INFLUÊNCIA DA COMPOSIÇÃO CORPORAL NA CAPACIDADE FUNCIONAL E EFEITOS DO TREINAMENTO DE ALTA E BAIXA INTENSIDADE NA MUSCULATURA INSPIRATÓRIA EM INDIVÍDUOS COM DPOC GRAVE E DESNUTRIDOS

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   UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE PROGRAMA DE PốS-GRADUAđấO EM FISIOTERAPIA

GUALBERTO RUAS

  

INFLUÊNCIA DA COMPOSIđấO CORPORAL NA CAPACIDADE FUNCIONAL

E EFEITOS DO TREINAMENTO DE ALTA E BAIXA INTENSIDADE NA

MUSCULATURA INSPIRATÓRIA EM INDIVÍDUOS COM DPOC GRAVE E

DESNUTRIDOS

  

São Carlos – SP

GUALBERTO RUAS

  

INFLUÊNCIA DA COMPOSIđấO CORPORAL NA CAPACIDADE FUNCIONAL

E EFEITOS DO TREINAMENTO DE ALTA E BAIXA INTENSIDADE NA

MUSCULATURA INSPIRATÓRIA EM INDIVÍDUOS COM DPOC GRAVE E

DESNUTRIDOS

  Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Doutor em Fisioterapia, área de concentração: Processos de avaliação e intervenção em Fisioterapia.

  

Orientador: Prof. Dr. Mauricio Jamami

São Carlos – SP

  

Ficha catalográfica elaborada pelo DePT da

Biblioteca Comunitária/UFSCar

Ruas, Gualberto. R894ic Influência da composição corporal na capacidade

funcional e efeitos do treinamento de alta e baixa

intensidade na musculatura inspiratória em indivíduos com DPOC grave e desnutridos / Gualberto Ruas. -- São Carlos : UFSCar, 2013. 87 f. Tese (Doutorado) -- Universidade Federal de São Carlos, 2013.

  1. Fisioterapia. 2. Composição corporal. 3. Absorciometria duo-energética. 4. DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica). 5. Disfunção diafragmática. 6. Exercícios respiratórios - treinamento. I. Título. a

  DEDICATÓRIA Dedico este trabalho....

  A minha adorada e amada mãe “Dona Maria”, pelas palavras de apoio, dedicação e principalmente pelo próprio esforço de estar comigo.

  Aos meus irmãos Gualter, Rosangela, Meire e meus lindos sobrinhos Karina, Karolina, Nayana, Willian, Maria Fernanda e ao Luquinha pela paciência e apoio.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

  Inicialmente gostaria de agradecer a um grande amigo, DEUS, que tem sido muito generoso em minha vida, me privilegiando com uma família maravilhosa, amigos inseparáveis e grandes mestres inspiradores. Ao meu orientador Prof. Dr. Mauricio Jamami pela sua amizade, pela confiança, pelo seu exemplo de luta e persistência. Agradeço muito a oportunidade que me deste em ser hoje um fisioterapeuta e agora um professor universitário. Muito obrigado. A Profª Luciana K. Jamami pelo exemplo de dedicação e por estar sempre disponível a ajudar e trocar informações.

  A todos que de alguma maneira me ajudaram a concluir este trabalho e me deram o incentivo para levá-lo adiante.

  Aos meus colegas da Unidade Especial de Fisioterapia Respiratória pelo apoio.

  Aos pacientes e voluntários que participaram deste estudo pela compreensão e paciência.

  Aos meus alunos e orientandos do curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Triângulo Mineiro pela compreensão e paciência.

  Aos professores da banca examinadora: Profa. Dra. Kamilla, Prof. Dr. Nivaldo, Profa. Dra. Suraya, Profa. Dra. Lislei, Prof. Dr. Dirceu, Profa. Dra. Renata,

  RESUMO

  A tese constou de dois estudos descritos a seguir. O estudo I, intitulado:

  “A influência da composição corporal avaliada pela absorciometria duo-energética na capacidade funcional em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica”, teve

  como objetivo analisar a influência da composição corporal avaliada pela absorciometria duo-energética na capacidade funcional em portadores de DPOC. Foram avaliados 11 indivíduos do sexo masculino portadores de DPOC, sendo 7 com obstrução moderada e 4 grave (Grupo DPOC - GDPOC) e 11 indivíduos sedentários do sexo masculino (Grupo Controle - GC), por meio da absorciometria duo-energética para avaliar a composição corporal, bem como pelo teste de caminhada de seis minutos (TC6) e teste do degrau (TD6) para avaliar a capacidade funcional. Não houve diferenças significantes intergrupos na idade, peso, altura e índice de massa corporal (IMC). No entanto, o GDPOC apresentou Capacidade Vital Forçada (CVF), Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF

  1 ), relação VEF 1 /CVF, Ventilação Voluntária Máxima (VVM), Distância Percorrida

  (DP) e Número de Degraus (ND) significantemente menores que o GC (p 0,05, teste t Student). A Massa Óssea Corporal (MOC), % MOC, Massa Magra (MM), % MM e MM do Membro Inferior Direito (MID) e Membro Inferior Esquerdo (MIE) no GDPOC foram significantemente menores que no GC obtendo correlações positivas estatisticamente significantes com a DP no TC6 e ND no TD6 (p

  0,05; correlação de Pearson). Concluímos que a composição corporal é um importante fator de prognóstico para pacientes com DPOC, o que reforça a importância da avaliação da composição corporal pela absorciometria duo-energética uma vez que tem demonstrado precisão satisfatória na Na sequência, o estudo II intitulado “Efeitos do treinamento de alta e baixa

  

intensidade na musculatura inspiratória em indivíduos com DPOC grave e

desnutridos, que objetivou verificar e analisar os efeitos do treinamento de alta e baixa

  intensidade na musculatura inspiratória em indivíduos com DPOC grave e desnutridos. Foram avaliados 32 homens com DPOC grave e desnutridos, divididos em dois grupos (G1 e G2). As avaliações do grau de dispneia, prova de função pulmonar, PImáx, DP, SGRQ e MD foram realizadas no pré-treinamento e após 12 semanas de treinamento.

  Observou-se que o G1 obteve aumento significante da VVM, PImáx, DP e MD, e

  

diminuições significantes na MRCm e das porcentagens do SGRQ em 12 semanas de

treinamento, os quais se mantiveram após 12 semanas sem treinamento. O G2 apresentou o

mesmo comportamento quando comparado com o G1 em 12 semanas de treinamento,

porém os valores voltaram aos iniciais na VVM, MRCm, MD e as variáveis PImáx e DP

apresentaram valores abaixo da avaliação inicial, e as porcentagens do SGRQ aumentaram

significantemente após 12 semanas sem treinamento. Na análise intergrupo (12-12

  semanas) o G1 apresentou valores maiores na VVM, PImáx, DP e MD e valores menores nas porcentagens do SGRQ quando comparado com o G2. Na comparação das 24-24 semanas, o G2 apresentou valores menores na VVM, PImáx, DP e MD e aumentos significantes na MRCm e nas porcentagens do SGRQ quando comparados com G1. O TMI de alta e baixa intensidade proporcionou efeitos benéficos aos indivíduos com DPOC grave e desnutridos , os quais se mantiveram após 12 semanas do treinamento de alta intensidade.

  

Palavras-chave: Composição Corporal; Absorciometria Duo-energética; Capacidade

Funcional; DPOC; desnutrição; treinamento; disfunção diafragmática.

  ABSTRACT

  The thesis consisted of two studies described below. The study I, entitled: "The influence

  

of body composition measured by dual-energy absorptiometry functional capacity in

patients with chronic obstructive pulmonary disease", aimed to analyze the influence of

  body composition assessed by dual-energy x-ray absorptiometry on functional capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). We Eleven male patients with COPD (COPDG), 7 presenting moderate obstruction and 4 severe, and 11 sedentary male subjects (CG) were evaluated by dual-energy x-ray absorptiometry to assess their body composition, all subjects have also performed the 6 minute walk test (6MWT) and step test (6MST) to assess their functional capacity. No significant differences were found between groups for anthropometric data such as age, weight, height and body mass index (BMI). However, the COPDG presented forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in one second (FEV

  1 ), FEV 1 /FVC ratio, maximal voluntary ventilation (MVV),

  walked distance (WD) and number of steps (NS) significantly lower than the CG (p<0,05; Student’s t test). The body bone mass (BBM), BBM%, Lean Mass (LM), LM%, and right lower limb (RLL) and left lower limb (LLL) were significantly lower in the COPDG when compared with the CG, presenting statistically significant positive correlations with

  6MWT on WD and 6MST on NS (p<0,05, Pearson’s test). We conclude that body composition is an important prognostic factor for patients with COPD, which reinforces the importance of assessing body composition by dual-energy absorptiometry since it has demonstrated with satisfactory accuracy in clinical practice. Moreover, it is a parameter useful evaluation and reassessment in pulmonary rehabilitation programs. aimed to verify and analyze the effects of training in high and low intensity inspiratory muscles in patients with severe COPD and malnourished. We evaluated 32 men with severe COPD and malnourished, divided into two groups (G1 and G2). Assessments of the degree of dyspnea, pulmonary function test, MIP, WD, SGRQ and DM were performed at pre-training and after 12 weeks of training. We found that G1 got significant increase in MVV, MIP, WD and DM, and significant decreases in the percentages MRCm and SGRQ at 12 weeks of training, which remained after 12 weeks without training. Group 2 showed the same behavior when compared with the G1 at 12 weeks of training, but values returned to the initial MVV, MRCm, DM and MIP and WD had values below the baseline, and the percentage increased significantly SGRQ after 12 weeks without training. In the intergroup analysis (12-12 weeks) G1 showed higher values in MVV, MIP, WD and DM values and smaller percentages in the SGRQ compared with G2. Comparing the 24-24 weeks, G2 showed lower values in MVV, MIP, WD and DM and significant increases in the percentages MRCm and SGRQ compared with G1. The TMI high and low intensity promoted benefits to individuals with severe COPD and malnourished, which were maintained after 12 weeks of high intensity training.

  

Keyworks: body composition; dual-energy absorptiometry; functional capacity; COPD,

malnutrition, training, diaphragm dysfunction.

LISTA DE FIGURAS ESTUDO II

  

FIGURA 1: Fluxograma de participação dos voluntários do estudo..................................54

  LISTA DE TABELAS ESTUDO I

TABELA 1 - Características antropométricas, valores espirométricos, composição

  corporal, DP e ND dos GC e GDPOC ................................................................................34

  

TABELA 2 – Correlação entre DP no TC6 e composição corporal nos GC e

  GDPOC.........…………………...…………....….…………………...........………………35

  

TABELA 3 – Correlação entre ND no TD6 e composição corporal nos GC e

  GDPOC........………………………....…...….....……………...........….…...…………….35

  ESTUDO II

TABELA 1: Características demográficas, antropométricas e valores das variáveis iniciais

  avaliadas dos G1 e G2..........................................................................................................53

  

TABELA 2: Comparações das variáveis iniciais (0) com 12ª e 24ª semanas do

  G1.........................................................................................................................................55 .

  

TABELA 3: Comparações das variáveis iniciais (0), 12ª e 24ª semanas do

  G2.........................................................................................................................................56

  

TABELA 4: Comparações das variáveis após TMI de alta e baixa intensidade de 12ª e 24ª

  semanas entre os G1 e G2....................................................................................................57

LISTA DE ABREVIATURAS

  6MST 6-minute step test

  6MWT 6-minute walk test ATS American Thoracic Society AVD´s atividades da vida diária BBM body bone mass BMI body mass índex CG control group cmH

2 O centímetro de água

  COPD chronic obstructive pulmonary disease COPDG chronic obstructive pulmonary disease group CR10 Borg then constructed a category (C) ratio (R) scale CVF capacidade vital forçada DEXA absorciometria duo-energética DM diaphragm mobility DP distância percorrida DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica FEF25-75% forced expiratory flow between 25-75 percent FEV

  1 forced expiratory volume in one second

  FEV1/FVC relation forced expiratory volume in one second e forced vital capacity FM fat mass FVC forced vital capacity G1 grupo

  1 G2 grupo

  2 GC grupo controle GDPOC grupo DPOC GOLD Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic

  obstructive pulmonary disease

  HR heart rate

  IMT inspiratory muscle training Kg/m² quilograma por metro ao quadrado LL lowr limbs LLL left lower limb LM lean mass MD mobilidade diafragmática MID membro inferior direito MIE membro inferior esquerdo MM massa magra mm/altura² índice de massa magra corporal MOC massa óssea corporal MRCm Medical Research Council modificada MVV maximal voluntary ventilation ND número de degraus NS number of steps PEF peak expiratory flow PImáx pressão inspiratória máxima QV qualidade de vida RLL right lower limb SD standard deviation SGRQ questionário de QV Saint George Respiratory Questionnaire SpO

  2

  saturação periférica de oxigênio SVC slow vital capacity TC6 teste de caminhada de seis minutos TD6 teste do degrau de seis minutos TMI treinamento da musculatura inspiratória

  VEF

  1 volume expiratório forçado no primeiro segundo

  VEF

  1

  /CVF relação entre volume expiratório forçado no primeiro segundo com capacidade vital forçada

  VVM ventilação voluntária máxima WD walked distance

  SUMÁRIO CONTEXTUALIZAđấO.................................................................................................15

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................21

ESTUDO I..........................................................................................................................25

RESUMO…............................................................................................................26

ABSTRACT............................................................................................................27

  

INTRODUđấOẨ..................................................................................................28

MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................29

RESULTADOS.......................................................................................................33

DISCUSSÃO...........................................................................................................36

REFERÊNCIAS.....................................................................................................39

ESTUDO II.........................................................................................................................42

RESUMO................................................................................................................43

ABSTRACT............................................................................................................44

  

INTRODUđấO......................................................................................................45

MÉTODO................................................................................................................46

RESULTADOS.......................................................................................................51

DISCUSSÃO...........................................................................................................58

  

LIMITAđỏES DO ESTUDO...............................................................................62

CONCLUSÃO........................................................................................................62

REFERÊNCIAS.....................................................................................................63

ANEXOS.............................................................................................................................67 ANEXO I – CARTA DE ACEITE – Estudo I.................................................................68 ANEXO II – ARTIGO DO ESTUDO I............................................................................69 ANEXO III – CARTA DE SUBMISSÃO - Estudo II.....................................................86

  CONTEXTUALIZAđấO

  A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada por obstrução crônica progressiva ao fluxo aéreo e não totalmente reversível, integrada a uma resposta inflamatória atípica dos pulmões à inalação de partículas e/ou gases nocivos, principalmente ao tabagismo (II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA, 2004).

  Estima-se que 25% dos pacientes ambulatoriais com DPOC grave e 50% dos internados são desnutridos, apresentando quadro de dispneia mais acentuada dificultando a realização das atividades de vida diária (AVD). Além disso, se deparam com a piora da qualidade de vida (QV), intolerância ao esforço e maior número de exacerbações da doença quando comparado com pacientes com DPOC eutróficos (GOLD, 2010).

  A incidência da desnutrição associada ao aumento tanto da morbidade quanto da mortalidade em indivíduos com DPOC de moderada a grave varia de 24-35% (II

  CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA, 2004) e segundo Waitzberg (2001) o tipo predominante é a marasmática que representa uma forma de adaptação à desnutrição crônica, além disso, sua etiologia é

  multifatorial, sendo a ingestão inadequada de alimentos e o gasto energético aumentado os

dois principais mecanismos envolvidos em sua formação (HUGLI; FITTING, 2003;

HALLIN et al.,2006), contribuindo para diminuição na oferta de energia, na composição

corporal e na perda de peso (GRÖNBERG et al., 2005).

  Segundo Saka (2003), os distúrbios nutricionais causados pela DPOC agravam a falência respiratória, representando um importante fator de redução da capacidade funcional. Sendo assim, esses distúrbios podem ser responsáveis por anormalidades da demonstra que a avaliação do estado nutricional e da capacidade funcional de forma precoce e adequada nos portadores de DPOC podem minimizar os agravos clínicos dos pacientes.

  Diferentes testes submáximos foram descritos para avaliação da capacidade funcional de pneumopatas (OZALEVLI et al., 2007), neste estudo destacam-se dois, o teste de caminhada de seis minutos (TC6) e o teste do degrau de seis minutos (TD6), pois não foram encontradas pesquisas utilizando esses testes comparando-os com a composição corporal avaliada pela técnica da absorciometria duo-energética (DEXA) de corpo inteiro em pacientes com DPOC.

  Segundo Lukaski (1987) a DEXA é considerada como técnica de “padrão-ouro” para avaliação dos compartimentos corporais, uma vez que realiza a medida direta da massa muscular, tecido adiposo e densidade óssea com precisão e acurácia.

  Dessa maneira, torna-se necessário avaliar a influência da composição corporal na capacidade funcional, considerando que o peso e a altura isolados não discriminam gordura e massa muscular ou massa magra.

  Nesse sentido, na tentativa de avaliar e comparar a influência da composição corporal na capacidade funcional realizou-se o estudo I intitulado: “A influência da

  

composição corporal avaliada pela absorciometria duo-energética na capacidade

funcional em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica”, o qual foi submetido e

  aceito para publicação no periódico: Revista Fisioterapia em Movimento (Anexo I e II).

  Por outro lado, a desnutrição opera no sistema respiratório alterando os mecanismos imunológicos de defesa pulmonar e o controle da respiração, além disso, atenua a elasticidade pulmonar, a massa, a força e a resistência dos músculos respiratórios. A deficiência de proteínas e ferro pode causar anemia, com consequente diminuição da colágeno, componente importante do tecido conjuntivo de suporte dos pulmões. Adicionado a esse quadro, baixos níveis intracelulares de cálcio, magnésio, fósforo e potássio, afetam negativamente a função dos músculos respiratórios (MÜLLER; COXSON, 2002), diminuindo o volume corrente, a pressão inspiratória máxima (PImáx), tendendo ao colapso alveolar e inadequada remoção de secreções, predispondo para infecções pulmonares.

  Portanto, as principais consequências das alterações morfológicas, funcionais, musculares e pulmonares da desnutrição na DPOC são: redução da massa muscular diafragmática, aumento do volume pulmonar contribuindo para a diminuição da força, da resistência dos músculos respiratórios e da reserva funcional do sistema respiratório, alterando a mobilidade diafragmática (MD) (BARROS, 2003; MÜLLER; COXSON, 2002).

  Segundo estudo de Paulin et al. (2007), o diafragma é o músculo que apresenta maior comprometimento em indivíduos com DPOC hiperinsuflados, que tende a retificar diminuindo a zona de aposição, alterando os volumes e capacidades pulmonares, interferindo na ação, na mobilidade e na sua harmonia.

  Em consequência de todas essas alterações foram desenvolvidos inúmeros programas de reabilitação pulmonar (RP) como forma de reverter, amenizar a sintomatologia, melhorar a capacidade funcional e a QV.

  Dentre os programas de RP, o treinamento da musculatura inspiratória (TMI) tem

sido considerado um importante componente da reabilitação pulmonar (NICI et al., 2006)

e de acordo com a American Thoracic Society e European Respiratory Society (ATS/ERS,

  2002) é eficaz e utilizado em indivíduos com diversos distúrbios pulmonares crônicos associados com atrofia, debilidade ou ineficiência dos músculos inspiratórios. Porém,

  Segundo Machado (2008) o treinamento de força usa sobrecarga dos músculos para

  a aquisição de hipertrofia e o de resistência aumenta a capacidade oxidativa para que as fibras se tornem menos fatigáveis. Os benefícios desse treinamento dependem dos três princípios básicos do treinamento da musculatura: sobrecarga, especificidade e reversibilidade.

  Lisboa et al. (1994) e Gross et al. (1980) demonstraram que os protocolos com cargas de 12% e 15% da PImáx não foram eficazes, ao passo que 30% da PImáx foi suficiente para produzir os efeitos desejados, como melhora da QV e diminuição da dispneia.

  Larson et al. (1988); Kim et al. (1993); Lisboa (1997); Villafranca et al. (1998) e Sanchez-Riera et al. (2001) que realizaram o TMI com cargas de 30% da PImáx, seis vezes por semana, durante oito semanas, obtiveram melhora na QV, na capacidade funcional e na dispneia.

  Já os estudos de Heijdra et al. (1996); Ramirez-Sarmiento et al. (2002); Beckerman et al. (2005) e Hsiao et al. (2003) com cargas de 60% da PImáx, cinco vezes por semana, durante 10 semanas, obtiveram os mesmos resultados.

  Embora existam vários estudos defendendo a importância do TMI (KIM et al., 1993; LARSON et al., 1988; NIELD et al., 1999; SMITH et al., 1992) sua efetividade ainda é bem discutida.

  Devido a essa controvérsia existente na literatura atual, o American College of

  

Chest Physicians/American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation

Pulmonary (ACCP/AACVPR, 1997) considera que o TMI ainda necessita de maiores

  embasamentos científicos para sustentar um real benefício aos indivíduos com DPOC. Além disso, também não há consenso sobre a eficácia do TMI de alta e baixa intensidade treinamento. Dessa maneira, com o intuito de verificar os efeitos do TMI de alta e baixa intensidade, realizou-se o estudo II intitulado “Efeitos do treinamento de alta e baixa

  

intensidade na musculatura inspiratória em indivíduos com DPOC grave e desnutridos”,

o qual foi submetido à Revista Brasileira de Fisioterapia (Anexo III).

  REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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WAITZBERG, D.L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3ª Ed. São

  ESTUDO I

A INFLUÊNCIA DA COMPOSIđấO CORPORAL AVALIADA PELA

ABSORCIOMETRIA DUO-ENERGÉTICA NA CAPACIDADE FUNCIONAL EM

PORTADORES DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

GUALBERTO RUAS, JULIANE MOREIRA NAVES, GABRIEL GOMES

RIBEIRO E MAURICIO JAMAMI

  ESTUDO I RESUMO

Introdução: O indivíduo com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) pode

  apresentar uma redução significativa da composição corporal e disfunção muscular periférica influenciando negativamente na capacidade funcional. Objetivos: Analisar a influência da composição corporal avaliada pela absorciometria duo-energética na capacidade funcional em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

  

Métodos: Foram avaliados 11 indivíduos do sexo masculino portadores de DPOC, sendo 7

  com obstrução moderada e 4 grave (Grupo DPOC - GDPOC) e 11 indivíduos sedentários do sexo masculino (Grupo Controle - GC), por meio da absorciometria duo-energética para avaliar a composição corporal, e do teste de caminhada de seis minutos (TC6) e teste do degrau (TD6) para avaliar a capacidade funcional. Resultados: Não houve diferenças significantes inter-grupos nos dados antropométricos como idade, peso, altura e índice de massa corporal (IMC). No entanto, o GDPOC apresentou Capacidade Vital Forçada (CVF), Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF

  1 ), relação VEF 1 /CVF,

  Ventilação Voluntária Máxima (VVM), Distância Percorrida (DP) e Número de Degraus (ND) significantemente menores que o GC (p 0,05, teste t Student). Entretanto a Massa Óssea Corporal (MOC), % MOC, Massa Magra (MM), % MM e MM do Membro Inferior Direito (MID) e Membro Inferior Esquerdo (MIE) no GDPOC foram significantemente menores que no GC obtendo correlações positivas estatisticamente significantes com a DP no TC6 e ND no TD6 (p 0,05, teste de Pearson). Conclusão: Em conclusão, os resultados do presente estudo mostram que a composição corporal é um importante fator de prognóstico para pacientes com DPOC. Observamos, também a influência da depleção da MOC, % MOC, MM, % MM, MM do MID e MIE na capacidade funcional no GDPOC, o que reforça a importância da avaliação da composição corporal pela absorciometria duo- energética uma vez que tem demonstrado precisão satisfatória na prática clínica. Além disso, é um parâmetro de avaliação e reavaliação útil em programas de reabilitação pulmonar.

  

Palavras-chave: composição corporal; absorciometria duo-energética, capacidade

  ESTUDO I ABSTRACT

Introduction: The individual with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) can

  experience a significant reduction of body composition, peripheral muscle dysfunction resulting in a negative influence on functional capacity. Objectives: To analyze the influence of body composition assessed by dual-energy x-ray absorptiometry on functional capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD). Methods: We eleven male patients with COPD (COPDG), 7 presenting moderate obstruction and 4 severe, and 11 sedentary male subjects (CG) were evaluated by dual-energy x-ray absorptiometry to assess their body composition, all subjects have also performed the 6 minute walk test (6MWT) and step test (6MST) to assess their functional capacity.

  

Results: No significant differences were found between groups for anthropometric data

  such as age, weight, height and body mass index (BMI). However, the COPDG presented forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in one second (FEV

  1 ), FEV 1 /FVC

  ratio, maximal voluntary ventilation (MVV), walked distance (WD) and number of steps (NS) significantly lower than the CG (p<0,05; Student’s t test). The body bone mass (BBM), BBM%, Lean Mass (LM), LM%, and right lower limb (RLL) and left lower limb (LLL) were significantly lower in the COPDG when compared with the CG, presenting statistically significant positive correlations with 6MWT on WD and 6MST on NS (p<0,05, Pearson’s test). Conclusion: We conclude that body composition is an important prognostic factor for patients with COPD, which reinforces the importance of assessing body composition by dual-energy absorptiometry since it has demonstrated with satisfactory accuracy in clinical practice. Moreover, it is a parameter useful evaluation and reassessment in pulmonary rehabilitation programs.

  Keywords: body composition; dual-energy absorptiometry; functional capacity.

  ESTUDO I

  INTRODUđấO

  A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente

  (1)

  reversível . A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória dos pulmões a partículas e/ou gases nocivos e tóxicos, primariamente

  (1)

  o tabagismo . É uma doença que, na verdade, está associada com alterações sistêmicas

  (1) clinicamente significantes .

  Além disso, assim como em outras doenças inflamatórias o indivíduo com DPOC pode apresentar uma redução importante da composição corporal (densidade mineral

  (2)

  óssea, massa muscular e depleção tecidual) . Infelizmente trata-se de um fator de prognóstico negativo, independente do grau de obstrução, estando associado com aumento

  (3)

  da morbidade e mortalidade ; provavelmente devida à inflamação sistêmica, caracterizada

  (4) pelos altos níveis de fator de necrose tumoral alfa e interleucina 6, hipóxia e dispnéia .

  Outra condição que pode contribuir para a redução da composição corporal é a própria desnutrição que leva à metabolização protéica como forma de obtenção de

  (5)

  substrato , resultando em disfunção muscular periférica, a qual influencia negativamente na capacidade para realizar exercícios, atividades de vida diária e qualidade de vida,

  (5) independentemente do déficit funcional respiratório .

  Essa disfunção muscular envolve alterações funcionais, estruturais e

  (6) bioenergéticas, resultando em diminuição da capacidade funcional .

  Diferentes testes submáximos foram descritos para avaliação da capacidade

  (7)

  funcional de pneumopatas , neste estudo destacam-se dois, o teste de caminhada de seis técnica da absorciometria duo-energética (DEXA) de corpo inteiro em pacientes com DPOC.

  (8)

  Segundo Lukaski et al , a DEXA é considerada como técnica de “padrão ouro” para avaliação dos compartimentos corporais, uma vez que realiza a medida direta da massa muscular, tecido adiposo e densidade óssea com precisão e acurácia.

  Desta maneira, torna-se necessário avaliar a influência da diminuição da composição corporal na capacidade funcional ao exercício, considerando que o peso e a altura isolados não discriminam gordura e massa muscular ou massa magra, sendo

  (9) importante avaliar a composição corporal pela DEXA .

  OBJETIVO

  Este estudo teve como objetivo analisar a influência da composição corporal avaliada pela absorciometria duo-energética na capacidade funcional em portadores de DPOC. MATERIAIS E MÉTODOS

  Grupo DPOC (GDPOC)

  Foram incluídos indivíduos do sexo masculino com diagnóstico clínico de DPOC apresentando VEF

  1 /CVF<70% e 30% VEF 1 <80% do previsto constatado pela

  espirometria, ex-tabagistas, sem história de infecções ou exacerbações dos sintomas respiratórios; clinicamente estáveis, sem comprometimentos ortopédicos, cardiovasculares, neurológicos e/ou alterações cognitivas que comprometessem a avaliação.

  Iniciaram a avaliação 31 indivíduos com diagnóstico de DPOC com grau de (10). obstrução moderado a grave Quatro indivíduos moderados foram excluídos por faltarem mais de três vezes nas datas agendadas para avaliação e três por apresentarem deformidades ósseas e doenças reumáticas que poderiam interferir nos testes funcionais. oxigenioterapia domiciliar contínua. Cinco indivíduos não realizaram os exames por apresentarem-se instáveis hemodinamicamente e três recusaram-se a participar da pesquisa. Concluíram as avaliações 11 indivíduos (8 moderado e 3 grave).

   Grupo Controle (GC)

  Foram avaliados 15 indivíduos do sexo masculino, sedentários, não tabagistas, clinicamente estáveis, sem comprometimentos ortopédicos, cardiovasculares, neurológicos e/ou alterações cognitivas que comprometessem a avaliação. Quatro indivíduos foram excluídos por não completarem a avaliação. Onze indivíduos concluíram as avaliações.

  Ambos os grupos foram submetidos a uma anamnese e exame físico em que foram coletados dados como peso, altura e idade.

  Todos os participantes (GDPOC e GC) assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido conforme determina a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

  PROCEDIMENTOS

  A avaliação completa ocorreu em dias distintos e não consecutivos, sendo composta por:

  Espirometria

  Todos os pacientes e indivíduos saudáveis passaram por um teste espirométrico

  (11)

  seguindo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia , sendo obtidas as medidas de capacidade vital lenta (CVL), capacidade vital forçada (CVF), ⁄ volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF

  1 ), relação VEF

  1 CVF, pico de fluxo

  expiratório (PFE), fluxo expiratório forçado 25-75% (FEF25-75%) e ventilação voluntária máxima (VVM).

  Avaliação da composição corporal

  A obtenção da composição corporal foi determinada pelo sistema DEXA (Dual

  

  Energy X-ray Absorptiometry), em equipamento DPX-L (Lunar Excellent in Imaging versão 4.7e, Madison, Wisconsin, EUA) devidamente calibrado e submetido ao controle de qualidade diariamente, conforme especificações do fabricante. Todas as avaliações foram realizadas por um técnico habilitado em radiologia médica. Foi realizado um “scan” de corpo inteiro, que durou em média 20 minutos para cada avaliação. Os indivíduos apresentaram-se apenas de shorts e camiseta, descalços e sem portar nenhum objeto metálico móvel ou qualquer outro acessório junto ao corpo. Todos permaneceram deitados e imóveis sobre a mesa do equipamento, até a finalização da medida, em decúbito dorsal, com pés unidos e braços levemente afastados do tronco, à lateral do corpo. Após a varredura de corpo inteiro, o programa forneceu estimativas sobre a massa óssea corporal (MOC), massa gorda (MG) e massa magra (MM). Nesse sistema, os membros foram demarcados e separados do tronco e da cabeça por linhas padrões geradas pelo próprio equipamento. As linhas foram ajustadas pelo mesmo técnico, por meio de pontos

  (8) anatômicos específicos, determinados pelo fabricante .

  Testes de avaliação funcional

  Os testes de avaliação funcional realizados foram os testes de caminhada de seis minutos (TC6) e do degrau (TD6).

  O princípio geral do TC6 foi baseado nas recomendações estabelecidas pela

  (12)

American Thoracic Society (2002) , nos quais, os indivíduos foram incentivados com

  frases pré-estabelecidas, em intervalos padronizados de 30 segundos, e informados quanto ao tempo de realização dos mesmos.

  Teste de caminhada de seis minutos (TC6)

  O TC6 foi realizado em um corredor plano de 30 metros de comprimento e 1,5 metro de largura. Foram mensuradas as variáveis saturação periférica de oxigênio (SpO

  2 ) e ®

  frequência cardíaca (FC) por meio do oxímetro de pulso portátil Nonin modelo 8500A (Minnesota, USA) e sensação de dispnéia e cansaço/dor nos membros inferiores (MMII) pela escala de Borg modificada CR10 com o objetivo de monitorização do indivíduo, registrando-se a distância percorrida (DP) ao final do teste. Caso fosse necessário, os indivíduos poderiam descansar, porém o cronômetro permanecia ligado e os mesmos eram instruídos a continuar o teste assim que possível até o término do sexto minuto.

  Além disso, foi mensurada a pressão arterial com o indivíduo na posição sentada e

  

  com um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio (Oxigel , São Paulo, SP, Brasil) antes e após o teste.

   Teste do degrau de seis minutos (TD6)

  O TD6 foi realizado em um degrau de 20 cm de altura, com piso de borracha

  (13)

  antiderrapante . O teste foi realizado sem apoio para os membros superiores, sendo registrado o número de subidas no degrau (ND). Os indivíduos foram instruídos a subir e descer o degrau o mais rápido possível durante seis minutos, intercalando os MMII, para que não houvesse interrupção por dor. Durante o teste a SpO

  2 e a FC foram monitorizadas ®

  continuamente por meio de um oxímetro de pulso portátil marca Nonin , modelo 8500A (Minnesota, USA).

  Análise Estatística

  Para análise dos resultados utilizou-se o programa estatístico InStat versão 3.05 (GraphPad Software Inc, San Diego, CA, EUA). As variáveis estudadas são apresentadas em seus valores médios ± desvios padrão (DP). Considerando o comportamento normal para comparação entre os grupos e pareado para comparação intragrupo. Para o estudo das correlações entre as variáveis foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson. O nível de significância considerado foi de p 0,05.

  RESULTADOS

  As características antropométricas, valores espirométricos, composição corporal, DP e ND dos indivíduos do GC e GDPOC estão expostos na Tabela 1. Não houve diferenças significantes das características antropométricas como idade, peso, altura e IMC entre os grupos. No entanto, o GDPOC apresentou valores de CVF, VEF

  1 , VEF 1 /CVF e VVM significantemente menores que o GC (Teste t Student, p 0,05).

   Composição corporal

  A MOC, % MOC, MM, % MM e MM do MID e MIE no GDPOC foram significantemente menores que no GC (Tabela 1).

  Capacidade Funcional (TC6 e TD6)

  O GDPOC apresentou DP e ND significantemente menores que o GC conforme Tabela 1. TABELA 1 - Características antropométricas, valores espirométricos, composição corporal, DP e ND dos GC e GDPOC.

GC GDPOC

  Sexo 11 homens 11 homens Idade (anos) 68±3 69±8 Peso (kg) 72±6 66±7 Altura (cm) 174±5 174±6

  IMC (kg/m²) 24±2 21±2 100±10 80±16*

  CVF (%prev)

  VEF (%prev) 85±14 60±14*

1 VEF

  1 /CVF (%) 92±6 57±6*

  VVM (%prev) 86±14 57±14* MOC (kg) 2,2±0,3 1,3±0,5* % MOC 8±0,3 3,5±0,5* MM (kg) 61±4 45±4*

  % MM 79,2±4 71±16* MG (kg) 18±4 16±4 % MG 25,5±6 24±5

  8,8±1 6,4±1* MM do MID (kg) MM do MIE (kg) 8,5±2 6,1±1* DP (m) 591±91 434±23*

  100±2 77±4* ND

  Os dados estão expressos em média ± desvio padrão; GC: grupo controle; GDPOC: grupo DPOC; Kg: quilograma; cm: centímetro; Kg/m²: quilograma por metro quadrado; CVF: capacidade vital forçada; VEF : 1 volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF1/CVF: Relação volume expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada; VVM: ventilação voluntária máxima;%prev: porcentagem do previsto; MOC: massa óssea corporal; MM: massa magra; % MG: porcentagem de massa gorda; MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; m: metros; %: porcentagem; DP: distância percorrida; ND: número de degraus; *p<0,05.

  Correlação entre DP no TC6 e composição corporal nos GC e GDPOC

  Correlações positivas estatisticamente significantes foram observadas entre a DP no TC6 com a MOC, % MOC, MM, % MM e MM do MID e MIE (Tabela 2). TABELA 2 – Correlação entre DP no TC6 e composição corporal nos GC e GDPOC.

  GC (r) GDPOC (r) DP vs MOC (kg) DP vs % MOC DP vs MM (kg) DP vs % MM DP vs MG (kg) DP vs % MG DP vs MM do MID DP vs MM do MIE

  • -0,293

  • -0,117

  • -0,033

  • -0,133

  • -0,034

    0,182

  •   0,015 0,721* 0,711*

    • -0,012

    • -0,014

      0,682* 0,632* 0,642* 0,639* 0,012

      

    GC: grupo controle; GDPOC: grupo DPOC; DP: distância percorrida; MOC: massa óssea corporal;

    MM: massa magra; MG: massa gorda; MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; vs: versus; kg: quilograma; %: porcentagem; r: coeficiente de correlação; *: significativo (p<0,05).

      Correlação entre ND no TD6 e composição corporal nos GC e GDPOC

      Foram encontradas correlações positivas estatisticamente significantes entre ND no TD6 e MOC, % MOC, MM ,% MM e MM do MID e MIE (Tabela 3).

      TABELA 3 – Correlação entre ND no TD6 e composição corporal nos GC e GDPOC.

      GC (r) GDPOC (r) ND vs MOC (kg) ND vs % MOC ND vs MM (kg) ND vs % MM ND vs MG (kg) ND vs % MG ND vs MM do MID ND vs MM do MIE 0,176 0,045 0,163 0,130 0,010 0,1639 0,150 0,052

      0,691* 0,712* 0,651* 0,662*

      0,015 0,019 0,642* 0,614*

      GC: grupo controle; GDPOC: grupo DPOC; ND: número de degrau; MOC: massa óssea corporal; MM: massa magra; MG: massa gorda; MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; vs: versus; %: porcentagem; kg: quilograma; r: coeficiente de correlação; *: significativo (p<0,05).

      DISCUSSÃO

      Neste estudo, foi verificado que a MOC, % MOC, MM, % MM, MM do MID e MIE, DP, ND, CVF, VEF

      1 , VEF 1 /CVF e VVM apresentam-se reduzidos nos pacientes

      com DPOC quando comparados com indivíduos de características antropométricas semelhantes. Não se observou correlação entre nenhuma das variáveis estudadas com o

      VEF 1 .

      (14)

      A composição corporal é um fator determinante na intolerância ao exercício e sua redução afeta as funções da musculatura periférica resultando de dois fenômenos diferentes: perda progressiva de massa muscular e disfunção da musculatura remanescente.

      (14,15)

      Alguns estudos têm mostrado que essa disfunção muscular é resultado de múltiplos fatores, tais como sedentarismo, caquexia, apoptose da musculatura esquelética, regulação alterada do óxido nítrico, susceptibilidade individual, alterações hormonais e eletrolíticas, como também pode ser produto do próprio tabagismo e uso prolongado de corticóides.

      Além disso, as reservas musculares são mobilizadas para atender à demanda da síntese de proteínas, contribuindo para uma depleção muscular limitando a capacidade

      (16,17)

      funcional e respiratória do indivíduo aumentando o risco de mortalidade o que representa um sério problema.

      No presente estudo foi encontrada correlação positiva significante da DP e ND com MOC, % MOC, MM e % MM, sugerindo que quanto menor a MOC, % MOC, MM e % MM, menor a capacidade funcional.

      (18)

      Segundo Casaburi et al a redução da composição corporal pode contribuir para o comprometimento das estruturas e a biomecânica na musculatura periférica da deambulação, resultando na diminuição da força e endurance da musculatura do quadríceps quando comparado com sujeitos controles saudáveis.

      Outro achado neste estudo foi à correlação positiva significante da MM do MID e MIE com a DP e ND sugerindo que a redução da MM afeta principalmente a musculatura

      (2)

      dos membros inferiores (MMII). Segundo Dourado et al. na tentativa de explicar este fato é citada a diminuição das atividades que utilizam o uso da marcha tentando evitar a sensação de dispnéia e o predomínio de atividades de vida diária com uso de membros superiores.

      (19)

      Killian et al. sugeriram que a disfunção da musculatura periférica compromete a capacidade ao exercício e observaram em seus estudos que a sensação de fadiga nos MMII limita a capacidade funcional no DPOC.

      O TD6 por ser um teste que exige mais da musculatura dos MMII que o TC6, neste estudo acarretou em maiores valores da escala de Borg dos MMII em ambos os grupos, sendo maior para o GDPOC. A limitação no desempenho físico observado no TD6 pode ter ocorrido por fatores respiratórios e diminuição da massa muscular (relação capilaridade/mitocôndria, mudanças no tipo e tamanho das fibras musculares e redução das (6). enzimas oxidativas)

      (20,21)

      A limitação ao exercício por fatores respiratórios é citado por outros autores , e neste estudo pode ser justificada também devido ao GDPOC ter menor VVM que o GC, pois estando a VVM diminuída, a ventilação necessária para uma determinada intensidade de exercício aumenta, reduzindo a eficiência ventilatória nesses indivíduos e

      (22) consequentemente a tolerância ao exercício .

      A redução da composição corporal reduz a massa diafragmática e contribui para

      (23)

      diminuição de força e resistência dos músculos respiratórios . Em consequência, pacientes que perdem peso têm mais dispnéia, maior grau de alçaponamento de ar e maior

      (24) limitação ao exercício do que os com peso estável com um mesmo grau de obstrução . que a massa e função muscular diminuem, os músculos são mais exigidos no sentido de manter o trabalho da ventilação. Com o tempo, os músculos ficam menos eficientes por causa de fadiga. A falência respiratória, então, se torna comum à medida que a perda da

      (22) composição corporal progride .

      Outro achado do presente estudo foi à redução significante da massa óssea corporal no GDPOC que pode ser explicada pela inatividade física (sedentarismo crônico) em

      (22) função da dispnéia, contribuindo para redução da massa muscular esquelética .

      Essa inatividade física do DPOC é uma influência negativa na densidade mineral

      (22) (23)

      óssea, podendo reduzir sua formação . Segundo Dalsky et al os efeitos da redução do peso corporal e repouso em cama, no conteúdo mineral óssea da coluna e do calcâneo é negativo visto que diminui em torno de 1% por semana contribuindo para a diminuição da capacidade funcional.

      (24)

      Estudos de LeBlanc et al apresentaram o efeito de 17 semanas de repouso na cama, sobre o esqueleto. A porcentagem de perda foi diferente em cada local. No calcâneo, a perda foi de aproximadamente 10%, 5% no trocanter femoral, 4% na coluna vertebral, 4% no colo do fêmur, 2% na tíbia e 1,4% quando mensurando o corpo todo.

      CONCLUSÃO

      Em conclusão, os resultados do presente estudo mostram que a composição corporal é um importante fator de prognóstico para pacientes com DPOC. Observamos, também, a influência da depleção da MOC, % MOC, MM, % MM, MM do MID e MIE. na capacidade funcional no GDPOC, o que reforça a importância da avaliação da composição corporal pela absorciometria duo-energética uma vez que tem demonstrado precisão satisfatória na prática clínica. Além disso, é um parâmetro de avaliação e reavaliação útil em programas de reabilitação pulmonar.

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    ESTUDO II

      

    EFEITOS DO TREINAMENTO DE ALTA E BAIXA INTENSIDADE NA

    MUSCULATURA INSPIRATÓRIA EM INDIVÍDUOS COM DPOC GRAVE E DESNUTRIDOS – ESTUDO RANDOMIZADO CONTROLADO EFFECTS OF TRAINING OF HIGH AND LOW INTENSITY IN INSPIRATORY

    MUSCULATURE IN INDIVIDUALS WITH SEVERE COPD AND

    MALNOURISHED – CONTROLLED STUDY RANDOMIZED

    RUAS, G., JAMAMI, M.

    ESTUDO II RESUMO

      

    INTRODUđấO: A eficácia do treinamento da musculatura inspiratória (TMI) com alta e

      baixa intensidade na DPOC precisa ser elucidada. OBJETIVO: Analisar os efeitos do treinamento de alta e baixa intensidade na musculatura inspiratória em indivíduos com DPOC grave e desnutridos. MÉTODO: Foram avaliados 32 homens com DPOC grave e desnutridos, divididos em dois grupos (G1 e G2). As avaliações do grau de dispneia, prova de função pulmonar, PImáx, DP, SGRQ e MD foram realizadas no pré-treinamento e após 12 semanas de treinamento. RESULTADOS: Observou-se que o G1 obteve aumento

      

    significante da VVM, PImáx, DP e MD, e diminuições significantes na MRCm e das

    porcentagens do SGRQ em 12 semanas de treinamento, os quais se mantiveram após 12

    semanas sem treinamento. O G2 apresentou o mesmo comportamento quando comparado

    com o G1 em 12 semanas de treinamento, porém os valores voltaram aos iniciais na VVM,

    MRCm e MD, e as variáveis PImáx e DP apresentaram valores abaixo da avaliação inicial,

    e as porcentagens do SGRQ aumentaram significantemente após 12 semanas sem

    treinamento. Na análise intergrupo (12-12 semanas) o G1 apresentou valores maiores na

      VVM, PImáx, DP e MD, e valores menores nas porcentagens do SGRQ quando comparado com o G2. Na comparação das 24-24 semanas, o G2 apresentou valores menores na VVM, PImáx, DP e MD, e aumentos significantes na MRCm e nas porcentagens do SGRQ quando comparados com G1. CONCLUSÃO: O TMI de alta e baixa intensidade proporcionou efeitos benéficos aos indivíduos com DPOC grave e desnutridos , os quais se mantiveram após 12 semanas do treinamento de alta intensidade.

      Palavras-chave: DPOC, desnutrição, treinamento, diafragma, disfunção

      ESTUDO II ABSTRACT

      

    INTRODUCTION: The efficacy of inspiratory muscle training (IMT) with high and low

      intensity in COPD needs to be elucidated. OBJECTIVE: To assess the effects of training in high and low intensity inspiratory muscles in patients with severe COPD and malnourished. METHODS: We evaluated 32 men with severe COPD and malnourished, divided into two groups (G1 and G2). Assessments of the degree of dyspnea, pulmonary function test, MIP, WD, SGRQ and MD were performed at pre-training and after 12 weeks of training. RESULTS: We found that G1 got significant increase in MVV, MIP, WD and MD, and significant decreases in the percentages MRCm and SGRQ at 12 weeks of training, which remained after 12 weeks without training. Group 2 showed the same behavior when compared with the G1 at 12 weeks of training, but values returned to the initial MVV, MRCm, MD and MIP, and WD had values below the baseline, and the percentage increased significantly SGRQ after 12 weeks without training. In the intergroup analysis (12-12 weeks) G1 showed higher values in MVV, MIP, WD and MD values and smaller percentages in the SGRQ compared with G2. Comparing the 24-24 weeks, G2 showed lower values in MVV, MIP, WD and MD, and significant increases in the percentages MRCm and SGRQ compared with G1. CONCLUSION: The TMI high and low intensity promoted benefits to individuals with severe COPD and malnourished, which were maintained after 12 weeks of high intensity training.

    ESTUDO II

      INTRODUđấO

      A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença prevenível e tratável caracterizada por uma limitação constante ao fluxo de ar que é progressiva e se associa

      1

      com uma resposta inflamatória pulmonar anormal a partículas ou gases nocivos . Por se tratar de uma doença sistêmica, outras complicações podem ocorrer afetando o estado

      1 nutricional, como a desnutrição .

      2 A incidência da desnutrição associada ao aumento tanto da morbidade quanto da

    mortalidade em indivíduos com DPOC de moderada a grave varia de 24-35%, e não

    depende de um único mecanismo, sua etiologia é multifatorial, sendo a ingestão

    inadequada de alimentos e o gasto energético aumentado os dois principais mecanismos

      3 envolvidos em sua formação .

      Essas alterações prejudicam o funcionamento clássico do músculo esquelético,

      reduzindo a massa muscular diafragmática e contribuindo para a diminuição da força e da

      3,4

      resistência dos músculos respiratórios . Com o tempo, os músculos ficam menos eficientes por causa da fadiga contribuindo para o aumento da dispneia, intolerância ao

      3,4 exercício e piora da qualidade de vida (QV) .

      Por causa de todas essas alterações, foram desenvolvidos inúmeros programas de reabilitação pulmonar tendo como objetivo reverter, amenizar a sintomatologia, melhorar a

      5 capacidade física e a QV .

      O treinamento da musculatura inspiratória (TMI) com equipamentos de carga pressórica linear tem sido considerado um potencial agente modificador das baixa intensidade, e os seus efeitos pós treinamento, em indivíduos com DPOC grave e desnutridos precisam ser elucidados.

      Desse modo, j ustifica-se a realização de estudos que visem averiguar a contribuição

      

    de diferentes programas de TMI de alta ou baixa intensidade na condição de saúde desses

    indivíduos.

      O objetivo deste estudo foi a nalisar os efeitos do treinamento de alta e baixa intensidade na musculatura inspiratória em indivíduos com DPOC grave e desnutridos.

      MÉTODO Desenho do estudo e aspectos éticos

      Este estudo caracteriza-se por ser um estudo clínico randomizado, cego, controlado e longitudinal. A randomização foi realizada com recomposição em envelope de plástico selado e opaco para cada voluntário, a fim de definir o grupo de treinamento. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (protocolo nº 151/2009, ANEXO IV). Todos os voluntários foram informados e orientados a respeito dos procedimentos a que seriam submetidos e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com a resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

      Amostra

      Participaram deste estudo 32 homens na faixa etária dos 50 a 80 anos de idade, acompanhados por um médico pneumologista e uma nutricionista.

      Os indivíduos que completaram as avaliações foram divididos randomicamente em dois grupos: grupo submetido ao TMI de alta intensidade (G1, n=16) e o grupo submetido ao TMI de baixa intensidade (G2, n=16).

      Foram adotados como critérios de inclusão do estudo, homens voluntários com ou não tabagistas, desnutridos, com condições respiratórias estáveis, ou seja, sem modificações nas medicações e sintomas, e sem história de infecções ou exacerbações nas últimas quatro semanas precedentes ao estudo e recomendações para reabilitação pulmonar

      1 segundo a GOLD .

      O estado de desnutrição foi caracterizado por apresentar um índice de massa corporal (IMC) <20 Kg/m² ou perda de peso ≥10% não intencional nos últimos 6 meses, níveis de albumina sérica plasmática (ASP) <3,5 g/dL e proteínas séricas plasmáticas

      4 totais (PSPT) <6,0 g/dL .

      Foram excluídos os voluntários etilistas, com hipertensão pulmonar não controlada, hipoxemia e que recusaram participar do estudo.

      Variáveis mensuradas

      Os G1 e G2 foram submetidos às seguintes avaliações: prova de função pulmonar,

      6,7

      pressão inspiratória máxima (PImáx) , grau de dispneia na vida diária avaliada através da

      8

      escala Medical Research Council modificada (MRCm) , tolerância ao exercício avaliada

      9

      pelo teste de caminhada de seis minutos (TC6) , questionário de QV (Saint George

      10 11,12

    Respiratory Questionnaire (SGRQ)) , composição corporal e mobilidade

      13

      diafragmática (MD) realizados no período de pré TMI, na 12ª e na 24ª semana pós treinamento. As avaliações ocorreram em quatro dias distintos e não consecutivos.

      Prova de função pulmonar e PImáx

      A capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF

      1 ), relação entre VEF 1 /CVF e ventilação voluntária máxima (VVM) foram avaliados ®

      por meio do espirômetro modelo Master Scope da Jäeger (Wuerzburg, Alemanha). Foram consideradas pelo menos três curvas aceitáveis de cada uma das manobras e os valores espirométricos foram expressos em porcentagem do valor predito para a população

      ®

      A PImáx foi realizada por meio de um manovacuômetro da marca Ger-Ar (São Paulo, Brasil) devidamente calibrado, escalonado em -300 a +300cmH

      2 O. Foram

      realizadas no máximo dez medidas consecutivas, sendo necessárias pelo menos três

      7 medidas reprodutíveis, com diferença menor que 10% entre elas .

      Escala de dispneia na vida diária

      8 O grau de dispneia nas atividades cotidianas foi mensurado pela MRCm . Nesse

      instrumento, quanto maior a pontuação menor a tolerância para realizar as atividades devido à dispneia.

       TC6

      Os aspectos técnicos foram os recomendados pela American Thoracic Society

      9 (ATS) .

      Questionário de QV - Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ)

    10 Utilizou-se o SGRQ , que consiste de 76 itens avaliando três domínios: sintomas,

      atividade e impacto psicossocial, sendo também obtido o escore total, que é a soma dos três componentes. Os três componentes são avaliados separadamente, sendo obtidos percentuais que variam de 0-100, onde zero indica que não há nenhuma interferência da doença e, quanto maior a pontuação, pior a qualidade de vida.

      O SGRQ foi preenchido pelos voluntários dos G1 e G2, que responderam “sim” ou “não” às questões e estavam sob a supervisão de um avaliador para esclarecer qualquer dúvida que porventura pudesse ocorrer.

       Avaliação da composição corporal

      Foi realizada por meio de uma balança de impedância bioelétrica (Tanita , modelo BC-553, Illinois, USA). Todos os voluntários realizaram jejum de 4 horas para padronização da ingestão líquida. As mensurações foram obtidas com os voluntários na Além disso, foi calculado o índice de massa magra corporal (IMMC) = MM

      2

      12 12 (kg)/altura (m) , considerando depleção nutricional, homens com IMMC 16,0Kg/m² .

      Mobilidade diafragmática (MD)

      Foi utilizado um aparelho de ultrassom modelo Logip 500 (Pro Series, GE Medical Systems; Milwaukee, WI) com voluntário na posição supina e um transdutor convexo de 3,5 MHz posicionado na região subcostal direita, em um ângulo de incidência perpendicular ao eixo crânio-caudal, na direção da veia cava inferior para avaliar o deslocamento crânio-caudal do ramo esquerdo da veia porta como medida da mobilidade diafragmática. O posicionamento era identificado e demarcado com o cursor durante a expiração e inspiração máxima e o deslocamento desses pontos era registrado em

      13 milímetros .

      As avaliações foram realizadas de maneira cega pelo mesmo médico radiologista e o melhor valor de três mensurações (variação <5%) foi utilizado para a análise.

      PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL Programa de TMI

      Ambos os grupos (G1 e G2) receberam o programa de TMI numa frequência de cinco sessões semanais, sendo três supervisionadas por um fisioterapeuta e duas domiciliares, durante 12 semanas consecutivas, totalizando 60 sessões e cada sessão teve duração aproximada de 30 minutos.

      Protocolo de TMI

      a) G1 – 10 minutos de alongamento dos músculos do tronco, membros superiores e inferiores e 20 minutos de TMI de alta intensidade, sendo duas séries de 20 repetições com intervalo de um minuto entre elas, por meio do equipamento de

      ®

      carga pressórica linear Power Breather Plus IMT , (Technologies Ltd,

      Birminghan, Reino Unido) na posição sentada, com 80% da PImáx atingida na primeira sessão de cada semana; b) G2 – 10 minutos de alongamento dos músculos do tronco, membros superiores e inferiores e 20 minutos de TMI, sendo duas séries de 20 repetições com intervalo de um minuto entre elas, por meio do equipamento de carga pressórica linear

       ® Power Breather Classic IMT (Technologies Ltd, Birminghan, Reino Unido) na

      posição sentada, com 30% da PImáx atingida na primeira sessão de cada semana;

      c) Além disso, todos os indivíduos foram orientados a realizar o protocolo no domicílio duas vezes por semana (com o mesmo equipamento) em dias alternados aos supervisionados. Para reforçar a importância da realização do protocolo todos receberam uma planilha para anotar o horário e a duração. Durante essa fase foram contatados por telefone para reforço positivo e para sanar qualquer dúvida.

      ANÁLISE ESTATÍSTICA

      O programa estatístico utilizado foi o SPSS 18.0. A normalidade dos dados foi verificada com a aplicação do teste Shapiro Wilk, o qual determinou que todas as variáveis do estudo apresentavam distribuição normal. Os valores foram expressos em média e desvio padrão. Foi realizado o teste t não-pareado para comparação dos grupos.

      Além disso, análise de variância (ANOVA) de duas vias para medidas repetidas foi empregada para a comparação das avaliações pré e pós TMI em cada grupo.

      O cálculo da amostra foi realizado pelo programa Ene 2.0, baseado na média e no desvio padrão da variável PImáx no pré e pós TMI de um estudo piloto. Correspondendo a um poder acima de 80%. A probabilidade de erro tipo I foi estabelecida em 5% para todos os testes (p

      ≤0,05).

      RESULTADOS Participantes do estudo

      Um total de 55 voluntários com DPOC grave e desnutridos foram avaliados para possível participação no estudo. Nove foram excluídos, pois não completaram as avaliações. Do total, 46 voluntários foram randomizados sendo incluídos 23 no G1 e 23 no G2, e sete indivíduos do G1 e do G2 interromperam o TMI por desistência. Sendo assim 16 voluntários foram designados para o G1 e 16 para o G2 (Figura 1).

      Avaliados eligibilidade (n= 55 DPOC grave e desnutridos) Excluídos (n=9) Não completaram as avaliações

      Randomizados (n= 46) Alocados para o G1 (n=23) Alocados para o G2 (n=23) Alocados que receberam (n=16) e Alocados que receberam (n=16) e alocados que não receberam (n=7) alocados que não receberam (n=7) por desistência por desistência Analisados (n=16) Analisados (n=16)

      Figura 1: Fluxograma de participação dos voluntários do estudo. A Tabela 1 mostra as variáveis demográficas e antropométricas dos grupos estudados. Não foram observadas diferenças significantes entre elas. Os voluntários dos G1 e G2 faziam uso de broncodilatadores de longa duração associados ao uso de corticosteróide oral, os quais não foram modificados durante o período de TMI e acompanhamento.

    Tabela 1 - Características demográficas, antropométricas e valores das variáveis iniciais avaliadas dos G1 e G2.

      Variáveis G1(n=16) G2(n=16) Demográficas e Antropométricas

      Idade (anos) 68±8 68±2 Massa corporal (Kg) 53±3 56±3 Estatura (cm) 174±3 173±2

      IMC (kg/m²) 18±1 18±1 Massa Muscular Magra (Kg) 40±2 41±2 Índice de Massa Magra Corporal (MM/altura²) 13±1 13±3

      Exames Séricos ASP (g/dL) 3±0,3 3±1 PSPT (g/dL) 5±0,2 5±0,3

      Espirométricas CVF (% prev) 46±1 46±3

      VEF (% prev) 45±4 46±4 1 VEF /CVF (%) 51±8 49±6 1 VVM (% prev) 41±5 40±4 Grau de dispneia e força muscular respiratória MRCm

      4±0,3 4±0,25 PImáx (cmH O) 56±5 57±5 2 TC6 DP (metros) 325±45 328±26 Qualidade de vida

      SGRQ Total (%) 80±3 80±4 SINTOMAS (%) 83±3 82±2 ATIVIDADES (%) 86±2 85±3

      IMPACTO PSICOSSOCIAL (%) 81±4 81±5 Mobilidade diafragmática

      MD (mm) 31±1 30±0,7 Os dados estão expressos em médias e desvios padrão; G1: grupo DPOC com TMI de alta intensidade; G2: grupo DPOC com TMI de baixa intensidade; Kg: quilograma; cm: centímetro; Kg/m²: quilograma por metro ao quadrado; MM: massa muscular magra; ASP: níveis de albumina sérica plasmática; PSPT: proteínas séricas plasmáticas totais; CVF: capacidade vital forçada; VEF : volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF /CVF: relação volume 1 1 expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada; VVM: ventilação voluntária máxima; MRCm:

      Medical Research Council modificada; PImáx: Pressão inspiratória máxima; cm: centímetros; m: metros; cmH O: 2 centímetro de água; DP: distância percorrida no TC6; TC6: teste de caminhada de seis minutos; SGRQ: questionário de qualidade de vida Saint George Respiratory Questionnaire; %: porcentagem; MD: mobilidade diafragmática; mm: milímetros; %prev: porcentagem do previsto; Teste t não-pareado.

      Dados do TMI de alta e baixa intensidade dos G1 e G2

      

    durante 12 semanas e uma média de tempo de 30 minutos para ambos os grupos. Além

      disso, todos os voluntários toleraram o TMI supervisionado e domiciliar, sem apresentar nenhuma exacerbação.

      Efeitos do TMI de alta intensidade (0-12 semanas) – G1 Observou-se que houve aumento significante da VVM (p=0,007), PImáx

    (p=0,028), DP (p=0,005) e MD (p=0,003), e diminuição significante na MRCm (p=0,035),

    nas porcentagens do SGRQ total (p=0,003), sintomas (p=0,044), atividades (p=0,001) e

    impacto psicossocial (p=0,016), conforme Tabela 2.

      

    Efeitos do TMI de alta intensidade após 12 semanas (0-24 semanas) – G1

    Notou-se que manteve o aumento significante da VVM (p=0,001), PImáx

    (p=0,013), DP (p=0,0047) e MD (p=0,003), e diminuição significante na MRCm

      

    (p=0,035), nas porcentagens do SGRQ total (p=0,002), sintomas (p=0,003), atividades

    (p=0,011) e impacto psicossocial (p=0,017), conforme Tabela 2.

      

    Efeitos do TMI de alta intensidade após 12 semanas (12-24 semanas) – G1

    Não houve diferença significante quando se comparou os valores obtidos ao final

    do TMI de alta intensidade com os valores obtidos após 12 semanas do treinamento

      (Tabela 2).

      Tabela 2 – Comparações das variáveis iniciais (0) com 12ª e 24ª semanas do G1.

      MD (mm) 3±0,3 5±0,2 46±1

      Efeitos do TMI de baixa intensidade (0-12 semanas) – G2 Observou-se que houve aumento significante da VVM (p=0,04), PImáx (p=0,03), DP (p=0,03) e MD (p=0,03), e diminuição significante na MRCm (p=0,03), nas porcentagens do SGRQ total (p=0,03), sintomas (p=0,04), atividades (p=0,01) e impacto (p=0,014), conforme Tabela 3.

      MD: mobilidade diafragmática; mm: milímetros; %prev: porcentagem do previsto; Teste de análise de variância (ANOVA) de duas vias para medidas repetidas ; * p ≤0,05 (0-12 semanas); † p≤0,05 (0-24 semanas).

      Os dados estão expressos em médias e desvios padrão; G1: grupo DPOC com TMI de alta intensidade; ASP: níveis de albumina sérica plasmática; PSPT: proteínas séricas plasmáticas totais; CVF: capacidade vital forçada; VEF 1 : volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF 1 /CVF: relação volume expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada; VVM: ventilação voluntária máxima; MRCm: Medical Research Council modificada; PImáx: Pressão inspiratória máxima; cmH 2 O: centímetro de água; TC6: teste de caminhada de seis minutos; DP: distância percorrida no TC6; SGRQ: questionário de qualidade de vida Saint George Respiratory Questionnaire; %: porcentagem;

      82±9† 1±0,3† 93±7† 409±28† 43±3† 43±2† 42±2† 43±1† 41±2†

      5±0,3 44±5 44±4 51±3

      5±0,3 44±2 45±10 52±10 83±8* 1±0,4* 96±7* 413±26* 43±2* 44±2* 42±1* 42±1* 42±2* 3±0,2

      45±4 51±8 41±5 4±0,3 56±5 325±45 80±3 83±3 86±2 81±4 31±1 3±0,2

      IMPACTO (%) Mobilidade diafragmática

      Variáveis 0 2ª 24ª Exames Séricos

      SGRQ Total (%) SINTOMAS (%) ATIVIDADES (%)

      DP (metros) Qualidade de vida

      MRCm PImáx (cmH 2 O) TC6

      VVM (% prev) Grau de dispneia e força muscular respiratória

      VEF 1 /CVF (%)

      VEF 1 (% prev)

      CVF (% prev)

      ASP (g/dL) PSPT (g/dL) Espirométricas

      Efeitos do TMI de baixa intensidade após 12 semanas (0-24 semanas) – G2

      A variável DP apresentou redução significante em relação a avaliação inicial (p=0,04). E as porcentagens das variáveis do SGRQ total (p=0,03), sintomas (p=0,04), atividades (p=0,01) e impacto (p=0,01) apresentaram uma queda significante (Tabela 3).

      Efeitos do TMI de baixa intensidade após 12 semanas (12-24 semanas) – G2 Observou-se que houve diminuição significante na VVM (p=0,04), PImáx (p=0,035), DP (p=0,04) e MD (p=0,046), e aumento significante na MRCm (p=0,047) e nas porcentagens das variáveis do SGRQ total (p=0,02), sintomas (p=0,04), atividades (p=0,03) e impacto (p=0,02), quando se comparou os valores obtidos ao final do TMI de baixa intensidade com os valores obtidos após 12 semanas de treinamento (Tabela 3).

      Tabela 3 – Comparações das variáveis iniciais (0), 12ª e 24ª semanas do G2.

      Variáveis 0 12ª 24ª Exames Séricos

      ASP (g/dL) 3±1 3±0,3 3±0,2 PSPT (g/dL) 5±0,3 5±0,3 5±0,3 Espirométricas

      CVF (% prev) 46±3 46±3 45±2

      VEF (% prev) 46±4 47±4 48±3 1 VEF /CVF (%) 49±6 49±4 47±3 1 VVM (% prev) 40±4 55±7* 40±5† Grau de dispneia e força muscular respiratória

      MRCm 4±0,25 1±0,3* 4±0,4† PImáx (cmH O) 57±5 62± 4* 57±7† 2 TC6 DP (metros) 328±26 400±44* 318±18‡†

      Qualidade de Vida SGRQ Total (%) 80±4 53±2* 77±4‡† SINTOMAS (%) 82±2 46±5* 60±3‡† ATIVIDADES (%) 85±3 52±1* 61±5‡†

      IMPACTO (%) 81±5 52±1* 62±1‡† Mobilidade diafragmática

      MD (mm) 30±0,7 37±1* 30±0,6† Os dados estão expressos em médias e desvios padrão; G2: grupo DPOC com TMI de baixa intensidade; ASP: níveis de albumina sérica plasmática; PSPT: proteínas séricas plasmáticas totais; VEF 1 : volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF /CVF: relação volume expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada; VVM: 1

      Comparações dos efeitos do TMI entre os G1 e G2 (12ª-12ª semanas) Observou-se que o G1 após TMI de alta intensidade apresentou valores

    significantemente maiores nas variáveis VVM (p=0,045), PImáx (p=0,03), DP (p=0,042),

      MD (p=0,046) e valores significantemente menores nas variáveis do SGRQ total (p=0,048), atividades (p=0,032) e impacto (p=0,046) quando comparado com G2, conforme Tabela 4.

      Comparações dos efeitos do TMI entre os G1 e G2 (24ª-24ª semanas) Observou-se que o G2 apresentou valores significantemente menores na VVM

    (p=0,03), PImáx (p=0,02), DP (p=0,021) e MD (p=0,03), e aumentos significantes na

      MRCm (p=0,01) e nas porcentagens do SGRQ total (p=0,03), sintomas (p=0,04),

    atividades (p=0,03) e impacto (p=0,034) quando comparado com o G1, conforme Tabela

      4. Tabela 4 – Comparações das variáveis após TMI de alta e baixa intensidade de 12ª e 24ª semanas entre os G1 e G2.

      

    Variáveis G1 G2

    12ª 24ª 12ª 24ª

      VVM (% prev) 83±8† 82±9 55±7 40±5* MRCm 1±0,4 1±0,3 1±0,3 4±0,4* PImáx (cmH O) 96±7† 93±7 62± 4 57±7* 2 DP (metros) 413±26† 409±28 400±44 318±18* SGRQ Total (%) 43±2† 43±3 53±2 77±4*

      SINTOMAS (%) 44±2† 43±2 46±5 60±3* ATIVIDADES (%) 42±1† 42±2 52±1 61±5*

      IMPACTO (%) 42±1† 43±1 52±1 62±1*

    MD (mm) 42±2† 41±2 37±1 30±0,6*

    Os dados estão expressos em médias e desvios padrão; G1: grupo DPOC com TMI de alta intensidade; G2: grupo DPOC

    com TMI de baixa intensidade; VVM: ventilação voluntária máxima; MRCm: Medical Research Council modificada;

    PImáx: Pressão inspiratória máxima; cmH O: centímetro de água; DP: distância percorrida no TC6; SGRQ: questionário

    2

    de qualidade de vida Saint George Respiratory Questionnaire; %: porcentagem; MD: mobilidade diafragmática; mm:

    milímetros; %prev: porcentagem do previsto; Teste t não-pareado; † p ≤0,05 (12ª G1 versus 12ª G2); * p≤0,05 (24ª G1 versus 24ª G2).

      DISCUSSÃO O principal resultado deste estudo foi a demonstração que o TMI de 12 semanas,

      com cargas de 80% e de 30% da PImáx, além de proporcionar incrementos importantes e significantes da VVM, PImáx, DP e MD, diminuiu significantemente a sensação de dispneia refletindo positivamente na melhora da QV dos indivíduos com DPOC grave e desnutridos. Além disso, após 12 semanas do TMI o G1 manteve o aumento significante,

      

    enquanto que o G2 apresentou retorno das variáveis aos valores iniciais quanto a VVM,

    PImáx, MRCm e MD, já a DP apresentou valores abaixo da avaliação inicial. As

    porcentagens das variáveis do SGRQ total, sintomas, atividades e impacto no G2

    apresentaram aumentos significantes quando comparadas com a 12ª semana, mas a

    melhora da QV nos componentes do SGRQ se manteve em relação à avaliação inicial.

    14 Ries et al. por meio de biópsias dos músculos inspiratórios de pneumopatas

      crônicos, mostraram acentuada redução da capacidade de geração de força por área de secção transversa, predispondo a fraqueza e fadiga muscular, com desenvolvimento de dispneia. De forma importante, a fraqueza e a fadiga da musculatura respiratória estão coligadas à menor função pulmonar, especialmente na capacidade vital forçada.

      Entretanto, diversos estudos foram feitos para avaliar os efeitos do TMI na função

      15,16

      pulmonar em pacientes com DPOC , e notou-se que os valores espirométricos permaneceram inalterados após o treinamento, corroborando com nosso estudo, no qual não houve alterações nos volumes e nas capacidades após treinamento.

    17 Segundo Arora e Rochester a fraqueza e a fadiga da musculatura respiratória

      associadas a desnutrição resultam em atrofia muscular generalizada, diminuição das fibras musculares diafragmáticas, das pressões respiratórias geradas pelos músculos e

      17

      vasoconstricção da musculatura torácica . No entanto, o TMI pode atenuar essas

      18

      indivíduo em realizar exercícios contra uma resistência . Sendo assim, as cargas de 80% e 30% da PImáx adotadas neste estudo devem-se ao fato de que todos os indivíduos submetidos a um estudo piloto não relataram nenhum desconforto. Além disso, Weiner et

      19

    al. constataram que o TMI, quando o estímulo é adequado para melhora da força e

    resistência da musculatura respiratória, promove uma redução da dispneia e melhora da

    tolerância ao esforço. No presente estudo as cargas de treinamento utilizadas foram

    suficientes para promover diminuição significante da dispneia e aumento na DP no TC6.

      Com relação ao ganho da força e da resistência muscular inspiratória, estudos de

      20

    21 L otters et al. e Enright et al. comprovaram que o TMI de alta e baixa intensidade traz

      

    benefícios sobre a força muscular respiratória (PImáx), sobre a resistência (VVM) da

    musculatura respiratória e diminuição da sensação de dispneia no repouso e durante o

    exercício, porém em pacientes com DPOC com grau de obstrução moderado a grave, e

    sem depleção nutricional. No presente estudo observa-se que os voluntários dos G1 e G2,

    com DPOC grave e desnutridos, apresentaram um aumento significante da VVM, e da

    PImáx e redução da dispneia.

      A consequência funcional de tal melhora, pode ser observada pelo aumento na DP e melhora na QV.

      Sabe-se que o indivíduo com DPOC normalmente apresenta intolerância ao esforço

    e pode ser justificada pelo desconforto respiratório e fadiga muscular. De acordo com o

      5

      22 ACCP/AACVPR , o TMI é suficiente para aumentar a DP, e s egundo Redelmeier et al. ,

    um aumento de 54 metros na DP é clinicamente significante e relevante. Neste estudo

    observou-se que em 12 semanas o G1 apresentou maior resposta com um aumento médio

    de 88 metros quando comparado com o G2 que foi de 72 metros.

      O quadro de hiperinsuflação pulmonar presente na DPOC contribui também para

      23,24

      recrutamento da musculatura acessória da inspiração . O diafragma é o mais comprometido, tornando-se retificado, o que diminui a zona de aposição e, consequentemente, restringe sua excursão.

    25 Segundo Porszasz et al. existe uma redução da ventilação e da frequência

      respiratória com um aumento da capacidade inspiratória após o TMI. Esses resultados sugerem uma diminuição da hiperinsuflação, fator responsável pela melhora da mecânica diafragmática e da força muscular inspiratória. C om o TMI há uma melhora funcional e

      

    mudanças adaptativas nas estruturas do diafragma, melhorando sua excursão. Nesse estudo

    foi possível observar aumento da MD contribuindo para a diminuição da dispneia e

    melhora na QV.

      Quanto a QV, a conceituação está relacionada à saúde e aos aspectos envolvidos na

      26

    definição genérica, com a questão da doença e das intervenções em saúde . Em geral, os

    portadores de DPOC sofrem modificações em seu padrão de vida normal, em virtude de

    sua incapacidade para executar determinadas tarefas cotidianas, decorrente dos sinais e

      27

    sintomas . No presente estudo os voluntários dos G1 e G2 apresentaram porcentagens do

    SGRQ total, sintomas, atividades e impacto aumentados na avaliação inicial, porém com o

    TMI de alta e baixa intensidade, durante 12 semanas, essas porcentagens diminuíram

    significantemente, sugerindo que o aumento da força muscular inspiratória, da resistência e

    da MD, diminuíram a dispneia e aumentaram a DP nesses dois grupos, refletindo de forma

    positiva na QV.

      Foram encontrados poucos relatos na literatura sobre os efeitos do TMI após um

      28

      19

      período sem treinamento . Segundo Weiner et al. , o TMI durante 12 semanas com carga de 60% da PImáx resulta no aumento da força dos músculos respiratórios, o qual não se mantém após 6, 9 e 12 meses. No presente estudo, observou-se que no G2 após 12

      

    e a DP ficou abaixo do valor inicial pré TMI, bem como as porcentagens do SGRQ

    aumentaram em todos os domínios. Esses resultados suportam a hipótese de que os

    benefícios do TMI de baixa intensidade reduzem rapidamente se houver cessação do

    treinamento, sugerindo que ele deve ser mantido por tempo prolongado.

    29 Troosters et al. mostraram que 6 meses de TMI com carga de 30% da PImáx

      

    estão associados com a melhora da capacidade funcional e da QV, a qual persistiu durante

      30

    os 12 meses seguintes. No estudo de Strijbos et al. observou-se que o TMI com 30% da

    PImáx traz efeitos positivos, porém eles são reduzidos ao longo de um ano.

      Na análise intergrupos foram constatadas diferenças significantes. O G1 apresentou

    um aumento na VVM, PImáx, DP e MD, e diminuição nas variáveis do SGRQ quando

    comparado com o G2, após 12 e 24 semanas do TMI. Além de apresentar redução

    significante da dispneia em relação ao G1 na 24ª semana pós TMI. Esses resultados

    ajudam a demonstrar que o TMI de alta intensidade proporcionou efeitos benéficos

    prolongados em relação ao TMI de baixa intensidade, considerando um período de

    treinamento de 12 semanas.

      Porém, a eficiência do TMI de alta intensidade com o resistor de carga linear ®

      

    Power Breather não está relatada na literatura em indivíduos com DPOC grave e

      desnutridos. Sendo assim, sugere-se que os protocolos de treinamento realizados neste estudo, com esse equipamento, têm efeitos positivos nesses indivíduos tanto em alta quanto em baixa intensidade, mas com efeitos mais prolongados no TMI de alta intensidade.

      LIMITAđỏES DO ESTUDO

      Inicialmente, em relação aos pacientes envolvidos no estudo, são necessárias mais pesquisas envolvendo o gênero feminino para ratificar ou não os resultados obtidos com os protocolos adotados. Além disso, não é possível extrapolar os resultados para todos os estadiamentos da DPOC, e a questão da desnutrição dos pacientes também deve ser considerada na classificação dos estadiamentos.

      CONCLUSÃO

      Concluindo, o TMI de alta e baixa intensidade com equipamento de carga pressórica linear proporcionou efeitos benéficos aos indivíduos com DPOC grave e desnutridos, com aumento significante da resistência e força muscular respiratória, tolerância aos esforços físicos e MD, bem como uma diminuição na MRCm, nas sensação

      

    de dispneia e na qualidade de vida. No entanto, vale ressaltar que o TMI de alta

    intensidade proporcionou benefícios adicionais aos indivíduos com DPOC visto a

    manutenção destes efeitos após 12 semanas sem treinamento.

      REFERÊNCIAS

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      Available: form: http://www.cdc.gov/hrgol/pdfs/mhd.pdf.

      27. Shahin B, et al. Benefits of shorts inspiratory muscle training on exercise capacity, dypnea, and inspiratory fraction in COPD patients. International J of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2008;3(3):423-27.

      28. Jonathan DW, et al. Inspiratory muscle training attenuates the human respiratory muscle metaboreflex. J Physiol. 2007; 584(3):1019–28.

      29. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short- and longterm effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial.

      30. Strijbos JH, Potsma DS, Van Altena R, Gimeno F,Koeter GH. A comparison between outpatient hospital-based pulmonary rehabilitation program in patients with COPD. Chest. 1996;109:366–72.

      ANEXO I - CARTA DE ACEITE DO ESTUDO 1

      ANEXO II – ARTIGO DO ESTUDO I

    THE INFLUENCE OF BODY COMPOSITION ASSESSED BY DUAL-ENERGY X-

    RAY ABSORPTIOMETRY ON FUNCTIONAL CAPACITY IN PATIENTS WITH

    CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ABSTRACT

    Introduction: The individual with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) can

      experience a significant reduction of body composition, peripheral muscle dysfunction resulting in a negative influence on functional capacity. Objectives: To analyze the influence of body composition assessed by dual-energy x-ray absorptiometry on functional capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD). Methods: We eleven male patients with COPD (COPDG), 7 presenting moderate obstruction and 4 severe, and 11 sedentary male subjects (CG) were evaluated by dual-energy x-ray absorptiometry to assess their body composition, all subjects have also performed the 6 minute walk test (6MWT) and step test (6MST) to assess their functional capacity.

      

    Results: No significant differences were found between groups for anthropometric data

      such as age, weight, height and body mass index (BMI). However, the COPDG presented forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in one second (FEV

      1 ), FEV 1 /FVC

      ratio, maximal voluntary ventilation (MVV), walked distance (WD) and number of steps (NS) significantly lower than the CG (p<0,05; Student’s t test). The body bone mass (BBM), BBM%, Lean Mass (LM), LM%, and right lower limb (RLL) and left lower limb (LLL) were significantly lower in the COPDG when compared with the CG, presenting statistically significant positive correlations with 6MWT on WD and 6MST on NS body composition by dual-energy absorptiometry since it has demonstrated with satisfactory accuracy in clinical practice. Moreover, it is a parameter useful evaluation and reassessment in pulmonary rehabilitation programs. Keywords: body composition; dual-energy absorptiometry; functional capacity.

      ESTUDO I Introduction

      The chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a respiratory disorder characterized by an existing airflow chronic obstruction that is not fully reversible (1).The airflow obstruction is usually progressive and is associated with a lung inflammatory response to toxic or noxious particle and/or gases, primarily cigarette smoking (1). It is actually a disease associated with clinically significant systemic changes (1).

      In addition, just as it happens in other inflammatory diseases, the COPD patient may present an important body composition reduction (bone mineral density, muscle mass and tissue depletion) (2). Unfortunately it is a negative prognostic factor, independent from the obstruction degree, being associated with morbidity and mortality increase (3); probably due to the systemic inflammation characterized by high levels of tumour necrosis factor-

      α and interleukin 6, hypoxia and dyspnea (4).

      Another condition that may contribute to body composition reduction is the malnutrition itself that leads to protein metabolism to generate substrate (5), resulting in peripheral muscle dysfunction, which negatively influence on the ability to perform exercises, the activities of daily life and quality of life, regardless of the respiratory functional deficit (5).

      This muscle dysfunction involves functional, structural and bioenergetics changes resulting in functional capacity decrease (6).

      Different submaximal tests have been described for functional capacity evaluation of patients with respiratory diseases (7), the present study focus on two, the 6-minute walk were found comparing them with a COPD patient’s whole body composition assessment by dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA).

      According to Lukaski et al (8), DEXA is considered the “golden standard” technique to assess body compartments, considering that it directly measures muscle mass, adipose tissue and bone density accurately and precisely.

      Therefore, it becomes necessary to assess the influence of body composition on the functional capacity during physical exercise, considering that weight and high isolated do not differentiate fat from muscle mass or lean mass, thus demonstrating the importance of assessing the body composition by DEXA (9).

      The present study objective was to analyze the influence of body composition assessed by dual-energy x-ray absorptiometry on functional capacity in patients with COPD.

      Materials and methods

      The present study was undertaken in patients with COPD diagnosis who were forwarded to the facility’s Respiratory Functional Reeducation Program. All participants (COPD Group and Control Group) have signed a free informed consent, as determined by the Brazilian National Health Council Resolution 196/96. Assessments occurred at the Federal University of São Carlos, São Carlos/SP, Brazil.

      The patients included were male, with COPD clinical diagnosis, presenting FEV

      1 /FVC<70% and 30% FEV 1 <80% predicted measured by spirometry, ex-smokers,

      without clinical history of respiratory symptoms or infections exacerbations, clinically stable, with no orthopedic, cardiovascular, neurological impairments and/or cognitive

      COPD Group (COPDG)

      Thirty-one subjects with COPD diagnosis presenting moderate to severe obstruction (10) were initially evaluated. Four subjects with moderate obstruction were excluded because they were absent from more than three scheduled evaluation dates, and three for presenting bone deformities and rheumatic diseases that could interfere with the functional tests. Five subjects with severe obstruction dropped out claiming personal problems and domiciliary oxygen long-term continuous therapy. Five subjects did not undertake the tests because they were hemodynamically unstable, and three refused to take

      part in the study. Eleven subjects have completed the evaluations (7 moderate and 4 severe). Control Group (CG) Fifteen male, sedentary, nonsmoker, clinically stable, with no orthopedic, cardiovascular, neurological impairments and/or cognitive problems that could compromise the evaluation were evaluated. Four subjects were excluded because they did not complete the evaluation. Eleven subjects completed the evaluations.

      Both groups underwent an anamnesis and a physical exam when data, such as weight, height and age, were collected.

      Procedures

      The complete evaluation took place on different non consecutive days, and comprehended:

      Spirometry measuring the slow vital capacity (SVC), forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in one second (FEV

      1 ), FEV 1 /FVC ratio, peak expiratory flow (PEF), forced

      expiratory flow between 25-75%, (FEF25-75%) and maximal voluntary ventilation (MVV) values.

      Body Composition Assessment

      The body composition was assessed by DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry), on a DPX-L (Lunar  Excellent in Imaging version 4.7e, Madison, Wisconsin, EUA) equipment, duly calibrated and under daily quality control according to the manufacture’s specifications. All measurements were performed by a capacitated medical radiologic technician. A whole body scan was made, each measurement lasted about 20 minutes. The subjects were wearing only shorts and t-shirts, were barefoot and bearing no portable metallic object or any other accessory close to the body. All subjects remained lying and still in the supine position, feet together and arms slightly away from the side of the body on the equipment’s table until the measurement were finished. After the whole body scan the program provided estimates of body bone mass (BBM), fat mass (FM) and lean mass (LM). In this system the limbs were delimited and separated from the trunk and the head by standard lines generated by the equipment itself. The lines were adjusted, by the same technician, following specific anatomical references determined by the manufacturer (8).

      Functional evaluation tests

      The functional evaluation tests conducted were the 6-minute walk test (6MWT) and the 6-minute step test (6MST). pre-standardized phrases, every 30 seconds, and were also informed about the tests’ remaining time.

      Six-minute walk test (6MWT)

      The 6MWT was performed in a flat corridor with 30 meters length and 1.5 meter wide. The measured parameters recorded to monitor the subject were pulse oxygen saturation (SpO

      2 ) and heart rate (HR), by Nonin® model 8500A (Minnesota, USA)

      portable pulse oximeter, and dyspnea sensation and lower limbs (LL) fatigue/pain, by the modified Borg CR10 scale. The walked distance (WD) was recorded at the end of the test.

      Blood pressure was also measured, before and after the test, by using a mercury

      ® sphygmomanometer (Oxigel , São Paulo, SP, Brazil) with the patient seated.

      Six-minute step test (6MST)

      The 6MST was performed on a 20 cm-high step, with anti-sliding rubber surface (13), with no support for upper limbs. The subjects were instructed to step up and down the step as fast as possible for six minutes, alternating the LL so that the pain wouldn’t cause the test interruption. The number of steps up and down (NS) was recorded. During the test SpO

      2 and HR were continually monitored by using a portable pulse oximeter ®

      (Nonin , modelo 8500A, Minnesota, USA).

      Statistical analysis

      The InStat statistical program, version 3.05 (GraphPad Software, Inc., San Diego, CA, USA) was used to analyze the results of the present study. The analyzed variables are expressed as mean values

       standard deviation (SD). Considering the normal distribution of the variables, determined by the Shapiro-Wilk test, the unrelated Student’s t-test was intragroup. For the correlation analysis between variables the Pearson correlation coefficient was used. The significance level was set at p 0.05.

      Results

      The CG and COPDG subject’s anthropometric characteristics and spirometric measurements are presented on Table 1. The analysis between groups showed no significant differences for anthropometric characteristics such as age, weight, height and BMI between groups. However, the COPDG presented FVC, FEV

      1 , FEV 1 /FVC and MVV significantly lower than the CG (Student’s t-test; p 0.05).

      Body Composition

      The COPDG’s BBM, BBM%, LM, LM%, and RLL’s LM and LLL’s LM were significantly lower than the CG (Table 1).

      Functional Capacity (6MWT and 6MST)

      The COPDG presented WD and NS significantly lower than the CG as shown on Table 1. Table 1 – CG and COPDG anthropometric characteristics, spirometric measurements, body composition, functional capacity assessed by 6MWT and 6MST.

    CG COPDG

      N 11 men 11 men Age (years) 68±3 69±8 Weight (kg) 72±6 66±7 Height (cm) 174±5 174±6

      BMI (kg/m²) 24±2 21±2 FVC (%pred) 100±10 80±16* FEV

      1 (%pred) 85±14 60±14* FEV

      1 /FVC (%) 92±6 57±6*

      86±14 57±14*

      MVV (%pred) BBM (kg) 2,2±0,3 1,3±0,5* BBM% 8±0,3 3,5±0,5*

      LM (kg) 61±4 45±4* LM% 79,2±4 71±16* FM (kg) 18±4 16±4 FM% 25,5±6 24±5

      RLL’s LM (kg) 8,8±1 6,4±1* LLL’s LM (kg) 8,5±2 6,1±1* WD (m) 591±91 434±23*

      100±2 77±4*

      NS Data are expressed as mean  standard deviation; CG: control group; COPDG: COPD group; 6MWT: six- 2 minute walking test; 6MST: six-minute step test; kg: kilograms; cm: centimeter; kg/m : kilogram per square meter; FVC: forced vital capacity; FEV : forced expiratory volume in one second; FEV /FVC: forced 1 1 expiratory volume in one second and forced vital capacity ratio; MVV: maximal voluntary ventilation; % pred: percentage from predicted; BBM: body bone mass; LM: lean mass; FM%: fat mass percentage; RLL: right lower limb; LLL: left lower limb; kg: kilogram; %: percentage; WD: walked distance; NS: number of steps climbed; m: meter; *: significant; p 0.05.

      Correlation between 6MWT’s WD and body composition in CG and COPDG

      Statistically significant positive correlations were observed between 6MWT’s WD and BBM, BBM%, LM, LM% and RLL’s LM and LLL’s LM (Table 2).

      Table 2 – Correlation between 6MWT’s WD and body composition in CG and COPDG CG (r) COPDG (r) WD vs BBM (kg) WD vs BBM% WD vs LM (kg) WD vs LM% WD vs FM (kg) WD vs FM% WD vs RLL’s LM WD vs LLL’s LM

    • 0,293
    • 0,117
    • 0,033
    • 0,133
    • 0,034 0,182
    • 0,012
    • 0,014

      0,682* 0,632* 0,642* 0,639* 0,012 0,015 0,721* 0,711*

      

    CG: control group; COPDG: COPD group; WD: walked distance; BBM: body bone mass; LM: lean mass;

    FM: fat mass; RLL: right lower limb; LLL: left lower limb; vs: versus; kg: kilogram; %: percentage; r:

    correlation coefficient; *: significant (p 0.05).

      Correlation between 6MST’s NS and body composition in CG and COPDG

      Statistically significant positive correlations were observed between 6MST’s NS and BBM, BBM%, LM, LM% and RLL’s LM and LLL’s LM (Table 3).

      Table 3 – Correlation between 6MST’s NS and body composition in CG and COPDG CG (r) COPDG (r) NS vs BBM (kg) NS vs BBM% NS vs LM (kg) NS vs LM% NS vs FM (kg) NS vs FM% NS vs RLL’s LM NS vs LLL’s LM

      0,176 0,045 0,163 0,130 0,010

      0,1639 0,150 0,052

      0,691* 0,712* 0,651* 0,662*

      0,015 0,019

      0,642* 0,614*

      

    CG: control group; COPDG: COPD group; NS: number of steps climbed; BBM: body bone mass; LM: lean

    mass; FM: fat mass; RLL: right lower limb; LLL: left lower limb; vs: versus; kg: kilogram; %: percentage; r:

    correlation coefficient; *: significant (p 0.05).

      Discussion

      The present study made it possible to identify that BBM, BBM%, LM, LM%, RLL’s and LLL’s LM, WD, NS, FVC, FEV

      1 , FEV 1 /FVC and MVV are lower in patients

      with COPD when compared with subjects exhibiting similar anthropometric characteristics.

      Body composition is a determinant factor associated with exercise intolerance (14), and its reduction affects the peripheral muscles functions because of two different phenomena: progressive muscle mass loss and dysfunction of the remaining muscles.

      Some studies (14, 15) have demonstrated that this muscle dysfunction results from multiple factors, such as sedentarism, cachexia, skeletal muscle apoptosis, altered regulation of nitric oxide, individual susceptibility, electrolytes and hormones alterations, or may be, as well as, the consequence of the cigarette smoking itself and corticosteroids extended use.

      Moreover, the muscle supplies are mobilized to meet the protein synthesis demand contributing to muscle depletion, limiting the subject’s functional and respiratory capacity, increasing the risk for mortality (16, 17), what represents a serious problem.

      On the present study, significant positive correlation was found comparing WD and NS with BBM, BBM%, LM and LM%, suggesting that as lower the BBM, BBM%, LM and LM%, the lower is the functional capacity.

      According to Casaburi et al. (18) the body composition reduction may contribute to the peripheral gait muscle biomechanics and structure losses, resulting in decrease of the quadricep’s muscle strength and endurance when compared with healthy control subjects. we cite, according to Dourado et al. (2), the decrease in activities that make use of the gait, while trying to avoid the dyspnea sensation, and the predominance of upper limbs daily activities.

      Killian et al. (19) have suggested that peripheral muscle dysfunction compromises the exercising capacity, and have also observed in their studies that the fatigue sensation on LL is a limitation on functional capacity in COPD patient’s.

      The fact that 6MST demands more from the LL muscles than the 6MWT caused this study to find higher Borg scale values for LL in both groups, being higher in the COPDG. The limitation on physical performance observed on 6MST may have occurred as a consequence of respiratory factors and muscle mass decrease (6).

      The exercise limitation due to respiratory factors is presented by other authors (20, 21), and in the present study can be also justified as a consequence of the lower COPDG’s VVM values when compared with the CG’s values, once the ventilatory demand increases as the exercise intensity gets higher, reducing the ventilatory efficiency in the first group, and therefore reducing the exercise tolerance (22).

      The body composition reduction reduces the diaphragmatic mass and contributes to respiratory muscle decrease in strength and endurance (23). As a consequence, patients who lose weight exhibit more dyspnea, higher rate of retained air and higher exercise limitation than those with stable weight presenting the same degree of obstruction (24). In addition, the diffusion capacity is, in general, more compromised (21). As the muscle mass and muscle function decrease, the respiratory muscles demands increase to maintain the ventilatory work. As time passes, muscles get less efficient due to fatigue. As the body composition progresses the respiratory failure becomes, then, common (22).

      Another finding of the present study was the significant reduction of the COPDG’s body bone mass, that can be explained by the physical inactivity (chronic sedentarism) due to dyspnea, which contributes to the skeletal muscle mass reduction (22).

      The COPD patient’s physical inactivity is a negative influence on the bone

      (22)

      mineral density, and may reduce its development . According to Dalsky et al. (23) the body weight reduction and bedrest effects, on the spine and calcaneus mineral bone content, is negative, once they reduce around 1% per week, contributing to functional capacity decrease.

      LeBlanc et al. (24) studies have presented the effect of 17 weeks of bedrest on the skeleton. The loss percentage was different for each part. Calcaneus has lost approximately 10%, femoral trochanter 5%, vertebral spine 4%, femoral neck 4%, tibia 2% and 1,4% in a whole body measure.

      In conclusion, the present study’s results show that the body composition is an important prognostic factor for COPD patient’s. We have also observed the influence of BBM, BBM%, LM, LM%, RLL’s LM and LLL’s LM depletion on the COPDG functional capacity, what reinforces the importance of the body composition assessment by dual- energy x-ray absorptiometry, once it demonstrates satisfactory clinical accuracy. Moreover, it is a useful evaluation and reevaluation parameter in pulmonary rehabilitation programs.

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      ANEXO III – CARTA DE SUBMISSÃO DO ESTUDO II

      ANEXO IV – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA

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