ANÁLISE CINEMÁTICA DO CONTROLE CERVICAL, DO TRONCO E DO MEMBRO SUPERIOR EM CRIANÇAS COM DESENVOLVIMENTO MOTOR TÍPICO COM IDADE DE UM A QUATRO MESES

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ANÁLISE CINEMÁTICA DO CONTROLE CERVICAL, DO

TRONCO E DO MEMBRO SUPERIOR EM CRIANÇAS COM

DESENVOLVIMENTO MOTOR TÍPICO COM IDADE DE UM A

QUATRO MESES

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MICHELI MARTINELLO

ANÁLISE CINEMÁTICA DO CONTROLE CERVICAL, DO

TRONCO E DO MEMBRO SUPERIOR EM CRIANÇAS COM

DESENVOLVIMENTO MOTOR TÍPICO COM IDADE DE UM A

QUATRO MESES

Projeto de dissertação apresentado ao Programa de Pós Graduação Strictu Sensu em

Ciências do Movimento Humano, da Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC. Área de Concentração: Controle Motor, como requisito parcial para a obtenção do título de mestre.

Orientadora: Profa. Dra Lilian Gerdi Kittel Ries

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MICHELI MARTINELLO

ANÁLISE CINEMÁTICA DO CONTROLE CERVICAL, DO

TRONCO E DE MEMBROS SUPERIORES EM CRIANÇAS COM

DESENVOLVIMENTO MOTOR TÍPICO COM IDADE DE UM A

QUATRO MESES

Dissertação aprovada pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC como requisito para obtenção do título de mestre em Ciências do Movimento Humano.

Banca Examinadora:

Orientador: ____________________________________ Profa. Dra. Lilian Gerdi Kittel Ries Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC

Membro: ____________________________________

Profa. Dra. Eloísa Tudella

Universidade Federal de São Carlos - UFSCAR

Membro: ____________________________________

Profa. Dra. Stella Maris Michaelsen Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC

Membro: ____________________________________

Prof. Dr. Marcos Amaral de Noronha Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC

Membro: ____________________________________

Profa. Dra. Fernanda Romaguerra Pereira dos Santos Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC

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AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer primeiramente a Deus, por proporcionar um momento

tão especial em minha vida.

Aos meus pais Ivone e Moacir, minha irmã Charlie e meu irmão Fabiano, que

sempre me deram os suportes físico, emocional e espiritual necessários aos meus

estudos.

A minha orientadora Profa. Dra. Lilian Gerdi Kittel Ries, por contribuir com

meu crescimento acadêmico, profissional e, sobretudo, pessoal.

Aos membros da banca examinadora por aceitarem o convite e pelas valiosas

contribuições para o crescimento do meu trabalho.

Aos professores do programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento

Humano pelos ensinamentos.

Ao laboratório de Biomecânica aquática pelo empréstimo dos instrumentos de

coleta.

A Maternidade Santa Helena, pela possibilidade de contato com as gestantes.

Ao meu namorado, Jean, pelo companheirismo.

As minhas amigas Marília, Juliana e Danielle, que sempre estiveram

presentes. Aos meus colegas do mestrado, Nayara, Lívia, Marianne, Kelly, Fábio e

Rodrigo, pelos momentos de descontração, troca de experiências e auxílio nos

momentos de dificuldades.

As minhas colegas do Ladescop, especialmente Elaine e Daiane, pela ajuda no

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Aos participantes da pesquisa, que acreditaram na seriedade e importância

deste estudo.

A todos que, de uma forma ou de outra, contribuíram para a realização deste

trabalho.

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Lute pelos sonhos, busque seus objetivos, batalhe pelos seus ideias e mostre que você é um guerreiro!

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RESUMO

MARTINELLO, Micheli. Análise cinemática do controle cervical, do tronco e do membro superior em crianças com desenvolvimento motor típico com idade de um a quatro meses. 2011. 112p. Dissertação (Mestrado em Ciências do Movimento Humano – Área: Controle Motor) – Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de Pós-graduação em Ciências do Movimento Humano, Florianópolis, 2011. O desenvolvimento neuropsicomotor típico é caracterizado pela aquisição gradual do controle postural. A posição prono é indicada para o controle cervical, que favorece a estabilidade escapular, durante o apoio dos antebraços e mãos. Diante disso, o objetivo do presente estudo foi identificar o efeito de diferentes graus de inclinação da superfície de apoio em decúbito ventral sobre o controle cervical, do tronco e do membro superior. Participaram do estudo trinta crianças nascidas a termo, com idade entre um e quatro meses, com desenvolvimento motor típico. As variáveis analisadas foram características neonatais, desenvolvimento motor pela Alberta Infant Motor Scale e avaliação

cinemática da cabeça, do tronco e do membro superior, em três diferentes posições de inclinação da superfície de apoio (0o, 25o e 45o). Os dados cinemáticos foram digitalizados pelo software Ariel Performance Analysis System. Na avaliação cinemática verificou-se diferença estatística entre os grupos e entre as posições para os ângulos de inclinação da cabeça e de extensão do tronco, e somente entre as posições nas variáveis ângulo do ombro e ângulo do cotovelo. As variáveis idade, Alberta prono, Alberta supino, Alberta Total e ângulo da cabeça em 0o, 25o e 45o, apresentaram associação positiva significativa, principalmente com as variáveis inclinação da cabeça e extensão do tronco. A inclinação da superfície de apoio pode facilitar os movimentos da cabeça e do tronco, no entanto o apoio do membro superior pode ser mais estimulado sem a inclinação de superfície. Para o desenvolvimento global da criança, a posição de 0o é a mais indicada.

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ABSTRACT

MARTINELLO, Micheli. Kinematic analysis of head, of trunk and upper limb in motor development of children with typical with one to four months age. 2011. 112p. Dissertação (Mestrado em Ciências do Movimento Humano – Área: Controle Motor) – Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de Pós-graduação em Ciências do Movimento Humano, Florianópolis, 2011.

The psychomotor development is typically characterized by the gradual acquisition of postural control. The prone position is indicated for the control cervical, scapular stability that favors, for the support of the forearms and hands. Therefore, the objective of this study was to identify the effect of different degrees of inclination of the supporting surface in the prone position on the neck control, trunk and upper limb. The study included thirty term infants, aged between one and four months, with typical motor development. The variables analyzed were neonatal characteristics, motor development by the Alberta Infant Motor Scale and kinematic evaluation of the head, trunk and upper limb, in three different positions of inclination of the support surface (0th, 25th and 45th). The kinematic data were digitized by Ariel Performance Analysis System software. In assessing kinematics were significantly different between groups and between positions for angles of inclination of the head and trunk extension, and only between the positions in the variable angle of the shoulder and elbow angle. The variables age, Alberta prone, supine Alberta, Alberta Total and angle of the head in the 0th, 25th and 45th, showed a significant positive association, especially with the variable tilt of the head and trunk extension. The inclination of the supporting surface can facilitate movement of the head and stem, however support the upper member can be further stimulated without the slope surface. For the overall development of the child, the 0th position is best.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 01 – Fluxograma da amostra do estudo ... .30

Figura 02 – Tatame ... 33

Figura 03 –Cunhas ... 33

Figura 04 – Câmera Digital e Tripé ... 33

Figura 05 – Brinquedos ... 33

Figura 06 – Marcadores ... 35

Figura 07 – Ângulos segmentares ... .37

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LISTA DE TABELAS

Tabela 01 – Caracterização neonatal dos sujeitos do estudo... 42

Tabela 02 – Caracterização antropométrica dos sujeitos do estudo ... 43

Tabela 03 – Pontuação da AIMS... 44

Tabela 04 – Resultados do ângulo de Inclinação da cabeça... 45

Tabela 05 – Resultados do ângulo de Extensão do tronco... 46

Tabela 06 – Resultados do ângulo do Ombro... 47

Tabela 07 – Resultados do ângulo do Cotovelo ... 48

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LISTA DE APÊNDICES E ANEXOS

APÊNDICE A – Comprovante de aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em

Pesquisa em Seres Humanos – CEP/UDESC ... 76

APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 78

APÊNDICE C – Consentimento para fotografias, vídeos e gravações ... 81

APÊNDICE D – Ficha de Identificação e Anamnese ... 83

APÊNDICE E – Estudo Piloto ... 86

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1.INTRODUÇÃO ... 12

1.1Contextualização do Problema ... 12

1.2 Objetivos ... 15

1.3 Hipóteses ... 15

1.4 Delimitação do Estudo ... 16

1.5 Limitação do Estudo ... 16

2. REVISÃO DE LITERATURA ... 17

2.1 Desenvolvimento Motor ... 17

2.2 Fatores de Risco para Atrasos no Desenvolvimento Motor... 19

2.3 Controle Postural ... 22

2.4 Controle Cervical, do Tronco e de Membros Superiores ... 25

3. MATERIAIS E MÉTODOS ... 29

3.1 Caracterização do Estudo ... 29

3.2 Sujeitos do Estudo... 29

3.3 Instrumentação ... 30

3.4 Materiais de Coleta ... 32

3.5 Procedimento de Coleta de Dados ... 33

3.6 Definição das Variáveis do Estudo ... 36

3.7 Processamento e Análise de Dados... 39

3.8 Análise Estatística ... 40

4. RESULTADOS ... 42

4.1 Características Neonatais ... 40

4.2 Avaliação Motora... 44

4.3 Avaliação Cinemática ... 44

5. DISCUSSÃO ... 50

5.1 Características Neonatais ... 50

5.2 Avaliação do Desenvolvimento Motor ... 53

5.3 Parâmetros cinemáticos do Controle Cervical, do Tronco e do Membro Superior ...55

5.4 Correlação dos Parâmetros Cinemáticos com a Idade, Desenvolvimento Motor e Inclinação da Cabeça ... 59

CONSIDERAÇOES FINAIS ... 64

REFERENCIAS ... 65

APÊNDICES ... 75

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1 INTRODUÇÃO

1.1Contextualização do Problema

O Controle Postural (CP) é resultante de uma relação complexa e dinâmica entre as informações sensoriais e as ações musculares (FREITAS, BARELA 2006; HORAK, MACPHERSON 1996), envolvendo o controle da posição do corpo no espaço, incluindo a estabilidade e orientação corporal (SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT 2003). A orientação postural depende do alinhamento corporal e do tônus muscular em relação à gravidade, superfície de suporte, referências internas e informações sensoriais. O equilíbrio postural associa-se à habilidade de manter o posicionamento corporal, principalmente do centro de gravidade dentro dos limites de estabilidade, a partir da inter-relação das diversas forças que agem sobre o corpo, incluindo a força gravitacional (CARVALHO, ALMEIDA 2009), força muscular e inercial, para a manutenção da estabilidade corporal estática e dinâmica (HORAK, 2006).

O desenvolvimento neuropsicomotor típico se caracteriza pela aquisição gradual do CP com o aparecimento das reações de equilíbrio e de retificação (VAL et al, 2005). Considera-se que estas habilidades motoras apresentam uma sequência definida e sofrem influência tanto de fatores internos como externos (CARVALHO, PELICIARI, ANDRADE 2007; CASTANHO, 2005; REZENDE, BETELI, SANTOS 2005).

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voluntárias (DIAMENT, CYPEL 2005), partindo de movimentos simples para cada vez mais complexos (BACKIN, 1992).

Dentre as habilidades motoras necessárias para o desenvolvimento global da criança está a movimentação da cabeça (BLY, 1994). Espera-se que no final do primeiro semestre de vida a criança apresente controle da movimentação ativa da cabeça, uma vez que as coordenações sensório-motoras primárias já estão desenvolvidas, com CP de cabeça e tronco aprimorados e com a aquisição de algumas posturas antigravitacionais(LIMA et al., 2008). Por volta do terceiro e quarto meses, é esperado que a criança desenvolva a sustentação da cabeça, assim como de tronco (TELLES, MACEDO 2008).

A postura da cabeça é usada como referência para a percepção do corpo em relação ao mundo externo (DAULT, 2001). Desde o nascimento as crianças são capazes de mover ativamente sua cabeça (BLY, 1994). Inicialmente, o controle da posição da cabeça é intermitente; em seguida na vertical e na linha média(BLY, 1994), na mesma época em que as interações sociais e o interesse pelo ambiente despertam na criança o desejo de manter a cabeça ereta (BURNS, MACDONALD 1999).

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cabeça e tronco aumenta, ao longo do desenvolvimento, aparece o apoio do peso nas mãos (TECKLIN, 2002).

O desenvolvimento do controle muscular cervical pode ser desenvolvido a partir do posicionamento da criança em decúbito ventral, enfatizando a extensão cervical e vencendo a ação da gravidade (FITS et al., 1999), bem como, o apoio dos membros superiores. Inicialmente a posição prono pode dificultar os movimentos da criança, contudo, será assim que a criança irá desenvolver o movimento de levantar e girar a cabeça de um lado para o outro (TECKLIN, 2002 .

As posturas adequadas são pré-requisitos para o controle e para o desenvolvimento de movimentos voluntários (BARRADAS, 2006). Apesar de não haver um consenso de qual o melhor posicionamento na estimulação do controle cefálico, tem-se observado que a extensão cervical em decúbito ventral favorece a oportunidade de prática pela criança (FITS et al., 1999; RATLIFF-SCHAUD et al., 2001). Entretanto não existem estudos que tenham comparado o controle da cabeça e apoio de membros superiores em decúbito ventral com diferentes ângulos de inclinação da superfície de apoio.

Considerando que a estabilização cervical é pré-requisito para as demais aquisições motoras, como o sentar e o ficar em pé (LIMA et al., 2008), e que o CP segue uma sequência céfalo-caudal (CLARK, WHITALL 1989), o desenvolvimento do controle da cabeça é essencial. Dessa maneira, esse estudo busca investigar qual é o efeito da inclinação da superfície de apoio em decúbito ventral, sobre o CP da cabeça, de tronco e de membro superior em crianças com desenvolvimento motor típico de um a quatro meses de idade.

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1.2Objetivos

1.2.1 Objetivo Geral

- Identificar o efeito de diferentes graus de inclinação da superfície de apoio em decúbito ventral no controle cervical, do tronco e do membro superior.

1.2.2 Objetivos Específicos

- Comparar os parâmetros cinemáticos do controle cervical, de tronco e de membro superior, nos ângulos de 0o, 25o e 45o de inclinação da superfície de apoio em decúbito ventral;

- Comparar os parâmetros cinemáticos do controle da cervical, do tronco e do membro superior, em crianças com desenvolvimento motor típico de um a quatro meses de idade;

- Verificar a existência da relação entre o controle da cervical, do tronco e do membro superior nos ângulos de 0o, 25o e 45o de inclinação da superfície de apoio com o desenvolvimento da criança e com o controle cervical.

1.3Hipóteses

H1: Haverá maiores valores angulares de inclinação da cabeça, extensão de tronco, ângulo do ombro e ângulo do cotovelo na maior inclinação da superfície de apoio.

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H3: Haverá associação entre o controle da cervical, do tronco e do membro superior nas posições de 0o, 25o e 45o de inclinação da superfície de apoio com o desenvolvimento da criança e com o controle cervical.

1.6Delimitação do Estudo

Esse estudo limitou-se a estudar os ângulos cervical, do tronco e do membro superior durante o posicionamento em decúbito ventral com diferentes graus de inclinação da superfície de apoio (0o, 25o e 45o), em crianças com desenvolvimento motor típico na faixa de idade de um a quatro meses.

1.7 Limitação do estudo

Devido ao fato do estudo ser realizado com bebês de um a quatro meses de idade, uma das limitações percebidas foi que estas não respondem a comandos, o que dificultou uma posição inicial padrão durante a gravação de vídeo.

Também se verificou que algumas crianças que não eram posicionadas em decúbito ventral em ambiente domiciliar, não se adaptaram a tal posição, sentindo-se irritadas e chorosas, não sendo possível finalizar a avaliação.

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2 REVISÃO DE LITERATURA

Este capítulo encontra-se dividido em quatro etapas: sendo o primeiro item a respeito do Desenvolvimento Motor, seguido do tópico sobre Fatores de Risco para Atrasos no Desenvolvimento Motor, o terceiro engloba o assunto Controle Postural, e por último, como quarto tópico, esta o Controle Cervical e de Membros Superiores

Desenvolvimento Motor

De acordo com a Teoria Maturacional, o desenvolvimento motor esta associado ao processo de maturação do SNC, principalmente no primeiro ano de vida da criança (OLHWEILER, SILVA, ROTTA 2005; BOBATH, 1993). Esse processo esta relacionado tanto ao grau de mielinização, como a formação de sinapses das células nervosas que com o tempo inibem as atividades reflexas primitivas, até que esta volte como movimento voluntário realizado pela criança (BOBATH, 1993; SCHWARTZMAN, 1991).

A maturação do SNC está presente desde a formação da criança no útero materno, desempenhando papel principal no seu desenvolvimento. Entretanto, acredita-se também na forte influência do ambiente no primeiro ano de vida, levando em conta a estimulação recebida pela criança e o contexto onde está inserida (KREBS, 2006). No desenvolvimento motor, associam-se os fatores biológicos e fatores ambientais (BALTIERI et al., 2010), os quais podem ser agravados em consequência de um ambiente sem estímulo (PILZ, SCHERMANN 2007).

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motor da criança (CAVALCANTE, 2006).A Teoria Ecológica considera que o grau de instrução e o emprego dos pais podem influenciar diretamente nos convívios sociais, e que podem estar ligados ao desenvolvimento (BRONFENBRENNER, 1996). Nessa abordagem de desenvolvimento, tanto a família como a escola ou a creche influenciam no desenvolvimento da criança na primeira infância (CAVALCANTE, 2006).

Além das duas teorias descritas, Teoria Neuromaturacional e Teoria Ecológica, o desenvolvimento pode ter outra abordagem, a teoria dos Sistemas Dinâmicos, que propõe que tanto o movimento como as mudanças nos padrões destes são gerados por vários sistemas que se organizam e interagem entre si (THELEN, ULRICH 1991), apresentando uma interação entre percepção, ação e cognição, no processo de evolução do desenvolvimento motor (SCHMIDT, WRISBERG 2000; CAMPOS, SANTOS 2005). Considera-se que as alterações ocorrem ao longo do tempo e de maneira individual, e sofrem influência de fatores intrínsecos como as características físicas, neurológicas e comportamentais (idade gestacional, peso ao nascer), como por fatores extrínsecos que estão relacionados a objeto, a tarefa e ao contexto (condição socioeconômica, educação dos pais) (GRANTHAM-MCGREGOR et al., 2007; VON et al., 2005; SHRIBER, ZELAZNY 2007; REZENDE et al., 2005; CASTANHO, 2005). Tais fatores podem agir de maneira positiva, promovendo as aquisições do desenvolvimento neuro-sensório-motor, ou de forma negativa, inibindo essas aquisições (MONSON, DEITZ, KARTIN 2003; SHRIBER, ZELAZNY 2007).

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2010), o qual se caracteriza através da gradual aquisição do CP, com o aparecimento das reações de retificação e reações de equilíbrio (VAL et al., 2005).

Levando em conta os inúmeros fatores que atuam em cada indivíduo, um aspecto fundamental do desenvolvimento motor é a variabilidade do mesmo (CAMPOS, SANTOS, GONÇALVES 2005), sendo alguns períodos marcados por diversas aquisições, que podem ser moldadas devido a fatores pertencentes à própria criança ou a fatores externos a ela (SOUZA et al., 2010).

Fatores de Risco para Atrasos no Desenvolvimento Motor

Crianças de risco são aquelas que se encontram susceptíveis a desvios de desenvolvimento neuropsicomotor, resultante de aspectos pré, peri e/ou pós-natais (FORMIGA, PEDRAZZANI, TUDELLA 2011).

Dentre os aspectos do desenvolvimento, a idade gestacional e o peso ao nascer, são os principais fatores associados à deficiente evolução pós-natal da criança (ZAMIGNANI, ZAMBELLI, ANTONIO 2009). Em casos de prematuridade, pode haver alterações anatômicas e estruturais, as quais podem resultar em déficits funcionais, apresentando um desenvolvimento neuro-sensório-motor inferior a crianças a termo (BARBOSA, FORMIGA, LINHARES 2007; KOHLHAUSER et al., 2000). Entretanto, nota-se que quando ausentes outros distúrbios e com correção da idade de pré-termos, o desenvolvimento motor pode ser semelhante ao de crianças nascidas a termo (MANCINI et al., 2002).

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que crianças pré-termo apresentam diminuição do tônus postural em relação às crianças nascidas a termo; a hipotonia dos músculos extensores é uma característica apresentada por elas, podendo continuar aos seis ou sete anos. Além disso, o tônus postural reduzido está relacionado com maior dificuldade na movimentação e coordenação motora global nessas crianças (MAGALHÃES et al., 2003). As alterações na força muscular podem interferir na função manual no primeiro ano de vida, causando déficits na coordenação motora e na escrita durante a idade escolar (PLATINGA, PERDOCK, GROOT 1997).

Crianças de baixo peso também podem apresentar atraso em seu desenvolvimento motor quando comparadas as crianças nascidas com peso adequado. O baixo peso ao nascer comumente está associado com alterações visuais e atrasos na aquisição da coordenação motora fina (ANDRACA et al., 1998). Além disso, de acordo com Mancini e Vieira (2000), quando comparado crianças com baixo peso ao nascer com crianças nascidas com peso ideal, tem-se que crianças com baixo peso apresentaram tônus diminuído e prejuízo no seu desempenho motor grosso, com a presença de atraso no desenvolvimento postural e no controle da cabeça.

Apesar de o risco biológico, a prematuridade e o baixo peso, por exemplo, serem considerados os principais fatores influenciadores do desenvolvimento infantil nas crianças de países desenvolvidos, em nosso país as morbidades apresentadas por crianças com intercorrências clínicas ao nascimento pode ser devido a fatores tanto biológicos como ambientais e sociais (MANCINI et al., 2004; SILVEIRA, PROCIANOY 2005). Contudo, cada criança apresenta uma variação individual nos seus níveis de desenvolvimento, o que ocorre pela influência de um conjunto de fatores (RODRIGUES, GABBARD 2006).

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ambiente, maior as potencialidades observadas (LAMÔNICA, PICOLINI 2009). Crianças inseridas em ambientes de classe social menos favoráveis, por exemplo, são mais vulneráveis há efeitos negativos no seu desenvolvimento físico, cognitivo e psicossocial (PILZ, SCHERMANN 2007). A influência da pobreza em relação ao desenvolvimento infantil sugere atraso no desenvolvimento neuropsicomotor principalmente em crianças que vivem sob condições extremas, entretanto essa associação ainda não está bem estabelecida (PAIVA et al., 2010). As experiências vividas pela criança, associando fatores sociais a fatores do ambiente familiar podem tanto incentivar como limitar a aquisição das habilidades motoras (MANCINI et al., 2004).

Acredita-se que quando em conjunto, os fatores biológicos e os fatores sociais podem potencializar os efeitos no desenvolvimento infantil, sendo que o risco social pode ser entendido como moderador, sendo capaz de interferir e modificar a relação entre os riscos biológicos e o andamento do desenvolvimento infantil (MAGALHÃES et al., 2003; MANCINI et al., 2004). Crianças em situações de pobreza, por exemplo, estão expostas a diversos fatores de risco biológicos e ambientais, os quais influenciam de forma cumulativa e dinâmica no desenvolvimento neuropsicomotor (LIMA et al., 2004; CHILTON, CHYATTE, BREAUX 2007; WALKER et al., 2007).

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Priorizam-se os primeiros anos de vida da criança, pois se sabe que nesta fase o desenvolvimento se caracteriza por importantes aquisições motoras, cognitiva, de linguagem e social (MARIA-MENGEL, LINHARES 2007). As aquisições motoras no primeiro ano de vida ajudam na compreensão do desenvolvimento global da criança, por esse período ser marcado como a fase crítica do desenvolvimento infantil (MANCINI et al., 1992). Incluindo a aquisição de habilidades motoras, que possibilitam para a criança, domínio do seu corpo em diversas posturas, locomoção de diversas formas, e manipulação de objetos e instrumentos variados (SANTOS, DANTAS, OLIVEIRA 2004).

O reconhecimento de atraso no desenvolvimento é bastante complexo, principalmente nos primeiros meses de vida da criança, pois nesse período existe bastante variabilidade de comportamento, tônus muscular, atividade postural e habilidades funcionais (GOTO et al., 2005). Contudo, a clara importância do desenvolvimento motor justifica o acompanhamento deste nas crianças, no sentido de detectar precocemente as alterações que possam ser minimizadas, a fim de não interferirem no desenvolvimento global futuro (CAON, RIES 2003).

Considerando o desenvolvimento, resultado da interação biológica da criança com fatores social e cultural, do meio onde se encontra inserida, este deve ser avaliado através de um processo individualizado, dinâmico e compartilhado com cada criança (BISCEGLI et al., 2007).

Controle Postural

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atividade muscular promovidos para regular a associação entre o centro de massa corporal e a base de suporte (MAKI, MCLLROY 1996; HORAK, HENRY, SHUMWAY-COOK 1997). A teoria dos sistemas, que considera a múltipla organização e interação neural, sugerindo que o CP emerge da interação entre indivíduo, tarefa e ambiente. Assim o CP não é apenas uma resposta a um estímulo sensorial, e sim uma habilidade que leva em consideração a experiência, intenção e adaptação (HORAK, HENRY, SHUMWAY-COOK 1997).

O CP pode ser visto como resultado de uma relação complexa e dinâmica entre as informações sensoriais e as ações musculares (FREITAS, BARELA 2006; HORAK, MACPHERSON 1996). Envolve o controle da posição do corpo no espaço, incluindo a estabilidade e orientação corporal (SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT 2003). As informações visuais, vestibulares e proprioceptivas são usadas na detecção de diversas formas de posição de segmentos corporais e das pistas fornecidas pelo ambiente, para ajuste fino dos movimentos, da musculatura axial e proximal (RODRIGUES et al., 2003).

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O CP eficiente é fundamental na execução de grande parte das tarefas diárias (CARVALHO, ALMEIDA 2009), a manutenção do equilíbrio postural é essencial para a execução de muitas atividades do dia a dia, sendo fundamental na interação homem e ambiente. Quando presente alterações visuais, proprioceptivas ou vestibulares, aparecem déficits que vêm a caracterizar o desequilíbrio (SOUSA, BARROS, SOUSA 2010), indicando que no sistema postural imaturo ou com presença de disfunção pode haver limitações na aquisição de novos comportamentos motores (ROBY-BRAMI et al. 2003).

Um CP estável é básico na execução voluntária do movimento, sendo também importante para a interação social e comunicação precoce (BONVICINE et al., 2005). As bases para um desempenho motor eficaz e eficiente instalam-se nos dois primeiros anos de vida da criança, incluindo a capacidade de manter uma postura estável, realização de movimentos voluntários e manter o equilíbrio, bem como a capacidade de planejamento e execução da ação que se pretende de maneira coordenada e controlada (BURNS, 1999). No primeiro ano de vida da criança há uma forte relação entre a evolução do SNC e as funções que aparecem e desaparecem, onde as funções reflexas se tornam complexas e voluntárias (TELLES, MACEDO 2008).

É na infância que ocorre o aprimoramento dos padrões de CP para a realização de atividades do dia a dia, nessa fase do desenvolvimento é interessante aperfeiçoar algumas habilidades através da estimulação dos mecanismos essenciais ao CP (SOUSA, BARROS, SOUSA 2010). O desenvolvimento do CP tem início por volta do terceiro mês de vida da criança, começando com a estabilização da cabeça (FITS et al., 1999).

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Essa aquisição de novos comportamentos e novas habilidades se caracteriza pelo processo de desenvolvimento motor, o qual aparece em consequência da interação entre a criança, sistema nervoso e músculo-esquelético, e ambiente (SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT 2003).

Afirma-se que nos dois primeiros anos de vida não há um padrão de desenvolvimento consistente entre as crianças (DARRAH, 2003). A sequência das aquisições das habilidades motoras é determinada pelas exigências da tarefa e pelas influências ambientais (GALLAHUE, OZMUN 2003), o que contribui na variabilidade da idade nas novas habilidades adquiridas (SHEPERD, 1998). Em crianças com desenvolvimento motor típico o CP é funcionalmente ativado desde a infância, portanto na idade pós-natal precoce pode-se dizer que a criança já apresenta um repertório de ajustes posturais, sendo que aos três meses há a adaptação postural em consequência de restrições ambientais (GRAAF-PETERS et al., 2007). Na primeira semana de vida da criança, ela já consegue levantar a cabeça, formando a lordose cervical, ativando a musculatura antigravitacional do pescoço, aos nove meses quando a criança senta-se sem apoio e inicia o engatinhar, ativa-se a musculatura da região antigravitacional lombar (KAPANDJI, 2000).

As posturas habituais da criança podem influenciar na maneira pela qual os músculos são recrutados e coordenados durante a estabilidade postural (SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT 2003), e considera-se a estabilização cervical como sendo de grande importância quando se refere ao CP (POZZO et al., 1990).

Controle Cervical, Controle de Tronco e Apoio dos Membros Superiores

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reações de proteção. Alguns padrões motores também podem ser vistos, entre eles, as reações posturais e de endireitamento, além de alguns movimentos gerais. Esses padrões de movimento têm início na fase fetal, e relata-se que o primeiro movimento a ser visto nos fetos, são lentas extensões de pescoço, na sétima semana de gestação, continuando nas semanas seguintes, com movimentos de respiração, mandibulares, de sucção e deglutição (FORSSBERG, 1999).

O desenvolvimento da criança é influenciado por inúmeros fatores, entre os quais destaca-se a privação do ambiente, temperamento, vínculo entre a criança e os pais nos primeiros dias de vida, a posição durante o sono e em estado de alerta (GALLAHUE, OZMUN 2003). Já para Clark e Whitall (1989), são as restrições do indivíduo e do ambiente que indicarão a direção do processo de aquisição das habilidades. Entretanto, quando se considera o princípio de que o desenvolvimento humano se dá no sentido céfalo-caudal, a primeira aquisição da criança em termos de movimento voluntário é o controle da cabeça, seguido pelo controle de tronco e do corpo.

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Em decúbito ventral, quando recém-nascido, o bebê apresenta uma postura fletida, que leva o peso do bebê na direção da cintura escapular (TECKLIN, 2002 . No início do desenvolvimento de controle da cabeça, este se mostra intermitente, em seguida ocorre na vertical e na linha média (BLY, 1994), o que ocorre na mesma época das interações sociais e o interesse pelo ambiente despertarem o desejo de manter a cabeça ereta pela criança (BURNS, MACDONALD 1999).

Durante os três primeiros meses de vida, os membros superiores são mantidos fletidos e próximos ao corpo, com extensão ativa da cabeça e de tronco, suportando o peso nos antebraços, que permanecem em rotação medial e fletidos sob o tronco. Essa ação de elevar o tronco é resultante da ação equilibrada de flexores e extensores, e denomina-se postura “nos cotovelos”. Quando a extensão ativa da cabeça e tronco aumenta, ao longo aos três e quatro meses, as crianças apresentam evolução na aquisição dos componentes motores, os quais irão promover a sustentação da cabeça e do tronco (TELLES, MACEDO 2008). Já no segundo semestre, o levantamento e o balanceio intermitente da cabeça associado ao gradual desenvolvimento da musculatura do tronco, possibilita a elevação do tronco da superfície de apoio, levantando os cotovelos e empurrando-se com as mãos (TECKLIN, 2002 .

(29)

Durante o desenvolvimento o sistema do CP se esforça para alcançar uma estabilidade postural vertical da cabeça e do tronco contra a gravidade para atingir respectivamente as posições: sentado, em pé e andar (FORSSBERG, 1999). O desenvolvimento das reações de retificação e de equilíbrio permite ao indivíduo manter sua postura e equilíbrio da cabeça, tronco e extremidades inferiores, em todas as circunstâncias normais, contra a ação gravitacional, enquanto braços e mãos permanecem livres para a exploração do ambiente (VAL et al., 2005).

Os ajustes posturais, na manutenção de uma postura vertical da cabeça e tronco contra as forças da gravidade, é o principal objetivo do CP humano, , estes tornam-se mais eficientes com o aumento da idade devido à menor latência e contrações musculares mais rápidas, posteriormente, a interação entre diferentes sistemas sensoriais desenvolve-se, resultando numa dinâmica de adaptação a resposta padrão (FORSSBERG, 1999).

(30)

3 MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 Caracterização do Estudo

O presente estudo apresentou delineamento transversal, com caráter quase-experimental e comparativo, investigou-se a relação entre os diferentes graus de inclinação da superfície de apoio em decúbito ventral.

3.2 Sujeitos do Estudo

Foram estudadas crianças com desenvolvimento motor típico, divididas em quatro grupos de acordo com a idade (G1: crianças de um mês de idade, G2: crianças com dois meses de idade; G3: crianças com três meses de idade; e G4: crianças com quatro meses de idade).

Incluíram-se crianças de um a quatro meses (com variância de sete dias, para mais ou para menos), com idade gestacional entre 37 e 42 semanas, índice de Apgar maior que sete no quinto minuto, peso ao nascer maior que 2,500 Kg. O critério de exclusão foi: crianças entre um e quatro meses de idade que apresentaram percentil menor que 25% na avaliação motora pela AIMS (Figura 1).

(31)

Figura 1 – Fluxograma representando a amostra do estudo.

3.3Instrumentação

3.3.1 Ficha de Anamnese

Para a caracterização da amostra foi utilizada uma ficha de anamnese, constando dos dados pessoais do responsável da criança, história gestacional, dados da criança, além de intercorrências neonatais e durante os meses de vida (Apêndice D).

3.3.2 Medidas antropométricas

Para determinação da massa corporal das crianças utilizou-se uma balança digital da marca Tech Line. Para medição da estatura corporal e medidas do perímetro cefálico, perímetro torácico, circunferência abdominal, e do comprimento dos segmentos do tronco, coxa e perna, foi utilizado uma fita métrica inelástica com precisão de 1 mm.

(32)

A AIMS é um instrumento observacional da sequência do desenvolvimento motor e controle da musculatura antigravitacional nas posturas de prono, supino, sentado e em pé. Avalia o desenvolvimento de crianças a termo e pré-termo, a partir da 38a semana gestacional até 18 meses de idade corrigida (PIPER, DARRAH 1994). É composta de 58 itens, agrupados em quatro subescalas (prono, supino, sentado e em pé), as quais descrevem a movimentação espontânea e as habilidades motoras (PIPER et al., 1992; PIPER, DARRAH 1994). A movimentação da criança deve ser observada em cada uma das posições básicas, levando-se em consideração aspectos do desempenho motor, tais como descarga de peso, postura e movimentos antigravitacionais (CAMPOS et al., 2006). Dessa maneira, na abordagem observacional da AIMS, os princípios baseiam-se no enfoque de movimentos espontâneos integrados, enfatizando-se aspectos positivos do repertório motor, manuseando-se o mínimo possível e avaliando os movimentos da criança dentro de seu contexto e de acordo com a sua idade (MANACERO, NUNES 2008).

Para cada subescala determina-se o item menos e o mais maduro realizado pela criança, estabelecendo uma janela motora, dentro desta a criança recebe pontuação de um quando realiza o item e zero quando não realiza; os itens precedentes ao item menos maduro recebem pontuação de um. Obtêm-se quatro escores que são somados e convertidos em percentil de acordo com a idade cronológica da criança. Considera-se desempenho motor normal quando o percentil for superior a 25%; suspeito de atraso quando estiver entre 25 e 5%; e anormal abaixo de <5% (PIPER et al., 1992; PIPER, DARRAH 1994) (Anexo A).

(33)

Para obtenção das variáveis cinemáticas no plano sagital, utilizou-se uma câmera digital , com taxas de aquisição de 60 Hz. Esta foi posicionada a 85 cm do tatame, sustentada por um tripé na altura de 75 cm. A digitalização foi realizada pelo software Ariel Performance Analysis System (APAS).

3.4Materiais de coleta

Para a realização da avaliação motora, bem como para a avaliação cinemática das crianças, confeccionou-se um tatame com as seguintes dimensões: comprimento: 1,5 m, largura: 1,0 m, e altura: 40 cm (Figura 2). Utilizaram-se cunhas rígidas nas posições de 25o e de 45o de inclinação da superfície de apoio, para a região de tórax e abdome, e os braços permaneceram livres. As medidas das cunhas foram de comprimento 18 cm e 20 cm de largura, no caso de crianças maiores utilizaram-se cunhas com comprimento e largura de 22 cm e 20 cm, respectivamente (Figura 2).

(34)

Figura 2 – Tatame; Figura 3 - Cunhas

Figura 4 – Câmera digital, tripé Figura 5 – Brinquedos

3.5 Procedimento de Coleta de Dados

Foram preenchidos os dados de identificação e realizadas as medidas antropométricas, anamnese e a avaliação do desenvolvimento motor, seguido da avaliação cinemática do movimento de extensão da cabeça nos diferentes posicionamentos propostos (0o, 25o e 45o de inclinação de superfície de apoio), a partir de estímulo visual e auditivo.

3.5.1 Medidas antropométricas

(35)

ao epicôndilo lateral; do epicôndilo lateral até a região plantar visualizou-se o comprimento da perna (PETROSKI 1999).

3.5.2 Avaliação do Desenvolvimento Motor pela AIMS

Para a avaliação do desenvolvimento motor, a criança foi primeiramente posicionada em decúbito dorsal, em seguida em decúbito ventral, e para finalizar nas posturas, sentada e em pé, observaram-se os movimentos realizados em cada uma das posições supracitadas, a partir de estímulos visuais e auditivos, e analisaram-se as habilidades motoras presentes.

3.5.3 Cinemática

(36)

Figura 6 - M1, M2 dois pontos com distância fixa de 1 cm foram posicionados paralelamente e adjacente

ao pavilhão auditivo direito; M3 acrômio direito; M4 crista ilíaca direita; M5 epicôndilo lateral do úmero

direito; M6 e ponto médio entre o processo estilóide do rádio e da ulna

Para a avaliação cinemática, a criança foi posicionada em decúbito ventral nos três diferentes ângulos de inclinação de superfície de apoio (0o, 25o e 45o). O posicionamento da criança na cunha em região anterior do tronco, onde os membros superiores permaneciam livres. As crianças receberam apoio no quadril para estabilidade. O estímulo visual e auditivo foi realizado através da televisão com DVDs e brinquedos, propícios para a idade da criança. Foram realizadas cinco tentativas de gravação para cada posicionamento, sendo destas, três válidas para a análise. Considerou-se válida a tentativa que a criança conseguiu a extensão da cabeça, o que no primeiro e segundo mês pode estar relacionado apenas com a intenção do movimento.

M1 M2 M3

M4

M5

(37)

3.6Definição das variáveis de estudo

3.6.1 Variável Clínica

3.6.1.1Desenvolvimento motor:

O desenvolvimento motor de crianças entre as idades de um a quatro meses, foi determinado pela pontuação obtida na AIMS, observando a movimentação espontânea das crianças em quatro posições básicas: prono, supino, sentado e em pé. Cada critério motor observado dentre as habilidades motoras que a criança realizou, recebeu pontuação um, e quando não realizada zero. Obtiveram-se com isso, quatro escores que corresponderam as quatro subescalas, os quais foram somados, resultando num escore subtotal. A soma final foi convertida em percentil de desempenho motor, seguindo os critérios de classificação de suspeita de atraso das habilidades motoras quando este fosse menor que 25%.

3.6.2 Variáveis Cinemáticas

3.6.2.1Inclinação da cabeça:

O valor angular da inclinação da cabeça, foi medida a partir da intersecção entre dois marcadores posicionados na distância fixa de 1 cm paralelamente e adjacente ao pavilhão auditivo, com uma linha horizontal (Figura 7).

3.6.2.2Extensão do tronco:

(38)

Figura 7 – 1)Ângulo segmentar inclinação da cabeça, 2)Ângulo segmentar de extensão do tronco

3.6.2.3Ângulo do ombro:

Foi calculado através da junção entre o marcador da crista ilíaca, do acrômio e do epicôndilo lateral do úmero (Figura 8).

3.6.2.4Ângulo do cotovelo:

Foi analisado a partir da interseção entre o acrômio, epicôndilo lateral do úmero e ponto médio entre o processo estilóide do rádio e da ulna (Figura 8).

1

(39)

Figura 8 – 1)Ângulo articular do ombro, 2)Ângulo articular do cotovelo

3.6.3 Variáveis de controle

3.6.3.1Vestuário:

Para facilitar a localização e fixação dos marcadores, bem como a visualização dos movimentos durante as avaliações clínicas, as crianças permaneciam somente com a roupa da cintura para baixo.

3.6.3.2 Ambiente de coleta:

As avaliações foram realizadas em ambiente de laboratório, iluminado e com temperatura agradável, aquecido quando frio, controlado e restrito a movimentação de pessoas.

3.6.3.3 Sequência:

1

(40)

Para limitar os efeitos de sequência, o teste para as diferentes posições foi determinado através de sorteio entre as três posições avaliadas.

3.7 Processamento e Análise dos Dados

Os dados cinemáticos, foram filtrados com filtro de passa-baixa com frequência de corte de 6 HZ. Após a digitalização visual, quadro a quadro, no software APAS, analisou-se três tentativas em cada uma das posições. Em cada tentativa foi realizada uma análise visual, para determinar o período em que a criança apresentava maior extensão da cabeça. Depois de selecionado esse período, digitalizou-se um intervalo do movimento entre quatro e cinco segundos da gravação, para que a partir desse intervalo fosse encontrada a máxima extensão atingida pela criança; a partir do valor máximo de extensão verificado, foi selecionado o intervalo de 1 s (60 quadros), dentre os quais o quadro 31 sempre correspondeu ao pico de extensão da cabeça. Obtido esse intervalo calculou-se a média do ângulo de extensão da cabeça, das três tentativas de cada posição avaliada, média do ângulo de extensão do tronco, média do ângulo do ombro e média do ângulo do cotovelo.

O ângulo de inclinação da cabeça caracterizou-se como um ângulo segmentar, a partir da junção entre os dois pontos com uma linha horizontal. Quando retificada a cabeça, o ângulo analisado foi igual a 90o graus, e quando a cabeça estava em hiperextensão, esse ângulo teve valor maior que 90o.

(41)

Verificaram-se valores angulares positivos no ângulo do ombro, quando a criança permaneceu com o apoio de cotovelo no tatame, entretanto quando a criança movimentou o membro superior, em sentido a uma extensão de cotovelo, o valor foi negativo. E quanto mais à frente da linha do ombro o membro superior estivesse, maior o valor angular observado.

Notou-se a partir do ângulo do cotovelo, que quanto mais fletido o braço da criança, menor o valor angular a ser visto, enquanto que aumentando a inclinação do tronco (quando posicionada a criança com 25o de inclinação da superfície de apoio), maior a extensão de membro superior. Quando a criança foi colocada em plano inclinado, o apoio em membro superior tendeu a diminuir, ao contrário de 0o. Esse ângulo foi calculado nas posições de 0o e 25o apenas, pois na inclinação de 45o a criança não mantinha o apoio do membro.

3.8 Análises Estatística

Os dados descritivos estão relatados como médias, desvio padrão e intervalo de confiança das médias. A análise da normalidade dos dados foi realizada por meio do teste de Shapiro-Wilk e a homogeneidade por meio do teste de Levene. Foi utilizada a Análise de Variância ANOVA Medidas Repetidas, paramétrica, para testar o efeito do fator fixo intersujeitos grupo (crianças do 1º, 2º, 3º e 4º mês) e do fator fixo intra-sujeitos inclinações de apoio (apoio de 0º, 25º e 45º) e a interação destes fatores nas variáveis dependentes: inclinação de cabeça, extensão de tronco, ângulo do ombro e ângulo do cotovelo. Em todas as análises, quando constatado efeito significante empregou-se o teste post hoc Bonferroni.

(42)

que 0,2 indica uma associação muito baixa, entre 0,2 e 0,39 baixa, entre 0,4 e 0,69 moderada, entre 0,7 e 0,89 alta, e entre 0,9 e 1,0 uma associação muito alta.

(43)

4 RESULTADOS

4.1 Características Neonatais

Foram avaliadas 44 crianças, das quais 14 foram excluídas do estudo devido a apresentarem percentis abaixo de 25% na AIMS. Incluiu-se no estudo, 30 bebês com desenvolvimento motor típico, sendo 20 do sexo masculino e dez do sexo feminino. O G1 e o G3 foram constituídos de sete crianças, e o G2 e o G4 por oito crianças. Os dados referentes ao nascimento e no momento da avaliação estão apresentados na tabela 1. As demais medidas antropométricas estão descritas na tabela 2.

Tabela 1. Caracterização da amostra de acordo com os dados do nascimento e no momento da avaliação, separada por grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses), por meio dos valores da média, máximo e mínimo de cada variável (n=30).

G1 G2 G3 G4

IG (*sem) 39,4 (41-38) 39,1 (39-40) 39,9 (42-39) 40,1 (42-39)

PN (kg) 3,5 (4,3-3,1) 3,2 (3,6-2,6) 3,2 (4,1-2,6) 3,2 (3,6-2,6)

CN (cm) 49,1 (50-47) 48,1 (49,5-46) 47,9 (53-43) 48,5 (51-47)

PC (cm) 37 (39-33) 36,4 (39-35) 35,6 (39-33,5) 36,8 (39-34)

Apgar 1’ 8,6 (9-8) 8,6 (9-8) 8,4 (9-7) 8,3 (9-7)

Apgar 5’ 9,3 (9-10) 9,4 (9-10) 9 (10-8) 9,3 (10-9)

Idade 33 (38-28) 64 (69-56) 92 (99-84) 128 (132-123)

Peso (kg) 4,4 (4,7-3,8) 5,0 (6,3-4,2) 6,2 (7,0-5,0) 7,1 (8,0-6,3)

Comprimento

(cm) 54,3 (55-52) 56,3 (59-55) 60,7 (64-56,5) 63,4 (67-61)

(44)

Tabela 2. Caracterização da amostra de acordo com as medidas antropométricas, separada por grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses), valores da média, máximo e mínimo de cada variável. (n=30)

PC(cm) PT(cm) PA(cm) CT(cm) CMMII(cm)

G1 38 (39,5-35) 40,9 (43-40) 41,6 (44-37,5) 23,6 (25,5-21) 30,5 (32-28)

G2 38,4 (40-37) 40,5 (46-38) 41,4 (46,5-39) 25,1 (30-23) 28,9 (35-23)

G3 41,2 (42,5-39,5) 44,9 (49-41) 45,5 (50-41,5) 28,2 (30-25) 31,9 (36-26,5)

G4 41,1 (44-38) 45,6 (49-42) 46,9 (52-41) 30 (33-29) 33,4 (37-28)

PC – Perímetro cefálico; PT – Perímetro torácico; PA – Perímetro abdominal; CT – Comprimento do tronco; CMMII – Comprimento dos membros inferiores.

Com relação às intercorrências gestacionais, no G1 uma mãe apresentou hipertensão e a outra, infecções (faringite/candidíase); no G2 uma mãe relatou intercorrências relacionadas a infecções (faringite/candidíase) e outra a toxoplasmose; no G4 as complicações referidas foram toxoplasmose por uma das mães, hipertensão por outra e infecção (candidíase) pela outra; dentre as mães do G3 não foram referidas qualquer intercorrência durante a gestação. Em relação ao tipo de parto, verificou-se que no G1 cinco mães realizaram cirurgia cesárea e duas parto natural; no G2 e G3 seis foram através de cirurgia cesárea e uma de parto natural; e no G4 quatro de parto cesárea e quatro de parto natural.

(45)

para cólica (milicom); no G4 os medicamentos utilizados por quatro das crianças eram vitamina (ad-til) e para refluxo (label/losec).

4.2 Avaliação Motora

Na tabela 3 está representada a avaliação motora pela AIMS pela média de cada grupo.

Tabela 3. Pontuação da AIMS da amostra, separada por grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses), valores da média nas quatro posturas, e da pontuação total obtida pelo grupo; e variabilidade do escore final representado em % máxima e mínima. (n=30)

Prono Supino Sentado Em pé Total Percentil(%) Máx Mín

G1 2,6 3,7 1 2 9,3 >90 75-90

G2 3,5 3,5 1 2 10 >90 50-75

G3 5 5 1 2 13 >90 25-50

G4 6,3 5,3 1 2 14,5 50-75 25-50

Máx: Máximo; Mín: Mínimo

4.3 Avaliação Cinemática

(46)

entre os ângulos de 0º e 45º (p=0,01). Contudo, não houve interação grupo/graus de inclinação (F=0,93; p=0,48) (tabela 4).

Tabela 4 – Resultados das médias, desvio padrão (DP) e intervalo de confiança das médias 95% (IC) dos valores angulares de inclinação da cabeça durante o período de um segundo de máxima Inclinação da Cabeça durante a posição prono com inclinações de 0º, 25º e 45º dos grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses). (n=30)

25º 45º

Média (DP)

IC (95%) Média (DP)

IC (95%) Média (DP)

IC (95%)

G1 23,11

(14,96)

9,28 – 36,95 40,60 (30,99)

11,94 – 69,26 46,90 (21,51)

27,01 – 66,79

G2 40,45

(20,36)

23,42 – 57,47 37,45 (22,57)

18,58 – 56,32 50,92 (13,23)

39,86 – 61,99

G3 74,63

(20,01)

56,12 – 93,14 85,67 (19,77)

67,39 – 103,95 81,08 (18,78)

63,72 – 98,45

G4 75,46

(22,98) 56,25 – 94,68 76,77 (16,85) 62,69 – 90,86 (10,14) 89,99 81,51 – 98,46

(47)

Tabela 5 – Resultados das médias, desvio padrão e intervalo de confiança das médias dos valores angulares da extensão de tronco durante o período de um segundo de máxima Inclinação da Cabeça durante a posição prono com inclinações de 0º, 25º e 45º dos grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses). (n=30)

25º 45º

Média (DP)

IC (95%) Média (DP)

IC (95%) Média (DP)

IC (95%)

G1 0,89

(8,13)

-6,64 - 8,41 15,01 (5,97)

9,49 - 20,53 26,39 (7,94)

19,04 - 33,73

G2 7,06

(11,56) -2,60 – 16,73 20,07 (10,02) 11,70 – 28,45 (7,53) 35,59 29,30 – 41,88

G3 8,80

(2,46)

6,52 - 11,08 26,47 (4,82)

22,01 – 30,93 37,79 (9,54)

28,97 – 46,61

G4 18,62

(5,11)

14,36 – 22,89 33,88 (7,08)

27,97 - 39,80 41,44 (7,38)

35,26 – 47,61

(48)

Tabela 6 – Resultados das médias, desvio padrão e intervalo de confiança das médias dos valores do ângulo do ombro do período de um segundo de máxima Inclinação da Cabeça durante a posição prono com inclinações de 0º, 25º e 45º dos grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses). (n=30)

25º 45º

Média (DP)

IC (95%) Média (DP)

IC (95%) Média (DP)

IC (95%)

G1 52,84

(32,76)

22,54 – 83,14 59,26 (12,98)

47,25 – 71,26 50,29 (28,08)

24,32 – 76,25

G2 39,79

(21,47) 21,84 – 57,74 49,06 (22,89) 29,93 – 68,20 (14,39) 22,40 10,37 – 34,43

G3 55,40

(23,45)

33,71 – 77,09 30,64 (27,43)

5,28 -56,01 25,27 (20,48)

6,33 – 44,21

G4 57,81

(29,05)

33,53 – 82,10 40,61 (17,89)

25,65 – 55,57 34,65 (15,76)

21,47 – 47,82

(49)

Tabela 7 – Resultados das médias, desvio padrão e intervalo de confiança das médias dos valores do ângulo do cotovelo durante o período de um segundo de máxima Inclinação da Cabeça durante a posição prono, com inclinações de 0º e 25º dos grupos (G1=1 mês, G2=2 meses, G3=3 meses, G4=4 meses). (n=30)

25º

Média (DP) IC (95%) Média

(DP) IC (95%)

G1 52,74 (27,39) 27,41 – 78,07 116,97 (19,12) 99,29 – 134,66

G2 54,65 (22,29) 36,02 – 73,28 112,25 (24,85) 91,48 – 133,02

G3 67,66 (21,82) 47,48 – 87,84 96,56 (32,59) 66,41 – 126,70

G4 82,26 (22,32) 63,60 – 100,92 118,79 (23,72) 98,96 – 138,62

A tabela 8 mostra a relação entre as variáveis: mês, AIMS na posição prono, AIMS na posição supino, AIMS pontuação total, e inclinação da cabeça nas posições 0o, 25o e 45o, com as variáveis cinemáticas inclinação da cabeça nas posições de 0o, 25o e 45o, extensão de tronco nas posições de 0o, 25o e 45o, ângulo do ombro nas posições de 0o, 25o e 45o e ângulo do cotovelo nas posições de 0o e 25o.

(50)

cabeça na posição de 0o, e associação moderada com a inclinação da cabeça em 25o e 45o, e com a extensão do tronco em 0o, 25o e 45o. A inclinação da cabeça em 0o apresentou associação positiva moderada com a inclinação de cabeça a 25o e 45o, extensão de tronco em 0o e 25o, e associação negativa baixa com o ângulo de ombro em 25o. Em 25o, a inclinação da cabeça teve associação positiva moderada com a inclinação de cabeça em 0o e 45o, com a extensão do tronco em 25o; e associação negativa moderada com o ângulo do ombro em 25o. Em 45o, a inclinação da cabeça teve associação positiva moderada com a inclinação de cabeça em 0o e 45o, com a extensão do tronco em 0o, 25o e 45o; e associação negativa moderada com o ângulo do ombro em 25o. As demais variáveis não apresentaram associação estatisticamente significativa.

Tabela 8. Correlação entre as variáveis (n=20).

Mês Alberta

Prono AlbertaSupino Alberta Total Cabeça 0º Cabeça 25º Cabeça 45º

0º cabeça 0,73 (**) 0,66 (**) 0,64 (**) 0,71 (**) 0,66 (**) 0,68 (**)

25º cabeça 0,58 (**) 0,58 (*) 0,51(**) 0,60 (**) 0,66 (**) 0,65 (**)

45º cabeça 0,74 (**) 0,69 (**) 0,53 (**) 0,68 (**) 0,68 (**) 0,65 (**)

0º tronco 0,64 (**) 0,52 (**) 0,35 0,49 (**) 0,50 (**) 0,09 0,44 (*)

25º tronco 0,72 (**) 0,55 (**) 0,31 0,49 (**) 0,43 (*) 0,51 (**) 0,55 (**)

45º tronco 0,56 (**) 0,43 (*) 0,33 0,42 (*) 0,35 0,26 0,44 (*)

0º ombro 0,14 0,25 0,36 0,32 0,17 0,27 0,10

25ºombro -0,36 (*) -0,16 -0,00 -0,10 -0,37 (*) -0,42 (*) -0,43 (*)

45º ombro -0,20 -0,03 0,11 0,03 -0,23 -0,23 -0,15

0º cotovelo 0,46 (*) 0,39 (*) 0,24 0,35 0,37(*) 0,19 0,31

25º cotovelo -0,03 -0,01 -0,13 -0,06 -0,05 -0,10 -0,10

(51)

5 DISCUSSÃO

O presente estudo foi conduzido com o intuito de identificar o efeito de diferentes graus de inclinação da superfície de apoio em decúbito ventral sobre o controle cervical e de membros superiores. Esperava-se que haveria maiores valores angulares nas variáveis de inclinação da cabeça, extensão do tronco, ângulo do ombro e ângulo do cotovelo na maior inclinação da superfície de apoio e em crianças de quatro meses de idade. A associação entre as variáveis cinemáticas com a avaliação motora, também era esperado. Verificou-se a partir dos resultados que a primeira suposição foi verdadeira, enquanto na segunda foi confirmada parcialmente, vista principalmente nos ângulos de inclinação da cabeça e extensão do tronco.

5.1 Características Neonatais

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As características relacionadas ao nascimento da criança, nas quais se incluem peso ao nascer, idade gestacional, perímetro cefálico, comprimento e morbidades, podem ser determinantes para a avaliação do desenvolvimento (HALPERNL et al., 2000). Para discriminar adequadamente as variações da normalidade também é importante avaliar as características/intercorrências pré-natais, neonatais e pós-natais e estabelecer o nível de risco de problemas de desenvolvimento.

De acordo com as curvas de referência da National Center for Health Statistics

(NCHS) adotadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (2006), todas as crianças apresentaram os dados relacionados ao nascimento dentro do percentil normal. Isto indica que podem ser consideradas “típicas”, o que corresponde à seleção da amostra proposta e a homogeneidade dos grupos.

Fatores de risco biológicos associados com outras complicações neonatais e pós-natais, como Apgar menor que sete no 5º minuto (BRIAN et al., 2001; BROWN et al., 2000; PASCOAL, 2002; MOZZATO, PROCIANOY 2003) podem repercutir em atrasos no desenvolvimento da criança, o que demonstra a importância do controle destas variáveis. Contudo, no presente estudo, verificou-se que três crianças apresentaram Apgar igual a sete no 1º minuto, sendo que no 5º minuto o mesmo subiu para oito/nove. As demais crianças apresentaram valores superiores a sete, e quando se refere a complicações neonatais, não foram observadas.

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desenvolvimento neuropsicomotor (COUTO, LEITE 2004). Em menor grau, casos de candídiase (SOBEL, 1990; SWEDBERG, 1991; SPINILLO, 1992), também podem levar a alterações no crescimento e desenvolvimento da criança (BARROS, 1995). No entanto, não se observou quaisquer alterações nas crianças avaliadas.

O uso de medicamentos pelas crianças se fez frequente, sendo que 13 das crianças avaliadas estavam utilizando pelo menos um. A cólica foi observada em cinco crianças, entretanto esta é considerada uma situação transitória (SAAVEDRA et al., 2003), o refluxo fisiológico também foi verificado em cinco crianças, todavia ambos não tendem a ocasionar comprometimento no crescimento e desenvolvimento (NORTON, PENNA 2000; SAAVEDRA et al., 2003). Já as vitaminas, utilizada por seis crianças, são importantes para o desenvolvimento (GREENE et al, 1992).

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5.2 Avaliação do Desenvolvimento Motor

O desenvolvimento motor é considerado um processo contínuo e sequencial (ROCHA, TUDELLA 2003), no entanto o ritmo com que as habilidades motoras são adquiridas pode variar (GALLAHUE, OZMUN 2003). O primeiro ano de vida é importante em relação aos estímulos dados a criança, por ser uma fase de grandes avanços das habilidades motoras (ALMEIDA, PAINES, ALMEIDA 2008). Neste contexto, são de extrema importância a observação das aquisições motoras e comportamentos motores alcançados pela criança (SACCANI, VALENTINI 2010).

No presente estudo verificou-se que as crianças avaliadas apresentaram desenvolvimento motor típico, de acordo com suas respectivas idades. Os valores normativos utilizados pela AIMS, para bebês canadenses a termo entre um e quatro meses de idade são: 1<2 = 7,3; 2<3 = 9,8; 3<4 = 12,6; 4<5 = 17,9 (PIPER, DARRAH 1994). Comparando com os achados, nota-se que nos três primeiros meses a pontuação final foi superior e no quarto mês foi inferior. Todas as crianças avaliadas apresentaram percentis acima de 25%, no quarto mês o percentil máximo foi menor, e semelhante ao terceiro mês para percentil mínimo. As crianças do primeiro mês obtiveram os maiores valores, podendo ser caracterizadas com desenvolvimento motor normal para excelente.

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al. (2010) nos primeiros meses, destacando que no quarto mês os valores foram inferiores para ambos os estudos.

De acordo com o estudo de Saccani e Valentini (2010) foram avaliadas 78 crianças brasileiras nos três primeiros meses de vida, e pela AIMS obtiveram pontuação média na posição prono de 2,3; supino 2,7; sentado 1,1; e em pé 1,4; com escore bruto final de 7,5. No presente estudo, a pontuação média nos três primeiros meses de idade, nas mesmas posições foi de 3,7; 4; 1; e 2, respectivamente, e escore bruto final de 10,7. Comparando os resultados, pode-se notar que nas subescalas a pontuação obtida foi maior, com uma pequena diferença na posição sentada. No escore bruto final a pontuação média também foi superior.

Campos e Tudella (2004) avaliaram o desenvolvimento motor axial de 70 lactentes, brasileiros, saudáveis e nascidos a termo, durante os primeiros seis meses de idade. A maioria das crianças apresentou percentil de 25%, com aumento na aquisição das habilidades motoras de acordo com os meses (CAMPOS, TUDELLA 2004). Da mesma maneira, pode-se observar no presente estudo quando se refere as posições prono e supino, que tiveram diferença de pontuação entre o primeiro e o quarto mês, especialmente na posição prono (3,7). No entanto, nas posições sentada e em pé, a pontuação se manteve igual, mesmo com o avançar dos meses. Justifica-se essa menor diferença pela faixa etária analisada, as crianças apresentaram até quatro meses e o controle da posição sentada e em pé é posterior.

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motor (CHARITOU, ASONITOU, KOUTSOUKI 2010). Assim como as características neonatais, o desempenho motor das crianças entre um e quatro meses foi típico e garantiu a homogeneidade dos grupos avaliados.

5.3 Parâmetros Cinemáticos do Controle Cervical, do Tronco e do Membro Superior

Verificou-se na avaliação cinemática em relação ao ângulo de inclinação da cabeça diferença significativa entre os grupos avaliados. Quanto maior a idade da criança, maior foi a sua retificação da cabeça. Segundo Kapandji (2000), na primeira semana de vida, a criança já consegue levantar a cabeça, ativando a musculatura antigravitacional do pescoço. No estudo de Lima et al. (2008), verificaram maior amplitude do movimento de flexo-extensão nos três primeiros meses em relação aos bebês recém-nascidos, contudo com instabilidade de amplitude, o que pode ser devido a falta de sinergias na co-ativação dos músculos do pescoço, já no quarto mês o controle cervical estava completo. No presente estudo, também se observou maior instabilidade do controle cervical no primeiro mês. Contudo as crianças no terceiro mês, já apresentavam valores angulares semelhantes às crianças do quarto mês de idade. Também se verificou que os maiores valores angulares para a retificação da cabeça se concentraram na posição de 45o, diferenciando-se com a posição de 0º. Diante disso, pode-se considerar que devido à menor ação da gravidade e a maior facilidade para interação com o ambiente, a posição de 45º pode facilitar a retificação da cabeça.

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maior, enquanto que no segundo mês as crianças tendem a adquirir atividades antigravitacionais, com melhora do alinhamento biomecânico e da estabilidade postural no terceiro e quarto meses (ROCHA et al., 2009). Apesar desse estudo não ter realizado avaliação cinemática, contribui com os resultados encontrados, onde se observou que no segundo mês, o movimento de extensão da cabeça não ocorria em toda a amplitude, e esta se mantinha estendida momentaneamente. No início, o controle da posição da cabeça é intermitente, com estabilidade entre a musculatura cervical no terceiro e quarto mês de idade (BLY, 1983; 1994).

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de 45o pode estar relacionado à menor ação da gravidade e facilitado a interação com o ambiente.

No estudo do comportamento motor na posição prono são estabelecidos quatro níveis de aquisições motoras relacionadas a controle da cabeça, extensão do tronco e apoio dos membros superiores: 1) elevação da cabeça e da parte superior do tórax, braços em flexão; 2) elevação da cabeça e parte superior do tórax, braços em extensão e abdução, apoio nos antebraços; 3) elevação da cabeça e o peito, braços semi-estendidos, apoio em antebraços e cotovelos; 4) elevação da cabeça, tórax e região abdominal superior, braços estendidos como apoio (FEDRIZZI et al., 1994). Considera-se no presente estudo, que o desenvolvimento foi sequencial, observando que as crianças do primeiro e segundo mês se mantinham no primeiro e segundo nível, enquanto que no terceiro e quarto mês a evolução do controle da cabeça, de tronco e do apoio dos membros superiores caracterizava o nível três e quatro.

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controle entre a musculatura agonista e antagonista dos membros superiores, podem ser fatores que impedem a maior flexão deste.

No estudo de Josdottir et al. (1997), foi utilizada a avaliação cinemática para avaliar o deslocamento da cabeça e do ombro no espaço (JONSDOTTIR, FETTERS, KLUZIK 1997). Contudo esse estudo difere nos resultados de valores angulares do presente estudo, pois calculou tal diferença a partir da simetria da cabeça e do tronco. Diante disso, não se podem comparar os achados. O autor afirma que o deslocamento por ele avaliado pode não ser a melhor forma de avaliar o CP, mas sim para a avaliação do alinhamento postural.

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