do  HDE  por  febre  alta  persistente  (40ºC  com   picos   de   2h)   com   38h   de   evolução,   que   não   cedia   com   medicação   antipirética   (paracetamol   e   ibuprofeno),   apresentando-­‐se,   também,   prostrado   e   com   anorexia.   Este   episódio   surge   4   dias   após   finalizar  medicação  antibiótica  em  ambulatório  com  amoxicilina  +  ácido  clavulânico  (50mg/  kg/  dias  por   6  dias)  e  cefuroxima  (250  mg/dia  (3,5  ml  de  12/12h)  por  10  dias),  com  vista  ao  tratamento  de  infecção   urinária   diagnosticada   cerca   de   3   semanas   antes   no   HGO.   É   negada   outra   sintomatologia   associada,   nomeadamente   vómitos,   diarreia,   tosse,   perda   de   consciência,   alterações   cutâneas   ou   queixas   dolorosas.   Um  dia  antes  do  actual  episódio,  o  doente  realizou  uma  cistografia  no  âmbito  de  consulta  de  seguimento   de  nefrologia  no  HDE  e  é  medicado  profilacticamente  com  trimetropim  (1  mg/kg/dia)  desde  a  primeira   semana  de  vida.  Apresenta  PNV  actualizado  e  vacinas  extra  PNV  antipneumococcos  e  antirotavírus.     À  observação,  ao  6º  dia  de  internamento  e  sob  terapêutica  antibiótica  (não  especificada  pelos  pais),  a   criança   apresenta-­‐se   vígil,   com   bom   estado   geral,   boa   vitalidade,   sem   sensação   de   doença   grave.   Eupneico   em   ar   ambiente,   tolera   a   alimentação   oral,   apresenta   bom   débito   urinário   e   encontra-­‐se   apirético   há   mais   de   24h.   Apresenta   uma   auscultação   cardiopulmonar   normal.   Abdómen   mole   e   depressível   sem   reacção   dolorosa   à   palpação.   O   restante   exame   objectivo   sem   alterações.   Revela   boa   evolução  durante  o  internamento.  

  J. Hipóteses  de  Diagnóstico  

  Considera   com   maior   presunção   diagnóstica   a   hipótese   de   uma   Infecção   do   tracto   urinário   (ITU),   nomeadamente  pielonefrite  aguda  (PNA).  O  doente  apresenta  um  episódio  recente  de  infecção  alta  do   tracto   urinário   (a   requerer   confirmação   através   da   consulta   dos   registos   médicos   do   HGO),   bem   como   factores   de   risco   que   aumentam   a   susceptibilidade   para   PNA,   nomeadamente,   malformação   renal   congénita  complicada  com  RVU,  alteração  da  flora  peri-­‐uretral  por  antibioterapia  prolongada  (com  TMP)   e   recente   (com   amoxicilina   +   ácido   clavulânico   e   cefuroxima)   alterando   as   defesas   naturais   contra   a   colonização  bacteriana,  tendo  ainda  realizado  um  exame  invasivo  (cistografia)  no  dia  que  antecedeu  o   episódio   que   motivou   o   actual   internamento.   O   curto   período   que   cursou   entre   o   final   da   terapêutica   antibiótica  para  ITU  e  a  manifestação  de  febre  e  prostração,  poderá  ser  indicativo  de  uma  recorrência  do   estado  infeccioso  por  inadequação  da  terapêutica  instituída  perante  uma  estirpe  resistente.  A  ausência   de   queixas   urinárias   como   disúria,   a   inexistência   de   depósito   urinário   observável   nas   fraldas   e   a   persistência   de   febre   alta   não   responsiva   a   antipiréticos,   poderá   ajudar   na   exclusão   de   uma   infecção   baixa   do   tracto   urinário.   Assim,   deve   ser   pedido   um   exame   sumário   da   urina   e   uma   urocultura,   um   hemograma  e  leucograma,  o  estudo  da  função  renal  (através  de  creatinina  sérica  e  uremia),  o  estado  de   hidratação  do  doente  e  equilíbrio  hidro-­‐electrolítico  e  ecografia  reno-­‐vesical  (para  avaliar  morfologia  e   alterações  sequelares  no  aparelho  excretor).     Porém  atendendo  à  persistência  da  febre  alta  e  à  ausência  de  outros  sintomas  e  sinais  observáveis,  não   se  excluem  as  seguintes  hipótese  de  diagnóstico:  

  Bacteriemia  oculta:  Após  os  6  meses  mais  de  50%  dos  episódios  febris  ocorrem  entre  os  6  meses  e  

  os   24   meses,   sendo   nestes   maior   o   risco   de   bacteriemia   oculta.   Esta   criança   encontra-­‐se   imunizada   sendo   menor   o   risco   de   bacteriemia   oculta   (actualmente   inferior   a   1%   desde   a   implementação   da   vacinação   antipneumocócica).   Também   não   apresenta   ar   tóxico,   nem   sinais   de   doença   grave,   nem   de   choque   ou   rash   petequial,   característicos.   Sendo   as   infecções   respiratórias   um   dos   possíveis   locais   de   origem  infecciosa  refere-­‐se  que  não  existe  uma  auscultação  pulmonar  suspeita  que  justifique  o  quadro   febril.  Porém,  se  existir  elevada  presunção  diagnóstica  para  bacteriemia,  pedir  hemocultura,  estudo  da   coagulação  e  marcadores  séricos  de  bacteriemia,  tais  como,  níveis  de  lactato  e  de  procalcitonina.     Gastroenterite:  Deve  ponderar-­‐se  uma  gastroenterite,  que  também  pode  manifestar-­‐se  apenas  com   febre  sem  outra  sintomatologia  associada,  nomeadamente  gastrointestinal.  A  criança  apresenta  história   de   uso   crónico   e   recente   de   antibioterapia   que   pode   aumentar   o   risco   de   infecção   por   Clostridium  

  difficile.  Porém,  não  existe  história  epidemiológica  associada  (nem  familiar  nem  na  creche  que  a  criança  

  frequenta),   a   criança   recebeu   imunização   para   rotavírus   e   não   existe   relação   causal   com   a   ingestão   alimentar.  Notar  que  no  verão,  ou  meses  quentes,  pode  estar  associada  a  50%  dos  casos  de  febre  sem   outros   sinais   e   sintomas   associados,   não   correspondendo   actualmente   a   esse   período.   Se   elevada   suspeição  diagnóstica  pedir  coprocultura  para  toxinas  de  C.  difficile,  além  de  hemograma  e  leucograma   para  avaliar  evidências  de  infecção  sistémica,  electrólitos  para  avaliar  hidratação  e  uremia  e  creatinina   sérica  para  avaliar  função  renal.     Cálculos   Renais   (nefrolitíase):   Ao   recorrer   ao   score   STONE   para   avaliar   a   probabilidade   de   nefrolitíase,   verifica-­‐se   que   o   doente   apresenta   como   factores   de   risco   o   ser   do   sexo   masculino   e   ser   caucasiano,   não   apresentando,   porém,   náuseas,   vómitos   ou   hematúria,   correspondendo   assim   a   um   baixo  score  de  STONE  (0-­‐5,  com  8-­‐9%  de  probabilidade  de  cálculos).  Notar  que  não  existe  quadro  de  dor   pelo   doente   poderá   condicionar   uma   maior   retenção   urinária   com   predisposição   para   a   formação   de   cálculos  e  infecção.  Assim,  sugere-­‐se  avaliar  a  presença  de  hematúria,  sedimento  urinário,  pH  da  urina   (pode   alterar-­‐se   consoante   o   tipo   de   cálculos),   função   renal   através   da   creatinina   sérica   e   uremia,   hemograma   e   leucograma.   A   ecografia   reno-­‐vesical   poderá   avaliar   a   presença   de   cálculos   no   aparelho   excretor.  

     K. Pedido  de  Exames  Complementares  de  Diagnóstico  

  § Exames   de   imagiologia   e   informações   clínicas   de   internamentos   e   intervenções   médicas   anteriores:  ecografia  reno-­‐vesical  e  cistografia:  para  avaliação  e  localização  das  malformações  e   eventuais  lesões  renais.  

  § Notas  de  entrada  e  registos  médicos  do  episódio  de  ITU  diagnosticada  no  HGO:  para  avaliação   do  quadro  clínico  no  SU  e  documentação  da  PNA  referida.   § Nota  de  entrada  no  SU  do  HDE  e  restantes  diários  de  internamento  até  à  data,  incluindo  diários   de  enfermagem:  para  avaliação  do  estado  inicial  do  doente,  intercorrências  e  evolução  durante   o  internamento.  

  § Hemograma  e  leucograma:  para  avaliação  do  estado  geral  e  eventual  estado  infeccioso.   § Hemograma  e  estudo  da  coagulação:  com  vista  a  avaliar  eventual  bacteriemia.   § Painel   metabólico   básico   (níveis   séricos   de   sódio,   glicose,   electrólitos   (potássio,   cloreto,   bicarbonato),  creatinina,  ureia):  para  a  avaliação  de  um  presumível  quadro  de  PNA  e  alterações   hidro-­‐electrolíticas.  

  § Urina  tipo  II  e  Urocultura  com  teste  de  sensibilidade  antibiótica  (TSA).   § Ecografia  reno-­‐vesical:  pois  apresenta-­‐se  febril  e  já  teve  anteriormente  episódio  de  PNA,  tendo   antecedente  de  malformação  renal  congénita  e  RVU,  permitindo  avaliação  de  lesões  sequelares.   § Radiografia   do   tórax   (perfil   e   ântero-­‐posterior):   no   âmbito   do   estudo   de   possível   bacteriemia   com  etiologia  respiratória  não  observável  ao  exame  objectivo.  

     

  L. Resultados  de  Exames  Complementares  de  Diagnóstico  

  § Exames  imagiológicos  e  procedimentos  médicos  anteriores     Ecografia   realizada   a   15/05/2014:   diagnóstico   de   refluxo   vesico-­‐uretral   (RVU)   de   grau   V   bilateral,  rim  direito  com  cicatriz  global,  que  requereu  internamento  para  cirurgia  electiva  no  Serviço   de   Urologia   do   HDE   por   RVU   grau   V   bilateral   com   cicatriz   no   rim   direito,   tendo   decorrido   sem   intercorrências.  A  cirurgia  decorreu  sob  anestesia  geral,  tendo  o  doente  sido  submetido  à  correcção   endoscópica   do   RVU   bilateral   com   deflux   0,4   cc   à   direita   e   0,3   cc   à   esquerda.   Na   citoscopia   intra-­‐ operatória  apresentava:  uretra  normal,  bexiga  com  mucosa  normal  e  ostias  bilaterais.  O  doente  teve   alta,   no   mesmo   dia,   tendo   ficado   medicado   com   analgésicos   e   mantendo   a   profilaxia   da   IU   com   trimetropim  1  mg/kg/dia.  

  Cistografia   (13/10/2014):   “Bexiga   com   morfologia   normal   e   capacidade   ligeiramente  

  aumentada   (60   cm3).   No   fim   do   enchimento   observamos   refluxo   grau   IV   para   o   rim   direito.   Este   refluxo  caracteriza-­‐se  por  mega  ureter  e  mega  bacinete.  O  referido  mega  bacinete  sobre  tensão,  que   admite-­‐se  proteger  parcialmente  o  rim  do  refluxo  calicial.  A  lavagem  do  conteúdo  refluxivo  é  lenta.   Aquando   do   início   da   micção   observamos   refluxo   grau   III   agora   para   o   rim   esquerdo.   Apesar   de   o   ureter  esquerdo  ser  tortuoso  os  cálices  apesar  de  apresentarem  bordo  rombo  não  estão  evertidos.  A   uretra   posterior   apresenta-­‐se   ligeiramente   ectasiada   acima   do   esfíncter   externo.   Resíduo   pós   miccional  refluxivo.  

  Ecografia   vesical   supra-­‐púbica   (16/10/2014):   “Rins   em   topografia   habitual   com   diâmetros  

  bipolares  de:  Rim  direito  45  mm  e  rim  esquerdo  55  mm.  Aumento  da  ecogenicidade  renal  à  direita,   com  perda  de  diferenciação  córtico-­‐medular,  aspectos  que  se  associam  a  dilatação  piélica  de  15  mm,   sem   ectasia   do   excretor   intra-­‐renal:   nefropatia   médica?   Uretero   dilatado   no   segmento   lombar   e   pélvico,   respectivamente   com   5   e   7   mm,   de   terminação   afilada.   Rim   esquerdo   mantendo   a   espessura   parenquimatosa,   embora   com   contorno   irregular,   com   diferenciação   corticomedular.   Apresenta  bacinete  de  8  mm,  sem  ectasia  do  aparelho  excretor  intra-­‐renal  ou  uretero  visível.  Bexiga   em   mediana   replecção   de   parede   fina,   regular,   conteúdo   anaecogénico.   Sem   ureterocelos   ou   evidência  de  preenchimento  da  transição  uretero  vesical  actualmente  visível.”   § Notas  de  entrada  das  ocorrências  no  SU  do  HGO:  não  disponíveis.  

    

  § Nota  de  entrada  no  SU  (14/10/2014)     Febre  com  picos  máximos  de  39,2ºC,  alguma  tosse.     EO   à   entrada   revelou   boa   vitalidade,   sem   ar   de   doença,   febril,   eupneico,   hidratado.   Orofaringe   com   hiperemia   amigdalina.   Otoscopia   sem   alterações.   Abdómen   distendido,   sem   alterações,  timpanizado.   § Resultados  Laboratoriais  (14/10/2014)     Avaliação   analítica:   Hb   11,8   g/dl,   RDW   15,8   %(aumentado),   leucócitos   18,90   x   10^9/L,   neutrófilos   14,90   x   10^9/L,   monócitos   0,08   x   10^9/L, PCR   14,3   mg/dl,   Ureia   47   mg/dl,   Cr   0,672   mg/dl,  Na  129  mEq/L  (reduzido).     Urina  tipo  II  (colhida  por  algaliação):  Características  físicas:  Aspecto  turvo.  Densidade  1,008.   pH     de   7.   Características   bioquímicas:   Vestígios   de   proteínas.   Positivo   para   hemoglobina.   Negativo  

  Urocultura   e   TSA:   Contagem   de   colónias   de   Escherichia   coli   >   100.000   UFC/ml.  

  Betalactamase   de   espectro   estendido   positivo   (ESBL   +).   TSA   sensível   a   cefotaxima   e   gentamicina   e   resistentes  a  cefuroxima,  ampicilina,  amoxiciclina  e  piperacilina/tazobactam.   § Ecografia  reno-­‐vesical  (14/10/2014)     “Rins  em  topografia  habitual  medindo  o  rim  direito  46  mm  e  o  rim  esquerdo  47  mm  de  eixo   longitudinal.  A  direita  observa-­‐se  redução  da  espessura  parenquimatosa  com  alguma  irregularidade   do  contorno.  A  esquerda  a  espessura  do  parênquima  está  conservada  e  os  contornos  são  regulares.   Bilateralmente   está   relativamente   elevada   a   ecogenicidade   do   parênquima   sendo   visível   a   diferenciação  corticomedular.  Ligeira  distensão  das  hastes  caliciais  e  bacinetes  medindo  o  direito  14   mm  na  fase  miccional  e  o  esquerdo  10  mm.  Ligeira  dilatação  dos  segmentos  pélvicos  dos  ureteros  o   direito   com   4   mm   e   o   esquerdo   com   7   mm.   Bexiga   com   moderada   replecção   sem   evidentes   alterações”.    

  M. Discussão    

  Na   suspeita   de   uma   ITU,   devemos   atender   à   diversidade   de   manifestação   dos   sinais   e   sintomas   consoante  a  idade,  não  existindo,  ainda  assim,  especificidades  que  permitam  o  diagnóstico  de  ITU  numa   criança.  Está  descrito  um  aumento  de  risco  ITU  no  sexo  masculino  com  idade  inferior  a  6  meses  e  não   circuncisados.   Os  sinais  e  sintomas  mais  característicos  de  uma  ITU  na  criança  entre  os  2  meses  e  2  anos  são:  anorexia,   febre,   vómitos,   diarreia,   dor   abdominal/lombar,   irritabilidade,   enurese.   Assim,   é   fundamental   a   confirmação  diagnóstica  através  de  exames  laboratoriais  e  urocultura.  Segundo  a  Academia  Americana   de   Pediatria,   o   critério   de   diagnóstico   de   ITU   em   crianças   de   2-­‐24   meses   é   a   presença   de   piúria   e/ou   bacteriúria  na  urinálise  e  pelo  menos  50.000  UFC  (unidades  formadoras  de  colónias)  /mL  na  urocultura.   O   doente   em   questão   apresenta   factores   de   risco   que   aumentam   a   susceptibilidade   para   ITU,   (malformação   renal   congénita,   alteração   da   flora   peri-­‐uretral   por   antibioterapia   prolongada   e   recente   combinada),  tendo  ainda  realizado  um  exame  invasivo  (cistografia)  no  dia  que  antecedeu  o  episódio  que   motivou  o  internamento.   Notar   ainda   a   ocorrência   de   episódio   de   PNA   prévio   tendo   sido   medicado   empiricamente   em   ambulatório   com   amoxicilina   +   ácido   clavulânico   e   adicionalmente,   após   resultado   de   urocultura,   com   cefuroxima.   Porém,   a   sintomatologia   sucede-­‐se   4   dias   após   a   finalização   da   referida   terapêutica,   sugerindo  uma  recorrência  da  PNA  a  estirpe  resistente  face  à  antibioterapia  implementada.     Da   análise   dos   resultados   analíticos,   verifica-­‐se   que   a   urinálise   revela   aspecto   turvo,   hemoglobinúria   e   piúria,  que  juntamente  com  os  resultados  analíticos  de  PCR  elevada  e  leucocitose  com  neutrofilia  (que   sugere   uma   etiologia   bacteriana)   são   sugestivos   de   PNA.   A   avaliação   de   eventual   positividade   da   procalcitonina  acrescentaria  valor  preditivo  positivo  a  este  diagnóstico,  não  sendo  no  entanto  realizada   nesta  instituição.     A   elevação   dos   valores   de   creatinina   e   de   ureia   [creatinina   0,672   mg/dl   (0,16-­‐0,39)   e   ureia   47   mg/dL   (10,8-­‐38,4)],  permite  estimar  uma  CrCl  de  24,99  ml/min  (segundo  fórmula  de  CrCl  Cockroft-­‐Gault,  pouco   específica  para  crianças),  que  se  encontra  abaixo  do  valor  esperado  para  o  lactente  (80+/-­‐30),  devendo   monitorizar-­‐se  atentamente  a  função  renal  do  doente.   resistências  existentes  sendo  fundamental  para  a  eficácia  terapêutica  antibiótica,  sendo  evidentes  neste   doente  resistências  para  antibioterapia  de  1ªlinha.   Refere-­‐se  que  a  Secção  de  Nefrologia  Pediátrica  da  Sociedade  Portuguesa  de  Pediatria  recomenda  que,   para  lactentes  com  menos  de  3  meses  e  crianças  com  nefropatia  conhecida,  seja  instituída  a  terapêutica   empírica   com   amoxicilina   +   ácido   clavulânico   e   cefotaxima   como   primeira   linha   até   resultado   de   TSA.   Segundo  estes  o  doente  também  apresenta  critérios  de  internamento.  A  hospitalização  é  necessária  nos   doentes  com  ITU  que  apresentam  sinais  de  uropatia  obstrutiva,  naqueles  que  não  toleram  ingestão  de   líquidos  ou  de  medicação  e/ou  se  apresentam  sépticos,  devendo  tratar-­‐se  a  ITU  febril  como  sendo  uma   PNA   requerendo   antibioterapia   parentérica,   sendo   que   o   presente   caso   apresenta   critérios   de   internamento  pela  malformação  existente  e  antibioterapia  continuada  e  recente.   Considera-­‐se  que,  no  primeiro  episódio  de  ITU  há  cerca  de  3  semanas,  o  doente  apresentava  critérios  de   internamento   e   deveria   ter   sido   instituída   uma   antibioterapia   parentérica   mais   adequada,   dado   que   a   prescrita   em   ambulatório   poderá   ter-­‐se   revelado   insuficiente,   tendo   dado   lugar   à   recorrência   da   PNA,   que   pôde   aumentar   as   sequelas   renais   cujas   consequências   futuras   poderão   ser   significativas   neste   doente.      

  N. Diagnóstico  definitivo  

  PNA  a  E.coli  ESBL  +  em  doente  com  RVU  grau  V  bilateral  com  cicatriz  no  rim  direito.  

  O. Proposta  Terapêutica  

  1. Instituir  hidratação  oral  e  terapêutica  farmacológica:  

  a. Antibioterapia   com   cefotaxima   (100   mg/kg/dia   IV   por   14   dias   (intervalos   de   administração   12/12h  atendendo  à  redução  da  ClCr)  +  gentamicina  (5  mg/kg/dia)  –  atendendo  ao  resultado   da  urocultura  com  TSA.   b. Antipirético  ibuprofeno  10  mg/kg/dose  em  SOS.  

  2. Manter  vigilância  de  sinais  vitais,  hábitos  alimentares  e  débito  urinário.  

  3. Referenciar  para  consulta  de  nefrologia  e  /ou  cirurgia  pediátrica  para  ponderar  cirurgia  electiva  para   RVU,  atendendo  à  malformação  ser  congénita  bilateral  e  com  cicatriz  do  rim  direito,  aumentando  a   probabilidade  de  ITU  recorrentes  e  com  risco  de  agravamento  das  sequelas.    

   

  P. Prognóstico  

  A  prevalência  de  infecção  urinária  em  crianças  com  menos  de  2  anos,  com  febre  sem  foco  evidente  de  

  36

  infecção,  é  de  cerca  de  5%.  A  complicação  mais  frequente  é  a  desidratação  pelo  que  a  instituição  de   fluídos  deve  ser  precoce.  A  mortalidade  associada  a  ITU  é  muito  rara.     Estudos   revelam   que   o   risco   de   cicatriz   renal   duplica   em   crianças   com   uma   ITU   associada   a   achados   ecográficos  anormais,  febre  elevada  (superior  a  39ºC)  ou  associado  a  um  agente  como  a  E.  coli  (agente  

  37

  causal  em  75-­‐90%  dos  casos) ,  sendo  exemplo  disso  o  caso  do  doente  em  questão.   As   crianças   com   PNA   podem   desenvolver   inflamação   renal   focal   ou   abcesso   renal,   e   cicatrizes   em   10-­‐ 30%  dos  casos.    

  A  importância  do  diagnóstico  atempado  de  ITU  deve-­‐se  ao  risco  de  originar  sequelas  como  hipertensão   arterial,   insuficiência   renal   crónica   e   pré-­‐eclampsia   sendo,   actualmente,   estas   complicações   mais   comuns  em  crianças  com  doença  renal  congénita,  sendo  este  um  doente  que  requer  vigilância  contínua   por  nefrologia  com  vista  a  minimizar  estas  mesmas.    

  Q. Conselhos  à  Família  

  Promover  a  educação  para  hábitos  de  micção  e  evitar  a  retenção  prolongada  de  urina.   Manter  adequada  ingestão  de  água.   Promover  hábitos  de  defecação  evitando  a  obstipação.   Informar  sobre  a  possibilidade  de  cirurgia  electiva  para  RVU,  se  aplicável.          

  Lisboa,  21  de  Novembro  de  2014      

    

Anexo  II  -­‐  Nota  de  Alta  

    N.º  Processo:  XXX   Centro  Hospitalar  e  Lisboa  Central,  EPE  

  N.º  SNS:  XXX   Hospital  D.  Estefânia   Nome  do  Doente:  RP   Masculino  |  Data  de  nascimento:  13-­‐11-­‐2013  

  Nacionalidade:  Portuguesa  

NOTA  DE  ALTA   Internado  em:  15  Outubro  2014| SERVIÇO  DE  PEDIATRIA  MÉDICA  5.1(S1S1) |Alta  Médica:  24  Outubro  2014  

   

  Diagnóstico  de  alta  

  PNA  a  E.coli  ESBL+  em  doente  com  RVU  grau  V  bilateral  com  cicatriz  no  rim  direito.    

  Antecedentes  Familiares  

  Pai:  40  anos,  apresenta  excesso  de  peso  sem  outras  doenças  conhecidas.     Mãe:  34  anos,  apresenta  doença  de  Behçet,  actualmente  controlada  e  medicada  com  colchicina.     Irmã:  8  anos,  saudável  e  com  desenvolvimento  adequado.    

  Antecedentes  Pessoais    

  • ­‐  Gravidez  de  38  semanas,  vigiada.  Parto  distócico  por  cesariana  no  HGO;  PN  3565  g.  
  • ­‐   Malformação   renal   congénita   (não   especificada)   diagnosticada   por   ecografia   realizada   na   34ª   semana   de   gestação.  Faz  profilaxia  com  trimetropim  para  infecções  do  tracto  urinário.  
  • ­‐  RVU  bilateral  diagnosticado  aos  6  meses  (15/05/2014)  que  requereu  internamento  para  cirurgia  electiva  no   Serviço  de  Urologia  do  HDE.    
  • ­‐   Gastroenterite   aguda   diagnosticada   aos   6   meses   (22/05/2014)   no   SU   do   HGO   que   não   requereu   internamento.    
  • ­‐  RVU  com  nefropatia  de  refluxo  diagnosticada  aos  7  meses  (20/06/2014)  no  HDE.  
  • ­‐   ITU   aos   10   meses   (24/09/2014)   diagnosticada   no   HGO,   tendo   sido   medicado   em   ambulatório   com   amoxicilina  +  ácido  clavulânico  6  dias,  e  cefuroxima  10  dias,  de  acordo  com  o  TSA.  
  • ­‐  PNV  actualizado.    

  História  da  Doença  Actual  

  Doente   de   11   meses,   sexo   masculino,   medicado   recentemente   em   ambulatório   com   amoxicilina   +   ácido   clavulânico   e   adicionalmente   com   cefuroxima   por   ITU,   tendo   finalizado   terapêutica   4   dias   antes   do   internamento.     Aparentemente  bem  até  ao  dia  do  internamento,  altura  em  que  inicia  quadro  de  febre  com  2  picos  febris  de   39,2ºC   associado   a   tosse   sem   expectoração,   anorexia   e   prostração.   Realizou   cistografia   no   dia   anterior   à   vinda  da  urgência.     Ao   exame   objectivo   de   entrada   apresentava-­‐se   com   boa   vitalidade,   sem   sensação   de   doença,   febril,   eupneico  em  ar  ambiente,  pele  e  mucosas  coradas  e  hidratadas.  Orofaringe:  hiperémia  das  amigdalas,  sem   outras   alterações.   Otoscopia:   sem   alterações.   AP:   sem   alterações.   Abdómen:   ligeiramente   distendido   e   timpanizado,  sem  dor  à  palpação.    

  Exames  Complementares    

  Analiticamente  apresentava  Hb  11.8g/dl,  Leucocitose  de  18.6900  com  79%  de  Neutrófilos,  PCR  14,3g/l,  Ureia   47,  Creatinina  0.672;  Ionograma  sem  alterações.  Urina  II  (colhida  por  algaliação):  turva,  densidade  de  1008;   com  leucocituria  de  858;  Nitritos  negativos.       Realizou   ecografia   renal   e   vesical   que   mostrava   aumento   da   ecogenicidade   renal   à   direita,   com   perda   de   excretor  intra-­‐renal,  com  ureter  dilatado  no  segmento  lombar  e  pélvico,  respectivamente  com  5  e  7  mm,  de   terminação  afilada.     A  Urocultura  e  TSA  revelou  Contagem  de  colónias  de  Escherichia  coli  >  100.000  UFC/ml.  Betalactamase  de   espectro   estendido   positivo   (ESBL   +).   TSA   sensível   a   cefotaxima   e   gentamicina   e   resistentes   a   cefuroxima,   ampicilina,  amoxiciclina  e  piperacilina/tazobactam.    

  Tratamento    

  Decidiu-­‐se   internamento   na   Unidade   de   infecciologia,   de   onde   foi   transferido   para   o   S1S1   em   D1   de   internamento,   tendo-­‐se   instituído   inicialmente   antibioterapia   endovenosa   com   cefuroxime   +   gentamicina.   Ao   D2   de   internamento   obteve-­‐se   resultado   de   urocultura   com   isolamento   de   E.   coli   ESBL   +   resistente   a   cefuroxime   e   sensível   a   cefotaxime   e   gentamicina,   pelo   que   se   substituiu   cefuroxime   por   cefotaxime,   mantendo  gentamicina.  Realizou  9  dias  de  gentamicina  EV  +  8  dias  cefotaxime  EV.  

     Evolução  durante  o  internamento  

  Favorável,  sem  intercorrências.  Manteve-­‐se  apirético  e  apresentou  resultado  negativo  de  urocultura  ao  D10   de  internamento.  

     Recomendações  na  alta  

  Manter  profilaxia  com  trimetropim.   Referenciação  para  médico  assistente  e  para  consulta  de  urologia.          

    

  Lisboa,  24  de  Outubro  de  2014  

      

           

  Anexo  III  -­‐  Slides  da  Apresentação  do  Seminário:  Síndrome  de  Apert  –   abordagem  de  um  doente  com  craniossinostose  sindromática.  

   

   

   

   

  

Anexo  IV  -­‐  Nível  de  Cumprimento  dos  Objectivos  Pessoais  de  Aprendizagem  

    Elaboração   do   relatório   clínico   informativo,   resumindo   à   família   de   forma   compreensível   e   humanizada,  o  problema  em  causa,  a  terapêutica  aconselhada  e  o  prognóstico.  

    Aceitar   as   limitações   pessoais   compreendendo   a   importância   e   a   filosofia   do   trabalho   em   equipa,   solicitando  aos  seus  pares  apoio  sempre  que  necessário.  

    Desenvolver   a   capacidade   de   autocrítica,   aceitando   a   avaliação,   por   pares,   das   tarefas   desempenhadas.  

    Reconhecer   os   direitos   das   crianças,   hospitalizadas   ou   não,   respeitando   a   confidencialidade   e   atendendo  à  eventual  necessidade  do  consentimento  esclarecido.  

    Aceitar  os  princípios  gerais  e  as  responsabilidades  éticas  e  morais  inerentes  à  assistência  à  criança  e   adolescente  na  prestação  de  cuidados  médicos.  

  Compreender  a  necessidade  de  cuidar  da  criança  enquanto  se  combate  a  doença.     Compreender  e  abordar  os  problemas  psicossociais  dos  adolescentes  e  das  crianças  vítimas  de  maus   tratos  e  negligência.  

  Compreender   as   repercussões   da   doença   e   suas   sequelas,   da   deficiência   e   da   morte   da   criança,   no   agregado  familiar.    

  Compreender  a  importância  dos  cuidados  primários  na  promoção  do  bem-­‐estar  físico,  mental  e  social   da  criança  e  adolescente.    

  Atitudes  a  alcançar   OBS  

     

    Reconhecimento  de  critérios  de  gravidade.  

   

    Avaliação   do   estado   geral   duma   criança,   do   estado   de   consciência,   dos   sinais   de   dificuldade   respiratória,  meníngeos,  de  choque,  de  asma  e  de  insuficiência  cardíaca.  

    Realização   de   técnicas   e   manobras   simples   (como   aspiração   de   secreções,   ventilação   com   Ambu,   colocação   de   sonda   nasogástrica,   determinação   da   glicémia,   análise   sumária   de   urina   com   tiras   reagentes).  

  Avaliação  do  crescimento,  desenvolvimento  e  estado  nutricional.     Interpretação   de   exames   complementares   correntes,   a   discussão   do   diagnóstico,   propondo   orientação  terapêutica  adequada.  

  Colheita  de  dados  anamnésticos  e  realização  do  exame  físico,  respeitando  a  personalidade  da  criança   ou  adolescente,  informando  os  pais.    

  Aptidões  a  desenvolver   OBS  

     

  Identificação  precoce  dos  desvios  do  crescimento  e  desenvolvimento.     Identificação  precoce  de  situações  de  risco  e/ou  sinais  de  suspeita  de  doenças  raras.     Identificação   precoce   de   situações   clínicas   com   indicação   para   a   referência   adequada   e   oportuna   a   serviços  especializados,  valorizando  a  abordagem  multidisciplinar.  

  O  diagnóstico  e  os  princípios  gerais  da  actuação  nas  doenças  mais  comuns  da  criança  e  adolescente,   incluindo  urgências  e  emergências.    

  Conhecimentos  a  adquirir   OBS  

   

  Anexo III – Relatório do Estágio Parcelar em Ginecologia e Obstetrícia

       

  Faculdade de Ciências Médicas | Ano lectivo 2014-2015

         

  

Relatório  do  Estágio  Parcelar    

em  Ginecologia  e  Obstetrícia  

6º  ano  do  Mestrado  Integrado  em  Medicina  

                 

  Identificação

  Aluno: Ana de Carmo Santana Campos Turma: 6 | Nº de aluno: 2005202 e-mail: decarmo.c@gmail.com Local de Estágio: Hospital dos Lusíadas (Lisboa) Data de realização do Estágio: 10 de Novembro a 5 de Dezembro de 2014.

  Regente: Professor Doutor Miguel Xavier Coordenadora (FCM): Professora Doutora Teresa Ventura (e-mail: tventura@sapo.pt) Coordenador (H. Lusíadas): Dr. António Fonseca (e-mail: antónio.alves.fonseca@hppsaude.pt )

Introdução  

    Este   relatório   visa   uma   síntese   das   actividades   realizadas   durante   o   estágio   parcelar   em   Ginecologia   e   Obstetrícia,   no   âmbito   do   programa   do   6º   ano   do   Mestrado   Integrado   em   Medicina   (MIM),   tendo   sido   realizado   no   Hospital   dos   Lusíadas   de   10   de   Novembro   a   7   de   Dezembro   de   2014,   sob   orientação   do   Dr.   Pedro  Martins  e  coordenação  do  Dr.  António  Fonseca.   Com  base  nos  objectivos  gerais  de  aprendizagem  delineados  pela  Ficha  da  Unidade  Curricular  do  Estágio  em   Ginecologia   e   Obstetrícia,   definiram-­‐se   alguns   objectivos   pessoais   que   permitissem   um   apuramento   das   aquisições   conseguidas   durante   o   estágio   em   Ginecologia   e   Obstetrícia,   realizado   no   4º   ano,   bem   como   colmatassem  algumas  lacunas  de  aprendizagem  que  esse  mesmo  deixou.     Este   relatório   inclui   uma   descrição   das   actividades   desenvolvidas   nas   consultas   externas   de   obstetrícia,   ecografia   obstétrica,   unidade   de   atendimento   urgente   em   ginecologia   e   obstetrícia,   em   ambiente   de   enfermaria,   durante   as   consultas   externas   de   ginecologia   e   patologia   cervical,   na   unidade   de   procriação   medicamente  assistida,  no  bloco  operatório  e  noutros  exames/técnicas  especiais.     Descrevem-­‐se   algumas   das   actividades   observadas   e   realizadas,   bem   como   as   competências   adquiridas   durante  este  estágio.  Refere-­‐se,  também,  a  participação  nalgumas  actividades  consideradas  de  relevo  como   as  reuniões  clínicas  e  as  temáticas  abordadas  nos  workshops  que  encerram  este  estágio.   Pretende-­‐se  uma  descrição  das  principais  aquisições,  não  só  atendendo  aos  objectivos  pessoais  inicialmente   estabelecidos  mas,  também,  daquelas  que  foram  sendo  oportunisticamente  alcançadas  e  que  caracterizam  a   prática   e   as   particularidades   desta   especialidade,   atendendo   à   diversidade   de   circunstâncias   na   saúde   da   mulher.     Finaliza-­‐se   com   uma   reflexão   crítica   do   estágio   onde   se   aborda   o   nível   de   cumprimento   dos   objectivos   pessoais   propostos,   as   principais   aquisições   deste   estágio,   bem   como   os   aspectos   positivos   e   negativos   identificados.   Em   Anexo,   encontram-­‐se   os   slides   sobre   a   temática   Modeladores   dos   Receptores   da   Progesterona   –  

  actualidade  e  perspectivas  futuras  apresentada  no  workshop  no  dia  5  de  Dezembro  do  presente  ano.    

     

Objectivos  Pessoais  de  Aprendizagem  

    De   seguida,   definem-­‐se   algumas   temáticas   a   aprofundar   através   do   estudo   contínuo,   da   presença   em   ambiente   de   consultas   e   enfermaria   e   da   discussão   de   casos   clínicos   observados.   Enumeram-­‐se   também   alguns  objectivos  pessoais  relativos  a  competências  de  teor  mais  prático  idealmente  a  alcançar.    

  

Temáticas  a  abordar  

Ginecologia   Obstetrícia  

  Alterações  do  ciclo  menstrual:  diagnóstico  e  terapêutica.   Aconselhamento  pré  concepcional.   Rastreios  em  ginecologia.   Vigilância  da  gravidez  normal.   Infecções   ginecológicas   comuns:   diagnóstico   e   Reconhecimento  de  gravidez  de  risco.   terapêutica.   Planeamento  familiar.   Patologias  obstétricas  na  actividade  hospitalar.   Patologia  mamária  principal.   Interpretação   de   exames   complementares   e   discussão  de  diagnósticos  e  terapêuticas.   Menopausa.  

  Reconhecer   sintomas   e   sinais   de   trabalho   de   parto.   Uroginecologia.        

  Competências,  comportamentos  e  atitudes  clínicas  a  alcançar  

  Prática  na  colheita  de  dados  nas  várias  situações  clínicas  (história  clínica)  e  na  solicitação  adequada  de   meios  complementares  de  diagnóstico.   Raciocínio  elaborado  e  conducente  à  formulação  de  diagnósticos  provisórios.   Sensibilização  para  a  prevenção  e  diagnóstico  precoce  em  ginecologia/obstetrícia.   Identificação  de  problemas  que  impliquem  referenciação.   Elaboração  de  relatório  clínico  informativo  (resumo  da  situação,  terapêutica  recomendada  e  prognóstico)   Procurar  alcançar  o  nível  de  desempenho  esperado  dos  procedimentos  previstos  no  log-­‐book.          

Descrição  das  Actividades  Desenvolvidas   Consultas  de  Obstetrícia  

  Assistiu-­‐se   a   diversas   consultas   de   medicina   materno-­‐fetal,   sob   orientação   do   Dr.   Pedro   Martins,   onde   foi   possível   observar   o   acompanhamento   de   grávidas   em   diferentes   idades   gestacionais,   suas   queixas/sintomatologia   associada   a   gravidez   (como   pirose,   náusea,   ciatalgia,   obstipação,   cãibras)   e   respectiva  abordagem  terapêutica  farmacológica  e  não  farmacológica.   Consolidaram-­‐se   competências   relativas   à   colheita   da   história   clínica   obstétrica,   determinação   da   data   gestacional   e   da   data   prevista   de   parto,   requisição   e   interpretação   de   exames   trimestrais   de   acompanhamento   de   uma   gravidez   sem   risco   associado,   suplementação   na   grávida   e   aconselhamento   e   esclarecimento  de  questões  do  casal  inerentes  ao  estado  de  gravidez,  tais  como  hábitos  de  vida,  vida  sexual   e  bem-­‐estar  fetal.   Foi  possível  a  interpretação  de  cardiotocografias  (CTG)  anteparto,  de  ecografias  para  avaliar  o  bem-­‐estar  e   posicionamento   fetal,   bem   como   a   interpretação   de   elementos   de   diagnóstico   pré-­‐natal,   tais   como:   o   rastreio  pré-­‐natal  integrado  do  1º  e  2º  trimestre  de  gravidez,  o  Teste  Harmony  e  resultados  de  amniocentese   e  biópsia  das  vilosidades  coriónicas.   Sempre  que  possível  foi  facultada  a  possibilidade  de  aconselhamento,  de  inspecção  do  abdómen  da  grávida,   de   assistir   ao   exame   ginecológico   e   pélvico,   bem   como   a   monitorização   ecográfica   e   auscultação   da   frequência  cardíaca  fetal.   Foram   observadas   cerca   de   22   grávidas   com   idades   compreendidas   entre   os   27   e   os   42   anos,   nulíparas,   primíparas  e  multíparas,  de  diversas  origens  étnicas  e  raciais,  algumas  com  comorbilidades  associadas     O   seguinte   quadro   procura   ilustrar   a   casuística   observada   no   âmbito   das   referidas   consultas,   referindo-­‐se   ainda  alguns  casos  considerados  de  relevo.  

  Descrição  da  utente   Idade  Gestacional     Motivo  de  Consulta  e  Observações  

  36  A;  IO  3200   10s   Monitorização  do  1ºtrimestre.   Monitorização   do   1ºtrimestre   em   grávida   com   coagulopatia   35  A;  IO  2100   9s   actualmente  medicada  com  anticoagulantes.  Realização  do  teste   pré-­‐natal  Harmony®.   Monitorização   do   1º   trimestre.   Identificação   de   aborto   retido.   34  A;  IO  1100   10s   Indicação  para  monitorização  e  terapêutica  com  misoprostol.   Monitorização   do   2º   trimestre.   Sensibilização   sobre   necessidade   27  A;  IO  1000   22s   de  realização  de  Ig  anti-­‐D  por  Rh-­‐.   Monitorização   do   2º   trimestre.   Edema   membros   inferiores   e   33  A;  IO  1000   27s   bacteriúria  assintomática  com  necessidade  de  antibioterapia.   Monitorização   do   2º   trimestre   e   explicação   de   sinais   de   alarme   32  A;  IO  2001   26s   por  risco  tensional  materno.   Monitorização   do   3º   trimestre.   Sensibilização   sobre   sinais   de   31  A;  IO  1000   38s   trabalho  de  parto.  

  Legenda:  A  –  anos;  s  -­‐  semanas;  IO  –  índice  obstétrico  (número  de  gravidezes-­‐número  de  abortos-­‐número  de  

  Verificou-­‐se   uma   elevada   frequência   de   nulíparas   com   idade   superior   a   32   anos   e   alguns   casos   de   aborto   espontâneo  durante  o  1ºtrimestre.   Salienta-­‐se,  ainda,  a  importância  de  uma  relação  de  confiança  entre  médico-­‐casal,  sendo  esta  fundamental   na   vivência   de   uma   gravidez   esclarecida   e   orientada,   bem   como   na   comunicação   de   notícias   de   mau   prognóstico   ou   mesmo   de   morte   fetal.   Para   aprofundar   estudo   consultaram-­‐se   algumas   referências   (vide   Anexo  I).  

     Ecografia  Obstétrica  

Sob   orientação   do   Dr.   Pedro   Martins,   assistiu-­‐se   à   realização   de   ecografias   obstétricas   realizadas   no  

âmbito   do   rastreio   pré-­‐natal   integrado   do   1º   e   do   2º   trimestres,   bem   como   no   3º   trimestre   para  

avaliação  do  bem-­‐estar  fetal.  

Durante   estas   ecografias   foram   explicadas   particularidades   de   avaliação   obstétrica   tais   como,   por  

exemplo:  a)  a  datação  da  gravidez  através  do  comprimento  crânio-­‐caudal  (ecografia  das  11-­‐13  semanas  

e   seis   dias);   b)   os   itens   a   avaliar   em   todas   a   ecografias   (número   de   fetos   e   placentas,   actividade  

cardíaca,  movimentos  fetais,  biometria,  localização  da  placenta  e  quantidade  de  líquido  amniótico);  c)  e  

aqueles   específicos   de   cada   trimestre,   como   a   translucência   da   nuca,   ossos   próprios   do   nariz   (para  

integração   na   avaliação   do   risco   de   trissomias   no   rastreio   pré-­‐natal   do   1ºtrimestre),   a   avaliação  

morfológica   (no   2º   trimestre)   e   a   apresentação   fetal,   estimativa   ponderal   e   parâmetros   biofísicos   do  

bem-­‐estar  fetal  (líquido  amniótico,  tónus  muscular,  movimentos  respiratórios  e  movimentos  fetais)  (no  

3ºtrimestre).  Todas  as  grávidas  observadas  apresentavam  gravidez  de  baixo  risco.  

Salienta-­‐se   a   importância   da   ecografia   obstétrica   na   detecção   pré-­‐natal   de   anomalias   precoces   ou  

tardias   permitindo   informar   atempadamente   o   casal   do   prognóstico,   orientação   e   abordagem   de  

anomalias  forma  eficaz  e  esclarecida.  Complementou-­‐se  esta  formação  com  a  leitura  da  norma  da  DGS  

nº.  23/2011  -­‐  Exames  Ecográficos  na  Gravidez  de  baixo  risco,  actualizada  a  21/05/2013.     Unidade  de  Atendimento  Urgente  de  Obstetrícia  e  Ginecologia  

Durante   o   estágio   em   Ginecologia   e   Obstetrícia   frequentou-­‐se,   todas   as   2ªfeiras,   a   Unidade   de  

Atendimento  Urgente  em  Ginecologia  e  Obstetrícia,  durante  um  total  de  22  h,  sob  a  orientação  da  Dra.  

Helena  Machado.  

Nesta   unidade   contactou-­‐se   com   uma   equipa   multidisciplinar   constituída   por   especialistas   em  

ginecologia   e   obstetrícia,   anestesistas,   neonatologistas   e   equipa   de   enfermagem.   Acompanharam   as  

actividades  nas  salas  de  admissões,  na  sala  de  ecografia,  na  sala  de  CTG,  no  bloco  de  partos  e  na  sala  de  

recobro.  

  As  actividades  mais  frequentes  relacionavam-­‐se  com  o  trabalho  de  parto  e  situações  de  urgência  durante  a   gravidez   destacando-­‐se   casos   observados   de   dor   abdominal   persistente,   hemorragia   associada   a   aborto   e   abordagem  a  aborto  retido.  

  No  Bloco  de  Partos  foi  possível  a  monitorização  da  evolução  do  trabalho  de  parto  através  da  interpretação   de  CTG  intraparto  e  da  realização  do  exame  obstétrico  a  várias  grávidas,  com  avaliação  do  colo,  dilatação  e   apresentação  fetal.   Durante   estes   partos   contactou-­‐se   com   diversas   modalidades   de   prática   anestésica,   tais   como   analgesia   epidural,  anestesia  do  períneo,  anestesia  de  pudendos  e  analgesia  pós-­‐parto.     Observaram-­‐se  partos  vaginais  espontâneos  e  partos  induzidos,  com  conhecimento  dos  diversos  critérios  de   realização   destes   últimos   em   situação   de   risco.   Assistiu-­‐se   a   um   total   de   2   partos   vaginais   eutócicos   e   4   partos   distócicos   (com   recurso   a   ventosas   ou   fórceps)   sendo   que,   nalguns,   houve   necessidade   de   episiotomia.   Houve   possibilidade   de   auxiliar   na   avaliação   das   perdas   hemáticas,   na   episiorrafia   e   perineorrafia  de  um  dos  partos  distócicos.   Foi  possível  observar  cesarianas  realizadas  em  diversos  contextos:  por  má  progressão  do  trabalho  de  parto,   por   gravidez   gemelar,   por   condicionamento   de   posição   fetal,   por   incompatibilidade   feto-­‐pélvica   e   por   decisão  da  grávida.  Assistiu-­‐se  a  um  total  de  11  cesarianas  (duas  delas  gemelares),  com  participação  em  duas   como  2º  assistente,  sob  a  orientação  da  Dra.  Helena  Machado.  Nestas  vivências  destaca-­‐se  o  contacto  com  o   instrumental  cirúrgico,  algumas  técnicas  cirúrgicas,  a  realização  de  pensos  em  feridas  cirúrgicas,  a  escrita  de   protocolos  cirúrgicos  e  a  anatomia  cirúrgica  do  aparelho  genital  feminino,  cujo  estudo  se  aprofundou.     No   momento   do   parto   foi   possível   observar   a   clampagem   do   cordão   umbilical,   observar   e   realizar   a   dequitadura  em  2  partos,  realizar  o  exame  da  placenta  e  do  cordão  umbilical  e  contactado  com  o  registo  do   índice  de  APGAR  bem  como  a  avaliação  inicial  do  recém-­‐nascido  pela  neonatologia.   Na  Sala  de  Recobro  foi  possível  a  avaliação  de  sinais  vitais,  perdas  hemáticas  pós-­‐parto  (lóquios)  e  involução   uterina  com  palpação  do  globo  de  segurança.   Destaca-­‐se   que   ao   longo   da   permanência   na   Unidade   de   Atendimento   Urgente   foram   sendo   discutidos   alguns   casos   clínicos   com   diversos   especialistas,   tais   como   a   abordagem   e   a   indução   de   parto   em   grávida   com   diabetes   gestacional,   parto   vaginal   após   cesariana   prévia,   trombose   e   risco   de   tromboembolismo   pós   parto,  abordagem  na  gravidez  ectópica  e  conduta  na  distócia  de  ombros.  Para  complementar  a  formação  na   abordagem  urgente  em  ginecologia  e  obstetrícia,  estudaram-­‐se  os  Protocolos  de  Urgência  em  Ginecologia  e  

  

Obstetrícia  do  Hospital  de  Santa  Maria  e  da  Maternidade  Alfredo  da  Costa,  bem  como  algumas  normas  da  

  DGS  e  consensos  nacionais  (vide  Anexo  I).   Sempre   que   possível   foi   facultada   a   possibilidade   de   recolha   de   dados   anamnésicos,   de   interpretação   de   exames   complementares   de   diagnóstico,   de   discussão   de   hipóteses   diagnósticas   e   terapêutica   e   de   participação   nas   actividades   do   bloco   de   parto,   tendo   sido   um   aspecto   favorável   na   aquisição   de   novas   competências  e  na  promoção  de  futura  de  autonomia  pessoal.     As   actividades   desta   unidade   integravam,   ainda,   a   visita   a   puérperas   na   Enfermaria   que   se   descrevem   de   seguida  com  mais  detalhe.    

      

Enfermaria  de  Puérperas  

  A  vivência  em  ambiente  de  enfermaria  das  puérperas,  no  âmbito  das  actividades  realizadas  na  Unidade  de  

  

Atendimento   Urgente,   permitiu   a   observação   de   mulheres   que   tiveram   um   parto   por   via   vaginal   e   de  

  mulheres  que  foram  submetidas  a  cesariana,  atendendo  às  particularidades  de  seguimento  de  cada.     Além  do  contacto  com  os  diários  clínicos,  foi  possível  a  observação  e  a  realização  de  alguns  procedimentos   médicos,  tais  como  a  avaliação  de  sinais  vitais,  perdas  hemáticas  (lóquios),  involução  uterina  com  palpação   do   globo   de   segurança,   ingurgitamento   mamário,   inspecção   de   sutura   de   episiotomia   ou   da   cicatriz   de   cesariana,   avaliação   do   trânsito   intestinal,   inspecção   de   pensos   em   feridas   cirúrgicas   e   adequação   terapêutica  pós-­‐parto  (substituição  de  terapêutica  endovenosa  para  per  os,  por  exemplo).     Assistiu-­‐se,  ainda,  ao  aconselhamento  de  cuidados  de  higiene  e  à  prescrição  de  medidas  anticoncepcionais   no  período  pós-­‐parto.   No  total,  foi  possível  observar  7  puérperas:  1  por  parto  vaginal  eutócico,  2  por  parto  vaginal  distócico  e  4  por   cesariana.  

     Consulta  de  Ginecologia  

  Assistiu-­‐se   a   diversas   consultas   de   ginecologia,   sob   orientação   do   Dr.   Pedro   Martins,   onde   foi   possível   observar   mulheres   entre   os   27   e   65   anos   com   queixas   diversas   do   foro   ginecológico   ou   no   âmbito   de   consultas  de  rotina.   Foi   possível   observar   consultas   com   intenção   de   vigilância   ginecológica   de   rotina   e   que   incluíam   procedimentos   tais   como   a   requisição   ou   a   interpretação   de   exames   complementares   de   diagnóstico,   adequados   a   cada   faixa   etária   ou   risco   pré-­‐existente   (mamografia   e   ecografia   mamária,   colpocitologia   cervico-­‐vaginal,  estudos  hormonais  e/ou  densiometria).  No  geral,  nestas  consultas,  efectuava-­‐se  orientação   médica   relativa   à   escolha   do   método   contraceptivo   atendendo   ao   perfil   e   comorbilidades   da   mulher.   Observou-­‐se,  assim,  se  a  prescrição  de  diferentes  tipos  de  contraceptivos  orais  e  a  colocação  de  dispositivos   intra-­‐uterinos   associados   a   levonorgestrel,   seguido   de   controlo   ecográfico.   Também   se   assistiu   à   remoção   destes  últimos  por  atingirem  prazo  limite  ou  por  queixas  associadas  (dor,  hemorragia,  contracções).     Nestas  consultas  também  foram  observadas  puérperas  com  o  objectivo  de  aconselhamento  sobre  métodos   contraceptivos,   avaliação   do   estado   de   cicatriz   de   episiotomia   ou   de   ferida   cirúrgica   no   contexto   de   cesariana.   Por   outro   lado,   além   dos   procedimentos   de   rotina,   observaram-­‐se   mulheres   com   queixas   específicas,   assistindo-­‐se   à   colheita   de   história   clínica   orientada   para   as   queixas   apresentadas,   com   respectivo   exame   ginecológico   e/ou   mamário,   devida   requisição   de   exames   complementares   de   diagnóstico,   instituição   terapêutica  ou  encaminhamento  para  consultas  de  outra  especialidade.     A  seguinte  tabela  procura  sintetizar  alguns  dos  casos  que  se  consideraram  de  relevo  e  foram  alvo  de  estudo   e  de  discussão  com  o  tutor.      

  Descrição  da  utente   Motivo  de  Consulta  /  Achados  ecográficos  /  Diagnóstico  

  Descrição  da  utente   Motivo  de  Consulta  /  Abordagem  

  Vigilância   por   colposcopia   por   LSIL,   com   serologias   e   tipagem   de   HPV   de   alto   grau   positivas  (16  e  18).  

  negativas.   35  A     Micropapilomatose  vestibular  (condilomatose  idiopática).   57  A  

  Status   pós   conização,   por   condilomatose   do   colo   com   CIN2,   serologias   HPV  

  colposcopia).   26  A   Colposcopia  por  ASC-­‐US.  Biópsia  por  ectropion.   56  A  

  Status   6   meses   após   conização   por   CIN   2   (realização   de   colpocitologia   e  

  55  A  

  Houve   possibilidade   de   participar   em   consultas   de   patologia   cervical,   sob   orientação   da   Dra.   Alexandra   Cordeiro.   Estas   consultas   abordavam   doentes   referenciadas   interna   ou   externamente   por   apresentarem   citologias  alteradas  e  /ou  biópsias  positivas  para  lesões  intra-­‐epiteliais  do  colo  do  útero,  ou  por  alterações   detectadas  no  exame  ginecológico.  Foram  observadas  12  mulheres  entre  os  26  e  57  anos.   Observou-­‐se   a   realização   da   anamnese,   exame   ginecológico,   colpocitologias   e   exame   colposcópico   com   aplicação   dos   solutos   (ácido   acético   e   soluto   de   Lugol),   alguns   com   biópsia   de   lesões   suspeitas.   Nestas   consultas  foi  também  observada  uma  histeroscopia  diagnóstica  com  excisão  de  pólipos.   O  seguinte  quadro  resume  alguns  casos  ilustrativos  daqueles  observados  no  âmbito  das  referidas  consultas.  

  37  A   Incontinência   urinária.   Abordagem   a   localização   desconhecida   de   DIU   de   cobre.   Hipermobilidade  uretral.  Cistocelo.  Lesão  perineal  grau  2  (após  2ª  gravidez).   39  A   Vigilância  mamária  por  mamografia  e  ecografia  mamárias  prévias  com  BI-­‐RADS3.  

  

Referem-­‐se,   ainda,   e   em   particular,   as   aquisições   adquiridas   relativas   à   interpretação   da   ecografia  

ginecológica,  graças  ao  ensino  contínuo  por  parte  do  tutor  perante  os  casos  clínicos  observados,  tendo  

sido   dada   oportunidade   de   realização   de   ecografia   por   sonda   endovaginal.   Considera-­‐se   estas  

aquisições   uma   mais-­‐valia   futura,   que   despertou   interesse   pela   ecografia,   requerendo   no   entanto  

estudo  mais  aprofundado.     Consulta  de  Patologia  Cervical  

   

  Legenda:  A  –  anos.  

  Consulta   de   vigilância.   Status   pós   cirúrgico   por   adenocarcinoma   endometrial,   associado  a  queixas  hemorrágicas  pós-­‐menopausa.   46  A   Ademoniose.   19  A   Ectropion  (submetido  a  crioterapia)  (assistido  com  Dra.  Paula  Maia).   32  A   Herpes  genital.  

  44  A   Spotting.  Mioma  (medicada  com  Claire®).   65  A   Queixas  de  incontinência  urinária.  Prolapso  da  parede  anterior  com  cistocelo.   65  A  

  38  A   Consulta  de  rotina.  Status  pós-­‐operatório  por  miomectomia  abdominal  com  terapia   prévia  com  ulipristal.  

  

Legenda:  A  –  anos;  LSIL  –  low  grade  squamous  intraepithelial  lesions;  ASC-­‐US  –  atypical  squamous  cells  of  undetermined  

  Contactou-­‐se   com   a   nova   classificação   do   cancro   do   colo   do   útero,   com   o   consenso   nacional   sobre   hemorragias  uterinas  anormais  (Sociedade  Portuguesa  de  Ginecologia,  2001)  e  guidelines  de  abordagem  ao   cancro   do   colo   do   útero,   tais   como:   Updated   Consensus   Guidelines   for   the   Management   of   Abnormal  

  

Cervical  Cancer  Screening  Tests  and  Cancer  Precursors  2012  (disponível  em  http://www.asccp.org)  e  Cervical  

cancer:   ESMO   Clinical   Practice   Guidelines   for   diagnosis,   treatment   and   follow-­‐up   (disponível   em  

http://annonc.oxfordjournals.org ).     Unidade  de  Procriação  Medicamente  Assistida  (PMA)  

  Frequentou-­‐se  a  unidade  de  PMA  desta  instituição,  sob  coordenação  do  Dr.  António  Neves  e  orientação  da   Dra.   Paula   Maia   e   do   Dr.   Luís   Vicente,   onde   foram   observadas   muitas   das   actividades   desde   exames   complementares,   tratamentos   médicos   e   cirúrgicos   associados   a   infertilidade,   tratamentos   de   PMA   e   actividades  de  laboratório  de  biologia.   Tomou-­‐se   conhecimento   de   alguns   exames   complementares   realizados   para   diagnóstico   etiológico   da   infertilidade,   nomeadamente:   a   histerosalpingografia,   na   avaliação   da   cavidade   uterina,   das   trompas   e   da   dispersão   do   contraste   na   pelve,   permitindo   também   a   detecção   de   malformações   uterinas   congénitas;   a   histeroscopia;  e  o  espermograma,  exame  realizado  no  laboratório  de  PMA  e  onde  são  avaliados  parâmetros   de  qualidade  do  esperma,  como  concentração,  mobilidade  e  morfologia  dos  espermatozóides.     Em  ambiente  de  consulta  contactou-­‐se  com  alguns  tratamentos  farmacológicos  associados  aos  tratamentos   de   PMA,   como   a   hiperestimulação   ovárica   controlada   na   mulher   com   ciclos   anovulatórios   ou   com   disovulação,  bem  como  a  eventual  necessidade  de  tratamento  cirúrgico  prévio  em  situação  de  infertilidade   que  pode  ocorrer,  por  exemplo,  associada  a  fibromiomas,  pólipos,  quistos,  endometriose,  malformações  e   laqueação  prévia  das  trompas.   Observaram-­‐se  casos  de  casais  submetidos  a  diferentes  tratamentos  de  PMA  de  acordo  com  o  seu  perfil  e   tentativas   prévias   de   gravidez,   tendo   sido   observados   casais   com   diagnóstico   de   infertilidade   primária   e   secundária,  com  idades  compreendidas  entre  os  33  e  37  anos.  Assistiram-­‐se  a  casos  de  inseminação  intra-­‐ uterina,   fertilização  in   vitro   convencional   e   por   microinjecção   intracitoplasmática   de   espermatozóides   com   colheita  prévia  de  oócitos  e  transferência  posterior  de  embriões,  tendo-­‐se  acompanhado  todo  o  processo  de   preparação  laboratorial  associados  a  estes  tratamentos.   Adquiriu-­‐se  a  sensibilização  sobre  a  importância  do  esclarecimento  informado  ao  casal  nas  diversas  fases  de   tratamento  e  o  impacto  psicológico  deste  processo  nas  suas  vidas.     Finalmente   contactou-­‐se   com   algumas   questões   de   reflexão   ética   que   se   aprofundaram   com   a   leitura   de   alguns  pareceres  do  CNECV  (Comité  Nacional  de  Ética  para  as  Ciências  da  Vida)  e  da  consulta  de  legislação   disponível  em  Portugal  (vide  Anexo  I),  tendo-­‐se  ainda  procurado  informação  adicional  através  da  consulta  do  

  site  do  Conselho  Nacional  de  Procriação  Medicamente  Assistida  (http://www.cnpma.org.pt/).      

Bloco  Operatório  

  No  Bloco  Operatório  e  sob  orientação  do  Dr.  Pedro  Martins,  foi  dada  a  possibilidade  de  participar  como  2º   assistente   numa   histerectomia   total   via   abdominal   por   laparotomia   (♀49   anos,   com   dor   pélvica   e   metrorragias   associadas   a   fibromioma)   e   numa   miomectomia   abdominal   por   laparotomia   (♀40   anos,   com   metrorragia   e   anemia   associada   a   fibromioma,   sob   terapêutica   pré-­‐operatória   com   ulipristal).   Assistiu-­‐se,   ainda,   a   histerectomias   por   via   vaginal   (♀   41   anos,   múltiplos   leiomiomas;   ♀39   anos,   com   múltiplos   leiomiomas  recorrentes).     Foram  também  discutidos  com  o  tutor  alguns  casos  de  abordagem  a  patologia  do  pavimento  pélvico  como   prolapsos   urogenitais   e   abordagem   da   incontinência   urinária,   sendo   esta   uma   área   que   envolve   intervenientes  de  outras  especialidades  médicas  (urologistas  e  fisiatria,  por  exemplo).   As   vivências   em   bloco   operatório   permitiram   um   contacto   com   técnicas   de   cirurgia   ginecológica   não   observadas  até  então  e  a  aquisição  de  competências  e  princípios  em  ambiente  cirúrgico  que  conferiram  um   maior  grau  de  confiança  pessoal.  Aprofundou-­‐se,  ainda,  a  anatomia  cirúrgica  do  aparelho  genital  feminino,  a   conduta  em  ambiente  operatório  e  o  instrumental  cirúrgico.  

     Histeroscopia  Diagnóstica  e  Terapêutica  

  A   realização   de   uma   histeroscopia   surge   para   avaliação   de   problemas   uterinos   funcionais   ou   morfológicos   tais  como  alterações  do  ciclo  ou  hemorragias  uterinas  anormais,  pólipos,  miomas,  estadiamento  de  lesões   malignas,   diagnóstico   de   malformações,   entre   outros,   sendo   também   um   método   terapêutico,   como   os   casos  observados  realizados  em  ambulatório.   Assistiu-­‐se   a   uma   histeroscopia   com   versapoint   com   polipectomia   (♀38   anos)   sob   orientação   da   Dra.   Alexandra   Cordeiro.   Sob   orientação   do   Dr.   Alberto   Fradique,   observaram-­‐se   duas   histeroscopias   com  

  

versapoint   com   dilatação   com   velas   de   hegar,   seguida   de   polipectomia   (♀42   anos   e   ♀59   anos)   e   uma  

  miomectomia  histeroscópica  (♀ 48  anos).   Tomou-­‐se  conhecimento  dos  limites  desta  técnica,  do  aconselhamento  a  prestar  após  a  sua  realização  (como   evitar   esforços   físicos,   relações   sexuais   e   banhos   de   imersão   enquanto   existirem   perdas   hemáticas)   e   das   complicações  associadas  à  sua  realização,  embora  raras.  

     Reuniões  Clínicas    

  Nestas  reuniões  abordavam-­‐se  questões  de  ordem  organizacional,  casos  internados,  assim  como  a  evolução   de   casos   anteriores,   sendo   fomentada   a   possibilidade   de   discussão   multidisciplinar.   Estas   reuniões   destacaram  a  importância  do  trabalho  em  equipa  e  a  abordagem  integradora  do  doente  nesta  instituição.   Durante   o   estágio   houve   a   possibilidade   de   participar   em   3   sessões   clínicas   do   serviço   de   Ginecologia   e   Obstetrícia.  

      

  Workshops  

  Nos  dias  28  de  Novembro  e  5  de  Dezembro  decorreu  a  apresentação  dos  workshops  realizados  pelos  alunos   do  6ºano,  sob  moderação  dos  respectivos  tutores  e  director  do  serviço  Dr.  António  Fonseca.   Neste,   foi   apresentado   o   tema   Modeladores   dos   Receptores   da   Progesterona   (MRP)   –   actualidade   e  

  

perspectivas   futuras.   A   escolha   do   tema   surgiu   oportunisticamente   na   discussão   de   casos   clínicos   e   foi  

  considerado   de   interesse   pela   sua   actualidade   e   abrangência.   A   realização   deste   trabalho   permitiu   aprofundar   a   dinâmica   hormonal   durante   o   ciclo   menstrual,   a   importância   dos   MRP   e   a   diversidade   de   indicações  actuais  e  em  estudo.  Os  slides  da  apresentação  encontram-­‐se  em  anexo  (vide  Anexo  II).   Assistiu-­‐se,   ainda,   à   apresentação   dos   trabalhos   realizados   pelos   restantes   colegas,   que   incluíram   as   seguintes  temáticas:  

  § Anomalias  uterinas.   § Isoimunização  Rh.   § Massas  anexiais.  

Reflexão  Crítica  do  Estágio  

  O  Estágio  Clínico  em  Ginecologia  e  Obstetrícia  do  6º  Ano,  que  surge  na  actual  programação  do  MIM,  foi  um   estágio  muito  prolífico  que  excedeu  as  expectativas  iniciais  e  que  colmatou  muitas  das  lacunas  deixadas  pelo   estágio  em  ginecologia  e  obstetrícia  anterior,  realizado  no  4º  ano.   Sentiu-­‐se   adequado   acolhimento   e   integração   na   dinâmica   e   diversidade   de   actividades   do   serviço,   destacando-­‐se  o  contacto  com  diferentes  especialistas  e  a  participação  em  diversas  actividades  inerentes  à   prática  desta  especialidade.     A   presença   em   diversas   consultas   externas   de   subespecialidades   foi   muito   enriquecedora,   permitindo   conhecer   especificidades   de   abordagem   na   saúde   da   mulher   em   diversos   aspectos   e   fases   da   vida,   adquirindo-­‐se   competências   semiológicas,   técnicas   de   exame   ginecológico   e   obstétrico,   abordagem   terapêutica,  princípios  de  rastreio  e  competências  na  relação  médico-­‐doente/grávida/casal.   Sempre  que  possível  foi  facultado  o  contacto  com  a  doente/grávida,  tendo  sido  recebidas  orientações  que   permitiram   a   aquisição   de   competências   médicas   oportunistas   além   daquelas   definidas   como   objectivos   pessoais   de   aprendizagem,   sendo   estas   uma   mais-­‐valia   futura   e   que   implicaram   estudo   e   pesquisas   adicionais.   Durante   a   permanência   na   Unidade   de   Atendimento   Urgente   foi   possível   assistir   a   algumas   situações   de   urgência   ginecológica,   mas   mais   frequentemente   a   actividades   no   Bloco   de   Partos,   tendo   sido   possível   a   observação  de  diferentes  tipos  de  partos  e  sido  dada  a  possibilidade  de  participação  directa.   No   Bloco   Operatório   foi   possível   a   observação   de   alguns   tipos   de   intervenção   cirúrgica   ginecológica,   convencional  e  histeroscópica  em  ambulatório,  onde  também  foi  possível  a  participação  como  2º  assistente.   A   participação   em   sessões   clínicas   e   workshops   permitiu   a   consolidação   e   a   aquisição   de   novos   conhecimentos,  tendo  sido  considerados  de  interesse  prático.  

  De  um  modo  geral,  considera-­‐se  muito  positivo  o  grau  de  cumprimento  dos  objectivos  pessoais  inicialmente   propostos,  embora  a  diversidade  de  temas  e  especificidades  da  especialidade  tenha  suscitado  a  necessidade   de  adquirir  habilitações  de  carácter  prático  (vide  Anexo  III).     Este   estágio   conferiu   um   maior   grau   de   autonomia   na   abordagem   ginecológica   e   obstétrica,   incluindo   aquisição  de  competências  em  ambiente  cirúrgico  e  de  interpretação  de  ecografia  ginecológica  e  obstétrica.     Refere-­‐se,  ainda,  a  diversidade  de  questões  éticas  inerentes  à  prática  desta  especialidade,  desde  o  início  de   vida  (como  questões  relacionadas  com  a  PMA,  por  exemplo)  até  morte  fetal  (induzida  ou  inesperada),  bem   como   a   importância   de   uma   relação   médico-­‐doente/grávida/casal   esclarecida   com   vista   a   uma   adequada   tomada  de  decisão.   Como  aspecto  negativo  refere-­‐se  o  curto  tempo  de  duração  do  estágio,  atendendo  à  diversidade  da  prática   da   especialidade   e   a   sua   importância   futura   na   consideração   de   especialidades   mais   generalistas   ou   cirúrgicas.  O  facto  de  se  tratar  de  uma  instituição  privada  também  caracterizou  um  perfil  mais  homogéneo   de  doentes  mas  que  foi  colmatado  com  a  discussão  de  diversos  casos  clínicos.   Finalmente  fica  o  agradecimento  a  todos  os  tutores  que  me  acolheram  e  orientaram  durante  este  estágio,   em   particular   e   em   especial   ao   Dr.   Pedro   Martins   cuja   disponibilidade,   pedagogia,   orientações   e   zelo   constante,  pelas  suas  doentes  e  alunos,  serão  sempre  para  mim  uma  referência  futura  a  alcançar.      

  Lisboa,  5  de  Dezembro  de  2014   Ana  de  Carmo  Santana  Campos  

       

  Anexo  I  -­‐  Referências  Bibliográficas  Consultadas   1. Exames Ecográficos na Gravidez de baixo risco. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º 023/2011 de 29/09/2011.

  13. Directiva Europeia relativa ao estabelecimento de normas de qualidade e segurança em relação à dádiva, colheita, análise, processamento, preservação, armazenamento e distribuição de tecidos e células de origem humana. Directiva 2004/23/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 31 de Março.

  21. Parecer sobre a Procriação Medicamente Assistida (44/CNECV/2004).

  20. Parecer sobre os Projectos de Lei nº126/X (Estabelece os princípios da investigação científica em células estaminais e a utilização de embriões) e nº376/X (Estabelece o regime jurídico de utilização de células estaminais, para efeitos de investigação e respectivas Aplicações Terapêuticas) (53/CNECV/2007).

  19. Parecer sobre Procriação Medicamente Assistida e Gestação de Substituição (63/CNECV/2012).

  18. Parecer N.º 79/CNECV/2014 sobre a Proposta de Lei do Governo n.º 215/XII/3ª - Regime jurídico da qualidade e segurança relativa à dádiva, colheita, análise, processamento, preservação, armazenamento, distribuição e aplicação de tecidos e células de origem humana.

  17. Despacho sobre medicina Familiar, fertilidade e reprodução humana. Despacho de 8 de Fevereiro de 1995 (DR II Série n.º 81, de 5 de Abril).

  16. Decreto-Lei que cria as Comissões de Ética para a Saúde. Decreto-Lei n.º 97/95, de 10 de Maio (DR I Série-A n.º 108, de 10 de Maio).

  15. Despacho que estabelece a Rede de cuidados de saúde – esterilidade/infertilidade. Despacho n.º 28/95, de 19 de Setembro (DR II Série n.º 234, de 10 de Outubro).

  14. Decreto do Presidente da República que ratifica a Convenção para a Protecção dos Direitos do Homem e da Dignidade do ser Humano Face às Aplicações da Biologia e da Medicina. Decreto do Presidente da República n.º 1/2001 (DR I Série-A n.º 2, de 3 de Janeiro).

  12. Lei que define o conceito de informação de saúde e de informação genética, a circulação de informação e a intervenção sobre o genoma humano no sistema de saúde, bem como as regras para a colheita e conservação de produtos biológicos para efeitos de testes genéticos ou de investigação. Lei n.º 12/2005 (DR I Série n.º 18, de 26 de Janeiro).

  2. Exames laboratoriais na Gravidez de Baixo Risco. . Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º37/2011 actualizada a 20/12/2013.

  11. Directiva Europeia que aplica a Directiva 2004/23/CE do Parlamento Europeu e do Conselho no que respeita a determinados requisitos técnicos aplicáveis à dádiva, colheita e análise de tecidos e células de origem humana. Directiva 2006/17/CE da Comissão, de 8 de Fevereiro.

  10. Lei que regula a utilização de técnicas de procriação medicamente assistida e cria o Conselho Nacional de Procriação Medicamente Assistida. Lei n.º 32/2006, de 26 de Julho (DR I Série n.º 143, de 26 de Julho)

  9. Directiva Europeia que aplica a Directiva 2004/23/CE do Parlamento Europeu e do Conselho no que se refere aos requisitos de rastreabilidade, à notificação de reacções e incidentes adversos graves e a determinados requisitos técnicos para a codificação, processamento, preservação, armazenamento e distribuição de tecidos e células de origem humana. Directiva 2006/86/CE da Comissão, de 24 de Outubro.

  8. Protocolos em Urgência Obstétrica e Ginecológica da Maternidade Alfredo da Costa (2006).

  7. Protocolos de Urgência em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Santa Maria (2012).

  

6. Exames Ecográficos na Gravidez de baixo risco, Norma da Direcção Geral da Saúde nº. 23/2011, actualizada a 21/05/2013.

  5. Diagnóstico e conduta na Diabetes Gestacional. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º 007/2011 de 31/01/2011.

  4. Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º10/2013 de 31/05/2013.

  3. Prestação de Cuidados Pré-concepcionais. Norma da Direcção Geral da Saúde. N.º02/DSMIA de 14/01/2006.

   

  Anexo  II  –  Slides  da  apresentação  Modeladores  dos  Receptores  da   Progesterona  –  actualidade  e  perspectivas  futuras.  

   

     

     

     

       

  

Anexo  III  -­‐  Nível  de  Cumprimento  dos  Objectivos  Pessoais  de  Aprendizagem  

   

       Ginecologia   Obstetrícia  

  Alterações   do   ciclo   menstrual:   diagnóstico   e     Aconselhamento  pré  concepcional.     terapêutica.   Rastreios  em  ginecologia.     Vigilância  da  gravidez  normal.     Infecções   ginecológicas   comuns:   diagnóstico   e     Reconhecimento  de  gravidez  de  risco.     terapêutica.  

     

  Planeamento  familiar.   Patologias  obstétricas  na  actividade  hospitalar.   Patologia  mamária  principal.     Interpretação   de   exames   complementares   e     discussão  de  diagnósticos  e  terapêuticas.   Menopausa.     Reconhecer   sintomas   e   sinais   de   trabalho   de    

    parto.   Uroginecologia.      

  

Competências,  comportamentos  e  atitudes  clínicas  a  alcançar    

  Prática  na  colheita  de  dados  nas  várias  situações  clínicas  (história  clínica)  e  na  solicitação  adequada  de     meios  complementares  de  diagnóstico.   Raciocínio  elaborado  e  conducente  à  formulação  de  diagnósticos  provisórios.     Sensibilização  para  a  prevenção  e  diagnóstico  precoce  em  ginecologia/obstetrícia.     Identificação  de  problemas  que  impliquem  referenciação.  

    Elaboração  de  relatório  clínico  informativo  (resumo  da  situação,  terapêutica  recomendada  e     prognóstico)  

    Procurar  alcançar  o  nível  de  desempenho  esperado  dos  procedimentos  previstos  no  log-­‐book.    

  Legenda:            Realizado;            Parcialmente  realizado;            Não  realizado.  

           

  Anexo IV – Relatório do Estágio Parcelar em Saúde Mental

       

  Faculdade de Ciências Médicas | Ano lectivo 2014-2015

 

 

  

Relatório  do  Estágio  Parcelar    

em  Saúde  Mental  

6º  ano  do  Mestrado  Integrado  em  Medicina  

                 

  Identificação

  Aluno: Ana de Carmo Santana Campos Turma: 6 | Nº de aluno: 2005202 e-mail: decarmo.c@gmail.com Local de Estágio: Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca (Amadora) Data de realização do Estágio: 9 de Dezembro de 2014 a 16 de Janeiro de 2015.

  Regente: Professor Doutor Miguel Xavier Coordenador (Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca): Dra. Teresa Maia Correia Tutor: Dr. João Carlos Melo

      

  Índice     Introdução   79   Objectivos  Pessoais  de  Aprendizagem   80   Descrição  das  Actividades  Desenvolvidas   81   Reflexão  Crítica  do  Estágio   90   Anexo  I  –  Casuística  observada  no  HD   92   Anexo  II  –  Vinheta  Clínica   93   Anexo  III  –  Slides  da  Apresentação  Psicoimunologia   98   Anexo  VI  –  Nível  de  Cumprimento  dos  Objectivos  Pessoais  de  Aprendizagem   109        

Introdução  

    Este   relatório   visa   uma   síntese   das   actividades   realizadas   durante   o  estágio  parcelar  em  Saúde  Mental,  no   âmbito  do  programa  do  6º  ano  do  Mestrado  Integrado  em  Medicina  (MIM),  tendo  sido  realizado  no  Hospital   Professor   Doutor   Fernando   Fonseca   (HFF),   de   9   de   Dezembro   de   2014   a   16   de   Janeiro   de   2015,   sob   orientação  do  Dr.  João  Carlos  Melo.   Com  base  nos  objectivos  gerais  de  aprendizagem,  delineados  pela  Ficha  da  Unidade  Curricular  do  Estágio  em   Saúde   Mental,   definiram-­‐se   alguns   objectivos   pessoais   que   permitam   um   apuramento   das   competências   adquiridas   durante   o   estágio   em   Psiquiatria,   realizado   no   5º   ano,   bem   como   o   complemento   de   conhecimentos  que  permitam  colmatar  algumas  lacunas  de  aprendizagem  prática  que  esse  mesmo  deixou.     Este  relatório  inclui  uma  descrição  das  actividades  desenvolvidas  no  hospital  de  dia  de  psiquiatria,  no  serviço   de   urgência,   em   ambiente   de   enfermaria   e   em   cirurgia   de   ambulatório   no   âmbito   de   terapia   electroconvulsiva.     Refere-­‐se,  também,  a  participação  nalgumas  actividades  consideradas  de  relevo,  como  as  reuniões  clínicas,   as  reuniões  de  equipas  comunitárias  de  saúde  mental,  os  seminários  a  que  se  assistiu  durante  o  estágio  e   outras  actividades  não  programadas  consideradas  de  interesse.   Pretende-­‐se   uma   descrição   das   principais   aquisições,   atendendo   aos   objectivos   pessoais   inicialmente   estabelecidos  mas,  também,  daquelas  que  foram  sendo  oportunamente  adquiridas.   Finaliza-­‐se   com   uma   reflexão   crítica   do   estágio   na   qual   se   aborda   o   nível   de   cumprimento   dos   objectivos   pessoais   propostos,   as   principais   aquisições   neste   estágio,   bem   como   os   aspectos   positivos   e   negativos   identificados.   Em  Anexo,  encontra-­‐se  a  vinheta  clínica  realizada  a  um  doente  com  doença  bipolar  do  tipo  I  e  os  slides  sobre   a  temática  Psicoimunologia,  apresentada  no  seminário  realizado  no  dia  13  de  Janeiro  de  2015.  

   

Objectivos  Pessoais  de  Aprendizagem  

    Atendendo   aos   objectivos   delineados   no   Programa   do   Ensino   Prático   em   Saúde   Mental,   enumeram-­‐se   alguns  objectivos  pessoais  que,  idealmente,  se  pretendem  alcançar  durante  a  realização  do  presente  estágio.  

  

Competências,  comportamentos  e  atitudes  clínicas  a  alcançar    

  Conhecer  a  estrutura  organizacional  do  serviço  de  Psiquiatria  do  HFF  e  sua  articulação  com  a  comunidade.   Assistir  ao  trabalho  integrado  de  equipa  e  intervenção  multidisciplinar  em  saúde  mental.   Conhecer  algumas  das  actividades  específicas  da  prática  em  psiquiatria.   Contactar  com  algumas  ferramentas  de  avaliação  em  psiquiatria.   Acompanhar  a  entrevista  de  doentes  com  diferente  patologia  psiquiátrica.   Prática  na  colheita  de  dados  e  na  elaboração  de  relatório  clínico  de  doente  com  psicopatologia.   Raciocínio  elaborado  e  conducente  à  formulação  de  diagnósticos  provisórios  em  psiquiatria  e  seu  prognóstico.   Contactar  com  algumas  técnicas  terapêuticas  e  de  reabilitação  em  psiquiatria.   Contactar  com  situações  de  urgência  psiquiátrica  mais  comuns.  

Descrição  das  Actividades  Desenvolvidas     Hospital  de  Dia  de  Psiquiatria  

  Aspecto  gerais    

  O  período  predominante  do  estágio  em  Saúde  Mental  realizou-­‐se  no  hospital  de  dia  de  psiquiatria  (HD).  Este   funciona  como  um  regime  de  internamento  parcial,  sendo  um  modelo  de  sucesso  de  alguns  dos  mais  actuais   serviços   de   psiquiatria,   apresentando-­‐se   uma   alternativa   ao   internamento   total   ou   ao   tratamento   em   ambulatório  na  comunidade  no  processo  de  reabilitação  do  doente  psiquiátrico  crónico.   O  HD  tem  como  principais  objectivos  estimular  a  autonomia  do  doente  psiquiátrico  e  reabilitá-­‐lo  com  vista  a   uma   reintegração   social,   contando,   para   tal,   com   uma   equipa   multidisciplinar   de   profissionais   de   saúde,   donde  se  refere  o  Dr.  João  Carlos  Melo  (psiquiatra  e  coordenador  do  HD),  a  Dr.ª.  Natasha  Oliveira  (psicóloga   clínica),  a  Enfermeira  Paula  Simões  e  Ana  Lima  e  Gonçalo  Carreteiro  (terapeutas  ocupacionais).  O  HD  acolhe   ainda   diversos   estagiários   das   diferentes   áreas   de   formação   atrás   referidas,   em   particular   internos   de   medicina  da  especialidade  de  psiquiatria  e  de  medicina  geral  e  familiar.   Toda   esta   equipa   procura   estabelecer   um   projecto   terapêutico   integrado   e   adaptado   a   cada   caso,   com   objectivos   terapêuticos   personalizados,   recebendo   doentes   com   diferente   psicopatologia,   sejam   casos   agudos  (sem  critérios  de  internamento  total),  como  também  em  processo  de  recuperação  (como  espaço  de   transição)  ou  quando  o  acompanhamento  em  ambulatório  se  revelou  insuficiente,  sendo  transversal  o  treino   reabilitativo  destes  doentes.     A   admissão   destes   doentes   decorre   aquando   da   referenciação   por   psiquiatras   do   serviço,   das   equipas   comunitárias,   da   unidade   de   internamento   de   doentes   agudos,   da   psiquiatria   da   ligação   ou   do   serviço   de   urgência  psiquiátrica,  sendo  precedida  por  uma  entrevista  de  admissão  que  conta  com  a  presença  de  toda  a   equipa   do   HD,   do   doente   e   da   sua   família.   Para   cada   doente,   o   HD   funciona   em   estreita   relação   com   as   equipas   comunitárias   de   saúde   mental   da   área   de   residência   do   doente   (através   de   reuniões   semanais   rotativas),   com   a   sua   rede   familiar   de   suporte   e   com   os   restantes   especialistas   que   o   acompanham   no   seguimento  de  outras  comorbilidades.     Toda   esta   dinâmica   organizacional   tem   em   vista   a   alta   do   doente,   sendo   esta   considerada   quando   os   objectivos  de  reabilitação  e  de  aquisição  de  autonomia,  inicialmente  definidos,  são  alcançados.  É  de  realçar   que  a  alta  não  corresponde  a  um  momento,  mas  a  um  processo  gradual  até  que  seja  garantida  uma  forma   de  reintegração  social,  seja  ela  laboral  ou  ocupacional  (uma  formação  profissional,  a  colaboração  voluntária   numa  instituição,  por  exemplo).    

  A  vivência  das  actividades  desenvolvidas  no  HD  

  Fisicamente,   o   HD   é   constituído   por   uma   sala   de   trabalho   destinada   a   entrevistas   e   actividades   de   psicoeducação,   gabinetes   técnicos   e   de   enfermagem,   uma   sala   de   informática   para   acesso   pelos   doentes,   uma   sala   destinada   à   prática   de   exercício   físico   e   relaxação,   uma   sala   de   actividades   polivalente   (com  

  É  nestes  espaços  que  decorrem  as  diversas  actividades  segundo  a  seguinte  organização  semanal:  

     2ªfeira   3ªfeira   4ªfeira   5ªfeira   6ªfeira   09:00

  • -­‐ Despertar   Despertar   Despertar   Despertar   Despertar   09:45  

  Entrevista   de   Admissão   Activida

  10:00 e   Porta  Aberta   des   Porta   Escala  de   Preparação   Reunião  

  • -­‐ Porta  Aberta   Elaboração   e  Apoio   Sócio-­‐ Porta  Aberta  

  Aberta   Tarefas   do  Bar   de  Equipa   11:00   do   Reunião  do   Individual   recreativ projecto   Serviço   as   terapêutic o  

  11:00 -­‐ Reunião  da  Equipa  

  11:30   Grupo  Psicoterapêutico  

  Grupo  Psicoterapêutico   Supervisão  do   Bar  e  Ateliê   (tema  livre)  

  (temático)   11:30 Gestão   seguimento  

  • -­‐ Doméstica  

  psicoterapêut Reunião  com  as   12:30   e  Culinária   ico   Equipas   Movimento    

  12:30 Comunitárias   Arrumação  

  • -­‐ Discussão  do  Grupo  

  Piscina   do  Bar   13:00   13:00

  • -­‐ Almoço   Almoço   Almoço   Almoço   Almoço   14:00   14:15

  Treino  de   Treino  de   Apoio   Apoio   Programação  de  fim-­‐de-­‐

  • -­‐ Grupo  ACE   Jornal   Competências   Competência Individu

  Individual   semana   15:30  

  Sociais   s  Sociais   al   15:30

  • -­‐ Lanche   Lanche   Lanche   Lanche   Lanche   16:00  

  Realiza-­‐se,  de  seguida,  uma  breve  descrição  das  actividades  a  que  foi  possível  assistir  e  participar  durante  o   estágio,  nomeadamente:    

  Despertar:   corresponde   a   um   momento   de   acolhimento   matinal   em   que   foi   possível   estabelecer  

  relação  de  empatia  com  alguns  dos  doentes.  

  Escala   de   Tarefas:   atribuição   semanal   de   tarefas   no   HD   pelos   diversos   doentes,   habitualmente  

  liderada   por   um   terapeuta   ocupacional   e   um   utente,   aferindo   capacidades   de   planificação   e   gestão   de   recursos  e  de  capacidades  interpessoais.     Gestão   Doméstica   e   Culinária:   em   que   são   atribuídas   responsabilidades   individuais   e   intergrupais   com   vista   a   aquisição   de   autonomia   na   gestão   doméstica,   na   planificação   de   tarefas,   gestão   de   dinheiro,   criatividade  e  socialização,  contribuindo,  ainda,  para  a  diminuição  do  estigma  da  doença  mental  através  das   actividades   do   bar   dirigidas   aos   profissionais   de   saúde   do   hospital.   Estas   actividades   são   orientadas   por   terapeutas  ocupacionais.     Piscina:  esta  actividade  decorre  na  piscina  do  serviço  de  Medicina  Física  e  de  Reabilitação  do  HFF  sob   orientação   de   um   terapeuta   ocupacional,   sendo   um   momento   de   realização   de   actividades   em   meio   aquático   com   vista   ao   treino   da   confiança,   da   promoção   de   competitividade,   da   compreensão   de   regras,   treino   de   coordenação   motora,   prática   de   exercício   e   relaxamento   muscular.   Assistiu-­‐se   a   duas   destas   actividades,   verificando-­‐se   ser   um   momento   aprazível   para   os   doentes   e   de   descontraído   estabelecimento   de  relações  interpessoais.   relaxamento  e  a  interacção  intra  e  interpessoal.  Estas  sessões  são  concluídas  por  técnicas  de  relaxamento,   permitindo,   nesses   momentos,   observar   a   capacidade   de   relaxamento   dos   doentes   com   determinada   psicopatologia.  Assistiu-­‐se  a  duas  destas  sessões,  observando-­‐se  a  interacção  dos  doentes  entre  si,  na  qual   se  distinguiram  momentos  desejados  e  de  diversão,  que  permitiram  estimular  diversas  dimensões.  

  Actividades   Criativas:   nestas   sessões   é   estimulada   a   criatividade   e   a   expressão   emocional,  

  recorrendo  a  artes  plásticas.  Assistiu-­‐se  à  preparação  de  arranjos  de  Natal  e  à  realização  da  exposição  e  da   venda  de  quadros,  de  caixas  de  madeira  e  de  lavores  elaborados  pelos  doentes,  relativos  à  época  natalícia.   Estes   momentos   permitiram   observar   o   empenho,   a   possibilidade   de   estimulação   de   competências   e   a   valorização   pessoal   sendo,   ainda,   promovida   a   interacção   com   os   visitantes   das   exposições   e   clientes   das   vendas  realizadas.  

  Entrevista  de  Admissão  e  Projecto  Terapêutico:  foi  possível  assistir  à  realização  de  uma  entrevista  de  

  admissão   a   um   doente   com   doença   bipolar   juntamente   com   os   restantes   elementos   da   equipa   do   HD   e   familiar  do  doente.  Esta  pretendeu  apurar  dados  da  história  do  doente  com  vista  à  definição  dos  objectivos   do  internamento,  à  avaliação  da  motivação  e  à  planificação  individualizada  das  actividades  de  interesse.  

  Grupo   Psicoterapêutico:   durante   a   2ªfeira   e   a   5ª   feira   foi   possível   assistir   a   este   processo  

  psicoterapêutico,  altamente  especializado  e  diferenciado,  em  que  estão  presentes  todos  os  profissionais  de   saúde   do   HD   e   os   utentes.   Este   tratamento   pressupõe   que   um   grupo   heterogéneo   de   pessoas   que   é   conduzido  por  um  grupanalista  que  deve  proporciona  a  oportunidade  de  os  membros  do  grupo  associarem   livremente  ideias  e  sentimentos,  estimulando  a  sua  verbalização.    

  Neste   processo   são   estabelecidas   conexões   entre   processos   conscientes   e   inconscientes   e   encontradas   formas   de   lidar   com   os   conflitos   e   angústias   pessoais,   que   se   externalizam   espontaneamente   aquando   da   abordagem   de   um   tema   ou   perante   uma   intervenção.   Verifica-­‐se   que   o   grupo   permite   o   tratamento   de   cada   indivíduo   num   contexto   privilegiado   e   seguro   –   o   grupo   –   onde   se   reproduzem   e   transferem  conflitos  individuais.    

  Esta   é   uma   abordagem   que   “privilegia   o   funcionamento   mental   de   cada   indivíduo   como   o   funcionamento   geral   do   grupo   (os   fenómenos   que   surgem   apenas   em   grupo)”,   segundo   a   Sociedade   Portuguesa   de   Grupanálise   e   Psicoterapia   de   Grupo,   sendo   ainda   destacado   que   “todos   os   elementos   interagem  verbalmente,  de  forma  activa,  entre  eles  e  com  o  grupanalista,  podendo  cada  um  exercer  a  sua   actividade   interpretativa.   Em   suma,   a   grupanálise   constitui-­‐se   como   análise   de   grupo,   com   o   grupo   e   em   grupo,  mas  não  do  grupo.”  

  Esta   constituiu   uma   experiência   enriquecedora   e   única,   contactando-­‐se   com   conceitos   básicos   introduzidos  por  Cortesão,  relativos  a  matriz,  padrão,  transferência  e  contra-­‐transferência  em  grupanálise  e   níveis   de   interpretação,   partilhados   pelo   Dr.   João   Carlos   Melo,   salientando-­‐se   aqui   a   sua   experiência   interpretativa  enquanto  grupanalista.  

  Referem-­‐se,  a  título  de  exemplo,  algumas  temáticas  e  questões  abordadas  pelos  doentes  ao  longo   das   sessões   ou   quando   confrontados   com   determinadas   circunstâncias   e   que   foram   alvo   de   discussão   e   partilha   em   grupo:   “o   que   é   a   felicidade?”,   “o   que   é   a   liberdade?”,   “a   nostalgia   da   infância”,   “o   medo   da   alta…”,   “a   repetição   de   memórias”,   “a   inquietação   quanto   ao   futuro”,   “a   ansiedade   de   falar   em   público”,   “alguns  dilemas  familiares  pessoais”,  “atitudes  com  vista  à  autonomia  e  recuperação  pessoal”,  entre  outros.  

    Apesar  de  não  se  ter  assistido  pessoalmente  houve  possibilidade  de  conhecer  a  estrutura  e  objectivos  das   actividades  realizadas  no  período  da  tarde,  nomeadamente  o  Porta  Aberta:  (consiste  num  programa  psico-­‐ educativo   constituído   por   diversos   módulos,   tais   como   medicação,   como   lidar   com   o   estigma,   gestão   de   bem-­‐estar,   comportamentos   de   risco   e   família);   Grupo   ACE   (Aprender   com   a   Experiência)   (com   vista   a   adquirir   novos   padrões   cognitivos   face   a   experiências   individuais,   sendo   estas   partilhada   num   grupo   moderado  pela  psicóloga);  o  Treino  de  Competências  Sociais  (em  que  se  pretende  estimular  a  aquisição  de   competências   sociais,   interpessoais   e   complementares   para   viver   em   sociedade,   sob   orientação   de   um   terapeuta   ocupacional);   Psicoterapia   individual   (realizada   pela   psicóloga);   Programação   de   fim-­‐de-­‐semana   (orientado   pela   enfermeira   em   que   se   procura   definir   objectivos   concretos   de   actividades   a   realizar   pelos   doentes);  Avaliação  e  Treino  Cognitivo  e  Visitas  Programadas  (tendo  já  sido  realizadas  visitas  ao  Oceanário,  a   museus,  ao  cinema,  ao  restaurante,  entre  outros).    

  A  casuística  observada  no  HD  

  Durante   o   estágio   foi   possível   observar   doentes   com   diferente   psicopatologia   em   diversas   fases   de   recuperação.   A   casuística   observada   está   disponível   em   anexo   (vide   Anexo   I),   resumindo-­‐se   de   seguida   os   principais  diagnósticos  observados.    

  

Quadro  1  –  Distribuição  absoluta  dos  doentes  observados  por  diagnóstico  psiquiátrico  principal.  

Principais  Diagnósticos  Observados   n  

  Esquizofrenia  e  outras  perturbações  psicóticas   Esquizofrenia   7   Perturbação  delirante   1   Perturbações  do  humor    

  Perturbação  bipolar   10   Perturbação  depressiva  

  1   Perturbações  neuróticas   Perturbação  de  ansiedade  generalizada  

  1   Outras     Perturbação  de  personalidade  

  3   Perturbação  do  comportamento  alimentar  (anorexia)   1   Total    

  24  

   

DiagnósŠcos  Psiquiátricos  Observados  

  Feminino   Masculino   1   Perturbações  do  comportamento  alimentar   0  

  1   Perturbações  de  personalidade   2  

  0   Perturbações  de  ansiedade   1  

  0   Perturbação  depressiva   1  

  6   Perturbação  afeciva  bipolar   4  

  1   Perturbação  delirante   0  

  0   Esquizofrenia  

  7    

  

Gráfico  1  –  Diagnósticos  Psiquiátricos  Observados  no  Hospital  de  Dia.  

Prevalência  de  género  no  HD  

  Feminino   38%  

  Masculino   62%  

    

Gráfico  2  –  Prevalência  de  género  nos  doentes  do  Hospital  de  Dia  de  Psiquiatria.  

  Verifica-­‐se   uma   maior   prevalência   do   género   masculino   nos   doentes   do   HD,   destacando-­‐se   uma   elevada   prevalência  de  esquizofrenia,  seguindo-­‐se  o  diagnóstico  de  perturbação  afectiva  bipolar.     É  ainda  de  salientar  que  20,8%  destes  doentes  apresenta  mais  do  que  um  diagnóstico  de  doença  psiquiátrica   tendo   apenas   sido   considerado,   nesta   representação   gráfica,   o   seu   diagnóstico   principal,   não   sendo   consideradas   outras   variáveis   que   são   fundamentais   admitir   no   processo   terapêutico   destes   doente,   nomeadamente,   a   gravidade   da   doença,   a   idade   de   aparecimento   dos   primeiros   sintomas,   o   tempo   de   internamento  destes  doentes,  por  exemplo.  

  Observações  adicionais  

  Apesar   da   relativa   estabilidade   clínica   dos   doentes   no   HD,   foi   possível   observar   a   necessidade   de   intervenções   psiquiátricas   mais   individualizadas   por   manifestações   secundárias   à   medicação   ou   por   agudização   da   doença,   nomeadamente   a   descompensação   de   um   doente   com   esquizofrenia   por   uso   de   haxixe,  condicionando  a  avaliação  de  critérios  para  um  internamento  a  tempo  total.   Salienta-­‐se  a  importância  das  dinâmicas  do  HD  e  a  reavaliação  dos  factores  de  prognóstico  nestes  doentes   crónicos,   com   vista   a   condicionar   uma   adequada   e   bem-­‐sucedida   estabilização   e   reabilitação   psicossocial.   Verificou-­‐se   que   a   existência   de   antecedentes   familiares   com   doença   psiquiátrica,   a   idade   precoce   de   aparecimento   da   doença,   a   má   adesão   terapêutica,   a   ausência   de   suporte   familiar   e   o   uso   de   drogas,   condicionam  negativamente  o  prognóstico  destes  doentes,  sendo  alvo  de  avaliação  e  intervenção  no  plano   terapêutico  dos  doentes.   Atendendo   à   predisposição   dos   doentes   psiquiátricos   para   desenvolver   determinadas   comorbilidades   com   um   risco   superior   à   população   em   geral   (obesidade,   doença   cardiovascular,   por   exemplo)   é   importante   atender  a  outros  factores  de  risco  e  determinar  a  necessidade  de  um  rastreio  oportunista  de  determinadas   doenças.    

  Vinheta  Clínica    

  Foi   possível   realizar   uma   entrevista,   segundo   um   modelo   de   avaliação   disponibilizado,   tendo   sido   um   momento  de  treino  da  entrevista  psiquiátrica,  aplicação  da  semiologia  específica  em  psiquiatria  e  treino  das   competências   comunicacionais.   Esta   foi,   ainda,   uma   oportunidade   de   exercício   no   estabelecimento   de   um   diagnóstico   provisório   em   psiquiatria   e   na   avaliação   de   diversos   factores   envolvidos   no   prognóstico   em   psiquiatria.  A  vinheta  clínica  foi  realizada  a  um  doente  com  perturbação  afectiva  bipolar  do  tipo  I  e  encontra-­‐ se  disponível  em  anexo  (vide  Anexo  II).    

  Serviço  de  Urgência  (SU)  

  Frequentou-­‐se   o   SU   no   dia   19   de   Janeiro   de   2015,   sob   orientação   do   Dr.   João   Carlos   Melo,   tendo   sido   observados  casos  de  manifestações  psiquiátricas  agudas  em  doentes  com  psicopatologia  descompensada  e   em  doentes  sem  doença  psiquiátrica  conhecida.     Foi  possível  observar  a  abordagem  dos  seguintes  casos:  

  • ­‐  Doente  bipolar  com  alterações  de  comportamento  (MR♂,  43  anos);  
  • ­‐  Delírio  persecutório  em  doente  com  esquizofrenia  (MC♀,  30  anos);  
  • ­‐  Crise  de  ansiedade  (SG♀,  40  anos);  
  • ­‐  Crise  de  ansiedade  em  doente  com  perturbação  de  adaptação  (MI♀,  70  anos);  
  • ­‐  Ideação  suicida  em  doente  com  depressão  major  (NF♀,  40  anos).  
necessidade   de   internamento   ou   de   referenciação   para   consulta   de   psiquiatria   ou   de   outra   especialidade   aquando  do  estabelecimento  de  um  diagnóstico  diferencial  entre  causas  orgânicas  e  psiquiátricas.   Refere-­‐se,  ainda,  a  importância  da  aquisição  de  informação  complementar  de  relevo  junto  dos  familiares  ou   acompanhantes   do   doente   em   determinadas   situações,   permitindo   a   confirmação   de   dados   anamnésicos,   sendo  também  estes  um  elemento  fundamental  no  estabelecimento  de  uma  aliança  terapêutica  com  vista  à   optimização  do  prognóstico  do  doente.      

  Internamento  

  Visitou-­‐se   o   internamento   de   psiquiatria   no   HFF   no   dia   10   de   Dezembro   de   2014,   sob   orientação   da   Dr.ª.   Teresa  Maia,  sendo  referido  que  neste  estavam  internados  doentes  adultos  com  patologia  psiquiátrica  major   descompensada  ou  de  novo  da  área  de  residência  abrangida  pelo  HFF.   Houve   ainda   oportunidade   de   visitar   o   internamento   por   uma   segunda   vez,   no   dia   13   de   Janeiro   de   2015,   sob   orientação   do   Dr.   João   Carlos   Melo,   para   discussão   da   eventual   necessidade   de   internamento   de   um   doente  do  hospital  de  dia  com  esquizofrenia  que  descompensou  após  fumar  haxixe  associado  a  má  adesão   terapêutica,  com  reaparecimento  de  manifestações  psicóticas.     Apesar  de  uma  limitada  presença  neste  serviço,  foi  possível  observar  a  dinâmica  do  internamento  e  algumas   particularidades  deste  em  relação  ao  internamento  de  outras  especialidades.    

  Reuniões  Clínicas  

  Nestas  reuniões,  realizadas  todas  as  4ªfeiras,  abordavam-­‐se  questões  de  ordem  organizacional,  temáticas  e   estudos  actuais  em  psiquiatria,  sendo  fomentada  a  possibilidade  de  discussão  multidisciplinar.     Estas   reuniões   destacaram   a   importância   do   trabalho   em   equipa   e   a   abordagem   integradora   do   doente   nesta   instituição,   havendo   particular   zelo   pela   formação   contínua   de   todos   os   elementos   das   equipas   do   serviço  de  psiquiatria.     Durante  o  estágio  houve  possibilidade  de  assistir  a  duas  destas  reuniões,  destacando-­‐se  a  apresentação  do   estudo  do  Dr.  João  sobre  A  complexidade  e  a  regulação  do  humor,  realizada  a  7  de  Janeiro  de  2015  e  sobre  o  

  

Impacto   da   depressão   materna   na   percepção   de   sintomatologia   comportamental   dos   seus   filhos,   tese  

  apresentada  pela  Dra.  Teresa  Maia  realizada  a  14  de  Janeiro  de  2015.    

  Reuniões  de  Equipas  Comunitárias  de  Saúde  Mental  

  Foi   possível   assistir   à   reunião   da   equipa   multidisciplinar   do   hospital   de   dia   com   a   equipa   comunitária   de   saúde  mental  da  Amadora,  no  dia  14  de  Janeiro  de  2015.  Nesta  reunião  foram  discutidos  casos  de  doentes   internados   no   hospital   de   dia   de   psiquiatria,   abordando   a   sua   evolução,   intercorrências,   actividades   particulares   a   implementar   com   vista   à   aquisição   de   competências   pessoais,   adequação   terapêutica   e   avaliadas  as  condições  no  sentido  de  prever  a  alta  dos  doentes.  

  Assistiu-­‐se,  assim,  à  discussão  de  doentes  com  depressão  e  ideação  suicida  (JB♂,  63  anos),  com  depressão  

  

major  (MA♀,  54  anos),  com  esquizofrenia  (DV♂,  41  anos  e  HF♀,  com  38  anos)  e  doente  bipolar  tipo  II  (PA♀,  

  53  anos).   Destaca-­‐se   a   acção   multidisciplinar   no   processo   terapêutico   destes   doentes,   bem   como   a   importância   do   conhecimento   do   seu   meio   familiar,   social   e   económico   na   decisão   e   definição   consciente   e   realista   de   objectivos  terapêuticos  a  alcançar.    

  Seminários  

  O  seminário  realizado  no  dia  9  de  Dezembro  de  2014,  na  Faculdade  de  Ciências  Médicas,  sob  orientação  do   Professor  Doutor  Miguel  Xavier,  estruturou-­‐se  em  três  momentos:    

  1)  Esclarecimento  dos  objectivos  e  organização  do  estágio;     2)  Apresentação  e  discussão  de  alguns  casos  clínicos  relativos  à  abordagem  do  doente  em  ambiente   de  urgência,  nomeadamente:    

  • ­‐  Abordagem  a  um  doente  toxicodependente  com  síndrome  de  abstinência  de  heroína;  
  • ­‐  Abordagem  ao  doente  com  ataque  de  pânico;  
  • ­‐  Abordagem  ao  doente  após  tentativa  de  suicídio  com  avaliação  do  risco;  
  • ­‐  Abordagem  ao  doente  com  agitação  psico-­‐motora  hétero-­‐agressivo.   3)  Visualização  de  um  vídeo  sobre  a  realização  prática  do  exame  neurológico.  

  Foram   também   disponibilizadas   ferramentas   de   avaliação   em   psiquiatria,   tais   como   o   Mini   Mental   State  

  Examination  (MMSE)  e  Mini  International  Neuropsychiatric  Interview  (MINI).  

    No   dia   13   de   Janeiro   de   2015   decorreu   a   apresentação   do   seminário   relativo   à   temática   Psicoimunologia,   realizado  em  grupo  com  os  colegas  do  6ºano  a  estagiar  nesta  instituição,  sob  moderação  do  Dr.  João  Carlos   Melo   e   da   directora   do   serviço   Dra.   Teresa   Maia   Correia,   contando   com   a   presença   de   internos   da   especialidade  de  psiquiatria.     A  realização  deste  trabalho  permitiu  aprofundar  a  relação  entre  o  sistema  imunitário  e  o  sistema  nervoso,   abordar   aspectos   neuropsiquiátricos   de   algumas   doenças   auto-­‐imunes   mais   comuns,   tais   como   a   artrite   reumatóide,   a   doença   de   Crohn   e   o   lúpus   eritematoso   sistémico,   bem   como   alguns   efeitos   psiquiátricos   secundários  à  terapêutica  farmacológica  utilizada  no  tratamento  de  doenças  auto-­‐imunes.     Os  slides  da  apresentação  encontram-­‐se  em  anexo  (vide  Anexo  III).      

    

  Actividades  Não  Programadas  

  No  dia  10  de  Dezembro  de  2014,  assistiu-­‐se  à  conferência  Primary  care  in  mental  health,  pelo  Prof.  Sir  David   Goldberg   do   Institute   of   Psychiatry   of   King   College   (Londres),   onde   foi   abordada   a   sua   experiência   de   um   modelo  comunitário  de  saúde  mental.  Esta  foi  seguida  da  apresentação  do  Prof.  Doutor  Luís  Pisco  sobre  a   experiência  nacional  da  implementação  do  programa  nacional  em  saúde  mental.  

    

Reflexão  Crítica  do  Estágio  

    O   Estágio   Clínico   em   Saúde   Mental   do   6º   Ano,   que   surge   na   actual   programação   do   MIM,   foi   um   estágio   muito  enriquecedor  e  que  colmatou  muitas  das  lacunas  deixadas  pelo  estágio  em  psiquiatria,  realizado  no  5º   ano.     Este   estágio   permitiu   contactar   com   a   prática   e   filosofia   da   saúde   mental   abordando   um   diversificado   número   de   doenças   psiquiátricas,   sua   abordagem   e,   em   particular   a   observação   de   um   trabalho   multidisciplinar  no  processo  terapêutico  do  doente  com  psicopatologia.     Sentiu-­‐se   um   adequado   acolhimento   e   integração   na   dinâmica   e   na   diversidade   de   actividades   do   serviço   desta  instituição,  destacando-­‐se  o  contacto  directo  com  doentes  com  patologia  diferente  e  em  diversas  fases   de   recuperação   que   frequentam   o   hospital   de   dia   de   psiquiatria.   Foi   especialmente   enriquecedor   a   possibilidade  de  observar  particularidades  da  sua  dinâmica  interpessoal  aquando  das  sessões  de  terapia  de   grupo  e  das  actividades  ocupacionais.   A  presença  no  SU  permitiu  observar  alguns  casos  que  caracterizam  a  abordagem  de  situações  psiquiátricas   agudas  mais  frequentes,  salientando-­‐se  a  importância  da  confiança,  da  empatia  e  de  uma  adequada  relação   médico-­‐doente-­‐família  na  abordagem  inicial  destes  doentes  e  na  sua  orientação  terapêutica.     Destaca-­‐se  a  importância  de  uma  adequada  referenciação  e  a  pertinência  da  acção  das  equipas  comunitárias   de  saúde  mental,  sendo  igualmente  de  relevo  a  responsabilidade  social  de  inclusão  e  de  recuperação  destes   doentes  enquanto  membros  integrantes  da  sociedade.   A   participação   em   sessões   clínicas   e   nos   seminários   permitiu   a   consolidação   e   a   aquisição   de   novos   conhecimentos,  tendo  sido  considerados  de  grande  interesse  na  prática  futura.  A  abordagem  teórico-­‐prática   dos   casos   clínicos   discutidos   nos   seminários   que   iniciaram   este   estágio,   estruturou,   de   forma   pertinente   e   sistematizada,  a  abordagem  ao  doente  em  ambiente  de  urgência.   Foram   adquiridas   competências   relativas   à   realização   de   uma   história   psiquiátrica,   à   avaliação   do   estado   mental,   ao   conhecimento   de   algumas   das   ferramentas   de   avaliação   em   psiquiatria   e   sua   semiologia   característica,   bem   como   à   sensibilização   da   importância   do   contexto   socioeconómico   dos   doentes   atendendo  a  um  modelo  bio-­‐psico-­‐social.     Refere-­‐se   a   consolidação   de   alguns   critérios   de   diagnóstico   provisório   de   psicopatologia   mais   comum   (depressão,  ansiedade,  perturbações  de  adaptação  e  insónia)  e,  também,  daquelas  mais  particulares  a  esta   especialidade  (doença  bipolar,  esquizofrenia,  por  exemplo),  não  deixando  estas  últimas  de  ser  transversais  a   outras  especialidades,  atendendo  às  comorbilidades  médicas  apresentadas  pelos  doentes.   Além  da  aquisição  de  competências  relacionais  no  caso  particular  do  doente  com  psicopatologia,  destaca-­‐se   a   diversidade   de   questões   éticas   inerentes   à   prática   desta   especialidade,   a   consciência   contínua   da   vulnerabilidade   do   ser   humano,   sendo   ténue   a   linha   entre   uma   efectiva   saúde   mental   e   a   psicopatologia,   revelando-­‐se  fundamental  a  abordagem  multidisciplinar  e  integradora  na  reabilitação  destes  doentes.   De  um  modo  geral,  considera-­‐se  muito  positivo  o  grau  de  cumprimento  dos  objectivos  pessoais  inicialmente   propostos   (vide   Anexo   IV),   embora   a   diversidade   de   temas   e   especificidades   da   especialidade   tenha  

  Como  aspecto  negativo  refere-­‐se  a  impossibilidade  de  assistir  a  uma  maior  diversidade  de  consultas,  dado  o   local  principal  de  frequência  ser  o  hospital  de  dia.  Porém,  tal  foi  colmatado  com  a  discussão  de  alguns  casos   clínicos  e  a  presença  nas  actividades  do  SU.   Finalmente   fica   o   agradecimento   a   todos   os   profissionais   de   saúde   do   hospital   de   dia   e   equipas   que   me   acolheram   e   orientaram   durante   este   estágio,   em   particular   e   em   especial   ao   Dr.   João   Carlos   Melo   e   seus   internos,   Dra.   Natasha   Correia   e   técnicos   ocupacionais,   cuja   disponibilidade   e   orientações   foram   fundamentais   para   a   aquisição   de   competências   e   cumprimento   dos   objectivos   iniciais   delineados.   O   testemunho  de  profissionalismo  e  de  zelo  de  todos  estes  profissionais  pelos  doentes  observados  serão  para   mim  uma  referência  pessoal  futura  a  interiorizar  e  a  alcançar.    

  Lisboa,  14  de  Janeiro  de  2015     Ana  de  Carmo  Santana  Campos  

     

Anexo  I  –  Casuística  observada  no  HD  

  ♀   54   Perturbação  da  personalidade.  Borderline.     MC   ♀   67   Doença  bipolar  tipo  II.  Perturbação  delirante.  

       

  IT   ♀   32   Perturbação  do  comportamento  alimentar  (anorexia).   Perturbação  depressiva.  

  DX   ♂   23   Perturbação  da  personalidade.   JP   ♂   61   Doença  bipolar  tipo  I.  

  TS   ♂   34   Doença  bipolar  tipo  I.  

  GA   ♀   60   Doença  bipolar  tipo  I.   Demência.  

  PA   ♀   53   Doença  bipolar  tipo  II.   PR   ♂   40   Esquizofrenia.   RL   ♂   47   Perturbação  da  personalidade.  Borderline.  

  OS   ♂   27   Esquizofrenia.  

  MB   ♀   57   Perturbação  delirante.  

  MO   ♀   54   Doença  bipolar  tipo  II.  

  EG   ♀   61   Doença  bipolar  tipo  II.  Borderline.  

   

  Iniciais   Género   Idade  (anos)   Diagnóstico  Psiquiátrico    

  MM   ♂   54   Esquizofrenia.   MA  

  HM   ♂   38   Esquizofrenia.   JB   ♂   63   Perturbação  depressiva  major  com  ideação  suicida  marcada.  

  Doença  bipolar.   Perturbação  da  personalidade.  

  HG   ♂   35  

  HP   ♂   34   Esquizofrenia.   Toxicómano  (consumos  de  heroína  e  cocaína).  

  Esquizofrenia.   Perturbação  da  personalidade.  

  DV   ♂   41  

  AL   ♂   50   Perturbação  de  ansiedade.  Ligeiro  atraso  cognitivo.   AP   ♂   25   Esquizofrenia,  com  sintomas  negativos  marcados.  

  Doença  bipolar  tipo  II.     Perturbação  da  personalidade.  

  AS   ♂   50  

  ♀   42   Doença  bipolar  tipo  I.   MA  

Anexo  II  –  Vinheta  Clínica  

   

  

Vinheta  Clínica  

Identificação   Iniciais:  JCNP.   Sexo:  Masculino.   Idade:  61  anos.   Raça:  Caucasiana.   Data  de  nascimento:  20  de  Março  de  1953.   Naturalidade:  Lisboa,  freguesia  de  São  Sebastião  da  Pedreira.   Estado  civil:  Casado  (pela  segunda  vez).   Residência:  Amadora.  

  Profissão:  Reformado  (desempenhou  funções  de  radiotécnico  e  na  área  hoteleira).    

  Data  de  Colheita  de  História  Clínica  

  História  clínica  obtida  através  de  entrevista  ao  doente,  realizada  dia  9  de  Janeiro  de  2015,  no  Hospital  de  Dia   (HD)  do  Serviço  de  Psiquiatria  do  Hospital  Professor  Doutor  Fernando  Fonseca  (HFF).    

  Motivo  e  Data  de  Internamento  

  Doente  admitido  em  internamento  no  HD  desde  17  de  Dezembro  de  2015,  referenciado  através  da  equipa   de   saúde   mental   da   Damaia,   por   sintomatologia   depressiva   e   isolamento   social,   com   vista   à   melhoria   sintomática  e  aquisição  de  competências  sociais  e  interpessoais.    

  História  da  Doença  Actual  

  Doente   seguido   em   Psiquiatria   (pelo   Dr.   Nuno   Silva   Miguel,   no   Hospital   de   Santa   Maria)   desde,   aproximadamente,   os   22   anos   por   se   sentir   “muitas   vezes   deprimido”   (sic),   tendo   estado   de   baixa   por   3   vezes   por   este   motivo.   Nestas   fases   recorria   ao   isolamento,   referindo   anedonia   (“não   sentia   vontade   de   fazer  nada”)  e  hipovolia  (“só  tinha  vontade  de  estar  deitado”  (sic)).     Após  a  separação  do  seu  primeiro  casamento,  ficou  mais  “perturbado,  deprimido  e  isolado”  (sic),  tendo  sido   medicado   com   amitriptilina   (Tryptizol   ®),   carbamazepina   (Tegretol   ®)   e   ansiolíticos   que   não   conseguiu   especificar.  Refere  diagnóstico  de  esquizofrenia  em  1981  e  subsequente  reforma  por  invalidez  (com  cerca  de   27  anos).     Refere   dois   internamentos   em   psiquiatria   (1987   e   1991),   no   Hospital   Júlio   de   Matos,   pelo   mesmo   motivo,   descrevendo  que  “ingeria  álcool  com  os  comprimidos”  e  depois  ficava  “agitado  e  partia  carros”  (sic).  Alega   ainda,  que  nestas  alturas  tinha  ideias  delirantes  de  grandeza  (“eu  dizia  que  ia  subir  ao  trono  dos  Bourbons”)   e  alucinações  (“sentia-­‐me  importante,  pois  as  pessoas  estavam  reunidas  a  olhar  e  a  falar  de  mim”  (sic)).     hotelaria)  e  de  relação  pessoal  (voltou  a  casar  em  1994).  Manteve-­‐se  acompanhado  pelo  médico  assistente  e   de  forma  mais  frequente  em  psiquiatra  desde  os  últimos  8  anos.     Nega  quaisquer  intercorrências  até  2013,  altura  em  que  foi  internado  por  “agitação,  vómitos,  dor  de  cabeça   e  mal-­‐estar”  (sic),  tendo  sido  estabelecido  o  diagnóstico  de  intoxicação  por  carbonato  de  lítio  (Priadel®  400   mg),   que   tomava   desde   1991   e   cuja   dose   decidiu   aumentar   de   2   para   3   comprimidos   por   dia   por   auto-­‐ iniciativa.     A  partir  deste  internamento  foi  suspenso  o  carbonato  de  lítio  e  iniciada  medicação  com  valproato  de  sódio   500  mg   (Diplexil®   500),   clonazepam   0,5   mg   (Rivotril   ®   0,5   mg)   e   estazolam   0,2   mg   (Kainever   ®   0,2   mg,   em   SOS).   Desde   então   deixou   de   trabalhar   e   começou   por   manifestar   alterações   no   padrão   de   sono   (“não   dormia   muito”   (sic))   e   do   comportamento   (“falava   muito,   dizia   coisas   disparatadas,   falava   alto,   dizia   obscenidades  e  fazia  coisas  estranhas  como  listas  de  várias  coisas”  (sic)),  pelo  que  a  sua  esposa  recorreu  a   consulta   de   psiquiatria   na   Unidade   de   Saúde   Familiar   da   Damaia.   Nesta   altura   foi   estabelecido   pela   psiquiatra  que  o  acompanha  (Dr.ª  Alexandra)  um  diagnóstico  de  “doença  bipolar”  (sic)  em  alternativa  àquele   inicialmente  conhecido.     Não  refere  intercorrências  até  Setembro  de  2014,  em  manifestou  um  quadro  de  humor  deprimido,  referindo   anedonia  (“não  tinha  vontade  de  fazer  nada”  (sic)),  hipovolia  (“não  me  apetecia  levantar  da  cama”  (sic))  e  de   ideação  suicida  (“pensava  matar-­‐me”  (sic)).  Refere  ter  sido  proposto  para  terapia  electroconvulsiva  que  não   chegou  a  realizar,  sendo  depois  proposto  internamento  no  HD  do  HFF.   O  doente  teve  marcada  uma  entrevista  de  admissão  para  o  HD  em  Outubro  de  2014,  mas  não  compareceu   tendo  ainda  assim,  simulado  a  sua  frequência  neste  junto  da  família  durante  2  meses.  Durante  este  tempo   ocupava   o   tempo   previsto   no   HD   em   casa   de   sua   mãe   (“passava   o   dia   a   fazer   companha   à   mãe,   a   ver   televisão  e  a  descansar”  (sic)),  regressando  apenas  no  período  da  noite.     Após  2  meses  a  esposa  quis  acompanhá-­‐lo  ao  HD  e  só  em  17  de  Dezembro  de  2014  esta  ficou  a  saber  que  JP   simulava   a   sua   presença   no   HD.   Neste   dia   foi   entrevistado   pela   equipa   multidisciplinar   de   profissionais   de   saúde  do  HD  e  avaliada  a  sua  motivação  e  compromisso  em  frequentar  e  em  realizar  as  actividades  do  HD   com  vista  a  melhoria  do  seu  estado  depressivo.  Durante  este  período  de  tempo  o  doente  manteve  a  adesão   à  terapêutica.   Actualmente  o  doente  revela  boa  integração  no  HD,  participando  activamente  nas  actividades  realizadas  e   mantendo  uma  boa  relação  com  a  equipa  dos  profissionais  de  saúde  e  com  os  restantes  utentes.  Alude  aos   benefícios  de  frequentar  o  HD,  nomeadamente  em  evitar  o  isolamento  e  o  humor  deprimido.    

  História  Pessoal  

  JP   nasceu   em   Lisboa,   na   Maternidade   Doutor   Alfredo   da   Costa,   por   parto   vaginal   e   esteve   na   “incubadora   uns   dias   por   ter   nascido   com   o   cordão   à   volta   do   pescoço”   (sic).   Desconhece   intercorrências   durante   a   gravidez.   Refere  um  desenvolvimento  psicomotor  adequado,  apesar  de  não  saber  especificar  idades  com  que  atingiu   as  diferentes  etapas.    

  Alega  uma  infância  feliz,  sendo  “muito  apaparicado”  (sic)  mantendo  uma  boa  relação  familiar  com  os  pais  e   as  3  irmãs,  sendo  o  mais  velho  da  fratria.  Durante  a  adolescência  mantinha  um  grupo  de  amigos  e  refere  ter   tido  “algumas  namoradas”  (sic).   Refere   ter   tido   sempre   um   bom   desempenho   escolar   e   um   bom   relacionamento   com   os   professores   e   os   colegas.  Concluiu  o  curso  industrial,  seguindo  a  “componente  electrónica”  (sic).   Quando  questionado  quanto  ao  trabalho  que  desempenhou,  refere  ter  executado  funções  de  radiotécnico,   mas  esteve  de  baixa  3  vezes  por  se  sentir  “deprimido”  (sic).     Reformou-­‐se  por  invalidez  por  volta  dos  27  anos,  não  conseguindo  especificar  o  motivo.  Em  1992  realizou   voluntariado   na   área   hoteleira   com   auxílio   de   um   amigo   e   em   1994   realizou   um   curso   profissional   em   hotelaria,   passando   a   desempenhar   funções   de   empregado   de   balcão,   que   manteve   até   2013.   Refere   ter   estabelecido  boas  relações  com  os  colegas.     Casou   pela   primeira   vez   aos   22   anos   e   teve   uma   filha   deste   casamento,   mas   separou-­‐se   aos   28   anos   (em   1981).   Refere   que,   após   a   separação,   foi   impedido   pela   ex-­‐mulher   de   ver   a   filha   tendo   ficado   mais   “perturbado,  deprimido  e  isolado”  (sic)  desde  então.     Voltou   a   casar   em   1994   mantendo,   até   há   data,   uma   boa   relação   com   a   sua   esposa,   os   5   filhos   e   6   netos   desta,  fruto  de  um  casamento  anterior  do  qual  enviuvou.     Actualmente  vive  com  a  sua  esposa  e  auxilia-­‐a  nas  tarefas  domésticas  e  nalgumas  familiares  (“levo  a  neta  à   escola  e  às  vezes  vou  busca-­‐la”  (sic)).    

  Antecedentes  Pessoais   História  Médica  

  O   doente   refere   hipertensão   arterial,   estando   actualmente   medicado   e   acompanhado   pelo   seu   médico   assistente.     Nega  outras  comorbilidades  ou  cirurgias  anteriores.  Nega  alergias  alimentares  ou  medicamentosas.  

  Hábitos  

  Refere  consumo  de  álcool  sempre  que  se  sentia  deprimido,  consumindo  vinho,  cerveja  e  whisky,  que  tomava   com  o  intuito  de  “se  esquecer”  (sic).  Alega,  ainda,  consumo  de  haxixe  por  volta  dos  22-­‐24  anos,  que  manteve   por  cerca  de  2  anos.      

  Medicação  Habitual  

  Actualmente  é  medicado  com:  valproato  de  sódio  500mg  (Diplexil®  500),  1  comprimido  de  manhã  e  à  noite;   clonazepam  0,5  mg  (Rivotril  ®  0,5  mg),  1  comprimido  de  manhã;  cloridrato  de  bupropiom  150  mg  (Elontril  ®),   1   comprimido   de   manhã;   valsartan   160   mg   +   hidroclorotiazida   12,5   mg   (Co-­‐Diovan   ®),   1   comprimido   de   manhã;  e  clopidogrel  75  mg,  1  comprimido  de  manhã.  

  Antecedentes  Familiares  

  A  sua  mãe  tem  94  anos,  sendo  saudável.  O  seu  pai  apresentava  doença  de  Parkinson  e  morreu  com  65  anos   de   causa   que   desconhece.   Tem   3   irmãs   (IM   de   58   anos,   MT   de   59   anos   e   MJ   de   61   anos)   desconhecendo   nestas  doenças  de  relevo.  Tem  uma  filha  com  cerca  de  37  anos,  mas  que  não  vê  desde  1995,  desconhecendo   a  sua  condição  médica.     O   doente   desconhece   história   de   doenças   heredo-­‐familiares,   psicoses,   perturbações   do   humor   ou   da   personalidade  na  família.    

  Personalidade  

  O   doente   descreve-­‐se   como   uma   pessoa   calma   e   reservada.   Quando   questionado   como   reage   perante   situações  de  stress  refere  ser  “refilão”  (sic)  e  quando  contrariado  tende  a  ficar  “calado  a  remoer  a  situação”   (sic).   Refere  que  actualmente  já  não  tem  contacto  com  amigos  do  passado,  embora  gostasse  de  os  rever  um  dia.   Nega   hobbies,   referindo   que   gosta   de   ajudar   em   casa   nas   tarefas   diárias   como   lavar   a   loiça,   ajudar   nas   compras,  ver  televisão,  fazer  pequenos  passeios  e  acompanhar  a  neta  à  escola.     Refere   ser   religioso   aderindo   em   particular   à   doutrina   das   testemunhas   de   Jeová,   embora   não   seja   praticante.   Durante   a   entrevista   o   doente   revelou-­‐se   calmo,   expressivo,   colaborante,   respondendo   adequadamente   a   todas  as  questões  colocadas,  não  se  recusando  a  ceder  informação.  Revelou  um  discurso  fluente,  coerente  e   apropriado.    

  Diagnóstico  

  Doença  bipolar  tipo  I,  em  fase  depressiva.      

  Prognóstico  

  Como  factores  de  mau  prognóstico  o  doente  apresenta  o  diagnóstico  de  doença  bipolar  do  tipo  I  com  idade   precoce  de  aparecimento  associada  a  sintomatologia  psicótica,  assim  como  uma  fraca  história  ocupacional   (reforma   precoce   por   invalidez,   ausência   de   hobbies,   algum   isolamento   social),   uma   história   passada   de   hábitos   toxicómanos   (nomeadamente   alcoólicos   e   de   haxixe)   em   particular   nos   períodos   depressivos   e   a   existência  de  ideação  suicida  recente.   Porém,   o   doente   apresenta   factores   de   bom   prognóstico   considerados   de   relevo,   tais   como   a   ausência   de   história   familiar   psiquiátrica,   a   boa   adesão   à   terapêutica,   um   bom   suporte   familiar,   a   ausência   de   outras   comorbilidades,   consciência   da   sua   doença   (insigth),   motivação   e   boa   integração   nas   actividades   do   HD   referindo  boa  relação  com  os  restantes  utentes  e  equipa  de  profissionais  de  saúde.    

  Em  relação  a  perspectivas  para  o  futuro,  o  doente  refere  ter  por  objectivos  principais  participar  diariamente   nas   actividades   do   HD,   tomar   sempre   a   medicação,   manter-­‐se   mais   activo   e   ganhar   mais   autonomia   para   poder  ajudar  mais  a  esposa  e  família,  e  poder  passear  mais.   Atendendo  a  que  determinadas  doenças  como  obesidade,  diabetes  e  problemas  cardiovasculares  são  mais   frequentes  em  doente  bipolares  do  que  na  população  geral,  sugere-­‐se  um  adequado  rastreio  oportunístico   destas  doenças  e/ou  factores  de  risco.      

  Amadora,  11  de  Janeiro  de  2015   Ana  de  Carmo  Santana  Campos  

     

    

  Anexo  III  –  Slides  da  Apresentação  Psicoimunologia  

   

     

     

       

       

       

       

       

       

       

       

  

Anexo  VI  –  Nível  de  Cumprimento  dos  Objectivos  Pessoais  de  Aprendizagem  

 

  OBS   Competências,  comportamentos  e  atitudes  clínicas  a  alcançar    

  Conhecer  a  estrutura  organizacional  do  serviço  de  Psiquiatria  do  HFF  e  sua  articulação  com  a     comunidade.   Assistir  ao  trabalho  integrado  de  equipa  e  intervenção  multidisciplinar  em  saúde  mental.     Conhecer  algumas  das  actividades  específicas  da  prática  em  psiquiatria.     Contactar  com  algumas  ferramentas  de  avaliação  em  psiquiatria.     Acompanhar  a  entrevista  de  doentes  com  diferente  patologia  psiquiátrica.     Prática  na  colheita  de  dados  e  na  elaboração  de  relatório  clínico  de  doente  com  psicopatologia.     Treino  de  raciocínio  elaborado  e  conducente  à  formulação  de  diagnósticos  provisórios  em  psiquiatria  e  seu  prognóstico.     Contactar  com  algumas  técnicas  terapêuticas  e  de  reabilitação  em  psiquiatria.     Contactar  com  situações  de  urgência  psiquiátrica  mais  comuns.    

  Legenda:        Realizado;          Parcialmente  realizado;          Não  realizado.    

             

  Anexo V - Relatório do Estágio Parcelar em Medicina

           

        Faculdade de Ciências Médicas | Ano lectivo 2014-2015

   

Relatório  do  Estágio  Parcelar  

em  Medicina   6º  ano  do  Mestrado  Integrado  em  Medicina   Ana  Santana  Campos  

IDENTIFICAđấO  

  Ana  de  Carmo  Santana  Campos             Turma:  6  |  Nº  de  aluno:  2005202   e-­‐mail:  decarmo.c@gmail.com     Local  de  Estágio:  Hospital  de  São  Francisco  Xavier  (Lisboa)   Data  de  realização  do  Estágio:  26  de  Janeiro  a  20  Março  de  2015.     Regente:  Professor  Doutor  Fernando  Nolasco     Coordenador  (HSFX):  Dr.  Luís  Campos    

  Índice   ÍNDICE  DE  TABELAS  E  FIGURAS   113  

INTRODUđấO   114   OBJECTIVOS  PESSOAIS  DE  APRENDIZAGEM   115   DESCRIđấO  DAS  ACTIVIDADES   116   Enfermaria  do  Serviço  de  Medicina  III  

  116   Consultas   118   Hospital  de  Dia   119   Serviço  de  Urgência   120   Sessões  Clínicas   120

     Reuniões  de  Serviço  

  121   Actividades  Formativas  Programadas   122

     Actividades  Formativas  Não  Programadas  

  123  

REFLEXÃO  CRÍTICA  FINAL   124     Anexo  1  –  História  Clínica  

  126  

Anexo  2  –  Resumo  Gráfico  da  Casuística  Observada  em  Enfermaria.   140  

Anexo  3  –  Resumo  Gráfico  da  casuística  observada  nas  consultas  externas  de  medicina.   149  

Anexo  4  –  Resumo  Gráfico  da  casuística  observada  nas  consultas  externas  de  diabetes  mellitus.   151  

Anexo  5  –  Casuística  observada  no  Serviço  de  Urgência  (SU).  

  153   Anexo  6  –  Slides  do  trabalho  individual  apresentado  no  âmbito  do  seminário  realizado  pelos  alunos  do  6ºano  do   MIM,  “Motivos  Frequentes  em  Consulta”,  sob  a  temática  “Doutor  sinto-­‐me  sempre  cansado,  mas  tenho  a   hemoglobina  normal!”.  

  154  

Anexo  7  –  Certificados  de  participação  em  formação  não  programada  realizada  durante  o  estágio  em  Medicina.   161  

Anexo  8  –  Nível  de  cumprimento  dos  objectivos  pessoais  de  aprendizagem.   162  

     Índice  de  Tabelas  e  Figuras  

  Tabela  1  –  Calendarização  das  actividades  semanais  durante  o  estágio  parcelar  de  Medicina  Interna.   116   Tabela  2  –  Registo  de  doentes  observados  na  consulta  de  doenças  autoimunes.  119   Tabela  3  –  Temas  apresentados  nas  sessões  clínicas.   121   Tabela  4  –  Temas  dos  seminários  de  medicina  interna  realizados  na  FCMUNL.   122   Tabela  5  –  Temas  dos  seminários  de  medicina  interna  realizados  no  HSFX.   123   Tabela  6  –  Actividades  formativas  não  programadas  realizadas.  123   Tabela  7  –  Registo  detalhado  de  comorbilidade  observada  nos  doentes  em  internamento.   141     Figura  1  –  Caracterização  dos  Doentes  na  Enfermaria  do  Serviço  III/Ortopedia.   140   Figura  2  –  Nível  de  Dependência  das  Actividades  da  Vida  Diária  (AVDs).  140   Figura  3  –  Principais  diagnósticos  que  motivaram  o  internamento.   141   Figura  4  –  Necessidade  de  uso  de  antibioterapia  durante  o  internamento.   145   Figura  5  –  Perfil  do  uso  de  antibioterapia  observado  em  internamento.   146   Figura  6  –  Principais  agentes  envolvidos  na  patologia  infecciosa  observada  em  internamento.   146   Figura  7  –  Intercorrências  em  internamento.   147   Figura  8  –  Diagnóstico  principal  à  saída  de  internamento.   147   Figura  9  –  Diagnósticos  secundários  à  saída  de  internamento.   148   Figura  10  –  Caracterização  dos  doentes  nas  consultas  externas  de  medicina  interna.   149   Figura  11  –  Principais  motivos  de  consulta  nas  consultas  externas  de  medicina  interna.   149   Figura  12  –  Perfil  de  comorbilidades  observado  nos  doentes  em  consulta  externa  de  medicina  interna.   150   Figura  13  –  Caracterização  dos  doentes  observados  em  consulta  externa  de  diabetes  mellitus.   151   Figura  14  –  Opção  terapêutica  em  doentes  com  diabetes  mellitus  observada  em  consulta  externa.   151   Figura  15  –  Perfil  de  comorbilidades  nos  doentes  com  diabetes  mellitus  observados  em  consulta.   152   Figura  16  –  Caracterização  dos  doentes  observado  no  SU.   153   Figura  17  –  Motivo  de  admissão/diagnóstico  no  serviço  de  urgência.   153  

        

Introdução  

    Este  relatório  visa  uma  síntese  das  actividades  realizadas  durante  o  estágio  parcelar  em  Medicina,  no  âmbito   do  programa  do  6º  ano  do  Mestrado  Integrado  em  Medicina  (MIM),  tendo  sido  realizado  no  Hospital  de  São   Francisco   Xavier   de   26   de   Janeiro   a   20   de   Março   de   2015,   sob   orientação   da   Dra.   Ana   Ribeiro   da   Cunha   e   coordenação  do  Dr.  Luís  Campos.   Com  base  nos  objectivos  gerais  de  aprendizagem  delineados  pela  Ficha  da  Unidade  Curricular  do  Estágio  em   Medicina,   definiram-­‐se   alguns   objectivos   pessoais   que   permitissem   um   apuramento   das   aquisições   conseguidas  durante  os  estágios  em  Medicina  Interna  realizados  no  4º  e  5º  anos,  bem  como  colmatassem   algumas  lacunas  de  aprendizagem  que  esses  mesmos  deixaram.     Este  relatório  inclui  uma  descrição  das  actividades  desenvolvidas  em  ambiente  de  enfermaria,  nas  consultas   externas  de  medicina,  diabetes  mellitus  e  de  doenças  autoimunes,  no  serviço  de  urgência  (SU),  no  hospital   de  dia.   Descrevem-­‐se   algumas   das   actividades   observadas   e   realizadas,   bem   como   as   competências   adquiridas   durante  este  estágio.  Refere-­‐se,  também,  a  participação  nalgumas  actividades  consideradas  de  relevo  como   as   reuniões   clínicas,   as   sessões   do   serviço   e   as   actividades   formativas   programadas   e   não   programadas   realizadas.   Pretende-­‐se  uma  descrição  das  principais  aquisições,  não  só  atendendo  aos  objectivos  pessoais  inicialmente   estabelecidos  mas,  também,  daquelas  que  foram  sendo  oportunisticamente  alcançadas  e  que  caracterizam  a   prática  e  as  particularidades  desta  especialidade  tão  abrangente  e  cuja  dinâmica  constitui  uma  oportunidade   de  conhecer  a  prática  da  medicina  em  meio  hospitalar.     Finaliza-­‐se   com   uma   reflexão   crítica   do   estágio   onde   se   aborda   o   nível   de   cumprimento   dos   objectivos   pessoais   propostos,   as   principais   aquisições   deste   estágio,   bem   como   os   aspectos   positivos   e   negativos   identificados.   Em  Anexo,  encontra-­‐se  a  análise  gráfica  da  casuística  observada  em  diferentes  momentos  deste  estágio,  a   história   clínica   elaborada   e   discutida   com   a   tutora,   os   slides   sobre   a   temática   individual   apresentada   no   âmbito  dos  seminários  realizados  pelos  alunos  do  6º  ano  do  MIM,  que  igualmente  estagiaram  neste  serviço,   e  os  certificados  de  participação  das  actividades  formativas  não  programadas.  

      

Objectivos  Pessoais  de  Aprendizagem  

  De   seguida,   definem-­‐se   alguns   objectivos   a   aprofundar   através   do   estudo   contínuo,   da   presença   em   ambiente   de   consultas   e   enfermaria   e   da   discussão   de   casos   clínicos   observados.   Enumeram-­‐se   também   alguns  objectivos  pessoais  relativos  a  competências  de  teor  mais  prático  idealmente  a  alcançar.    

  Competências,  comportamentos  e  atitudes  clínicas  a  alcançar  

  Prática  na  colheita  de  dados  nas  várias  situações  clínicas  (história  clínica).   Realização  de  procedimentos  médicos  (ECG,  gasimetrias  arteriais,  ...).   Raciocínio  elaborado  e  conducente  à  formulação  de  diagnósticos  provisórios.   Propor  a  realização  de  exames  complementares  ao  diagnóstico  (MCD),  incluindo  exames  invasivos  quando   necessário.   Identificar  as  propostas  terapêuticas  apropriadas  e  propor  a  sua  aplicação.   Obter  os  consentimentos  informados  necessários.   Referenciar  o  doente  às  diversas  áreas  de  especialidades  médicas  e  cirúrgicas.   Elaborar  notas  de  alta,  relatório  clínico  informativo  e  os  diários  clínicos  dos  doentes.   Transmitir  aos  restantes  membros  da  equipe  clínica  as  orientações  e  decisões  médicas.   Transmitir  ao  doente  e  seus  familiares  os  diagnósticos,  terapêuticas  e  prognósticos  relevantes.   Desenvolver  a  capacidade  de  comunicação  com  doentes,  colegas  e  outros  profissionais  de  saúde.   Desenvolver  autonomia  e  responsabilidade  progressivas,  desempenhando  tarefas  exigentes  e  muitas  vezes   indispensáveis  à  equipe  clínica  onde  foi  inserido.   Adquirir  as  capacidades  necessárias  ao  trabalho  em  equipe,  bem  como  à  sua  futura  liderança.   Adquirir  conhecimento  e  autonomia  na  organização  interna  hospitalar  e  na  articulação  com  os  diversos   serviços  existentes.   Identificar  e  hierarquizar  as  situações  de  emergência  médica    mais  frequentes.   Desenvolver  capacidade  de  exposição  pública  de  situações  clínicas  complexas,  bem  como  de  justificação  de   opções  terapêuticas  tomadas.   Desenvolver  a  sensibilidade  particular  para  a  abordagem  de    doentes  em  fim  de  vida  e  das  situações  de   obstinação/encarniçamento  terapêutico.   Desenvolver  a  compreensão  do  que  significa  ser  médico,  da  identidade  e  da  responsabilidade  profissional,   bem  como  os  valores  e  as  atitudes  que  os  médicos  devem  cultivar.    

      

Descrição  das  Actividades  

  Durantes   as   oito   semanas   de   estágio,   as   actividades   semanais   decorreram   segundo   o   horário   abaixo   representado,   com   horário   de   saída   variável   (entre   as   13:00   e   as   16:00)   e   com   actividades   formativas   programadas   (como   os   seminários   na   FCMUNL   e   no   HSFX)   e   não   programadas   (como   conferências   e   seminários),   sobreponíveis   à   habitual   rotina   semanal   e   cuja   descrição   global   se   realiza   de   seguida.   A   presença  no  Serviço  de  Urgência  (SU)  decorreu  em  diferentes  dias  e  num  período  das  20:00  às  00:00.  

  

Tabela  1  –  Calendarização  das  actividades  semanais  durante  o  estágio  parcelar  de  Medicina  Interna.  

2ª  feira   3ª  feira   4ª  feira   5ªfeira   6ªfeira   Sábado  

  08:30   09:00   09:00     08:30   09:00   Actividades  de   formação  não   Reunião  de   Enfermaria.   Enfermaria.   Reunião  clínica.   Enfermaria.   programadas.   serviço.  

  12:00   10:30   11:00   10:30  

  Journal  club  (sob   Enfermaria.   Consultas  de   Enfermaria.   programação).   Medicina  Interna.   11:00     Consulta  de   diabetes  mellitus.       14:00     14:30   14:30       Consulta   Seminários   Seminários  de   de   de   Princípios  da   diabetes   Medicina   Prática  Clínica.   mellitus   Interna  na   (Hospital   FCMUNL.   de  Santa   Cruz).*  

   

Enfermaria  do  Serviço  de  Medicina  III  

  As   actividades   em   ambiente   de   enfermaria   foram   desenvolvidas   no   Serviço   de   Medicina   III/Ortopedia,   no   piso  3  do  HSFX,  tendo  integrado  a  equipa  médica  sob  coordenação  da  Dra.  Ana  Ribeiro  da  Cunha,  constituída   pela  Dra.  Joana  Rodrigues  (interna  de  Medicina  Interna)  e  o  Dr.  Diogo  Brás  (interno  do  Ano  Comum).  Esta     equipa   é   responsável   pela   observação   dos   doentes   que   ocupam   quatro   camas,   sendo   que,   excepcionalmente,   poderiam   ser   atribuídas   mais   camas   provenientes   da   “bolsa   de   camas”   ou   provisoriamente  ocupadas  por  doentes  do  serviço  de  ortopedia.   Foi   desde   logo   concedido   um   elevado   grau   de   autonomia   e   de   responsabilização,   tendo   a   integração   decorrido  de  forma  adequada  e  orientada.   As  tarefas  realizadas  incluíam  a  observação  diária  de  todos  os  doentes  internados,  com  um  mínimo  de  dois  a   três  doentes  observados  por  dia,  com  actualização  dos  respectivos  diários  clínicos,  registo  das  observações   nas   últimas   24h,   avaliação   dos   parâmetros   vitais,   exame   objectivo   detalhado   ou   sumário,   registo   e   farmacoterapêutica,  prescrição  de  MCD  ou  encaminhamento  do  processo  de  alta.  Houve  particular  zelo  no   estudo   farmacoterapêutico   individual   dos   diversos   doentes,   com   oportunidade   de   identificar   algumas   interacções   medicamentosas   major,   tanto   em   regime   de   ambulatório   assim   como   em   internamento,   com   posterior  discussão  dos  casos  e  reajuste  terapêutico.   Foi   possível   a   colheita   da   história   clínica   de   doentes   com   entrada   em   internamento,   a   realização   de   uma   história   clínica   discutida   com   a   tutora   (vide   Anexo   1),   bem   como   a   realização   de   5   relatórios   de   alta   e   a   colaboração  na  realização  de  outros  com  os  restantes  elementos  da  equipa.   Houve  a  possibilidade  de  observar  e  de  realizar  alguns  procedimentos  médicos  específicos  como  a  requisição   exames  ao  exterior,  a  requisição  de  diferentes  tipos  de  MCDs,  a  requisição  de  hemoderivados,  a  solicitação   de  colaboração  interna  por  outros  especialistas  médicos,  a  marcação  de  consultas  e  a  emissão  de  certidões   de   óbito,   com   contacto   e   aprendizagem   na   óptica   do   utilizador   dos   diversos   sistemas   informáticos   associados  a  estes  procedimentos.     Ao   nível   de   técnicas   médicas,   houve   a   possibilidade   de   observação   e   de   realização   de   punções   arteriais   periféricas,   eletrocardiogramas,   prova   de   Mantoux,   abordagem   a   feridas,   regulação   de   oxigenoterapia,   abordagem  ao  doente  com  sonda  nasogástrica  e  traqueostomia,  avaliação  de  débito  urinário  e  de  drenagem   passiva  de  drenos  pós  cirúrgicos  e  toracocentese.   Foi,  também,  parte  integrante  das  tarefas  desenvolvidas  o  contacto  e  a  discussão  de  casos  com  profissionais   de   outras   especialidades,   destacando-­‐se   a   discussão   com   especialistas   de   gastroenterologia,   oncologia,   anestesiologia,   ortopedia,   cirurgia   geral,   otorrinolaringologia,   cirurgia   plástica,   medicina   laboratorial,   bem   como  com  elementos  da  equipa  de  enfermagem,  técnicos  de  fisioterapia,  técnicos  de  análises,  nutricionista,   assistente   social   e   pessoal   administrativo,   revelando-­‐se   a   abordagem   ao   doente   todo   um   processo   multidisciplinar  e  global.   Fundamental   e   de   relevo   foi,   ainda,   o   contacto   com   os   familiares   dos   doentes,   com   ganhos   ao   nível   de     competências   comunicacionais   e   relacionais   aquando,   por   exemplo,   da   descrição   da   evolução   em   internamento,  do  prognóstico  dos  doentes  ou  da  notícia  de  óbito.   Durante   o   estágio   e   até   ao   dia   13   de   Março   foi   possível   observar   19   doentes   em   ambiente   de   enfermaria   com  uma  maior  prevalência  do  género  feminino  (81,25%)  e  de  idades  compreendidas  entre  os  81-­‐90  anos.   Foram   observados   doentes   com   diferente   patologia   e   comorbilidades   associadas,   com   predomínio   da   patologia   respiratória   (de   etiologia   infecciosa)   e   cardiovascular   como   principais   motivos   de   internamento.   Destes   doentes   internados,   88%   requereram   uso   de   antibioterapia,   com   recurso   a   antibióticos   de   largo   espectro  em  33,3%  dos  casos,  sendo  que,  em  44%  dos  casos  não  foi  possível  isolar  o  agente  infeccioso.     Refere-­‐se  uma  média  de  11  dias  de  internamento,  sendo  que  36,8%  dos  doentes  observados  apresentavam   dependência   nas   actividades   da   vida   diária   (AVDs)   e   31%   eram   parcialmente   dependentes   nas   AVDs.   Destaca-­‐se,  ainda,  que  47,3%  dos  doente  apresentaram  intercorrências  em  internamento,  correspondendo   habitualmente  mais  do  que  uma  intercorrência  para  o  mesmo  doente,  sendo  as  mais  frequentes  a  agitação   psicomotora,  a  infecção  do  tracto  urinário  (ITU)  e  o  derrame  pleural.  Em  anexo  (vide  Anexo  2)  encontra-­‐se   um  resumo  Figura  da  casuística  observada  e  alguma  informação  adicional  considerada  de  relevo,  embora  se   reconheça,  desde  já,  a  simplicidade  e  os  limites  da  informação  disponível,  nomeadamente  em  relação  à  sua   representatividade  numérica  e  temporal,  enquanto  caracterização  plena  do  serviço.      

Consultas  

  Medicina  Interna  

  As  consultas  de  medicina  interna  decorreram  sob  orientação  da  Dra.  Ana  Ribeiro  da  Cunha,  de  acordo  com  a   calendarização   atrás   referida.   Nestas   consultas   foi   possível   observar   doentes   com   doença   crónica   e   com   comorbilidades   associadas,   com   vista   a   reavaliação,   nomeadamente   após   alta   de   internamento,   e   reajuste   terapêutico.   Nestas   consultas   foi   possível   contactar   com   os   processos   completos   de   vários   doentes,   realizar   o   exame   objectivo,  escrever  diários  de  consulta,  realizar  pedidos  de  MCD  com  vista  ao  estudo  adicional  do  doente  e   proceder   à   revisão   terapêutica   destes.   Foram   adquiridas   competências   comunicacionais   e   em   particular   reconhecida  a  importância  da  adequada  aliança  terapêutica  a  estabelecer  no  processo  terapêutico  a  longo   prazo  destes  doentes.     Dos  casos  observados  nestas  consultas,  verificou-­‐se  uma  maior  prevalência  do  género  feminino  (89%),  com   idade   média   de   71   anos.   O   motivo   mais   frequente   de   consulta   correspondia   a   astenia   (31%),   seguido   de   consulta   para   reavaliação   após   internamento   por   agudização   de   doença   crónica   por   infecção   respiratória   (13%)   ou   por   PAC   (13%).   As   comorbilidades   mais   frequentemente   observadas   corresponderam   a   HTA,   anemia  ferropénica  e  a  tabagismo  activo.  A  análise  gráfica  da  casuística  observada  está  disponível  em  anexo   (vide  Anexo  3).    

  Diabetes  mellitus  

  Foi  possível  assistir  a  diversas  consultas  de  doentes  com  diabetes  mellitus  (DM),  sob  orientação  da  Dra.  Ana   Ribeiro  da  Cunha.  Apenas  se  assistiu  às  consultas  realizadas  no  HSFX  por  aquelas  realizadas  no  hospital  de   Santa  Cruz  (HSC)  se  sobreporem  às  aulas  de  presença  obrigatória  realizadas  no  mesmo  horário  na  FCMUNL.   Durante   estas   consultas   foi   possível   assistir   à   abordagem   ao   doente   com   DM,   segundo   as   normas   orientadoras   actuais,   com   sensibilização   sobre   a   monitorização   multissistémica   destes   doentes   e   a   sua   periocidade,  a  avaliação  da  adequação  terapêutica  e  seu  ajuste,  a  interpretação  de  MCD  e  a  realização  do   exame  objectivo.   Estes  foram  também  momentos  de  aquisição  de  conhecimentos  adicionais  e  de  carácter  prático  sobre  o  uso   de   antidiabéticos   orais,   insulinoterapia,   bem   como   de   informação   para   educação   do   doente   com   DM,   nomeadamente   sobre   a   implementação   de   hábitos   de   alimentação   e   de   prática   de   exercício,   sobre   as   possíveis  complicações  da  doença  e  a  manifestação  de  sinais  de  alerta.   Estes  doentes  apresentavam  habitualmente  comorbilidades  associadas  sendo,  também,  uma  oportunidade   de   avaliar   outros   factores   de   risco,   nomeadamente   cardiovasculares,   assistir   ao   reajuste   e   renovação   de   receituário   e,   nalguns   doentes,   oportunidade   de   avaliação   global.   Foi   concedida   a   oportunidade   de   avaliar   estes   doentes   através   da   realização   do   exame   objectivo,   destacando-­‐se   a   importância   da   avaliação   dos   parâmetros   vitais,   do   controlo   de   peso,   da   sensibilidade   periférica   e   de   avaliação   do   pé   do   diabético,   por   exemplo.   Verificou-­‐se  uma  maior  prevalência  do  género  masculino  (71%)  e  uma  idade  média  de  66  anos.  Dos  doentes   observados   43%   encontrava-­‐se   sob   antidiabéticos   orais   e   57%   sob   insulinoterapia.   Alguns   destes   doentes   apresentavam   complicações   macro   e   microvasculares   características   da   DM   e   do   perfil   de   comorbilidades   observado  verifica-­‐se  uma  maior  prevalência  da  HTA  (16%),  da  dislipidemia  (14%)  e  da  doença  renal  crónica  

  Doenças  autoimunes  

  No  dia  5  e  19  de  Março  foi  possível  assistir  a  consultas  de  doenças  autoimunes  sob  orientação  do  Dr.  Luís   Campos.  Nestas  foi  possível  observar  doentes  de  idade  mais  jovem,  comparativamente  ao  perfil  de  doentes   observado   nas   consultas   de   medicina   interna   e   de   DM,   e   com   patologia   pouco   abordada   ao   longo   da   formação   académica,   sendo   oportunidade   de   aquisição   de   competências   adicionais   na   abordagem   ao   doente   com   queixas   músculo-­‐esqueléticas   e   alguns   síndromes   reumatológicos   e   sistémicos   menos   frequentes.   Contactou-­‐se   com   algumas   ferramentas   de   avaliação   da   dor   na   espondilite   anquilosante   (BASDAI   -­‐   Bath  

  

Ankylosing  Spondylitis  Disease  Activity  Index  e  EVA),  contactou-­‐se  com  a  medicação  habitualmente  utilizada  

  em  doenças  autoimunes,  nomeadamente  agentes  biológicos,  corticóides  e  alguns  citostáticos,  e  adquiriu-­‐se   uma  percepção  do  impacto  que  estas  doenças  traduzem  na  vida  dos  doentes  e  no  seu  desempenho  sócio-­‐ psicossocial,  sendo  alvo  de  uma  abordagem  integrada  e  que  deve  incluir  um  seguimento  atento  e  de  elevado   grau  de  personalização.  Durante  estas  consultas  foi,  ainda,  dada  oportunidade  de  observar  os  doentes  e  de   realizar  o  exame  objectivo.     A  seguinte  tabela  ilustra  os  casos  observados  na  referida  consulta.  

  

Tabela  2  –  Registo  de  doentes  observados  na  consulta  de  doenças  autoimunes.  

Caracterização  do  doente   Diagnóstico  

  M,  37  anos   Lúpus  eritematoso  sistémico  (LES).  Fibromialgia.   M,  50  anos   Fibromialgia.   H,  55  anos   Poliatrite  reactiva  crónica,  com  manifestação  de  síndrome  de  Reiter.   M,  47  anos     Síndrome  antifosfolipídico.    

  M,  49  anos   Doença  de  Beçhet.  

  H,  79  anos   Artrite  reumatóide.  

  H,  65  anos   LES.  

   

Hospital  de  Dia  

  Foi   possível   visitar,   por   duas   vezes,   o   hospital   de   dia   (HD)   que   funciona   diariamente   e   recebe   doentes   a   requerer  revaliação  médica  ou  tratamento  endovenoso  sob  monitorização,  tendo-­‐se  assistido  a  doentes  com  

  IC   a   fazer   furosemida,   doentes   a   realizar   antibioterapia,   terapias   biológicas   e/ou   ferro,   ou   a   requerer   cuidados  de  enfermagem.  No  HD  também  têm  lugar  as  visitas  de  monitorização  para  doentes  incluídos  em   determinados  ensaios  clínicos  a  decorrer  no  HSFX.     É  uma  unidade  com  uma  dinâmica  própria  e  que  acolhe  doentes  de  diferentes  especialidades,  permitindo,   ainda,   a   observação   doentes   a   requerer   observação   ou   ajuste   terapêutico   a   curto   prazo   sob   um   agendamento  não  programado.    

Serviço  de  Urgência    

  Dada  a  impossibilidade  de  participar  no  serviço  de  urgência  (SU)  sob  tutela  da  Dra.  Ana  Ribeiro  da  Cunha,   procurou-­‐se  integrar  outras  equipas  no  SU  nomeadamente  da  equipa  chefiada  pelo  Dr.  Arturo  Botella  e  seus   elementos.   No   balcão   foi   possível   observar   e   realizar   de   forma   supervisionada   a   colheita   da   anamnese,   a   realização   do   exame   objetivo,   bem   como   o   pedido   e   a   interpretação   de   MCD   e   a   subsequente   prescrição   terapêutica  e  aconselhamento  ao  doente.     Contactou-­‐se  com  alguns  dos  critérios  de  internamento,  em  particular  de  patologia  respiratória,  insuficiência   cardíaca,   infecções   do   trato   urinário   e   na   abordagem   ao   doente   com   agitação   psicomotora.   Foi,   ainda,   possível  observar  e  realizar  punções  arteriais  periféricas,  avaliação  da  glicemia  capilar,  a  realização  de  ECG  e   de  proceder  à  reavaliação  dos  doentes  sob  oxigenoterapia,  por  exemplo.   Foi   possível   conhecer   a   sala   de   observação   (SO),   onde   se   observam   doentes   instáveis   ou   a   requerer   monitorização   atenta,   donde   se   destaca   doentes   com   diagnóstico   de   acidente   isquémico   transitório   (AIT),   acidente   vascular   cerebral   (AVC),   enfarte   agudo   do   miocárdio   (EAM)   e   suspeita   de   traumatismo   crânio-­‐ encefálico  (TCE),  por  exemplo.     A  presença  em  ambiente  de  urgência  permitiu  observar  uma  marcha  diagnóstica  orientada  para  o  sintoma  e   nível   de   gravidade,   bem   como   considerar   as   particularidades   da   abordagem   diagnóstica   e   de   selecção   de   MCD   na   patologia   aguda   ou   no   doente   com   patologia   crónica   agudizada.   Destaca-­‐se   a   importância   da   informação   facultada   pelos   familiares,   em   particular   nos   doentes   com   alteração   do   estado   de   consciência   e/ou  nos  doentes  idosos.     Alude-­‐se,  ainda,  a  uma  evidente  sobrecarga  ao  nível  de  horas  e  de  doentes  a  que  se  assiste  no  SU,  sendo  um   desafio  clínico  e  de  cariz  ético  a  aprofundar  com  vista  a  garantir  um  adequado  desempenho  por  parte  dos   profissionais  de  saúde  que  condiciona  os  seus  serviços  e  cuidados  na  pessoa  doente.   Ao  todo  observaram-­‐se  18  doentes  com  uma  maior  prevalência  para  o  género  feminino  (61%)  e  idade  média   de   59   anos,   com   55,5%   dos   casos   observados   com   idade   superior   a   65   anos.   O   motivo   mais   frequente   de   admissão/diagnóstico  no  SU  foi  a  infecção  respiratória  (22%).  Em  anexo  resume-­‐se  a  casuística  observada  no   SU  (vide  anexo  5).    

Sessões  Clínicas  

  Foi  possível  assistir  a  várias  sessões  clínicas  realizadas  no  HSFX,  sendo  exemplo  do  empenho  contínuo  desta   instituição,  em  particular  pelos  responsáveis  dos  serviços  de  medicina  III  e  IV,  pela  formação  adicional  dos   seus  colaboradores.  Estas  sessões,  habitualmente  realizadas  à  segunda  feira,  eram  realizadas  pelos  internos   de   diferentes   especialidades   a   estagiar   nos   serviços   ou   então   por   representantes   de   laboratórios   farmacêuticos   na   apresentação   de   estudos   clínicos,   por   exemplo.   Consideram-­‐se   momentos   de   interesse   pessoal  e  elementos  motivadores  de  revisão  médica  progressiva  pelas  equipas  de  médicos.   A  seguinte  tabela  resume  as  sessões  clínicas  a  que  foi  possível  assistir.        

  

 

Tabela  3  –  Temas  apresentados  nas  sessões  clínicas.  

  Tema   Orador(es)   Data   A  linguagem  gestual  na  comunicação  médico  e  doente.   Prof.  António  Sacavém   26  Jan  2015   Abordagem  ao  doente  com  crise  convulsiva.   Dr.  João  Borba   2  Fev  2015   Prevenção  do  AVC  no  doente  na  vida  real.   Prof.  Cândida   9  Fev  2015   Motivos  frequentes  em  consulta  de  medicina  interna:  

  Ana  Campos,  Kayla   “Doutor,  estou  impotente”,  “Doutor,  sinto  tudo  a  andar  à  roda!”,  

  Pereira,  Paula  Antunes,   16  e  24  Fev  2015   “Doutor,  estou  sempre  suado”,  “Doutor,  estou  sempre  cansado,  mas  

  Rita  Abelho,  Sofia  Pinto   tenho  a  hemoglobina  normal”,  “Doutor,  não  consigo  dormir”.   Depressão:  do  diagnóstico  ao  tratamento  –  Valdoxan  (R).   Dra.  Luzia  Delgado   2  Mar  2015   Ezetimab  (Impro  it(R)  -­‐  laboratório  Merck).  Portal  D-­‐HUB.   Consultor  médico  no  

  6  Mar  2015   laboratório  Merck.   Balanço  da  preparação  dos  trabalhos  para  o  congresso  da  sociedade   portuguesa  de  medicina  interna.    

  Internos  de   9  Mar  2015   especialidade.          Temas  apresentados  sobre  anemia,  insuficiência  cardíaca  e   cuidados  paliativos.  Utilização  Internbase.  Casos  clínicos.   Mieloma  múltiplo:  a  abordagem  do  internista.   Dra.  Irene  Verdasca,    

  16  Mar  2015   Dra.  Eunice  Cacheira  

  Foi   durante   estas   sessões   que   decorreu   a   apresentação   dos   trabalhos   dos   alunos   do   6º   ano   do   MIM   a   estagiar  no  serviço  de  medicina  III  desta  instituição,  sob  a  temática  geral  “Motivos  frequentes  de  consulta”   subdivididos  em  5  temas,  tendo  apresentado  individualmente  a  temática  relativa  à  astenia  e  sua  abordagem   em  particular  quando  crónica  e  não  associada  a  etiologia  conhecida,  segundo  o  título  “Doutor,  estou  sempre  

  

cansado,   mas   a   minha   hemoglobina   está   normal!”.   Os   slides   desta   apresentação   encontram-­‐se   em   anexo  

  (vide  Anexo  6).    

Reuniões  de  Serviço  

  As   reuniões   do   serviço   de   Medicina   III   do   HSFX,   decorrem   todas   as   quintas   feiras   na   sala   dos   médicos   do   respectivo  serviço  (piso  3),  sob  orientação  do  Dr.  Luís  Campos  e  na  qual  participam  os  médicos  do  serviço,  a   enfermeira-­‐chefe,  a  assistente  social,  os  alunos  do  4º  e  6º  anos  da  FCMUNL  em  estágio.   Nestas  reuniões  apresentavam-­‐se  os  resumos  dos  casos  clínicos  de  todos  os  doentes  internados  no  serviço,   sendo   promovida   a   discussão   dos   casos   com   vista   à   melhor   decisão   para   o   doente.   Estes   momentos   permitiam   conhecer   casos   diferentes   e   a   sua   abordagem,   sendo   particularmente   enriquecedores   em   aprendizagem  médica  e  exemplo  da  abordagem  global,  multidisciplinar  ao  doente.     Nestas   reuniões   houve   a   possibilidade   de   apresentar   na   primeira   pessoa   casos   clínicos   acompanhados   em   enfermaria,  sendo  ainda  um  momento  de  treino  de  competências  de  comunicação  de  casos  com  o  recurso  a   adequada  semiologia  médica.   Estas  reuniões  funcionam,  ainda,  como  um  momento  de  discussão  de  questões  inerentes  à  organização  e  ao  

  As  reuniões  finalizam  com  uma  breve  visita  individualizada  a  todos  os  doentes  internados  no  serviço  mesmo   que  fisicamente  localizados  noutros  pisos.    

Actividades  Formativas  Programadas  

  Seminários  de  Medicina  Interna  na  FCMUNL  

  De  acordo  com  um  regime  de  frequência  obrigatória,  assistiu-­‐se  semanalmente  aos  seminários  de  medicina   interna,  realizados,  às  quartas-­‐feiras,  das  14h30  às  16h30,  na  sala  EP2  da  FCMUNL.   Estes  seminários  tiveram  como  objetivo  a  revisão  teórica  e  a  discussão  pontual  de  alguns  casos  clínicos  das   patologias  mais  frequentes  e  preferencialmente  ligadas  à  urgência/emergência  médica.  Estes  temas  foram   considerados  de  interesse,  embora  se  considere  que  uma  abordagem  mais  prática  e  através  de  casos  clínicos   fosse  mais  interessante.  A  seguinte  tabela  resume  os  temas  abordados.      

  

Tabela  4  –  Temas  dos  seminários  de  medicina  interna  realizados  na  FCMUNL.  

Tema   Orador(es)   Data  

  Infeção  e  Sépsis;  estratificação  da  sépsis  .   Prof.  Pedro  Póvoa   28  Jan  2015   Choque  séptico  e  falência  múltipla  de  órgãos-­‐abordagem.   Dra.  Catarina  Conceição   04  Fev  2015   Fluidoterapia  e  ressuscitação.   Dr.  António  Tralhão   11  Fev  2015   Insuficiência  Respiratória  Aguda.   Prof.  Pedro  Póvoa   18  Fev  2015   Indicações  de  Ventilação  Mecânica.   Dr.  David  Nora   25  Fev  2015     Decisões  de  Fim  de  Vida.   Dra.  Camila  Tapadinhas   11  Mar  2015  

     

  Seminários  teórico-­‐práticos  de  Medicina  Interna  no  HSFX  

  Foi  possível  assistir  ao  conjunto  de  seminários  de  cariz  prático  realizados  para  os  alunos  a  realizar  estágio  de   medicina  interna  nesta  instituição,  tendo  sido  apresentados  por  vários  especialistas  e  internos  de  medicina   interna.   A   seguinte   tabela   resume   os   temas   que   foram   abordados,   tendo   sido   de   grande   interesse   nomeadamente  no  que  respeita  às  medidas  práticas  e  protocolos  em  vigor.        

   

  

Tabela  5  –  Temas  dos  seminários  de  medicina  interna  realizados  no  HSFX.  

Tema   Orador(es)   Data  

  Patologia  médica  na  grávida.   Dra.  Inês  Palma  Reis   18  Fev  2015   Comas.   Dra.  Sofia  Mateus   4  Mar  2015   Diabetes.  

  Dr.  Hugo  Moreira   5  Mar  2015   Anemias.   Dra.  Rita  Vaz   6  Mar  2015   Antibióticos.    

  Dra.  Ana  Mirco   11  Mar  2015   Edemas.     Dra.  Patricia  Pereira   11  Mar  2015   Anticoagulação  Oral.  

  Dr.  Rui  Costa   12  Mar  2015  

Actividades  Formativas  Não  Programadas  

  Além  das  actividades  formativas  programadas,  atrás  descritas,  houve  a  possibilidade  de  participar  durante  o   fim-­‐de-­‐semana  noutras  actividades,  mediante  a  inscrição  facultada  pela  Dra.  Ana  Ribeiro  da  Cunha.     Foi  também  continuamente  facultado  pela  tutora  material  de  apoio  sobre  temáticas  várias,  nomeadamente,   literatura   sobre   novos   anticoagulantes   orais,   antidiabéticos   e   insulinoterapia,   guias   práticos   de   HTA   e   de   abordagem  na  urgência  endocrinológica.   Destaca-­‐se,   assim,   a   participação   nas   seguintes   actividades   não   programadas   consideradas   de   grande   interesse   e   aquisição   de   competências   formativas   adicionais   e   cujos   certificados   se   encontram   em   anexo   (vide  Anexo  7).  

  

Tabela  6  –  Actividades  formativas  não  programadas  realizadas.  

Actividade   Entidade  organizadora   Data  

  Simpósio  de  actualização  em  nefrologia:  Diabetes  e  rim  –  novos   Serviço  de  nefrologia  do   21  Fev  2015   paradigmas.  

  Hospital  de  Santa  Cruz   Conferência  de  Anticoagulação.     Bristol-­‐Meyers  e  Pfizer     28  Fev  2105  

       

      

Reflexão  Crítica  Final  do  Estágio  

  O  Estágio  Clínico  em  Medicina  do  6º  Ano,  que  surge  na  actual  programação  do  MIM,  foi  um  estágio  muito   enriquecedor   que   excedeu   as   expectativas   iniciais   e   que   colmatou   muitas   das   lacunas   deixadas   pelos   estágios  realizados  no  4º  e  5º  anos  de  formação.   Sentiu-­‐se   adequado   acolhimento   e   integração   na   dinâmica   da   equipa,   com   elevado   nível   de   responsabilização  e  de  autonomia  pessoal.     Participou-­‐se   nas   diversas   actividades   do   serviço,   destacando-­‐se   o   contacto   com   diferentes   especialistas,   incluído   de   outras   especialidades   médicas   e   cirúrgicas,   bem   como   a   participação   em   diversas   actividades   inerentes  à  prática  desta  especialidade.     A  presença  em  ambiente  de  enfermaria  traduziu  o  centro  das  actividades  diárias  e  permitiu  a  realização  de   uma  grande  diversidade  de  tarefas,  desde  a  avaliação  do  doente,  à  actualização  de  diários  clínicos,  revisão   do   perfil   farmacoterapêutico,   requisição   de   MCD,   prescrição   terapêutica,   pedidos   de   colaboração   interespecialidade,   abordagem   de   situações   de   urgência   no   doente   internado,   comunicação   com   os   familiares   e   transmissão   de   informação   relativa   à   evolução   e   ao   prognóstico   do   doente.   Adquiriram-­‐se,   ainda,  competências  relativas  à  familiarização  com  os  sistemas  informáticos  de  suporte  à  prática  clínica  e  a   procedimentos  de  gestão  interna  e  de  funcionamento  do  serviço.     Destaca-­‐se  a  abordagem  multidisciplinar  destes  doentes,  salientando-­‐se  a  necessidade  do  contacto  próximo   e   cordial   com   elementos   de   outras   subespecialidades   de   modo   a   que   esta   abordagem   seja   efectivamente   unitária  e  global.     Refere-­‐se,   ainda,   o   diferente   grau   de   vulnerabilidade   do   doente   internado   e   a   sua   solicitude   contínua   em   ambiente  de  enfermaria,  que  apela  constantemente  à  necessidade  de  atender  aos  princípios  do  agir  médico,   donde,   nesta   experiência   de   estágio   enquanto   jovem   médica,   o   princípio   da   não   maleficência   surge   em   primeiro   lugar,   seguindo-­‐se   o   da   autonomia   do   doente.   A   necessidade   de   humildade   perante   o   doente,   o   reconhecimento  do  erro  médico  e  os  limites  da  prática  médica  perante  os  desafios  socioeconómicos  actuais,   são  realidades  reconhecidas  e  assimiladas  durante  as  vivências  destas  semanas.   Outra   reflexão   alcançada   durante   este   estágio   é   a   da   necessidade   de   implementação   de   protocolos   e   de   procedimentos  em  vigor  e  sua  adequada  comunicação  institucional,  dada  a  necessidade  de  uma  formação   contínua   enquanto   elementos   integrantes   de   uma   instituição   e   necessidade   de   actualização   de   conhecimentos  que  a  ciência  nos  desafia.   A  presença  em  diversas  consultas  externas  foi  muito  enriquecedora,  permitindo  conhecer  especificidades  na   abordagem   ao   doente   após   o   internamento   e/ou   no   seguimento   de   doente   com   doença   crónica,   com   ou   sem   comorbilidade   associada,   em   particular   no   doente   com   diabetes   mellitus,   doença   cardiovascular   e   na   abordagem   ao   doente   com   doença   autoimune.   Destaca-­‐se   a   aquisição   de   competências   semiológicas,   de   abordagem  terapêutica,  de  racionalização  na  opção  de  MCD  e  de  princípios  de  terapêutica  medicamentosa,   em  particular  aquela  usada  no  tratamento  de  doentes  com  diabetes,  HTA,  risco  tromboembólico  e  doença   renal  por  exemplo.     A   presença   no   hospital   de   dia   permitiu   conhecer   as   suas   valências   e   dinâmica,   bem   como   alguns   dos   tratamentos   realizados   num   regime   que   não   implica   internamento,   mas   que   requer   a   monitorização   por   profissionais  de  saúde.   Durante  a  permanência  no  serviço  de  urgência  foi  possível  observar  a  abordagem  ao  doente,  em  diferentes   como   ao   ritmo   da   marcha   diagnóstica   e   alguns   critérios   de   internamento.   Refere-­‐se,   porém,   que   se   considera  modesta  a  vivência  em  SU,  com  necessidade  de  aprofundamento  de  abordagem  de  casos  que  se   procurou  colmatar  com  o  estudo  teórico  de  casos  clínicos.   A   participação   em   sessões   clínicas   e   seminários   permitiu   a   consolidação   e   a   aquisição   de   novos   conhecimentos,   tendo   sido   considerados   de   interesse   prático,   sendo   estes   complementados   com   a   oportunidade   de   participar   noutras   actividades   formativas   inicialmente   não   programadas,   experiências   facultadas  pela  tutora.   De   um   modo   geral,   considera-­‐se   positivo   o   grau   de   cumprimento   dos   objectivos   pessoais   inicialmente   propostos  (vide  Anexo  8),  embora  a  diversidade  de  patologia  alcançada  pela  prática  da  especialidade  tenha   suscitado   a   necessidade   de   aprofundamento   de   patologia   não   observada   e   de   adquirir   habilitações   adicionais  de  carácter  prático,  nomeadamente  em  ambiente  de  enfermaria.     Destaca-­‐se   o   elevado   grau   de   responsabilização   e   de   autonomia   atribuído   e   que   se   traduziu   num   nível   de   desempenho   conducente   a   uma   formação   profissionalizante   com   aquisição   de   diversas   competências   que   caracterizam  a  prática  desta  especialidade  e  que  se  consideram  de  relevo  para  um  adequado  desempenho   futuro.   As   8   semanas   de   estágio   permitiram   uma   melhor   percepção   da   vivência   da   especialidade,   comparativamente  aos  estágios  que  tiveram  a  duração  de  apenas  4  semanas.   Como   aspecto   negativo   refere-­‐se   a   sobrecarga   horária   relativa   às   actividades   a   realizar   durante   o   estágio,   devido   à   necessidade   de   coordenação   com   a   presença   obrigatória   nos   seminários   do   estágio   e   de   outra   unidade  curricular  a  decorrer  em  simultâneo,  restando  um  tempo  limitado  para  dedicar  ao  estudo  dos  casos   observados  em  enfermaria  e  nas  consultas,  bem  como  ao  estudo  de  preparação  para  o  exame  de  acesso  à   especialidade.     Finalmente,  fica  o  agradecimento  a  todos  os  médicos  do  serviço  e  equipas  médicas  pelo  seu  acolhimento  e   orientações,  bem  como  aos  técnicos  de  saúde  e  administrativos  que  sempre  demonstraram  disponibilidade   em   colaborar   e   esclarecer,   não   esquecendo   os   colegas   de   estágio,   companheiros   neste   percurso   de   formação.  Um  particular  e  especial  agradecimento  ao  Dr.  Luís  Campos,  pela  sua  coordenação  e  integração   dos  alunos  no  serviço,  à  Dra.  Ana  Ribeiro  da  Cunha,  pela  sua  orientação,  rigor  e  zelo  pela  formação  contínua,   ao  Dr.  Arturo  Botello,  Dr.  Daniel  Rei  e  Dr.  Diogo  Brás  pelos  seus  esclarecimentos  e  gentil  disponibilidade  e  à   Dra.  Joana  Rodrigues  pelos  esclarecimentos  em  particularidades  técnicas.  O  testemunho  de  profissionalismo   e   de   zelo   de   todos   estes   profissionais   serão   para   mim   uma   referência   pessoal   futura   a   interiorizar   e   a   alcançar.  

   

    Ana  de  Carmo  Santana  Campos  

  Lisboa,  19  de  Março  de  2015      

Anexo  1  –  História  Clínica  

   

H

  

ISTÓRIA   C LÍNICA  

 

  IDENTIFICAđấO  DO  DOENTE  

  IG,  doente  do  sexo  feminino,  caucasiana,  com  56  anos  (data  de  nascimento  15-­‐06-­‐1951),  natural  de  Lisboa   (freguesia  do  Campo  Grande),  residente  em  Lisboa  com  o  companheiro.     Desempenha  funções  de  educadora  de  infância,  sendo  independente  nas  actividades  da  vida  diária  (AVDs).    

  DATA  E  MOTIVO  DE  INTERNAMENTO  

  Toracalgia  esquerda,  associada  a  tosse  e  febre  com  evolução  de  1  semana.   A   doente   foi   admitida   a   28   de   Janeiro   de   2015   no   Serviço   de   Urgência   (SU)   do   Hospital   de   S.   José   (HSJ)   (Lisboa)  e  transferida  a  29  de  Janeiro  de  2015  para  o  Serviço  de  Medicina  III  do  Hospital  São  Francisco  Xavier   (HSFX)  (Lisboa).      

  DATA  DE  COLHEITA  DA  HISTÓRIA  CLÍNICA  

  Dia  4  de  Janeiro  de  2015,  na  enfermaria  do  Serviço  de  Medicina  III/Ortopedia  (piso  3)  do  HSFX.   História  fornecida  pela  doente  com  carácter  fidedigno.      

  ANAMNESE  

  A   doente   recorre   ao   SU,   por   indicação   do   seu   médico   assistente,   por   persistência   de   tosse   e   por   agravamento  de  dor  torácica,  que  apresentava  há  cerca  de  uma  semana,  tendo  recebido  deste  a  informação   de  que  apresentava  “uma  auscultação  suspeita”  (sic).   A   doente   refere   que   há   uma   semana   atrás   acordou   com   “tosse   com   pouca   expectoração”   e   dor   torácica   “quando   respirava   profundamente”   (sic),   tendo   recorrido   ao   seu   médico   assistente   e   sido   medicada   com   acetilcisteína,  hidroxizina  e  ibuprofeno  em  SOS.  Três  dias  depois  inicia  febre  (38-­‐39ºC),  que  cedia  1  h  após  a   toma  de  paracetamol  e  de  ibuprofeno,  apresentando  picos  com  cerca  de  4  h,  associada  ao  aparecimento  de   dores  musculares  generalizadas,  sensação  de  mal-­‐estar  geral,  “transpiração  intensa”  (sic)  e  perda  de  apetite,   ingerindo  apenas  “sumos  de  fruta  e  leite”  (sic).  Refere,  ainda,  uma  dejecção  diarreica  no  dia  em  que  inicia  o   quadro   febril   e   alega   que   “durante   estes   dias   urinava   muito   pouco”   (sic).   Nega   outra   sintomatologia   associada,   nomeadamente,   dor   precordial   intensa   ou   excruciante,   náuseas,   vómitos,   dispneia,   hemoptises   ou  outra  sintomatologia,  além  da  referida.   Por  persistência  do  quadro  e  por  agravamento  da  dor  torácica,  mais  intensa  à  esquerda  e  “quando  tossia  ou   quando  respirava  fundo”  (sic),  3  dias  depois  do  início  da  febre  consulta  novamente  o  seu  médico  assistente   que  a  ausculta  e  a  encaminha  para  o  SU.  

  Alega   melhoria   sintomática   desde   o   internamento   salientando   que   “recuperou   o   apetite”   (sic)   referindo,   ainda,  episódio  de  “dificuldade  em  respirar  ”  (sic)  durante  o  internamento.      

  Como  antecedentes  pessoais  refere:  

  • ­‐ -­‐   “epilepsia   do   despertar”   (sic),   diagnosticada   desde   os   12-­‐13   anos   e   seguida,   desde   então,   em   neurologia  (Dr.  Francisco  Pinto),  estando  medicada  e  assintomática  há  cerca  de  30  anos;  
  • ­‐ -­‐  rinite  alérgica,  há  mais  de  30  anos;  
  • ­‐ -­‐  “colesterol  elevado”  (sic),  desde  2012.   Actualmente  medicada  em  ambulatório  com:  
  • ­‐ carbamazepina  200  mg  (2  comprimidos  (cp)/dia)  (Tegretol®  200  mg),  há  mais  de  30  anos;  
  • ­‐ sinvastatina  20  mg  (1  cp/dia),  desde  2012;  
  • ­‐ e  hidroxizina  (Zyrtec  ®)  (em  SOS).   Nega  internamentos  anteriores.  Nega  intervenções  cirúrgicas  e  transfusões  sanguíneas.     A  doente  nega  acidentes  ou  traumatismos.   Refere  apresentar  plano  nacional  de  vacinação  actualizado.     Como  doenças  típicas  da  infância  refere  sarampo  (5  anos),  papeira  (5-­‐6  anos),  varicela  (7-­‐8  anos)  e  rubéola   (7-­‐8  anos),  sem  complicações,  desconhecendo  outras.  Nega  febre  reumática  e  tosse  convulsa.  

  A  alimentação  é  considerada  diversificada  e  adequada.  Alimentação  habitual  reparte-­‐se  em  4  refeições  por   dia:  pequeno-­‐almoço  (leite  +  1  fatia  de  pão  com  manteiga  queijo  ou  fiambre),  almoço  (sopa  +  prato  peixe  ou   carne),  lanche  (fruta  +  iogurte),  jantar  (sopa  +  fruta).  Nega  qualquer  tipo  de  intolerância  alimentar.     Nega  hábitos  etanólicos  e  toxicómanos.  Refere  fumar  há  40  anos  (40  UMA).     Nega  a  toma  de  medicamentos  por  automedicação  incluindo  aqueles  não  sujeitos  a  prescrição  médica  não   indicados   pelos   médicos,   assim   como   nega   a   toma   de   produtos   naturais   e   chás,   como   erva   de   S.   João   ou   hipericão.   Nega  alergias  e  reacções  adversas  medicamentosas  anteriores  (RAM).   Como  história  social  e  comportamental  refere-­‐se  que  a  doente  é  natural  e  residente  em  Lisboa.  É  divorciada   e   tem   1   filho   desta   relação,   vivendo   actualmente   com   o   companheiro.   Concluiu   licenciatura   em   educação   infantil,   sendo   independente   nas   AVDs.   Apesar   de   considerar   ter   uma   vida   activa,   não   realiza   prática   de   exercício  físico  com  regularidade.  A  doente  nega  viagens  ao  estrangeiro  recentes,  designadamente  a  países   tropicais.  Nega  também  contacto  com  animais.   Como  antecedentes  familiares  refere  que  a  mãe  (84  anos)  apresenta  HTA  e  artroses.  O  pai  faleceu  com  87   anos  (desconhece  causa)  e  apresentava  diagnóstico  de  demência.  Tem  um  irmão  mais  velho,  saudável.  Tem   um  filho  (29  anos),  saudável.   Nega  outro  tipo  de  doenças  heredo-­‐familiares,  nomeadamente  diabetes  mellitus,  hipertensão  arterial,  assim   como  patologia  do  aparelho  urinário,  doenças  hematológicas,  dislipidemia,  gota,  asma  e  outras  doenças.    

  3. Revisão  de  Órgãos  e  de  Sistemas   Geral  

  A   doente   refere   astenia   e   anorexia.   Desconhece   perda   de   peso.   Refere   peso   de   60   Kg   (última   vez   que   se   pesou)  e  altura  de  1,58  m.    

  Pele  e  Anexos  

  Nega  equimoses  bem  como  exantemas,  prurido,  tumefacções,  petéquias,  telangiectasias,  aranhas  vasculares   ou   sudorese.   Nega   queda   ou   enfraquecimento   do   cabelo   e/ou   128acte   assim   como   alterações   das   unhas   quando  questionada  sobre  a  sua  cor,  brilho,  estrias,  deformações.  Nega  ainda  alterações  das  mucosas.    

  Cabeça  e  Pescoço  

  Nega  cefaleias,  vertigens,  tonturas  ou  traumatismos.  

  

Olhos:  A  doente  refere  diminuição  da  acuidade  visual,  não  sendo  seguida  na  especialidade  com  regularidade,  

  estando  com  visão  corrigida  com  “óculos  de  farmácia”  (sic).  Nega  diplopia,  ambliopia,  escotoma,  glaucoma,   xeroftalmia  (“olho  seco”),  dores,  inflamação,  prurido,  edema  palpebral  ou  lacrimejo  excessivo.  

  

Ouvidos:   Nega   hipoacusia   ou   uso   de   prótese   auditiva.   Nega   ainda   otalgia,   otorreia,   otorragia,   otorráquia,  

  acufenos  ou  otites.  

  

Nariz  e  seios  peri  nasais:  A  doente  refere  rinite  alérgica  com  incidência  sazonal.  Nega  alterações  do  olfacto  

  (hipoosmia,  parosmia  ou  anosmia).  Nega  obstrução  nasal,  epistáxis  ou  rinorreia  anterior.    

  

Cavidade  Oral:  Nega  aftas,  xerostomia,  halitose,  sialorreia,  glossite,  gengivorragias  ou  alterações  no  paladar.  

  Refere  uso  de  prótese  dentária  após  gengivites  de  repetição  com  queda  dos  dentes  da  arcada  superior.  

  

Orofaringe:  Nega  disfagia  para  sólidos  ou  líquidos.  Nega  também  odinofagia,  disfonia  (rouquidão),  rinorreia  

  posterior,  amigdalites,  faringites  ou  laringites.  

  

Pescoço:   Nega   alterações   da   conformação   do   pescoço,   adenopatias   cervicais,   tumefacções   ou   queixas  

  álgicas.    

  Aparelho  Respiratório  

  Refere  dor  pleurítica  (pleuresia).  Nega  infecções  respiratórias  de  repetição.  Nega  hemoptises  e  asma.    

  Aparelho  Cardiovascular  

  Nega   precordialgia,   palpitações   e   sensação   de   alteração   do   ritmo   cardíaco.   Nega   ortopeneia,   dispneia   paroxística  nocturna  ou  trepopneia.    

  Sistema  Vascular  Periférico  

  Nega   varizes,   dor   e   sensação   de   pernas   cansadas,   edemas,   úlceras,   parestesias,   cãibras   e   síndrome   das  

  Aparelho  Gastrointestinal  

  Refere  anorexia  desde  há  uma  semana.  Nega  pirose,  ardor  retro-­‐esternal,  sensação  de  enfartamento  após  as   refeições,   meteorismo   ou   obstipação.   Nega   odinofagia,   disfagia   para   sólidos   ou   líquidos,   halitose,   regurgitação   do   conteúdo   alimentar,   náuseas,   vómitos   ou   intolerância   alimentar.   Nega   também   hematemeses,   melenas,   tenesmo,   falsas   vontades,   alteração   do   aspecto   das   fezes,   nomeadamente   a   presença  de  sangue,  muco  ou  pus.    

  Aparelho  Genitourinário  

  Nega  poliúria,  polaquiúria,  oligúria,  anúria,  disúria,  nictúria,  urgência  miccional,  alterações  do  jacto  urinário,   sensação  de  micção  incompleta,  incontinência  urinária.  Nega  infecções  urinárias  frequentes  ou  corrimento   uretral,  assim  como  prurido  ou  dor  nos  órgãos  genitais.  Nega  alterações  do  aspecto  da  urina  (hematúria  ou   colúria).  Nega  conhecimento  de  litíase  renal  ou  de  outras  patologias.   Menarca  aos  13  anos,  com  ciclos  regulares  e  fluxo  pouco  abundante  com  duração  de  3-­‐4  dias.  Actualmente   em   climatério   com   menopausa   por   volta   dos   48   anos.   Teve   1   parto   eutócico,   induzido   às   42   semanas   de   gestação  e  o  puerpério  decorreu  sem  intercorrências.  Refere  um  aborto  retido  na  primeira  gravidez.    

  Aparelho  Endócrino  e  alterações  metabólicas  

  Nega   poliúria,   polifagia   e   polidipsia.   Nega   intolerância   ao   calor   ou   ao   frio,   sudorese   profusa,   tremores,   alterações   do   fácies,   eritrose   facial,   exoftalmia,   seborreia,   acne   ou   secura   da   pele   (xerose   cutânea)   e   do   cabelo.   Nega   adiposidade   central   com   adelgaçamento   dos   membros,   estrias   purpúricas,   aumento   da   espessura   do   mento,   mãos   ou   pés   bem   como   aumento   da   espessura   da   pele.   Nega   alterações   do   desenvolvimento  e  da  distribuição  pilosa  e  alterações  da  pigmentação  cutânea.    

  Aparelho  músculo-­‐esquelético/osteoarticular  

  Doente   refere   artroses   nos   joelhos   (desde   há   um   ano)   com   queixas   álgicas   associadas   de   intensidade   moderada,   recorrentes   e   que   agravam   com   mobilização.   Faz   medicação   esporadicamente   para   alívio   sintomático.     Nega   fracturas,   deformidades,   luxações,   entorses   e   fraqueza   muscular   ou   outra   patologia   do   foro   reumatológico.    

  Aparelho  Hematológico  e  Sistema  Imunológico  

  Nega  anemia,  petéquias,  equimoses  fáceis  ou  dificuldade  em  parar  pequenas  hemorragias.  Nega  infecções   de  repetição  e  adenopatias.    

  História  Psiquiátrica  

  Refere   ansiedade   recente   motivada   por   estado   de   internamento   e   preocupação   por   não   poder   prestar   assistência   à   sua   mãe.   Nega   insónias,   estados   confusionais,   episódios   depressivos,   instabilidade   emocional  

  EXAME  OBJECTIVO  (EO)  

  Doente   apresenta-­‐se   vígil,   colaborante   e   orientada   no   tempo   e   no   espaço.   Com   discurso   fluente   e   estruturado.  Revela  idade  aparente  coincidente  com  a  idade  real.  Apresenta-­‐se  sentada  e  com  mobilidade   por  iniciativa  própria.   Como  parâmetros  biométricos  apresenta  60  Kg  e  altura  de  1,58  m,  com  IMC  de  24,03.   Como   sinais   vitais   apresenta-­‐se   eupneica   em   repouso,   com   SpO   de   97%   com   3L/min   de   O   com   óculos  

  2

  2

  nasais   (ON),   apresentando   movimentos   tóraco-­‐abdominais   síncronos   e   regulares,   sem   prolongamento   do   período   expiratório.   Apirética   apresentando   a   temperatura   auricular   de   36,6ºC.   Pulsos   radiais   síncronos   e   rítmicos.   Apresenta   pressão   arterial   (PA)   de   126/76   mmHg   (medido   no   membro   superior   esquerdo   com   a   doente  sentada).  A  frequência  cardíaca  (FC)  oscila  entre  88-­‐99  bpm.  

  

Pele  e  mucosas  apresentam-­‐se  hidratadas  e  coradas,  sem  prega  cutânea.  Escleróticas  anictéricas.  Sem  sinais  

  de  cianose.  A  pele  está  íntegra.  As  unhas  e  leitos  ungueais  sem  alterações.    

     Avaliação  da  Cabeça  

Crânio  normocéfalo,  simétrico,  sem  lesões  ou  tumefacções  visíveis  ou  palpáveis.  Cabelo  de  aspecto  normal,  

  regularmente  implantado,  sem  130acteria.   Revela  fácies  incaracterístico.  Apresenta  sobrancelhas  e  pestanas  normalmente  implantadas,  mímica  facial   mantida.  

  

Olhos   com   correcta   implantação   dos   globos   oculares,   com   dimensões,   posicionamento   e   alinhamento  

  mantidos  (mantém  o  paralelismo  ocular),  sem  evidência  de  exoftalmia,  enoftalmia  ou  epicanto.  Movimentos   palpebrais   mantidos   e   simétricos,   sem   edema   ou   ptose   palpebral,   ou   alterações   inflamatórias   da   fenda   palpebral.   Conjuntiva   bulbar   e   tarsal   sem   edema,   eritema   (sinais   de   congestão   vascular)   ou   sinais   inflamatórios.  Escleróticas  anictéricas.  Não  se  observa  opacificação  da  córnea  ou  do  cristalino.  As  pupilas  são   redondas,  centradas,  isocóricas  e  isorreactivas.  Reflexos  fotomotores  directo  e  consensual  e  de  acomodação   não   testados.   Fundoscopia   não   realizada.   Acuidade   visual   não   testada.   Campos   visuais   sem   alterações   aparentes.    

  

Ouvidos   com   pavilhões   auriculares   de   implantação   adequada   no   maciço   facial,   simétricos   e   sem  

  deformações,  sinais  inflamatórios,  ou  lesões  cutâneas  visíveis.  Não  se  realizou  otoscopia.  Sem  adenopatias   palpáveis.  Acuidade  auditiva  grosseiramente  testada.     Do  exame  do  nariz  observa-­‐se  pirâmide  nasal  de  conformação  e  implantação  normal  (central),  sem  desvio   do  septo  ou  outras  malformações.  Coanes  (fossas  nasais)  permeáveis,  sem  evidência  de  edema  da  mucosa  e   sem   rinorreia,   epistáxis   ou   rinorráquia.   Seios   perinasais   (frontais   e   maxilares)   indolores   à   palpação   e   percussão.     Na  avaliação  da  boca  e  orofaringe  refere-­‐se  fenda  labial  simétrica,  lábios  corados  e  hidratados,  sem  fissuras,   úlceras,  lesões  hemorrágicas  ou  massas,  não  cianosados.  Comissuras  labiais  sem  desvios,  apresenta  lesão  na   comissura   à   esquerda.   Ausência   de   lesões   cutâneas   ou   pigmentação   peri-­‐bucal.   Mucosa   jugal   e   faríngea   corada   e   hidratada,   sem   ulcerações   nem   sinais   de   mordedura,   sem   placas   esbranquiçadas   ou   nódulos.   Língua   centrada   (sem   desvios   em   relação   à   linha   média),   com   mobilidade   conservada,   húmida   (não   saburrosa),   sem   alterações   da   coloração,   bem   papilada,   sem   fasciculações,   glossite,   áreas   ulceradas,  

  Pescoço  

Inspecção:   Conformação   e   dimensões   anatómicas   mantidas.   Postura   da   cabeça   sobre   o   pescoço   e   do  

  pescoço   sobre   o   tronco   normais.   Mobilidade   activa   conservada   e   indolor.   Sem   alterações   da   pele,   sem   tumefacções   localizadas   ou   pulsos   visíveis   (pulsos   carotídeos   ou   pulsos   anormais).   Sem   ingurgitamento   jugular  nem  refluxo  hepato-­‐jugular  (avaliados  a  45º).  Eixo  laringo-­‐traqueal  centrado.  Traqueia  móvel  com  a   deglutição.  

  

Palpação:   Não   se   palpam   adenomegalias   submaxilares,   occipitais,   retro   e   pré-­‐auriculares,   parotídeas,  

  submentonianas  ou  supra-­‐hioideias  (cadeias  superficiais  e  profundas).  Não  detectadas  massas  ou  nódulos  à   palpação  tiroideia.  Pulsos  carotídeos  simétricos,  amplos,  rítmicos  e  síncronos  com  o  pulso  radial.  

  Auscultação:  Sem  sopros  audíveis  na  área  carotídea.  

   

  Tórax  

Inspecção:   Apresenta   conformação   e   dimensões   simétricas,   sem   deformações   aparentes.   Movimentos  

  respiratórios   amplos,   simétricos,   sem   sinais   de   tiragem   (supra-­‐clavicular,   intercostal   e   infracostal)   ou   de   hiperinsuflação.  Sincronismo  tóraco-­‐abdominal  presente.  Sem  outros  achados  relevantes.  

  

Palpação:   Expansão   torácica   simétrica.   Transmissão   das   vibrações   vocais   mantida   e   simétrica.   Ausência   de  

  pontos  dolorosos,  massas,  deformações  ou  adenopatias  (supraclaviculares  ou  axilares)  à  palpação.  Choque   da  ponta  (área  de  impulsão  máxima)  não  palpável.    

  

Percussão:  Tom  diminuído  na  base  do  HT  esquerdo.  A  percussão  na  região  pré-­‐cordial  revela  área  de  macicez  

  cardíaca  dentro  dos  limites  da  normalidade.  

  

Auscultação:   A   auscultação   pulmonar   apresenta   murmúrio   vesicular   (MV)   globalmente   diminuído,   com  

  sibilos  e  fervores  subcrepitantes  com  predomínio  dos  2/3  inferiores  do  hemitórax  direito  e  1/3  inferior  do   hemitórax   esquerdo;   sopro   tubário   expiratório   na   base   do   hemitórax   esquerdo.   Tempo   expiratório   ligeiramente  diminuído  Auscultação  cardíaca  revela  primeiro  e  segundo  tons  rítmicos,  sem  desdobramentos;   sem  extra-­‐sons  audíveis.    

  Exame  mamário  não  realizado.     Abdómen  

Inspecção:  Abdómen  globoso,  simétrico  e  móvel  com  os  movimentos  respiratórios,  com  sincronismo  tóraco-­‐

  abdominal.   Pele   com   coloração   normal,   com   algumas   estrias   pequenas   de   cor   branca.   Sem   deformações   localizadas  ou  generalizadas,  pulsações  ou  circulação  colateral  visível  ou  outras  alterações  da  pele.  Cicatriz   umbilical  centrada  e  sem  herniação.  Pontos  herniários  não  avaliados.  

  

Auscultação:   Ruídos   hidroaéreos   (RHA)   mantidos,   de   timbre,   intensidade   e   frequência   com   características  

  normais,  em  todos  os  quadrantes  do  abdómen.  

  Percussão:  Som  timpânico  normal  em  todo  o  abdómen.    

Palpação:   Palpação   Superficial   –   sem   dor   à   palpação   em   todos   os   quadrantes.   Elasticidade   da   pele  

  conservada.   Não   se   detectam   massas   na   espessura   da   parede   abdominal.   Palpação   Profunda   –   abdómen   livre   e   depressível,   indolor,   sem   resistência,   defesa   ou   reacção   peritoneal.   Sem   organomegálias   ou   outras  

  Exames  proctológico  e  ginecológico  não  realizados.  

   

  Membros  Inferiores  

  Membros  inferiores  revelam  pele  íntegra  e  hidratada.  Sem  varicosidades,  varizes,  vermelhidão  ou  rarefacção   pilosa.  Sem  edema  e  dor  à  palpação.  Não  se  palpam  massas  inguinais  ou  popliteias.  Pulsos  arteriais  tibiais   posteriores  e  pediosos  palpáveis  bilateralmente.  Ligeira  hipertrofia  ungueal.    

  Exame  Neurológico  

Estado   de   consciência:   Doente   vígil,   lúcida,   consciente,   orientada   no   espaço   e   no   tempo,   com   discurso  

  coerente  e  fluente.  Colaborante,  com  atenção  e  concentração  mantidas.    

  

Memória  e  raciocínio:  Memória  imediata,  recente  e  remota,  presentes.  Raciocínio  grosseiramente  testado  e  

  mantido.  

  Marcha:  Não  testada.    

Sistema   motor:   Tónus   muscular   conservado,   sem   atrofias   ou   hipertrofias,   sem   sinais   de   rigidez   ou   de  

  espasticidade.   Força   muscular   segmentar   de   grau   5   em   todos   os   membros.   Boa   coordenação   motora   na   prova   dedo-­‐nariz   e   na   prova   calcanhar-­‐joelho   sem   dismetrias.   Não   se   verificam   movimentos   involuntários.   Teste  de  Romberg  (avaliação  da  propriocepção  e  sentido  vibratório)  não  realizado.  

  Sensibilidade:  Sensibilidade  táctil  e  álgica,  mantidas  e  simétricas.     Pares  Cranianos:    

  I  (olfactivo)  –  Olfacto  não  testado.    

  II   (óptico)   –   Acuidade   visual   não   avaliada.   Campimetria   visual   por   confrontação   normal.   Fundoscopia   não   realizada.    

  III   (motor   ocular   comum),   IV   (patético),   VI   (motor   ocular   externo)   –   Movimentos   oculares   sem   alterações.   Pupilas  redondas,  de  dimensões  adequadas  e  simétricas.  Reflexos  fotomotor  directo  e  consensual  presentes.     V   (trigémio)   –   Sensitivo:   sensibilidade   táctil   da   face   mantida.   Sensibilidade   térmica   não   testada.   Reflexo   corneano  não  testado.  Motor:  força  dos  músculos  masséteres,  temporais  mantida  e  simétrica.  Movimentos   da  mandíbula  mantidos.  

  VII  (facial)  –  Mímica  facial  mantida.  Não  efectuada  pesquisa  do  paladar.    

  VIII   (estato-­‐acústico)   –   Componente   auditivo:   acuidade   auditiva   grosseiramente   mantida.   Componente   vestibular:  Equilíbrio  (prova  de  Romberg)  não  testado.    

  IX   (glossofaríngeo),   X   (pneumogástrico)   –   Sem   alterações   da   voz   (disfonia,   disartria),   movimentos   de   deglutição  mantidos.  Reflexos  palatino  e  faríngeo  não  testados.    

  XI  (espinhal)  –  Rotação  da  cabeça  e  elevação  dos  ombros  mantida  e  simétrica  (força  mantida  dos  músculos   trapézio  e  esternocleidomastoideu).    

  XII  (grande  hipoglosso)  –  língua  sem  desvios  da  linha  média,  sem  atrofias  ou  fasciculações.  Força  muscular   mantida  e  simétrica.    

  EPICRÍSE  

  Mulher   de   56   anos,   caucasiana,   educadora   de   infância,   recorre   ao   SU,   após   consulta   com   o   seu   médico   assistente,   por   quadro   de   tosse   persistente   produtiva   e   pouco   eficaz   com   evolução   de   uma   semana,   associada   a   febre   (38-­‐39ºC   com   picos   de   4h,   que   cedia   a   antipiréticos),   anorexia,   mialgia   generalizada,   prostração  e  dor  torácica  do  tipo  pleurítico  com  maior  incidência  à  esquerda,  sem  irradiação  e  que  agrava   com  a  tosse  e  a  inspiração  profunda.  A  doente  refere  um  episódio  diarreico  apenas  no  dia  em  que  iniciou  a   febre.   Nega   outra   sintomatologia   associada,   nomeadamente,   dor   precordial   intensa   ou   excruciante,   náuseas,   vómitos,  dispneia,  hemoptises  ou  outra  sintomatologia,  além  da  referida.   Trata-­‐se  de  uma  doente  com  antecedentes  pessoais  de  tabagismo  (40  UMA),  rinite  alérgica  (há  mais  de  30   anos),   hipercolesterolemia   (há   2   anos)   e   epilepsia   (diagnóstico   aos   12-­‐13   anos).   Sem   outros   antecedentes   pessoais  ou  antecedentes  familiares  de  relevo.  

   

  É   medicada   em   ambulatório   com   carbamazepina   (200   mg,   per   os   (po),   12/12h   (há   cerca   de   30 anos),   sinvastatina  (20  mg,  po,  24h,  há  2  anos)  e  hidroxizina  (em  SOS).   Ao   EO,   encontra-­‐se   consciente,   orientada,   colaborante.   Com   mucosas   hidratadas   e   coradas.   Sem   adenopatias.   Apirética   e   eupneica,   com   3L/min   de   O

  2   (ON).   Pulso   amplo   e   rítmico,   normotensa.   A  

  auscultação  pulmonar  apresenta  MV  diminuído,  com  sibilos  e  fervores  subcrepitantes  com  predomínio  dos   2/3  inferiores  do  hemitórax  direito  e  1/3  inferior  do  hemitórax  esquerdo;  sopro  tubário  expiratório  na  base   do  hemitórax  esquerdo;  com  ligeira  diminuição  do  tempo  expiratório.  A  auscultação  cardíaca  revela  primeiro   e   segundo   tons   rítmicos,   sem   desdobramentos,   nem   extra-­‐sons   audíveis.   Abdómen   com   RHA   mantidos,   mole,   depressível,   indolor   à   palpação   superficial   e   profunda.   Membros   inferiores   sem   edema.   Exame   neurológico  normal.  Sem  outros  achados  de  relevo  ao  EO.     Refere   melhoria   sintomática   progressiva   durante   o   internamento,   com   intercorrência   de   episódio   de   dispneia.    

  HIPÓTESES  DIAGNÓSTICAS    

  Pneumonia  adquirida  na  comunidade  (PAC).   Pneumonia  induzida  pela  carbamazepina.   Traqueobronquite  aguda  (TBA).   Pericardite.    

  DISCUSSÃO  

  Atendendo   aos   antecedentes   tabágicos   da   doente   (40   UMA),   ao   seu   contexto   profissional   (educadora   de   infância),   a   um   quadro   persistente   de   febre,   tosse   produtiva,   dor   pleurítica,   anorexia,   mialgias   e   mal-­‐estar   generalizado,  bem  como  aos  achados  no  EO  (auscultação  pulmonar  apresenta  MV  diminuído,  com  sibilos  e   fervores  subcrepitantes  com  predomínio  dos  2/3  inferiores  do  hemitórax  direito  e  1/3  inferior  do  hemitórax   esquerdo;   sopro   tubário   expiratório   na   base   do   hemitórax   esquerdo),   considera-­‐se,   primeiramente,   a   hipótese   de   infecção   respiratória   inferior,   nomeadamente   PAC.   Estes   achados   são   sugestivos   de   uma   PAC  

  

Staphilococcos   aureus,   Klebsiella   pneumoniae,   Pseudomonas   aeruginosa,   sendo   mais   frequentes   quando  

  associados  a  comorbilidade  ou  imunodeficiência,  desconhecidos  no  caso  da  doente  em  questão.   É  de  referir  que  a  doente  alude  a  um  episódio  diarreico  apenas  no  primeiro  dia  de  febre,  não  apresentando   outras   queixas   extrapulmonares   que   habitualmente   caracterizam   a   PAC   atípica   como,   por   exemplo,   manifestações  gastrointestinais  (diarreia  persistente,  dor  abdominal),  manifestações  dermatológicas  (como   o   eritema   multiforme   na   pneumonia   a   Mycoplasma   pneumoniae,   por   exemplo),   faringite,   otalgia,   organomegalia,  cefaleias  ou  confusão  mental.  No  entanto,  não  se  deve  excluir  definitivamente  a  PAC  atípica,   como   nos   casos   de   psitacose   (pela   Chlamydia   psittaci),   febre   Q   (pela   bactéria   gram-­‐negativa   Coxiella  

  

burnetii),  tularemia  (Francisella  tularensis),  pneumonia  a  Mycoplasma,  a  Legionella  ou  a  Chlamydia.  Saliente-­‐

  se  que  a  dor  pleurítica  poderá  ocorrer  em  caso  de  efusão  pleural,  em  particular  em  infecções  por  Legionella,   mas  estes  casos  estão  habitualmente  associados  a  manifestações  extrapulmonares.   Assim,   sugere-­‐se   pesquisa   adicional   através   do   pedido   de   teleradiografia   de   tórax   (duas   incidências   –   póstero-­‐anterior  e  perfil),  colheita  de  expectoração  para  cultura  microbiológica,  gasimetria,  hemograma  com   leucograma   e   contagem   de   plaquetas,   proteína   C   reactiva   (PCR),   procalcitonina   (com   vista   a   distinguir   infecções   bacterinas   de   não   bacterianas),   aglutininas   a   frio   (se   >1:64   é   sugestivo   de   infecção   por  

  

Mycoplasma   pneumoniae),   transaminases   (habitualmente   aumentadas   na   PAC   atípica   por   Legionella,  

  psitacose   ou   febre   Q),   ionograma,   pesquisa   de   IgG   e   IgM   para   M.   Pneumoniae,   hemoculturas   e   urinálise   (para  pesquisa  de  hematúria  microscópica  que  poderá  ocorrer  na  infecção  por  Legionella  ou,  embora  menos   comum,  com  vista  a  pesquisar  um  foco  distante  de  infecção  primária  que  pode  conduzir  a  PAC  secundária,   como  no  caso  de  uma  infecção  urinária  a  E.  Coli)  e  pesquisa  de  Ag  urinários  para  S.  pneumonia  e  Legionella  

  pneumophila  serogrupo  tipo  I.    

  Além   dos   hábitos   tabágicos   a   doente   não   aparenta   apresentar   outros   antecedentes   clínicos   de   relevo   ou   factores  de  risco  que  a  predisponham  a  PAC.  Destaca-­‐se,  no  entanto,  o  uso  prolongado  de  carbamazepina   (há  mais  de  30  anos),  sendo  que,  embora  raro,  estão  descritos  casos  de  pneumonia  iatrogénica  induzida  pelo  

  

uso  do  referido  fármaco,  sendo  característico  nestes  doentes  a  hipogamaglobulinemia,  pelo  que  se  sugere  o  

  doseamento  sérico  de  IgG  e  de  IgA  e  de  carbamazepina,  numa  primeira  abordagem.     Considera-­‐se,  ainda,  a  hipótese  de  traqueobronquite  aguda  (TBA),  admitindo  a  exposição  crónica  ao  tabaco   e  os  antecedentes  de  rinite  alérgica,  que  poderão  complicar  numa  TBA.  A  favor  desta  hipótese  destaca-­‐se  o   quadro   clínico   de   mal-­‐estar   geral,   tosse   com   expectoração   (embora   pouco   eficaz),   febre   persistente   e   toracalgia.  No  entanto,  a  doente  nega  odinofagia,  tosse  produtiva  com  expectoração  abundante,  dispneia  e   não   se   identificam   alguns   sinais   característicos   ao   EO,   tais   como,   sinais   de   esforço   respiratório,   rinorreia,   adenopatias  e  sibilos  globalmente  dispersos.  Refere-­‐se,  ainda,  que  habitualmente  a  dor  torácica  da  TBA  tem   características   de   dor   profunda,   mal   localizada,   podendo   ser   descrita   como   uma   dor   do   tipo   ardor   ou   queimadura.   Porém,   a   doente   consegue   localizar   a   dor   a   uma   área   (hemitórax   esquerdo),   sendo   assim   sugerido   um   processo   mais   localizado,   ao   contrário   da   TBA.   Atendendo   à   necessidade   de   excluir   outras   possíveis  causas  de  infecção  respiratória  grave,  a  TBA  poderá  admitir-­‐se  como  diagnóstico  de  exclusão.       Mais  ainda,  atendendo  em  particular  à  dor  pleurítica  considera-­‐se  a  hipótese  de  pericardite.  Relativamente  a   favor   da   pericardite   destaca-­‐se   a   dor   precordial   com   maior   incidência   à   esquerda,   que   se   agrava   com   a   inspiração   (podendo   simular   dor   pleurítica   por   inflamação   da   pleura   parietal)   e   que   também   pode   estar   detecta   ao   EO   a   auscultação   do   característico   atrito   pericárdico   da   pericardite.   No   entanto,   sugere-­‐se   a   realização   de   electrocardiograma   (ECG)   na   avaliação   diagnóstica,   bem   como   hemograma,   velocidade   de   sedimentação,  PCR,  biomarcadores  cardíacos,  lactato  desidrogenase  (LDH)  e  transaminases.    

     PEDIDOS  DE  EXAMES  COMPLEMENTARES  DE  DIAGNÓSTICO  

  Para  confirmar/excluir  as  hipóteses  diagnósticas,  pede-­‐se:   1) Dados  de  admissão  no  SU  e  respectivos  exames  complementares  de  diagnóstico;   2) Dados   da   monitorização   contínua   de   parâmetros   vitais,   registo   de   intercorrências   e   exames   realizados  desde  o  internamento;   3) Análises  laboratoriais,  nomeadamente:  hemograma,  química  (glucose,  ureia,  creatinina,  ionograma,  

  PCR,   procalcitonina,   d-­‐dímeros,   troponina   I,   mioglobina,   cálcio,   magnésio,   transaminases,   LDH);   pesquisa  de  IgG  e  IgM  para  S.  pneumoniae  e  M.  Pneumoniae,  doseamento  sérico  de  carbamazepina   e  de  IgG  e  IgA;  

  4)  Hemoculturas;   5) Gasimetria;   6) Urinálise;     7) Pesquisa  de  Ag  urinários  para  S.  pneumonia  e  Legionella  pneumophila  (serogrupo  tipo  I);   8) Electrocardiograma  (ECG)  de  12  derivações  em  repouso;   9) Teleradiografia  torácica  (duas  incidências).  

   

  RESULTADOS  DO  EXAMES  COMPLENTENTARES  DE  DIAGNÓSTICO   Dados  à  chegada  ao  SU  (28/01/2015)  

“História  da  doença  actual:  Recorreu  ao  SU-­‐CHLC  por  quadro  com  5  dias  de  evolução  de  febre  38-­‐39ºC,  tosse  

produtiva,   dispneia   e   intolerância   alimentar,   referia   ainda   dor   pleurítica   a   esquerda.   Foi   avaliada   pelo   seu  

MGF  sem  melhoria  e  enviada  ao  SU  CHLC.”  

“Assumida  PAC  a  esquerda  iniciado  empiricamente  Ceftriaxona  +  Azitromicina  e  transferida  para  o  hospital  

da  área  de  residência.”       Exame  objectivo:  

“Vígil,   consciente,   colaborante   orientada.   Eupneica.   Mucosas   coradas   e   hidratadas.AC:   s1/s2   rítmicos.   AP:  

MV  mantido  com  fervores  dispersos  a  direita.  ABD:  RHA+,  mole  depressível  indolor.  Mis:  sem  edema.   Analiticamente:  

Hb:  8.5  g/dL  ,  Hct:  25.5%;  Leuco:  21.8*10^9/L;  Neut:  88.7%;  Plaq:  206*10^9/L;  T.  Protrombina:  13;  D-­‐

  ↑ ↓ ↓

dimeros:  1.7 ;  Creat:  0.86  mg/dL;  Prot  totais:  5.6  g/dL ;  Albumina:  1.7  g/dL ;  Bil  T:  0.55  mg/dL;  ALT:  24  

U/L  ;  GGT:  192  U/L  ;  CK:  56  U/L;  Trop:  <  0.02  mcg/L;  Miog:  91  mcg/L;  LDH:  420  U/L;  Lipase:  77  U/L;  Na:  

144   mmol/L;   K:   3.16   mmol/L;   Cl:   113   mmol/L   ;   Ca:   7.6/9.4   mg/dL;   P:   2.6   mg/dL;   Mg:   2.3   mg/dL;   NT-­‐

proBNP:  1520  pg/mL;  TSH:  2.29mcU/mL;  PCR:  41.2  .  Urina  sem  alterações.  

    Dados  à  entrada  no  Serviço  de  Medicina  III  (29/01/2015)  

  

“Doente  orientada  colaborante  e  vígil.  Toracalgia  à  esquerda.  Eupneica  em  repouso  com  aporte  suplementar  

de  2L/min  por  óculos  nasais.  Com  acessos  de  tosse  produtiva  esporádicos.  Mucosas  coradas  e  desidratadas.  

AC:   s1/s2   rítmicos.   Sem   sopros   ou   extras   sons.   AP:   MV   diminuído   e   rude   a   esquerda   .   Ocasionais   fervores.  

ABD:  RHA+,  mole  depressível  indolor.  Mis:  sem  edema  ou  sinais  de  TVP.”   “Parâmetros  a  entrada:  PA  127/70  mmHg.  Apirética.  FC  92  bpm.  SaO 2  (2L/min):  94%.  GSA:  pH  7.44;  PCO 2  32;   PO  57;  HCO  23.2;  SatO  93.2%;  Lactatos  0.8.  

  2

  3

  “Plano:  

  • -­‐  Peço  estudo  analítico  para  amanha.  
  • -­‐  Faz  GSA.  
  • -­‐  Tem  terapêutica  prescrita.  
  • -­‐  Doente  faz  carbamazepina  200  mg  12/12  horas.  Por  valores  supraterapêuticos  em  estudo  analítico  do  CHLC  

    opta-­‐se  por  não  fazer  a  toma  hoje  e  pedem-­‐se  doseamentos  amanhã.  
  • -­‐  Introduz-­‐se  broncodilatadores.  
  • -­‐  Por  hipocaliemia  inicia  reposição  de  potássio.  
  • -­‐  Reforço  hídrico  oral  +  reforço  proteico.  
  • -­‐   Doente   refere   que   trouxe   radiografia   do   tórax   do   CHLC   em   CD,   que   não   se   encontra   em   processo   clinico.  

    Contactado  SO  para  averiguar  se  o  CD  se  encontra  no  SU.”  

      Intercorrências  em  internamento   Urgência  Interna  (30/01/2015)  

  “Chamada  por  sensação  de  dispneia.”  

“Motivo   de   internamento:   PAC   esquerda   -­‐   actualmente   em   D2   de   ATB   136acteria   com   Ceftriaxone   e  

  à Claritromicina.”  

“EO:   Doente   consciente,   orientada.   TA   143/80,   FC   110   (traçado   sinusal   no   monitor),   SapO2   98%   (5L/min).  

Polipneica.  Pálida,  hidratada.  ACP  a  salientar  diminuição/ausência  de  MV  na  base  esquerda.  Abd  livre.  Mis  

sem  edema.”  

  

Rx   tórax   urgente   –   mantém   hipotransparência   na   base   esquerda   com   apagamento   do   seio   costo   frénico  

esquerdo  (condensação+derrame  metapneumónico?)  –  ligeira  melhoria  relativamente  a  Rx  entrada.”  

“Já   sob   137acteriana   pelo   que   se   associou   hidrocortisona.   Por   componente   de   ansiedade,   fez   bromazepam  

1.5mg  (equipa  de  enfermagem  refere  que  tem  estado  preocupada  com  a  mãe).  Reduziu-­‐se  aporte  de  soros.”  

    Urgência  Interna  (31/01/2015)  

  

“Chamada  por  dor  torácica  intermitente,  ocorre  com  inspiração  profunda  e  dor  a  palpação,  em  doente  de  

57  anos,  fumadora,  internada  por  PAC  com  provável  derrame  meta  pneumónico.”  

“EO:   TA   160/70   (perfil   habitualmente   normotensivo;   sem  137acteria   de   HTA).   Doente   polipneica   com   O2   a  

  

5L/min  por  ON  doente  refere  nao  tolerar  MF).  AP:  com  MV  diminuído  o  1/3  inferior  do  hemitórax  esquerdo,  

com  crepitações/  fervores  crepitantes  em  todo  este  hemitórax  e  na  ½  inferior  do  hemitórax  direito.  AC:  tons  

rítmicos,  sem  sopros,  ligeiramente  taquicardia.  Abdómen  livre.  Mis  sem  edemas.”  

“ECG:  ritmo  sinusal;  taquicardia  sinusal  FC  90-­‐100;  Sem  alterações  da  repolarização.  GSA  O  4L/min  ON:  pH  

  2 7,460;   pCO 2   36;   pO 2   57,0;   HCO 3   (c)   25,6   mmol/L;   Sat.   O 2   93,1   %;   Lactato   1,0,   ionog   bem.   Portanto,   insuficiência  respiratória  parcial  com  alcalémia  (pCO2  borderline).”  

“Doente,   ontem   com   episódio   de   dispneia,   em   provável   contexto   de   ansiedade.   Enfermagem   reporta  

aumento  desta  ansiedade  em  presença  de  familiares.  Dor  atípica.  Episódio  febril  pelas  17h.  Mantem  cansaço  

importante  e  polipneia,  apesar  de  aporte  de  O .  A  entrada  com  DD  1.7  »»  em  provável  contexto  infeccioso,  

  2

mas  importante  excluir  TEP.  Falo  com  colega  de  imagiologia  que  aceita  fazer  angioTC  torácica.  Desce  as  23h.  

Fica  com  MV  FiO2  35%,  O2  a  6L/min.”  

    Resultado  de  Angio  TC  de  urgência  (31/01/2015):  

  

Sem   sinais   de   TEP.   Sem   aumento   das   cadeias   ganglionares   mediastínicas.   Sem   derrame   pericárdico.  

Condensação   pneumónica   praticamente   total   do   lobo   inferior   esquerdo,   com   diminuição   do   seu   volume.  

Extensas  áreas  de  infiltrado  parenquimatoso  pulmonar,  predominantemente  em  vidro  despolido  mas  com  

tendência   à   confluência   já   com   focos   de   condensação   alvelolar,   no   LSD   e   na   vertente   superior   do   LID,  

também   provavelmente   infecciosas   em   evolução.   Moderado   derrame   pleural   livre   bilateral,   mais  

expressivo  à  esquerda,  com  finas  lâminas  de  atelectasia  passiva  associadas,  do  parênquima  posterior  do  

LID  e  LSE.  Sem  outros  aspectos  referenciáveis  no  contexto.”  

      Resultado  hemocultura  (01/02/2015)  

  “Resultado  preliminar  ainda  sem  TSA:  S.  aureus.”  

   

  

“Hb   11,2g/dL   (a   aumentar),   Htc   32,4%,   VGM   91,2fl,   RDW   13,3%,   Leucócitos   10,4x10^9/L   com   neutrófilos  

69,4%   e   linfócitos   21,7%,   plaq   275x10^9/L,   Gluc   92mg/dL,   Ureia   27mg/dL,   Creatinina   0,54mg/dL,   BT  

0,79mg/dL,   AST   46U/L,   ALT   52U/L,   FA   177U/L,   GGT   297U/L,   CK   44U/L,   LDH   824U/L,   Na+   141mmol/L,   K+  

3,72mmol/L,  Cl-­‐  108mmol/L,  PCR  14,3mg/dL.”  

“Treponema   pallidum   negativo,   VIH   ½   Acs   e   Ag   p24   negativo,   HepB   anti-­‐HBc   negativo,   HepC   anti-­‐VHC  

negativo.  Clearance  115.”  

   

  DIAGNÓSTICO  FINAL    

  PAC  bilateral  hipoxemiante  a  Staphilococcos  aureus  sensível  a  meticilina,  com  derrame  metapneumónico  à   esquerda.   Pneumonia  induzida  iatrogenicamente  pela  carbamazepina.   Anemia  de  etiologia  a  esclarecer.   Tabagismo  activo  (40  UMA).     Combinado  com  os  dados  da  anamnese  e  do  EO,  a  doente  apresenta  resultados  de  exames  que  confirmam  a   hipótese   de   PAC,   nomeadamente:   análises   que   revelam   um   estado   infeccioso   (leucocitose   com   neutrofilia   (leuc   21.8*10^9/L↑;   Neut:   88.7%↑),   PCR   de   41.2   mg/dL   –   dados   sugestivos   de   infecção   138acteriana),   insuficiência   respiratória   parcial   (na   gasimetria   realizada   no   SU),   uma   radiografia   de   tórax   com   hipotransparência   na   base   esquerda   (consistente   com   a   AP)   e,   posteriormente,   um   TC   que   revela   condensação   pneumónica   no   lobo   inferior   esquerdo,   com   focos   de   condensação   alvelolar,   no   LSD   e   na   vertente   superior   do   LID   e   derrame   metapneumónico,   mais   acentuado   à   esquerda.   À   entrada   a   doente  

  38

  apresenta  um  Score  de  PSI/PORT  (pneumonia  severity  índex  for  CAP)  de  86  pontos  (Risk  Class  III,  0.9-­‐2.8%  

  mortality.  Outpatient  or  inpatient  treatment,  depending  on  clinical  judgment).  

  É   posteriormente   isolado   em   hemocultura   o   agente   S.   aureus   sensível   a   metilcilina,   tendo   sido   excluídos   outros   agentes   causais.   Note-­‐se   que   a   PAC   a   S.   aureus   sensível   a   metilcilina   está   geralmente   associada   a   factores  de  risco  tais  como  coma,  TCE  (<  5dias),  diabetes  mellitus,  doença  renal  crónica,  uso  de  drogas  EV  ou   influenza  recente,  sendo  que  a  doente  não  apresenta  nenhum  destes  factores  de  risco.     Excluídos   outros   factores   predisponentes   a   PAC   nesta   doente,   tais   como   imunossupressão   ou   deficiência   imunitária   mais   comuns   (VIH   ½   Acs   e   Ag   p24   negativo,   HepB   anti-­‐HBc   negativo,   HepC   anti-­‐VHC   negativo),   consideram-­‐se   como   prováveis   factores   de   risco   o   tabagismo   (40   UMA)   e   a   iatrogenia   medicamentosa   induzida  pela  carbamazepina  (CBZ).  Embora  raro  (3-­‐5%  casos  de  PAC  em  doentes  com  uso  de  CBZ  há  mais  de   10   anos),   a   doente   apresenta   uma   história   da   doença   actual   e   padrão   imagiológico   semelhante   aos   casos   descritos   encontrados   (segundo   o   relatório   da   TC   “Extensas   áreas   de   infiltrado   parenquimatoso   pulmonar,  

  

predominantemente   em   vidro   despolido   mas   com   tendência   à   confluência   já   com   focos   de   condensação  

alvelolar,  no  LSD  e  na  vertente  superior  do  LID,  também  provavelmente  infecciosas  em  evolução.”).  Nestes  

  casos   é   comum   a   presença   de   hipogamaglobulinemia   que   poderá   predispor   a   PAC   por   alteração   da   imunidade   humoral.   Estes   dados   não   estão   disponíveis   e   sugere-­‐se   o   estudo   de   IgG   e   de   IgA   (enquanto   proteínas  de  fase  aguda  negativas  na  avaliação  dos  processos  inflamatórios  crónicos),  assim  como  a  tipagem   de  CD4+  e  CD8+,  que  também  poderão  estar  alterados.  A  hipoproteinemia  (5.6  g/dL)  e  a  hipoalbuminemia   albumina   uma   proteína   de   fase   aguda   negativa   (se   redução   >25%)   e   considerando   o   estado   de   anorexia   durante   uma   semana,   a   redução   destes   valores   também   pode   associar-­‐se   ao   estado   inflamatório   e/ou   a   desnutrição.  Para  melhor  caracterização  das  lesões  parenquimatosas  encontradas,  poderá  ser  de  interesse  a   realização  de  uma  broncofibroscopia  com  biopsia  pumonar.   A   elevação   das   enzimas   hepáticas   (ALT:   24   U/L   ↑;   GGT:   192   U/L   ↑)   pode   associar-­‐se   ao   estado   infeccioso   bem   como   ao   uso   prolongado   da   CBZ,   sendo   que   estes   valores   apresentaram   redução   já   nos   dados   do   internamento.   A   hipocaliemia   (K:   3.16   mmol/L↓)   poderá   dever-­‐se   a   desidratação   promovida   por   um   aumento  de  perdas  sensíveis  e  insensíveis  associadas  ao  estado  de  pirexia  e  também  de  anorexia.   Para   o   estudo   da   anemia   sugere-­‐se   a   realização   de   uma   endoscopia   digestiva   alta   (EDA),   colonoscopia,   e   avaliação  ginecológica.    

  PROPOSTA  TERAPÊUTICA  E  DE  SEGUIMENTO  

  Como  atitudes  terapêuticas  recomendadas  para  esta  doente,  sugere-­‐se:  

  • ­‐  Monitorização  diária  dos  parâmetros  vitais  (FC,  TA,  SatO ).  

  2

  • ­‐  Canalizar  via  de  acesso  IV.    
  • ­‐  Terapêutica:   &n>­‐  cefalosporinas  3ªG  (ceftriaxone  1g  de  12/12h);  
  • ­‐   broncodilatadores:   brometo   de   ipatrópio   0,25   mg/2   ml   (inalatório   3x/dia),   procaterol   0,1   g/ml   (inalatório  2x/dia);    
  • ­‐  acetilcisteína  600  mg  (1  cp  efervesceste/dia);    
  • ­‐  cloreto  de  potássio  40  mEq/dia  (EV);  
  • ­‐  omeprazol  20  mg  (1  cp/dia);  
  • ­‐  paracetamol  1  g  (1  cp  em  SOS); &n
  • ­‐  Fluidoterapia  com  NaCl  0,9%;    
  • ­‐  Oxigenoterapia  se  SatO

  2  <  90%  ou  hipoxemia  documentada  com  gasimetria.  

  • ­‐  Dieta  hiperproteica.  
  • ­‐  Levante,  se  tolerado  pela  doente.    

  PROGNÓSTICO  

  A  favor  de  um  melhor  prognóstico  destaca-­‐se,  a  idade,  a  adesão  terapêutica  e  o  compromisso  na  melhoria   da   sua   saúde   por   parte   da   doente   através   da   adopção   de   medidas   de   alteração   do   estilo   de   vida,   nomeadamente  a  cessação  tabágica.   Associado  a  pior  prognóstico  refere-­‐se  a  possibilidade  de  doença  pulmonar  preexistente  induzida  pela  CBZ,  o   envolvimento  multilobar  documentado  em  internamento,  os  antecedentes  de  rinite  alérgica  (doentes  com   rinite   alérgica   são   habitualmente   portadores   do   S.   aureus   nas   fossas   nasais)   e   a   exposição   profissional   da   doente  (educadora  de  infância).  

Anexo  2  –  Resumo  Figura  da  Casuística  Observada  em  Enfermaria.  

  

Caracterização  dos  Doentes  

6   5   s   nte

  4   oe  D

  3   Masculino   ro  de e

  2   Feminino  

  Núm 1   0  

  40-­‐50   51-­‐60   61-­‐70   71-­‐80   81-­‐90   >90   Idade  

   

  

Figura  1  –  Caracterização  dos  Doentes  na  Enfermaria  do  Serviço  III/Ortopedia.  

(n=19)  

     

  

Acyvidades  da  Vida  Diária  (AVDs)  

32%  

37%  

  Dependente   Parcial/  dependente   Independente   31%  

   

  

Figura  2  –  Nível  de  Dependência  das  Actividades  da  Vida  Diária  (AVDs).  

     

   

  ITU   9%  

  3%   Anemia     3%  

  3%   Bacteriemia     3%   ParoŠdite  

  3%   Reacção  leucemóide   3%   Estado  confusional  agudo  

  HipoŠroidismo   3%   Gastroenterite  aguda  em   doente  imunodeprimida  

  Hipercaliemia  grave   3%   Hipocaliemia   9%  

  ITU  nosocomial   3%   Lesão  renal  aguda   3%  

  

9%  

  Figura  3  –  Principais  diagnósticos  que  motivaram  o  internamento.   (n=19)  

  3%  

Doença  Renal  

Crónica  Agudizada  

(DRC)  

  3%   Taquidisrritmia   3%   FA  de  novo  

  Miocárdio  (EAM)  com   supra  ST   6%   Síncope  associada  a  FA   permanente  não   controlada  

  IC  descompensada  com   TBA   9%   Enfarte  Agudo  do  

  Pneumonia  adquirida  na   comunidade  (PAC)   14%   Pneumonia  de   aspiração   3%  

  SAOS   2   DPOC   1   Hipertensão  pulmonar  grave   1   Status  pós  TEP   2   Status  pós  edema  agudo  do  pulmão   1   PAC   6   Pneumonia  associada  aos   cuidados  de  saúde  (PACS)   6%  

  Tabela  7  –  Registo  detalhado  de  comorbilidade  observada  nos  doentes  em  internamento.   Sistema  Respiratório   n  

  

Principais  Moyvos  de  Internamento   TBA   2   Pneumonia  de  aspiração   1  

  Nota:  n=19    

     

  Sistema  Cardiovascular   n  

  EAM  sem  supra  ST   1   Insuf.  Cardíaca     5   HTA   7   FA  permanente   4   Cardiopatia  isquémica   4   Cardiopatia  hipertensiva   1   Doença  mitroaórtica  fibrocalcificante   1   Estenose  aórtica  grave   2   Síndrome  cardiorenal   1   Dextrocardia   1   Pacing  cardíaco  definitivo  por  BAV   1    

    Sistema  Gastrointestinal   n  

  Gastrienterite  aguda   1   Hérnia  do  hiato   1   Pangastrite  endoscópica  enantematosa  moderada   1   Bulbite   1   Doença  celíaca   2   Diverticulose  cólica   1   Colestase  hepática  por  metastização   1   Anasarca  com  hipoproteinemia   1   Disfagia   1    

   

  Sistema  Génito-­‐Urinário   n  

  DRC  agudizada   4  

  ITU   5   Status  pós  nefrectomia   1   Hiperplasia  benigna  da  próstata  (HBP)   1   Lesão  renal  aguda   1    

    Sistema  Endócrino   n  

  DM2   4   Dislipidemia   4   Hipotiroidismo   3   Hiperuricemia   1    

    Sistema  Nervoso   n  

  Epilepsia   2   Alzheimer   1   Acidente  isquémico  transitório  (AIT)   1   Antecedentes  de  acidente  vascular  cerebral  (AVC)   2   Doença  de  parkinson   1   Doença  cerebrovascular  crónica   1   Meningioma  cerebeloso  paramediano  esquerdo   1   Status  pós  cirurgia  a  neurinoma  do  acústico  com  parésia  sequelar   1  

      Sistema  Hematológico   n  

  Anemia  de  doença  crónica   3   Anemia  ferropénica   8   Hipoalbuminemia   2   Reacção  leucemóide   1  

  Insuficiência  venosa  periférica   4   Leucoencefalopatia  vascular  isquémica  crónica  microangiopática   1  

  Estenose  do  tronco  celíaco   1   Doença  ateromatosa  fibrocálcica  da  aorta  toraco-­‐abdomino-­‐pélvica   1  

  Choque  séptico   1    

    Distúrbios  Hidro-­‐Electrolíticos   n  

  Hipercaliemia   2   Hipomagnesemia   1   Hipocaliemia   2    

    Patologia  Osteo-­‐Articular   n  

  Osteoporose   1   Osteoartrose   1   Doença  osteodegenerativa   1   Status  pós  prótese  da  anca   1   Status  pós  protese  do  joelho   1   Sattus  pós  cirurgia  a  hérnia  discal   1    

    Psicopatologia   n  

  Síndrome  depressivo   3    

    Patologia  Oncológica   n  

  Tumor  uterino   1   Carcinoma  neuroendócrino  da  mama   1   Adenoma/adenocarcinoma  pancreático   1   Lesão  quística  anexial  (a  esclarecer)   1    

  

  Outros  

n  

  Amaurose  fugaz   1  

  Estrabismo  divergente   1   Erisipela   1   Úlcera  sagrada   1   Exantema  morbiliforme   1   Sífilis  latente   1   Hipoacúsia  bilateral  marcada   1  

  Situs  inversus   1   Glaucoma   1  

   

  Nota:  n=19    

     

  

Figura  4  –  Necessidade  de  uso  de  antibioterapia  durante  o  internamento.  

     

  

56%  

33%   11%  

  

Necessidade  de  Anybioterapia  em  Internamento  

Sim   Sim,  largo  espectro   Não  

  

Perfil  do  Uso  de  Anybioterapia  em  Internamento  

Vancomicina   Meropenem  

  Piperacilina  +  Tazobactam   Ce’riaxone   Com  isolamento  de  agente   Uso  empírico  

  Levofloxacina   Amoxicilina  +  Ácido  clavulânico  +   Claritromicina   Amoxicilina  +  Ácido  clavulânico  

  

0   1   2   3   4   5   6  

Frequência  

   

  

Figura  5  –  Perfil  do  uso  de  antibioterapia  observado  em  internamento.  

   

  

Principais  Agentes  na  Patologia  Infeciosa  Observada  

  E.  coli  

  E.  coli  ESBL   17%   Staphilococcus  aureus  sensível  a   meŠcilina   Staphilococcus  aureus  resistente  a   5%   meŠcilina   44%   Morganella  morganii   5%   Providencia  stuarŠi   5%   Klebsiela  pneumoniae   6%  

  6%   Streptococcus  pneumoniae   6%   6%   Agente  não  isolado  

   

  

Figura  6  –  Principais  agentes  envolvidos  na  patologia  infecciosa  observada  em  internamento.  

  

Intercorrências  em  Internamento  

Agitação  Psicomotora   15%   15%   Hipertensão  sistólica  isolada   Derrame  pleural  

  8%   7%   Disfagia  a  sólidos  e  líquidos   Colestase  hepáŠca   8%   Exantema  morbiliforme   15%   Úlcera  sagrada   8%   DRC  agudizada   FA  de  novo  

  8%   8%   8%  

  ITU  

   

  

Figura  7  –  Intercorrências  em  internamento.  

Diagnósyco  Principal  à  Saída*  

  Hemorragia   digesŠva  alta   5%   Bacteriémia  

  PACS   EAM   5%   16%  

  5%   FA  de  novo   Disrritmia   5%  

  6%   GEA   5%  

  ITU  nosocomial   5%   PAC   27%  

  IC  descompensada   AIT   11%  

TBA  

  5%  

5%  

   

  

Figura  8  –  Diagnóstico  principal  à  saída  de  internamento.  

  • *(n=19,  com  uma  média  de  8  diagnósticos  secundários  à  saída,  mínimo  de  3  e  máximo  de  13)  

  

Diagnósycos  secundários  à  saída  

Disfagia  a  sólidos   1   Exantema  iatrogénico   1  

  Doença  osteo-­‐arŠcular   4   Dextrocardia  com  situs  inversus   1   Estenose  do  tronco  celíaco   1   Insuficiência  venosa  periférica   4  

  Trombocitose  reacŠva   1   Reacção  leucemóide   1   Síndrome  depressivo  major   2   Doença  de  Alzheimer   1  

  Doença  de  Parkinson   1   Doença  cerebro  vascular  crónica   3   Epilepsia   2   Meningioma  cerebeloso   1  

  DiverŠculose  cólica   1   Doença  mulŠquísŠca  pancreáŠca   1   Anasarca   1   Li“ase  vesicular   1  

  Colestase  hepáŠca   1   Pangastrite  endoscópica   1   Hérnia  do  hiato   1   Rabdomiólise   2  

  Anemia   11   Obesidade     2  

  Hiperuricemia   1   Disllipidemia   3   Bócio  mulŠlobolar   1   HipoŠroidismo   3  

  Hipomagnesemia   1   Hipocaliemia   2   Hipercaliemia   2   DM  2   4  

  HT  Pulmonar   1   DPOC   1   SAOS     2   Síndrome  cardiorenal   1  

  InconŠnência  urinária   1   Lesão  renal  aguda   1  

  ITU   4   DRC  agudizada   5   Doença  MitroaórŠca   2   Estenose  aórŠca  grave   1  

  Fibrilhação  auricular   4   HTA   7  

  IC   3   CardiopaŠa  isquémica/hipertensiva   7   0   2   4   6   8   10   12  

   

  

Figura  9  –  Diagnósticos  secundários  à  saída  de  internamento.  

  • *(n=19,  com  uma  média  de  8  diagnósticos  secundários  à  saída,  mínimo  de  3  e  máximo  de  13)  

  

Anexo  3  –  Resumo  Figura  da  casuística  observada  nas  consultas  externas  de  

medicina.  

Caracterização  dos  Doentes  em  Consultas  de  Medicina  Interna*  

  Masculino   11%  

  Feminino   89%  

   

  

Figura  10  –  Caracterização  dos  doentes  nas  consultas  externas  de  medicina  interna.  

  • *(n=  10;  idade  média  de  71  anos,  com  mínima  de  56  e  máxima  de  84  anos)  

   

  

Moyvos  de  consulta  em  Medicina  Interna  

Queixas  álgicas   Reavaliação  após  TEP   músculo-­‐ 6%   esqueléŠcas   13%   Astenia  

  31%   Taquidisrritmia   6%   Reavaliação  após  PAC  

  13%   Reavaliação   de  doença   crónica  

  Flebite  membro   Pirose   agudizada   inferior  

  6%   por  TBA   6%   13%  

  ITU  recorrentes   6%  

   

  

Figura  11  –  Principais  motivos  de  consulta  nas  consultas  externas  de  medicina  interna.  

  

Comorbilidades  nos  doentes  observados  em  consulta  de  medicina  interna  

Estenose  aórŠca  grave   HTA     FA  permanente   FA  paroxísŠca  

  IC   DM  Špo  2   DM  secundário  a  corŠcoterapia   2%   2%  

  2%   2%   7%   4%  

  Dislipidemia   2%   2%   HipoŠroidismo   4%  

  7%   Obesidade   Tabagismo  acŠvo  

  5%   2%   DPOC   2%   Fibrose  pulmonar  idiopáŠca     2%  

  5%   Hipertensão  pulmonar   2%  

  SAOS   2%   4%  

  Sequelas  de  tuberculose   2%   5%   Lobectomia  pulmão  direito  

  4%   Status  pós  TEP   2%  

  5%   Status  pós  PAC   4%   Status  pós  TBA  

4%  

  2%   Doença  de  Chron   2%  

  2%   7%   2%  

  Esofagite   2%   4%   DRGE  

  Esteatose  hepáŠca   Li“ase  vesicular   Status  pós  fundaplicatura  por  hérnia  do  hiato   Anemia  ferropénica   MGUS   Status  pós  TVP   Status  pós  AVC   Epilepsia  

  ITU  recorrentes  

   

  Figura  12  –  Perfil  de  comorbilidades  observado  nos  doentes  em  consulta  externa  de  medicina  interna.  

  

Anexo  4  –  Resumo  Figura  da  casuística  observada  nas  consultas  externas  de  

diabetes  mellitus.  

   

  

Caracterização  dos  doentes  em  consulta  externa  de  DM*  

29%   Feminino  

  Masculino   71%  

   

  

Figura  13  –  Caracterização  dos  doentes  observados  em  consulta  externa  de  diabetes  mellitus.  

  • *(n=14,  com  idade  média  de  66  anos,  com  mínima  de  53  e  máxima  de  79  anos)  

       

  

Terapêuyca  observada  nos  doentes  em  consulta  de  DM  

43%  

AnŠdiabéŠcos  orais  (ADO)  

  Insulinoterapia   57%  

   

  

Figura  14  –  Opção  terapêutica  em  doentes  com  diabetes  mellitus  observada  em  consulta  externa.  

   

  4%   Doença  renal  crónica  (DRC)   10%  

  2%   Status  pós   AVC   4%  

  2%   Doença  ocular   2%   Asma  

  2%   Status  pós  colecistectomia   2%   Esteatose  hepáŠca  

  HepaŠte  crónica   2%   Suboclusão  intesŠnal   por  volvo  

  Hiperplasia   benigna  da   próstata  (HBP)   2%  

  ITU  de  repeŠção   2%   Transplantado  renal   4%  

  Obesidade   6%   Tabagismo   acŠvo  

  Figura  15  –  Perfil  de  comorbilidades  nos  doentes  com  diabetes  mellitus  observados  em  consulta.  

  Dislipidemia   14%   HipoŠroidismo   2%  

  FA  paroxísŠca   2%   Hiperuricemia   4%  

  6%   HTA   16%  

  6%   Status  pós   cateterismo   coronário  

  EAM   4%   CardiopaŠa   hipertensiva  

   

  Psicopatologia   4%  

Comorbilidades  observadas  nos  doentes  com  diabetes  mellitus  

Anexo  5  –  Casuística  observada  no  Serviço  de  Urgência  (SU).  

   

  Caracterização  dos  doentes  observados  no  SU*   Masculino   39%  

  Feminimo   61%  

   

  Figura  16  –  Caracterização  dos  doentes  observado  no  SU.  

  • *(n=18;  idade  média  de  59  anos,  com  mínima  de  27  e  máxima  de  92  anos)  

   

  Moyvo  de  admissão  no  SU  /diagnósyco  

  IC  descompensada  por   Dor  abdominal  aguda   TBA   Prostração  por  

  6%   5%   bacteriemia     Queda  com  TCE  em  

  6%   homem  alcoolizado.   Lipo“mia  

  5%   6%   PancreaŠte  aguda   Precordialgia  em  

  5%   contexto  de  crise  de   ansiedade   6%  

  EAM   11%   Crise  hipertensiva   11%  

  ITU   11%   Infecção  respiratória   22%  

  Cefaleia  de  novo  com   aura  motora   6%  

   

  Anexo  6  –  Slides  do  trabalho  individual  apresentado  no  âmbito  do  

seminário  realizado  pelos  alunos  do  6ºano  do  MIM,  “Motivos  Frequentes  em  

Consulta”,  sob  a  temática  “Doutor  sinto-­‐me  sempre  cansado,  mas  tenho  a   hemoglobina  normal!”.  

     

     

   

   

       

Anexo  7  –  Certificados  de  participação  em  formação  não  programada   realizada  durante  o  estágio  em  Medicina.  

     

   

  

Anexo  8  –  Nível  de  cumprimento  dos  objectivos  pessoais  de  aprendizagem.  

   

  OBS   Competências,  comportamentos  e  atitudes  clínicas  a  alcançar  

  Prática  na  colheita  de  dados  nas  várias  situações  clínicas  (história  clínica).     Realização  de  procedimentos  médicos  (ECG,  gasimetrias  arteriais  periféricas,  ...).     Raciocínio  elaborado  e  conducente  à  formulação  de  diagnósticos  provisórios.     Propor  a  realização  de  exames  complementares  ao  diagnóstico  (MCD),  incluindo  exames  invasivos     quando  necessário.   Identificar  as  propostas  terapêuticas  apropriadas  e  propor  a  sua  aplicação.     Obter  os  consentimentos  informados  necessários.  

    Referenciar  o  doente  às  diversas  áreas  de  especialidades  médicas  e  cirúrgicas.     Elaborar  notas  de  alta,  relatório  clínico  informativo  e  os  diários  clínicos  dos  doentes.     Transmitir  aos  restantes  membros  da  equipe  clínica  as  orientações  e  decisões  médicas.     Transmitir  ao  doente  e  seus  familiares  os  diagnósticos,  terapêuticas  e  prognósticos  relevantes.     Desenvolver  a  capacidade  de  comunicação  com  doentes,  colegas  e  outros  profissionais  de  saúde.     Desenvolver  autonomia  e  responsabilidade  progressivas,  desempenhando  tarefas  exigentes  e  muitas     vezes  indispensáveis  à  equipe  clínica  onde  foi  inserido.   Adquirir  as  capacidades  necessárias  ao  trabalho  em  equipe,  bem  como  à  sua  futura  liderança.     Adquirir  conhecimento  e  autonomia  na  organização  interna  hospitalar  e  na  articulação  com  os     diversos  serviços  existentes.   Identificar  e  hierarquizar  as  situações  de  emergência  médica    mais  frequentes.     Desenvolver  capacidade  de  exposição  pública  de  situações  clínicas  complexas,  bem  como  de     justificação  de  opções  terapêuticas  tomadas.   Desenvolver  a  sensibilidade  particular  para  a  abordagem  de    doentes  em  fim  de  vida  e  das  situações     de  obstinação/encarniçamento  terapêutico.   Desenvolver  a  compreensão  do  que  significa  ser  médico,  da  identidade  e  da  responsabilidade     profissional,  bem  como  os  valores  e  as  atitudes  que  os  médicos  devem  cultivar.  

  Legenda:            Realizado;            Parcialmente  realizado;            Não  realizado.  

             

  Anexo VI - Relatório do Estágio Parcelar em Cirurgia

       

  \     Faculdade de Ciências Médicas | Ano lectivo 2014-2015

  

Relatório  do  Estágio  Parcelar  

em  Cirurgia   6º  ano  do  Mestrado  Integrado  em  Medicina   Ana  Santana  Campos  

IDENTIFICAđấO  

  Ana  de  Carmo  Santana  Campos               Turma:  6  |  Nº  de  aluno:  2005202   e-­‐mail:  decarmo.c@gmail.com     Local  de  Estágio:  Hospital  da  Luz  (Lisboa)   Data  de  realização  do  Estágio:  6  de  Abril  a  22  de  Maio  de  2015.     Regente:  Professor  Doutor  Rui  Maio   Coordenador  (HDL):  Dr.  Damião  Ferreira     Tutor:  Dr.  Paulo  Roquete  (e-­‐mail:   proquete@hospitaldaluz.pt  

  Índice     ÍNDICE  DE  TABELAS  E  FIGURAS   166  

    Consultas  de  Cirurgia  

  Tutorial  de  Sutura   187   Mini  Congresso  de  Cirurgia  no  HBA   187

  Serviço  de  Imagiologia   185   Sala  de  triagem   186   Consultório  de  atendimento  médico  permanente  (AMP)   186   Sala  de  Observação  (SO)   187   Sala  de  Tratamentos  de  Enfermagem  do  AMP   187   Serviço  de  Patologia  Clínica   187  

  Atendimento  Médico  Permanente   184  

  Consultas  de  Oncologia   183   Hospital  de  Dia   184  

  Estágio  Opcional  em  Exames  Especiais  de  Gastroenterologia   179   Centro  de  Oncologia   183  

  176   Reuniões  do  Departamento  de  Cirurgia   178   Reuniões  Multidisciplinares   178   Sessões  Clínicas   178  

  175   Unidade  de  Cuidados  Intensivos   176

  INTRODUđấO   167   OBJECTIVOS  PESSOAIS  DE  APRENDIZAGEM   168   DESCRIđấO  DAS  ACTIVIDADES   169   Actividades  Formativas  Programadas  

    Enfermaria  

  Sala  de  Pequena  Cirurgia   174

  170  

     Bloco  Operatório  

  Actividades  realizadas  no  Departamento  de  Cirurgia   170

  169  

  169   Seminários  Teórico  Práticos  de  Cirurgia  no  HBA  

     REFLEXÃO  CRÍTICA  FINAL   189  

Anexo  1  –  Slides  do  Caso  Clínico  apresentado  no  Mini  Congresso  de  Cirurgia   191  

  Índice  de  Tabelas  e  Figuras  

    Tabela  1  –  Resumo  das  actividades  semanais  durante  o  estágio  parcelar  de  Cirurgia.   169   Tabela  2  –  Temas  dos  seminários  teóricos  de  cirurgia  realizados  no  HBA.   169   Tabela  3  –  Temas  dos  seminários  teórico-­‐práticos  de  cirurgia  realizados  no  HBA.   169   Tabela  4  –  Cirurgias  a  que  se  assistiu  durante  o  estágio  de  cirurgia  geral  (n=28).   171   Tabela  5  –  Pequenas  cirurgias  a  que  se  assistiu  durante  o  estágio  de  cirurgia  geral.   174   Tabela  6  –  Doente  observados  em  consultas  externas  de  cirurgia.   177   Tabela  7  –  Temas  apresentados  nas  sessões  clínicas.   178   Tabela  8  –  Casos  observados  em  consultas  de  oncologia.   184   Tabela  9  –  Actividades  realizadas  no  Atendimento  Médico  Permanente.   184   Tabela  10  –  Casos  observados  em  imagiologia  em  AMP.   185   Tabela  11  –  Casos  observados  em  consultório  no  AMP.   186   Tabela  12  –  Temas  apresentados  no  Mini  Congresso  de  Cirurgia.   188     Figura  1  –  Frequência  de  género  e  de  idade  observada  no  BO  (n=  28).   173   Figura  2  –  Actos  cirúrgicos  observados  em  BO  (n=  28).   173   Figura  3  –  Nível  de  participação  nos  actos  cirúrgicos  observados  em  BO  (n=  28).   174   Figura  4  –  Frequência  de  género  e  idade  observado  nos  exames  especiais  de  gastroenterologia  (n=  66).

    180   Figura  5  –  Frequência  exames  observados  em  gastroenterologia  (n=  66).   180   Figura  6  –  Principais  motivos  de  realização  de  colonoscopia  (n=  39).  181   Figura  7  –  Principais  achados  nas  colonoscopias  (n=  39).   181   Figura  8  –  Principais  motivos  de  realização  de  endoscopias  digestivas  altas  (EDA)  (n=  25).   182   Figura  9  –  Principais  achados  nas  endoscopias  digestivas  altas  (EDA)  (n=  25).   182  

        

Introdução  

    Este  relatório  visa  uma  síntese  das  actividades  realizadas  durante  o  estágio  parcelar  em  Cirurgia,  no  âmbito   do  programa  do  6º  ano  do  Mestrado  Integrado  em  Medicina  (MIM),  tendo  sido  realizado  no  Hospital  da  Luz,   de  6  de  Abril  a  22  de  Maio  de  2015,  sob  orientação  do  Dr.  Paulo  Roquete.   Com  base  nos  objectivos  gerais  de  aprendizagem  delineados  pela  Ficha  da  Unidade  Curricular  do  Estágio  em   Cirurgia,   definiram-­‐se   alguns   objectivos   pessoais   que   permitissem   um   apuramento   das   aquisições   conseguidas   durante   os   estágios   em   Cirurgia   realizados   no   4º   e   5º   anos,   bem   como   colmatassem   algumas   lacunas  de  aprendizagem  que  esses  mesmos  deixaram  dado  terem  sido  essencialmente  observacionais.     Este  relatório  inclui  uma  descrição  das  actividades  desenvolvidas  sob  orientação  do  tutor,  nomeadamente,   em  ambiente  de  bloco  operatório  e  de  enfermaria,  nas  consultas  externas  de  cirurgia.  Descrevem-­‐se,  ainda,   actividades  programadas  como  as  realizadas  no  departamento  de  exames  especiais  de  gastroenterologia  e   no  atendimento  médico  permanente  (AMP),  bem  como  outras  experiências  que  foram  facultadas  pelo  tutor,   tais  como  a  presença  no  centro  de  oncologia.   Descrevem-­‐se   algumas   das   actividades   observadas   e   realizadas,   bem   como   as   competências   adquiridas   durante  este  estágio.  Refere-­‐se,  também,  a  participação  nalgumas  actividades  consideradas  de  relevo  como   as  reuniões  do  departamento  de  cirurgia,  as  sessões  clínicas,  as  reuniões  multidisciplinares  e  as  actividades   formativas  programadas  e  não  programadas  realizadas.   Pretende-­‐se  uma  descrição  das  principais  aquisições,  não  só  atendendo  aos  objectivos  pessoais  inicialmente   estabelecidos  mas,  também,  daquelas  que  foram  sendo  oportunisticamente  alcançadas  e  que  caracterizam  a   prática  e  as  particularidades  da  cirurgia  geral  e  cuja  dinâmica  constitui  uma  oportunidade  única  de  aquisição   de  competências  práticas  e  de  aquisição  de  princípios  orientadores  de  referenciação.     Finaliza-­‐se   com   uma   reflexão   crítica   do   estágio   onde   se   aborda   o   nível   de   cumprimento   dos   objectivos   pessoais   propostos,   as   principais   aquisições   deste   estágio,   bem   como   os   aspectos   positivos   e   negativos   identificados.   Em   Anexo,   encontram-­‐se   os   slides   sobre   a   temática   apresentada   no   âmbito   do   mini   congresso   realizado   pelos  alunos  do  6º  ano  do  MIM  e  cuja  realização  encerrou  este  estágio.    

      

Objectivos  Pessoais  de  Aprendizagem  

  De   seguida,   definem-­‐se   alguns   objectivos   a   aprofundar   através   do   estudo   contínuo,   da   presença   em   ambiente   de   bloco   operatório,   enfermaria   e   consultas   externas,   bem   como   através   da   discussão   de   casos   clínicos  observados.  Enumeram-­‐se  também  alguns  objectivos  pessoais  relativos  a  competências  de  teor  mais   prático  idealmente  a  alcançar.    

  Competências,  comportamentos  e  atitudes  clínicas  a  alcançar  

  Contactar  e  utilizar  a  semiologia  cirúrgica.   Conhecer  algumas  das  principais  síndromes  cirúrgicas,  sua  etiopatogenia,  diagnóstico  e  tratamento.   Conhecer  situações  clínicas  com  indicação  cirúrgica  electiva  e  urgente.   Saber  avaliar  o  estado  nutricional  e  o  risco  cirúrgico  de  um  doente.   Saber  executar  as  técnicas  de  pequena  cirurgia  mais  comuns  e  conhecer  as  técnicas  de  assepsia  e  de   anestesia  necessárias  para  o  efeito.   Conhecer  o  instrumental  cirúrgico.   Propor  a  realização  de  exames  complementares  ao  diagnóstico  (MCD),  incluindo  exames  invasivos  quando   necessário.   Contactar  com  a  obtenção  de  consentimentos  informados  inerentes  a  actos  cirúrgicos.   Saber  referenciar  o  doente  às  diversas  áreas  de  especialidades  médicas  e  cirúrgicas.   Contactar  com  a  realização  de  protocolos  cirúrgicos.   Desenvolver  a  capacidade  de  comunicação  com  doentes,  colegas  e  outros  profissionais  de  saúde.   Desenvolver  autonomia  e  responsabilidade  progressivas  em  ambiente  de  bloco  operatório.     Adquirir  as  capacidades  necessárias  ao  trabalho  em  equipe,  bem  como  à  sua  futura  liderança.   Adquirir  conhecimento  e  autonomia  na  organização  interna  hospitalar  e  na  articulação  com  os  diversos   serviços  existentes.   Desenvolver  a  compreensão  do  que  significa  ser  médico  cirurgião,  da  identidade  e  da  responsabilidade   profissional,  bem  como  os  valores  e  as  atitudes  que  os  médicos  devem  cultivar.   Procurar  cumprir  o  maior  número  de  actividades  do  logbook  de  acordo  com  o  nível  de  exigência  proposto.    

      

Descrição  das  Actividades  

  Durantes   as   oito   semanas   de   estágio,   as   actividades   semanais   decorreram   segundo   a   programação   abaixo   representada  que  se  detalha  de  seguida.  Realiza-­‐se  uma  síntese  das  actividades  realizadas  destacando-­‐se  as   competências  adquiridas  bem  como  a  casuística  observada.    

  

Tabela  1  –  Resumo  das  actividades  semanais  durante  o  estágio  parcelar  de  Cirurgia.  

1ª  semana   Seminários  teórico  práticos  no  HBA.   2ª  semana  

  Estágio  Opcional  em  Exames  Especiais  de  Gastroenterologia.   3ª  semana  

4ª  semana   Cirurgia:  bloco  operatório  (BO),  consultas  externas  de  cirurgia,  enfermaria,  unidade  de  cuidados  

intensivos,  reuniões  de  departamento,  reuniões  multidisciplinares,  sessões  clínicas.  

  5ª  semana   Centro  de  Oncologia:  consultas  externas  de  oncologia,  hospital  de  dia,  reuniões  multidisciplinares.   Serviço  de  Urgência:  Serviço  de  Imagiologia,  Sala  de  triagem,  Consultório  de  atendimento  médico  

  

6ª  semana   permanente   (AMP),   Sala   de   Observação   (SO),   Sala   de   Tratamentos   de   Enfermagem   do   AMP,  

Serviço  de  Patologia  Clínica  e  tutoriais.  

  

7ª  semana   Cirurgia:  bloco  operatório  (BO),  consultas  externas  de  cirurgia,  enfermaria,  unidade  de  cuidados  

8ª  semana   intensivos,  reuniões  de  departamento,  sessões  clínicas,  reuniões  multidisciplinares.  

   

Actividades  Formativas  Programadas   Seminários  Teórico  Práticos  de  Cirurgia  no  HBA  

  De   acordo   com   um   regime   de   frequência   obrigatória,   assistiu-­‐se,   diariamente   durante   uma   semana,   aos   seminários  de  cirurgia,  realizados  das  08:30  às  16:30,  no  auditório  do  Hospital  Beatriz  Ângelo  (HBA).   Estes   temas   foram   considerados   de   interesse,   embora   se   considere   que   uma   abordagem   mais   prática   e   através   de   casos   clínicos   fosse   mais   interessante.   Considera-­‐se,   ainda,   a   necessidade   de   um   treino   mais   aprofundado  e  dedicado  aos  conceitos  básicos  de  ferida  e  de  sutura.  As  seguintes  tabelas  resumem  os  temas   teóricos  e  teórico-­‐práticos  abordados.    

  

Tabela  2  –  Temas  dos  seminários  teóricos  de  cirurgia  realizados  no  HBA.  

Tema  

  Orador(es)   Liderança  e  trabalho  de  equipa.  

  Eng.  Isabel  Vaz   Princípios  de  gestão  em  cuidados  de  saúde.   Dr.  Artur  Vaz   Papel  da  simulação  no  curso  pós  graduado  em  cirurgia.  

  Dra.  Francisca  Leite   Técnicas  de  comunicação.   Dra.  Rita  Alcoforado  Lopes   Gestão  do  stress  e  prevenção  do  burnout.  

  Dr.  Pedro  Rocha   Risco  clínico  e  performance  em  cirurgia.   Professor  Doutor  Rui  Maio   Regras  de  apresentação  de  trabalhos  científicos.  

  Dra.  Nilza  Gonçalves   Nutrição  e  cirurgia.   Professora  Dra.  Marilia  Cravo   Transplantação  e  medicina  regenerativa.  

  Professor  Doutor  Rui  Maio  

  Tema   Orador(es)  

  Comportamentos  e  atitudes  numa  enfermaria  de  cirurgia.   Enfermeiras  Teresa  Simões  e  Teresa  Afonso   Procedimentos  médico  invasivos.  Considerações  éticas  e   Dr.  António  Martins  Batista   consentimento  informado.     Princípios  básicos  de  control  de  infecção:  Procedimentos  estéreis.  

  Dr.  Carlos  Palos  e  colaboradores   Colocação  de  acesso  venoso  periférico/venopunção;  Manuseamento   de  sistemas  de  soros  e  seringas  infusoras;  Injecção  intradérmica,   injecção  Intramuscular,  injecção  endovenosa,  injecção  subcutânea;  

  Dr.  António  Messias  e  colaboradores   Colheita  de  hemoculturas;  Colheita  de  sangue  arterial;  Colocação  de   linha  arterial  periférica;  Colocação  de  cateter  venoso  central  (jugular,   subclávia,  femoral).   Anestesia  local;  Técnicas  de  sutura;  Drenagem  de  abcesso;   Abordagem  do  doente  com  unha  encravada;  Abordagem  do  

  Professor  Dr.  Rui  Maio  e  colaboradores   hematoma  subungueal.     Algaliação;  Punção  suprapúbica.   Dr.  Rui  Sousa  e  colaboradores   Inserção  de  sonda  nasogástrica;  Paracentese;  Toque  rectal;   Professora  Doutora  Marília  Cravo  e   Anuscopia.   colaboradores   Imobilização  do  ombro,  do  cotovelo,  do  punho  e  dos  dedos;   imobilização  do  tornezelo,  Joelheira  gessada  e  elastic;  redução  da   Dra.  Rute  Carvalho  Silva   luxação  anterior  do  ombro.   Abordagem  da  via  aérea:  Entubação  traqueal  (naso/oro);  

  Dra.  Rita  Pinto  e  Dra.  Vânia  Pacheco   Manuseamento  da  via  aérea  difícil;  Cricotiroidectomia  de  emergência.   Inserção  de  dreno  torácico;  Toracocenetse;  Biópsia  pleural.   Dr.  António  Bugalho  

   

Actividades  realizadas  no  Departamento  de  Cirurgia     Bloco  Operatório  

  O   Bloco   Operatório   (BO)   inclui   oito   salas   com   zonas   de   indução   anestésica   individuais   anexas,   um   espaço   para   realização   de   exames   anátomo-­‐patológicos   extemporâneos,   uma   unidade   de   recobro   pós-­‐operatório   com  camas  monitorizadas  e  uma  unidade  com  os  meios  necessários  para  lavagem,  secagem  e  esterilização   de  todo  o  material  e  equipamento  cirúrgico.   Durante   as   4   semanas   em   cirurgia   foram   adquiridas   competências   relativas   à   adequada   postura   e   comportamento   em   BO,   técnica   de   desinfeção,   familiarização   com   o   instrumental   cirúrgico   e   participação   enquanto  2º  e  1º  ajudante.     Foi   possível   assistir   à   realização   dos   protocolos   e   registos   cirúrgicos   e   destaca-­‐se   a   postura   pedagógica   do  

  Houve   oportunidade   de   assistir   a   cirurgias   por   diferentes   abordagens   (laparoscopia   e   laparotomia),   destacando-­‐se,   ainda,   a   cirurgia   minimamente   invasiva   através   do   sistema   de   cirurgia   robótica   Da   Vinci   Si  

  

HD.  Este  sistema  tem  algumas  áreas  particulares  de  intervenção,  sendo  utilizado  na  cirurgia  relacionada  com  

  o  cancro  do  recto,  das  glândulas  suprarrenais,  do  fígado  e  gastrectomias,  por  exemplo,  dado  permitir  uma   boa   dissecção   pélvica,   preservação   dos   nervos   pélvicos,   apresentando,   assim,   bons   resultados   funcionais   (evita  a  incontinência  fecal  e  urinária,  a  disfunção  eréctil  nos  homens  e  reduz  a  necessidade  de  uma  ostomia   definitiva  nos  tumores  muito  próximos  do  ânus).     Enumeram-­‐se  de  seguida  os  actos  cirúrgicos  a  que  se  assistiu  e  o  nível  de  participação  nestes  mesmos.  

  

Tabela  4  –  Cirurgias  a  que  se  assistiu  durante  o  estágio  de  cirurgia  geral  (n=28).  

Caracterização  do  Doente   (género,  idade  (anos))   Diagnóstico   Acto  Cirúrgico   Participação  

  M,  19   Sinus  pilonidalis.   Excisão  de  quisto  dermóide.   Observacional.   M,  70   Doente  oncológico.   Colocação  de  cateter  central.   1º  ajudante.   F,  56   Tumor  no  recto.   Ressecção  anterior  do  recto  por   robótica.   Observacional.  

  M,  60   Pólipo  com  displasia  de  alto   grau.   Hemicolectomia  direita  com   endoscopia  prévia.   Observacional.  

  F,  40   Hérnia  incisional  e   umbilical.   Hernioplastia  convencional.   Observacional.  

  M,  44   Hérnia  inguinal  direita.   Hernioplastia  via  laparoscópica.   2º  ajudante.   M,  18   Sinus  pilonidalis.   Excisão  de  quisto  dermóide.   1º  ajudante.   M,  30   Condilomas  rectais.   Excisão  de  condilomas.   1º  ajudante.   M,  62   Adenocarcinoma  do  cólon.  

  Hemicolectomia  direita  via   laparoscópica.   Observacional.   M,  43  

  Obesidade  e  complicações   associadas  (SAOS).   Bypass  gástrico  por  robótica.   Observacional.  

  M,  84   Adenocarcinoma  do  cólon.   Hemicolectomia  direita  via   laparoscópica.   Observacional.  

  M,  61   Hemorróidas.   Hemorroidectomia.   Observacional.   M,  54   Hérnia  do  hiato.   Fundaplicatura  de  Nissen  via   laparoscópica.  

  2º  ajudante.   M,  72   Coledocolitíase.   Colecistectomia  laparoscópica   com  controlo  radiológico.  

  2º  ajudante.   M,  60   Hérnia  inguinal  bilateral.   Hernioplastia  laparoscópica.   Observacional.   M,  18   Sinus  pilonidalis.   Excisão  de  quisto  171dermóide.   Observacional.  

  F,  38   Sinus  pilonidalis.   Excisão  de  quisto  171dermóide.   1º  ajudante.   M,  77   Adenocarcinoma  do   estômago.  

  Gastrectomia  parcial  por   robótica.   Observacional.  

  Caracterização  do  Doente   (género,  idade  (anos))   Diagnóstico   Acto  Cirúrgico   Participação  

  F,  89   Ileostomia.   Encerramento  ileostomia.   Observacional.   M,  65   Hemorróidas  e  fissura  anal.   Hemorroidectomia  e   fissurectomia.  

  Observacional.   M,  21   Condilomas  rectais.   Excisão  de  condilomas.   1º  ajudante.   F,  41   Adenoma  funcionante   suprarrenal  esquerda.   Adrenectomia,  via  laparoscópica.   Observacional.  

  M,  62   Fissura  anal.   Fissurectomia.   1º  ajudante.   M,  42   Hérnia  inguinal  esquerda.   Hernioplastia  convencional.   Observacional.   M,  82   Neoplasia  gástrica.   Gastrectomia  total  por   laparotomia.   Observacional.  

  M,  71   Neoplasia  do  ângulo   hepático  do  cólon.   Colectomia  direita  via   laparoscópica.   Observacional.  

  F,  66   Hemorróidas  e  fissura  anal.   Hemorroidectomia  e   fissurectomia.   Observacional.  

  Legenda:  M  –  masculino;  F  -­‐  feminino.  

    Verificou-­‐se  um  predomínio  do  género  masculino  (71%)  face  ao  feminino  (29%),  sendo  a  faixa  etária  dos  60-­‐ 69   anos   a   mais   frequente   para   ambos   os   géneros   (Fig.1).   Os   actos   cirúrgicos   mais   observados   corresponderam   a   excisão   de   quisto   dermóide   (14%),   hernioplastia   (14%),   seguidos   de   hemicolectomia   (10%)   e   hemorroidectomia   (10%)   (Fig.2).   Houve   possibilidade   de   participar   como   ajudante   em   36%   das   cirurgias  observadas  durante  o  estágio  (Fig.3).     Reconhece-­‐se,  desde  já,  a  simplicidade  e  os  limites  da  informação  disponível,  nomeadamente  em  relação  à   sua   representatividade   numérica   e   temporal,   enquanto   caracterização   plena   da   casuística   observada   (os   dados  recolhidos  datam  até  dia  20  de  Maio).  Os  seguintes  gráficos  ilustram  a  casuística  observada.  

  

Frequência  de  género  e  idade  observados  no  BO  

Feminino   Masculino  

  0   >90  

  0   1   80-­‐89  

  3   0   70-­‐79  

  4   1   60-­‐69  

  5   3   50-­‐59  

  0   2   40-­‐49  

  3   1   30-­‐39  

  1   0   20-­‐29  

  1   0   <20  

  3  

   

  

Figura  1  –  Frequência  de  género  e  de  idade  observada  no  BO  (n=  28).  

Actos  cirúrgicos  observados  em  BO  

  Excisão  de  quisto  dermóide   Colocação  de  cateter  central   Ressecção  anterior  do  recto   10%  

  14%   Hemicolectomia   7%  

  Colectomia     3%   HernioplasŠa   7%   7%   Colecistectomia   Fundaplicatura  de  nissen  

  3%   Bypass  gástrico   3%   10%   Gastrectomia  parcial   3%   Gastrectomia  total   3%   3%  

  3%   Encerramento  de  ileostomia   3%  

  14%   3%   Adrenectomia   Excisão  de  condilomas   Fissurectomia  

   

Figura  2  –  Actos  cirúrgicos  observados  em  BO  (n=  28).  

   

  

Nível  de  parycipação  nos  actos  cirúrgicos  

14%   Observacional  

  22%   1ºajudante   2ºajudante  

64%  

   

Figura  3  –  Nível  de  participação  nos  actos  cirúrgicos  observados  em  BO  (n=  28).  

  Procurou-­‐se,   ainda,   aprofundar   o   estudo   das   patologias   observadas,   as   áreas   cirúrgicas   mais   frequentemente  abordadas  e  algumas  técnicas  cirúrgicas,  através  da  consulta  de  referências  bibliográficas  e   da  visualização  de  pequenos  filmes  de  actos  cirúrgicos.   Finalmente,   durante   a   preparação   pré-­‐cirúrgica   contactou-­‐se   com   a   actividade   de   anestesiologia,   tendo   havido   oportunidade   de   revisão,   junto   dos   anestesiologistas,   da   monitorização   capnográfica   dos   doentes   anestesiados,   algumas   particularidades   anestésicas   atendendo   aos   antecedentes   pessoais   dos   doentes   e   avaliação  prévia  básica  a  considerar  em  consulta  de  anestesia  e  contacto  com  algumas  escalas  de  avaliação   com  a  escala  de  Aldrete  (de  recuperação  pós  anestésica)  e  de  Mallampati.     Foi   possível   observar   a   colocação   de   linhas   arteriais,   de   cateteres   venosos   centrais,   algaliação,   entubação   nasogástrica  e  houve  oportunidade  de  realizar,  de  forma  assistida,  entubação  orotraqueal.    

Sala  de  Pequena  Cirurgia  

  A   passagem   pela   sala   de   pequena   cirurgia   permitiu   observar   e   participar   em   pequenos   actos   cirúrgico   electivos   que   apenas   requeriam   anestesia   local   (que   se   realizou   com   orientação   do   tutor),   não   sendo   necessário  internamento  posterior.     Sob   orientação   do   Dr.   Paulo   Roquete,   foi   possível   participar   como   1º   ajudante   nas   seguintes   pequenas   cirurgias.  

  

Tabela  5  –  Pequenas  cirurgias  a  que  se  assistiu  durante  o  estágio  de  cirurgia  geral.  

Caracterização  do  Doente    (género,  idade  (anos)   Acto  Cirúrgico.  

  Biópsia  excisional  de  gordura  abdominal,  por  suspeita  de   M,  83   amiloidose.  

  F,  63   Excisão  de  nevus  pigmentado  da  face  e  dorso   M,  47   Excisão  de  quisto  sebáceo  no  dorso.   M,  53   Excisão  de  quisto  sebáceo  no  dorso.  

  Legenda:  M  –  masculino;  F  -­‐  feminino.    

Enfermaria    

  Foi   possível   acompanhar   o   Dr.   Paulo   Roquete   na   avaliação   dos   doentes   no   pré   e   no   pós   operatório.   A   avaliação  destes  últimos  incluía,  com  particular  atenção,  a  avaliação  pós  operatória  dos  sinais  vitais,  diurese,   restabelecimento   do   trânsito   intestinal,   reintrodução   de   alimentação,   observação   da   ferida   cirúrgica   e   dos   drenos  ou  sondas,  controlo  da  dor,  assim  como  aconselhamento  ao  doente  e  esclarecimento  do  processo  de   seguimento  pós  operatório.     Assistiu-­‐se,   ainda,   à   actualização   dos   respectivos   diários   clínicos,   exame   objectivo   sumário,   registo   e   interpretação   dos   meios   complementares   de   diagnóstico   (MCD),   actualização   farmacoterapêutica,   aconselhamento  pós  operatório  e/ou  encaminhamento  do  processo  de  alta.     Foi,   também,   parte   integrante   das   competências   adquiridas,   contactar   com   profissionais   de   outras   especialidades,   destacando-­‐se   o   contacto   do   cirurgião   com   especialistas   de   medicina   interna,   gastroenterologia,  oncologia,  anestesiologia,  medicina  laboratorial,  bem  como  com  elementos  da  equipa  de   enfermagem,   técnicos   de   fisioterapia,   nutricionista,   pessoal   administrativo,   revelando-­‐se   a   abordagem   ao   doente  todo  um  processo  multidisciplinar  e  global.   De   relevo   foi,   também,   o   contacto   com   os   familiares   dos   doentes,   com   ganhos   ao   nível   de     competências   comunicacionais   e   relacionais   aquando,   por   exemplo,   da   descrição   da   evolução   em   internamento,   do   prognóstico  dos  doentes  e  do  aconselhamento  durante  a  recuperação  pós  operatória  no  momento  da  alta.   Durante   o   estágio   foi   possível   observar   cerca   de   20   doentes   em   ambiente   de   enfermaria   com   uma   maior   prevalência  do  género  masculino  (67%)  e  uma  idade  média  de  60  anos  (mínima  de  39  e  máxima  de  84  anos).   Destes  casos,  observaram-­‐se  doentes  no  pós  operatório  por:       Apendicectomia,  por  apendicite  aguda  (F,  38  anos;  F,  34  anos);     Estenose  ao  nível  da  anastomose  gastroesofago  jejunal,  após  gastrectomia  (M,  67  anos);     Colecistectomia  laparoscópica    (M,  72  anos);     Hernioplastia  (M,  60  anos;  M,  72  anos);     Correcção  de  hérnia  do  hiato  (fundaplicatura  de  Nissen,  via  laparoscópica)  (F,  54  anos);     Hemicolectomia  (M,  84  anos,  por  tumor;  F,  72,  por  diverticulite  crónica);     Hemorroidectomia  (M,  61  anos;  M,  62  anos;  M,  44  anos);     Coledocolitíase  (M,  69,  a  aguardar  CPRE;  M,  39  anos);     Laparotomia  exploratória  por  suspeita  de  deiscência/fístula  do  coto  duodenal  em  doente  após  status   operatório  por  estenose  pilórica  (M,  73  anos);     Sigmoidectomia   com   ileostomia   de   protecção   (F,   54   anos,   por   tumor   da   sigmoide),   com   intercorrência  de  obstrução;     Neoplasia  gastroduodenal  (M,  66  anos,  com  recidiva);     Ressecção  anterior  do  recto  (F,  56  anos);    

  Diverticulite  crónica  (F,  72  anos).  

  (M  –  masculino  e  F  –  feminino)  

Unidade  de  Cuidados  Intensivos  

  Na   unidade   de   cuidados   intensivos   (UCI)   foi   possível   acompanhar   o   tutor   na   observação   de   doentes   submetidos  a  cirurgia  mas  em  condição  mais  precária  e  a  requerer  monitorização  e  cuidados  médicos  mais   próximos.     Conheceu-­‐se  as  particularidades  do  espaço  da  UCI  e  observaram-­‐se  alguns  casos,  sendo  que  se  destaca  os   seguintes:     Doente   com   obstrução   da   gastrojejunostomia,   complicada   com   pneumonia   de   aspiração   (M,   84   anos);     Doente   submetido   a   colecistectomia   por   colecistite   alitiásica,   decorrente   no   pós   operatório   de   cirurgia  cardiotorácica  de  longa  duração  (M,  67  anos);  

    (M  –  masculino  e  F  –  feminino)  

   

Consultas  de  Cirurgia    

  As  consultas  de  cirurgia  decorreram  sob  orientação  do  Dr.  Paulo  Roquete,  em  diferentes  dias  e  em  horário   variável.   Nestas   consultas   foi   possível   observar   doentes   referenciados   por   outras   especialidades,   reavaliar   doentes  após  cirurgia  e  avaliar  doentes  oncológicos  cujo  encaminhamento  requer  decisão  multidisciplinar.   Nestas   consultas   foi   possível   contactar   com   os   processos   completos   de   vários   doentes,   acompanhar   a   realização  do  exame  objectivo  orientado  para  as  queixas,  bem  como  a  escrita  dos  diários  de  consulta,  pedido   de  meios  complementares  de  diagnóstico  (MCD),  eventual  ajuste  terapêutico  e  proposta  cirúrgica.     Destaca-­‐se   o   zelo   pelo   esclarecimento   aos   doentes   relativamente   aos   procedimentos   cirúrgicos   a   realizar,   vantagens   e   desvantagens   das   diferentes   possíveis   opções,   a   comunicação   dos   riscos   mais   comuns   e   mais   raros  a  esperar,  assim  como  o  processo  espectável  de  recuperação  no  pós  operatório.  Assistiu-­‐se,  também,   ao  esclarecimento  informado  com  vista  à  obtenção  do  consentimento  informado  inerente  ao  acto  cirúrgico.   Foram,  desta  forma,  adquiridas  competências  comunicacionais  e  em  particular  reconhecida  a  importância  da   adequada  aliança  terapêutica  a  estabelecer  no  processo  de  tomada  de  decisão  pelos  doentes.     Mais   ainda,   foi   possível   observar   e   acompanhar   doentes   na   sala   de   tratamentos   de   enfermagem,   em   particular   na   avaliação   de   ferida   cirúrgica,   como   aquela   após   excisão   de   sinus   pilonidalis,   por   exemplo,   remoção  de  suturas  e  agrafos  e  realização  de  pensos.     Durante  a  consulta  foi  possível  a  colheita  e  a  elaboração  de  história  clínica  de  um  doente  do  sexo  masculino,   com   44   anos,   com   diagnóstico   de   cancro   do   cólon   submetido   a   uma   colectomia   subtotal   e   cujos   dados   sustentaram  a  apresentação  do  caso  clínico  no  mini  congresso  realizado  no  final  deste  estágio. Observou-­‐se  um  total  de  24  doentes,  verificando-­‐se  prevalência  do  género  feminino  (58%),  com  idade  média   de   50   anos   (mínima   de   21   e   máxima   de   89   anos)   (dados   recolhidos   até   dia   15   de   Maio).   O   motivo   mais   frequente  de  consulta  correspondia  a  avaliação  após  acto  operatório,  nomeadamente  de  cirurgia  bariátrica  e   hernioplastia.      

  

Tabela  6  –  Doente  observados  em  consultas  externas  de  cirurgia.  

Caracterização  do  doente   (género,  idade  (anos))   Motivo  de  Consulta   Diagnóstico/Plano  

  M,  47   Status  pós  cirurgia  bariátrica.   Vigilância.  Aconselhamento.   M,  50   Lipoma  occipital.   Proposta  excisão  de  lipoma.   F,  55   Status  pós  cirurgia  bariátrica.   Vigilância.  Aconselhamento.  

  F,  64   Litíase  vesicular.     Indicação  cirúrgica  para   colecistectomia.  

  F,  35   Status  pós  endometriose  pélvica  grave.   Aconselhamento.  

  F,  36   Hemorróidas.   Indicação  para  hemorroidectomia.  

  F,  21   Sinus  pilonidalis.   Aconselhamento.  

  F,  43   Status  pós  cirurgia  bariátrica.   Vigilância.  Aconselhamento.  

  F,  86   Neoplasia  do  estômago  não  ressecável.   Vigilância  de  gastrojejunostomia   paliativa.  

  F,  37   Obesidade.   Proposta  cirurgia  bariátrica.  

M,  68   Hérnia  inguinal  esquerda.   Proposta  hernioplastia.  

F,  48   Status  pós  suspeita  de  diverticulite.   Vigilância.   M,  57   Status  pós  fissurectomia.   Aconselhamento.  

  M,  52   Status  pós  hemorroidectomia  e   esfincterectomia.   Aconselhamento.    

  F,  41   Dor  crónica  pélvica  em  local  de  cicatriz  de   cesariana.   Proposta  exploração  cirúrgica.  

  M,  35   Consulta  pré  cirurgia  em  doente  com   neoplasia  estenosante  do  cólon.   Proposta  hemicolectomia  direita   laparoscópica.   M,  63   Hematoquézias.   Hemorróidas.  Proposta  colonoscopia.  

  Obesidade.  Status  pós  cirurgia  bariátrica.   Refluxo  gastroesofágico.   Aconselhamento  nutricional.   M,  25   Status  pós  excisão  de  sinus  pilonidalis.     Avaliação  de  ferida  operatória.  

  M,  44   Status  pós  colectomia  subtotal  por  tumor   do  cólon.   Vigilância.  Referenciação  para   oncologia.   M,  52  

  F,  65   Status  pós  hernioplastia  (hérnia  de   Spiegel).   Vigilância.  

  F,  89   Reavaliação  para  encerramento  de   ileostomia.   Programação  de  acto  cirúrgico.  

  F,  23   Status  pós  cirurgia  bariátrica.   Aconselhamento.  Manter  vigilância.  

  F,  65   Status  pós  hernioplastia  (hérnia  de   Spiegel).  Queixas  álgicas.   Vigilância.  

Reuniões  do  Departamento  de  Cirurgia  

  As  reuniões  do  departamento  de  cirurgia  do  HBL,  decorrem  todas  as  quintas  feiras  e  nestas  participam  todos   os  cirurgiões  e  alunos  do  6º  ano  da  FCMUNL  em  estágio.     Nestas  reuniões  apresentavam-­‐se  os  resumos  dos  casos  clínicos  de  todos  os  doentes  internados  no  serviço   no  âmbito  de  um  procedimentos  de  cirurgia  geral  programada  ou  não,  sendo  referida  a  sua  evolução  após   cirurgia,  eventuais  intercorrências  e  previsão  de  alta.  Nestas  reuniões  era  promovida  a  discussão  dos  casos   com  vista  à  melhor  decisão  para  o  doente.     Estas  reuniões  funcionam,  ainda,  como  um  momento  de  discussão  de  questões  inerentes  à  organização  e  ao   funcionamento   do   serviço,   com   vista   a   um   aperfeiçoamento   contínuo   e   a   uma   resolução   comum   das   limitações  e  desafios  encontrados.    

Reuniões  Multidisciplinares  

  A   presença   nas   reuniões   multidisciplinares,   nomeadamente   de   tumores   gastrointestinais   (realizadas   às   quartas  feiras),  permitiu  assistir  à  discussão  entre  profissionais  de  diferentes  especialidades,  sobre  o  melhor   plano  terapêutico  a  adoptar  de  forma  personalizada  para  cada  doente  em  avaliação.     Estes  momentos  permitiram  conhecer  casos  diferentes  e  o  seu  plano  multidisciplinar,  sendo  particularmente   enriquecedores  e  exemplo  da  abordagem  global  e  em  equipa  do  doente.    

Sessões  Clínicas  

  Foi   possível   assistir   a   algumas   sessões   clínicas   realizadas   no   HDL,   sendo   exemplo   do   empenho   contínuo   desta  instituição  pela  formação  adicional  dos  seus  colaboradores.  Estas  sessões,  habitualmente  realizadas  à   quarta  feira,  eram  realizadas  pelos  médicos  assistentes  de  diferentes  especialidades  dos  diferentes  serviços   do   HDL.   Consideram-­‐se   momentos   de   interesse   pessoal   e   elementos   motivadores   de   revisão   médica   progressiva  pelas  equipas  de  médicos  e  outros  profissionais  de  saúde  da  instituição.   A  seguinte  tabela  resume  as  sessões  clínicas  a  que  foi  possível  assistir.    

  

Tabela  7  –  Temas  apresentados  nas  sessões  clínicas.  

Tema   Orador(es)  /  Serviço   Data  

  Dra.  Lia  Marques  e  Dra.   A  decisão  de  transfundir  nas  urgências  (HBA).   26  Mar  15   Laura  Castro  

  Casos  clínicos  em  Radioterapia  (HDL).   Serviço  de  Radioterapia   22  de  Abr  15   Casos  raros  em  Anestesiologia  (HDL).   Serviço  de  Anestesiologia   29  Abr  15   7  anos  de  actividade  e  perspectivas  de  futuro  em  cardiologia   Serviços  de  Cardiologia   pediátrica  e  aritmologia.  

  6  Mai  15   Pediátrica  e  Arritmologia   Ablação  na  fibrilação  auricular.   Radiologia  de  intervenção  –  novas  aplicações.   Dr.  Bernardino  Gonçalves   13  Mai  15   Caso  clínico:  “A  semente  de  um  gigante  problema”  (bezoares).   Serviço  de  Medicina  Interna   20  Mai  15  

   

Estágio  Opcional  em  Exames  Especiais  de  Gastroenterologia  

  O   estágio   em   exames   especiais   de   gastroenterologia,   sob   orientação   do   Dr.   David   Serra   e   colaboradores,   permitiu   contactar   com   diversos   exames   endoscópicos,   nomeadamente   colonoscopia   total,   endoscopia   digestiva   alta   (EDA),   ecoendoscopia   digestiva   (eco   EDA),   colangiopancreatografia   retrógrada   endoscópica   (CPRE)  e   enteroscopia   (Videoenteroscopia)   por   cápsula,   com   conhecimento   de   alguns   critérios   da   sua   realização  e  preparação  prévia  necessária.   Verificou-­‐se  uma  estreita  colaboração  entre  a  especialidade  de  gastroenterologia  e  a  cirurgia  geral,  não  só   no  processo  de  diagnóstico  como,  também,  na  realização  de  alguns  procedimentos  cirúrgicos  combinados.   Os   exames   mais   frequentemente   observados   foram   a   colonoscopia   (59%)   e   a   EDA   (38%),   com   uma   maior   frequência  para  o  género  feminino  na  faixa  etária  dos  60-­‐69  anos  e  para  o  masculino  na  faixa  etária  dos  50  -­‐ 59  anos  (Figuras  4  e  5).     O   motivo   mais   frequente   de   realização   da   colonoscopia   foi   o   rastreio   do   cancro   colorectal   (CCR)   (43%),   seguido  de  existência  de  antecedentes  familiares  de  primeiro  grau  com  CCR  (10%)  e  de  queixas  de  diarreia   com  ou  sem  sangue  associado  (10%)  (Fig.6)  .  Destes  exames  os  achados  mais  frequentes  foram  pólipos  (23%)   e  divertículos  (19%),  sendo  que  41%  dos  exames  não  apresentavam  quaisquer  alterações  (Fig.7).     Na  EDA  o  motivo  mais  frequente  para  a  sua  realização  foi  o  de  queixas  de  dispepsia  (32%)  (Fig.8)  e  o  achado   mais   frequente   foi   de   hérnia   do   hiato   (23%),   de   extensão   variável   (Fig.9).   Em   14%   dos   casos   verificou-­‐se   positividade  ao  teste  rápido  da  urease.  De  forma  assistida,  foi  possível  proceder  por  duas  vezes  à  remoção   do  endoscópio  com  ensino  prévio  do  seu  manuseamento.   Foi,   ainda,   possível   assistir   à   colocação   de   prótese   em   mulher   com   colangiocarcinoma   metastizado,   por   CPRE.   Contactou-­‐se   com   as   diversas   indicações   para   realização   de   CPRE,   nomeadamente:   a   remoção   de   cálculos   dos   canais   biliares   (causa   mais   comum);   a   necessidade   de   detecção   de   estenoses,   obstruções,   irregularidades   e   lesões   dos   canais   biliares   e   de   alterações   do   fluxo   biliar   e   pancreático;   a   realização   de   biopsia,  entre  outros.     Embora   não   observadas,   tomou-­‐se   conhecimento   de   outras   técnicas   especiais   de   gastroenterologia,   tais   como   a   biópsia   hepática   percutânea  ,   a  colocação   de   balão   intragástrico,   a   gastrostomia   percutânea    e   a   colocação   de   prótese   endoscópica  ,   bem   como   exames   funcionais   (manometria   esofágica   e   a   pHmetria   esofágica.   Os  seguintes  gráficos  ilustram  a  casuística  observada.

  

Frequência  de  género  e  idade    

>90   80-­‐89  

  70-­‐79   60-­‐69   Feminino   50-­‐59   Masculino   40-­‐49  

  30-­‐39   20-­‐29   <  20   0   2   4   6   8   10   12   14  

   

  

Figura  4  –  Frequência  de  género  e  idade  observado  nos  exames  especiais  de  gastroenterologia  (n=  66).  

   

  

Exames  especiais  em  gastroenterologia  

2%   38%   EDA  

  Eco  EDA   Colonoscopia     59%  

  CPRE   1%    

  

Figura  5  –  Frequência  exames  observados  em  gastroenterologia  (n=  66).  

   

   

  Diarreia  com  ou  sem   sangue   10%   Rectorragias  

  11%   Diver“culos   19%   Pancolite  ulcerosa  

  Pólipos   23%   Hemorróidas   internas  

  Sem  alterações   41%   Angiectasia   4%  

  Vómitos  fecalóides     2%  

Moyvos  de  realização  de  colonoscopia  

  2%   Anemia   2%   Tatuagem  de  tumor  do   cólon   2%  

  4%   Dor  ABD   4%   PSOF  posiŠvo  

  Vigilância  por   doença  de   Crohn   2%  

  

Figura  6  –  Principais  motivos  de  realização  de  colonoscopia  (n=  39).  

  Vigilância  por   procŠte  rádica   2%   Vigilância   por  status   pós  adeno   cólon   2%  

  2%   Vigilância  hiperplasia   epitelial   2%  

  Vigilância  adenomatose   4%   Vigilância   diverŠculose  

  Antecedentes   familiares  de  CCR   10%   Vigilância   pólipos   6%  

  

Figura  7  –  Principais  achados  nas  colonoscopias  (n=  39).  

Rastreio  CCR   43%  

   

  2%  

Achados  na  colonoscopia  

   

  Sem  alterações   23%   Teste  urease  rápido   posiŠvo  

  3%   Estase  pilórica   3%  

  Pólipo   esofágico   3%   Esófago  de  Barret  

  Esofagite   8%   Pólipo  gástrico   3%  

  Úlcera  pépŠca   duodenal   6%   Úlcera  pépŠca   gástrica   3%  

  Tumor  gástrico   3%   GastropaŠa   5%  

  14%   Hérnia  do  hiato   23%   Diver“culo   esofágico   3%  

  GEA   4%  

Moyvos  de  realização  de  EDA  

  

Figura  8  –  Principais  motivos  de  realização  de  endoscopias  digestivas  altas  (EDA)  (n=  25).  

  Anemia   7%   Epigastralgia   14%  

  4%   Dispepsia   32%   Anorexia  e   emagrecimento   4%  

  Disfagia   4%   Vómitos  hemáŠcos  e   fecalóides    

  Vigilância  por  status   pós  neoplasia  gástrica   3%   Vigilância  por  esófago   de  Barret   4%  

  Vigilância  de  lesão   gástrica   7%   Vigilância  após   cirurgia  bariátrica   7%  

  Vigilância  hérnia  do   hiato     7%   Vigilância  de   candidíase  esofágica   3%  

     

  

Achados  na  EDA  

Centro  de  Oncologia    

  Verificando-­‐se   ter   a   cirurgia   geral   um   papel   fundamental   na   cirurgia   oncológica   e   sendo   os   cirurgiões   elementos   de   decisão   terapêutica   das   equipas   multidisciplinares   na   abordagem   do   doente   oncológico,   considerou-­‐se  de  interesse  o  contacto  com  o  Centro  de  Oncologia,  sendo  facultada  esta  experiência  pelo  Dr.   Paulo  Roquete,  sob  orientação  da  Dra.  Mónica  Nave  (oncologista  médica).   Mais   frequentemente,   a   referenciação   para   o   Centro   de   Oncologia   é   para   uma   consulta   de   cirurgia   oncológica,   nas   diversas   especialidades   disponíveis,   após   uma   consulta   de   rotina   ou   motivada   por   um   sintoma,  sendo  que  outros  doentes  poderão  chegar  com  diagnóstico  prévio  por  outra  área  de  especialidade   e  com  vista  a  um  plano  terapêutico.   Este  centro  desenvolve  a  sua  actividade  em  estreita  colaboração  com  outros  departamentos  e  serviços,  tais   como  Radioterapia,  Medicina  Molecular,  Anatomia  Patológica,  Imagiologia,  Gastrenterologia,  Pneumologia  e   Patologia   Clínica   na   área   do   diagnóstico,   com   a   Farmácia   e   Enfermagem   para   o   tratamento   e   com   os   Cuidados  Paliativos,  Medicina  Interna,  Imunohemoterapia,  Psicologia,  Nutrição  e  Unidade  de  Dor.   Com   vista   a   uma   abordagem   mais   específica   e   experiente,   o   Centro   apresenta   Unidades   Funcionais   de   Tratamento   específicas,   tais   como   Unidade   da   Tiróide,   da   Cabeça   e   Pescoço,   Ginecológica,   Mamária,   Uroginecológica,  Cerebral  e  Colorectal.      

Consultas  de  Oncologia  

  Durante   as   consultas   foi   possível   assistir   à   avaliação   geral   de   doentes   oncológicos,   maioritariamente   em   consulta   de   seguimento.   Nestas   consultas   observou-­‐se   a   reavaliação   do   plano   terapêutico   estabelecido,   a   avaliação   do   estado   geral   e   nutricional   do   doente,   bem   como   eventuais   perturbações   depressivas   ou   de   adaptação   e   sua   necessidade   de   referenciação,   e   possíveis   efeitos   de   toxicidade   associados   à   terapêutica   oncológica  sistémica.   Verificou-­‐se   que   as   modalidades   de   tratamento   e   o   plano   estabelecido   para   cada   doente   dependem   de   múltiplos  fatores,  entre  os  quais  o  tipo  de  tumor,  o  seu  estadiamento  (fase  de  evolução),  o  estado  geral  do   doente  e  mesmo  comorbilidades  associadas.   Foram   discutidos   alguns   casos,   esclarecidos   critérios   de   classificação   e   particularidades   de   avaliação   em   função  da  doença  oncológica  e  do  protocolo  terapêutico  adoptado,  assim  como  medidas  de  seguimento  e  de   monitorização  dos  doentes  após  remissão  da  doença.   A  seguinte  tabela  resume  os  casos  observados  em  consulta  de  oncologia  médica,  verificando-­‐se  uma  maior   prevalência  do  género  feminino  e  sendo  o  motivo  dominante  de  consulta  a  vigilância  e  a  monitorização  de   eventual  toxicidade  relacionada  com  a  terapêutica  oncológica  sistémica.      

  

Tabela  8  –  Casos  observados  em  consultas  de  oncologia.  

Caracterização  do  doente  

  Motivo  de   Doença  Oncológica   (género,  idade  (anos))   Consulta  

  Adenocarcinoma  do  pâncreas  com  carcinomatose  peritoneal  (diagnóstico  

  F,  47   Vigilância.   há  2  anos).  

  F,  67   Adenocarcinoma  da  mama  esquerda  (diag.  há  4  anos).   Vigilância.  

  F,  64   Cistadenocarcinoma  e  adenocarcinoma  do  cólon  (diag.  há  3  anos).   Vigilância.  

  F,  52   Carcinoma  seroso  do  ovário  (diag.  há  7  anos).   Vigilância.   M,  67   Adenocarcinoma  do  cólon  (diag.  há  4  meses).   Vigilância.   F,  67   Adenocarcinoma  da  mama  esquerda  (diag.  há  1  ano).   Vigilância.  

  F,  89   Adenocarcinoma  do  cólon  (diag.  há  5  anos).   Vigilância.   Legenda:  M  –  masculino;  F  -­‐  feminino.  

Hospital  de  Dia  

  Foi  possível  visitar  o  hospital  de  dia  (HD)  que  funciona  diariamente  e  recebe  doentes  a  requerer  reavaliação   médica   ou   tratamento   sistémico   sob   monitorização,   tendo-­‐se   assistido   a   doentes   oncológicos   a   realizar   quimioterapia  ou  a  requerer  cuidados  de  enfermagem.      

Atendimento  Médico  Permanente    

  O   Atendimento   Médico   Permanente   (AMP)   do   Hospital   da   Luz   disponibiliza   assistência   médica   de   Cirúrgia   Geral,  de  Pediatria  e  de  Obstetrícia  e  conta  com  o  apoio  da  Unidade  de  Cuidados  Intensivos,  Laboratório  de   Análises  Clínicas  e  Centro  de  Imagiologia.  A  presença  no  AMP  decorreu  durante  uma  semana,  sob  orientação   da  Dra.  Cláudia  Febra  e  de  acordo  com  uma  programação  diária,  que  se  descreve  de  seguida.    

  

Tabela  9  –  Actividades  realizadas  no  Atendimento  Médico  Permanente.  

Dia  

  Actividades   segunda-­‐feira   Apresentação.   Imagiologia  de  Urgência  (Serviço  de  Imagiologia,  Dra.  Ana  Ferreira).  

  Tutorial  “Hands  –on  ECG”.   terça-­‐feira   Triagem  (Sala  de  Enfermagem,  Enfermeiros  de  serviço).   quarta-­‐feira   Anamnese  em  urgência  hospitalar  (Consultório  AMP,  Dra.  Margarida  Castanheira).     Análises  sanguíneas  urgentes  (Serviço  de  Patologia  Clínica,  Dr.  Paulo  Paixão)   quinta-­‐feira   Anamnese  em  urgência  hospitalar  (Sala  de  Observação  (SO)  do  AMP,  equipa  de  enfermagem).     sexta-­‐feira   Sala  de  tratamentos  do  AMP  (Equipa  de  enfermagem).  

  Avaliação.  

       

  Serviço  de  Imagiologia  

  A  presença  no  serviço  de  Imagiologia,  sob  orientação  da  Dra.  Ana  Ferreira,  permitiu  a  observação  de  diversas   imagens   de   radiografia,   ecografia   e   tomografia   computorizada   (TC)   em   contexto   de   urgência   ou   exames   programados.   Assistiu-­‐se  à  realização  de  ecografias  abdominais,  vesicais,  renais  e  prostáticas.  Observou-­‐se  a  realização  do   relato  de  diferentes  exames,  com  destaque  para  a  semiologia  utilizada  para  radiografias  (a  diferentes  áreas   anatómicas),  ecografias  e  TC.   Foram   referidas   pelo   médico   algumas   particularidades   do   posicionamento   do   doente   na   realização   de   radiografia,   suas   vantagens   e   desvantagens,   assim   como   as   vantagens   da   ecografia   em   ambiente   de   urgência,   em   particular   pediátrica,   e   as   possibilidades   da   exploração   anatómica   pela   TC   através   das   diferentes  janelas  de  observação.   Foram  observados  e  discutidos  diferentes  casos,  sendo  que  se  enumeram  alguns  dos  casos  observados  no   âmbito  da  imagiologia  no  AMP.    

  

Tabela  10  –  Casos  observados  em  imagiologia  em  AMP.  

Descrição  do  doente   (género,  idade  (anos))   Queixas  na  admissão  no   AMP   Exame   realizado   Achado  Imagiológico  /  Diagnóstico  

  M,  64   Vómitos,  anorexia.   TC   Neoplasia  gástrica.  

  F,  66   Vómitos.   TC   Adenopatias  mediastínicas.     Neoplasia  do  cólon.   M,  66   Dor  flanco  esquerdo.   TC   Ureterohidronefrose.  Divertículos.  Quistos   hepáticos.  

  F,  30   Dor  fossa  ilíaca  direita   (FID).   TC   Apendicite.  

  F,  13   Dor  torácica.   TC   Processo  inflamatório  (espessamento  da   gordura  abdominal)  não  especificado.  

  F,  20   Toracalgia  e  dor   pleurítica  direita.   RX  e  TC   Pneumotórax  espontâneo.  

  F,  49   Diarreia.   TC   Gastroenterite  aguda.   M,  24   Dor  pélvica.   TC   Apendicite.   M,  55   Dor  na  FID.   TC   Apendicite.  

  F,  34   Lombalgia  e  queixas   urinárias.   TC   Sem  achado  imagiológico  suspeito.  

  F,  59   Dor  e  tumefação  pélvica   TC   Hematoma  pélvico  bilateral  pós  cirurgia   uroginecológica.  

  Legenda:  M  –  masculino;  F  -­‐  feminino.  

     

Sala  de  triagem  

  Na   sala   de   triagem   foram   observados   cerca   de   20   doentes,   alocados   por   um   enfermeiro   experiente   numa   das   cinco   categorias   segundo   os   critérios   de   triagem   da   Australasian   Triage   Scale   (ATS).   Houve   também   contacto   com   o   Emergency   Severity   Index   (ESI),   que   combina   a   acuidade   do   tratamento   e   o   consumo  de  recursos,  sendo  este  igualmente  integrado  no  sistema  de  triagem  desta  instituição.     Esta  foi  uma  oportunidade  de  contacto  com  um  diferentes  sistema  de  triagem,  cujos  critérios  de  triagem   são   diferentes   daqueles   considerados   no   sistema   de   triagem   até   então   conhecido   (Manchester   Triage  

  

Scale   (MTS)),   destacando-­‐se   no   ATS   uma   maior   simplicidade,   clareza   e   brevidade   do   processo  

  comparativamente  ao  sistema  de  triagem  de  MTS.     Para   aprofundamento   procedeu-­‐se   ao   estudo   do   artigo   “TRIAGE   IN   THE   EMERGENCY   DEPARTMENT",   disponível   em   www.wacebnm.curtin.edu.au/workshops/Triage.pdf,   “Emergeny   Triage   Education   Kit”,   disponível   em   https://www.health.gov.au.

Consultório  de  atendimento  médico  permanente  (AMP)  

  No  consultório  de  AMP,  sob  orientação  pela  Dra.  Ana  Castanheira,  foi  possível  observar  e  realizar  de  forma   supervisionada   a   colheita   da   anamnese,   a   realização   do   exame   objetivo,   bem   como   o   pedido   e   a   interpretação  de  MCD  e  a  subsequente  prescrição  terapêutica  e  aconselhamento  ao  doente.     Contactou-­‐se  com  alguns  dos  critérios  de  internamento,  em  particular  de  patologia  respiratória,  infecções  do   trato   urinário,   lesões   músculo   esqueléticas   e   patologia   gastrointestinal.   Foi,   ainda,   possível   observar   a   realização  de  avaliação  da  glicemia  capilar,  a  realização  de  ECG  e  de  proceder  à  reavaliação  dos  doentes  na   sala  de  observação  (SO).   A  presença  em  ambiente  de  urgência  permitiu  observar  uma  marcha  diagnóstica  orientada  para  o  sintoma  e   nível   de   gravidade,   bem   como   considerar   as   particularidades   da   abordagem   diagnóstica   e   de   selecção   de   MCD  na  patologia  aguda  ou  no  doente  com  patologia  crónica  agudizada.     Ao  todo  observaram-­‐se  7  doentes  com  uma  maior  prevalência  para  o  género  feminino  e  idade  média  de  41   anos.  A  tabela  seguinte  resume  os  casos  observados  no  AMP.  

  

Tabela  11  –  Casos  observados  em  consultório  no  AMP.  

Descrição  do  doente   Motivo(s)  consulta   Diagnóstico   (género,  idade  (anos))  

  F,  59   Tonturas,  mal-­‐estar  geral,  lacrimejo.   Crise  hipertensiva.   M,  55   Vómitos  biliosos.   Suboclusão  intestinal.   M,  33   Dor  e  edema  no  joelho.   Condromalácia  patelar.  

  F,  27   Odinofagia,  febre.   Faringite.   M,  33   Febre,  odinofagia.   Faringite.   F,  35   Lombalgia  e  queixas  urinárias.   Infecção  do  tracto  urinário.  

  F,  49   Diarreia,  vómitos.   Gastroenterite  aguda.   Legenda:  M  –  masculino;  F  -­‐  feminino.  

   

    

Sala  de  Observação  (SO)  

  Foi   possível   conhecer   a   sala   de   observação   (SO),   constituída   por   6   camas,   onde   permanecem   doentes   instáveis  ou  a  requerer  monitorização  atenta  por  um  período  que  varia  entre  6  e  24  horas,  até  decisão  de   alta  médico  ou  de  internamento  hospitalar.   No   SO   foi   possível   observar   doentes   com   diagnóstico   de   disrrítmia,   insuficiência   cardíaca   descompensada,   angina   instável,   suboclusão   intestinal,   lombalgia   em   doente   idoso,   transfusão   de   concentrado   eritrocitário   em  doente  com  anemia.    

Sala  de  Tratamentos  de  Enfermagem  do  AMP  

  Nas  sala  de  tratamento  foi  possível  assistir  à  realização  de  pensos,  colocação  de  cateteres  periféricos,   realização  de  punções  venosas  periféricas,  administração  de  injecções  intramusculares,  tamponamento   nasal  por  epistáxis,  determinação  da  glicemia  capilar  e  avaliação  de  parâmetros  vitais,  por  exemplo.  

Serviço  de  Patologia  Clínica    

  Sob  orientação  do  Dr.  Paulo  Paixão  e  seus  colaboradores  visitou-­‐se  o  serviço  de  Patologia  Clínica,  tendo  sido   facultadas   informações   sobre   o   método   de   funcionamento   e   priorização   das   amostras   biológicas,   particularidades   de   alguns   exames   clínicos   e   microbiológicos,   bem   como   alguns   métodos   e   aparelhos   de   análise   inovadores   que   diminuem   o   tempo   de   espera   de   resultados,   nomeadamente   em   situação   de   urgência  médica.    

Tutorial  de  Sutura    

  Sob  orientação  do  Dr.  Paulo  Roquete,  foi  possível  a  realização  de  um  tutorial  de  2h  de  sutura  em  compressas   e  em  simulador  no  âmbito  de  um  estudo  de  treino  em  simulador  de  ferida  cirúrgica.  Neste  tutorial  treinou-­‐ se  a  realização  de  nós  e  sutura  simples,  intradérmica  e  Donatti,  conferindo  maior  segurança  e  aquisição  de   novas  competências  de  sutura  em  contexto  de  urgência.    

Mini  Congresso  de  Cirurgia  no  HBA  

  No   dia   22   de   Maio   decorreu,   no   auditório   do   HBA,   a   apresentação   dos   trabalhos   dos   diversos   grupos   de   alunos  do  6º  ano  do  MIM  a  estagiar  em  cirurgia  e  integrados  em  diferentes  instituições.     Juntamente  com  os  colegas  foi  apresentado  um  caso  clínico  relativo  a  um  doente  jovem  com  neoplasia  do   cólon,   suas   particularidades   cirúrgicas   e   intercorrências,   sob   o   tema   “Particularidades   da   abordagem   de  

  tumor  do  cólon  em  doente  jovem”.  Os  slides  desta  apresentação  encontram-­‐se  em  anexo  (vide  Anexo  1).    

  A  seguinte  tabela  resume  os  casos  apresentados  pelos  diferentes  grupos.      

  

Tabela  12  –  Temas  apresentados  no  Mini  Congresso  de  Cirurgia.  

Tema  

  Citoredução  cirúrgica  e  HIPEC.   Nódulos  na  região  parotídeo,  um  caso  clínico.   Abordagem  de  adenoma  viloso.   Cancro  da  mama?  Também  se  fala  no  masculino.   Incidentaloma  da  suprarrenal.   "Por  acaso",  um  caso  clinico.  Adenocarcinoma  gástrico.   Cateter  venoso  central  emigrante.   O  corpo  é  estranho,  a  propósito  de  um  caso.   Quisto  da  cabeça  do  pâncreas.   Metástases  síncronas  do  tumor  do  recto.   Neoplasias  primárias  múltiplas:  Tumores  síncronos  do  cólon.   Particularidades  da  abordagem  de  tumor  do  cólon  em  doente  jovem.   Neoplasias  do  pâncreas,  a  propósito  de  um  caso  clínico.   Hiperparatiroidismo  secundário,  casos  clínicos.   Quantos  ossos  tem  o  corpo  humano?  Ossificação  heterotrópica  na  incisão  abdominal.   Crohnlologia  de  um  caso  clínico.   Streptococcus  gallolyticus  e  neoplasia  do  cólon.   Terapêutica  cirúrgica,  importância  da  abordagem  caso  a  caso.   Abordagem  de  hérnia  do  hiato.   Colite  ulcerosa,  um  caso  clínico.  

       

      

Reflexão  Crítica  Final  

  O   Estágio   Clínico   em   Cirurgia   do   6º   Ano,   que   surge   na   actual   programação   do   MIM,   foi   um   estágio   muito   enriquecedor   que   excedeu   as   expectativas   iniciais   e   que   colmatou   muitas   das   lacunas   deixadas   pelos   estágios  realizados  no  4º  e  5º  anos  de  formação.   Sentiu-­‐se  adequado  acolhimento  e  integração  por  parte  do  tutor  de  da  equipa  de  cirurgia,  destacando-­‐se  o   zelo   pelo   esclarecimento   prévio   sobre   a   história   dos   doentes,   o   tipo   e   particularidades   das   cirurgias   observadas.   Participou-­‐se   nas   diversas   actividades   do   serviço,   destacando-­‐se   o   contacto   com   diferentes   especialistas,   incluído   de   outras   especialidades   médicas   e   cirúrgicas,   bem   como   a   participação   em   diversas   actividades   inerentes  à  prática  desta  especialidade.     A   presença   em   ambiente   de   bloco   operatório   (BO)   traduziu   o   centro   das   actividades   diárias   e   permitiu   a   aquisição   de   comportamentos   e   competências   cirúrgicas   básicas,   como   a   adequada   desinfecção   de   mãos,   colaboração   enquanto   segundo   e   primeiro   ajudante   e   a   realização   de   sutura   (simples,   intradémica   e   Donatti),  bem  como  conhecer  a  dinâmica  de  uma  equipa  em  BO.  Contactou-­‐se  com  uma  grande  diversidade   de  cirurgias,  técnicas  e  novas  tecnologias  perspectivadas  à  cirurgia  minimamente  invasiva.     A  presença  em  BO,  também  permitiu  observar  e  conhecer  algumas  particularidade  de  anestesia,  bem  como   realizar  alguns  procedimentos  de  forma  orientada  (entubação,  gasimetria  arterial,  por  exemplo).   Na  sala  de  pequena  cirurgia  foi  possível  observar  intervenções  mais  simples,  sob  anestesia  local  e  em  que  foi   possível  participar  como  primeiro  ajudante.   Na   enfermaria   foi   possível   observar   doentes   em   contexto   pré   e   pós   operatório,   assistindo-­‐se   ao   exame   objectivo   dirigido   às   queixas,   observação   de   drenos   e   de   ferida   operatória,   interpretação   e   requisição   de   MCD,   prescrição   terapêutica,   pedidos   de   colaboração   interespecialidade,   abordagem   de   situações   de   urgência   no   doente   internado,   comunicação   com   os   familiares   e   transmissão   de   informação   relativa   à   evolução  e  ao  prognóstico  do  doente.  Adquiriram-­‐se,  ainda,  competências  relativas  à  familiarização  com  os   sistemas  informáticos  de  suporte  à  prática  clínica  e  a  procedimentos  de  gestão  interna  e  de  funcionamento   do  serviço.     Nas   consultas   externas   de   cirurgia   observaram-­‐se   doentes   sob   referenciação   e,   também,   com   queixas   predominantemente   do   foro   proctológico,   relacionadas   com   hérnias   ou   quistos   dermoides,   com   aquisição   de   competências   semiológicas   e   de   exame   objectivo.   Destaca-­‐se   a   importância   da   adequada   aliança   terapêutica   de   confiança   entre   médico-­‐doente,   em   particular   aquando   da   indicação   para   procedimento   cirúrgico  e  esclarecimento  dos  seus  risco  e  reabilitação  no  pós  operatório.   O   estágio   opcional   em   exames   especiais   de   gastroenterologia   permitiu   aprofundar   em   particular   a   interpretação  de  exames  como  a  colonoscopia,  a  EDA  e  a  CPRE,  suas  indicações,  preparação  prévia,  cuidados   após  a  realização  do  exame,  bem  como  identificar  alguns  landmarks  anatómicos,  via  endoscópica.   A   possibilidade   de   frequentar   o   centro   de   oncologia   permitiu   conhecer   as   suas   valências   e   dinâmica,   contactar   com   doentes   com   diferentes   neoplasias,   prognóstico   e   processo   multidisciplinar   de   abordagem   terapêutica,  considerando-­‐se  um  momento  de  enriquecimento  pessoal.     Durante  a  permanência  no  atendimento  médico  permanente  foi  possível  observar  a  abordagem  ao  doente,   em   diferentes   faixas   etárias,   com   patologia   aguda   ou   face   a   agudização   de   doença   crónica.   Destaca-­‐se   a   interpretação   imagiológica.   Considera-­‐se   um   estágio   bem   estruturado   que   procura   conferir   um   conhecimento  global  dos  serviços  e  departamentos  envolvidos  no  processo  de  atendimento  urgente.   A   participação   em   sessões   clínicas   e   reuniões   multidisciplinares   permitiu   a   consolidação   e   a   aquisição   de   novos  conhecimentos,  assistir  à  discussão  de  diferentes  temas  e  casos  clínicos,  tendo  sido  considerados  de   interesse.   A   semana   de   seminários   teórico-­‐práticos   que   inicia   este   estágio   em   cirurgia   foi   bem   estruturada   e   com   temáticas   diversificadas   e   de   interesse.   Considera-­‐se,   porém,   que,   sendo   um   estágio   em   cirurgia,   deveria   haver   um   período   de   tempo   maior   dedicado   ao   treino   de   competências   básicas   em   ferida   e   sutura,   por   exemplo.   De   um   modo   geral,   considera-­‐se   positivo   o   grau   de   cumprimento   dos   objectivos   pessoais   inicialmente   propostos   (vide   Anexo   2),   com   especial   destaque   para   a   aquisição   de   um   maior   grau   de   confiança   em   ambiente   de   bloco   operatório.   As   especificidades   técnicas   e   as   diversas   possibilidades   de   abordagem   cirúrgica  suscitaram  um  grande  interesse  pessoal  e  académico  e,  simultaneamente,  a  consciência  e  desejo   continuado  de  adquirir  competências  adicionais  de  carácter  mais  prático.     Destaca-­‐se   a   pedagogia   contínua   do   tutor   e   a   promoção   de   autonomia   de   forma   assistida,   assim   como   a   disponibilidade  constante  de  todos  os  elementos  da  equipa  de  cirurgia  e  equipas  de  enfermagem.     Finalmente,  fica  o  agradecimento  a  todos  os  médicos  do  serviço  e  equipas  médicas  pelo  seu  acolhimento  e   orientações,  bem  como  aos  técnicos  de  saúde  e  administrativos  que  sempre  demonstraram  disponibilidade   em   colaborar   e   esclarecer,   não   esquecendo   os   colegas   de   estágio,   companheiros   neste   percurso   de   formação.   Um   particular   e   especial   agradecimento   ao   Dr.   Paulo   Roquete,   pela   sua   orientação,   rigor   e   zelo   pela   formação   contínua,   ao   Dr.   David   Serra,   Dra.   Cristina   Pestana,   Dra.   Mónica   Nave   e   Dra.   Cláudia   Febra,   pelos  seus  esclarecimentos  e  gentil  disponibilidade.  O  testemunho  de  profissionalismo  e  de  humanismo  de   todos  estes  profissionais  serão  para  mim  uma  referência  pessoal  futura  a  interiorizar  e  a  alcançar.  

   

    Ana  de  Carmo  Santana  Campos  

  Lisboa,  20  de  Maio  de  2015      

Anexo  1  –  Slides  do  Caso  Clínico  apresentado  no  Mini  Congresso  de  Cirurgia  

       

     

     

       

     

     

     

  

Anexo  2  –  Nível  de  cumprimento  dos  objectivos  pessoais  de  aprendizagem.  

   

  OBS   Competências,  comportamentos  e  atitudes  clínicas  a  alcançar  

  Contactar  e  utilizar  a  semiologia  cirúrgica.    

  Conhecer  algumas  das  principais  síndromes  cirúrgicas,  sua  etiopatogenia,  diagnóstico  e  tratamento.     Conhecer  situações  clínicas  com  indicação  cirúrgica  electiva  e  urgente.     Saber  avaliar  o  estado  nutricional  e  o  risco  cirúrgico  de  um  doente.     Saber  executar  as  técnicas  de  pequena  cirurgia  mais  comuns  e  conhecer  as  técnicas  de  assepsia  e  de     anestesia  necessárias  para  o  efeito.  

    Conhecer  o  instrumental  cirúrgico.  

    Propor  a  realização  de  exames  complementares  ao  diagnóstico  (MCD),  incluindo  exames  invasivos     quando  necessário.   Contactar  com  a  obtenção  de  consentimentos  informados  inerentes  a  actos  cirúrgicos.     Saber  referenciar  o  doente  às  diversas  áreas  de  especialidades  médicas  e  cirúrgicas.     Contactar  com  a  realização  de  protocolos  cirúrgicos.  

    Desenvolver  a  capacidade  de  comunicação  com  doentes,  colegas  e  outros  profissionais  de  saúde.     Desenvolver  autonomia  e  responsabilidade  progressivas  em  ambiente  de  bloco  operatório.       Adquirir  as  capacidades  necessárias  ao  trabalho  em  equipe,  bem  como  à  sua  futura  liderança.     Adquirir  conhecimento  e  autonomia  na  organização  interna  hospitalar  e  na  articulação  com  os     diversos  serviços  existentes.   Desenvolver  a  compreensão  do  que  significa  ser  médico  cirurgião,  da  identidade  e  da  responsabilidade     profissional,  bem  como  os  valores  e  as  atitudes  que  os  médicos  devem  cultivar.   Procurar  cumprir  o  maior  número  de  actividades  do  logbook  de  acordo  com  o  nível  de  exigência     proposto.  

  Legenda:            Alcançado;            Parcialmente  alcançado;            Não  alcançado.  

             

  Anexo VII - Relatório do Estágio Opcional em Oncologia Médica

   

  UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA   \    

Faculdade de Ciências Médicas | Ano lectivo 2014-2015

 

Relatório  do  Estágio  Parcelar  

em  Oncologia  Médica   6º  ano  do  Mestrado  Integrado  em  Medicina   Ana  Santana  Campos  

IDENTIFICAđấO  

  Ana  de  Carmo  Santana  Campos             Turma:  6  |  Nº  de  aluno:  2005202   e-­‐mail:  decarmo.c@gmail.com     Local  de  Estágio:  Professor  Doutor  Fernando  Fonseca   Data  de  realização  do  Estágio:  25  de  Maio  a  5  de  Junho  de  2015.     Regente:  Professor  Doutor  José  Delgado  Alves  

  Índice    

  INTRODUđấO   200   OBJECTIVOS  PESSOAIS  DE  APRENDIZAGEM   200   DESCRIđấO  DAS  ACTIVIDADES   201   Actividades  Formativas  Programadas  

  201   Consultas  de  Oncologia  

  201   Hospital  de  Dia   203  

  Actividades  Formativas  Não  Programadas   203  

  REFLEXÃO  CRÍTICA  FINAL   204   Anexo  1  –  Certificação  de  Formação  Adicional.  

  205  

  

Anexo  2  -­‐  Nível  de  cumprimentos  dos  objectivos  pessoais  de  aprendizagem.   206  

  Índice  de  Tabelas  e  Figuras  

   

  FIGURA  1  –  INCIDÊNCIA  DE  IDADE  E  DE  GÉNERO  OBSERVADA  EM  CONSULTAS  DE   ONCOLOGIA  MÉDICA.   202   FIGURA  2  –  FREQUÊNCIA  DA  PATOLOGIA  MALIGNA  OBSERVADA  EM  CONSULTAS  DE   ONCOLOGIA  MÉDICA.   202    

     

      

Introdução  

    Este   relatório   visa   uma   síntese   das   actividades   realizadas   durante   o   estágio   clínico   opcional   em   Oncologia   Médica,  no  âmbito  do  programa  do  6º  ano  do  Mestrado  Integrado  em  Medicina  (MIM),  tendo  sido  realizado   no  Hospital  Professor  Doutor  Fernando  Fonseca,  de  27  de  Maio  a  5  de  Junho  de  2015,  sob  orientação  dos   diversos  elementos  do  Departamento  de  Oncologia  Médica,  sob  direcção  da  Dra  Teresa  Fiúza.   Com   este   estágio   pretende-­‐se   uma   vivência   mais   próxima   da   realidade   do   doente   oncológico   e   das   particularidades   da   dinâmica   das   equipas   de   oncologia   médica   complementando,   assim,   a   formação   em   oncologia  do  5º  ano  do  MIM.  Descrevem-­‐se  algumas  das  actividades  observadas  e  realizadas,  bem  como  as   competências   adquiridas   durante   este   estágio,   nomeadamente   em   ambiente   de   consulta   e   no   hospital   de   dia.  Considera-­‐se  fundamental  aprofundar  o  processo  de  diagnóstico,  opções  terapêuticas  e  abordagem  ao   doente   oncológico,   assim   como   contactar   com   alguns   dos   desafios   éticos   e   humanos   inerentes   ao   seu   acompanhamento  desde  o  diagnóstico  até  fim  de  vida.   Finaliza-­‐se   com   uma   reflexão   crítica   do   estágio   onde   se   aborda   o   nível   de   cumprimento   dos   objectivos   pessoais   propostos,   as   principais   aquisições   deste   estágio,   bem   como   os   aspectos   positivos   e   negativos   identificados.  

Objectivos  Pessoais  de  Aprendizagem  

  De  seguida,  enumeram-­‐se  alguns  objectivos  pessoais  idealmente  a  alcançar.  

  Competências,  comportamentos  e  atitudes  clínicas  a  alcançar  

  Conhecer  os  princípios  gerais  da  abordagem  ao  doente  oncológico.   Contactar  com  o  processo  de  estadiamento  para  diferentes  doenças  oncológicas  e  sua  abordagem   multidisciplinar.   Conhecer  as  principais  entidades  e  sociedades  de  oncologia  médica  e  sua  importância  nas  orientações   terapêuticas.   Compreender  a  abordagem  terapêutica  com  intuito  curativo  e  com  intuito  paliativo.   Familizarizar  com  a  abordagem  e  gestão  da  sintomatologia  associada  a  doença  maligna  (anorexia,  dor,   depressão,  ...).   Saber  avaliar  os  factores  para  iniciar  quimioterapia  (por  exemplo:  performance  status    segundo  a  escala  de  

  Eastern  Cooperative  Oncology  Group  (ECOG),  toxicidades  prévias,  parâmetros  analíticos).  

  Adquirir  competências  comunicacionais  e  médicas  em  particular  aquando  da  comunicação  de  prognóstico   desfavorável.   Conhecer  algumas  das  principais  urgências  oncológicas.   Conhecer  alguns  dos  principais  efeitos  adversos  da  quimioterapia  e  sua  resolução  (por  exemplo:  emese,   neutropenia  febril,  infecções  associada  ao  cateter,  extravasão  de  agentes  quimioterápicos...).   Conhecer  o  processo  de  referenciação  para  cuidados  continuados  e  paliativos.      

      

Descrição  das  Actividades   Actividades Formativas Programadas Consultas  de  Oncologia  

  A   actividade   do   estágio   centrou-­‐se   na   sua   maioria   na   frequência   das   consultas   de   oncologia   médica.   Foi   possível  assistir  à  avaliação  geral  de  doentes  oncológicos,  maioritariamente  em  consulta  de  seguimento,  mas   também   em   primeiras   consultas.   Nestas   consultas   observou-­‐se   a   reavaliação   do   plano   terapêutico   estabelecido,  a  avaliação  do  estado  geral  e  nutricional  do  doente,  eventuais  perturbações  depressivas  ou  de   adaptação,   possíveis   efeitos   de   toxicidade   associados   à   terapêutica   oncológica   sistémica   e   gestão   da   sintomatologia  associada  à  doença.   Verificou-­‐se   que   as   modalidades   de   tratamento   e   o   plano   estabelecido   para   cada   doente   dependem   de   múltiplos  fatores,  entre  os  quais  o  tipo  de  tumor,  o  seu  estadiamento  (fase  de  evolução),  o  estado  geral  do   doente  e  mesmo  comorbilidades  associadas.     Houve   possibilidade   de   assistir   ao   diagnóstico   de   efeitos   secundários   aos   tratamentos   de   quimioterapia   e   sua   gestão,   como,   por   exemplo,   infecções,   neutropenia   febril,   trombose   venosa   profunda   e   anorexia.   Durante   as   consulta   houve,   ainda,   a   possibilidade   de   realização   de   paracentese   evacuadora   e   observar   o   encaminhamento  de  doentes  para  consulta  de  outras  especialidades  médicas  e/ou  para  o  internamento.   Foi   possível   assistir   a   consultas   junto   de   diferentes   especialistas   destacando-­‐se   o   zelo   pedagógico   e   a   disponibilidade   de   todos.   Foram   discutidos   diversos   casos,   esclarecidos   critérios   de   classificação   e   estadiamento,   bem   como   particularidades   de   avaliação   em   função   da   doença   oncológica   e   do   protocolo   terapêutico   adoptado   e   das   medidas   de   seguimento   e   de   monitorização   dos   doentes   após   remissão   da   doença.     Assistiu-­‐se  ao  processo  de  esclarecimento  e  obtenção  de  consentimento  informado,  orientação  dos  doentes   e  suas  famílias  em  função  do  estado  geral  do  doente  e  perspectivas  de  prognóstico.   Procurou-­‐se   realizar   o   estudo   contínuo   adicional   da   patologia   observada   (Harrison´s   Principals   of   Internal  

  

Medicine)   e   realizou-­‐se   pesquisa   activa   em   alguns   sites   da   área,   nomeadamente:   European   School   of  

Oncology   (http://www.eso.net),   European   Academy   of   Cancer   Sciences  

  (http://www.europeancanceracademy.eu),   American   Society   of   Clinical   Oncology   (http://www.asco.org),  

  

European   Society   of   Medical   Oncology   (http://www.esmo.org)   e   Sociedade   Portuguesa   de   Oncologia  

  (http://www.sponcologia.pt).  Tomou-­‐se,  ainda,  conhecimento  da  rede  nacional  de  referenciação  hospitalar   de  oncologia.   Os  seguintes  gráficos  resumem  a  casuística    observada  em  consulta  de  oncologia  médica,  verificando-­‐se  uma   maior  prevalência  do  género  feminino  na  faixa  etária  dos  60  aos  80  anos.  O  motivo  dominante  de  consulta   correspondeu   a   vigilância   e   a   monitorização   de   eventual   toxicidade   relacionada   com   a   terapêutica   oncológica   sistémica   (81%)   correspondendo   apenas   19%   a   primeiras   consultas.   Dos   doentes   observados   cerca  de  33%  encontravam-­‐se  com  doença  metastizada.  As  neoplasias  malignas  mais  observadas  foram  da   mama  (12%),  do  pulmão  (12%)  e  do  cólon  (12%),  seguidas  da  neoplasia  do  recto.        

  

Frequência  de  Idade  e  Género  em  Consulta  de  Oncologia  

(n=43)  

>90   80-­‐89  

  70-­‐79   60-­‐69   Feminino   50-­‐59  

  40-­‐49   Masculino   30-­‐39  

  20-­‐29   <20   0   1   2   3   4   5   6   7   8   9  

   

  

Figura  1  –  Incidência  de  Idade  e  de  Género  observada  em  consultas  de  Oncologia  Médica  (n=43)  

 

Mieloma  

  

Frequência  da  Patologia  Maligna  Observada  

múlŠplo   Carcinoma  

  Tumor  de  céululas   Carcinoma  urotelial     2%   células  renais   germinaŠvas   Linfoma  Não  

  2%   2%   2%   Hodgkin   5%  

  Neoplasia  Próstata   5%   Sarcoma   Kaposi  

  7%   Neoplasia   Estômago   Neoplasia  Mama  

  7%   12%   Neoplasia  Colo  do  Útero  

  Neoplasia  Recto   5%   9%   ADC  Endométrio  

  5%   Neoplasia  Cólon   12%  

  Cancro  do  Pulmão   12%   Tumor  Neuroendócrino   Neoplasia   gástrico   ParóŠdas  

  Adenocarcinoma   Adenocarcinoma   2%   2%   Esófago   Pâncreas  

  5%   5%  

   

  

Figura  2  –  Frequência  da  Patologia  Maligna  observada  em  consultas  de  Oncologia  Médica  (n=43).  

     

Hospital  de  Dia  

  Foi   possível   frequentar   o   hospital   de   dia   (HD)   que   funciona   diariamente   e   recebe   doentes   a   requerer   reavaliação  médica  ou  tratamento  sistémico  sob  monitorização,  tendo-­‐se  assistido  a  doentes  oncológicos  a   realizar  quimioterapia  ou  a  requerer  cuidados  ou  ensinos  de  enfermagem.     Houve  ainda,  a  possibilidade  de  observar  cateteres  centrais  (Implantofix  (R)),  bombas  infusoras,  observar  e   realizar  paracenteses  evacuadoras  e  a  resolução  de  algumas  urgências  associadas  ao  tratamento  oncológico   sistémico  (estravassão  de  quimioterápicos,  por  exemplo).    

  Actividades Formativas Não Programadas

  Por   se   considerar   de   interesse   formativo   adicional   e   atendendo   a   inscrição   prévia,   houve   possibilidade   de   participar  nas  Primeiras  Jornadas  de  Doenças  do  Interstício  Pulmonar,  realizadas  no  Hospital  Beatriz  Ângelo   (Loures),  no  dia  29  de  Maio  de  2015  e  cujo  certificado  se  encontra  em  anexo  (vide  Anexo  1).    

      

Reflexão  Crítica  Final  

  O  Estágio  Clínico  Opcional  do  6º  Ano,  que  surge  na  actual  programação  do  MIM,  e  cuja  opção  foi  Oncologia   Médica,   foi   um   estágio   muito   enriquecedor   e   que   procurou   aprofundar   alguns   aspectos   inicialmente   abordados  na  formação  adquirida  no  5º  ano,  tendo,  ainda,  sido  uma  área  para  a  qual  surgiu  um  particular   interesse  pessoal  e  profissional  futuro.   Sentiu-­‐se   adequado   acolhimento   e   integração   por   parte   da   equipa   de   oncologia   médica,   destacando-­‐se   o   zelo   pelo   esclarecimento   prévio   sobre   a   história   dos   doentes,   o   tipo   e   particularidades   das   abordagens   terapêuticas  para  cada  doente  e  algumas  especificidades  relacionadas  com  a  doença.   Contactou-­‐se  um  trabalho  multidisciplinar  de  abordagem  global  ao  doente  oncológico  sendo  um  ambiente   de   enriquecimento   interpessoal   e   profissional   que   perspectiva   conferir   o   melhor   tratamento   possível   ao   doente  oncológico,  não  esquecendo  a  sua  família  e  contexto  psicossocial.   Adquiriram-­‐se   competências   na   abordagem   destes   doentes,   nomeadamente   na   sua   avaliação   global   atendendo   à   sua   doença   e   às   toxicidades   inerentes   aos   tratamentos   realizados,   na   resolução   de   alguns   efeitos   adversos   destes   mesmos   tratamentos,   conhecimento   de   situações   de   urgência   oncológica,   bem   como  na  gestão  da  sintomatologia  associada  à  doença  em  questão.  Adquiriu-­‐se  o  conceito  de  fragilidade  e  a   sensibilidade  para  alguns  dos  critérios  de  eleição  de  determinados  tratamentos  preconizados  de  acordo  com   a  realidade  e  as  particularidades  de  cada  doente  e  estádio  da  doença.  Apesar  do  contacto  com  algumas  das   actuais  recomendações  terapêuticas,  verificou-­‐se  uma  maior  personalização  do  tratamento  que  aquele  que   inicialmente  se  admitira,  sempre  de  acordo  com  as  boas  práticas  oncológicas.   Observaram-­‐se   doentes   com   patologia   diversa,   em   diferentes   faixas   etárias   e   com   diferentes   graus   de   evolução  de  doença  e  prognóstico.  Houve  possibilidade  de  contactar  com  a  importância  dos  ensaios  clínicos   em   oncologia   e   a   necessidade   do   oncologista   estar   a   par   dos   estudos   a   decorrer   e   espírito   crítico   a   apresentar  na  interpretação  de  resultados  de  novos  estudos  ou  terapêuticas.   De  um  modo  geral,  considera-­‐se  muito  positivo  o  grau  de  cumprimento  dos  objectivos  pessoais  inicialmente   propostos   (vide   Anexo   2),   com   especial   destaque   para   a   aquisição   de   um   maior   grau   de   confiança   na   abordagem   ao   doente   oncológico,   mesmo   sob   a   perspectiva   deste   perante   outras   especialidades   médicas.   As   especificidades   desta   especialidade   e   o   tempo   limitado   do   estágio,   deixaram   a   necessidade   de   estudo   aprofundado   de   várias   temáticas   abordadas,   assim   como   uma   eventual   visita   a   um   centro   de   cuidados   paliativos  que  ainda  se  espera  realizar.   Destaca-­‐se   a   pedagogia   contínua   dos   elementos   da   equipa   de   oncologia   médica   desta   instituição,   assim   como  a  disponibilidade  constante  de  todos  os  elementos  da  equipas  de  enfermagem  e  administrativos.     Finalmente,   fica   o   agradecimento   à   Dra.   Teresa   Fiúza,   pela   possibilidade   deste   estágio   e   esclarecimentos   iniciais,   à   Dra.   Michelle   Silva,   ao   Dr.   Fernando   Gomes,   ao   Dr.   Lobato   Faria   e   Dra.   Amélia   Almeida   pela   sua   disponibilidade,  generosas  orientações  e  motivação  contínua.  

   

    Ana  de  Carmo  Santana  Campos  

  Lisboa,  10  de  Junho  de  2015  

  Anexo 1 – Certificação de Formação Adicional.

  Anexo 2 - Nível de cumprimento dos objectivos pessoais de aprendizagem.

   

  

Competências,  comportamentos  e  atitudes  clínicas  a  alcançar   OBS  

  Conhecer  os  princípios  gerais  da  abordagem  ao  doente  oncológico.     Contactar  com  o  processo  de  estadiamento  para  diferentes  doenças  oncológicas  e  sua  abordagem     multidisciplinar.   Conhecer  as  principais  entidades  e  sociedades  de  oncologia  médica  e  sua  importância  nas  orientações     terapêuticas.   Compreender  a  abordagem  terapêutica  com  intuito  curativo  e  com  intuito  paliativo.     Familizarizar  com  a  abordagem  e  gestão  da  sintomatologia  associada  a  doença  maligna  (anorexia,  dor,     depressão,  ...).   Saber  avaliar  os  factores  para  iniciar  quimioterapia  (por  exemplo:  performance  status    segundo  a     escala  de  Eastern  Cooperative  Oncology  Group(ECOG),  toxicidades  prévias,  parâmetros  analíticos).   Adquirir  competências  comunicacionais  e  médicas  em  particular  aquando  da  comunicação  de     prognóstico  desfavorável.   Conhecer  algumas  das  principais  urgências  oncológicas.  

    Conhecer  alguns  dos  principais  efeitos  adversos  da  quimioterapia  e  sua  resolução  (por  exemplo:     emese,  neutropenia  febril,  infecções  associada  ao  cateter,  extravasão  de  agentes  quimioterápicos...).   Conhecer  o  processo  de  referenciação  para  cuidados  continuados  e  paliativos.     Visita  a  uma  unidade  de  cuidados  paliativos  

   

     Legenda:            Alcançado;            Parcialmente  alcançado;            Não  alcançado.  

             

  Anexo VIII – Elementos Valorativos

   

               

     

   

  Anexo IX – Nível de Cumprimento Global dos Objectivos Pessoais de Aprendizagem do Estágio do 6ºano do MIM.

   

  

Competências,  comportamentos  e  atitudes  clínicas  a  alcançar   OBS  

  Demonstrar  o  conhecimento  das  ciências  básicas  e  clínicas  bem  como  as  aptidões  necessárias  ao     exercício  da  Medicina  sob  supervisão,  para  além  de  serem  capazes  de  utilizar  o  conhecimento,  com   eficácia,  na  análise  e  solução  dos  problemas  clínicos  comuns.   Utilizar  uma  abordagem  bio-­‐psicosocial  abrangente  na  avaliação  e  tratamento  dos  doentes,  que  leve     em  consideração  as  suas  crenças  culturais,  atitudes  e  comportamentos.   Demonstrar  conhecer  os  conceitos  fundamentais  da  prevenção  da  doença  e  promoção  da  saúde  a     nível  do  doente  individual  e  das  populações,  incorporando-­‐os,  quando  apropriado,  nos  planos  de   tratamento.   Comunicar  e  interagir  eficazmente  com  os  doentes,  famílias,  pessoal  médico  e  outros  profissionais     envolvidos  na  prestação  dos  cuidados  de  saúde.   Aplicar  princípios  éticos  a  todos  os  aspectos  da  prática  médica  incluindo  o  exercício  dentro  dos  limites     da  sua  própria  competência  de  forma  a  garantir  que  os  doentes  não  sejam  expostos  a  riscos   desnecessários.   Utilizar  eficazmente  a  tecnologia  de  informação,  avaliar  e  interpretar  criticamente  os  dados     biomédicos  na  avaliação  e  selecção  do  melhor  tratamento  para  o  doente.   Demonstrar  aptidões  de  auto-­‐aprendizagem  e  investir  nesta  área  mantendo-­‐se  actualizado  no  campo     da  Medicina  escolhido  e  desenvolvendo  as  suas  aptidões  ao  longo  da  vida.       Empenhamento  na  aprendizagem  ao  longo  da  vida  valorizando  o  papel  da  ciência  nos  avanços  da     Medicina.   Empenhamento  na  melhoria  contínua  das  aptidões  clínicas.     Compreensão  dos  problemas  que  se  colocam  à  prática  médica  e  ao  exercício  da  investigação  a  nível     dos  conflitos  de  interesse.   Disponibilidade  para  liderar  nas  situações  consideradas  necessárias.        

  Legenda:            Alcançado;            Parcialmente  alcançado;            Não  alcançado.  

       

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