ANÁLISE CINEMÁTICA DO CONTROLE CERVICAL, DO TRONCO E DO MEMBRO SUPERIOR EM CRIANÇAS COM DESENVOLVIMENTO MOTOR TÍPICO COM IDADE DE UM A QUATRO MESES

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ANÁLISE CINEMÁTICA DO CONTROLE CERVICAL, DO

TRONCO E DO MEMBRO SUPERIOR EM CRIANÇAS COM

DESENVOLVIMENTO MOTOR TÍPICO COM IDADE DE UM A

QUATRO MESES

  

FLORIANÓPOLIS-SC

  

ANÁLISE CINEMÁTICA DO CONTROLE CERVICAL, DO

TRONCO E DO MEMBRO SUPERIOR EM CRIANÇAS COM

DESENVOLVIMENTO MOTOR TÍPICO COM IDADE DE UM A QUATRO MESES

  Projeto de dissertação apresentado ao Programa de Pós Graduação Strictu Sensu em Ciências do Movimento Humano, da Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC. Área de Concentração: Controle Motor, como requisito parcial para a obtenção do título de mestre.

  a a

  Orientadora: Prof . Dr Lilian Gerdi Kittel Ries

  

FLORIANÓPOLIS

  

MICHELI MARTINELLO

ANÁLISE CINEMÁTICA DO CONTROLE CERVICAL, DO

TRONCO E DE MEMBROS SUPERIORES EM CRIANÇAS COM

DESENVOLVIMENTO MOTOR TÍPICO COM IDADE DE UM A

  Dissertação aprovada pelo Programa de Pós-Graduação em

QUATRO MESES

  Ciências do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC como requisito para obtenção do título de mestre em Ciências do Movimento Humano .

Banca Examinadora:

  Orientador: ____________________________________

  

a a

  Prof . Dr . Lilian Gerdi Kittel Ries Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC

  Membro: ____________________________________

  

a a

  Prof . Dr . Eloísa Tudella Universidade Federal de São Carlos - UFSCAR

  Membro: ____________________________________

  

a a

  Prof . Dr . Stella Maris Michaelsen Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC

  Membro: ____________________________________ Prof. Dr. Marcos Amaral de Noronha

  Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC Membro: ____________________________________

  a a

  Prof . Dr . Fernanda Romaguerra Pereira dos Santos Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC

Florianópolis-SC, 14/12/2011.

AGRADECIMENTOS

  Gostaria de agradecer primeiramente a Deus, por proporcionar um momento tão especial em minha vida.

  Aos meus pais Ivone e Moacir, minha irmã Charlie e meu irmão Fabiano, que

sempre me deram os suportes físico, emocional e espiritual necessários aos meus

estudos. a a A minha orientadora Prof . Dr . Lilian Gerdi Kittel Ries, por contribuir com meu crescimento acadêmico, profissional e, sobretudo, pessoal.

  Aos membros da banca examinadora por aceitarem o convite e pelas valiosas contribuições para o crescimento do meu trabalho.

  Aos professores do programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano pelos ensinamentos.

  Ao laboratório de Biomecânica aquática pelo empréstimo dos instrumentos de coleta.

  A Maternidade Santa Helena, pela possibilidade de contato com as gestantes. Ao meu namorado, Jean, pelo companheirismo. As minhas amigas Marília, Juliana e Danielle, que sempre estiveram

presentes. Aos meus colegas do mestrado, Nayara, Lívia, Marianne, Kelly, Fábio e

  

Rodrigo, pelos momentos de descontração, troca de experiências e auxílio nos

momentos de dificuldades.

  As minhas colegas do Ladescop, especialmente Elaine e Daiane, pela ajuda no trabalho e dedicação no momento das coletas.

  Aos participantes da pesquisa, que acreditaram na seriedade e importância deste estudo.

  A todos que, de uma forma ou de outra, contribuíram para a realização deste trabalho.

  Com muito carinho, obrigada!

  Lute pelos sonhos, busque seus objetivos, batalhe pelos seus ideias e mostre que você é um guerreiro!

  (Bob Marley)

  

RESUMO

  MARTINELLO, Micheli. Análise cinemática do controle cervical, do tronco e do

  

membro superior em crianças com desenvolvimento motor típico com idade de um

a quatro meses. 2011. 112p. Dissertação (Mestrado em Ciências do Movimento

  Humano – Área: Controle Motor) – Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de Pós-graduação em Ciências do Movimento Humano, Florianópolis, 2011.

  O desenvolvimento neuropsicomotor típico é caracterizado pela aquisição gradual do controle postural. A posição prono é indicada para o controle cervical, que favorece a estabilidade escapular, durante o apoio dos antebraços e mãos. Diante disso, o objetivo do presente estudo foi identificar o efeito de diferentes graus de inclinação da superfície de apoio em decúbito ventral sobre o controle cervical, do tronco e do membro superior. Participaram do estudo trinta crianças nascidas a termo, com idade entre um e quatro meses, com desenvolvimento motor típico. As variáveis analisadas foram características neonatais, desenvolvimento motor pela Alberta Infant Motor Scale e avaliação cinemática da cabeça, do tronco e do membro superior, em três diferentes posições de

  o o o

  inclinação da superfície de apoio (0 , 25 e 45 ). Os dados cinemáticos foram digitalizados pelo software Ariel Performance Analysis System. Na avaliação cinemática verificou-se diferença estatística entre os grupos e entre as posições para os ângulos de inclinação da cabeça e de extensão do tronco, e somente entre as posições nas variáveis ângulo do ombro e ângulo do cotovelo. As variáveis idade, Alberta prono,

  o o o

  Alberta supino, Alberta Total e ângulo da cabeça em 0 , 25 e 45 , apresentaram associação positiva significativa, principalmente com as variáveis inclinação da cabeça e extensão do tronco. A inclinação da superfície de apoio pode facilitar os movimentos da cabeça e do tronco, no entanto o apoio do membro superior pode ser mais estimulado sem a inclinação de superfície. Para o desenvolvimento global da criança, a posição de

  o é a mais indicada.

  Palavras-chave: Cabeça. Controle postural. Criança.

  

ABSTRACT

  MARTINELLO, Micheli. Kinematic analysis of head, of trunk and upper limb in

motor development of children with typical with one to four months age. 2011.

112p. Dissertação (Mestrado em Ciências do Movimento Humano – Área: Controle Motor) – Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de Pós-graduação em Ciências do Movimento Humano, Florianópolis, 2011.

  

The psychomotor development is typically characterized by the gradual acquisition of

postural control. The prone position is indicated for the control cervical, scapular

stability that favors, for the support of the forearms and hands. Therefore, the objective

of this study was to identify the effect of different degrees of inclination of the

supporting surface in the prone position on the neck control, trunk and upper limb. The

study included thirty term infants, aged between one and four months, with typical

motor development. The variables analyzed were neonatal characteristics, motor

development by the Alberta Infant Motor Scale and kinematic evaluation of the head,

trunk and upper limb, in three different positions of inclination of the support surface

(0th, 25th and 45th). The kinematic data were digitized by Ariel Performance Analysis

System software. In assessing kinematics were significantly different between groups

and between positions for angles of inclination of the head and trunk extension, and

only between the positions in the variable angle of the shoulder and elbow angle. The

variables age, Alberta prone, supine Alberta, Alberta Total and angle of the head in the

0th, 25th and 45th, showed a significant positive association, especially with the

variable tilt of the head and trunk extension. The inclination of the supporting surface

can facilitate movement of the head and stem, however support the upper member can

be further stimulated without the slope surface. For the overall development of the

child, the 0th position is best.

  Palavras-chave: Head. Postural control. Children.

  LISTA DE ILUSTRAđỏES

Figura 01 – Fluxograma da amostra do estudo ........................................................... .30

Figura 02 – Tatame ....................................................................................................... 33

Figura 03 –Cunhas ........................................................................................................ 33

Figura 04 – Câmera Digital e Tripé .............................................................................. 33

Figura 05 – Brinquedos ................................................................................................ 33

Figura 06 – Marcadores ................................................................................................ 35

Figura 07 – Ângulos segmentares ............................................................................... .37

Figura 08 – Ângulos articulares ................................................................................... 38

  

LISTA DE TABELAS

Tabela 01 – Caracterização neonatal dos sujeitos do estudo ........................................ 42

Tabela 02 – Caracterização antropométrica dos sujeitos do estudo ............................. 43

Tabela 03 – Pontuação da AIMS .................................................................................. 44

Tabela 04 – Resultados do ângulo de Inclinação da cabeça ......................................... 45

Tabela 05 – Resultados do ângulo de Extensão do tronco ........................................... 46

Tabela 06 – Resultados do ângulo do Ombro ............................................................... 47

Tabela 07 – Resultados do ângulo do Cotovelo ........................................................... 48

Tabela 08 – Correlação das variáveis cinemáticas com a AIMS .................................. 49

  

LISTA DE APÊNDICES E ANEXOS

APÊNDICE A – Comprovante de aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em

  Pesquisa em Seres Humanos – CEP/UDESC ................................................................ 76

  Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ....................................... 78 APÊNDICE B –

APÊNDICE C – Consentimento para fotografias, vídeos e gravações ............................. 81

APÊNDICE D – Ficha de Identificação e Anamnese .................................................. 83

APÊNDICE E – Estudo Piloto ..................................................................................... 86

ANEXO A – Alberta Infant Motor Scale .................................................................... 106

  SUMÁRIO

  

1.INTRODUđấO .......................................................................................................... 12

  1.1Contextualização do Problema .............................................................................. 12

  

1.2 Objetivos ............................................................................................................... 15

  1.3 Hipóteses ............................................................................................................... 15

  

1.4 Delimitação do Estudo .......................................................................................... 16

  1.5 Limitação do Estudo ............................................................................................. 16

  

2. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 17

  2.1 Desenvolvimento Motor ....................................................................................... 17

  

2.2 Fatores de Risco para Atrasos no Desenvolvimento Motor.................................. 19

  2.3 Controle Postural ................................................................................................. 22

  2.4 Controle Cervical, do Tronco e de Membros Superiores ..................................... 25

  

3. MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................... 29

  3.1 Caracterização do Estudo ...................................................................................... 29

  

3.2 Sujeitos do Estudo................................................................................................. 29

  

3.3 Instrumentação ...................................................................................................... 30

  

3.4 Materiais de Coleta ............................................................................................... 32

  

3.5 Procedimento de Coleta de Dados ........................................................................ 33

  

3.6 Definição das Variáveis do Estudo ....................................................................... 36

  

3.7 Processamento e Análise de Dados....................................................................... 39

  

3.8 Análise Estatística ................................................................................................. 40

  

4. RESULTADOS ......................................................................................................... 42

  

4.1 Características Neonatais ...................................................................................... 40

  

4.2 Avaliação Motora.................................................................................................. 44

  

4.3 Avaliação Cinemática ........................................................................................... 44

  

5. DISCUSSÃO .............................................................................................................. 50

  

5.1 Características Neonatais ...................................................................................... 50

  

5.2 Avaliação do Desenvolvimento Motor ................................................................. 53

  

5.3 Parâmetros cinemáticos do Controle Cervical, do Tronco e do Membro Superior

.........................................................................................................................................55

  

5.4 Correlação dos Parâmetros Cinemáticos com a Idade, Desenvolvimento Motor e

Inclinação da Cabeça ...................................................................................................... 59

CONSIDERAÇOES FINAIS ....................................................................................... 64

REFERENCIAS ............................................................................................................ 65

APÊNDICES ................................................................................................................. 75

  O Controle Postural (CP) é resultante de uma relação complexa e dinâmica entre as informações sensoriais e as ações musculares (FREITAS, BARELA 2006; HORAK, MACPHERSON 1996), envolvendo o controle da posição do corpo no espaço, incluindo a estabilidade e orientação corporal (SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT 2003). A orientação postural depende do alinhamento corporal e do tônus muscular em relação à gravidade, superfície de suporte, referências internas e informações sensoriais.

  O equilíbrio postural associa-se à habilidade de manter o posicionamento corporal, principalmente do centro de gravidade dentro dos limites de estabilidade, a partir da inter-relação das diversas forças que agem sobre o corpo, incluindo a força gravitacional (CARVALHO, ALMEIDA 2009), força muscular e inercial, para a manutenção da estabilidade corporal estática e dinâmica (HORAK, 2006).

  O desenvolvimento neuropsicomotor típico se caracteriza pela aquisição gradual do CP com o aparecimento das reações de equilíbrio e de retificação (VAL et al, 2005).

  Considera-se que estas habilidades motoras apresentam uma sequência definida e sofrem influência tanto de fatores internos como externos (CARVALHO, PELICIARI, ANDRADE 2007; CASTANHO, 2005; REZENDE, BETELI, SANTOS 2005).

  As aquisições motoras no primeiro ano de vida ajudam na compreensão do desenvolvimento global da criança, por esse período ser marcado como a fase crítica do desenvolvimento infantil (MANCINI et al., 1992). Algumas atividades presentes ao nascimento da criança são inibidas no primeiro ano, ressurgindo como atividades voluntárias (DIAMENT, CYPEL 2005), partindo de movimentos simples para cada vez mais complexos (BACKIN, 1992).

  Dentre as habilidades motoras necessárias para o desenvolvimento global da criança está a movimentação da cabeça (BLY, 1994). Espera-se que no final do primeiro semestre de vida a criança apresente controle da movimentação ativa da cabeça, uma vez que as coordenações sensório-motoras primárias já estão desenvolvidas, com CP de cabeça e tronco aprimorados e com a aquisição de algumas posturas antigravitacionais (LIMA et al., 2008). Por volta do terceiro e quarto meses, é esperado que a criança desenvolva a sustentação da cabeça, assim como de tronco (TELLES, MACEDO 2008).

  A postura da cabeça é usada como referência para a percepção do corpo em relação ao mundo externo (DAULT, 2001). Desde o nascimento as crianças são capazes de mover ativamente sua cabeça (BLY, 1994). Inicialmente, o controle da posição da cabeça é intermitente; em seguida na vertical e na linha média (BLY, 1994), na mesma época em que as interações sociais e o interesse pelo ambiente despertam na criança o desejo de manter a cabeça ereta (BURNS, MACDONALD 1999).

  Em decúbito ventral, o controle da cabeça normalmente é acompanhado pela estabilidade escapular, durante o apoio dos antebraços e mãos (BONVICINE et al., 2005). Crianças com desenvolvimento motor típico apresentam hiperextensão de cervical equilibrada pela flexão nessa idade (BLY, 1983, 1994), com uma organização eficiente dos músculos do ombro, tronco e pescoço, que proporcionam a estabilização cervical (FORSSBERG, 1999). Nos três primeiros meses da criança nota-se que os membros superiores se mantêm em flexão e próximos ao corpo, com extensão ativa da cabeça e de tronco, suportando o peso nos antebraços. À medida que a extensão ativa da cabeça e tronco aumenta, ao longo do desenvolvimento, aparece o apoio do peso nas mãos (TECKLIN, 2002).

  O desenvolvimento do controle muscular cervical pode ser desenvolvido a partir do posicionamento da criança em decúbito ventral, enfatizando a extensão cervical e vencendo a ação da gravidade (FITS et al., 1999), bem como, o apoio dos membros superiores. Inicialmente a posição prono pode dificultar os movimentos da criança, contudo, será assim que a criança irá desenvolver o movimento de levantar e girar a cabeça de um lado para o outro (TECKLIN, 2002 .

  As posturas adequadas são pré-requisitos para o controle e para o desenvolvimento de movimentos voluntários (BARRADAS, 2006). Apesar de não haver um consenso de qual o melhor posicionamento na estimulação do controle cefálico, tem-se observado que a extensão cervical em decúbito ventral favorece a oportunidade de prática pela criança (FITS et al., 1999; RATLIFF-SCHAUD et al., 2001). Entretanto não existem estudos que tenham comparado o controle da cabeça e apoio de membros superiores em decúbito ventral com diferentes ângulos de inclinação da superfície de apoio.

  Considerando que a estabilização cervical é pré-requisito para as demais aquisições motoras, como o sentar e o ficar em pé (LIMA et al., 2008), e que o CP segue uma sequência céfalo-caudal (CLARK, WHITALL 1989), o desenvolvimento do controle da cabeça é essencial. Dessa maneira, esse estudo busca investigar qual é o efeito da inclinação da superfície de apoio em decúbito ventral, sobre o CP da cabeça, de tronco e de membro superior em crianças com desenvolvimento motor típico de um a quatro meses de idade.

  1.2 Objetivos

  1.2.1 Objetivo Geral

  • Identificar o efeito de diferentes graus de inclinação da superfície de apoio em decúbito ventral no controle cervical, do tronco e do membro superior.

  1.2.2 Objetivos Específicos

  • Comparar os parâmetros cinemáticos do controle cervical, de tronco e de

  o o o

  membro superior, nos ângulos de 0 , 25 e 45 de inclinação da superfície de apoio em decúbito ventral;

  • Comparar os parâmetros cinemáticos do controle da cervical, do tronco e do membro superior, em crianças com desenvolvimento motor típico de um a quatro meses de idade;
  • Verificar a existência da relação entre o controle da cervical, do tronco e do

  o o o

  membro superior nos ângulos de 0 , 25 e 45 de inclinação da superfície de apoio com o desenvolvimento da criança e com o controle cervical.

  1.3 Hipóteses

  H1: Haverá maiores valores angulares de inclinação da cabeça, extensão de tronco, ângulo do ombro e ângulo do cotovelo na maior inclinação da superfície de apoio.

  H2: Haverá maiores valores angulares para inclinação da cabeça, extensão de tronco, ângulo do ombro e ângulo do cotovelo em crianças de quatro meses de idade.

  H3: Haverá associação entre o controle da cervical, do tronco e do membro superior nas

  o o o

  posições de 0 , 25 e 45 de inclinação da superfície de apoio com o desenvolvimento da criança e com o controle cervical.

  1.6 Delimitação do Estudo

  Esse estudo limitou-se a estudar os ângulos cervical, do tronco e do membro superior durante o posicionamento em decúbito ventral com diferentes graus de

  

o o o

  inclinação da superfície de apoio (0 , 25 e 45 ), em crianças com desenvolvimento motor típico na faixa de idade de um a quatro meses.

  1.7 Limitação do estudo

  Devido ao fato do estudo ser realizado com bebês de um a quatro meses de idade, uma das limitações percebidas foi que estas não respondem a comandos, o que dificultou uma posição inicial padrão durante a gravação de vídeo.

  Também se verificou que algumas crianças que não eram posicionadas em decúbito ventral em ambiente domiciliar, não se adaptaram a tal posição, sentindo-se irritadas e chorosas, não sendo possível finalizar a avaliação.

  Verificou-se ainda, escassez de estudos relacionados à avaliação cinemática do controle cervical, de tronco e apoio dos membros superiores.

  Este capítulo encontra-se dividido em quatro etapas: sendo o primeiro item a respeito do Desenvolvimento Motor, seguido do tópico sobre Fatores de Risco para Atrasos no Desenvolvimento Motor, o terceiro engloba o assunto Controle Postural, e por último, como quarto tópico, esta o Controle Cervical e de Membros Superiores

Desenvolvimento Motor

  De acordo com a Teoria Maturacional, o desenvolvimento motor esta associado ao processo de maturação do SNC, principalmente no primeiro ano de vida da criança (OLHWEILER, SILVA, ROTTA 2005; BOBATH, 1993). Esse processo esta relacionado tanto ao grau de mielinização, como a formação de sinapses das células nervosas que com o tempo inibem as atividades reflexas primitivas, até que esta volte como movimento voluntário realizado pela criança (BOBATH, 1993; SCHWARTZMAN, 1991).

  A maturação do SNC está presente desde a formação da criança no útero materno, desempenhando papel principal no seu desenvolvimento. Entretanto, acredita- se também na forte influência do ambiente no primeiro ano de vida, levando em conta a estimulação recebida pela criança e o contexto onde está inserida (KREBS, 2006). No desenvolvimento motor, associam-se os fatores biológicos e fatores ambientais (BALTIERI et al., 2010), os quais podem ser agravados em consequência de um ambiente sem estímulo (PILZ, SCHERMANN 2007).

  Sugere-se que o desenvolvimento infantil esta rodeado por múltiplos contextos (MARIA-MENGEL, LINHARES 2007), e é consenso que fatores psicossociais, motor da criança (CAVALCANTE, 2006). A Teoria Ecológica considera que o grau de instrução e o emprego dos pais podem influenciar diretamente nos convívios sociais, e que podem estar ligados ao desenvolvimento (BRONFENBRENNER, 1996). Nessa abordagem de desenvolvimento, tanto a família como a escola ou a creche influenciam no desenvolvimento da criança na primeira infância (CAVALCANTE, 2006).

  Além das duas teorias descritas, Teoria Neuromaturacional e Teoria Ecológica, o desenvolvimento pode ter outra abordagem, a teoria dos Sistemas Dinâmicos, que propõe que tanto o movimento como as mudanças nos padrões destes são gerados por vários sistemas que se organizam e interagem entre si (THELEN, ULRICH 1991), apresentando uma interação entre percepção, ação e cognição, no processo de evolução do desenvolvimento motor (SCHMIDT, WRISBERG 2000; CAMPOS, SANTOS 2005). Considera-se que as alterações ocorrem ao longo do tempo e de maneira individual, e sofrem influência de fatores intrínsecos como as características físicas, neurológicas e comportamentais (idade gestacional, peso ao nascer), como por fatores extrínsecos que estão relacionados a objeto, a tarefa e ao contexto (condição socioeconômica, educação dos pais) (GRANTHAM-MCGREGOR et al., 2007; VON et al., 2005; SHRIBER, ZELAZNY 2007; REZENDE et al., 2005; CASTANHO, 2005).

  Tais fatores podem agir de maneira positiva, promovendo as aquisições do desenvolvimento neuro-sensório-motor, ou de forma negativa, inibindo essas aquisições (MONSON, DEITZ, KARTIN 2003; SHRIBER, ZELAZNY 2007).

  Logo, tem-se o desenvolvimento motor como um processo de mudança comportamental que resulta da interação da hereditariedade com o ambiente, considerando a história, a cultura e as oportunidades de prática de cada indivíduo (GABBARD, 2008). Essa interação de características biológicas e fatores socioculturais

  2010), o qual se caracteriza através da gradual aquisição do CP, com o aparecimento das reações de retificação e reações de equilíbrio (VAL et al., 2005).

  Levando em conta os inúmeros fatores que atuam em cada indivíduo, um aspecto fundamental do desenvolvimento motor é a variabilidade do mesmo (CAMPOS, SANTOS, GONÇALVES 2005), sendo alguns períodos marcados por diversas aquisições, que podem ser moldadas devido a fatores pertencentes à própria criança ou a fatores externos a ela (SOUZA et al., 2010).

Fatores de Risco para Atrasos no Desenvolvimento Motor

  Crianças de risco são aquelas que se encontram susceptíveis a desvios de desenvolvimento neuropsicomotor, resultante de aspectos pré, peri e/ou pós-natais (FORMIGA, PEDRAZZANI, TUDELLA 2011).

  Dentre os aspectos do desenvolvimento, a idade gestacional e o peso ao nascer, são os principais fatores associados à deficiente evolução pós-natal da criança (ZAMIGNANI, ZAMBELLI, ANTONIO 2009). Em casos de prematuridade, pode haver alterações anatômicas e estruturais, as quais podem resultar em déficits funcionais, apresentando um desenvolvimento neuro-sensório-motor inferior a crianças a termo (BARBOSA, FORMIGA, LINHARES 2007; KOHLHAUSER et al., 2000).

  Entretanto, nota-se que quando ausentes outros distúrbios e com correção da idade de pré-termos, o desenvolvimento motor pode ser semelhante ao de crianças nascidas a termo (MANCINI et al., 2002).

  As alterações cerebrais devido à prematuridade estão associadas com déficits cognitivos e motores, repercutindo nas atividades do dia a dia e na aprendizagem, além de atraso no desenvolvimento da linguagem, entre outras (CARVALHO, LINHARES, que crianças pré-termo apresentam diminuição do tônus postural em relação às crianças nascidas a termo; a hipotonia dos músculos extensores é uma característica apresentada por elas, podendo continuar aos seis ou sete anos. Além disso, o tônus postural reduzido está relacionado com maior dificuldade na movimentação e coordenação motora global nessas crianças (MAGALHÃES et al., 2003). As alterações na força muscular podem interferir na função manual no primeiro ano de vida, causando déficits na coordenação motora e na escrita durante a idade escolar (PLATINGA, PERDOCK, GROOT 1997).

  Crianças de baixo peso também podem apresentar atraso em seu desenvolvimento motor quando comparadas as crianças nascidas com peso adequado. O baixo peso ao nascer comumente está associado com alterações visuais e atrasos na aquisição da coordenação motora fina (ANDRACA et al., 1998). Além disso, de acordo com Mancini e Vieira (2000), quando comparado crianças com baixo peso ao nascer com crianças nascidas com peso ideal, tem-se que crianças com baixo peso apresentaram tônus diminuído e prejuízo no seu desempenho motor grosso, com a presença de atraso no desenvolvimento postural e no controle da cabeça.

  Apesar de o risco biológico, a prematuridade e o baixo peso, por exemplo, serem considerados os principais fatores influenciadores do desenvolvimento infantil nas crianças de países desenvolvidos, em nosso país as morbidades apresentadas por crianças com intercorrências clínicas ao nascimento pode ser devido a fatores tanto biológicos como ambientais e sociais (MANCINI et al., 2004; SILVEIRA, PROCIANOY 2005). Contudo, cada criança apresenta uma variação individual nos seus níveis de desenvolvimento, o que ocorre pela influência de um conjunto de fatores (RODRIGUES, GABBARD 2006).

  Aspectos sociais são importantes fatores de risco, e que devem ser levados em ambiente, maior as potencialidades observadas (LAMÔNICA, PICOLINI 2009). Crianças inseridas em ambientes de classe social menos favoráveis, por exemplo, são mais vulneráveis há efeitos negativos no seu desenvolvimento físico, cognitivo e psicossocial (PILZ, SCHERMANN 2007). A influência da pobreza em relação ao desenvolvimento infantil sugere atraso no desenvolvimento neuropsicomotor principalmente em crianças que vivem sob condições extremas, entretanto essa associação ainda não está bem estabelecida (PAIVA et al., 2010). As experiências vividas pela criança, associando fatores sociais a fatores do ambiente familiar podem tanto incentivar como limitar a aquisição das habilidades motoras (MANCINI et al., 2004).

  Acredita-se que quando em conjunto, os fatores biológicos e os fatores sociais podem potencializar os efeitos no desenvolvimento infantil, sendo que o risco social pode ser entendido como moderador, sendo capaz de interferir e modificar a relação entre os riscos biológicos e o andamento do desenvolvimento infantil (MAGALHÃES et al., 2003; MANCINI et al., 2004). Crianças em situações de pobreza, por exemplo, estão expostas a diversos fatores de risco biológicos e ambientais, os quais influenciam de forma cumulativa e dinâmica no desenvolvimento neuropsicomotor (LIMA et al., 2004; CHILTON, CHYATTE, BREAUX 2007; WALKER et al., 2007).

  Estima-se que uma de oito crianças apresenta alterações de desenvolvimento (GRAANTHAM-MCGREGOR et al., 2007), e quando presente, o atraso motor, irá interferir na maturidade global da criança, agindo no desenvolvimento dos processos de socialização, auto-cuidado, cognição e linguagem (LAMÔNICA, PICOLINI 2009). Atraso no desenvolvimento cognitivo da criança implicará em atraso na sua aquisição motora e/ou vice-versa (ROSA, 2008).

  Priorizam-se os primeiros anos de vida da criança, pois se sabe que nesta fase o desenvolvimento se caracteriza por importantes aquisições motoras, cognitiva, de linguagem e social (MARIA-MENGEL, LINHARES 2007). As aquisições motoras no primeiro ano de vida ajudam na compreensão do desenvolvimento global da criança, por esse período ser marcado como a fase crítica do desenvolvimento infantil (MANCINI et al., 1992). Incluindo a aquisição de habilidades motoras, que possibilitam para a criança, domínio do seu corpo em diversas posturas, locomoção de diversas formas, e manipulação de objetos e instrumentos variados (SANTOS, DANTAS, OLIVEIRA 2004).

  O reconhecimento de atraso no desenvolvimento é bastante complexo, principalmente nos primeiros meses de vida da criança, pois nesse período existe bastante variabilidade de comportamento, tônus muscular, atividade postural e habilidades funcionais (GOTO et al., 2005). Contudo, a clara importância do desenvolvimento motor justifica o acompanhamento deste nas crianças, no sentido de detectar precocemente as alterações que possam ser minimizadas, a fim de não interferirem no desenvolvimento global futuro (CAON, RIES 2003).

  Considerando o desenvolvimento, resultado da interação biológica da criança com fatores social e cultural, do meio onde se encontra inserida, este deve ser avaliado através de um processo individualizado, dinâmico e compartilhado com cada criança (BISCEGLI et al., 2007).

  Controle Postural

  Considera-se que o CP é uma habilidade motora passível de modificação em diferentes contextos (MOORE et al., 1988). A teoria de controle motor atividade muscular promovidos para regular a associação entre o centro de massa corporal e a base de suporte (MAKI, MCLLROY 1996; HORAK, HENRY, SHUMWAY-COOK 1997). A teoria dos sistemas, que considera a múltipla organização e interação neural, sugerindo que o CP emerge da interação entre indivíduo, tarefa e ambiente. Assim o CP não é apenas uma resposta a um estímulo sensorial, e sim uma habilidade que leva em consideração a experiência, intenção e adaptação (HORAK, HENRY, SHUMWAY-COOK 1997).

  O CP pode ser visto como resultado de uma relação complexa e dinâmica entre as informações sensoriais e as ações musculares (FREITAS, BARELA 2006; HORAK, MACPHERSON 1996). Envolve o controle da posição do corpo no espaço, incluindo a estabilidade e orientação corporal (SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT 2003). As informações visuais, vestibulares e proprioceptivas são usadas na detecção de diversas formas de posição de segmentos corporais e das pistas fornecidas pelo ambiente, para ajuste fino dos movimentos, da musculatura axial e proximal (RODRIGUES et al., 2003).

  A orientação postural é a habilidade de manter uma relação adequada entre os segmentos corporais e o ambiente, dependem do alinhamento corporal e do tônus muscular em relação à gravidade, superfície de suporte, referências internas e informações sensoriais. O equilíbrio postural associa-se à habilidade de manter o posicionamento corporal, principalmente do centro de gravidade dentro dos limites de estabilidade, a partir da inter-relação das diversas forças que agem sobre o corpo, incluindo a força gravitacional (CARVALHO, ALMEIDA 2009), força muscular e inercial, tendo como função a manutenção da estabilidade corporal estática e dinâmica (HORAK, 2006).

  O CP eficiente é fundamental na execução de grande parte das tarefas diárias (CARVALHO, ALMEIDA 2009), a manutenção do equilíbrio postural é essencial para a execução de muitas atividades do dia a dia, sendo fundamental na interação homem e ambiente. Quando presente alterações visuais, proprioceptivas ou vestibulares, aparecem déficits que vêm a caracterizar o desequilíbrio (SOUSA, BARROS, SOUSA 2010), indicando que no sistema postural imaturo ou com presença de disfunção pode haver limitações na aquisição de novos comportamentos motores (ROBY-BRAMI et al.

  2003).

  Um CP estável é básico na execução voluntária do movimento, sendo também importante para a interação social e comunicação precoce (BONVICINE et al., 2005).

  As bases para um desempenho motor eficaz e eficiente instalam-se nos dois primeiros anos de vida da criança, incluindo a capacidade de manter uma postura estável, realização de movimentos voluntários e manter o equilíbrio, bem como a capacidade de planejamento e execução da ação que se pretende de maneira coordenada e controlada (BURNS, 1999). No primeiro ano de vida da criança há uma forte relação entre a evolução do SNC e as funções que aparecem e desaparecem, onde as funções reflexas se tornam complexas e voluntárias (TELLES, MACEDO 2008).

  É na infância que ocorre o aprimoramento dos padrões de CP para a realização de atividades do dia a dia, nessa fase do desenvolvimento é interessante aperfeiçoar algumas habilidades através da estimulação dos mecanismos essenciais ao CP (SOUSA, BARROS, SOUSA 2010). O desenvolvimento do CP tem início por volta do terceiro mês de vida da criança, começando com a estabilização da cabeça (FITS et al., 1999).

  No primeiro ano de vida da criança, o repertório de habilidades motoras se enriquece bastante, incluindo habilidades como rastejar, andar, correr, coordenação Essa aquisição de novos comportamentos e novas habilidades se caracteriza pelo processo de desenvolvimento motor, o qual aparece em consequência da interação entre a criança, sistema nervoso e músculo-esquelético, e ambiente (SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT 2003).

  Afirma-se que nos dois primeiros anos de vida não há um padrão de desenvolvimento consistente entre as crianças (DARRAH, 2003). A sequência das aquisições das habilidades motoras é determinada pelas exigências da tarefa e pelas influências ambientais (GALLAHUE, OZMUN 2003), o que contribui na variabilidade da idade nas novas habilidades adquiridas (SHEPERD, 1998). Em crianças com desenvolvimento motor típico o CP é funcionalmente ativado desde a infância, portanto na idade pós-natal precoce pode-se dizer que a criança já apresenta um repertório de ajustes posturais, sendo que aos três meses há a adaptação postural em consequência de restrições ambientais (GRAAF-PETERS et al., 2007). Na primeira semana de vida da criança, ela já consegue levantar a cabeça, formando a lordose cervical, ativando a musculatura antigravitacional do pescoço, aos nove meses quando a criança senta-se sem apoio e inicia o engatinhar, ativa-se a musculatura da região antigravitacional lombar (KAPANDJI, 2000).

  As posturas habituais da criança podem influenciar na maneira pela qual os músculos são recrutados e coordenados durante a estabilidade postural (SHUMWAY- COOK, WOOLLACOTT 2003), e considera-se a estabilização cervical como sendo de grande importância quando se refere ao CP (POZZO et al., 1990).

  Controle Cervical, Controle de Tronco e Apoio dos Membros Superiores

  Logo que a criança nasce, ela já apresenta um repertório de desenvolvimento reações de proteção. Alguns padrões motores também podem ser vistos, entre eles, as reações posturais e de endireitamento, além de alguns movimentos gerais. Esses padrões de movimento têm início na fase fetal, e relata-se que o primeiro movimento a ser visto nos fetos, são lentas extensões de pescoço, na sétima semana de gestação, continuando nas semanas seguintes, com movimentos de respiração, mandibulares, de sucção e deglutição (FORSSBERG, 1999).

  O desenvolvimento da criança é influenciado por inúmeros fatores, entre os quais destaca-se a privação do ambiente, temperamento, vínculo entre a criança e os pais nos primeiros dias de vida, a posição durante o sono e em estado de alerta (GALLAHUE, OZMUN 2003). Já para Clark e Whitall (1989), são as restrições do indivíduo e do ambiente que indicarão a direção do processo de aquisição das habilidades. Entretanto, quando se considera o princípio de que o desenvolvimento humano se dá no sentido céfalo-caudal, a primeira aquisição da criança em termos de movimento voluntário é o controle da cabeça, seguido pelo controle de tronco e do corpo.

  Sendo a movimentação da cabeça uma das habilidades motoras adquiridas pela criança dentro do desenvolvimento global (BLY, 1994), considera-se que o bebê é capaz de mover ativamente sua cabeça desde o seu nascimento, seja na hora de se alimentar, na procura do seio materno, ou na liberação das vias aéreas quando posicionado em decúbito ventral (LIMA et al., 2008). Sobre a aquisição do controle da cabeça ao nascimento, o bebê apresenta pouco controle, devido à fraqueza dos músculos do pescoço. Contudo com o passar dos meses a criança consegue vencer a ação da gravidade e manter a retificação da cabeça por um período de tempo maior, nas posturas prono, sentado e em pé (SHEPERD, 1998).

  Em decúbito ventral, quando recém-nascido, o bebê apresenta uma postura fletida, que leva o peso do bebê na direção da cintura escapular (TECKLIN, 2002 . No início do desenvolvimento de controle da cabeça, este se mostra intermitente, em seguida ocorre na vertical e na linha média (BLY, 1994), o que ocorre na mesma época das interações sociais e o interesse pelo ambiente despertarem o desejo de manter a cabeça ereta pela criança (BURNS, MACDONALD 1999).

  Durante os três primeiros meses de vida, os membros superiores são mantidos fletidos e próximos ao corpo, com extensão ativa da cabeça e de tronco, suportando o peso nos antebraços, que permanecem em rotação medial e fletidos sob o tronco. Essa ação de elevar o tronco é resultante da ação equilibrada de flexores e extensores, e denomina-se postura “nos cotovelos”. Quando a extensão ativa da cabeça e tronco aumenta, ao longo aos três e quatro meses, as crianças apresentam evolução na aquisição dos componentes motores, os quais irão promover a sustentação da cabeça e do tronco (TELLES, MACEDO 2008). Já no segundo semestre, o levantamento e o balanceio intermitente da cabeça associado ao gradual desenvolvimento da musculatura do tronco, possibilita a elevação do tronco da superfície de apoio, levantando os cotovelos e empurrando-se com as mãos (TECKLIN, 2002 .

  O quarto mês da criança caracteriza-se pelo início do controle, alternância e coordenação dos movimentos, alterando os padrões extensores e flexores na posição em prono e em supino, estando presente a simetria de tronco e cabeça, orientação na linha média e movimentos bilaterais simétricos (BLY, 1994). Em prono, a criança sustenta a

  o

  cabeça na posição média, mantendo-a elevada no ângulo de 90 , na décima sexta semana de vida (BONVICINE et al., 2005). O controle estável da cabeça em decúbito ventral normalmente é acompanhado pela estabilidade escapular, durante o apoio dos

  Durante o desenvolvimento o sistema do CP se esforça para alcançar uma estabilidade postural vertical da cabeça e do tronco contra a gravidade para atingir respectivamente as posições: sentado, em pé e andar (FORSSBERG, 1999). O desenvolvimento das reações de retificação e de equilíbrio permite ao indivíduo manter sua postura e equilíbrio da cabeça, tronco e extremidades inferiores, em todas as circunstâncias normais, contra a ação gravitacional, enquanto braços e mãos permanecem livres para a exploração do ambiente (VAL et al., 2005).

  Os ajustes posturais, na manutenção de uma postura vertical da cabeça e tronco contra as forças da gravidade, é o principal objetivo do CP humano, , estes tornam-se mais eficientes com o aumento da idade devido à menor latência e contrações musculares mais rápidas, posteriormente, a interação entre diferentes sistemas sensoriais desenvolve-se, resultando numa dinâmica de adaptação a resposta padrão (FORSSBERG, 1999).

  Sendo assim, espera-se, que no fim do primeiro semestre de vida, a criança consiga movimentar a cabeça ativamente e com controle, uma vez que a coordenação sensório-motora primária está desenvolvida. Além disso, o CP tanto de cabeça e tronco estando desenvolvidos, proporcionam a aquisição das posturas antigravitacionais (LIMA et al., 2008). Dessa maneira afirma-se que a postura sentada será alcançada apenas após a criança apresentar controle cervical e de tronco (DARRAH, PIPER, WATT 1998).

  3.1 Caracterização do Estudo

  O presente estudo apresentou delineamento transversal, com caráter quase- experimental e comparativo, investigou-se a relação entre os diferentes graus de inclinação da superfície de apoio em decúbito ventral.

  3.2 Sujeitos do Estudo

  Foram estudadas crianças com desenvolvimento motor típico, divididas em quatro grupos de acordo com a idade (G1: crianças de um mês de idade, G2: crianças com dois meses de idade; G3: crianças com três meses de idade; e G4: crianças com quatro meses de idade).

  Incluíram-se crianças de um a quatro meses (com variância de sete dias, para mais ou para menos), com idade gestacional entre 37 e 42 semanas, índice de Apgar maior que sete no quinto minuto, peso ao nascer maior que 2,500 Kg. O critério de exclusão foi: crianças entre um e quatro meses de idade que apresentaram percentil menor que 25% na avaliação motora pela AIMS (Figura 1).

  Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos, pelo protocolo 61/2010 (Apêndice A). Os pais ou responsáveis das crianças foram informados sobre os objetivos do estudo, e sobre a avaliação a ser realizada.

  Solicitou-se o consentimento verbal e por escrito para a participação das crianças. Os responsáveis pela criança assinaram o termo de consentimento assistido após esclarecimento e concordância em participar do estudo (Apêndice B e C)

  Figura 1 – Fluxograma representando a amostra do estudo.

  3.3.1 Ficha de Anamnese

  Para a caracterização da amostra foi utilizada uma ficha de anamnese, constando dos dados pessoais do responsável da criança, história gestacional, dados da criança, além de intercorrências neonatais e durante os meses de vida (Apêndice D).

  3.3.2 Medidas antropométricas

  Para determinação da massa corporal das crianças utilizou-se uma balança digital da marca Tech Line. Para medição da estatura corporal e medidas do perímetro cefálico, perímetro torácico, circunferência abdominal, e do comprimento dos segmentos do tronco, coxa e perna, foi utilizado uma fita métrica inelástica com precisão de 1 mm.

  3.3.3 Alberta Infant Motor Scale (AIMS)

  A AIMS é um instrumento observacional da sequência do desenvolvimento motor e controle da musculatura antigravitacional nas posturas de prono, supino, sentado e em pé. Avalia o desenvolvimento de crianças a termo e pré-termo, a partir da

  a

  38 semana gestacional até 18 meses de idade corrigida (PIPER, DARRAH 1994). É composta de 58 itens, agrupados em quatro subescalas (prono, supino, sentado e em pé), as quais descrevem a movimentação espontânea e as habilidades motoras (PIPER et al., 1992; PIPER, DARRAH 1994). A movimentação da criança deve ser observada em cada uma das posições básicas, levando-se em consideração aspectos do desempenho motor, tais como descarga de peso, postura e movimentos antigravitacionais (CAMPOS et al., 2006). Dessa maneira, na abordagem observacional da AIMS, os princípios baseiam-se no enfoque de movimentos espontâneos integrados, enfatizando-se aspectos positivos do repertório motor, manuseando-se o mínimo possível e avaliando os movimentos da criança dentro de seu contexto e de acordo com a sua idade (MANACERO, NUNES 2008).

  Para cada subescala determina-se o item menos e o mais maduro realizado pela criança, estabelecendo uma janela motora, dentro desta a criança recebe pontuação de um quando realiza o item e zero quando não realiza; os itens precedentes ao item menos maduro recebem pontuação de um. Obtêm-se quatro escores que são somados e convertidos em percentil de acordo com a idade cronológica da criança. Considera-se desempenho motor normal quando o percentil for superior a 25%; suspeito de atraso quando estiver entre 25 e 5%; e anormal abaixo de <5% (PIPER et al., 1992; PIPER, DARRAH 1994) (Anexo A).

  Para obtenção das variáveis cinemáticas no plano sagital, utilizou-se uma câmera digital , com taxas de aquisição de 60 Hz. Esta foi posicionada a 85 cm do tatame, sustentada por um tripé na altura de 75 cm. A digitalização foi realizada pelo software Ariel Performance Analysis System (APAS).

  Para a realização da avaliação motora, bem como para a avaliação cinemática das crianças, confeccionou-se um tatame com as seguintes dimensões: comprimento: 1,5 m, largura: 1,0 m, e altura: 40 cm (Figura 2). Utilizaram-se cunhas rígidas nas

  o o

  posições de 25 e de 45 de inclinação da superfície de apoio, para a região de tórax e abdome, e os braços permaneceram livres. As medidas das cunhas foram de comprimento 18 cm e 20 cm de largura, no caso de crianças maiores utilizaram-se cunhas com comprimento e largura de 22 cm e 20 cm, respectivamente (Figura 2).

  Na aquisição de imagens, foi utilizada uma câmera digital da marca CASIO Exilim modelo EXFH20 (Figura 3), e um tripé do modelo WF WT 3560 de alumínio, para sustentação da câmera digital durante a aquisição de imagens (Figura 4). Para estímulo visual e auditivo, foram utilizados DVDs infantis, um aparelho de televisão CCE HPS

  ®

  1492, colorido, de 14 Polegadas; e um aparelho de DVD da marca BAK Japan, brinquedos sonoros e luminosos (Figura 4).

  Figura 2 – Tatame; Figura 3 - Cunhas

  • – Figura 4 Câmera digital, tripé Figura 5 – Brinquedos

  Foram preenchidos os dados de identificação e realizadas as medidas antropométricas, anamnese e a avaliação do desenvolvimento motor, seguido da avaliação cinemática do movimento de extensão da cabeça nos diferentes

  o o o

  posicionamentos propostos (0 , 25 e 45 de inclinação de superfície de apoio), a partir de estímulo visual e auditivo.

  3.5.1 Medidas antropométricas Mediu-se a estatura da criança a partir do vértex até a região plantar; para o comprimento do tronco mediu-se da face lateral do acrômio até o trocânter maior do fêmur; o comprimento da coxa foi visto a partir da medida do trocânter maior do fêmur ao epicôndilo lateral; do epicôndilo lateral até a região plantar visualizou-se o comprimento da perna (PETROSKI 1999).

  3.5.2 Avaliação do Desenvolvimento Motor pela AIMS Para a avaliação do desenvolvimento motor, a criança foi primeiramente posicionada em decúbito dorsal, em seguida em decúbito ventral, e para finalizar nas posturas, sentada e em pé, observaram-se os movimentos realizados em cada uma das posições supracitadas, a partir de estímulos visuais e auditivos, e analisaram-se as habilidades motoras presentes.

  3.5.3 Cinemática Os marcadores utilizados para a análise dos dados cinemáticos eram esféricos, na cor preta com fundo branco para contraste, com 0,25 cm de diâmetro, foram posicionados nos seguintes pontos anatômicos: (M1, M2) dois pontos com distância fixa de 1 cm foram posicionados paralelamente e adjacente ao pavilhão auditivo direito; (M3) acrômio direito; (M4) crista ilíaca direita; (M5) epicôndilo lateral do úmero direito; (M6) e ponto médio entre o processo estilóide do rádio e da ulna (Figura 6). Os marcadores foram fixados com fita micropore nos pontos demarcados.

  M4 M5 M3 M2 M1 M6

Figura 6 - M1, M2 dois pontos com distância fixa de 1 cm foram posicionados paralelamente e adjacente

ao pavilhão auditivo direito; M3 acrômio direito; M4 crista ilíaca direita; M5 epicôndilo lateral do úmero

direito; M6 e ponto médio entre o processo estilóide do rádio e da ulna

  Para a avaliação cinemática, a criança foi posicionada em decúbito ventral nos

  o o o

  três diferentes ângulos de inclinação de superfície de apoio (0 , 25 e 45 ). O posicionamento da criança na cunha em região anterior do tronco, onde os membros superiores permaneciam livres. As crianças receberam apoio no quadril para estabilidade. O estímulo visual e auditivo foi realizado através da televisão com DVDs e brinquedos, propícios para a idade da criança. Foram realizadas cinco tentativas de gravação para cada posicionamento, sendo destas, três válidas para a análise.

  Considerou-se válida a tentativa que a criança conseguiu a extensão da cabeça, o que no primeiro e segundo mês pode estar relacionado apenas com a intenção do movimento.

  3.6.1 Variável Clínica

  3.6.1.1 Desenvolvimento motor: O desenvolvimento motor de crianças entre as idades de um a quatro meses, foi determinado pela pontuação obtida na AIMS, observando a movimentação espontânea das crianças em quatro posições básicas: prono, supino, sentado e em pé. Cada critério motor observado dentre as habilidades motoras que a criança realizou, recebeu pontuação um, e quando não realizada zero. Obtiveram-se com isso, quatro escores que corresponderam as quatro subescalas, os quais foram somados, resultando num escore subtotal. A soma final foi convertida em percentil de desempenho motor, seguindo os critérios de classificação de suspeita de atraso das habilidades motoras quando este fosse menor que 25%.

  3.6.2 Variáveis Cinemáticas

  3.6.2.1 Inclinação da cabeça: O valor angular da inclinação da cabeça, foi medida a partir da intersecção entre dois marcadores posicionados na distância fixa de 1 cm paralelamente e adjacente ao pavilhão auditivo, com uma linha horizontal (Figura 7).

  3.6.2.2 Extensão do tronco: Visualizou-se este ângulo no plano sagital, pela junção entre os marcadores da

  2

  1 Figura 7 – 1)Ângulo segmentar inclinação da cabeça, 2)Ângulo segmentar de extensão do tronco

  3.6.2.3 Ângulo do ombro: Foi calculado através da junção entre o marcador da crista ilíaca, do acrômio e do epicôndilo lateral do úmero (Figura 8).

  3.6.2.4 Ângulo do cotovelo: Foi analisado a partir da interseção entre o acrômio, epicôndilo lateral do úmero e ponto médio entre o processo estilóide do rádio e da ulna (Figura 8).

  2

  1 Figura 8 – 1)Ângulo articular do ombro, 2)Ângulo articular do cotovelo

  3.6.3.1Vestuário: Para facilitar a localização e fixação dos marcadores, bem como a visualização dos movimentos durante as avaliações clínicas, as crianças permaneciam somente com a roupa da cintura para baixo.

  3.6.3.2 Ambiente de coleta: As avaliações foram realizadas em ambiente de laboratório, iluminado e com temperatura agradável, aquecido quando frio, controlado e restrito a movimentação de pessoas.

  3.6.3.3 Sequência:

  Para limitar os efeitos de sequência, o teste para as diferentes posições foi determinado através de sorteio entre as três posições avaliadas.

  Os dados cinemáticos, foram filtrados com filtro de passa-baixa com frequência de corte de 6 HZ. Após a digitalização visual, quadro a quadro, no software APAS, analisou-se três tentativas em cada uma das posições. Em cada tentativa foi realizada uma análise visual, para determinar o período em que a criança apresentava maior extensão da cabeça. Depois de selecionado esse período, digitalizou-se um intervalo do movimento entre quatro e cinco segundos da gravação, para que a partir desse intervalo fosse encontrada a máxima extensão atingida pela criança; a partir do valor máximo de extensão verificado, foi selecionado o intervalo de 1 s (60 quadros), dentre os quais o quadro 31 sempre correspondeu ao pico de extensão da cabeça. Obtido esse intervalo calculou-se a média do ângulo de extensão da cabeça, das três tentativas de cada posição avaliada, média do ângulo de extensão do tronco, média do ângulo do ombro e média do ângulo do cotovelo.

  O ângulo de inclinação da cabeça caracterizou-se como um ângulo segmentar, a partir da junção entre os dois pontos com uma linha horizontal. Quando retificada a

  o

  cabeça, o ângulo analisado foi igual a 90 graus, e quando a cabeça estava em

  o hiperextensão, esse ângulo teve valor maior que 90 .

  No ângulo de extensão do tronco quanto maior a extensão do segmento tronco, maior o valor angular obtido; verificaram-se valores angulares positivos quando o acrômio estava mais elevado que a crista ilíaca, e o contrário caso o acrômio estivesse posicionado abaixo da crista ilíaca.

  Verificaram-se valores angulares positivos no ângulo do ombro, quando a criança permaneceu com o apoio de cotovelo no tatame, entretanto quando a criança movimentou o membro superior, em sentido a uma extensão de cotovelo, o valor foi negativo. E quanto mais à frente da linha do ombro o membro superior estivesse, maior o valor angular observado.

  Notou-se a partir do ângulo do cotovelo, que quanto mais fletido o braço da criança, menor o valor angular a ser visto, enquanto que aumentando a inclinação do

  o

  tronco (quando posicionada a criança com 25 de inclinação da superfície de apoio), maior a extensão de membro superior. Quando a criança foi colocada em plano

  o

  inclinado, o apoio em membro superior tendeu a diminuir, ao contrário de 0 . Esse

  o o o

  ângulo foi calculado nas posições de 0 e 25 apenas, pois na inclinação de 45 a criança não mantinha o apoio do membro.

  Os dados descritivos estão relatados como médias, desvio padrão e intervalo de confiança das médias. A análise da normalidade dos dados foi realizada por meio do teste de Shapiro-Wilk e a homogeneidade por meio do teste de Levene. Foi utilizada a Análise de Variância ANOVA Medidas Repetidas, paramétrica, para testar o efeito do fator fixo intersujeitos grupo (crianças do 1º, 2º, 3º e 4º mês) e do fator fixo intra- sujeitos inclinações de apoio (apoio de 0º, 25º e 45º) e a interação destes fatores nas variáveis dependentes: inclinação de cabeça, extensão de tronco, ângulo do ombro e ângulo do cotovelo. Em todas as análises, quando constatado efeito significante empregou-se o teste post hoc Bonferroni.

  O coeficiente de correlação de Pearson ou de Spearman foram utilizados para que 0,2 indica uma associação muito baixa, entre 0,2 e 0,39 baixa, entre 0,4 e 0,69 moderada, entre 0,7 e 0,89 alta, e entre 0,9 e 1,0 uma associação muito alta.

  O programa estatístico utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0 para Windows e, para todos os procedimentos, foi adotado o nível de significância de 5% (p<0.05).

  4.1 Características Neonatais Foram avaliadas 44 crianças, das quais 14 foram excluídas do estudo devido a apresentarem percentis abaixo de 25% na AIMS. Incluiu-se no estudo, 30 bebês com desenvolvimento motor típico, sendo 20 do sexo masculino e dez do sexo feminino. O G1 e o G3 foram constituídos de sete crianças, e o G2 e o G4 por oito crianças. Os dados referentes ao nascimento e no momento da avaliação estão apresentados na tabela

  1. As demais medidas antropométricas estão descritas na tabela 2.

  Tabela 1. Caracterização da amostra de acordo com os dados do nascimento e no momento da avaliação, separada por grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses), por meio dos valores da média, máximo e mínimo de cada variável (n=30).

G1 G2 G3 G4

  39,4 (41-38) 39,1 (39-40) 39,9 (42-39) 40,1 (42-39)

  IG (*sem) PN (kg) 3,5 (4,3-3,1) 3,2 (3,6-2,6) 3,2 (4,1-2,6) 3,2 (3,6-2,6)

  49,1 (50-47) 48,1 (49,5-46) 47,9 (53-43) 48,5 (51-47)

CN (cm)

  37 (39-33) 36,4 (39-35) 35,6 (39-33,5) 36,8 (39-34)

PC (cm)

  8,6 (9-8) 8,6 (9-8) 8,4 (9-7) 8,3 (9-7)

Apgar 1’

  9,3 (9-10) 9,4 (9-10) 9 (10-8) 9,3 (10-9)

Apgar 5’

  33 (38-28) 64 (69-56) 92 (99-84) 128 (132-123)

Idade

  4,4 (4,7-3,8) 5,0 (6,3-4,2) 6,2 (7,0-5,0) 7,1 (8,0-6,3)

Peso (kg)

  54,3 (55-52) 56,3 (59-55) 60,7 (64-56,5) 63,4 (67-61)

  Comprimento (cm)

  • sem - Semanas. IG - Idade gestacional; PN – Peso no nascimento; CN – Comprimento no nascimento; PC – Perímetro cefálico.

  Tabela 2. Caracterização da amostra de acordo com as medidas antropométricas, separada por grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses), valores da média, máximo e mínimo de cada variável. (n=30)

PC(cm) PT(cm) PA(cm) CT(cm) CMMII(cm)

  38 (39,5-35) 40,9 (43-40) 41,6 (44-37,5) 23,6 (25,5-21) 30,5 (32-28)

G1

  38,4 (40-37) 40,5 (46-38) 41,4 (46,5-39) 25,1 (30-23) 28,9 (35-23)

G2

  41,2 (42,5-39,5) 44,9 (49-41) 45,5 (50-41,5) 28,2 (30-25) 31,9 (36-26,5)

G3

  41,1 (44-38) 45,6 (49-42) 46,9 (52-41) 30 (33-29) 33,4 (37-28)

G4

  PC – Perímetro cefálico; PT – Perímetro torácico; PA – Perímetro abdominal; CT – Comprimento do tronco; CMMII – Comprimento dos membros inferiores.

  Com relação às intercorrências gestacionais, no G1 uma mãe apresentou hipertensão e a outra, infecções (faringite/candidíase); no G2 uma mãe relatou intercorrências relacionadas a infecções (faringite/candidíase) e outra a toxoplasmose; no G4 as complicações referidas foram toxoplasmose por uma das mães, hipertensão por outra e infecção (candidíase) pela outra; dentre as mães do G3 não foram referidas qualquer intercorrência durante a gestação. Em relação ao tipo de parto, verificou-se que no G1 cinco mães realizaram cirurgia cesárea e duas parto natural; no G2 e G3 seis foram através de cirurgia cesárea e uma de parto natural; e no G4 quatro de parto cesárea e quatro de parto natural.

  Nenhuma das crianças avaliadas apresentou alterações após o nascimento. Sobre a ingestão de medicação diária ou frequente, relatou-se que três crianças estavam fazendo uso de medicamento para cólica (milicom) e vitamina (ad-til) no G1; no G2 cinco crianças estavam utilizando medicamento, dentre as causas: refluxo (label), dor de ouvido (cefalexina), vitamina A e D e cólica (simeticona/luftal). No G3 verificou-se a para cólica (milicom); no G4 os medicamentos utilizados por quatro das crianças eram vitamina (ad-til) e para refluxo (label/losec).

  4.2 Avaliação Motora Na tabela 3 está representada a avaliação motora pela AIMS pela média de cada grupo.

  Tabela 3. Pontuação da AIMS da amostra, separada por grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses), valores da média nas quatro posturas, e da pontuação total obtida pelo grupo; e variabilidade do escore final representado em % máxima e mínima. (n=30)

Percentil(%) Prono Supino Sentado Em pé Total Máx Mín

  2,6 3,7

  1 2 9,3 >90 75-90

G1

  3,5 3,5

  1

  2 10 >90 50-75

G2

  5

  5

  1

  2 13 >90 25-50

G3

  6,3 5,3

  1 2 14,5 50-75 25-50

G4

  Máx: Máximo; Mín: Mínimo

  4.3 Avaliação Cinemática Dentre as variáveis cinemáticas, a partir da ANOVA de medidas repetidas com os diferentes grupos como fator inter sujeitos, foi encontrada diferença significativa

  (F=19,87; p=0,00) da inclinação da cabeça entre os grupos. O teste de Bonferroni mostrou que na variável inclinação da cabeça houve diferença significativa entre crianças do G1 e G3 (p=0,00), G1 versus G4 (p=0,00), entre G2 e G3 (p=0,00) e G2 versus G4 (p=0,00). Verificou-se que entre os quatro grupos, o maior valor médio angular para a inclinação da cabeça foi do G4, seguido do G3, G2 e G1. A inclinação da cabeça também mostrou ser diferente entre os diferentes graus de inclinação da superfície de apoio (F=5,08, p=0,01), sendo que esta diferença foi confirmada somente entre os ângulos de 0º e 45º (p=0,01). Contudo, não houve interação grupo/graus de inclinação (F=0,93; p=0,48) (tabela 4).

  Tabela 4 – Resultados das médias, desvio padrão (DP) e intervalo de confiança das médias 95% (IC) dos valores angulares de inclinação da cabeça durante o período de um segundo de máxima Inclinação da Cabeça durante a posição prono com inclinações de 0º, 25º e 45º dos grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses). (n=30)

  0º 25º 45º

  Média

  IC (95%) Média

  IC (95%) Média

  IC (95%) (DP) (DP) (DP)

  23,11 9,28 – 36,95 40,60 11,94 – 69,26 46,90 27,01 – 66,79

G1

  (14,96) (30,99) (21,51) 40,45 23,42 – 57,47 37,45 18,58 – 56,32 50,92 39,86 – 61,99

G2

  (20,36) (22,57) (13,23)

  

G3 74,63 56,12 – 93,14 85,67 67,39 – 103,95 81,08 63,72 – 98,45

  (20,01) (19,77) (18,78) 75,46 56,25 – 94,68 76,77 62,69 – 90,86 89,99 81,51 – 98,46

G4

  (22,98) (16,85) (10,14) Na extensão do tronco durante o segundo de máxima sustentação da cabeça foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os grupos de crianças dos diferentes meses de idade (F=15,79, p=0,00). Foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre as crianças do G1 e G2 (p=0,02), entre G1 e G3 (p=0,00), entre o G1 e o G4 (p=0,00), entre G2 e G4 (p=0,00) e entre G3 e G4 (p=0,01). Observou-se maior média do ângulo de extensão do tronco pelo G4, seguido pelo G3, G2 e G1. Também, foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre as diferentes inclinações da superfície de apoio (F=99,18, p=0,00). As diferenças encontradas estavam entre as inclinações de 0º e 25º (p=0,00), entre 0º e 45º (p=0,00) e entre 25º e 45º (p=0,00). Notou-se maior valor angular no posicionamento de 45º, seguido de 25º e de 0º. Observou-se inexistência de interação entre grupos e as inclinações da superfície de apoio (F=0,56, p=0,76) (tabela 5). Tabela 5 – Resultados das médias, desvio padrão e intervalo de confiança das médias dos valores angulares da extensão de tronco durante o período de um segundo de máxima Inclinação da Cabeça durante a posição prono com inclinações de 0º, 25º e 45º dos grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses). (n=30)

  0º 25º 45º

  Média

  IC (95%) Média

  IC (95%) Média

  IC (95%) (DP) (DP) (DP)

  

G1 0,89 -6,64 - 8,41 15,01 9,49 - 20,53 26,39 19,04 - 33,73

  (8,13) (5,97) (7,94) 7,06 -2,60 – 16,73 20,07 11,70 – 28,45 35,59 29,30 – 41,88

G2

  (11,56) (10,02) (7,53) 8,80 6,52 - 11,08 26,47 22,01 – 30,93 37,79 28,97 – 46,61

G3

  (2,46) (4,82) (9,54) 18,62 14,36 – 22,89 33,88 27,97 - 39,80 41,44 35,26 – 47,61

G4

  (5,11) (7,08) (7,38) Entre os quatro grupos de crianças com diferentes meses avaliados não foi encontrada diferença estatisticamente significativa para o ângulo do ombro entre os grupos (F=1,46 p=0,25). Contudo, por meio da ANOVA de medidas repetidas, foi observada diferença significativa entre as diferentes inclinações da superfície de apoio (F=8,50, p=0,00), com diferença significativa entre as inclinações de 0º e 45º (p=0,00) e entre as posições 25º e 45º (p=0,03). Na posição de 0º os valores médios angulares encontrados foram maiores, seguido da posição de 25º e 45º. Foi observada inexistência de interação entre os grupos e das inclinações da superfície de apoio (F=2,15, p=0,06) (tabela 6). Tabela 6 – Resultados das médias, desvio padrão e intervalo de confiança das médias dos valores do ângulo do ombro do período de um segundo de máxima Inclinação da Cabeça durante a posição prono com inclinações de 0º, 25º e 45º dos grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses). (n=30)

  0º 25º 45º

  Média

  IC (95%) Média

  IC (95%) Média

  IC (95%) (DP) (DP) (DP)

  

G1 52,84 22,54 – 83,14 59,26 47,25 – 71,26 50,29 24,32 – 76,25

  (32,76) (12,98) (28,08) 39,79 21,84 – 57,74 49,06 29,93 – 68,20 22,40 10,37 – 34,43

G2

  (21,47) (22,89) (14,39) 55,40 33,71 – 77,09 30,64 5,28 -56,01 25,27 6,33 – 44,21

G3

  (23,45) (27,43) (20,48) 57,81 33,53 – 82,10 40,61 25,65 – 55,57 34,65 21,47 – 47,82

G4

  (29,05) (17,89) (15,76) Nas crianças de diferentes idades não houve diferença significativa na variável

  ângulo do cotovelo, durante um segundo de máxima elevação da cabeça, entre os grupos (F=1,45, p=0,25). Com relação ao fator entre as inclinações da superfície de apoio foi observada diferença estatisticamente significativa entre as inclinações de 0º e 25º (F=81,57, p=0,00), com maior valor angular na posição de 25º. A interação entre grupos e inclinações de apoios inexistiu para a inclinação do cotovelo (F=2,55, p=0,08) (tabela 7).

  Tabela 7 – Resultados das médias, desvio padrão e intervalo de confiança das médias dos valores do ângulo do cotovelo durante o período de um segundo de máxima Inclinação da Cabeça durante a posição prono, com inclinações de 0º e 25º dos grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses). (n=30)

  0º 25º

  Média (DP)

  IC (95%) Média

  IC (95%) (DP)

  52,74 (27,39) 27,41 – 78,07 116,97 (19,12) 99,29 – 134,66

G1

  54,65 (22,29) 36,02 – 73,28 112,25 (24,85) 91,48 – 133,02

  G2 G3 67,66 (21,82) 47,48 – 87,84 96,56 (32,59) 66,41 – 126,70 G4 82,26 (22,32) 63,60 – 100,92 118,79 (23,72) 98,96 – 138,62

  A tabela 8 mostra a relação entre as variáveis: mês, AIMS na posição prono,

  o

  AIMS na posição supino, AIMS pontuação total, e inclinação da cabeça nas posições 0 ,

  o o o o

  25 e 45 , com as variáveis cinemáticas inclinação da cabeça nas posições de 0 , 25 e

  o o o o

  45 , extensão de tronco nas posições de 0 , 25 e 45 , ângulo do ombro nas posições de

  o o o o o , 25 e 45 e ângulo do cotovelo nas posições de 0 e 25 .

  Observou-se que a variável mês apresentou uma associação positiva alta com as

  o

  variáveis cinemáticas: inclinação da cabeça na posição de 0 , inclinação da cabeça a

  o o

  45 , extensão de tronco nas posições de 25 , e uma correlação moderada com a

  

o o o

  inclinação da cabeça em 25 , extensão do tronco em 0 e 45 , e no ângulo do cotovelo

  o o na posição 0 , verificou-se associação negativa baixa com o ângulo do ombro em 25 . o o o

  As variáveis cinemáticas inclinação da cabeça nas posições de 0 , 25 e 45 , e extensão

  o o o

  do tronco em 0 , 25 e 45 , apresentaram associação positiva moderada com a posição prono avaliada pela AIMS. Na posição supino pela AIMS, a associação foi positiva

  o o o

  moderada com a variável inclinação de cabeça na posição de 0 , 25 e 45 . No escore total obtido pela AIMS apresentou-se associação positiva alta com a inclinação da o o

  cabeça na posição de 0 , e associação moderada com a inclinação da cabeça em 25 e

  

o o o o o

  45 , e com a extensão do tronco em 0 , 25 e 45 . A inclinação da cabeça em 0

  o o

  apresentou associação positiva moderada com a inclinação de cabeça a 25 e 45 ,

  o o

  extensão de tronco em 0 e 25 , e associação negativa baixa com o ângulo de ombro em

  o o

  25 . Em 25 , a inclinação da cabeça teve associação positiva moderada com a inclinação

  o o o

  de cabeça em 0 e 45 , com a extensão do tronco em 25 ; e associação negativa

  o o

  moderada com o ângulo do ombro em 25 . Em 45 , a inclinação da cabeça teve

  o o

  associação positiva moderada com a inclinação de cabeça em 0 e 45 , com a extensão

  o o o

  do tronco em 0 , 25 e 45 ; e associação negativa moderada com o ângulo do ombro em

  o 25 . As demais variáveis não apresentaram associação estatisticamente significativa.

  Tabela 8. Correlação entre as variáveis (n=20).

Mês Alberta Alberta Alberta 0º 25º 45º Prono Supino Total Cabeça Cabeça Cabeça

  0,73 (**) 0,66 (**) 0,64 (**) 0,71 (**) 0,66 (**) 0,68 (**)

  0º cabeça

  0,65 (**)

  25º cabeça 0,58 (**) 0,58 (*) 0,51(**) 0,60 (**) 0,66 (**) 45º cabeça 0,74 (**) 0,69 (**) 0,53 (**) 0,68 (**) 0,68 (**) 0,65 (**)

  0,64 (**) 0,52 (**) 0,35 0,49 (**) 0,50 (**) 0,09 0,44 (*)

  0º tronco

25º tronco 0,72 (**) 0,55 (**) 0,31 0,49 (**) 0,43 (*) 0,51 (**) 0,55 (**)

  0,33 0,42 (*) 0,35 0,26 0,44 (*)

  45º tronco 0,56 (**) 0,43 (*)

  0,14 0,25 0,36 0,32 0,17 0,27 0,10

  0º ombro

  • 0,36 (*) -0,16 -0,00 -0,10 -0,37 (*) -0,42 (*) -0,43 (*)

  25ºombro

  • 0,20 -0,03 0,11 0,03 -0,23 -0,23 -0,15

  45º ombro

  0,24 0,35 0,37(*) 0,19 0,31

  0º cotovelo 0,46 (*) 0,39 (*)

  • 0,03 -0,01 -0,13 -0,06 -0,05 -0,10 -0,10

  25º cotovelo Correlação de Pearson; * p< 0,05; ** p<0,01.

  O presente estudo foi conduzido com o intuito de identificar o efeito de diferentes graus de inclinação da superfície de apoio em decúbito ventral sobre o controle cervical e de membros superiores. Esperava-se que haveria maiores valores angulares nas variáveis de inclinação da cabeça, extensão do tronco, ângulo do ombro e ângulo do cotovelo na maior inclinação da superfície de apoio e em crianças de quatro meses de idade. A associação entre as variáveis cinemáticas com a avaliação motora, também era esperado. Verificou-se a partir dos resultados que a primeira suposição foi verdadeira, enquanto na segunda foi confirmada parcialmente, vista principalmente nos ângulos de inclinação da cabeça e extensão do tronco.

  5.1 Características Neonatais Sabendo que o desenvolvimento motor sofre influência de diversos fatores, e que dentre estes, os fatores biológicos tem grande importância, considerou-se que para analisar a diferença no desenvolvimento de crianças entre um e quatro meses era necessário garantir o nível de homogeneidade dos grupos, excluindo crianças que apresentassem baixo peso ao nascimento, idade gestacional inferior a 37 semanas e Apgar menor do que sete no 5’. Durante os primeiros meses de vida, período caracterizado pela variabilidade do comportamento, do tônus muscular, da atividade postural e das habilidades funcionais, o diagnóstico de normalidade do desenvolvimento é altamente complexo (GOTO et al., 2005) e diferentes aspectos devem ser avaliados.

  Dentre os aspectos do desenvolvimento, a idade gestacional e o peso ao nascer são os principais fatores associados à deficiente evolução pós-natal da criança (ZAMIGNANI,

  As características relacionadas ao nascimento da criança, nas quais se incluem peso ao nascer, idade gestacional, perímetro cefálico, comprimento e morbidades, podem ser determinantes para a avaliação do desenvolvimento (HALPERNL et al., 2000). Para discriminar adequadamente as variações da normalidade também é importante avaliar as características/intercorrências pré-natais, neonatais e pós-natais e estabelecer o nível de risco de problemas de desenvolvimento.

  De acordo com as curvas de referência da National Center for Health Statistics (NCHS) adotadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (2006), todas as crianças apresentaram os dados relacionados ao nascimento dentro do percentil normal. Isto indica que podem ser consideradas “típicas”, o que corresponde à seleção da amostra proposta e a homogeneidade dos grupos.

  Fatores de risco biológicos associados com outras complicações neonatais e pós- natais, como Apgar menor que sete no 5º minuto (BRIAN et al., 2001; BROWN et al., 2000; PASCOAL, 2002; MOZZATO, PROCIANOY 2003) podem repercutir em atrasos no desenvolvimento da criança, o que demonstra a importância do controle destas variáveis. Contudo, no presente estudo, verificou-se que três crianças apresentaram Apgar igual a sete no 1º minuto, sendo que no 5º minuto o mesmo subiu para oito/nove. As demais crianças apresentaram valores superiores a sete, e quando se refere a complicações neonatais, não foram observadas.

  O número de intercorrências gestacionais também é fator determinante para comprometimentos no desenvolvimento (CHAIN, OLIVEIRA, KIMURA 2008; COUTO, LEITE 2004; BARROS, 1995). Dentre as intercorrências relatadas no presente estudo, destaca-se a hipertensão, a qual pode provocar efeitos nocivos à criança (BROWN et al., 2000; PASCOAL 2002; CHAIN, OLIVEIRA, KIMURA 2008), assim desenvolvimento neuropsicomotor (COUTO, LEITE 2004). Em menor grau, casos de candídiase (SOBEL, 1990; SWEDBERG, 1991; SPINILLO, 1992), também podem levar a alterações no crescimento e desenvolvimento da criança (BARROS, 1995). No entanto, não se observou quaisquer alterações nas crianças avaliadas.

  O uso de medicamentos pelas crianças se fez frequente, sendo que 13 das crianças avaliadas estavam utilizando pelo menos um. A cólica foi observada em cinco crianças, entretanto esta é considerada uma situação transitória (SAAVEDRA et al., 2003), o refluxo fisiológico também foi verificado em cinco crianças, todavia ambos não tendem a ocasionar comprometimento no crescimento e desenvolvimento (NORTON, PENNA 2000; SAAVEDRA et al., 2003). Já as vitaminas, utilizada por seis crianças, são importantes para o desenvolvimento (GREENE et al, 1992).

  Destaca-se ainda, que as crianças excluídas do presente estudo também apresentaram idade gestacional e peso dentro do padrão normal de crianças consideradas a termo. As discussões sobre os fatores que interferem no desenvolvimento são extensas e motivo de estudo entre vários autores (REZENDE, BETELI, SANTOS 2005; SILVA, SANTOS, GONÇALVES 2007; GRAMINHA, MARTINS 1997; SANTOS, DANTAS, OLIVEIRA 2004). Considerando-se que a interação entre as características biológicas da criança com os fatores sociais e culturais (BISCEGLI et al., 2007) também podem influenciar o desenvolvimento, este deve ser avaliado, contudo este não foi objeto do presente estudo. A importância do desenvolvimento motor justifica o acompanhamento deste nas crianças, no sentido de detectar precocemente as alterações que possam ser minimizadas, a fim de não interferirem no desenvolvimento global futuro (CAON, RIES 2003).

  5.2 Avaliação do Desenvolvimento Motor O desenvolvimento motor é considerado um processo contínuo e sequencial

  (ROCHA, TUDELLA 2003), no entanto o ritmo com que as habilidades motoras são adquiridas pode variar (GALLAHUE, OZMUN 2003). O primeiro ano de vida é importante em relação aos estímulos dados a criança, por ser uma fase de grandes avanços das habilidades motoras (ALMEIDA, PAINES, ALMEIDA 2008). Neste contexto, são de extrema importância a observação das aquisições motoras e comportamentos motores alcançados pela criança (SACCANI, VALENTINI 2010).

  No presente estudo verificou-se que as crianças avaliadas apresentaram desenvolvimento motor típico, de acordo com suas respectivas idades. Os valores normativos utilizados pela AIMS, para bebês canadenses a termo entre um e quatro meses de idade são: 1<2 = 7,3; 2<3 = 9,8; 3<4 = 12,6; 4<5 = 17,9 (PIPER, DARRAH 1994). Comparando com os achados, nota-se que nos três primeiros meses a pontuação final foi superior e no quarto mês foi inferior. Todas as crianças avaliadas apresentaram percentis acima de 25%, no quarto mês o percentil máximo foi menor, e semelhante ao terceiro mês para percentil mínimo. As crianças do primeiro mês obtiveram os maiores valores, podendo ser caracterizadas com desenvolvimento motor normal para excelente.

  Corrobora Syrengelas e colaboradores (2010), que avaliaram o desenvolvimento motor de 424 bebês gregos saudáveis, nascidos a termo, com idade entre 7 dias a 18 meses. Observaram que a média de escore pela AIMS foi similar aos valores normativos canadenses, com exceção do segundo mês (10,6) (SYRENGELAS et al., 2010). No presente estudo o valor encontrado (10) nesse mesmo mês, foi próximo ao valor de normalidade de 9,8 de outro estudo (PIPER, DARRAH 1994), contudo inferior ao estudo supracitado (SYRENGELAS et al., 2010). Além disso, verificou-se al. (2010) nos primeiros meses, destacando que no quarto mês os valores foram inferiores para ambos os estudos.

  De acordo com o estudo de Saccani e Valentini (2010) foram avaliadas 78 crianças brasileiras nos três primeiros meses de vida, e pela AIMS obtiveram pontuação média na posição prono de 2,3; supino 2,7; sentado 1,1; e em pé 1,4; com escore bruto final de 7,5. No presente estudo, a pontuação média nos três primeiros meses de idade, nas mesmas posições foi de 3,7; 4; 1; e 2, respectivamente, e escore bruto final de 10,7. Comparando os resultados, pode-se notar que nas subescalas a pontuação obtida foi maior, com uma pequena diferença na posição sentada. No escore bruto final a pontuação média também foi superior.

  Campos e Tudella (2004) avaliaram o desenvolvimento motor axial de 70 lactentes, brasileiros, saudáveis e nascidos a termo, durante os primeiros seis meses de idade. A maioria das crianças apresentou percentil de 25%, com aumento na aquisição das habilidades motoras de acordo com os meses (CAMPOS, TUDELLA 2004). Da mesma maneira, pode-se observar no presente estudo quando se refere as posições prono e supino, que tiveram diferença de pontuação entre o primeiro e o quarto mês, especialmente na posição prono (3,7). No entanto, nas posições sentada e em pé, a pontuação se manteve igual, mesmo com o avançar dos meses. Justifica-se essa menor diferença pela faixa etária analisada, as crianças apresentaram até quatro meses e o controle da posição sentada e em pé é posterior.

  Afirma-se que nos primeiros meses de vida, o alinhamento biomecânico e a ativação muscular do tronco são essenciais para rolar, sentar e andar independente (BLY, 1994; ZANINI et al., 2002), e são habilidades motoras adquiridas mais tarde pelas crianças. A avaliação do desempenho motor precoce na posição prono e na motor (CHARITOU, ASONITOU, KOUTSOUKI 2010). Assim como as características neonatais, o desempenho motor das crianças entre um e quatro meses foi típico e garantiu a homogeneidade dos grupos avaliados.

  5.3 Parâmetros Cinemáticos do Controle Cervical, do Tronco e do Membro

Superior

  Verificou-se na avaliação cinemática em relação ao ângulo de inclinação da cabeça diferença significativa entre os grupos avaliados. Quanto maior a idade da criança, maior foi a sua retificação da cabeça. Segundo Kapandji (2000), na primeira semana de vida, a criança já consegue levantar a cabeça, ativando a musculatura antigravitacional do pescoço. No estudo de Lima et al. (2008), verificaram maior amplitude do movimento de flexo-extensão nos três primeiros meses em relação aos bebês recém-nascidos, contudo com instabilidade de amplitude, o que pode ser devido a falta de sinergias na co-ativação dos músculos do pescoço, já no quarto mês o controle cervical estava completo. No presente estudo, também se observou maior instabilidade do controle cervical no primeiro mês. Contudo as crianças no terceiro mês, já apresentavam valores angulares semelhantes às crianças do quarto mês de idade. Também se verificou que os maiores valores angulares para a retificação da cabeça se

  o

  concentraram na posição de 45 , diferenciando-se com a posição de 0º. Diante disso, pode-se considerar que devido à menor ação da gravidade e a maior facilidade para interação com o ambiente, a posição de 45º pode facilitar a retificação da cabeça.

  É esperado que no terceiro e quarto mês a criança consiga sustentar a cabeça (TELLES, MACEDO 2008), na vertical e na linha média (BLY, 1994). Rocha, Silva e Tudella (2009), buscaram caracterizar a variabilidade do CP em prono de crianças maior, enquanto que no segundo mês as crianças tendem a adquirir atividades antigravitacionais, com melhora do alinhamento biomecânico e da estabilidade postural no terceiro e quarto meses (ROCHA et al., 2009). Apesar desse estudo não ter realizado avaliação cinemática, contribui com os resultados encontrados, onde se observou que no segundo mês, o movimento de extensão da cabeça não ocorria em toda a amplitude, e esta se mantinha estendida momentaneamente. No início, o controle da posição da cabeça é intermitente, com estabilidade entre a musculatura cervical no terceiro e quarto mês de idade (BLY, 1983; 1994).

  A posição prono tem sido estudada em crianças com desenvolvimento típico, associando ao desenvolvimento das habilidades motoras amplas, dessa maneira tem-se que a verticalização da cabeça assim como do tronco contra a gravidade fazem parte das habilidades a serem adquiridas no desenvolvimento da criança (FEDRIZZI et al., 2000).

  Nessa posição, é necessário que a criança ative sua musculatura extensora para que consiga o controle da cabeça, bem como do tronco superior (FORMIGA, CEZAR, LINHARES 2010). No presente estudo, na variável angular inclinação da cabeça, assim como no ângulo de extensão do tronco, foi observado maior valor angular no quarto mês de idade. Dessa maneira, a maior inclinação da cabeça pode ter facilitado e estar associada com a maior extensão do tronco. A manutenção de uma postura vertical da cabeça e tronco contra as forças da gravidade tornam-se mais eficientes com o aumento da idade devido à menor latência e mais rápidas contrações musculares (FORSSBERG, 1999). A progressão da maior extensão do tronco ocorreu com o aumento da inclinação da superfície de apoio. Contudo, observou-se que a criança de mais idade também apresentou maior força de extensão já que foi verificado maiores valores angulares na mesma superfície de inclinação. O maior valor angular de extensão do tronco na posição o

  de 45 pode estar relacionado à menor ação da gravidade e facilitado a interação com o ambiente.

  No estudo do comportamento motor na posição prono são estabelecidos quatro níveis de aquisições motoras relacionadas a controle da cabeça, extensão do tronco e apoio dos membros superiores: 1) elevação da cabeça e da parte superior do tórax, braços em flexão; 2) elevação da cabeça e parte superior do tórax, braços em extensão e abdução, apoio nos antebraços; 3) elevação da cabeça e o peito, braços semi-estendidos, apoio em antebraços e cotovelos; 4) elevação da cabeça, tórax e região abdominal superior, braços estendidos como apoio (FEDRIZZI et al., 1994). Considera-se no presente estudo, que o desenvolvimento foi sequencial, observando que as crianças do primeiro e segundo mês se mantinham no primeiro e segundo nível, enquanto que no terceiro e quarto mês a evolução do controle da cabeça, de tronco e do apoio dos membros superiores caracterizava o nível três e quatro.

  Em relação ao ângulo do ombro não houve diferença entre os meses, apenas entre as posições, apresentando maior valor de flexão do ombro na posição sem

  o

  inclinação de apoio. Justifica-se tal resultado, pelo fato de que em 0 os membros superiores nos dois primeiros meses permanecem atrás da linha do ombro (ARAUJO et al. 2011; PIPER, DARRAH 1994), e no quarto mês, os cotovelos acompanham a linha do ombro (CAMPBELL et al., 2000). Já quando a cunha é posicionada na região anterior do tronco, a criança não apresentava um adequado apoio de peso nos membros superiores. A força empregada para estabelecer maior retificação da cabeça e extensão do tronco em 45º de inclinação da superfície de apoio ocasionava diminuição da flexão do ombro. O que pode ter ocorrido devido a extensão da cabeça e tronco ter ocasionado uma sinergia extensora global e impedido a maior amplitude do movimento. Nas controle entre a musculatura agonista e antagonista dos membros superiores, podem ser fatores que impedem a maior flexão deste.

  No estudo de Josdottir et al. (1997), foi utilizada a avaliação cinemática para avaliar o deslocamento da cabeça e do ombro no espaço (JONSDOTTIR, FETTERS, KLUZIK 1997). Contudo esse estudo difere nos resultados de valores angulares do presente estudo, pois calculou tal diferença a partir da simetria da cabeça e do tronco.

  Diante disso, não se podem comparar os achados. O autor afirma que o deslocamento por ele avaliado pode não ser a melhor forma de avaliar o CP, mas sim para a avaliação do alinhamento postural.

  o

  Foi observado no presente estudo, que na posição de 25 o ângulo do cotovelo apresentou maior valor. Quando posicionada a cunha na região anterior do tronco, para que a criança conseguisse o apoio do braço era necessário que realizasse uma maior

  o

  extensão do cotovelo, contudo, sem apoiar seu peso. Na posição de 0 , apesar de não haver diferença significativa entre os meses, notou-se que quanto mais velha a criança, maior era a extensão do cotovelo, iniciando o apoio nos antebraços até o apoio com as

  o

  mãos. Nos ângulo de 45 as crianças elevavam o tronco apenas com a força dos músculos cervicais e dorsais, não conseguindo apoio dos membros superiores, o que impossibilita a avaliação do apoio nessa posição. Nos três primeiros meses, os membros superiores se mantém mais juntos ao corpo e em maior flexão, com apoio nos antebraços, e à medida que a extensão da cabeça e do tronco aumenta, o apoio do peso passa para as mãos (TECKLIN, 2002). Na posição prono, o apoio nos antebraços é considerado importante para a melhora do CP da criança (ARAUJO et al., 2011). Em

  o

  25 a extensão do cotovelo era maior nos primeiros meses, o que se justifica pelo fato da criança ser menor e precisar de uma maior extensão de cotovelo para alcançar o tatame, o

  Considera-se a superfície de inclinação em 0 mais apropriada para estimular o desenvolvimento e controle dos membros superiores, já que esta posição proporciona um apoio mais adequado. Assim como outros estudos (LOPES, LIMA, TUDELLA 2009; ARAUJO et al., 2011), considera-se que a posiçao prono é favorável para o CP.

  Nessa posição, a estabilidade escapular ocorre, durante o apoio dos antebraços e mãos à medida que o controle da cabeça vai sendo adquirido (BONVICINE et al., 2005), de maneira que a estabilização cervical vai estar presente a partir da organização eficiente dos músculos do ombro, tronco e pescoço (FORSSBERG, 1999). À medida que o controle da cabeça e do tronco vão sendo aprimorados, a criança consegue liberar os membros superiores (CAMPBELL et al., 2000).

  5.4 Correlação entre os Parâmetros Cinemáticos com a Idade, Desenvolvimento

Motor e Ângulo de Inclinação da Cabeça

  O CP se desenvolve rapidamente durante o primeiro ano de vida (DEBORAB, 2001). De acordo com a idade da criança segue-se uma sequência do desenvolvimento motor, sendo considerado o controle da cabeça precursor para as demais habilidades motoras. De acordo com a idade das crianças do presente estudo, notou-se uma associação desta com os ângulos de inclinação da cabeça, de extensão do tronco, de ombro e de cotovelo. O desenvolvimento motor está relacionado à idade cronológica, à medida que a criança adquire uma habilidade motora, esta tende a se tornar mais estável com o tempo (CLARK, WHIT ALL 1989; CLARK, 1994; HAYWOOD, 1986). O CP se caracteriza por períodos de equilíbrio e desequilíbrio, embora sua sequência seja previsível de acordo com a idade (BURNS, MAC-DONALD 1999; RATLIFFE 2000).

  A moderada e alta correlação positiva entre o ângulo de inclinação da cabeça controle cefálico da criança durante os primeiros quatro meses, com valores similares nas três posições. A moderada associação entre os ângulos de inclinação da cabeça entre diferentes posições indica que quando esta aumenta numa posição, também aumenta na outra posição. À medida que os músculos do pescoço vão ficando mais estáveis, mais fácil se torna para a criança manter a cabeça contra a ação da gravidade, e também por maior período de tempo (SHEPERD, 1998). Quanto maior o desenvolvimento da criança maior é o CP da cabeça, porém essa associação não foi influenciada pelo ângulo de inclinação da superfície de apoio. Contudo, como a análise de variância mostrou

  o o

  diferença significativa maior no ângulo de 45 em relação ao 0 , observa-se que a maior inclinação da superfície de apoio pode facilitar o controle da cabeça.

  Da mesma maneira ocorre com o tronco e com o apoio nos membros superiores, os quais ocorrem na mesma ordem em que a musculatura flexora e extensora se desenvolve (TELLES, MACEDO 2008). Em relação ao ângulo de extensão do tronco,

  o

  durante a posição de 25 houve mais alta associação com a variável mês, apesar de que

  o o

  nas posições de 0 e 45 está também ser moderada. Da mesma forma, pode-se afirmar que, nas diferentes posições, quanto maior o valor angular na variável cinemática extensão do tronco, maior a pontuação da criança no escore parcial na posição prono, no escore total, e maior valor angular de inclinação de cabeça.

  Esta associação observada com a extensão do tronco, também pode estar relacionada à prática da criança em decúbito ventral. A qual favorece a extensão do tronco contra a gravidade, para que mais tarde atinja as posturas sentadas, em pé e andar independente (FORSSBERG, 1999). A simetria de tronco também aparece no terceiro mês, levando a um melhor alinhamento biomecânico e estabilidade postural (ROCHA et al., 2009). O CP da extensão do tronco na posição prono é facilitado com a criança

  No terceiro e quarto mês, a condição para a criança manter o equilíbrio na posição prono, é permanecer com os cotovelos na frente da linha dos ombros e transferir o centro de gravidade do peito para a região abdominal (DIMITRIJEVIC,

  o

  BJELAKOVIV 2004). Apesar de baixa, a associação negativa na posição de 25 entre a variável ângulo do ombro e as variáveis mês e inclinação da cabeça, mostra que à medida que a criança se desenvolve, a força necessária para retificar a cabeça e estender

  o

  o tronco nesta posição, impede maior flexão dos membros superiores. A posição de 45 também aponta para esta direção, apesar de não ser significativo. Contudo, estas associações não foram confirmadas na avaliação da correlação do ângulo do ombro com o desenvolvimento motor avaliado por meio da escala Alberta. Como se espera que a

  o o

  criança desenvolva o apoio de membros superiores, as posições de 25 e 45 não favorecem a flexão do ombro, e consequentemente, não facilitam a força muscular e o uso dos membros superiores.

  o

  Já as associações do ângulo do ombro na posição de 0 com as outras variáveis apresentam direção positiva, no entanto não foram significativas. A correlação baixa nesta posição não implica que não sejam associadas entre si. A Correlação de Pearson é uma das medidas que investiga a associação entre as variáveis e é determinada pela variação das mesmas. Como não foi observada diferença significativa no ângulo do ombro entre os diferentes grupos, acredita-se que a baixa correlação seja devido à baixa variabilidade entre os grupos nesta variável.

  o

  Na posição de 0 observou-se que quando a idade cronológica, o desenvolvimento na posição prono e CP da cabeça aumentam, também a extensão do cotovelo aumenta. No quarto mês, quando a criança já atinge sustentação completa da cabeça, se posicionada em prono é possível visualizar o apoio nas mãos e extensão do

  o as variáveis também apontam para menor extensão do cotovelo com o desenvolvimento,

  o

  entretanto, não foram significativas. Estes resultados sugerem que a posição em 0 seja mais adequada para desenvolver a força de extensão do cotovelo.

  A oportunidade de prática oferecida à criança é determinante para o seu desenvolvimento (HALPERN, FIGUEIRA 2004). Afirma-se que as habilidades motoras de crianças jovens podem ser diferentes em consequência da forma de manipulação (SYRENGELAS et al., 2010). Considerando que o tempo que a criança permanece na posição prono foi associado positivamente com o desenvolvimento motor normal (CARMELI et al., 2008) é importante a permanência da criança nesta posição, seja qual for a posição de inclinação. Principalmente no primeiro mês, a posição prono é evitada pelos pais devido à criança apresentar hipotonia cervical, já no terceiro e quarto mês a criança consegue estender e manter a cabeça (LIMA et al., 2008), o que encoraja mais os pais a colocação da criança nessa postura.

  A experiência e o tempo de permanência em uma posição influenciam na sequência e na época do aparecimento das habilidades motoras (SILVA, SANTOS, GONÇALVES 2006). Nos primeiros meses, a extensão da cabeça, do tronco e de membros superiores pode estar diminuída, devido à falta do posicionamento da criança em prono. Mais tarde, as habilidades de apoio nas mãos e engatinhar também podem mostrar atrasos (KILBRIDE, 1980). Normalmente, a não vivência dessa postura pela criança, acontece devido à prática materna (CAMPOS, TUDELLA 2004). Entre zero e quatro meses as crianças estão no início do CP na posição deitada. Dessa maneira, proporcionar experiências de movimento é considerado importante na formação e seleção das redes neurais apropriadas, o que contribui no processo de desenvolvimento motor (HADDERS-ALGRA, 2001).

  Carmeli e colaboradores. (2008), afirmam que um fator negativo para a posição prono, é o tempo que a criança permanece em supino. Considerando que crianças com disfunções neurológicas apresentam atraso motor e muitas vezes se fixam na posição supina, habitualmente adotada, e podem não aceitar a posição prono. A permanência na posição prono pode facilitar o desenvolvimento da força necessária para o CP da cabeça, tronco e membros superiores. Pois se considera que a permanência na postura está relacionada aos ganhos motores desta mesma postura (HOPKINS, 1989). Dependendo qual seja o objetivo do terapeuta, este pode incentivar o CP da criança em diferentes inclinações da superfície de apoio. O desenvolvimento postural da cabeça e do tronco pode ser facilitado com a permanência da criança numa superfície de inclinação mais alta. Já o desenvolvimento postural de membros superiores na posição prono, é facilitado com a permanência da criança numa superfície sem inclinação. O conhecimento da sequência normal das aquisições motoras da criança é considerado essencial para uma proposta adequada de tratamento (TECKLIN, 2002).

  Tem-se a posição prono como favorável para o CP, pela maior atividade muscular extensora nessa posição (LOPES, LIMA, TUDELLA 2009). Quando essa posição é evitada as crianças levam mais tempo para a aquisição das atividades antigravitacionais, pois esta parece estar relacionada com as aquisições motoras conseguidas pelas crianças aos quatro meses de idade (DUDEK-SHRIBER, ZELAZNY 2007).

  O desenvolvimento motor pode variar entre as crianças, contudo é esperado o controle da cabeça no terceiro ou quarto mês, em resposta a organização eficiente dos músculos do ombro, tronco e pescoço. O controle da cabeça e o controle de tronco estão associados com a idade. No quarto mês as crianças apresentam maior retificação da medida que o controle da cabeça também aumenta. O apoio dos membros superiores também é importante para o CP, e seu desenvolvimento só foi observado sem a inclinação da superfície de apoio.

CONSIDERAÇOES FINAIS

  A vivência da criança e o tempo em que ela permanece em uma postura vão influenciar na aquisição das habilidades motoras da mesma. A maior inclinação da superfície de apoio pode facilitar os movimentos da cabeça e do tronco, no entanto o apoio do membro superior pode ser mais estimulado sem esta inclinação. Para o

  o

  desenvolvimento global da criança, a posição de 0 é a mais indicada. Sabendo que o posicionamento da criança poderá afetar o seu desenvolvimento motor, deve-se optar pelo estímulo mais adequado a ser dado.

  Na terapêutica, quando o objetivo do tratamento estiver em relação ao melhor controle de cabeça e de tronco indica-se as posturas mais altas, com inclinação da superfície de apoio. Enquanto que visando o apoio dos membros superiores, posturas mais baixas, sem a inclinação da superfície de apoio, irão favorecer o desenvolvimento.

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Apêndice A – Comprovante de aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa

  em Seres Humanos – CEP/UDESC

  Apêndice B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

  U N

  I V E R S

  I D A D E D O E S T A D O D E S A N T A C A T A R

I N A U N

  I V E R S

  I D A D E D O E S T A D O D E S A N T A C A T A R

I N A - P R Ó R E

  I T O R

  I A D E – P E S Q U

I S A E P Ó S G R A D U A Ç Ã O - P R R E I - Ó T - O R

  I A D E P E S Q U

I S A E P Ó S G R A D U Ç – A Ã O P P R R O O P P P P G G COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA EM SERES HUMANOS - CEPSH

  

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título do Projeto: Desenvolvimento do Controle Cervical em Crianças com Paralisia Cerebral

  O (a) Senhor (a) e a criança sob sua responsabilidade são convidados a participar de um estudo que fará uma avaliação dos músculos cervicais. Nesta avaliação serão medidas a função motora e as habilidades funcionais, tônus dos músculos, a atividade muscular e o controle da cabeça. Serão observadas e colhidas informações sobre o desenvolvimento da criança sob sua responsabilidade para avaliar as habilidades motoras e funcionais. Não é obrigatório responder a todas as perguntas. A atividade muscular e o controle da cabeça serão avaliados com a criança em decúbito ventral em diferentes ângulos de inclinação do tronco. Para medir a atividade muscular será necessária a colocação de eletrodos sobre a pele da criança, e para analise do movimento, marcadores reflexivos. Serão previamente marcados a data e horário para estas medições. O tempo necessário para realizar as avaliações será de no máximo 1 hora. Estas medidas serão realizadas no CEFID/UDESC.

  Os riscos destes procedimentos serão mínimos por envolver somente medições não-invasivas. A sua identidade e da criança sob sua responsabilidade será preservada, pois cada indivíduo será identificado por um número. Os benefícios e vantagens em participar deste estudo serão: 1) a avaliação do controle da cabeça e da atividade dos músculos extensores do pescoço 2) parecer da do nível de desenvolvimento motor de seu filho, sem custos; 3) nortear a família e o fisioterapeuta no melhor posicionamento para estimular o desenvolvimento de seu filho, o que pode colaborar na intervenção clinica deste.

  As pessoas que estarão acompanhando o (a) Sr (a) e a criança sob sua responsabilidade serão: uma fisioterapeuta (Micheli Martinello), e uma professora responsável (Lilian Gerdi Kittel Ries).

  O (a) senhor (a) e a criança sob sua responsabilidade poderão se retirar do estudo a qualquer momento. Solicitamos a sua autorização para o uso de seus dados da criança sob sua responsabilidade para a produção de artigos técnicos e científicos. A sua privacidade e da criança sob sua responsabilidade será mantida através da não identificação dos seus nomes.

  Agradecemos a vossa participação e colaboração. PESSOA PARA CONTATO: Micheli Martinello NÚMERO DO TELEFONE: (48) 99226518 ENDEREÇO: Rua Paschoal Simone 358, Coqueiros Florianópolis/SC

TERMO DE CONSENTIMENTO

  Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e, que recebi de forma clara e objetiva todas as explicações pertinentes ao projeto e, que todos os dados a meu respeito e da criança sob minha responsabilidade serão sigilosos. Eu compreendo que neste estudo, as medições dos experimentos/procedimentos de tratamento serão feitas na criança sob minha responsabilidade.

  Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento. Nome por extenso _________________________________________________________ . Assinatura _____________________________________ Florianópolis, ____/____/____ .

  Apêndice C – Consentimento para fotografias, vídeos e gravações

CONSENTIMENTO PARA FOTOGRAFIAS, VÍDEOS E GRAVAđỏES

  Eu _________________________________________________________________ permito que o grupo de pesquisadores relacionados abaixo obtenha fotografia, filmagem ou gravação de meu filho (a) para fins de pesquisa, científico, médico e educacional. Eu concordo que o material e informações obtidas relacionadas ao meu filho (a) possam ser publicados em aulas, congressos, palestras ou periódicos científicos. Porém, a minha pessoa não deve ser identificada por nome em qualquer uma das vias de publicação ou uso. As fotografias, vídeos e gravações ficarão sob a propriedade do grupo de pesquisadores pertinentes ao estudo e, sob a guarda dos mesmos. Nome do paciente/indivíduo: ___________________________________________________ Assinatura: ___________________________________________________ Nome dos pais ou responsável: __________________________________________________ Assinatura: ______________________________________________________ Se o indivíduo é menor de 18 anos de idade, ou é incapaz, por qualquer razão de assinar, o Consentimento deve ser obtido e assinado por um dos pais ou representante legal. Equipe de pesquisadores: Nomes: Micheli Martinello

  Lilian Gerdi Kittel Ries Data e Local onde será realizado o projeto: ________________________________________

  Apêndice D – Ficha de identificação e Anamnese

  1) Nome: ______________________________________ 2) Idade: ____________________ 3) Data de Nascimento: _______________ 4) Gênero ( ) Masculino ( ) Feminino 5) Naturalidade: 6) Endereço: 7) Entrevistado: ( ) mãe ( ) pai

  Outros: __________________________________

  8)Duração da gestação: ____________ 9) Peso ao nascer: ____________

  Não Sim

  10)Intercorrências na gestação:

  Ameaças de aborto ( ) ( ) Infecções congênitas ( ) ( ) Pressão alta ( ) ( ) Outros ( ) ( )

  11)Tipo de Parto:

  ( ) natural ( )op. Cesariana 12)Apresenta/Realizou Não Sim Idade Nº.

  Doença Sistêmica ( ) ( ) ____ ____ Convulsão ( ) ( ) ____ ____ Deformidade física ( ) ( ) ____ ____

  Cirurgia ortopédica recente ( ) ( ) Qual?________ Outros ( ) ( )

  ( )Não ( ) Sim, diária ( ) Sim , freqüente Qual? ________

Medidas Antropométricas:

  Peso corporal: Estatura corporal: Perímetro

  • Cefálico:
  • Torácico: Circunferência abdominal: Comprimento dos segmentos do:
  • Tronco:
  • Coxa:
  • Perna:

  Apêndice E – Estudo piloto

Estudo Piloto

  Objetivos

  • Determinar o tempo necessário de filmagem em cada posicionamento da criança;
  • Verificar a operacionalidade das etapas:

  a) caracterização dos indivíduos do estudo pela função motora, medida a partir do GMFM;

  b) sincronização entre as duas câmeras de filmagens e o início do estímulo visual e auditivo; c) definição as distâncias entre as câmeras e a criança, bem como altura dos tripés, os quais são utilizados para a aquisição de imagens frontal e sagital; d) definição das variáveis cinemáticas; Participantes do estudo

  Participaram do estudo piloto duas crianças, uma delas caracterizando o grupo de estudo (criança 1), apresentando diagnóstico de PC, e a outra o grupo controle (criança 2), sendo um bebê com desenvolvimento motor típico (Tabela 01):

  C a r a c t e r i z a ç ã o d o s p a r t i c i p a n t e s d o e s t u d o p i l o t o .

  T T a a b b e e l l a a

  1 1 C a r a c t e r i z a ç ã o d o s p a r t i c i p a n t e s d o e s t u d o p i l o t o . – – Indivíduo Idade Massa (kg) Estatura (m) Cronológica

Sexo (meses)

  114 meses 19 kg 117 cm Criança 1

  Masculino 4 meses 6,4 kg 60 cm Masculino Criança 2 Criança 1: O estudo piloto da criança com diagnóstico de PC foi realizado nas seguintes etapas: a) aplicação da anamnese e medidas antropométricas; b) teste de procedimento da aquisição de imagens em diferentes posicionamentos da criança; c) e caracterização da criança a partir do GMFCS, GMFM e Escala Modificada de Ashworth.

  Serão especificados os procedimentos realizados e seus respectivos resultados.

  a) Aplicação da anamnese e medidas antropométricas: Foram realizadas as medidas antropométricas por uma examinadora, enquanto a outra examinadora realizou a anamnese com o responsável pela criança.

  b) Procedimento de caracterização da criança a partir do GMFCS, GMFM Escala Modificada de Ashworth:

  Pelo GMFCS de acordo com a idade (entre o sexto e o décimo segundo aniversário) avaliou-se a função motora da criança, foram aplicadas as dimensões A e B do GMFM, estimulando a realização dos movimentos, e avaliado o tônus muscular de membros inferiores e membros superiores, do lado direito e esquerda, na extensão e flexão. Para verificar o grau de espasticidade dos membros superiores a criança foi posicionada em decúbito dorsal, sendo movimentado passivamente o braço em flexão e extensão, verificando o momento da amplitude articular em que surge a resistência ao movimento. Para verificação do grau de espasticidade dos membros inferiores a criança foi posicionada em decúbito ventral e movimentou-se passivamente o joelho em flexão e extensão, verificando o momento da amplitude articular em que surge a resistência ao movimento e registrado a pontuação na ficha adequada.

  c) Teste de procedimento da aquisição de imagens em diferentes posicionamentos da criança:

  Posicionaram-se os marcadores esféricos nos seguintes pontos anatômicos: (1) canto do olho; (2) tragus; (3) glabela; (4) acrômio; (5) processo espinhoso de C7; (6) processo espinhoso de T4; (7) processo espinhoso de T12; (8) manúbrio esternal; (9) centro do mento; (10) epicôndilo lateral do úmero; (11) e ponto médio entre o processo estilóide do rádio e da ulna, os marcadores foram fixados com fita dupla-face.

  A aquisição de imagens foi realizada seguindo a sequência de posicionamento;

  o o o

  90 , 25 e 45 , a qual foi determinada por sorteio. Repetiram-se três vezes cada posicionamento, entretanto sem controlar o tempo de filmagem exato em cada uma dessas tentativas. As cunhas utilizadas tiveram como medidas de comprimento 22 cm e

  o o

  20 cm de largura, tanto para a cunha de 25 como para a cunha de 45 ; estas foram posicionadas no tatame, em ¼ do comprimento. A distância utilizada entre as câmeras e a criança foram de 135 cm no plano sagital e de 160 cm no plano frontal; a altura de ambos os tripés foi a mesma, sendo a medida do chão até o centro da lente da filmadora de 75 cm. Para estimular a criança na extensão da cabeça usou-se um DVD com desenhos infantis, o qual iniciava após as filmadoras já estarem ligadas.

  Cada câmera foi controlada por uma examinadora, e assim que iniciava o estímulo auditivo era acionado o flash, para sincronização das filmagens em ambos os planos, sagital e frontal.

  Criança 2: O estudo piloto com a criança que apresenta desenvolvimento motor típico foi realizado nas seguintes etapas: a) caracterização motora da criança a partir do GMFM; b) teste de procedimento da aquisição de imagens em diferentes posicionamentos da criança; c) e aplicação da anamnese e medidas antropométricas.

  Serão especificados os procedimentos realizados e seus respectivos resultados. a) Procedimento de caracterização motora da criança a partir do GMFM: Foram aplicadas as dimensões A e B do GMFM, estimulando com brinquedos para que a criança realizasse os movimentos, enquanto uma examinadora dava o estímulo à criança a outra pontuava cada item do teste.

  b) Teste de procedimento da aquisição de imagens em diferentes posicionamentos da criança: Posicionaram-se os marcadores esféricos nos seguintes pontos anatômicos: (1) canto do olho; (2) tragus; (3) glabela; (4) acrômio; (5) processo espinhoso de C7; (6) processo espinhoso de T4; (7) processo espinhoso de T12; (8) manúbrio esternal; (9) epicôndilo lateral do úmero; (10) e ponto médio entre o processo estilóide do rádio e da ulna, os marcadores foram fixados com fita dupla-face, e o ponto do centro do mento teve que ser retirado devido aos reflexos orais de procura ainda estar presente.

  A aquisição de imagens foi realizada seguindo a sequência de posicionamento;

  o o o

  45 , 90 e 25 , a qual foi determinada por sorteio, repetiram-se três vezes cada posicionamento, entretanto sem controlar o tempo de filmagem exato em cada uma dessas tentativas. As cunhas utilizadas tiveram como medidas de comprimento de 18 cm

  o o

  e 20 cm de largura tanto para a cunha de 25 como para de a cunha de 45 ; estas foram posicionadas no centro do tatame. As distâncias utilizadas entre as câmeras e a criança foram de 135 cm no plano sagital e de 160 cm no plano frontal; a altura de ambos os tripés foi a mesma, sendo a medida do chão até o centro da lente da filmadora de 75 cm.

  Para estimular a criança na extensão da cabeça usou-se um DVD com músicas infantis, o qual iniciava após as filmadoras já estarem ligadas.

  Cada câmera foi controlada por uma examinadora, e assim que iniciava o estímulo auditivo era acionado o flash, para sincronização das filmagens em ambos os planos, sagital e frontal. Devido o bebê ter quatro meses e já ter iniciado sua movimentação voluntária, foi necessário que a mãe da criança apoiasse o quadril da criança para que permanecesse no posicionamento correto de apoio do tronco.

  c) Aplicação da anamnese e medidas antropométricas: Após a aquisição de imagens a criança ficou irritada, não sendo possível acabar a avaliação em ambiente de laboratório, contudo a anamnese e as medidas antropométricas foram respondidas pela mãe da criança, e posteriormente, entregue para as examinadoras.

  Resultados De acordo com a entrevista realizada com os responsáveis pelas crianças foram colhidas informações a respeito de fatores pré, peri e pós-natais, sendo que destes destaca-se que a crianças 1 nasceu prematura (27 semanas) e com baixo peso (1 kg 50 g); ainda relatou-se ameaça de aborto e infecções congênitas durante a gestação pela mãe; a criança apresentou doença sistêmica, convulsão, além de alteração visual e deformidade física. A criança 2 nasceu de 38 semanas gestacionais, o peso ao nascer foi de 3 kg 110 g, a responsável pela criança não relatou qualquer intercorrência gestacional, bem como a criança não apresentou nenhuma complicação após o parto.

  As medidas antropométricas realizadas estão apresentadas na Tabela 02.

  Tabela 02 – Medidas antropométricas dos sujeitos do estudo piloto.

Medidas Perímetro Perímetro Circunferência Comprimento Comprimento Comprimento

cefálico torácico abdominal do tronco da coxa da perna

  Criança

1 46 cm 58 cm 49 cm 53 cm 32 cm 28 cm

Criança

  2

  • 40,5 - - - Pelas avaliações clínicas, a criança 1 apresentou nível V pelo GMFCS, caracterizando uma função motora limitada, com restrito controle voluntário de movimentos e manutenção das posturas antigravitacionais de cabeça e tronco. De acordo com o grau de espasticidade medido pela Escala Modificada de Ashworth, o tônus muscular encontra-se mais exacerbado do lado direito, sendo que em membros superiores para a extensão, e em membros inferiores na flexão (Tabela 03).

  

Tabela 3 - Grau de espasticidade medido pela Escala Modificada de Ashworth da

criança 1 do estudo.

  1 1+

  2

  3

  4

  flexão

  X MSD extensão

  X

  cotovelo

  flexão

  X MSE

  cotovelo extensão

  X flexão

  X MID extensão

  X

  joelho

  flexão

  X MIE extensão

  X

  joelho

  De acordo com a função motora avaliada a partir do Gross Motor Function Measure (GMFM) o escore obtido por cada criança esta apresentado a seguir (Tabela 04):

  Tabela 04 – Função motora medida através do GMFM.

Criança 1 Criança 2

  74,5 60,8

Dimensão A (%)

  20

  15 Dimensão B (%) 47,25

  38 Escore Total (%) As variáveis cinemáticas estão representadas de forma descritiva, pela média dos

  ângulos e por meio de figuras:

  a) Resultados do movimento de extensão da cabeça de ambas as crianças, nos

  o

  posicionamentos de 45, 25 e 90 (Figura 01, Figura 02, Figura 03); à medida que a criança estende a cabeça esse ângulo tende a aumentar, e quando a criança flexiona a cabeça esse ângulo diminui. Verifica-se pelos gráficos que no

  o

  posicionamento de 90 tanto a criança 1 como a criança 2, respectivamente nas tentativas T2 e T1, obtiveram valores negativos, ou seja, não conseguiram a extensão da cabeça; na maioria das tentativas esse ângulo manteve-se constante,

  o

  com exceção da T2 da criança 1 no posicionamento de 45 , que no início do estímulo teve uma amplitude de extensão da cabeça grande, voltando a flexão e

  o

  novamente estendendo a cabeça, bem como em 25 na T3, também da criança 1;

  o

  no posicionamento em 90 , o gráfico mostra que ocorre o mesmo com a criança 2 nas tentativas T2 e T3.

  o .

  Figura 01 – Ângulo de extensão da cabeça no posicionamento de 45 o .

  Figura 02 – Ângulo de extensão da cabeça no posicionamento de 25 o .

  Figura 03 – Ângulo de extensão da cabeça no posicionamento de 90

  b) Resultados do apoio de membros superiores da criança 1 e da criança 2, nos

  o

  posicionamentos de 45, 25 e 90 (Figura 04, Figura 05, Figura 06). Observa-se

  

o

  que nos posicionamentos de 45 e 25 , o comportamento da criança 1 foi sempre estar com o braço a frente da linha do ombro, obtendo valores positivos nesse ângulo, entretanto a criança 2 permaneceu com valores negativos, o que demonstra braço atrás da linha do ombro. No posicionamento de 90 , pode-se notar que os valores não foram constantes como nos demais posicionamentos pela criança 2, o que ocorreu devido a criança fazer elevações com abdução do membro superior avaliado.

  o .

  Figura 04 – Ângulo de apoio de membro superior no posicionamento de 45 o Figura 05 – Ângulo de apoio de membro superior no posicionamento de 25 . o .

  Figura 06 – Ângulo de apoio de membro superior no posicionamento de 90

  c) da simetria de cabeça da criança 1 e da criança 2, nos Resultados

  o

  posicionamentos de 45, 25 e 90 (Figura 07, Figura 08, Figura 09). Na simetria da cabeça, quando os valores estão negativos significa que o lado direito está mais baixo que o lado esquerdo, nos três posicionamentos verifica-se que houveram tentativas com bastante variabilidade, sendo que as duas crianças obtiveram assimetria para ambos os lados (direito e esquerdo).

  o .

  Figura 07 – Ângulo de simetria da cabeça no posicionamento de 45 o .

  Figura 08 – Ângulo de simetria da cabeça no posicionamento de 25 o .

  Figura 09 – Ângulo de simetria da cabeça no posicionamento de 90

  d) da simetria de ombro da criança 1 e da criança 2, nos Resultados

  o

  posicionamentos de 45, 25 e 90 (Figura 10, Figura 11, Figura 12). Na simetria de ombro, quando os valores estão negativos quer dizer que o lado direito está mais baixo que o lado esquerdo. Verificam-se a partir dos gráficos que esses valores estiveram inconstantes para ambas as crianças.

  o .

  Figura 10 – Ângulo de simetria de ombro no posicionamento de 45 o Figura 11 – Ângulo de simetria de ombro no posicionamento de 25 . o .

  Figura 12 – Ângulo de simetria de ombro no posicionamento de 90

  e) da inclinação de cabeça da criança 1 e da criança 2, nos Resultados

  o

  posicionamentos de 45, 25 e 90 (Figura 13, Figura 14, Figura 15). Quando a cabeça esta inclinada para a esquerda os valores tendem a ser negativos, quando o valor permaneceu em zero significa que esse ângulo não foi calculado, devido aos marcadores não serem visíveis, ou seja, quando a criança permanecia com a flexão da cabeça ou com uma pequena extensão, não foi possível ligar o ponto do esterno com a glabela.

  o Figura 13 – Ângulo de inclinação de cabeça no posicionamento de 45 . o .

  Figura 14 – Ângulo de inclinação de cabeça no posicionamento de 25 o .

  Figura 15 – Ângulo de inclinação de cabeça no posicionamento de 90

  f) Resultados da relação cabeça e tronco da criança 1 e da criança 2, nos

  o

  posicionamentos de 45, 25 e 90 (Figura 16, Figura 17, Figura 18). Nessa relação entre tronco e cabeça, nota-se que quanto maior a extensão da cabeça maior será o valor angular obtido. Nos três posicionamentos, os valores mantiveram-se constantes para as duas crianças.

  o Figura 16 – Relação cabeça e tronco no posicionamento de 45 . o .

  Figura 17 – Relação cabeça e tronco no posicionamento de 25 o .

  Figura 18 – Relação cabeça e tronco no posicionamento de 90

  g) Resultados do ângulo de protrusão da cabeça da criança 1 e da criança 2, nos

  o

  posicionamentos de 45, 25 e 90 (Figura 19, Figura 20, Figura 21). Nota-se que esse ângulo permanece com valores positivos quando a cabeça da criança esta mais alta que a linha do ombro, e no inverso, ou seja, no movimento de flexão da cabeça esses valores se tornam negativos. Verifica-se nos gráficos que houve variabilidade nos três posicionamentos e tanto para a criança 1 como para a criança 2 esses valores não mantiveram uma estabilidade.

  o Figura 19 – Ângulo de protrusão de cabeça no posicionamento de 45 . o .

  Figura 20 – Ângulo de protrusão de cabeça no posicionamento de 25 o Figura 21 – Ângulo de protrusão de cabeça no posicionamento de 90 .

  h) observados no pico de extensão da cabeça, e o tempo de Resultados

  o o o

  permanência de extensão máxima nos três posicionamentos (45 , 25 e 90 ), estão apresentados na Tabela 05:

  Tabela 05 – Pico de extensão da cabeça e tempo de extensão máxima.

Pico de Tempo médio Extensão de extensão máxima

  45 (média) 25 (média) 90 (média)

  45

  25

  90

  o o o

  95,2 103,9 133,1 10,3 ms 6 ms 7 ms

  Criança

  01 o o o

  40,4 57,3 105,2 21,6 ms 6,3 ms 4,6 ms

  Criança

  relação ao pico de extensão da criança 2, bem como permaneceu nessa máxima extensão por mais tempo também. i) Resultados observados a partir do estímulo visual e auditivo, tempo de reação e a duração da extensão da cabeça (Tabela 06), e a média de cada uma das variáveis cinemáticas avaliadas nos três posicionamentos (Tabela 07): Tabela 06 – Tempo de reação e duração da extensão.

  Criança Criança 2

  1 o o o o o o

  45

  25

  90

  45

  25

  90 1,4 s 0,6 s 0,7 s 1,31 s 1,5 s 2,66 s

Média do Tempo de reação

  3,3 s 4,8 s 7,9 s 8,9 s 8,4 s 2,5 s

Média da Duração da extensão

  De acordo com os dados da Tabela 06, a criança 1 teve um tempo de reação mais

  o

  rápido que a criança 2, com exceção da posição de 45 , que o tempo foi próximo. Na duração da extensão cervical nota-se que a criança 2 permaneceu por mais tempo com a

  o

  cabeça estendida quando comparada com a criança 1, contudo na posição de 90 a criança 2 permaneceu apenas por um breve intervalo de tempo em extensão. o

  ),

  Tabela 07 – Média das variáveis cinemáticas nos três posicionamentos (45, 25 e 90 na criança 1 e na criança 2.

Criança 1 Criança 2

  o o o o o o

  45

  25

  90

  45

  25

  90 Análise Sagital

  o o o o o o

  56,5 55,3 50,9 28,1 40,6 57,1

Extensão de cabeça

  o o o o o o

  0,2 -9,6 7,4 23,1 4,5

  21 Protrusão de

  cabeça o o o o o o

Relação cabeça 134,9 140,8 143,1 124,2 132,9 147,7 e tronco

  o o o o o o

  19,7 1 16,5 26,5 -42,4 -17,5

Apoio de membro superior Análise Frontal

  o o o o o o

  3,6 4,6 -2,1 0,5 5,0 -7

Simetria cabeça

  o o o o o o

  2,2 -3,4 -7,8 7,1 6,4 -19,2

Simetria ombro

  o o o o o o

  8,5 4,4 5,5 8,1 3,7 33,1

Inclinação cabeça

  De acordo com os dados da Tabela 06, a criança 1 teve um tempo de reação mais

  o

  rápido que a criança 2, com exceção da posição de 45 , que o tempo foi próximo. Na duração da extensão cervical nota-se que a criança 2 permaneceu por mais tempo com a

  o

  cabeça estendida quando comparada com a criança 1, contudo na posição de 90 a criança 2 permaneceu apenas por um breve intervalo de tempo em extensão.

  A partir dos dados avaliados no plano sagital, representados na tabela acima, verifica-se que para a média do ângulo de extensão da cabeça a criança 1 obteve valores

  o

  angulares maiores quando comparada a criança 2, contudo no posicionamento de 90 , a criança 2 apresentou maior angulação. Para o ângulo de protrusão de cabeça nota-se que os valores tiveram variabilidade para ambas as crianças, bem como entre os diferentes

  o

  posicionamentos. Na posição de 45 da criança 1 obteve-se um valor angular negativo, o que demonstra que na intersecção entre o tragus e acrômio, o acrômio estava acima da linha do tragus na maior parte dos 10 segundos avaliados.

  A relação entre cabeça e tronco mostrou-se com valores padrões, sendo que quanto maior esse ângulo na criança 2, maior também a extensão cervical, entretanto o mesmo não ocorreu com a criança 1, o que pode ser resultado dos movimentos de extensão seguidas de flexão realizados por essa criança, enquanto a criança 2 estendia a cabeça e permanecia com a mesma em extensão até os 10 segundos de gravação.

  Na análise do apoio de membros superiores, a criança 1 em todos as posições avaliadas permaneceu com o membro superior direito a frente da linha do ombro, obtendo valores angulares positivos em todas as tentativas, já a criança 2 apenas na

  o

  posição de 45 mostrou o mesmo; e nas demais posições permaneceu com o membro superior atrás da linha do ombro.

  Na análise frontal, a simetria da cabeça tanto para a criança 1 como para a

  o

  criança 2, apenas na posição de 90 mostrou valores angulares negativos, ou seja, lado direito estava mais alto que o lado esquerdo. Bem como na simetria de ombro, que o

  o o

  lado direito esteve mais alto nas posições de 25 e 90 para a criança 1 e apenas 90 para a criança 2. A inclinação da cabeça medida a partir da junção entre os pontos glabela e esterno, não foi possível de ser vista na análise inteira, pois quando a criança permanecia com a cabeça em flexão não era possível ligar esses dois pontos. Devido a isso, a análise da simetria da cabeça se torna mais viável através da intersecção do tragus direito com o tragus esquerdo, além do que, os valores se tornam mais representativos.

  Conclusões preliminares:

  • Optou-se como tempo necessário para a filmagem em cada posicionamento, um minuto a partir do estímulo visual e auditivo, entretanto para a análise de dados de 10 segundos após o mesmo, não se torna viável.
  • Alguns marcadores foram substituídos, devido a serem desnecessários na análise de dados.
  • Os métodos de avaliações clínicas se mostraram eficientes, contudo na função motora medida pelo GMFM verifica-se que a dimensão B esta relacionada ao controle de tronco e a posição sentada o que diminui o escore obtido pela criança, devido a esse controle ainda estar em desenvolvimento nos bebês e nas crianças com PC se mostrarem com um atraso motor grave, para isso, será utilizado apenas os itens relacionados ao controle da cabeça da dimensão B, que são três.
  • As distâncias das câmeras e alturas dos tripés serão mantidas, e a forma de sincronização das câmeras através de um flash também.

  ANEXOS

  Anexo A – Alberta Infant Motor Scale

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