UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA - UDESC CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO ESPORTE - CEFID PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTU-SENSU EM CIÊNCIAS DO MOVIMENTO HUMANO - PPGCMH TAISA VENDRAMINI

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Full text

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA - UDESC

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO ESPORTE - CEFID

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTU-SENSU EM CIÊNCIAS

DO MOVIMENTO HUMANO - PPGCMH

TAISA VENDRAMINI

CARACTERÍSTICAS BIOPSICOSSOCIAIS, DOR OROFACIAL E SUA

INTERRELAÇÃO COM CONTROLE POSTURAL EM INDIVÍDUOS COM

DEFICIÊNCIA VISUAL TOTAL.

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TAISA VENDRAMINI

CARACTERÍSTICAS BIOPSICOSSOCIAIS, DOR OROFACIAL E SUA

INTERRELAÇÃO COM CONTROLE POSTURAL EM INDIVÍDUOS COM

DEFICIÊNCIA VISUAL TOTAL.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte da Universidade do Estado de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências do Movimento Humano.

Orientador(a): Profa. Dra. Susana Cristina Domenech

Co-orientador: Prof. Dr. Ruy Jornada Krebs

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Vendramini, Taisa.

Características biopsicossociais, dor orofacial e sua interrelação com controle postural em indivíduos com deficiência visual total. / Taisa Vendramini; orientador(a): Susana Cristina Domenech. - Florianópolis, 2009.

Inclui referências.

Trabalho de conclusão de curso (pós-graduação) – Universidade do Estado de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde e do Esporte, Florianópolis, 2009.

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TAISA VENDRAMINI

CARACTERÍSTICAS BIOPSICOSSOCIAIS, DOR OROFACIAL E SUA

INTERRELAÇÃO COM CONTROLE POSTURAL EM INDIVÍDUOS COM

DEFICIÊNCIA VISUAL TOTAL.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte da Universidade do Estado de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências do Movimento Humano.

Banca Examinadora

Orientador(a): ___________________________________

Profª. Drª. Susana Cristina Domenech - UDESC

Co-orientador: ___________________________________

Prof. Dr. Ruy Jornada Krebs - UDESC

Membro: ___________________________________

Prof. Dr. Paulo César Rodrigues Conti - USP

Membro: ___________________________________

Prof. Dr. Sebastião Iberes Lopes Melo - UDESC

Membro: ___________________________________

Profa. Dra. Monique Silva Gevaerd - UDESC

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AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar, agradeço a meus pais Aluir e Olcinei, e irmãos, Alan e Patricia, pela

vida e, por desde meu nascimento me amarem profundamente e lutarem por meu crescimento e desenvolvimento completo.

A minha família como um todo, e especialmente às minhas sobrinhas, por me

proporcionarem ensinamentos puros, alegria e luz.

Ao Murillo Chiarelli, desde o primeiro olhar: respeito, amor e parceria, incondicionais –

juntos, tudo é possível.

Aos grandes mestres, pelos princípios, ética, ensinamentos: Prof. Dr. Sebastião Iberes Lopes Melo, Prof. Dr. Noé Gomes Borges Jr.; Profa. Monique Silva Gevaerd; em especial à Profa. Dra. Susana Cristina Domenech.

Aos membros da banca, por aceitarem o convite e aprofundarem, ampliarem meus conhecimentos e horizontes.

Aos queridos colegas e amigos do Laboratório de Instrumentação (LABIN), como um todo; e do Mestrado (UDESC).

Aos pacientes e amigos que compartilharam os momentos de ansiedade e expectativa para o e desenvolvimento e conclusão deste estudo.

A todos os novos amigos que, por meio da deficiência visual, demonstram como a vida é maravilhosa e muito maior do que nós, videntes, estamos acostumados a percebê-la....!

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RESUMO

VENDRAMINI, Taisa. Características biopsicossociais, dor orofacial e sua interrelação com controle postural em indivíduos com deficiência visual total. 2009. 133 f. Dissertação (Mestrado em Ciências do Movimento Humano – Área: Biomecânica) – Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de Pós-Graduação Strictu Sensu em Ciências do Movimento Humano, 2009.

O controle postural engloba a postura e o equilíbrio corporal, sendo o resultado de uma complexa interação, e dependente de inúmeros fatores, entre eles, informações dos sistemas proprioceptivo, vestibular e visual. O objetivo deste estudo foi avaliar as características biopsicossociais, a dor orofacial e suas interferências no controle postural em indivíduos com deficiência visual total. A primeira etapa da pesquisa é de caráter descritiva-exploratória (n=21); a segunda, correlacional (n=21); e a terceira, descritiva (n=6), sendo que os sujeitos apresentavam deficiência visual congênita ou adquirida. Os instrumentos utilizados foram o protocolo Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), o software de avaliação postural

SAPO®, e uma plataforma de força com freqüência de 1000 Hz, durante 20 segundos. O processamento dos dados e o tratamento estatístico foram realizados com os softwares Excel

2007 e SPSS versão 17.0 for Windows. Obtiveram-se os valores médios de idade 34,5 anos (±11,62), massa corporal 71,26 kg (±14,02), estatura 1,66 m (± 0,09) e índice de massa corpórea (IMC) 26,05 kg/m2 (±4,92). Realizou-se o teste de correlação de

Spearman (p≤0,05) e obteve-se

correlação entre grau de instrução e renda, mas esta foi inexistente entre a prática de exercícios físicos regulares e o IMC. A dor crônica não foi importante, porém a depressão e a somatização foram freqüentes. Houve diagnósticos apenas no grupo III do protocolo RDC/TMD, tanto nos

cegos congênitos quanto nos adquiridos; uni ou bilateralmente. A ocorrência de DTM está correlacionada com a presença de dor crônica, depressão e somatização. Na avaliação postural evidenciou-se a projeção anterior da cabeça, o incremento das curvaturas vertebrais, a inclinação anterior do tronco e vertical do corpo, e antepulsão dos quadris. A partir do padrão sugerido pela literatura para a estabilometria, metade dos indivíduos apresentou valores normais para a variável amplitude de deslocamento ântero-posterior (AMPLAP), e os demais estiveram acima do esperado. Os valores da amplitude de deslocamento médio-lateral (AMPLML), em 100% dos casos, esteve dentro da normalidade; e a área de oscilação, em apenas dois indivíduos acima de 100 mm2. Nada se pode afirmar acerca da área do CoP, visto não haver valor normativo na literatura para a população estudada. Pode-se concluir que a todas as estruturas e segmentos corporais contribuem para a homeostase fisiológica, porém são necessários novos estudos sobre as interferências das características biopsicossociais e da dor orofacial no controle postural de deficientes visuais.

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ABSTRACT

VENDRAMINI, Taisa. Biopsychosocial characteristics, orofacial pain and its relationship with postural control in blindness. 2009. 133 f. Thesis (Master´s Degree in Sciences of Human Movement – Area: Biomechanics) – Santa Catarina State University. Programa de Pós-Graduação Strictu Sensu em Ciências do Movimento Humano, 2009.

Postural control cover posture and body balance, being the result of a complex interaction, and dependent of innumerable factors, between them, the information of proprioceptive, vestibular and visual systems. The aim of this study was to evaluate biopsychosocial characteristics, orofacial pain and postural control in individuals with visual impairment. The first stage of this study is descriptive-exploratory (n=21); the second, correlacional (n=21) and the third, descriptive (n=6). Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) protocol, a postural software SAPO®, and a force plate (1000 Hz of frequency, during 20 seconds) were used as instruments. The processing of the data and the statistical treatment had been carried through with Excel 2007 and SPSS version 17.0 for Windows. The average values are 34,5 years of age (±11,62), body mass 71,26 kg (±14,02), stature 1,66 m (±0,09) and body mass index (BMI) 26,05 kg/m2 (±4,92). Spearman´s correlation was calculated (p≤0,05) and has gotten correlation between instruction degree and income, but this was absent between regular gymnastic and BMI. Chronic pain was not important, but depression and somatization were very common. There was only Group III RDC/TMD diagnostic both in congenital and acquired blind, uni or bilaterally. TMD occurrence is correlated with chronic pain, depression and somatization. Postural assessment showed anterior projection of the head, increase in vertebral curvatures, anterior inclination of the trunk and vertical of the body as well as the hips. From the literature standard, the result of the antero-posterior displacement (AMPLAP) allows to affirm that half of the individuals was inside of normality, while others had excessively been above of the waited one. AMPLML values in 100% of the cases were inside of normality; and the oscillation area, in only two subjects were above 100 mm2. Nothing can be said about CoP´s area because there are no normative values in literature for the studied population. It can be concluded that all the structures and body segments contribute to the physiological homeostasis, but further studies are needed to know the interferences of the biopsychosocial characteristics and orofacial pain in postural control in visual impairment subjects.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 01: Postura padrão... 26

Figura 02: Curvaturas vertebrais... 26

Figura 03: Continuidade das fáscias (cabeça e pescoço)... 27

Figura 04: Relações ósseas do hióide... 28

Figura 05: Relações musculares do hióide... 28

Figura 06: Centros de torção (em destaque: osso hióde e vértebra lombar L3)... 28

Figura 07: Diagrama conceitual do sistema de controle postural... 30

Figura 08: Representação esquemática de uma plataforma de força e os eixos de medida.... 31

Figura 09: A - Modelo biomecânico do pêndulo invertido durante a postura ereta, no plano vertical; B - Estratégias de equilíbrio postural... 32

Figura 10: Delineamento da pesquisa... 44

Figura 11: Estrutura e dimensões da plataforma de força, em vista superior... 49

Figura 12: Ângulo craniovertebral... 55

Figura 13: Organograma dos procedimentos do estudo... 56

Figura 14: Exemplos de posturas adotadas por indivíduos com deficiência visual congênita (A e B) e adquirida (C)... 72

Figura 15: Cadeias musculares e respectivas posturas corporais... 74

Figura 16: Indivíduo 01... 78

Figura 17: Indivíduo 02... 79

Figura 18: Indivíduo 03... 80

Figura 19: Indivíduo 04... 80

Figura 20: Indivíduo 05... 81

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LISTA DE TABELAS

Tabela 01: Pontos dos dias de incapacitação ... 22

Tabela 02: Pontos de incapacitação ... 22

Tabela 03: Classificação da dor crônica e da incapacitação ... 22

Tabela 04: Classificação da depressão e sintomas não específicos... 23

Tabela 05: Medidas na vista anterior... 54

Tabela 06: Medidas na vista lateral... 54

Tabela 07: Dados antropométricos... 60

Tabela 08: Coeficientes de correlação de Spearman para variáveis do perfil biopsicossocial... 66

Tabela 09: Coeficientes de correlação de Spearman para as variáveis DTM, dor crônica e depressão... 68

Tabela 10: Valores da média e mediana da avaliação postural em indivíduos com cegueira congênita... 70

Tabela 11: Avaliação postural em indivíduos com cegueira adquirida... 71

Tabela 12: Dados estabilométricos dos indivíduos com cegueira congênita... 76

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LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 01: Origem da deficiência visual e distribuição quanto ao gênero... 60

Gráfico 02: Etiologia da deficiência visual total... 61

Gráfico 03: Grau de instrução dos sujeitos com deficiência visual total... 62

Gráfico 04: Estado civil dos sujeitos com deficiência visual total... 63

Gráfico 05: Prática regular de exercícios físicos... 64

Gráfico 06: Classificação e ocorrência de dor crônica, depressão e sintomas não específicos... 65 Gráfico 07: Classificação de DTM nos indivíduos com deficiência visual total... 67

Gráfico 08: Avaliação postural em indivíduos com cegueira congênita... 70

Gráfico 09: Estabilometria (deslocamentos AP) em indivíduos com cegueira congênita...

77

Gráfico 10: Estabilometria (deslocamentos ML) em indivíduos com cegueira congênita...

77

Gráfico 11: Estatocinesiograma dos indivíduos com cegueira congênita (deslocamentos em mm)...

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LISTA DE ANEXOS

Anexo 01: Protocolo Research Diagnostic Criteria for temporomandibular Disorders (RDC/TMD),versão em português...

102

Anexo 02: Termo de aprovação do Comitê de Ética... 117

(13)

LISTA DE APÊNDICES

Apêndice 01: Ficha cadastral... 123

Apêndice 02: Limiares de carga e índices de exatidão (erros) da plataforma... 126

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ACRÔNIMOS E ABREVIAÇÕES

ACIC Associação Catarinense para Integração do Cego

AJIDEVI Associação Joinvillense para Deficientes Visuais

AMP Amplitude

AMPAP Amplitude Antero-Posterior

AMPML Amplitude Médio-Lateral

AP Ântero-Posterior

ATM(s) Articulação(ões) Temporomandibular(es)

AVD(s) Atividade(s) de Vida Diária

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

CG Centro de Gravidade

CoP Centro de Pressão

DCM(s) Desordem(ns) Craniomandibular(es)

DTM(s) Disfunção(ões) Temporomandibular(es)

EIAS Espinhas Ilíacas Ântero-Superiores

EIPS Espinhas Ilíacas Póstero-Superiores

F Força

IMC Índice de Massa Corporal

M Momento

ML Médio-Lateral

RDC/TMD Research Diagnostic Criteria For Temporomandibular Disorders

SAPO® Software de Avaliação Postural

TMD Temporomandibular Disorders

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S

UMÁRIO

RESUMO... 05

ABSTRACT... 06

LISTA DE FIGURAS... 07

LISTA DE TABELAS... 08

LISTA DE GRÁFICOS... 09

LISTA DE ANEXOS... 10

LISTA DE APÊNDICES... 11

ACRÔNIMOS E ABREVIAÇÕES... 12

1 INTRODUÇÃO... 15

1.1 PROBLEMA... 15

1.2 JUSTIFICATIVA... 18

1.3 OBJETIVOS... 19

1.3.1 Objetivo geral... 19

1.3.2 Objetivos específicos... 19

1.4 HIPÓTESES... 20

1.4.1 Hipótese geral... 20

1.4.2 Hipóteses específicas... 20

1.5 DEFINIÇÃO DE VARIÁVEIS... 20

1.6 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO... 23

2 REVISÃO DE LITERATURA... 24

2.1 CONTROLE POSTURAL... 24

2.1.1 Postura corporal... 24

2.1.2 Equilíbrio postural... 29

2.2 DOR OROFACIAL ... 33

2.2.1 Disfunções temporomandibulares (DTMs)... 33

2.3 VISÃO... 36

2.3.1 Deficiência visual... 37

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3 MATERIAIS E MÉTODOS... 43

3.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA... 43

3.2 SUJEITOS DO ESTUDO... 44

3.3 INSTRUMENTOS DE MEDIDA... 46

3.3.1 Ficha cadastral... 46

3.3.2 Protocolo diagnóstico: Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)... 46

3.3.3 Máquina fotográfica digital... 47

3.3.4 Software de avaliação postural (SAPO®)... 48

3.3.5 Plataforma de força e sistema de aquisição... 48

3.3.6 Outros materiais... 50

3.4 CONTROLE... 50

3.4.1 Local... 50

3.4.2 Método... 51

3.5 COLETA DE DADOS... 56

3.6 PROCESSAMENTO DOS DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA... 57

3.7 LIMITAÇÕES DO ESTUDO... 58

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO... 60

4.1 CARACTERÍSTICAS BIOPSICOSSOCIAIS... 60

4.2 DOR OROFACIAL... 66

4.3 AVALIAÇÃO POSTURAL... 69

4.4 ESTABILOMETRIA... 75

5 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS... 85

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 87

ANEXOS... 100

APÊNDICES... 121

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1 INTRODUÇÃO

1.1 PROBLEMA

O controle postural é um termo que engloba a postura corporal, ou seja, a manutenção da posição dos segmentos corporais em relação aos próprios segmentos e ao ambiente; assim como o equilíbrio postural, que representa as relações entre forças que agem sobre o corpo na busca de um equilíbrio durante as ações motoras (BANKOFF et al., 2006; HORAK e MACPHERSON,

1996). O controle postural, como um todo, é resultado de uma complexa interação, e dependente de inúmeros fatores, entre eles, as informações provenientes dos sistemas proprioceptivo, vestibular e oculo-motor - sendo assim, quaisquer alterações nestes, haverá influências e prejuízos de graus variados em diferentes segmentos e regiões corpóreas, com suas consecutivas repercussões.

Entre estas alterações, especificamente no sistema óculo-motor, existe a deficiência visual, que tem um custo de bilhões de dólares em todo o mundo, em decorrência da perda de produtividade, cuidados com os indivíduos (especialmente os cegos), reabilitação e educação especial. Os primeiros dados da WHO - World Health Organization (publicados em 1995) -

estimavam que houvesse, pelo menos, 45 milhões de pessoas cegas distribuídas no mundo, com um incremento aproximado de um milhão de pessoas ao ano devido ao aumento da expectativa de vida e do crescimento populacional (APPLE et al., 2000; RESNIKOFF et al., 2004). Resnikoff et al. (2004) publicaram o Bulletin of the WHO, citando que o número de pessoas com deficiência

visual no mundo, no ano de 2002, atingia 161 milhões, sendo 37 milhões delas com cegueira. Isso significa, conforme Apple et al. (2000), que em 2020, existirão em torno de 70 milhões de

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prevalência global da deficiência visual pode ser visualizada em mapas disponibilizados pela WHO (2004) demonstrando a desproporcionalidade na distribuição.

O censo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2003) no ano de 2000, revelou que 14,5% da população brasileira era portadora de pelo menos uma deficiência, sendo que de toda a população investigada, 148 mil eram cegos e 2,4 milhões apresentavam grande dificuldade em enxergar. Do total de cegos, 77.900 eram mulheres e 70.100 homens, sendo a maior concentração na região Nordeste do país, seguido pelo Sudeste. A etiologia das deficiências visuais varia grandemente; de modo geral, podem ser congênitas ou adquiridas, e de graus variáveis (de baixa visão à cegueira), e se relacionam com fatores sócio-econômicos, assim como os programas de saúde disponíveis e os serviços de oftalmologia para a população em geral (APPLE et al., 2000).

A cegueira é citada por Covert et al. (2007) e pela WHO como sendo uma das

deficiências que mais afeta as relações individuais, familiares e sociais, pois provoca grandes repercussões nas atividades de vida diária, na habilidade de se viver independentemente. Entre estes comprometimentos, há o aparecimento de alterações biopsicossociais - como as alterações posturais e de equilíbrio corporal, as dores orofaciais, os estados depressivos e a dificuldade de relacionamento interpessoal e social. As alterações biológicas (físicas) incluem condições clínicas que afetam as estruturas musculoesqueléticas alterando a homeostase corporal, a fisiologia e a biomecânica das estruturas, o que pode culminar em processos patológicos / degenerativos e/ou no sintoma mais comum, a dor.

Segundo Nicolakis et al. (2000), as disfunções das articulações temporomandibulares

(DTMs) são parte das desordens craniomandibulares (DCMs), atualmente denominadas de dores orofaciais, bastante comuns na população. A prevalência varia de 20% para 85%, com uma incidência de sintomas de DTMs de 6% aos 28 anos. No Brasil, milhões de pessoas sofrem de DTM: estima-se que 20% da população tem alguma alteração, e que em 3% desta o problema é grave a ponto de necessitar de tratamento (KOMINSKY, 1999). Ash, Ramfjord e Schmidseder (2007) citam a tríade de sintomas clássicos relacionados à disfunção temporomandibular: dor e/ou sensibilidade de articulações e músculos, ruídos articulares e limitação dos movimentos mandibulares. Segundo estes autores, a dor é a queixa principal do paciente.

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citam que o estado funcional do sistema estomatognático está associado à mobilidade da coluna cervical e com a maior sensibilidade muscular nas regiões de pescoço e ombros. Catanzariti, Debuse e Duquesnoy (2005) mencionam que a assimetria craniocervical é responsável por estresse mecânico repetitivo, sendo uma possível causa de sintomas, visto a inter-relação do sistema mastigatório e os sistemas de estabilização craniocefálico (via trigeminal). Outros estudos experimentais também demonstram que modificações na posição da cabeça alteram a posição da mandíbula, e conseqüentemente, os padrões normais de movimento do côndilo e a atividade dos músculos mastigatórios (DARLING, KLAUS E GLASHENN-WRAY, 1984; GOLDSTEIN et al.,

1984). Neste sentido, Souchard (2003) menciona que uma tensão inicial em uma cadeia muscular é responsável por uma sucessão de tensões associadas, provocando deslocamentos sucessivos de estruturas corporais.

Além dos sinais e sintomas patognomônicos, Hosoda et al. (2007) descrevem que a

posição da cabeça e a oclusão podem afetar até mesmo a função motora geral e o centro de gravidade corporal – deste modo, podendo aumentar o risco de quedas nas pessoas. Porém, há ainda dificuldade referente às controvérsias existentes na literatura, devido à complexidade dos sinais e sintomas, tanto sobre o diagnóstico e inter-relações dessas alterações quanto sobre os tratamentos mais eficazes. Salienta-se que estas pesquisas têm, na maioria das vezes, amostras de populações teoricamente “normais” e “saudáveis”, isto é, sem deficiências físicas.

Assim, todas estas intrincadas relações podem perpetuar ou agravar alterações em pessoas que apresentam algum tipo de deficiência, como por exemplo, a cegueira - visto que as mesmas, por sua condição, tendem a posicionar a cabeça em posição mais anterior (com ou sem rotação/inclinação) e com grande probabilidade de alterar as demais curvaturas fisiológicas da coluna vertebral, numa tentativa de favorecer os sentidos corporais que estão preservados, assim como o equilíbrio. Conforme apresentado anteriormente, estas alterações provocarão repercussões em todo o corpo, criando um ciclo que se perpetua.

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1.2 JUSTIFICATIVA

A homeostase dos sistemas corporais e o controle postural (relativo à postura, execução de movimentos e equilíbrio) são fenômenos intimamente ligados. O funcionamento sinérgico de todo o corpo permite uma melhor adaptação ao meio em que se vive. De modo abrangente, o controle postural corresponde à posição e manutenção de um corpo no espaço e tem importantes implicações na saúde e no bem estar geral, visto que ele determina a quantidade e a distribuição do esforço sobre os ossos, músculos, tendões, ligamentos e discos, assim como órgãos em geral (MOFFAT e VICKERY, 2002).

Busquet (2001) descreve o sistema músculo-esquelético de modo integrado, e afirma que a estrutura da região cervical serve como ligação entre a cabeça e o tórax e por isso deve manter uma boa coordenação destes. Ao mesmo tempo, para este autor, por meio das cadeias musculares, a cabeça deve preservar certa independência para que possa se liberar das influências sofridas vindas das prioridades em manter o olhar horizontal e do equilíbrio (vestibular/ouvido interno). Estas prioridades podem causar uma mudança inicial na posição de uma estrutura e esta modificação será transmitida às demais partes interligadas. Estes fatos são visualizados com facilidade na população com visão normal, cuja prioridade do olhar está mantida. Porém, há grande deficiência na quantidade e qualidade de pesquisas com indivíduos que possuem deficiência visual, a fim de descrever como estes fatores e padrões são influenciados e se evidenciam em cada indivíduo. Além disso, existe a necessidade contínua de pesquisas que explorem e descrevam as relações entre o controle postural e a presença de deficiências físicas, no intuito de melhorar a qualidade de vida dos indivíduos, promovendo a saúde integral, por meio, principalmente, da atenção primária - prevenindo processos crônico-degenerativos e a ocorrência de sintomas. Em doenças já instaladas e em evolução, objetiva-se melhorar a saúde (atenção secundária e terciária) aprimorando a consciência corporal, o que repercute como um todo, na postura, na execução de movimentos e no equilíbrio, sendo os benefícios inerentes a todos os sujeitos (com e sem deficiência visual).

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esta íntima ligação entre todos os componentes, é imprescindível a descrição e confirmação de tais associações, promovendo principalmente o diagnóstico correto, para toda equipe multi e interdisciplinar de modo que também possam ser criadas discussões inter-examinadores e estudos padronizados.

Portanto, há grande relevância em se iniciar um estudo em indivíduos com deficiência visual, tendo em vista a inexistência ou precariedade de instrumentos adaptados para obtenção de informações na literatura para essa população, bem como associada a estas disfunções. Deste modo, as conseqüentes repercussões acadêmica, tecnológica e social - a partir da transferência do conhecimento à sociedade em geral e à comunidade científica, há a promoção e melhoria da qualidade de vida e atendimento em diversos níveis (primário, secundário e terciário) dos deficientes visuais, melhoria nos protocolos de avaliação e reabilitação, bem como a identificação de instrumentação necessária para reabilitação e atividades da vida diária (AVDs) por meio de equipamentos que podem ser produzidos para facilitar as atividades individuais e dos profissionais que os assistem.

1.3 OBJETIVOS

1.3.1 Objetivo geral

Avaliar as características biopsicossociais, a dor orofacial e suas interferências no controle postural em indivíduos com deficiência visual total.

1.3.2 Objetivos específicos

Determinar as características biopsicossociais dos sujeitos com deficiência visual total, e verificar as relações entre: grau de instrução e renda; estado civil e depressão; prática de exercícios e ocorrência de dor crônica, depressão e somatização; e prática de exercícios e índice de massa corporal.

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Relacionar as características de dor crônica, depressão e somatização com a ocorrência de disfunções temporomandibulares.

Identificar e analisar as características da postura corporal nos indivíduos com deficiência total, de origem congênita e adquirida.

Identificar e analisar as características do equilíbrio (amplitude nas direções ântero-posterior e médio-lateral, e área) em sujeitos com deficiência visual total de origem congênita.

1.4 HIPÓTESES

As hipóteses formuladas são apenas para a segunda etapa da pesquisa, a correlacional.

1.4.1 Hipótese geral

Existem alterações no controle postural (postura e equilíbrio) em indivíduos com deficiência visual, e estas se relacionam com a ocorrência de disfunções craniomandibulares.

1.4.2 Hipóteses específicas

Hipótese 1: entre as características biopsicossociais, há relações entre grau de instrução e renda; estado civil e depressão; prática de exercícios e ocorrência de dor crônica, depressão e somatização; e prática de exercícios e índice de massa corporal.

Hipótese 2: há relações entre as características de dor crônica, depressão e somatização com a ocorrência de disfunções temporomandibulares.

1.5 DEFINIÇÃO DE VARIÁVEIS

Neste momento, são apresentadas as variáveis desta pesquisa, suas definições conceitual e operacional, bem como os procedimentos pelos quais foram obtidas.

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somatossensorial, visual e vestibular. Engloba a postura ereta bípede e a manutenção do equilíbrio (BANKOFF et al., 2006).

- Postura corporal: para Lapierre (1982) e Denys-Struyf (1995), a postura corporal é uma questão neuropsicomotora; porém, outros autores a definem como a posição que o corpo assume no espaço de acordo com os constituintes anatômicos e o equilíbrio muscular (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995; SPINASANTA e MAURER, 2001). Operacionalmente, após a demarcação dos pontos anatômicos de interesse, a postura será avaliada por meio de fotogrametria (fotografia digital incluída em um software de

avaliação postural - SAPO®) que expressa ângulos entre segmentos corporais nos planos frontal e sagital.

- Equilíbrio postural: para Duarte (2001), representa a oscilação corporal nas direções ântero-posterior (AP) e médio-lateral (ML). Nesta pesquisa, será mensurado em uma plataforma de força com freqüência de 1000 Hz, durante 20 segundos, sendo analisadas a área (em mm2) para estimar a dispersão dos dados; e a amplitude (AMP, em mm) - distância entre os deslocamentos máximo e mínimo, nas direções AP (AMPAP) e ML (AMPML).

Dor orofacial: previamente chamadas de desordens craniomandibulares, a dor orofacial é conceituada como qualquer alteração que atinge os componentes do sistema craniomandibular e que pode causar dor orofacial. Abrangem principalmente as disfunções temporomandibulares (DTMs), as quais, segundo a American Dental Association (2007), correspondem a um termo

coletivo que serve para designar uma série de doenças que comprometem a articulação temporomandibular, os músculos que movimentam a mandíbula e as estruturas associadas.

Operacionalmente, a DTM será avaliada por meio da anamnese e exame físico, com a utilização do protocolo Research Diagnostic Criteria for temporomandibular Disorders (RDC/TMD), versão em português (anexo 01). Este sistema de diagnóstico, como é proposto, não

é hierárquico e permite a possibilidade de múltiplos diagnósticos para um mesmo indivíduo. Os diagnósticos são divididos em três grupos:

I. Diagnósticos musculares

a. Dor miofascial

b. Dor miofascial com abertura limitada

II. Deslocamento de disco

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b. Deslocamento de disco sem redução, com abertura limitada c. Deslocamento de disco sem redução, sem abertura limitada

III. Artralgia, artrite, artrose

a. Artralgia

b. Osteoartrite da ATM c. Osteoartrose da ATM

Finalmente, o indivíduo recebe o diagnóstico final a partir da inclusão ou exclusão de fatores relacionados, seguindo a tabela de escores proposta pelo próprio protocolo.

O protocolo RDC/TMD apresenta, na parte 3, a pontuação dos valores obtidos, referente às características da dor, da ocorrência de depressão e somatização. A intensidade final da dor é

pontuada fazendo-se média aritmética das questões 7, 8 e 9 (do questionário) e multiplicando o resultado por 10. Em seguida, os pontos dos dias de incapacitação e os pontos de incapacitação também são somados conforme tabelas pré-determinadas (abaixo) a fim de se obter os pontos totais de incapacitação.

Tabela 01: Pontos dos dias de incapacitação Tabela 02: Pontos de incapacitação

Número de dias de

incapacitação Pontos de dias de incapacitação incapacitação Escores de incapacitação Pontos de

0 – 6 dias 0 0 – 29 pontos 0

7 – 14 dias 1 30 – 49 pontos 1

15 – 30 dias 2 50 – 69 pontos 2

+ 31 dias 3 + 70 pontos 3

__________ + __________ = __________

(pontos dos dias de incapacitação) + (pontos de incapacitação) = (pontos totais de incapacitação)

Estes dois valores (intensidade final da dor + pontos totais de incapacitação) permitem classificar a dor crônica em:

Tabela 03: Classificação da dor crônica e da incapacitação

Grau 0 Ausência de DTM nos últimos 6 meses

Pequena incapacitação

Grau I Baixa intensidade Intensidade final da dor < 50 e menos que 3 pontos totais de incapacitação

Grau II Alta intensidade Intensidade final da dor ≥ 50 e menos que 3

pontos totais de incapacitação

Grande incapacitação

Grau III Limitação moderada 3 a 4 pontos totais de incapacitação, sem levar em consideração a intensidade final da dor

(25)

Em relação à depressão e a somatização (presença de sintomas não específicos com e sem dor), as mesmas são classificadas como normal, moderada ou severa; conforme a pontuação obtida e demonstrada na tabela abaixo:

Tabela 04: Classificação da depressão e sintomas não específicos

Normal Moderada Severa

Depressão < 0,535 0,535 a < 1,105 ≥ 1,105

Sintomas não específicos com dor < 0,500 0,500 a < 1,000 ≥ 1,000 Sintomas não específicos sem dor < 0,428 0,428 a < 0,857 ≥ 0,857

Deficiência visual: é a perda ou redução de capacidade visual em ambos os olhos em caráter definitivo, que não possa ser melhorada ou corrigida com o uso de lentes, tratamento clínico ou cirúrgico (MOSQUERA, 2000). Quando a deficiência é total, é chamada de cegueira,

cuja definição conceitual é ausência total de visão até a perda da percepção luminosa (APPLE et al., 2000). Os graus de deficiência visual, assim como as causas da cegueira são diversas, porém

podem ser em congênitas ou adquiridas. Operacionalmente, será verificada a causa (etiologia) da deficiência nos prontuários médicos, e sua categorização será em congênita ou adquirida.

1.6 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO

(26)

2 REVISÃO DE LITERATURA

A revisão de literatura aborda os temas norteadores do trabalho, que são o controle postural, que inclui a postura e o equilíbrio corporal; as dores orofaciais, especificamente as

disfunções temporomandibulares; e a visão, enfatizando a deficiência visual total.

2.1 Controle Postural

O controle postural é um termo, conforme Bankoff et al. (2006), que engloba a postura

corporal assim como o equilíbrio postural. Horak e Macpherson (1996) explicam que a primeira é manutenção da posição dos segmentos corporais em relação aos próprios segmentos e ao ambiente; já o segundo, representa relações entre forças que agem sobre o corpo na busca de um equilíbrio durante as ações motoras. Ambos são descritos abaixo.

2.1.1 Postura corporal

A fim de aprofundar os conhecimentos acerca da postura corporal humana, é interessante conhecer os aspectos fisiológicos, biomecânicos, cinesiológicos e funcionais que envolvem a coluna vertebral. Estes podem ser encontrados em obras clássicas como Knoplich (1986), Oliver e Middleditch (1998), Hamill e Knutzen (1999), Kapandji (2000), Souchard (2003), Nordin e Frankel (2003), entre outros; assim como artigos científicos publicados nacional e

internacionalmente (LOVEJOY, 2005a, 2005b, 2007; ALLUM et al., 1998; KELLER et al.,

(27)

A postura corporal, pode ser definida a partir de duas correntes distintas. Na primeira, conforme citam Lapierre (1982) e Denys-Struyf (1995), a postura é uma questão

neuropsicomotora, pois é um desequilíbrio permanentemente compensado representando uma reação pessoal à gravidade. Keleman (1992) a conceitua como uma organização das experiências humanas, associada a fatores genéticos e emocionais. Para estes autores, não há uma postura ideal. A segunda linha de pensamento afirma que a postura é a posição que o corpo assume no espaço de acordo com os constituintes anatômicos e o equilíbrio muscular. Michelotti et al.

(2006) a conceituam como:

“A postura humana é o resultado do posicionamento e orientação do

corpo e membros em equilíbrio com o movimento e gravitação.”

Assim, na postura padrão, a cabeça está equilibrada evitando sobrecargas na região cervical, o tórax está em uma posição que favorece a função ideal dos órgãos respiratórios, as curvaturas vertebrais estão normais (fisiológicas) e os membros inferiores estão alinhados para a sustentação do peso corporal (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995; SPINASANTA e MAURER, 2001). Neste caso, quando o indivíduo está em pé, a parte posterior do crânio, as costas e os glúteos são tangentes a um plano vertical (KAPANDJI, 2000). Duarte e Zatsiorsky (2002) resumem afirmando que o ser humano assume uma postura que busca o alinhamento vertical. Kendall, McCreary e Provance (1995) e Yip et al. (2007) descrevem os pontos que

(28)

Figura 01: Postura padrão. Fonte: Spinasanta e Maurer (2001).

Para Kapandji (2000), tanto quanto para Santos (2001) e Keller et al. (2005), a presença

das curvaturas normais da coluna vertebral aumenta a resistência aos esforços de compressão axial. São considerados fisiológicos os ângulos de 35 a 45º para a lordose cervical (McAVINEY

et al., 2005), cuja curvatura côncava é posterior; de 20 a 50º para a cifose torácica (AVANZI et al., 2007), de concavidade anterior; e 30 a 35º para o ângulo sacral (superfície superior do sacro e

a horizontal) considerando a lordose lombar (Figura 02).

Figura 02: Curvaturas vertebrais. Fonte: Kapandji (2000).

Fracarolli (1981) complementa que, nesta postura ideal, os centros de gravidade de todos

os segmentos do corpo encontram-se em uma mesma linha vertical, eliminando a tendência da

Lordose cervical

(29)

flexão anterior, embora seja uma posição menos estável. O melhor equilíbrio ocorre com a

projeção da gravidade 3 cm a 5 cm adiante da articulação tibiotársica. Esta posição, conforme

Oliver e Middleditch (1998), requer surpreendentemente uma pequena atividade muscular, desde

que as curvaturas vertebrais estejam em alinhamento correto.

Kendall, McCreary e Provance (1995) ressaltam que a postura será determinada por cadeias musculares, fáscias, ligamentos e estruturas ósseas, que possuem solução de continuidade sendo interdependentes entre si e abrangendo todo o organismo, como pode ser visualisado, por exemplo, na figura 03. Duarte (2000) afirma que as propriedades passivas do sistema músculo-esquelético também desempenham importante papel na manutenção da postura assim como do equilíbrio, ou seja, do controle postural como um todo.

Figura 03: Continuidade das fáscias (cabeça e pescoço). Fonte: Netter (1998).

Oliver e Middleditch (1998) enfatizam que a manutenção e a adaptação da postura humana são resultado de toda a coordenação neuromuscular. Estes autores citam que a importância da relação correta entre a cabeça e o pescoço sobre a posição de toda coluna já foi enfatizada por F. M. Alexander, em 1932, no seu estudo The use of self (London: Methuen). Busquet (2001) ratifica

esta relação citando que o osso hióide é cartilaginoso, apresentando forma côncava posterior para proteger o eixo esôfago-traqueal. Ele funciona como um ponto de forças convergentes, estável pela ação muscular das cadeias retas e cruzadas anteriores e posteriores (Figuras 04 e 05).

(30)

Figura 04: Relações ósseas do hióide. Figura 05: Relações musculares do hióide.

Fonte: Netter (1998) Fonte: Netter (1998).\

Da mesma forma que o osso hióide, a terceira vértebra lombar (L3) desempenha um papel primordial na estática vertebral devido à sua situação de estar no vértice da lordose lombar, e porque seus platôs são paralelos e horizontais entre si (KAPANDJI, 2000). Para Busquet (2001), esta vértebra (L3) também age como um centro de torção, sendo então, o segmento lombar considerado o mais móvel e o responsável pela maior parte da mobilidade do tronco (figura 06).

Figura 06: Centros de torção (em destaque: osso hióde e vértebra lombar L3). Fonte: Busquet (2001).

(31)

que são a respiração, alimentação e função sexual. Além disso, imprescindível a consulta dos

papers de Allum et al. (1998), que revêem novos conceitos sobre o controle proprioceptivo da

postura, e de Lovejoy, que descreve minuciosamente a história natural da postura e da marcha humana, em seus trabalhos publicados entre 2005 e 2007.

Percebe-se, então, que todas as estruturas têm importância fundamental na manutenção postural de cada região da coluna vertebral, assim como do corpo como um todo. Por isso, a partir dos aspectos abordados é importante perceber que se deve considerar o corpo humano integralmente, com suas interrelações nos mais diversos segmentos e regiões corporais, de modo que se necessita de uma avaliação global na tentativa de compreender a fisiologia e a patologia; como os processos de doenças ocorrem e se desenvolvem, assim como para prevenir e buscar os tratamentos mais pertinentes a cada situação.

Assim, segundo Carnaval (1995), a avaliação postural compreende a determinação e registro de todas as atitudes corporais que saem do eixo de normalidade, considerando a postura padrão ideal. Para a avaliação da postura corporal, diversos instrumentos são utilizados: qualitativamente, têm-se as fichas de avaliação postural (WATSON e MACDONNCHA, 2000) e a observação direta, com fio de prumo, e/ou com uso de simetrógrafo (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995); quantitativamente, têm-se os exames radiográficos, calculando-se o ângulo de Cobb (HARRISON et al., 2000), as réguas flexíveis (PEREIRA, 2005), o

cifolordômetro (BARAÚNA e ADORNO, 2001), e as técnicas de fotografias e aquisição de imagens, como a cinemetria e as biofotogrametrias, de modos bi ou tridimensionais, e ainda o uso dos lasers (DAANEN e WATER, 1998). Todas estas técnicas utilizadas atualmente apresentam

vantagens e desvantagens, e são descritas de modo minucioso por Schwertner (2007).

2.1.2 Equilíbrio postural

(32)

controle postural, ou seja, às funções integradas dos sistemas nervoso, sensorial e motor, a fim de captar estímulos e provocar respostas neuromusculares, também chamadas de estratégias posturais (DUARTE, 2000).

O termo “estático” está grandemente associado ao equilíbrio postural, pois, mesmo quando um indivíduo permanece “parado”, ou seja, “sem movimento”, existem diminutas oscilações, ocasionando o anulamento das forças apenas momentaneamente (DUARTE, 2000). Enoka; Duarte; Karlsson e Frykberg (2000), Freitas e Duarte (2006) afirmam que um corpo está em equilíbrio mecânico quando a somatória de todas as forças (F) e momentos (M) é igual a zero (∑F = 0 e ∑M = 0), porém, essa tarefa não é fácil pela dificuldade em manter os segmentos corporais alinhados sobre uma base restrita, além da influência de diversos fatores (e forças) internas, fisiológicos, como a respiração, os batimentos cardíacos e o retorno venoso (OLIVEIRA et al.,

2000). Assim, para a manutenção do equilíbrio postural, três classes de sensores atuam de modo complexo e integradamente no corpo: os sistemas óptico, vestibular e somatossensorial (DUARTE, 2000; MICHELOTTI et al., 2006). Duarte (2000) organiza estas informações sobre o

sistema de controle postural no diagrama abaixo.

Figura 07: Diagrama conceitual do sistema de controle postural. Fonte: Duarte (2000).

Patla (1997) e Hallemans et al. (2009) ratificam a importância da visão na manutenção do

(33)

Segundo Terekhov (1976) apud Duarte (2000), o estudo do equilíbrio corporal é denominado de estabilometria (também chamada de estabilografia, posturografia, ou estatocinesiografia), que é a medida e o registro da contínua oscilação (temporal) do corpo. Este estudo pode ser na posição estática, na qual se avaliam oscilações corporais na postura ereta quieta; ou pode ser dinâmico, quando existe a aplicação de uma perturbação. Duarte (2000) afirma que ambas as avaliações apresentam pequenos déficits na descrição da postura ereta natural, mesmo assim, a variável mais comum analisada é a posição do centro de pressão (CoP), sobre uma plataforma de força (figura 08). O CoP é definido por Freitas e Duarte (2006) como o ponto de aplicação da resultante das forças verticais que agem sobre a superfície de suporte, sendo que o deslocamento do CoP representa uma somatória das ações do sistema de controle postural e da força de gravidade. Winter (1995) assegura que outras variáveis também são estudadas, como o centro de massa (CM) e o centro de gravidade (CG). O CM é o ponto equivalente da massa total do corpo em um sistema de referência global, e é a representação média do CM de cada segmento do corpo no espaço. O CG, por sua vez, é o centro das forças gravitacionais agindo sobre todos os segmentos do corpo projetado verticalmente no solo (WINTER, 1995; ZATSIORSKY, 2002).

Figura 08: Representação esquemática de uma plataforma de força e os eixos de medida.

Fonte: Freitas e Duarte (2006).

(34)

refletir as estratégias de controle postural; a variabilidade da força, reflete a aceleração do centro de gravidade, e a variabilidade do CoP (deslocamento e amplitudes), os mecanismos centrais de controle postural.

Modelos biomecânicos para os mecanismos de controle postural também foram determinados, entre eles destaca-se um modelo físico-matemático, chamado de pêndulo invertido

(figura 09A), demonstrado por Winter (1995), Winter et al. (1998), Duarte (2000), Gage et al.

(2004) e Duarte e Zatiorsky (2002). Neste modelo, Winter et al. (1998) relacionam o controle do

centro de massa com o centro de pressão: a diferença entre eles é proporcional à aceleração do centro de massa. Duarte (2000) assume que os momentos musculares se resumem à articulação do tornozelo, e afirma que entre as estratégias para manutenção do equilíbrio têm-se as do tornozelo, do quadril e do passo.

A B

Figura 09: A - Modelo biomecânico do pêndulo invertido durante a postura ereta, no plano sagital (vista lateral); B - Estratégias de equilíbrio postural. Fonte: Duarte (2001); Winter (1995).

(35)

2.2 Dores Orofaciais

O sistema estomatognático ou sistema crânio-cervico-mandibular é uma unidade funcional do organismo, no qual Evcik e Aksoy (2000) e Leeuw (2010) afirmam ser um importante componente da porção superior do corpo, junto com a cintura escapular, cabeça e pescoço. Segundo os autores supra-citados, assim como Marchesan (2001), fazem parte deste sistema os componentes esqueléticos (maxila e mandíbula), arcadas dentárias, tecidos moles (incluindo glândulas salivares, suprimento nervoso e vascular), as articulações temporomandibulares (ATMs), músculos e espaços vazios. Tais estruturas encontram-se interligadas e relacionadas e, quando em função, visam alcançar o máximo de eficiência com a proteção de todos os tecidos envolvidos. Neste âmbito, Okeson (1998) descreve que as ATMs representam a ligação articular da mandíbula com a base do crânio, e desta forma, realizam conexões músculo-ligamentares com a região cervical – o que se pode chamar de Sistema Cranio-Cervico-Mandibular. Marchesan

(2001) enfatiza que as estruturas, dentro de um processo normal de desenvolvimento, modificam-se constantemente, e, qualquer alteração, tenderá a levar a um desarranjo de todo o sistema, visto que há uma interdependência entre essas estruturas. Discrepâncias ósseas, ausência de dentes, restaurações incorretas, doenças inflamatórias e degenerativas, traumatismos e outras alterações, comprometem a estabilidade articular, resultando em diversos níveis de disfunções (MACIEL, 1996).

Assim, as dores orofaciais são conceituadas como quaisquer alterações que atingem os componentes do sistema craniomandibular e que podem causar dor orofacial, sendo as disfunções temporomandibulares as mais comuns (LEEUW, 2010). Percebe-se na literatura uma evolução desta nomenclatura – estudos recentes consideram as dores orofaciais como o conjunto total das disfunções, enquanto que os estudos mais antigos as denominavam de desordens craniomandibulares, considerando-as, em alguns momentos, como sinônimo de disfunções temporomandibulares, descritas abaixo.

2.2.1 Disfunções temporomandibulares (DTMs)

Segundo a American Dental Association, o termo disfunção temporomandibular é um

(36)

temporomandibular, os músculos que movimentam a mandíbula e as estruturas associadas. Também para Ash, Ramfjord e Schmidseder (2007) e Barros e Rode (1995), as disfunções temporomandibulares compreendem uma vasta gama de condições clínicas, freqüentemente justapostas, que podem envolver as articulações temporomandibulares ou o sistema neuromuscular associado às funções mandibulares. Elas são conceituadas por Maciel (1996) como um conjunto de manifestações clínicas objetivas e subjetivas associadas a comprometimento nos tecidos articulares e/ou musculares.

Quanto à etiologia, Sonis et al. (1996) afirma que a grande maioria das disfunções das

ATMs são de caráter funcional e resultam de uma interação complexa entre diversas variáveis, incluindo estresse psicológico, bruxismo, espasmo muscular, desarmonia da oclusão e agressão iatrogênica. Até o momento, não há identificação de uma causa universal e não ambígua da DTM. Por essa razão, a maioria dos fatores discutidos não é causal provada, mas sim, que têm associação com as disfunções. Os fatores que aumentam o risco da DTM são denominados predisponentes; aqueles que causam sua instalação, são chamados de iniciação; e aqueles que interferem na cura ou aumentam a progressão da mesma, são denominados perpetuantes (ASH, RAMFJORD e SCHMIDSEDER, 2007; LEEUW, 2010).

Segundo Okeson (1998; 2008), um em cada quatro indivíduos de uma população geral terá consciência de algum sintoma de DTMs. Este autor relata estudos epidemiológicos que encontraram média de 40% a 60% da população com pelo menos um sinal detectado relacionado com DTM, que atinge principalmente indivíduos com idade entre 20 e 40 anos. Steenks e Wijer (1996), em pesquisas realizadas na Finlândia, chegaram à conclusão de que as manifestações das disfunções ocorrem em todos os grupos etários, que não existem diferenças quanto à freqüência entre os sexos e que os sinais são mais freqüentes do que se admite até então. Os sinais e sintomas também são observados em crianças e adolescentes, porém com menor frequência (LERESCHE, 1997). Na visão de Seger (1998), as mulheres costumam procurar mais ajuda profissional que os homens quando apresentam os sintomas, o que pode erroneamente apontar uma prevalência no sexo feminino.

(37)

Schmidseder (2007), a dor é o sintoma de maior incidência, ela acomete de 70% a 80% de todos os pacientes - em geral, localizada nos músculos da mastigação, área pré-auricular e/ou articulação temporomandibular. Okeson (2008) descreve que essas disfunções geralmente seguem uma trajetória de eventos progressivos, que vão desde a articulação normal saudável até chegar a uma doença articular degenerativa, passando por um desenrolar contínuo de sinais, onde encontramos condições que permitem um desvio do disco no côndilo, hiperatividade muscular (ocasionando uma tração ântero-medial do disco e afinamento de sua borda posterior), alongamento crescente dos ligamentos retrodiscais inferiores e do disco, deslocamento funcional deste e retrodiscite (inflamação dos tecidos retrodiscais).

As condições patológicas da articulação temporomandibular podem ser conseqüência de fatores genéticos, congênitos ou adquiridos. Os distúrbios adquiridos podem ser devidos a eventos traumáticos, infecções, neoplasias e radiações. Porém, existem distúrbios onde a origem não se relaciona com nenhum desses fatores - são descritos como alterações miofuncionais da articulação temporomandibular (MONGINI, 1998). Além desses fatores, há outros contribuintes anatômicos, sistêmicos, fisiopatológicos e psicossociais que podem reduzir suficientemente a capacidade adaptativa do sistema mastigatório e causar disfunções temporomandibulares (ASH, RAMFJORD e SCHMIDSEDER, 2007; LEEUW, 2010).

O sistema de classificação para diagnóstico das DTMs está em constante desenvolvimento e atualização, foi desenvolvido pela American Academy of Orofacial Pain (MCNEILL, 1993;

LEEUW, 2010) proposto em adição à Classificação e Critérios Diagnósticos de Cefaléia, Neuralgias Craniais e Dor Orofacial (OKESON, 1998; SHIFFMAN e GROSS, 2001). Pode-se visualizar então, o conjunto das disfunções temporomandibulares na classificação de diagnóstico da IHS (Internacional Headache Society) como item 11 da classificação principal - Cefaléia ou dor orofacial associada à desordem no crânio, pescoço, olhos, orelhas, nariz, seios paranasais, dentes, boca ou outras estruturas faciais ou cranianas. Conforme Okeson (1998) e Maciel (1996)

são ainda subdivididas em desordens da articulação (11.7) e desordens musculares (11.8) como podem ser observadas abaixo.

11.7 Desordens articulares da articulação temporomandibular

11.7.1 Desordens de desenvolvimento ou congênitos 11.7.1.1 Aplasia

(38)

11.7.2 Desordens de desarranjo de disco

11.7.2.1 Deslocamento do disco com redução 11.7.2.2 Deslocamento do disco sem redução 11.7.3 Deslocamento da articulação temporomandibular 11.7.4 Desordens inflamatórias

11.7.4.1 Capsulite/Sinovite 11.7.4.2 Poliartrite 11.7.5 Desordens não-inflamatórias

11.7.5.1 Osteoartrite primária 11.7.5.2 Osteoartrite secundária 11.7.6 Anquilose

11.7.7 Fratura (processo condilar)

11.8 Desordens dos músculos da mastigação

11.8.1 Dor miofascial 11.8.2 Miosite 11.8.3 Mioespasmo

11.8.4 Mialgia local não classificada 11.8.5 Contratura miofibrótica

11.8.6 Neoplasia dos músculos mastigatórios

Os objetivos de tratamento das DTMs incluem a redução da dor e da sobrecarga, a restauração das funções e o retorno às atividades diárias normais (LEEUW, 2010). Para tanto, a avaliação das DTMs é realizada clinicamente, mas também são utilizados exames complementares (por exemplo, raio-x, ressonância magnética, tomografia computadorizada) para confirmação do diagnóstico, e/ou ainda, por meio de índices ou questionários, como o índice clínico proposto por Helkimo (1974). Dworkin et al. (1992) propuseram o RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders), na qual se observa uma revisão extensa

sobre o assunto, técnicas de avaliação, classificação e especificações sobre as DTMs. Este protocolo é descrito no capítulo 3 (Material e Método) como um instrumento da presente pesquisa.

2.3 Visão

(39)

contendo intensidade luminosa, direção, freqüência e polarização transmitidas pelo sistema visual têm amplitude entre 106 e 108 bits/segundo. E, por isso, segundo citação de Bittencourt e Hoehne (2006), a visão é considerada a grande promotora da integração do indivíduo em atividades motoras, perceptivas e mentais e a perda da mesma pode provocar marcantes alterações, diminuindo sua capacidade de adaptação na sociedade. Informações aprofundadas sobre a óptica da visão, funções receptora e neural da retina, neurofisiologia central da visão podem ser obtidas em consulta a Guyton (1992). Desta forma, este estudo enfocará essencialmente a deficiência visual total (cegueira).

2.3.1 Deficiência visual

De acordo com Sousa (1997), a visão da criança, do nascimento até cerca de oito anos de idade, comporta-se de forma diferente do adulto: ela aperfeiçoa-se ou deteriora-se conforme a qualidade da informação visual. Diante da necessidade da criança em receber informações claras e precisas, qualquer obstáculo à formação de imagem nítida em cada olho pode levar a um mau desenvolvimento visual. Para o Instituto Benjamin Constant (2003), existem pessoas com visão sub-normal, cujos limites variam com outros fatores, tais como: fusão, visão cromática, adaptação ao claro e escuro, sensibilidades a contrastes, entre outros. Para que haja desenvolvimento normal da visão, são necessárias boas condições anatômicas e fisiológicas (GRAZIANO e LEONE, 2005). Assim, a deficiência visual é definida como a perda ou redução de capacidade visual em ambos os olhos em caráter definitivo, que não possa ser melhorada ou corrigida com o uso de lentes, tratamento clínico ou cirúrgico.

Há vários tipos e graus de deficiência visual, parcial ou total (cegueira). É considerado com baixa visão aquele que apresenta desde a capacidade de perceber luminosidade até o grau em

que a deficiência visual interfere ou limita seu desempenho. Sua aprendizagem se dá por meios visuais, mesmo que sejam necessários recursos especiais. As patologias que levam à deficiência visual incluem, principalmente, alterações das seguintes funções visuais: visão central, visão periférica e sensibilidade aos contrastes. Já a cegueira, para Lázaro (2007), pode também ser

(40)

preservados, tendo como principal meio de leitura e escrita, o sistema Braille. No entanto, os

indivíduos que a apresentam devem ser incentivados a usar seu resíduo visual nas atividades de vida diária sempre que possível.

Além dos tipos e graus, a deficiência visual pode ser classificada conforme sua origem, como congênita ou adquirida. Na primeira, a criança nasce com a deficiência, porém a visão não

pode ser considerada isoladamente, mas somente conforme a sua contribuição ao funcionamento sensorial total. A visão é o elo primário de ligação com o mundo objetivo, proporcionando informações constantes e verificação imediata e permitindo que os elementos sejam apreendidos em forma já integrada (PIAGET, 1952). Para a deficiência visual adquirida, Goiato et al. (2004)

mencionam que há uma grande variedade etiológica, como o caso dos traumas e acidentes que são responsáveis por cerca de 32% das causas de perdas oculares. Porém, para estes autores e para Cotter et al. (2006), as causas mais freqüentes de cegueira adquirida incluem catarata,

degeneração macular senil, glaucoma e retinopatia diabética. Pode-se afirmar que a catarata é a maior causa de cegueira no mundo, atingindo em torno de 16 milhões de pessoas (LIRA et al.,

2001). Esta também é considerada a principal causa de cegueira em idosos nos países em desenvolvimento. Sua ocorrência pode ser devido ao processo natural de envelhecimento ou estar associada a doenças, caracterizando-se pela opacificação de uma ou mais áreas do cristalino (GUYTON, 1992). No Brasil, estima-se que cerca de 350 mil cegos por catarata encontram-se na faixa dos 50 anos. Em 95% destes casos, a cegueira poderia ser eliminada com o recurso da cirurgia (NEVES e CHEN, 2002). A degeneração macular senil ou degeneração macular relacionada à idade é atualmente a maior causa de perda de visão em pessoas acima de 50 anos, sendo considerada como a principal causa de cegueira legal em vários países do mundo ocidental. Vários fatores estão associados à degeneração macular senil, dentre eles fatores ambientais (como a exposição excessiva à luz solar e cigarro), individuais (idade), e fatores hereditários. A perda da visão resulta da neovascularização coroideana, que é o crescimento de novos vasos a partir da coreocapilar. Esses novos vasos são acompanhados de tecido fibroso, que pode destruir a visão central em um período de meses a anos.

(41)

pessoas maiores de 45 anos têm glaucoma. Segundo a Organização Mundial de Saúde, a incidência de glaucoma no mundo é estimada em 2,4 milhões de casos por ano, e a prevalência de cegueira por glaucoma é de 5,2 milhões de pessoas, representando a terceira causa de cegueira no mundo (SOUZA FILHO et al., 2003). Para Wyngaarden, Smith e Bennett (1993), a causa da

perda monocular de visão devido a lesões oculares e retinianas geralmente pode ser detectada com exame oftalmológico ou com a medida da pressão intra-ocular.

Devido, então, à alta incidência e prevalência na população, assim como a maior expectativa de vida da população mundial, são importantes as pesquisas e a divulgação dos resultados, a fim de promover os aspectos preventivos e reabilitativos das deficiências visuais.

2.4 Controle postural, Dor Orofacial e a influência da visão: estudos e tendências

As características e alterações existentes no sistema estomatognático e no controle postural humano vêm sendo estudadas por diversos pesquisadores da área da Saúde, principalmente da Odontologia (nas especialidades de Dor Orofacial e Disfunção Temporomandibular), Fisioterapia (na área das Ciências do Movimento Humano, como a linha de Biomecânica) e Medicina (ênfase no Diagnóstico e Tratamento da Dor).

De certa forma, este tema – Controle postural, dor orofacial e a influência do sistema óptico – provoca grandes discussões e certas controvérsias entre os pesquisadores, sendo de

grande dificuldade a obtenção de um consenso. A grande maioria dos estudos tem como população indivíduos “normais” (“teoricamente saudáveis”), ou que apresentam sinais e sintomas de uma ou outra alteração, sem qualquer tipo de deficiência física. Estudos sobre postura e equilíbrio são realizados, por exemplo, com videntes de olhos abertos ou fechados (NOMURA et al., 2009), porém são menos freqüentes os que têm sua amostra indivíduos deficientes visuais

(FJELLVANG e SOLOW, 1996; NAKATA e YABE, 2001; RAY et al., 2008). Outro fato

(42)

DEBUSE e DUSQUENOY, 2005; IUNES et al., 2009) ou ainda designs experimentais

(HOSODA et al.; RIES e BÉRZIN, 2007), porém há casos em estes últimos apresentam

restrições acerca das validades interna ou externa, o que os tornam pré-experimentais ou quase-experimentais. Neste âmbito, nosso estudo procura iniciar e aprofundar alguns conhecimentos, de modo descritivo e interrelacional, sobre os três assuntos concomitantemente – controle postural, dor orofacial e deficiência visual.

Assim, há diversas incertezas, principalmente devido à sobreposição de sinais e sintomas presentes nos indivíduos com dor orofacial (especificamente as disfunções temporomandibulares) e/ou com desordens cervicais (alterações posturais). Trabalhos mencionam e confirmam que a relação músculo-esquelética e fascial realmente existe, até mesmo sobre o sistema trigeminal e o sistema motor cervical, e provoca uma grande repercussão em todas as estruturas imediatamente adjacentes ou nem tão próximas à alteração inicial. Inclusive já se demonstrou que a ação respiratória, a posição da cabeça e pescoço, e os estados de humor, especialmente a ansiedade podem modificar a postura corporal (WADA, SUNAGA e NAGAI, 2001; BOLMONT et al.,

2002).

De modo global, estas modificações podem alterar o controle e o equilíbrio postural, visto que estes, do mesmo modo, dependem, segundo Frank e Earl (1990), de informações dos receptores proprioceptivos, vestibulares e visuais. Bricot (2004) propõe que o sistema tônico-postural depende, sofre e causa influências em diferentes elementos, expondo como principais “receptores” os pés, os olhos (a visão) e o sistema estomatognático (músculos mastigatórios), denominando estes três itens de “captores”. A finalidade corporal, para ele e para Souchard (2003), é manter o plano bipupilar e ótico paralelos entre si e ao chão, e para isto, o corpo se adaptará de forma compensatória. Kondo e Aoba (1999) expõem que as anormalidades da função muscular cervical causam uma posição anormal da cabeça, afetando o desenvolvimento e morfologia da coluna cervical e esqueleto maxilofacial, que poderá provocar assimetria facial e anormalidades oclusais, por alterações na fossa mandibular, côndilo, ramo da mandíbula e disco, acompanhada de desequilíbrio muscular.

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do sistema estomatognático e aumentam a incidência de doenças temporomandibulares. Wijer et al. (1996) e Ries e Bérzin (2007), analisam a ocorrência de sinais e sintomas das disfunções

temporomandibulares e das desordens cervicais. Os autores confirmam uma sobreposição, indicando de forma consistente que a avaliação de ambas as regiões é de fundamental importância para a diferenciação das disfunções e conseqüentemente, para obter o diagnóstico correto e atuação da equipe multidisciplinar para o tratamento, o que também é enfatizado por Amantéa et al. (2004). Catanzariti, Debuse e Duquesnoy (2005) já citam o inverso, que as

alterações oclusais seriam as causadoras de desequilíbrios musculares e modificações do posicionamento da cabeça e pescoço, assim como causadoras de sintomas (dor) nesta região. Entretanto, Visscher et al. (2002) ao avaliar a ocorrência de dor orofacial e a anteriorização de

cabeça por meio de exame físico e exames complementares associado à fotografia, e Duarte et al.

(2006) pesquisando a influência da postura sobre a atividade eletromiográfica dos músculos temporal (parte anterior) e masseter, não encontraram evidências significativas que pudessem comprovar tais associações. Porém, neste último estudo, quando existiam alterações posturais, estas podiam influenciar a atividade eletromiográfica. Perinetti (2006) também não encontrou correlação entre as posições de descanso mandibular e a posição de máxima intercuspidação habitual e diferentes condições visuais (olhos abertos e fechados), mas os parâmetros dinâmicos da posturografia (utilizando uma plataforma de força vertical, com freqüência de aquisição de 10 Hz) foram altos para olhos abertos e fechados em ambas as posições mandibulares. Salienta-se que existe controvérsia na literatura quanto ao tempo de aquisição para avaliar o equilíbrio, pois, atualmente, considera-se que existam três fases: adaptação, estabilização e de fadiga muscular.

Conforme descrito anteriormente, tem-se em mente que a visão é o principal sistema de regulação dos movimentos do corpo e da postura, predominando sobre os demais componentes do sistema sensorial (CAMPOS e CORAUCCI NETO, 2004). O sistema visual pode ser considerado o mais importante intercessor dos comandos motores pela antecipação das atividades e das cargas articulares inesperadas, assim como fornecedor de informações sobre a posição dos segmentos corporais em relação ao ambiente, estabelecendo noções de profundidade, tipo de superfície e localização de obstáculos (BUKSMAN e VILELA, 2004). Rougier e Farenc (2000) asseguram que não há dúvidas sobre esta contribuição do sistema visual no controle postural e Bankoff et al. (2006), em seus estudos, complementam demonstrando fortes e consistentes

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