DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DE LACTENTES DO NASCIMENTO AOS 2 MESES DE VIDA Dissertação de Mestrado

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JOYCE RIBEIRO

REPERCUSSÕES DE FATORES DE RISCO BIOLÓGICOS NO

DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DE LACTENTES DO

NASCIMENTO AOS 2 MESES DE VIDA

Dissertação de Mestrado

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MESTRADO EM CIÊNCIAS DO MOVIMENTO HUMANO

Por:

Joyce Ribeiro

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós graduação em Ciências do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina, do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte como requisito para obtenção do título de Mestre em Ciências do Movimento Humano.

Orientadora: Profa. Dra. Thaís Silva Beltrame

FLORIANÓPOLIS, SC

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REPERCUSSÕES DE FATORES DE RISCO BIOLÓGICOS NO

DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DE LACTENTES DO

NASCIMENTO AOS 2 MESES DE VIDA

Dissertação aprovada como requisito para a obtenção do título de Mestre, no Curso de pós- graduação stricto sensu Mestrado em Ciências do Movimento Humano do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Estado de Santa Catarina.

BANCA EXAMINADORA:

Orientador(a): _______________________________________________________________ Prof. Dra. Thais Silva Beltrame - UDESC

Membro: ___________________________________________________________________ Prof. Drª. Lílian G. K. Ries - UDESC

Membro: ___________________________________________________________________ Prof Dr. Fernando Luiz Cardoso – UDESC

Membro: ___________________________________________________________________ Prof Dra. Karina Pereira – UNIARA

Membro: ___________________________________________________________________ Prof. Drª. Maria Aparecida Crepaldi - UFSC

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AGRADECIMENTOS

Agradeço ao Grandioso Deus, pelo seu infinito amor, por me amar e me ouvir mesmo eu sendo tão falha e por ter aberto portas e concedido esta oportunidade para que eu pudesse crescer profissionalmente. Só o “Senhor” sabe o que este mestrado significa pra mim e sei que a realização deste sonho foi concedida por ti. Obrigada meu Deus por tudo!

Agradeço aos Meus pais (João Maria Ribeiro e Salete Terezinha Ribeiro) por todo o apoio amor e paciência nesta fase e em todas as outras da minha vida. Família é à base de tudo, sem eles não teria chegado até aqui. Agradeço a minha família em geral (tios, primos e avó) e especialmente a minha tia e Madrinha Ivonete e minha prima Solange, por terem me auxiliado em questões práticas desta pesquisa. A minha vizinha e amiga de infância Ana Cláudia por todo auxilio que me deu durante o decorrer desta pesquisa.

Ao meu noivo Orlando por todo amor e paciência, por ter agüentado meus “pitis” durante estes períodos difíceis desta trajetória. Obrigada pelo amor e carinho demonstrado em todo esse período. Obrigada por ser tão paciente, tão amigo, tão companheiro. Você é um grande presente de Deus na minha vida!

Obrigada professora Dra. Thais pelo auxilio no meu crescimento acadêmico, pela atenção que me deu durante todo esse percurso e por cada momento de ensinamento que foi muito valioso. Obrigada também pela autonomia que me deu no decorrer desta pesquisa.

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obrigada por terem disponibilizado a sala do SISVAN para a realização das avaliações, a Cristiane Dias de Almeida Moreira, responsável pelo setor de vacinação e quem viabilizou meu acesso as mães dos bebês, Elaine Weirich e Selene Antunes Moreira enfermeiras que informaram as agentes de saúde a implantação deste projeto de pesquisa e deram todo o apoio necessário durante o andamento do mesmo, a Maria Back Secretária da Saúde até Dezembro de 2007, por ter permitido o desenvolvimento deste projeto da cidade de Fraiburgo, a Nilce Pinz, Secretária da saúde no ano de 2008, por ter permitido que o projeto fosse desenvolvido com todo apoio necessário, a Nubia Valéria Magioletti, Ricardo Brizola da Rosa e Dirlene Salete Samistraro por toda a ajuda e atenção e aos motoristas do ônibus da prefeitura Sebastião Leal e Claudinei de Souza Rodrigues).

Aos colegas de laboratório especialmente ao Guilherme. As bolsistas que trabalham comigo durante estes dois anos Bia e Jerusa. As minhas amigas: Rafaella, Graziela, Elaine e Vanessa.

Agradeço ao amigo Ruy Machado, pela atenção e apoio durante o desenvolvimento deste trabalho.

Aos bebês que participaram das avaliações e especialmente aos seus pais que consentiram a participação dos mesmos nesta pesquisa.

A equipe de pós graduação do Programa de Mestrado em Ciências do Movimento Humano, especialmente a Solange e a Janny.

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RESUMO

Os avanços tecnológicos têm permitido uma maior sobrevivência de recém nascidos de risco. No entanto, os fatores de risco biológicos aos quais essas crianças foram expostas fazem com que tenham maior chance de apresentar atraso no seu crescimento e desenvolvimento. O objetivo deste estudo foi avaliar as repercussões de fatores de risco biológicos no desenvolvimento neuromotor de lactentes do nascimento aos dois meses de vida. A população deste estudo foi representada por todas as crianças com idade compreendida do nascimento aos dois meses de vida, que durante o período de coleta de dados apresentou registro de nascimento junto as unidades de Saúde do município de Fraiburgo-SC. A amostra foi composta de 80 lactentes, sendo que 47 (58,8%) do sexo masculino e 33 (41,3%) do sexo feminino. As crianças avaliadas foram separadas em dois grupos (controle e experimental) e subdivididas em quatro subgrupos de acordo com a idade em dias que se encontravam. O Grupo Experimental foi constituído por 25 lactentes que apresentaram fatores de risco biológicos. O Grupo controle foi composto por 55 lactentes sem histórico de risco. Os instrumentos utilizados para coleta dos dados foram: M-flex, Neonatal Behavioral Assessment Scale, formulário biopsicossocial e cartão de saúde da criança. Os dados foram tratados através do programa SPSS versão 13.0. Os testes estatísticos utilizados foram: teste t para amostra independentes, teste U Mann Witnney e Spearman. Constatou-se prevalência de mães casadas, com ensino médio ou superior completo e que exerciam atividade remunerada. A idade média das mães durante o parto foi de 28 anos sendo que um número significativo de mães apresentou idade entre 34 e 40 anos em ambos os grupos. Constatou-se casos de anemia, alterações pressóricas, diabetes, sífilis e hemorragias entre as patologias que acometeram as mães durante o período gestacional. O tipo de parto mais freqüente foi o parto Cesário em ambos os grupos. A média de idade gestacional foi de 37,92 semanas, sendo que 12 lactentes apresentaram prematuridade. Os lactentes do grupo de risco apresentaram índices de Apgar no primeiro e quinto minuto, perímetros cefálicos, pesos e comprimentos ao nascimento inferiores aos do grupo sem histórico de risco, também demonstraram desempenho neuromotor inferior aos lactentes sem histórico de risco em relação aos reflexos. Lactentes de risco biológico apresentaram padrões de força da mão direita e esquerda inferiores ao grupo sem histórico de risco. Este estudo demonstrou que os fatores de risco biológico poderão trazer repercussões em relação ao desenvolvimento neuromotor, visto que as crianças do grupo de risco apresentaram padrões diferenciados em relação às crianças sem histórico de risco quanto à motricidade.

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ABSTRACT

The technological advances have allowed a greater survival these newborns at risk. However, the biological risk factors to which these children were exposed make it have a greater chance to present delay in their growth and development. The aim of this study was evaluate the repercussions of the biological risk factors in the neuromotor development of the nurslings from birth to two months of life. The population was represented by all children with age from birth to two months of life that during the data collection period presented born register in the health services from Fraiburgo–SC. The sample was constituted to 80 nurslings, being 47 (58,8%) of male sex and 33 (41,3%) of female sex. The children valued were divided in two groups (control and experimental) and subdivided in four subgroups according to the age in days that were. The experimental group was constituted to 25 nurslings with biological risk history. The control group was compost to 55 nurslings without risk history. The instruments used for the data collection were: M-flex, the Neonatal Behavioral Assesment Scale, biopsychosocial form and the child health card. The data analysis was accomplished by SPSS system, version 13.0. The statistic tests used were: t test to independent sample, U Mann, Witnney and Spearman tests. Was found prevalence of married mothers, complete high school or higher education and practiced remunerated activity. The maternal mean age during the parturition was 28 years old, being that a significant number of mothers presented between 34 and 40 years old in either groups. There were events of anemia, hypertension and/or hypotension, diabetes, syphilis and bleeding between the diseases that affected the mothers during the gestational period. The type of parturition more common was Cesarean in either groups. The mean of gestational age was 37,92 weeks, being that 12 nurslings presented prematurity. The nurslings of the risk group presented Apgar index in the first and fifth minute, cephalic perimeter, weight and length at the birth under at the nurslings group without risk history, also demonstrated neuromotor performance under at the nurslings group without risk history with respect to reflexes. Nurslings with biological risk presents grip pattern of the right and the left hands under at the group without risk history. This study showed that the biological risk factors them will can carry repercussions with respect to neuromotor development, due to the fact that the children of the risk group presented differentiated patterns compared the children without risk history as the motor development.

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LISTA DE FIGURAS

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LISTA DE GRÁFICOS

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LISTA DE TABELAS

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LISTA DE ABREVIATURAS

1. RN: recém-nascido; 2. PT: Prematuridade 3. BP: Baixo Peso

4. UTI: Unidade de Terapia Intensiva; 5. BPN: Baixo Peso ao Nascer; 6. SNC: Sistema Nervoso Central; 7. MMII: Membros Inferiores; 8. MMSS: Membros Superiores; 9. MS: Membro Superior; 10. MI; Membro Inferior; 11. IG: Idade Gestacional; 12. IC: Idade Cronológica; 13. SC: Santa Catarina; 14. Min; mínimo; 15. Max: máximo; 16. DP: Desvio Padrão; 17. PC: Perímetro Cefálico

18. RTCA: Reflexo Tônico Cervical Assimétrico 19. SGB: Streptococcus do grupo B

20. TDF: Tratamento Fora do Domicílio

21. SISVAN: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional 22. RCF: Restrição do Crescimento Fetal;

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LISTA DE APENDICES

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LISTA DE ANEXOS

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LISTA FLUXOGRAMA

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ... 17

1.1. PROBLEMA ... 17

1.2. OBJETIVOS ... 18

1.2.1. Objetivo Geral ... 19

1.2.2. Objetivos Específicos ... 19

1.3. JUSTIFICATIVA ... 19

1.4. DEFINIÇÃO CONCEITUAL E OPERACIONAL DAS VARIÁVEIS ... 20

1.4.1. Definição Conceitual das variáveis ... 20

1.4.2. Definição Operacional das Variáveis ... 21

1.5. DELIMITAÇÕES DO ESTUDO ... 22

1.6. LIMITAÇÕES ... 22

1.7. DEFINIÇÃO DE TERMOS ... 22

2. REVISÃO DE LITERATURA ... 23

2.1. DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DO LACTENTE DO NASCIMENTO AOS 2 MESES DE VIDA ... 23

2.2. FATORES DE RISCO BIOLÓGICOS ... 30

2.2.1. Tabagismo Materno ... 31

2.2.2. Prematuridade e Baixo Peso ao Nascimento ... 32

2.2.3. Icterícia Neonatal ou Hiberbilirrubinemia ... 35

2.2.4. Asfixia ... 36

2.2.5. Sepse Neonatal ... 37

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3.2. LOCAL DA PESQUISA ... 39

3.3. POPULAÇÃO E AMOSTRA ... 41

3.3.1. Caracterização da Amostra ... 42

3.4. INSTRUMENTOS PARA COLETA E ANÁLISE DOS DADOS ... 44

3.4.1. Cartão de Saúde da Criança ... 45

3.4.2. Formulário Biopsicossocial ... 46

3.4.3. Neonatal Behavioral Assesment Scale ... 46

3.4.4. Preensão Palmar – M-FLEX® ... 47

3.4.5. Controle das Variáveis ... 49

3.4.6. Procedimento de Coleta e Análise dos Dados ... 50

3.5. Tratamento Estatístico ... 50

3.5.1. Estatística Descritiva ... 50

3.5.2. Estatística Inferencial ... 51

3.5.3. Estudo Piloto ... 51

4. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 55

4.1. CARACTERÍSTICAS BIOPSICOSSOCIAIS ... 55

4.1.1. Dados Gestacionais ... 60

4.1.2. Dados do Nascimento ... 63

4.1.3. Dados pós Natal ... 64

4.2. CARACTERISTICAS PONDO ESTATURAIS DE LACTENTES DO NASCIMENTO AOS 2 MESES DE VIDA... 67

4.3. CARACTERÍSTICAS NEUROMOTORAS DE LACTENTES COM HISTÓRICO DE RISCO BIOLÓGICO ... 71

CONCLUSÃO ... 86

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1. INTRODUÇÃO 1.1. PROBLEMA

Em várias localidades do Brasil, fatores como baixo peso (BP) ao nascer, prematuridade (PT) e a presença de defeitos congênitos estão entre as principais causas de mortalidade neonatal (OLIVEIRA et al, 2006a ; PAULUCCI e NASCIMENTO, 2007). O BP ao nascimento é provavelmente um dos fatores mais importantes sendo sua prevalência no Brasil de 9,2% dos recém-nascidos (RNs) vivos (CECATTI et al, 2002; GUIMARÃES e MELÉNDEZ, 2002). No Brasil em 2004 houve 3.026.548 nascimentos, dos quais 34.012 (1,1%) com peso < 1.500 g (ALMEIDA et al, 2008). Associado à PT o BP se torna o mais importante determinante de mortalidade neonatal (KILSZTAJN et al, 2003).

As crianças com BP e prematuras ao nascer apresentam risco de mortalidade significativamente superior as crianças com peso maior ou igual a 2.500g e duração da gestação maior ou igual a 37 semanas (KILSZTAJN et al, 2003). Além destes fatores de risco biológicos eventos peri natais e pós natais adversos tais como exposição intra uterina do feto a toxicomas, traumas, internação em UTI (Unidade de Terapia Intensiva), submissão a oxigenioterapia, infecções também são fatores que podem interferir na mortalidade e morbidade neonatal (VARGAS et al, 1999). Entretanto, nas últimas décadas muitos avanços tecnológicos ocorreram nas ciências da saúde permitindo a implantação e implementação de um maior número de UTI e a melhora dos cuidados perinatais (SCHOEPS et al, 2007; RESEGUE, PUCCINI e KOGA,2008; HACK e TAYLOR, 2000).

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neurológicas que inviabilizem a sobrevivência destas crianças em condições adequadas não tem se modificado significativamente (OLHWEILER, SILVA e ROTTA, 2005, RESEGUE, PUCCINI e KOGA, 2008; HACK e TAYLOR, 2000).

Os fatores de risco biológico aos quais essas crianças foram expostas fazem com que tenham uma chance de apresentar atrasos no seu potencial de crescimento e desenvolvimento (SABATES e DAVID, 2006, VARGAS et al 1999, HALPERN e FIGUEIRAS, 2004, OHLWEILER,SILVA e ROTA, RESEGUE, PUCCINI e KOGA, 2008, HACK e TAYLOR, 2000)

Melhorias em taxas de sobrevivência entre crianças de risco biológico não tiveram impacto homogênio no que diz respeito à redução de seqüelas durante o desenvolvimento segundo Resegue, Puccini e Koga (2008); Hack e Taylor (2000) e Romeo et al (2007). Os autores prosseguem dizendo que há ainda muita preocupação relativamente a curto, médio e longo prazo prognóstico, em especial para os prematuros extremos, bebês com BPN e bebês com extremo BP.

Pesquisadores indicam que apesar de seqüelas graves estarem diminuindo consistentemente em bebês de risco, há evidências de atrasos e distúrbios leves do desenvolvimento entre sobreviventes, fato que torna necessário o acompanhamento cuidadoso desses bebês, uma vez que apresentam maior vulnerabilidade em relação às alterações no desenvolvimento neuropsicomotor (MAGALHÃES 2003, AURÉLIO, GENARO e MACEDO et al, 2002, MANCINI et al, 2002; RIEKO et.al., 2003; BURNS et al, 2004).

Com base no acima exposto formulou-se a seguinte questão:

Quais as repercussões de fatores de risco biológicos no desenvolvimento neuromotor de lactentes do nascimento aos 2 meses de vida?

OBJETIVOS

Partindo-se da questão colocada, traçaram-se os seguintes objetivos que de forma geral e específica se propõem a dar solução aos questionamentos.

1.2. OBJETIVOS

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1.2.1. Objetivo Geral

O Objetivo Geral deste trabalho é avaliar as repercussões de fatores de risco biológicos no desenvolvimento neuromotor de lactentes do nascimento aos 2 meses de vida. 1.2.2. Objetivos Específicos

- Analisar o histórico biopsicossocial de lactentes do nascimento aos 2 meses de vida; - Investigar as características pondo-estaturais de lactentes do nascimento aos 2 meses de vida;

- Verificar as características neuromotoras de lactentes com histórico de risco biológico;

- Comparar as características neuromotoras de lactentes de risco biológico com as características de lactentes sem histórico de risco biológico;

- Comparar as características biopsicossociais e pondo-estaturais de lactentes de risco biológico com as características de lactentes sem histórico de risco biológico;

- Comparar as características neuromotoras entre meninos e meninas no grupo com e sem histórico de risco biológico.

1.3. JUSTIFICATIVA

A criança é um ser multidimensional aonde a motricidade interage complexamente com as dimensões cognitivas, afetivas e sociais, condições adversas que ameaçam a estrutura cerebral e colocam em risco o desenvolvimento motor dos lactentes, comprometendo assim o desenvolvimento global da criança (BERNS, 2002).

A motricidade está relacionada à conquista da independência da criança e ao desenvolvimento da sua capacidade de adaptar-se a fatores sociais e comunicar-se com o meio ambiente, ou seja, fatores que possam comprometer o desenvolvimento motor na infância podem ter impacto significativo no desenvolvimento infantil desde o período neonatal até as idades subseqüentes; interferindo em sua adaptação social e posteriormente em seu rendimento escolar (MANCINI et al, 2002).

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lactentes com histórico de risco biológico poderá ser o alicerce para a estruturação de programas de avaliação e intervenção que propiciem um adequado desenvolvimento motor dessa população. Por isso, é fundamental, que se possa, o mais precocemente possível identificar lactentes com prognóstico de distúrbios e risco de atraso no desenvolvimento neuromotor, a fim de minimizar os efeitos negativos daí decorrentes, evitando assim que esse atraso ou distúrbio se agrave trazendo conseqüências futuramente.

As intervenções motoras, segundo Guimarães e Tudella (2003) devem ser realizadas em casos que forem detectados sinais de problemas ou atraso no desenvolvimento motor do lactente o que leva à constatação da necessidade de se detectar precocemente alterações no desenvolvimento neurosensório-motor de lactentes de risco, podendo-se assim contribuir não somente no estabelecimento de um diagnóstico, mas também para permitir uma intervenção imediata com um efeito benéfico na evolução do desenvolvimento da criança. Para que se possa detectar possíveis atrasos e intervir o mais precocemente possível nas alterações clínicas dos quadros, é necessário reconhecer quais são os sinais clínicos indicativos de alterações neurosensório- motoras do bebê de risco (GUIMARÃES e TUDELLA; 2003).

O reconhecimento das primeiras manifestações das condições que afetam o desenvolvimento neuromotor permitirá que, quando necessário, essas crianças sejam encaminhadas a diferentes especialistas (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicólogo, psicopedagogo) para intervenções precoces que possam modificar o curso da enfermidade (GRILLO e SILVA, 2004). Segundo Guimarães e Tudella (2003) intervenções neuromotoras podem consistir em um atendimento de caráter preventivo das alterações clínicas. Com este tipo de intervenção, busca-se o desenvolvimento harmônico de vários sistemas orgânicos e de funções (motora, sensorial, perceptiva, proprioceptiva, linguagem, cognitiva, emocional e social). Além disso, é essencial que essa intervenção possa vir acompanhada das orientações aos pais, para que haja uma conscientização e com isso uma facilitação no desenvolvimento do bebê, com base nos parâmetros normais. Intervindo-se, portanto, em um período ótimo do desenvolvimento previne-se as possíveis alterações no desenvolvimento neuro-sensóriomotor que a criança possa apresentar.

1.4. DEFINIÇÃO CONCEITUAL E OPERACIONAL DAS VARIÁVEIS 1.4.1. Definição Conceitual das variáveis

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Desenvolvimento Neurocomportamental – conceitualmente definido como padrões que refletem a maturação e características adaptativas de maturação motora, interação/orientação, gerência de estado, integridade psicológica e autonômica e reflexos (BRAZELTON e NUGENT, 1995).

Desenvolvimento motor: Determinada pelo tipo de tônus, maturidade motora e nível de atividade motora e nível de integração dos movimentos mão boca e movimentos defensivos (BRAZELTON e NUGENT, 1995).

Risco Biológico – Conceitualmente definido como condições biológicas que colocam o desenvolvimento do lactente em risco tais como PT, crescimento intra-uterino retardado, BP, defeitos congênitos, asfixia perinatal e encefalopatia hipóxica-isquêmica, hemorragia intracraneal, displasia broncopulmonar, anormalidades bioquímicas (hipoglucemia, policitemia, hiperbilirrubinemia), infecções neonatais, crises convulsivas neonatais, exploração neurológica anormal, traumas durante o parto e abusos de substâncias tóxicas por parte da mãe no período gestacional (VARGAS et al, 1999).

1.4.2. Definição Operacional das Variáveis

Risco Neuromotor – Operacionalmente o risco neuromotor será mensurado por meio da Escala de Brazelton através da qual se verificará a capacidade do bebê de controlar a atividade motora e o tônus postural enquanto presta atenção a estes eventos e sua capacidade de realizar atos motores integrados (BRAZELTON e NUGENT, 1995). O desenvolvimento neuromotor será operacionalmente mensurado mediante de um pacote de 5 testes verificando tônus e controle postural do lactente e através da verificação de 18 reflexos primitivos (BRAZELTON e NUGENT, 1995).

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1.5. DELIMITAÇÕES DO ESTUDO

Este trabalho foi delimitado por analisar as repercussões do risco biológico no desenvolvimento neuromotor de lactentes atendidos nas Unidades de Saúde de Fraiburgo-SC, com idade do nascimento aos 2 meses de vida, suas condições biopsicossociais e características pondo-estaturais e comparar o desenvolvimento destes lactentes com o de lactentes sem histórico de risco biológico.

1.6. LIMITAÇÕES

Pode-se citar como fator limitador desta pesquisa apenas o fato dos pais não permitirem a participação do bebê na mesma.

1.7. DEFINIÇÃO DE TERMOS

Desenvolvimento Neuromotor – Padrões que refletem a maturação ou as características sensório-motoras (BRAZELTON e NUGET,1995).

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2. REVISÃO DE LITERATURA

Neste capítulo é apresentada a revisão de literatura sobre o desenvolvimento neuromotor de lactentes do nascimento aos 2 meses de vida e fatores de risco biológico. A divisão dos tópicos abordados a seguir foi determinada pela pertinência e abrangência do assunto a ser pesquisado.

2.1. DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DO LACTENTE DO NASCIMENTO AOS 2 MESES DE VIDA

O desenvolvimento da criança do ponto de vista neuropsicossensorial e motor depende do processo, de maturação do Sistema Nervoso Central (SNC), principalmente no primeiro ano de vida (OHLWEILER, SILVA e ROTA, 2005). Para Guimarães e Tudella (2003) Lefèvre e Diament demonstraram que o processo de maturação está relacionado com o grau de mielinização, arborização e formação de sinapses das células nervosas no SNC, que aos poucos vão inibindo as atividades reflexas primitivas, passando por uma fase de transição e, por último, assumindo o comando voluntário dessas atividades, que somente permanecerão em condições patológicas nos pacientes com lesão cerebral.

Os bebês nascem com uma capacidade muito limitada de se locomover em seus ambientes e até mesmo para posicionar seus próprios corpos. Deitados de costas ou de bruços, no princípio, eles não conseguem sequer rolar e se virar. A maturação do cérebro e o estabelecimento de conexões entre o cérebro e os circuitos motores na medula espinhal a seu tempo vão permitindo que a criança consiga engatinhar, caminhar e apresentar outras habilidades motoras (NEWCOMBE, 1999). Segundo Katherine e Ratliffe (2000) o desenvolvimento motor normal significa um desabrochar gradual das habilidades latentes da criança. Os movimentos dos RNs alteram tornando-se cada vez mais variados e complexos. Estágio por estágio as primeiras aquisições são modificadas, elaboradas e adaptadas para padrões, habilidades e movimentos mais finos, mais seletivos exibindo-se nos primeiros meses de vida por rápidas mudanças no comportamento evidenciando-se semanalmente ou até mesmo diariamente (BERNS, 2002).

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contrasta com a hipotonia da musculatura paravertebral. O tono flexor é tão intenso que vence a ação da gravidade, tanto nos MMSS como nos MMII (DYAMENT, CYPEL, 1996). Em posição prona, pode-se notar que o RN é capaz de elevar a face do contato do leito, estendendo dorsalmente a cabeça. Também é capaz de rodar a face para os lados, impedindo que ocorra obstrução das vias aéreas superiores (DYAMENT, CYPEL, 1996). Este é o primeiro movimento ativo que envolve a musculatura do pescoço, realizado contra a gravidade pelo neonato. Na posição supina a cabeça está virada para um dos lados, predominando o padrão flexor de MMII, MMSS e quadril, a pelve está elevada não ocorrendo o contato dos glúteos com o plano de apoio, em virtude desse padrão há resistência dos membros quando levados a extensão. A postura flexora tende a diminuir conforme irá prosseguindo as etapas do desenvolvimento, resultando de movimentos ativos da musculatura extensora contra a gravidade (TECKLIN, 2002). Se a criança está em decúbito dorsal e a tomamos pelas mãos, como para sentá-la, não colabora com a manobra, a cabeça cai para trás, o tronco permanece ereto ou com leve opistótomo e os quatro membros mantêm, em paratonia, sua atitude de flexão. Somente no final do terceiro mês se observam tentativas de controle cefálico durante a manobra; entretanto, sua exercitação acelera a aprendizagem, e muitas crianças conseguem manter a cabeça no eixo do tronco antes de completar os três meses (CORIAT,1991).

As reações posturais segundo Chang (2001) e Zafeiriou (2004) os reflexos primitivos compreendem um dos mais antigos e simples intrumentos para avaliar a integridade do SNC da criança. De acordo com Futagy, Otani eImai (1995) a assimetria em tônus, postura e reflexos em crianças levam a suspeitar da existência de anormalidade no tecido nervoso central. Persistente assimetria em RN está relacionada a uma alta incidência de anormalidades em exames 2-4 anos mais tarde.

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específicos. Para Colson et al (2008) o reflexo primitivo neonatal é um conjunto de respostas descondicionadas inatas, são respostas ou comportamento a reações espontâneas de estímulo endógenos ou ambientais.

O Reflexo de Moro e de choque pode ser provocado ao colocar-se o bebê em posição supina e bater levemente no abdome, ou com a produção de um sentimento de insegurança quanto ao apoio (DYAMENT, CYPEL, 1996; NEWCOMBE, 1999, FLEHMIG, 1987, 2004). Guimarães e Tudella (2003) descrevem o Reflexo de Moro como uma resposta global a um estímulo inesperado ou antigravítico que consiste em uma rápida extensão e abdução dos MMSS em uma segunda fase à flexão dos MMSS. Esse reflexo é provocado por um ruído alto, ao se abaixar alguns centímetros a cabeça do bebê ou então ao se bater na lateral do berço do bebê enquanto ele está deitado de costas. Pode até ser auto-induzido por um barulho alto ou pela própria tosse ou espirro do bebê. O Reflexo de Moro está presente a partir da 28º de gestação e segue até aproximadamente o terceiro mês de idade. A persistência do reflexo implica na aquisição de movimentos como, sentar, falar, fechar a boca e deglutir (TECKLIN, 2002).

Após o sexto mês de vida, segundo Capute et al (1982), Levitt (1982) e Newcombe (1999) o Reflexo de Moro pode indicar suspeita de lesão neurológica. Entretanto, apenas Wolraich (1987) considera sua persistência anormal após o terceiro mês de vida. Para Capute (1978), Wolraich (1987) e Nelson e Ellenberg (1979), ainda é importante verificar a intensidade, bem como a freqüência, em que tal reflexo se manifesta. Essas alterações também poderão indicar anormalidade. Além disso, Capute (1978) e Figueiredo (1984) afirmam que a ausência do Reflexo de Moro é um sinal precoce indicativo de lesão no SNC.

Quanto ao Reflexo de Busca e o Reflexo de Sucção, estes permitem ao RN obter alimento de sua mãe (NEWCOMBE, 1999, BERNS, 2002). O reflexo de sucção é de grande importância para a sobrevivência sendo encontrado em todo o RN normal; sua ausência é sinal de grave comprometimento do SNC (DYAMENT, CYPEL, 1996; GUIMARÃES e TUDELLA, 2003). Fatores externos como a claridade, ruídos intensos e o fluxo do leite durante a mamada, pode influenciar o potencial de sucção, a qual pode ser enfraquecida ou reforçada sob a ação desses estímulos. O reflexo deve estar presente até aproximadamente os 3 meses de idade (SHEPHERD, 1996).

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refinada e parece ser um comportamento propositado para colocar a boca em contato com o estímulo. Este reflexo é mais facilmente obtido quando o bebê está com fome, dormindo ou em posição normal de ser alimentado (DYAMENT, CYPEL, 1996).

A estimulação dos lábios, gengivas, língua ou palato duro provoca um movimento de sucção na tentativa de ingerir alimento. A ação de sugar é, em geral, ritmicamente repetitiva. Se não for, o suave movimento do objeto na boca produzirá a sucção. Este reflexo apresenta duas fases: a fase expressiva e a fase de sucção (NEWCOMBE, 1999). Na fase expressiva de sucção, o mamilo é pressionado entre a língua e o palato. Na fase de sucção uma pressão negativa é produzida na cavidade bucal. É evocado diariamente durante o período de amamentação de um RN saudável. Além disso, quando prematuros de alto risco são estimulados a realizar os reflexos de sugar e engolir, tem havido a benéfica redução da necessidade de alimentação intravenosa. Esses dois reflexos estão presentes em todos os RN normais (NEWCOMBE, 1999). Segundo Levitt (1982) e Figueiredo (1984) uma alteração no comportamento da sucção do bebê pode refletir imaturidade neurocomportamental.

O Reflexos de Busca pode persistir até o final do primeiro ano de vida; o movimento de sucção geralmente desaparece como reflexo no final do terceiro mês, mas persiste como reação voluntária (GALLAHUE, OZMUN, 2005).

Em relação ao Reflexo de Marcha e Reação Positiva de apoio, para verificar a presença deste reflexo o examinador segura o RN com os pés apoiados sobre a mesa de exame. O bebê reage estendendo as pernas e colocando-se em pé, mas ele precisa ser apoiado, já que não consegue equilibrar-se. Se inclinarmos o seu tronco para diante, o lactente dará alguns passos, com os quadris e joelhos mantidos em flexão (DIAMANTE e CYPEL, 1996, FLEHMIG, 2004). Esses movimentos são encontrados nos RNs e desaparecem por volta de 2 a 3 meses de vida, sendo um reflexo a nível espinhal e podem ser desencadeados em alguns lactentes, se bem que a intensidade da resposta apresenta tendência a diminuir com a inibição do reflexo por conta da maturação do SNC (SHEPHERD, 1996; DYAMENT, CYPEL, 1996). Em relação ao reflexo de marcha automática, Levitt (1982) e Figueiredo (1984) afirmam que sua persistência além do segundo ou terceiro mês de vida é um sinal precoce de lesão neurológica. Figueiredo (1984) sugere também que sua ausência desde as primeiras horas de vida é um sinal precoce de encefalopatia grave.

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o diagnóstico de encefalopatia, pois sua presença é conseqüência da existência de reflexos tônicos observados na criança com encefalopatia.

O Reflexo de Gallant é examinado com o bebê em decúbito ventral ou com a criança suspensa de barriga para baixo. O examinador passa o dedo paralelamente à coluna vertebral, desde a última costela até à crista ilíaca. A resposta consiste em flexão lateral na direção do estímulo. Este reflexo está presente desde o nascimento, podendo ser desencadeada durante as primeiras 6 a 8 semanas de vida (CORIAT, 1991; GUIMARÃES e TUDELLA, 2003). Considerado uma das reações mais primitivas o Reflexo de Gallant pode estar ausente em crianças com hipotonia ou pode estar presente uni ou bilateralmente nos neonatos que apresentam outros sinais neurológicos (SHEPHERD, 1996).

Em relação ao Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA), para observar a presença ou ausência deste reflexo, o bebê é colocado em decúbito dorsal e o examinador vira a cabeça do lactente para um lado, analisando a reação nos membros da criança. É observada a extensão de braço e perna, no lado para o qual está voltada a face, enquanto os membros do lado correspondente à região occipital entram em flexão, está posição geralmente é comparada com a parada do “esgrimista” (SHEPHERD, 1996). Nem sempre há um movimento propriamente dito. Há apenas aumento da resistência à flexão passiva dos membros no lado que corresponde à face e resistência à extensão no lado oposto (SHEPHERD, 1996).

Durante os primeiros 2 ou 3 meses de vida, o lactente normal apresenta freqüentemente esta posição de esgrimista durante breves períodos. Trata-se, porém, de uma postura transitória e não de uma postura persistente e nem tampouco deve ser manifestação reflexa. Essa postura deve ser considerada anormal quando persiste além dos 5 meses de idade ou quando traduz uma resposta estereotipada diante da rotação da cabeça impedindo assim a coordenação olho-mão (SHEPHERD, 1996).

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flexionados estão muito próximos entre si e, em plena etapa de paratonia fisiológica os calcanhares não tocam o plano de apoio (CORIAT, 1991).

Vários autores afirmam que dentre os reflexos tônicos, o RTCA é o de maior importância para o diagnóstico precoce de encefalopatia, se persistente além dos 3 meses de vida (BOBATH, 1979; CAPUTE, 1982), ou ainda, além dos 7 meses de vida (LEVITT, 1982). Se o RTCA se fixar ao comportamento da criança este impedirá o desenvolvimento das coordenações viso-cefálica e óculo-manual (FLEHMING, 1987; BOBATH, 1984; BOBATH, 1990) e, ainda, em um período mais tardio poderá provocar alterações músculo-esqueléticas como, por exemplo a escoliose. O RTCA segundo Guimarães e Tudella (2003), portanto, parece ser um sinal que deve ser considerado em uma avaliação quando houver uma suspeita de lesão neurológica, atentando-se para o grau e o tempo de permanência.

Também é possível observar nos RN a presença do reflexo glabelar. Este reflexo é possível de elucidar comprimindo a glabela tendo como reação do bebê o fechamento dos seus olhos. Através deste reflexo é possível constatar paresias faciais (FLEHMING, 2004)

Quanto à aquisição do RN de habilidades de apreender objetos, Rocha, Silva e Tudella (2006) relatam que este marco do desenvolvimento constitui um importante marco no desenvolvimento motor e cognitivo do primeiro ano da vida dos lactentes. O aparecimento de habilidades manipulativas rudimentares fornecem ao bebê em desenvolvimento o primeiro contato significativo com os objetos do ambiente imediato (GALLAHUE e OZMUN, 2005).

Nos primeiros dois meses de vida, o bebê usualmente tem suas mãos bem fechadas. Quando se estimula a palma, a mão vai fechar fortemente ao redor do objeto, sem uso do polegar caracterizando o reflexo de preensão palmar (TAN et al,1992). O Reflexo de preensão emerge por volta da décima primeira semana de gestação e permanece até por volta dos dois a 4 meses de vida (TAN e TAN, 1999; TAN, 2000; ROCHAT, 1987). O aperto aumenta ainda mais quando se exerce força contra os dedos que envolvem o objeto. O aperto é capaz de suportar seu próprio peso quando suspenso (DYAMENT, CYPEL, 1996, FLEHMIG, 2004, TAN e TAN, 1999). O Reflexo de Preensão Palmar, quando presente após o sexto mês de vida e, ainda, com oponência de polegar ou ausente desde o nascimento, é considerado um sinal indicativo de encefalopatia grave (LEVITT ,1982; FIGUEIREDO, 1984).

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coordenação óculo-manual e entre quatro e cinco meses a criança consegue alcançar e pegar o objeto que deseja; a terceira etapa constitui o período de manipulação dos seis aos dez meses; e a quarta etapa, depois dos 10 meses de idade, constitui o aperfeiçoamento das praxias.

Nos primeiros quatro meses de vida o bebe não realiza nenhum esforço real voluntário para contato tátil com um objeto. O Reflexo de Preensão Palmar esta sempre presente no RN normal e sua ausência total é um sinal patológico. Até o terceiro dia de vida já deve ser forte e é habitual que a mão do RN se agarre vigorosamente aos objetos que estimulam a sensibilidade de sua palma (CORIAT,1991).

Para Coriat (1991) as primeiras tentativas de preensão voluntária começam no decorrer do quarto mês, com movimentos globais e desordenados da parte proximal dos MMSS; o desenvolvimento da preensão segue uma progressão (quatro meses) descendente desde o ombro ate a extremidade distal dos dedos indicador e polegar (onze meses).

O Reflexo de Babinski presente no RN é provocado por uma batida na sola do pé, sendo que a pressão causa distensão dos dedos. Está normalmente presente no nascimento e pode persistir até cerca do 12º. mês (DYAMENT, CYPEL, 1996).

A persistência do reflexo de Babinsk além do sexto mês pode ser indicação de falha de desenvolvimento (DYAMENT, CYPEL, 1996). O reflexo de Babinski é observado no caso de doenças do trato corticoespinhal em crianças e adultos (GUIMARÃES e TUDELLA, 2003).

O RN também apresenta o reflexo de preensão plantar. Este reflexo pode ser facilmente elucidado se pressiona os polegares contra a parte de trás dos dedos do pé do bebê. Está presente desde a 28º semana de gestação e tende a desaparecer por volta de 8 meses de idade ou até o início da marcha voluntária, sua persistência impede o desenvolvimento da marcha normal com apoio calcanhar-dedos (SHEPHERD, 1996).

O reflexo de retirada também está presente no RN e é produzido por estímulo nocivo para a sola do pé e provoca uma flexão dos membros estimulados e uma extensão do membro contralateral. A flexão parte do reflexo de retirada pode ser demonstrada em um número considerável de RNs na tentativa de obter a resposta plantar (GUIMARÃES e TUDELLA, 2003).

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manutenção deste movimento nos músculos dorsiflexores do pé, através do tendão calcâneo. Para testar o reflexo, o examinador imobiliza a planta do pé da criança, e afere o estímulo no tendão calcâneo, a resposta será uma tentativa de flexionar plantarmente o tornozelo contra a mão do examinador(SPECIALI, 1996).

Em algumas encefalopatia infantis, especialmente as relacionadas ao lobo frontal, reflexos podem reaparecer após danos corticais como resultado da interrupção do controle motor (OKAMOTO et al , 2006).

É importante ressaltar segundo Guimarães e Tudella (2003) que diversos autores pesquisam os reflexos primitivos e muitas vezes divergem quanto ao tempo de emergência e inibição dos mesmos. Os autores ainda ressaltam que é importante conhecer o desenvolvimento normal da criança, sabendo a seqüência das etapas evolutivas, cujas aquisições sucessivas constituem pontos de referência para classificar ou não um bebê através dos sinais indicativos de risco, como normal ou de risco para alterações no desenvolvimento neuro-sensório-motor. Observa-se, portanto, que a avaliação detalhada da criança pode mostrar a permanência ou ausência de reflexos e reações posturais importantes para o adequado desenvolvimento sensório-motor, sendo tais fatos relevantes para o reconhecimento de lesão neurológica e, portanto, para a intervenção precoce.

2.2. FATORES DE RISCO BIOLÓGICOS

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2.2.1. Tabagismo Materno

Com relação à exposicão do feto a toxicomas, segundo Pinto e Botelho (2000) e Smith et al (2008), o tabagismo materno está associado com uma maior morbidade fetal e neonatal sendo considerado um neurotóxico importante para o comprometimento do SNC. A exposição do feto ao cigarro afeta todas as fases da reprodução humana, dobra a chance da ocorrência de nascimento de BP tanto pela restrição do crescimento intra-uterino como pelo aumento de chance de PT (POSSATO, LIMA e TONETE, 2007, PINTO e BOTELHO, 2000).

Estudos comprovam que o tabagismo materno é responsável por 20% dos casos de fetos com BP ao nascimento, 8% dos partos prematuros e 5% de todas as mortes perinatais (LEOPÉRCIO e GIGLIOTTI, 2004). Azenha et al (2008) demonstraram que 35,3% dos filhos de mãe tabagistas nascidas com BP, enquanto essa fração era de 27,8% no caso de mães não fumantes.

O tabagismo materno pode contribuir para a síndrome da morte súbita do bebê, além de causar importantes alterações no desenvolvimento do sistema nervoso fetal (LEOPÉRCIO e GIGLIOTTI, 2004). Além disso, os bebês podem apresentam maior risco de morte intra- uterina, apgar abaixo, gravidez ectópica e síndrome da membrana hialina (PINTO e BOTELHO, 2000, AZENHA et al, 2008, POSSATO, LIMA e TONETE, 2007, MARIN et al, 2003).

A nicotina e o monóxido de carbono presentes no cigarro têm sido considerados os principais responsáveis pelos efeitos deletérios no feto humano, visto que ambas as substâncias são transferidas rapidamente através da placenta (MELLO, OKAY e BOTELHO, 2006,MARIN et al, 2003, KROEFF et al, 2004, NEWCOMBE, 1999). Segundo Mello, Okay e Botelho (2006) e Possato, Lima e Tonete, (2007) a nicotina produz catecolaminas com conseqüente vasoconstrição materna e fetal crônica resultando em hipóxia fetal.

Todos os estudos baseados no efeito agudo do cigarro encontraram aumento da pressão arterial e da freqüência cardíaca materna, associado a aumento da freqüência cardíaca fetal. Tais alterações hemodinâmicas influenciam a velocidade de fluxo das artérias uterinas e umbilical, dificultando uma melhor interpretação da ação do tabagismo sobre o sistema vascular materno fetal (PINTO e BOTELHO, 2000, SMITH et al, 2008). Segundo Smith et al (2008) RNs expostos no pré natal ao tabagismo materno apresentam uma maior incidência de hemorragia intraventricular.

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motor (LEOPÉRCIO e GIGLIOTTI, 2004, MARIN et al, 2003). 2.2.2. Prematuridade e Baixo Peso ao Nascimento

Em relação ao peso ao nascimento, para Falcão (2000) e Guimarães e Meléndez (2002), o RN é classificado de BP quando apresentar peso inferior a 2.500g, muito BP (MBP) quando nascer com peso inferior a 1.500g e extremo baixo (muito muito BP) peso (MMBP) quando nascer com peso inferior a 1.000g.

Quanto à Idade Gestacional (IG) é classificado como pré termo com IG menor de 37 semanas, a termo (RNT) entre 37 e 42 semanas e pós termos com IG maior de 42 semanas (FALCÃO, 2000; GUIMARÃES e MELÉNDEZ, 2002). Segundo Tavares e Rego (2007) o RNPT é classificado como imaturidade extrema, aqueles nascido com IG inferior a 28 semanas, e moderados, aqueles nascido de 28 a 36 semanas (Tavares e Rego, 2007).

O BP ao nascer e a PT são os fatores mais importantes na determinação da mortalidade e morbidade neonatal (SILVA et al, 2003, RESEGUE, PUCCINI e KOGA, 2008). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que cerca de dois terços dos RN de BP sejam prematuros, enquanto que um terço é pequeno para IG (MINAGAWA, 2006). Quase 20 milhões de crianças nascem por ano com peso inferior a 2.500g em todo o mundo, destas 30 a 40% são pequenas para a IG e ao menos metade delas apresentam desnutrição fetal (VARGAS et al, 1999).

A prevalência de RN com BPN no Brasil é de 9,2%, existindo variações regionais importantes dentro do país, mostrando uma situação mais grave nos Estados do Norte (12,2%) e Nordeste (12,0%), o que é explicado pela má alimentação da mãe e pela dificuldade de acesso aos serviços de saúde (GUIMARÃES e MELÉNDEZ, 2002; RESEGUE, PUCCINI e KOGA, 2008). As estimativas regionais indicam maior prevalência de BPN nas áreas rurais (11,2%) do que nas áreas urbanas (8,6%). Apesar de muitos países em desenvolvimento atingirem a meta da Cúpula Mundial em Favor da Infância (taxas menores de 10% dos nascidos vivos de BP), ainda são considerados insatisfatórios, devido às condições em que nascem essas crianças, que na sua maioria apresentam retardo de crescimento intrauterino (GUIMARÃES e MELÉNDEZ, 2002, SILVA et al, 2003, RESEGUE, PUCCINI e KOGA, 2008).

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(AZENHA et al, 2008). Segundo Cecatti et al (2000) e Oliveira et al, (2006a) a hipótese mais aceita é a de que a ocorrência de BP ao nascimento seja multifatorial. No entanto, dois fatores básicos devem ser diferenciados no diagnóstico de BP nascimento: a PT e o retardo de crescimento intra- útero, com a possibilidade da presença de ambos (BARROS et al, 2008).

Fatores como desnutrição materna, idade materna avançada, antecedentes de filhos com BP, história de partos prematuros, multiparidade, a falta de acompanhamento pré-natal estão relacionados à maior possibilidade de se ter um bebê de BP (CECATTI et al, 2000, GASPARINO et al, 2003). O peso ao nascer reflete a qualidade da atenção dispensada à gestante, seu estado nutricional antes e durante a gestação e os fatores de risco aos quais está exposta (FRANCESCHINI et al, 2003, BARROS et al, 2008, PINHEIRO et al ,2004, MINAGAWA, 2006).

Destacando-se como fatores desencadeantes do processo de retardo de crescimento intra-uterino e conseqüente BP ao nascimento as condições socioeconômicas precárias estão o peso da mãe antes e durante a gestação, a etnia, a estatura, a idade e a escolaridade materna, os nascimentos múltiplos, a paridade, a história obstétrica anterior, os cuidados pré-natais, a morbidade materna durante a gravidez e o tabagismo (GUIMARÃES e MELÉNDEZ, 2002; GASPARINO et al, 2003, KILSZTAJN et al 2003; AZENHA et al, 2008)

O risco de morte neonatal segundo Cecatti et al (2000) é quatro vezes maior em crianças que nascem com peso inferior a 2.500 – 2.999 gramas, e dez vezes maior em crianças que nascem com menos de 3.000 – 3.499). RN com BP são considerados mais vulneráveis a transtornos metabólicos e imaturidade pulmonar, podendo agravar alguns eventos que acometem os RN, aumentando as chances de mortalidade (HELENA et al, 2005). Vários estudos mostram que o BPN está inequivocamente associado ao risco de adoecer e morrer no primeiro ano de vida (CECATTI et al, 2000). Além disto, estudos epidemiológicos retrospectivos evidenciaram, na década passada uma associação entre subnutrição intra-uterina e doenças crônicas na vida adulta, tais como doença cardiovascular, hipertensão arterial, diabetes melitus não insulinodependente e câncer (MINAGAWA, 2006). As maiores prevalências de BP encontram-se principalmente em países em desenvolvimento, o que é alvo de vários estudos epidemiológicos na tentativa de intervenções que possam reduzir sua ocorrência (GASPARINO et al, 2003, HELENA et al, 2005).

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imaturidade pulmonar, fragilidade capilar e maior susceptibilidade a infecções. Já os RN pequenos para a IG podem apresentar o mesmo peso de um RN pré-termo, mas tem riscos diferentes, tais como a hipoglicemia e a policitemia (DYAMENT, CYPEL, 1996). Nascimentos múltiplos também tendem a ser prematuros (NEWCOMBE, 1999). Os efeitos em longo prazo da PT sobre o desenvolvimento dependem de quão cedo um bebê nasce, de seu peso ao nascer, do tipo de cuidado pós natal que recebe e da qualidade do ambiente durante a infância e a infância média (NEWCOMBE, 1999).

As principais entidades mórbidas relacionadas a curto prazo ao nascimento prematuro são: doença da membrana hialina , displasia bronco-pulmonar, sepse, enterocolite necrosante, persistência do canal arterial, retinopatia da PT, hemorragia Peri-intraventricular e leucomamálica periventricular. As lesões cerebrais no RN pré-termo são múltiplas e a hemorragia peri intraventricular permanece sendo a lesão mais descrita e conhecida, principalmente a da matriz germinativa, podendo evoluir nos casos mais graves, para sangramento para dentro do sistema ventricular adjacente ou para a substância branca. A presença dessas lesões hemorrágicas e de infarto hemorrágico parenquimatoso são mais freqüentes em neonatos pré-termo com IG inferior a 28 semanas (SILVEIRA e PROCIANOY, 2005).

O prognóstico para o desenvolvimento de prematuros parece estar diretamente relacionada à presença de outras condições, como a displasia broncopulmonar, retinopatia da PT e intracraniana, que piorou significativamente o prognóstico dessas crianças. BP ao nascer tem sido considerado um importante fator de risco para morbidade e mortalidade infantil, e também um indicador de desenvolvimento socioeconômico de regiões geográficas. No entanto, recentemente estudos populacionais têm demonstrado uma mudança neste paradigma, o que mostra que a prevalência de BP ao nascer não pode mais ser considerado como um indicador crucial para o desenvolvimento segundo Silva et al (2003) e Resegue, Puccini e Koga (2008).As diferenças sociais no acesso e na qualidade da assistência perinatal que resultaram no aumento da sobrevida de pré-termo com BP ao nascer, que anteriormente tinham sido considerados como óbitos fetais, poderiam ser alguns dos fatores que levaram a esta mudança de acordo com Resegue, Puccini e Koga (2008).

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mielinização cerebral é entre 23 e 32 semanas de idade pós-concepcional, quando corre a diferenciação dos pré-oligodendrócitos em oligodendrócitos, imaturos, responsáveis pelo início da mielinização da substância branca. A redução da perfusão cerebral em pré-termos muito pequenos com auto-regulação cérebro vascular deficiente é alto risco para a ocorrência de lesões da substância branca periventricular. Da mesma forma, RN pré-termo expostos à infecção intra-uterina são vulneráveis à morte de pré-oligondendrócitos diante de um insulto isquêmico até mesmo leve, não suficiente para causar lesão por si só.

A PT representou ser um importante fator de risco para a infecção neonatal precoce em comparação aos RN a termo segundo Goulart et al (2006). O autor ainda relata que os RNs com menos de 28 semanas apresenta uma probabilidade 32,1 vezes maior para os de desenvolver sepse em relação aos RNs com IG maior ou igual 37 semanas. Assim como a PT, o BP ao nascimento também ocasiona um substancial aumento do risco de infecção neonatal precoce.

2.2.3. Icterícia Neonatal ou Hiberbilirrubinemia

Um sinal clínico bastante comum observado em RN é a icterícia (SILVA et al, 2008; VIEIRA et al, 2004, ALMEIDA 2004). Caracterizada pelo excesso de produção de bilirrubina, composto produzido pelo fígado durante o colapso de células vermelhas do sangue cujo acúmulo no tecido celular causa na criança uma aparência amarelada, conhecida como icterícia (BERNS, 2002).

O neonato ao sair do ambiente intra-uterino tem a necessidade de ajustar-se à vida extra-uterina e passa a depender de substratos para a manutenção de seu ritmo de crescimento e a suportar as exigências energéticas de sua massa tecidual. Esta necessidade calórica é, basicamente, dependente da atividade do fígado. A hiperbilirrubinemia resulta da predisposição da produção de bilirrubina nos RNs e em sua habilidade de excretá-la. A hiperbilirrubinemia é caracterizada por uma concentração sérica de bilirrubina maior que 1,5 mg % (SILVA et al, 2008).

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pré-termo criticamente doentes, pode limitar o fluxo sangüíneo intestinal e intensificar a reabsorção êntero-hepática da bilirrubina.

Aproximadamente entre 50 a 70% dos RNs têm icterícia visível durante os primeiros dias de vida segundo Silva et al (2008) e Vieira et al (2004). Entretanto, todas as crianças nesta fase têm bilirrubina plasmática mais alta que a do adulto normal, fato este já observado no sangue do cordão umbilical. Observa-se também que a bilirrubina aumenta durante alguns dias, atinge um ápice e começa a decrescer até que no fim da primeira semana, em RNs de termo e, um pouco mais tarde, em prematuros, a icterícia clínica desaparece. No entanto, Silva et al (2008) relatam que este fenômeno representa um evento fisiológico transitório, não requerendo intervenção terapêutica.

De acordo com a causa do aumento da bilirrubina, os tratamentos correspondentes são empregados, sendo um dos meios mais utilizados para tratar a icterícia do RN a fototerapia. A fototerapia é, sem dúvida, a modalidade terapêutica mais utilizada mundialmente para o tratamento da icterícia neonatal em razão de que diminui a carga corporal da bilirrubina neurotóxica segundo Aycicek et al (2008). Estima-se que nos Estados Unidos anualmente um número superior a 350.000 RN recebam esse tratamento (VIEIRA et al., 2004). Aycicek et al (2008) relatam que uma vasta experiência clínica sugere que efeitos biológicos adversos de longo prazo resultantes de fototerapia são ausentes, mínimos ou não reconhecidos. Entretanto, todos os médicos que utilizarem a fototerapia no RN devem permanecer alerta a essas possibilidades e evitar qualquer uso desnecessário, pois efeitos indesejáveis sobre o DNA já foram demonstrados in vitro.

2.2.4. Asfixia

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por mais de 5 minutos e seqüelas neurológicas neonatais, tais como convulsões, coma ou hipotonia ou falência múltipla de órgãos.

A asfixia neonatal é causa importante de morbidade e mortalidade neonatal que pode ser evitada nos países em desenvolvimento, como pôde ser observado em um programa de treinamento implantado em 1990 na Índia, levando ao declínio significativo dos óbitos relacionados à asfixia. Em outro estudo a asfixia esteve presente no período anteparto em 34% de partos prematuros. Os fatores preditivos que levaram à intervenção e diagnóstico incluíram fatores clínicos e alterações dos testes de avaliação fetal (CUNHA et al, 2004). O aumento da freqüência de asfixia moderada ou grave durante a gravidez interrompida prematuramente implica em uma maior probabilidade de morbidade em longo prazo ou óbito. A asfixia esteve ainda presente em metade dos óbitos neonatais e é mais freqüente em RN com menos de 2.000 g (CUNHA et al, 2004).

Algumas causas de asfixia perinatal são inevitáveis, mas algumas outras podem ser evitadas prestando-se assistência à gravidez de alto risco em unidades com facilidades obstétricas e boa assistência neonatal. Tentando definir a pesquisa de prioridades para a redução da morbidade e mortalidade perinatal nos países em desenvolvimento. CUNHA et al, (2004) relatam que 98% de todos os óbitos neonatais ocorrem nestes países, sendo que a maioria por parto domiciliar relacionados a infecções, asfixia no parto, traumatismos e conseqüências de PT, BP e anomalias congênitas.

Os marcadores da asfixia perinatal são: bradicardia fetal, padrões anormais de batimento cardíaco, mecônio no liquido amniótico, primeira respiração e choro demorados, Apgar baixos e ph sangüíneo diminuído. A asfixia intraparto severa produz sintomas neurológicos evidentes em dias ou semanas após o nascimento, porém, geralmente apresentam sinais manifestos em outros órgãos (pulmões, rins, intestino e coração). A asfixia severa no nascimento sempre foi relacionada a causa de paralisia cerebral (DIAMANTE e CYPEL, 1996). A asfixia apresenta três estágios: asfixia simples, asfixia com resposta fisiológica e asfixia com dano celular, concluindo que estes estágios são apenas uma questão de extensão, medida pelos gases e pH sanguíneos (DIAMANTE e CYPEL, 1996).

2.2.5. Sepse Neonatal

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alcança níveis de até 15,4 casos para cada 1.000 nascidos vivos, enquanto que nos Estados Unidos a incidência varia de um a cinco para cada 1.000 nascidos vivos (GOULART et al, 2006; SILVEIRA et al, 2008). Neste último, o Streptococcus do grupo B (SGB) é a bactéria mais comum envolvida na etiologia da sepse neonatal precoce, sendo responsável por aproximadamente 6.000 casos por ano. Na literatura existem fatores de risco documentados para a sepse neonatal, os quais podem ser agrupados em fatores maternos, neonatais ou ambientais. Dentre eles se destacam trabalho de parto prematuro, ruptura de membranas mais de 18 horas antes do parto, colonização materna pelo SGB, febre materna ( 38 ºC) durante ou imediatamente após o trabalho de parto, sexo masculino, BPN (< 2.500 g), corioamnionite e filho anterior com infecção neonatal (GOULART et al, 2006).

2.2.6. Hemorragia Intracraneal

Em nascidos vivos a termo, a presença de hemorragias intraventriculares, subaracnóideas e intraparenquimatosas, de infartos, de encefalomalacia difusa, de hidrocefalia aumentam o risco de atraso no desenvolvimento, dependendo de sua gravidade e localização (VARGAS et al, 1999).

Em prematuros podemos encontrar hemorragias sobretudo quando padecem de asfixia e flutuações de pressão arterial sistêmica ou da circulação cerebral. A hemorragia periventricular dos RNs pré-termo pode ser definida como a que se inicia na placa germinativa, podendo passar no interior dos ventrículos e provocar um infarto parenquimatoso hemorrágico. As hemorragias são classificadas segundo seu grau de gravidade (VARGAS et al, 1999). Grau I – Limitação da hemorragia a matriz germinativa subpendimária; Grau II hemorragia intraventricular sem dilatação ventricular; Grau III hemorragia intraventricular com dilatação ventricular; Grau III Qualquer uma das anteriores mais hemorragia parenquimatosa. Ao mesmo tempo que se trata de um fator importante de causa de morte de RNs é uma causa relacionada a alterações no desenvolvimento neurológico de sobreviventes (VARGAS et al, 1999).

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3. MÉTODO

Neste capítulo serão abordados aspectos relativos ao delineamento metodológico desta pesquisa. Primeiramente será abordada a caracterização da pesquisa, em seguida os aspectos relacionados à localização do estudo, à população, aos critérios de seleção da amostra bem como suas características. Posteriormente, serão abordados aspectos relacionados aos instrumentos utilizados para a coleta de dados, a forma de análise e a apresentação do estudo piloto.

3.1. CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA

O presente estudo, cujo objetivo principal foi de avaliar as repercussões de fatores de risco biológicos no desenvolvimento neuromotor de lactentes desde o nascimento aos 2 meses de vida, caracteriza-se como uma pesquisa descritiva diagnóstica do tipo transversal, pois, tem como intuito observar, registrar, analisar e correlacionar os fatos de forma transversal, assim como analisar as características de um fenômeno procurando verificar os fatores que acompanham e contribuem para a ocorrência do evento (CERVO e BERVIAN, 1996). O estudo baseou-se na comparação entre grupos com delineamento quase experimental.

Cumprindo os termos da Resolução 196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Saúde (Número de Referencia 193/2007) (ANEXO 01), esta pesquisa obteve parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) da Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC.

3.2. LOCAL DA PESQUISA

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Figura 1- Mapa indicando a localização de Fraiburgo-SC

A cidade disponibiliza de cinco Unidades de Saúde sendo elas: Posto de Saúde São Sebastião (Bairro São Sebastião), Posto de Saúde São Miguel (Bairro São Miguel), Posto de Saúde Santo Antonio (Bairro Santo Antonio), Posto de Saúde Macieira (Bairro Macieira), Posto de Saúde Central (Bairro Centro).

Alguns procedimentos, tais como Teste do Pezinho e vacinação não são disponibilizados em todas as Unidades da Cidade, porém, todas são disponibilizadas na Unidade Central. Devido a este fato, a grande maioria dos bebês é conduzido à Unidade Central em algum momento no período pós natal para a realização de procedimentos específicos não disponibilizados na unidade localizada próximo a sua residência.

A Unidade Central possui de serviços de: Odontologia, Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia, Serviço Social, Tratamento Fora do Domicílio (TFD), Farmácia, Laboratório de Análises Clínicas, Atendimento Psicológico, Serviço de Enfermagem (Exame de Preventivo, Vigilância Sanitária e Epidemiológica, Vacinação, Curativos, Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) entre outros serviços específicos).

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As crianças com idade compreendida entre o nascimento e os seis meses são acompanhadas mensalmente pelo SISVAN que, além de monitorar o desenvolvimento pondo estatural dos lactentes recebe do Hospital da cidade de Fraiburgo-SC os registros de nascimentos. Através destes registros contatou-se que no ano de 2007 nasceram no município de Fraiburgo 527 lactentes, sendo que destes, 57 apresentaram critério de risco (BP), e que no ano de 2008 (até o mês de agosto) houve o registro de 350 nascimentos dos quais foram constatados, que 22 apresentaram BPN.

3.3. POPULAÇÃO E AMOSTRA

A população deste estudo foi representada por todas as crianças com idade compreendida do nascimento aos dois meses de vida, que durante o período de coleta de dados (de abril a setembro de 2008) apresentou registro de nascimento junto as unidades de Saúde do município de Fraiburgo-SC.

A seleção da amostra foi realizada de forma aleatória tendo os seguintes critérios de inclusão: Apresentar registro de nascimento na cidade de Fraiburgo-SC (ANEXO 02); Possuir o termo de consentimento assinado pelo responsável da criança; ter idade compreendida entre o nascimento e os dois meses de vida.

Após determinação da amostra, as crianças avaliadas foram separadas em dois grupos (controle e experimental) e dentro destes grupos, foram subdivididas em quatro subgrupos de acordo com sua faixa etária de acordo com os seguintes intervalos apresentados na tabela a seguir (Tabela 01).

Tabela 01 – Classificação dos grupos de acordo com a faixa etária

Grupo Faixa Etária

G1 1 a 15 dias

G2 16 a 31 dias

G3 32 a 47 dias

G4 48 a 63 dias

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intracraneal, displasia broncopulmonar, anormalidades bioquímicas (hipoglucemia, policitemia, hiperbilirrubinemia), infecções neonatais, crises convulsivas neonatais, exploração neurológica anormal e abusos de substâncias tóxicas por parte da mãe no período gestacional e traumas encefálicos durante o parto (VARGAS et al, 1999).

O segundo grupo (grupo controle) foi composto por lactentes sem histórico de risco biológico. Os critérios para inclusão no grupo controle foram os seguintes: ter nascido a termo (entre 37 e 42 semanas), apresentar Apgar no quinto minuto superior a 8, ter peso ao nascimento adequado (igual ou maior a 2.500g) (Falcão, 2000), não apresentar alterações congênitas no SNC (anencefalia, espinha bífida, microcefalia), alterações do estado de consciência, infecções do SNC, infecções congênitas, síndromes genéticas, os que apresentarem alterações musculoesqueléticas (paralisia braquial obstétrica, torcicolo congênito e artrogripose múltipla), hemorragia peri e intra ventricular, leucomalácia periventricular ou alterações hipóxico-esquêmicas, e, déficits sensoriais (auditivo-visual). Além destes, foram excluídos os lactentes que apresentaram intercorrências clínicas capazes de interferir no desenvolvimento neurológico como sepse, icterícia e ventilação mecânica por mais de 7 dias, ou lactentes que foram expostos a toxicomas no período gestacional.

Informações tais como Apgar no primeiro e quinto minutos, perímetro cefálico (PC), peso e comprimento ao nascimento e intercorrências neonatais foram coletadas através da verificação do Cartão de Saúde da criança. Informações relacionadas aos dados de identificação, ingestão de medicamentos, substâncias tóxicas ou doenças da mãe durante a gravidez foram informadas através de anamnese da mãe.

As crianças que fizerem parte do grupo experimental e que apresentaram PT tiveram sua Idade Cronológica (IC) corrigida para a termo para sua classificação no grupo de acordo com a faixa etária, sendo considerado o feto de 40 semanas através do seguinte cálculo: Idade corrigida: IC (em semanas) - (40 - IG). Utilizada nos primeiros dois anos de vida (RUGOLO, 2005).

3.3.1. Caracterização da Amostra

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Tabela 02- Classificação da amostra em relação a faixa etária e ao sexo

Grupo Sexo

Masculino Feminino

G1 - 1 a 15 dias 15 8

G2 - 16 a 31 dias 10 8

G3 - 32 a 47 dias 14 9

G4 - 48 a 63 dias 8 8

Total 47 33

Tabela 03 – Classificação da amostra em relação ao grupo de risco e sem risco biológico e sexo

Grupo Sexo

Masculino Feminino

Risco 16 9

Sem Risco 31 24

Total 47 33

Tabela 04- Classificação da amostra de acordo com a faixa etária e grupo

Grupo Sexo

Risco Sem Risco

G1 - 1 a 15 dias 8 15

G2 - 16 a 31 dias 5 13

G3 - 32 a 47 dias 9 14

G4 - 48 a 63 dias 3 13

Total 25 55

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3.4. INSTRUMENTOS PARA COLETA E ANÁLISE DOS DADOS

Neste item são descritos os instrumentos utilizados para se obter os dados necessários com o propósito de atender os objetivos deste estudo.

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FLUXOGRAMA 01:MÉTODO

3.4.1. Cartão de Saúde da Criança

Informações sobre antecedentes clínicos foram coletadas a partir do Cartão de Saúde da Criança proposto pelo Ministério da Saúde (ANEXO 03). O Cartão da Criança contem informações referentes ao estado da criança desde o nascimento, peso ao nascimento, comprimento, PC, Apgar, dentre outras informações relevantes, assim como traz informações

OBJETIVO

Avaliar as repercussões de fatores de risco biológicos no desenvolvimento neuromotor de lactentes do nascimento aos 2 meses de vida.

MÉTODO

INSTRUMENTOS DE COLETA DOS DADOS

Risco Neuromotor

Definição Risco Biológico Brazelton

Cartão Saúde

Criança Biospcossocial Formulário

ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

M-Flex

Organização Social / Orientação

Motricidade Habituação

Caracteristicas Biopsicossociais

Regulação

Sistema autônomo

Reflexo

Figure

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