DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DE LACTENTES DO NASCIMENTO AOS 2 MESES DE VIDA Dissertação de Mestrado

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(1)JOYCE RIBEIRO REPERCUSSÕES DE FATORES DE RISCO BIOLÓGICOS NO DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DE LACTENTES DO NASCIMENTO AOS 2 MESES DE VIDA Dissertação de Mestrado FLORIANÓPOLIS, SC 2009

(2) UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA – UDESC CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO ESPORTE – CEFID MESTRADO EM CIÊNCIAS DO MOVIMENTO HUMANO Por: Joyce Ribeiro Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós graduação em Ciências do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina, do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte como requisito para obtenção do título de Mestre em Ciências do Movimento Humano. Orientadora: Profa. Dra. Thaís Silva Beltrame FLORIANÓPOLIS, SC 2009

(3) JOYCE RIBEIRO REPERCUSSÕES DE FATORES DE RISCO BIOLÓGICOS NO DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DE LACTENTES DO NASCIMENTO AOS 2 MESES DE VIDA Dissertação aprovada como requisito para a obtenção do título de Mestre, no Curso de pósgraduação stricto sensu Mestrado em Ciências do Movimento Humano do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Estado de Santa Catarina. BANCA EXAMINADORA: Orientador(a): _______________________________________________________________ Prof. Dra. Thais Silva Beltrame - UDESC Membro: ___________________________________________________________________ Prof. Drª. Lílian G. K. Ries - UDESC Membro: ___________________________________________________________________ Prof Dr. Fernando Luiz Cardoso – UDESC Membro: ___________________________________________________________________ Prof Dra. Karina Pereira – UNIARA Membro: ___________________________________________________________________ Prof. Drª. Maria Aparecida Crepaldi - UFSC Florianópolis, 06 de Março de 2009.

(4) “A Deus e aos meus Pais”

(5) AGRADECIMENTOS Agradeço ao Grandioso Deus, pelo seu infinito amor, por me amar e me ouvir mesmo eu sendo tão falha e por ter aberto portas e concedido esta oportunidade para que eu pudesse crescer profissionalmente. Só o “Senhor” sabe o que este mestrado significa pra mim e sei que a realização deste sonho foi concedida por ti. Obrigada meu Deus por tudo! Agradeço aos Meus pais (João Maria Ribeiro e Salete Terezinha Ribeiro) por todo o apoio amor e paciência nesta fase e em todas as outras da minha vida. Família é à base de tudo, sem eles não teria chegado até aqui. Agradeço a minha família em geral (tios, primos e avó) e especialmente a minha tia e Madrinha Ivonete e minha prima Solange, por terem me auxiliado em questões práticas desta pesquisa. A minha vizinha e amiga de infância Ana Cláudia por todo auxilio que me deu durante o decorrer desta pesquisa. Ao meu noivo Orlando por todo amor e paciência, por ter agüentado meus “pitis” durante estes períodos difíceis desta trajetória. Obrigada pelo amor e carinho demonstrado em todo esse período. Obrigada por ser tão paciente, tão amigo, tão companheiro. Você é um grande presente de Deus na minha vida! Obrigada professora Dra. Thais pelo auxilio no meu crescimento acadêmico, pela atenção que me deu durante todo esse percurso e por cada momento de ensinamento que foi muito valioso. Obrigada também pela autonomia que me deu no decorrer desta pesquisa. Professor Querido Marcus Vinicius Marques de Moraes, obrigada pelo exemplo que me dá de profissionalismo, obrigada pelas conversas, pelos conselhos, por toda atenção que sempre me deu e por querer contribuir com o meu desenvolvimento profissional. Ë um exemplo pra mim de profissional fisioterapeuta e professor além de ser uma pessoa muito agradável e querida. Gosto muito de ti, de sua esposa e seus filhos são uns “fofos”.

(6) Sou grata a equipe do Posto de Saúde Central de Fraiburgo- SC (Flavia Aparecida de Freitas, Nilcéia Aparecida Manfioletti pessoas queridas responsáveis pela pesagem dos bebês, obrigada por terem disponibilizado a sala do SISVAN para a realização das avaliações, a Cristiane Dias de Almeida Moreira, responsável pelo setor de vacinação e quem viabilizou meu acesso as mães dos bebês, Elaine Weirich e Selene Antunes Moreira enfermeiras que informaram as agentes de saúde a implantação deste projeto de pesquisa e deram todo o apoio necessário durante o andamento do mesmo, a Maria Back Secretária da Saúde até Dezembro de 2007, por ter permitido o desenvolvimento deste projeto da cidade de Fraiburgo, a Nilce Pinz, Secretária da saúde no ano de 2008, por ter permitido que o projeto fosse desenvolvido com todo apoio necessário, a Nubia Valéria Magioletti, Ricardo Brizola da Rosa e Dirlene Salete Samistraro por toda a ajuda e atenção e aos motoristas do ônibus da prefeitura Sebastião Leal e Claudinei de Souza Rodrigues). Aos colegas de laboratório especialmente ao Guilherme. As bolsistas que trabalham comigo durante estes dois anos Bia e Jerusa. As minhas amigas: Rafaella, Graziela, Elaine e Vanessa. Agradeço ao amigo Ruy Machado, pela atenção e apoio durante o desenvolvimento deste trabalho. Aos bebês que participaram das avaliações e especialmente aos seus pais que consentiram a participação dos mesmos nesta pesquisa. A equipe de pós graduação do Programa de Mestrado em Ciências do Movimento Humano, especialmente a Solange e a Janny. Em fim, a agradeço a todos que contribuíram com o desenvolvimento desta pesquisa e a realização do meu sonho! OBRIGADA!

(7) RESUMO Os avanços tecnológicos têm permitido uma maior sobrevivência de recém nascidos de risco. No entanto, os fatores de risco biológicos aos quais essas crianças foram expostas fazem com que tenham maior chance de apresentar atraso no seu crescimento e desenvolvimento. O objetivo deste estudo foi avaliar as repercussões de fatores de risco biológicos no desenvolvimento neuromotor de lactentes do nascimento aos dois meses de vida. A população deste estudo foi representada por todas as crianças com idade compreendida do nascimento aos dois meses de vida, que durante o período de coleta de dados apresentou registro de nascimento junto as unidades de Saúde do município de Fraiburgo-SC. A amostra foi composta de 80 lactentes, sendo que 47 (58,8%) do sexo masculino e 33 (41,3%) do sexo feminino. As crianças avaliadas foram separadas em dois grupos (controle e experimental) e subdivididas em quatro subgrupos de acordo com a idade em dias que se encontravam. O Grupo Experimental foi constituído por 25 lactentes que apresentaram fatores de risco biológicos. O Grupo controle foi composto por 55 lactentes sem histórico de risco. Os instrumentos utilizados para coleta dos dados foram: M-flex, Neonatal Behavioral Assessment Scale, formulário biopsicossocial e cartão de saúde da criança. Os dados foram tratados através do programa SPSS versão 13.0. Os testes estatísticos utilizados foram: teste t para amostra independentes, teste U Mann Witnney e Spearman. Constatou-se prevalência de mães casadas, com ensino médio ou superior completo e que exerciam atividade remunerada. A idade média das mães durante o parto foi de 28 anos sendo que um número significativo de mães apresentou idade entre 34 e 40 anos em ambos os grupos. Constatou-se casos de anemia, alterações pressóricas, diabetes, sífilis e hemorragias entre as patologias que acometeram as mães durante o período gestacional. O tipo de parto mais freqüente foi o parto Cesário em ambos os grupos. A média de idade gestacional foi de 37,92 semanas, sendo que 12 lactentes apresentaram prematuridade. Os lactentes do grupo de risco apresentaram índices de Apgar no primeiro e quinto minuto, perímetros cefálicos, pesos e comprimentos ao nascimento inferiores aos do grupo sem histórico de risco, também demonstraram desempenho neuromotor inferior aos lactentes sem histórico de risco em relação aos reflexos. Lactentes de risco biológico apresentaram padrões de força da mão direita e esquerda inferiores ao grupo sem histórico de risco. Este estudo demonstrou que os fatores de risco biológico poderão trazer repercussões em relação ao desenvolvimento neuromotor, visto que as crianças do grupo de risco apresentaram padrões diferenciados em relação às crianças sem histórico de risco quanto à motricidade. Palavras-chave: prematuridade, baixo peso, desenvolvimento neuromotor

(8) ABSTRACT The technological advances have allowed a greater survival these newborns at risk. However, the biological risk factors to which these children were exposed make it have a greater chance to present delay in their growth and development. The aim of this study was evaluate the repercussions of the biological risk factors in the neuromotor development of the nurslings from birth to two months of life. The population was represented by all children with age from birth to two months of life that during the data collection period presented born register in the health services from Fraiburgo–SC. The sample was constituted to 80 nurslings, being 47 (58,8%) of male sex and 33 (41,3%) of female sex. The children valued were divided in two groups (control and experimental) and subdivided in four subgroups according to the age in days that were. The experimental group was constituted to 25 nurslings with biological risk history. The control group was compost to 55 nurslings without risk history. The instruments used for the data collection were: M-flex, the Neonatal Behavioral Assesment Scale, biopsychosocial form and the child health card. The data analysis was accomplished by SPSS system, version 13.0. The statistic tests used were: t test to independent sample, U Mann, Witnney and Spearman tests. Was found prevalence of married mothers, complete high school or higher education and practiced remunerated activity. The maternal mean age during the parturition was 28 years old, being that a significant number of mothers presented between 34 and 40 years old in either groups. There were events of anemia, hypertension and/or hypotension, diabetes, syphilis and bleeding between the diseases that affected the mothers during the gestational period. The type of parturition more common was Cesarean in either groups. The mean of gestational age was 37,92 weeks, being that 12 nurslings presented prematurity. The nurslings of the risk group presented Apgar index in the first and fifth minute, cephalic perimeter, weight and length at the birth under at the nurslings group without risk history, also demonstrated neuromotor performance under at the nurslings group without risk history with respect to reflexes. Nurslings with biological risk presents grip pattern of the right and the left hands under at the group without risk history. This study showed that the biological risk factors them will can carry repercussions with respect to neuromotor development, due to the fact that the children of the risk group presented differentiated patterns compared the children without risk history as the motor development. Key-words: prematurity, low weight, neuromotor development.

(9) LISTA DE FIGURAS FIGURA 01 MAPA DE FRAIBURGO ................................................................................ 40 FIGURA 02 M-FLEX .......................................................................................................... 48

(10) LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 01 ESTADO CIVIL MATERNO DE ACORDO COM O GRUPO COM E SEM HISTÓRICO DE RISCO BIOLÓGICO ............................................................................... 56 GRÁFICO 02 ESCOLARIDADE MATERNA DE ACORDO COM O GRUPO COM E SEM HISTÓRICO DE RISCO BIOLÓGICO ............................................................................... 58 GRÁFICO 03 TIPO DE ATIVIDADE MATERNA DE ACORDO COM O GRUPO COM E SEM HISTÓRICO DE RISCO BIOLÓGICO ...................................................................... 59 GRÁFICO 04 TIPO DE PARTO DE ACORDO COM O GRUPO COM E SEM HISTÓRICO DE RISCO BIOLÓGICO ..................................................................................................... 64

(11) LISTA DE TABELAS TABELA 01 CLASSIFICAÇÃO DOS GRUPOS DE ACORDO COM FAIXA ETÁRIA.... 41 TABELA 02 CLASSIFICAÇÃO DA AMOSTRA EM RELAÇÃO A FAIXA ETÁRIA, E SEXO ................................................................................................................................. 43 TABELA 03 CLASSIFICAÇÃO DA AMOSTRA EM RELAÇÃO AO GRUPO DE RISCO E SEM RISCO BIOLÓGICO E SEXO ................................................................................ 43 TABELA 04 CLASSIFICAÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA E GRUPO ............................................................................................................................ 43 TABELA 05 CARACTERÍSTICAS PONDO-ESTATURAL AO NASCIMENTO DA AMOSTRA PILOTO ........................................................................................................... 52 TABELA 06 CARACTERISTICAS NEUROMOTORAS DOS LACTENTES DA AMOSTRA PILOTO .......................................................................................................... 52 TABELA 07 CARACTERÍSTICAS DE FORÇA MÁXIMA DE PREENSÃO DA AMOSTRA PILOTO ........................................................................................................... 53 TABELA 08 CARACTERÍSTICAS DE FORÇA MÉDIA DE PREENSÃO DA AMOSTRA PILOTO............................................................................................................................... 53 TABELA 09 IDADE MATERNA DURANTE O PARTO NO GRUPO DE RISCO E NO GRUPO SEM HISTÓRICO DE RISCO BIOLÓGICO ........................................................ 57 TABELA 10 DOENÇAS GESTACIONAIS DA MÃE NO GRUPO DE RISCO E NO GRUPO SEM HISTÓRICO DE RISCO BIOLÓGICO ....................................................... 60 TABELA 11 ANORMALIDADES NA GESTAÇÃO NO GRUPO DE RISCO E NO GRUPO SEM HISTÓRICO DE RISCO BIOLÓGICO ...................................................................... 61 TABELA 12 ÍNDICE DE APGAR NO PRIMEIRO MINUTO NO GRUPO DE RISCO E NO GRUPO SEM HISTÓRIO DE RISCO BIOLÓGICO ........................................................... 65

(12) TABELA 13 ÍNDICE DE APGAR NO QUINTO MINUTO NO GRUPO DE RISCO E NO GRUPO SEM HISTÓRICO DE RISCO BIOLÓGICO ........................................................ 66 TABELA 14 COMPARAÇÃO ENTRE OS INDICES DE APGAR DO GRUPO COM HISTÓRICO DE RISCO BIOLÓGICO COM OS ÍNDICES DO GRUPO SEM HISTÓRICO DE RISCO BIOLÓGICO ..................................................................................................... 67 TABELA 15 DADOS ANTROPOMÉTRICO DA AMOSTRA ........................................... 68 TABELA 16 CARACTERISTICAS NEUROMOTORAS DE LACTENTES COM HISTÓRICO DE RISCO BIOLÓGICO ............................................................................... 71 TABELA 17 COMPARAÇÃO ENTRE AS CARACTERISTICAS NEUROMOTORAS DO GRUPO DE RISCO BIOLÓGICO COM O GRUPO SEM HISTÓRICO DE RISCO BIOLÓGICO ....................................................................................................................... 75 TABELA 18 COMPARAÇÃO DAS CARACTERISTICAS NEUROMOTORAS DO GRUPO DE RISCO BIOLÓGICO E SEM RISCO BIOLÓGICO EM RELAÇÃO AO SEXO.. ................................................................................................................................ 78 TABELA 19 COMPARAÇÃO ENTRE AS FORÇAS DE PREENSÃO DO GRUPO DE RISCO COM A FORÇA DO GRUPO SEM HISTÓRICO DE RISCO BIOLÓGICO .......... 79 TABELA 20 FORÇA DE PREENSÃO DO GRUPO DE RISCO E DO GRUPO SEM HISTÓRICO DE RISCO BIOLÓGICO EM RELAÇÃO AO SEXO .................................... 83

(13) LISTA DE ABREVIATURAS 1. RN: recém-nascido; 2. PT: Prematuridade 3. BP: Baixo Peso 4. UTI: Unidade de Terapia Intensiva; 5. BPN: Baixo Peso ao Nascer; 6. SNC: Sistema Nervoso Central; 7. MMII: Membros Inferiores; 8. MMSS: Membros Superiores; 9. MS: Membro Superior; 10. MI; Membro Inferior; 11. IG: Idade Gestacional; 12. IC: Idade Cronológica; 13. SC: Santa Catarina; 14. Min; mínimo; 15. Max: máximo; 16. DP: Desvio Padrão; 17. PC: Perímetro Cefálico 18. RTCA: Reflexo Tônico Cervical Assimétrico 19. SGB: Streptococcus do grupo B 20. TDF: Tratamento Fora do Domicílio 21. SISVAN: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional 22. RCF: Restrição do Crescimento Fetal; 23. PIG: Pequeno para a Idade Gestacional; 24. OMS: Organização Mundial da Saúde;

(14) LISTA DE APENDICES APÊNDICE 01 FORMULÁRIO BIOPSICOSSOCIAL...................................................... 109

(15) LISTA DE ANEXOS ANEXO 01 DECLARAÇÃO DE APROVAÇÃO NO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA EM SERES HUMANOS .................................................................................................... 101 ANEXO 02 REGISTRO DE NASCIMENTO .................................................................... 103 ANEXO 03 CARTÃO DE SAÚDE DA CRIANÇA .......................................................... 104

(16) LISTA FLUXOGRAMA FLUXOGRAMA 01 MÉTODO ........................................................................................... 45

(17) SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 17 1.1. PROBLEMA ............................................................................................................ 17 1.2. OBJETIVOS ............................................................................................................ 18 1.2.1. 1.2.2. Objetivo Geral ........................................................................................................ 19 Objetivos Específicos ............................................................................................. 19 1.3. JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... 19 1.4. DEFINIÇÃO CONCEITUAL E OPERACIONAL DAS VARIÁVEIS ..................... 20 1.4.1. 1.4.2. Definição Conceitual das variáveis ......................................................................... 20 Definição Operacional das Variáveis ...................................................................... 21 1.5. DELIMITAÇÕES DO ESTUDO .............................................................................. 22 1.6. LIMITAÇÕES ......................................................................................................... 22 1.7. DEFINIÇÃO DE TERMOS ..................................................................................... 22 2. REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................. 23 2.1. DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DO LACTENTE DO NASCIMENTO AOS 2 MESES DE VIDA.................................................................................................... 23 2.2. 2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 2.2.5. 2.2.6. FATORES DE RISCO BIOLÓGICOS ..................................................................... 30 Tabagismo Materno ................................................................................................ 31 Prematuridade e Baixo Peso ao Nascimento ........................................................... 32 Icterícia Neonatal ou Hiberbilirrubinemia ............................................................... 35 Asfixia ................................................................................................................... 36 Sepse Neonatal ....................................................................................................... 37 Hemorragia Intracraneal ......................................................................................... 38

(18) 3. MÉTODO ................................................................................................................... 39 3.1. CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA .................................................................... 39 3.2. LOCAL DA PESQUISA .......................................................................................... 39 3.3. POPULAÇÃO E AMOSTRA................................................................................... 41 3.3.1. 3.4. INSTRUMENTOS PARA COLETA E ANÁLISE DOS DADOS ............................ 44 3.4.1. 3.4.2. 3.4.3. 3.4.4. 3.4.5. 3.4.6. 3.5. Cartão de Saúde da Criança .................................................................................... 45 Formulário Biopsicossocial .................................................................................... 46 Neonatal Behavioral Assesment Scale .................................................................... 46 Preensão Palmar – M-FLEX® ................................................................................ 47 Controle das Variáveis ........................................................................................... 49 Procedimento de Coleta e Análise dos Dados ......................................................... 50 Tratamento Estatístico .............................................................................................. 50 3.5.1. 3.5.2. 3.5.3. 4. Caracterização da Amostra ..................................................................................... 42 Estatística Descritiva .............................................................................................. 50 Estatística Inferencial ............................................................................................. 51 Estudo Piloto .......................................................................................................... 51 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ..................................................... 55 4.1. 4.1.1. 4.1.2. 4.1.3. CARACTERÍSTICAS BIOPSICOSSOCIAIS .......................................................... 55 Dados Gestacionais ................................................................................................ 60 Dados do Nascimento ............................................................................................. 63 Dados pós Natal ..................................................................................................... 64 4.2. CARACTERISTICAS PONDO ESTATURAIS DE LACTENTES DO NASCIMENTO AOS 2 MESES DE VIDA.......................................................................... 67 4.3. CARACTERÍSTICAS NEUROMOTORAS DE LACTENTES COM HISTÓRICO DE RISCO BIOLÓGICO ..................................................................................................... 71 CONCLUSÃO .................................................................................................................... 86 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 88

(19) 17 1. INTRODUÇÃO 1.1. PROBLEMA Em várias localidades do Brasil, fatores como baixo peso (BP) ao nascer, prematuridade (PT) e a presença de defeitos congênitos estão entre as principais causas de mortalidade neonatal (OLIVEIRA et al, 2006a ; PAULUCCI e NASCIMENTO, 2007). O BP ao nascimento é provavelmente um dos fatores mais importantes sendo sua prevalência no Brasil de 9,2% dos recém-nascidos (RNs) vivos (CECATTI et al, 2002; GUIMARÃES e MELÉNDEZ, 2002). No Brasil em 2004 houve 3.026.548 nascimentos, dos quais 34.012 (1,1%) com peso < 1.500 g (ALMEIDA et al, 2008). Associado à PT o BP se torna o mais importante determinante de mortalidade neonatal (KILSZTAJN et al, 2003). As crianças com BP e prematuras ao nascer apresentam risco de mortalidade significativamente superior as crianças com peso maior ou igual a 2.500g e duração da gestação maior ou igual a 37 semanas (KILSZTAJN et al, 2003). Além destes fatores de risco biológicos eventos peri natais e pós natais adversos tais como exposição intra uterina do feto a toxicomas, traumas, internação em UTI (Unidade de Terapia Intensiva), submissão a oxigenioterapia, infecções também são fatores que podem interferir na mortalidade e morbidade neonatal (VARGAS et al, 1999). Entretanto, nas últimas décadas muitos avanços tecnológicos ocorreram nas ciências da saúde permitindo a implantação e implementação de um maior número de UTI e a melhora dos cuidados perinatais (SCHOEPS et al, 2007; RESEGUE, PUCCINI e KOGA,2008; HACK e TAYLOR, 2000). Os avanços tecnológicos agregados a capacitação dos profissionais envolvidos em gestações de risco tem permitido maior sobrevivência de RN de risco proporcionando um aumento desta população (MICELI et al., 2000; GREGÓRIO et al, 2002; GUIMARÃES, TUDELLA, 2003; BARBOSA, FORMIGA e LINHARES, 2007, ESCUDER, VANANCIO, PEREIRA, 2003; SANTOS, ARAÚJO e PORTO, 2008). Estes avanços contribuíram também, para a melhoria da qualidade de vida dessas crianças e ao maior acesso aos serviços assistenciais ao parto e ao primeiro ano de vida tornando mais evidente o prognóstico do desenvolvimento neuropsicomotor à medida que os métodos diagnósticos ficaram mais sofisticados (MAGALHÃES, 2003; BARBOSA, FORMIGA e LINHARES, 2007, ESCUDER, VANANCIO, PEREIRA, 2003; SILVEIRA, PROCIANOY, 2005, KILSZTAJN et al, 2003, ALMEIDA et al ,2008). No entanto, apesar do desenvolvimento dos cuidados intensivos permitirem maior sobrevivência de RN de risco biológico, a incidência de doenças

(20) 18 neurológicas que inviabilizem a sobrevivência destas crianças em condições adequadas não tem se modificado significativamente (OLHWEILER, SILVA e ROTTA, 2005, RESEGUE, PUCCINI e KOGA, 2008; HACK e TAYLOR, 2000). Os fatores de risco biológico aos quais essas crianças foram expostas fazem com que tenham uma chance de apresentar atrasos no seu potencial de crescimento e desenvolvimento (SABATES e DAVID, 2006, VARGAS et al 1999, HALPERN e FIGUEIRAS, 2004, OHLWEILER,SILVA e ROTA, RESEGUE, PUCCINI e KOGA, 2008, HACK e TAYLOR, 2000) Melhorias em taxas de sobrevivência entre crianças de risco biológico não tiveram impacto homogênio no que diz respeito à redução de seqüelas durante o desenvolvimento segundo Resegue, Puccini e Koga (2008); Hack e Taylor (2000) e Romeo et al (2007). Os autores prosseguem dizendo que há ainda muita preocupação relativamente a curto, médio e longo prazo prognóstico, em especial para os prematuros extremos, bebês com BPN e bebês com extremo BP. Pesquisadores indicam que apesar de seqüelas graves estarem diminuindo consistentemente em bebês de risco, há evidências de atrasos e distúrbios leves do desenvolvimento entre sobreviventes, fato que torna necessário o acompanhamento cuidadoso desses bebês, uma vez que apresentam maior vulnerabilidade em relação às alterações no desenvolvimento neuropsicomotor (MAGALHÃES 2003, AURÉLIO, GENARO e MACEDO et al, 2002, MANCINI et al, 2002; RIEKO et.al., 2003; BURNS et al, 2004). Com base no acima exposto formulou-se a seguinte questão: Quais as repercussões de fatores de risco biológicos no desenvolvimento neuromotor de lactentes do nascimento aos 2 meses de vida? OBJETIVOS Partindo-se da questão colocada, traçaram-se os seguintes objetivos que de forma geral e específica se propõem a dar solução aos questionamentos. 1.2. OBJETIVOS Partindo-se do problema colocado, traçaram-se os seguintes objetivos:

(21) 19 1.2.1. Objetivo Geral O Objetivo Geral deste trabalho é avaliar as repercussões de fatores de risco biológicos no desenvolvimento neuromotor de lactentes do nascimento aos 2 meses de vida. 1.2.2. Objetivos Específicos - Analisar o histórico biopsicossocial de lactentes do nascimento aos 2 meses de vida; - Investigar as características pondo-estaturais de lactentes do nascimento aos 2 meses de vida; - Verificar as características neuromotoras de lactentes com histórico de risco biológico; - Comparar as características neuromotoras de lactentes de risco biológico com as características de lactentes sem histórico de risco biológico; - Comparar as características biopsicossociais e pondo-estaturais de lactentes de risco biológico com as características de lactentes sem histórico de risco biológico; - Comparar as características neuromotoras entre meninos e meninas no grupo com e sem histórico de risco biológico. 1.3. JUSTIFICATIVA A criança é um ser multidimensional aonde a motricidade interage complexamente com as dimensões cognitivas, afetivas e sociais, condições adversas que ameaçam a estrutura cerebral e colocam em risco o desenvolvimento motor dos lactentes, comprometendo assim o desenvolvimento global da criança (BERNS, 2002). A motricidade está relacionada à conquista da independência da criança e ao desenvolvimento da sua capacidade de adaptar-se a fatores sociais e comunicar-se com o meio ambiente, ou seja, fatores que possam comprometer o desenvolvimento motor na infância podem ter impacto significativo no desenvolvimento infantil desde o período neonatal até as idades subseqüentes; interferindo em sua adaptação social e posteriormente em seu rendimento escolar (MANCINI et al, 2002). O desenvolvimento de crianças com histórico de fatores de risco biológicos pode apresentar uma seqüência da mesma forma que o das crianças sem histórico de risco, porém, muitos componentes podem estar alterados, tais como destreza, harmonia, velocidade do movimento (MARCONDES, 1994). Assim, conhecer o prognóstico de atraso neuromotor de

(22) 20 lactentes com histórico de risco biológico poderá ser o alicerce para a estruturação de programas de avaliação e intervenção que propiciem um adequado desenvolvimento motor dessa população. Por isso, é fundamental, que se possa, o mais precocemente possível identificar lactentes com prognóstico de distúrbios e risco de atraso no desenvolvimento neuromotor, a fim de minimizar os efeitos negativos daí decorrentes, evitando assim que esse atraso ou distúrbio se agrave trazendo conseqüências futuramente. As intervenções motoras, segundo Guimarães e Tudella (2003) devem ser realizadas em casos que forem detectados sinais de problemas ou atraso no desenvolvimento motor do lactente o que leva à constatação da necessidade de se detectar precocemente alterações no desenvolvimento neurosensório-motor de lactentes de risco, podendo-se assim contribuir não somente no estabelecimento de um diagnóstico, mas também para permitir uma intervenção imediata com um efeito benéfico na evolução do desenvolvimento da criança. Para que se possa detectar possíveis atrasos e intervir o mais precocemente possível nas alterações clínicas dos quadros, é necessário reconhecer quais são os sinais clínicos indicativos de alterações neurosensório- motoras do bebê de risco (GUIMARÃES e TUDELLA; 2003). O reconhecimento das primeiras manifestações das condições que afetam o desenvolvimento neuromotor permitirá que, quando necessário, essas crianças sejam encaminhadas a diferentes especialistas (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicólogo, psicopedagogo) para intervenções precoces que possam modificar o curso da enfermidade (GRILLO e SILVA, 2004). Segundo Guimarães e Tudella (2003) intervenções neuromotoras podem consistir em um atendimento de caráter preventivo das alterações clínicas. Com este tipo de intervenção, busca-se o desenvolvimento harmônico de vários sistemas orgânicos e de funções (motora, sensorial, perceptiva, proprioceptiva, linguagem, cognitiva, emocional e social). Além disso, é essencial que essa intervenção possa vir acompanhada das orientações aos pais, para que haja uma conscientização e com isso uma facilitação no desenvolvimento do bebê, com base nos parâmetros normais. Intervindo-se, portanto, em um período ótimo do desenvolvimento previne-se as possíveis alterações no desenvolvimento neuro-sensóriomotor que a criança possa apresentar. 1.4. DEFINIÇÃO CONCEITUAL E OPERACIONAL DAS VARIÁVEIS 1.4.1. Definição Conceitual das variáveis A partir dos objetivos deste estudo foram selecionadas variáveis que serão apresentadas conceitualmente e operacionalmente a seguir:

(23) 21 Desenvolvimento Neurocomportamental – conceitualmente definido como padrões que refletem a maturação e características adaptativas de maturação motora, interação/orientação, gerência de estado, integridade psicológica e autonômica e reflexos (BRAZELTON e NUGENT, 1995). Desenvolvimento motor: Determinada pelo tipo de tônus, maturidade motora e nível de atividade motora e nível de integração dos movimentos mão boca e movimentos defensivos (BRAZELTON e NUGENT, 1995). Risco Biológico – Conceitualmente definido como condições biológicas que colocam o desenvolvimento do lactente em risco tais como PT, crescimento intra-uterino retardado, BP, defeitos congênitos, asfixia perinatal e encefalopatia hipóxica-isquêmica, hemorragia intracraneal, displasia broncopulmonar, policitemia, hiperbilirrubinemia), anormalidades bioquímicas (hipoglucemia, infecções neonatais, crises convulsivas neonatais, exploração neurológica anormal, traumas durante o parto e abusos de substâncias tóxicas por parte da mãe no período gestacional (VARGAS et al, 1999). 1.4.2. Definição Operacional das Variáveis Risco Neuromotor – Operacionalmente o risco neuromotor será mensurado por meio da Escala de Brazelton através da qual se verificará a capacidade do bebê de controlar a atividade motora e o tônus postural enquanto presta atenção a estes eventos e sua capacidade de realizar atos motores integrados (BRAZELTON e NUGENT, 1995). O desenvolvimento neuromotor será operacionalmente mensurado mediante de um pacote de 5 testes verificando tônus e controle postural do lactente e através da verificação de 18 reflexos primitivos (BRAZELTON e NUGENT, 1995). Risco Biológico – Operacionalmente mensurada através da presença de registros no Cartão de Saúde da Criança de pré-termo, crescimento intrauterino retardado, BP, defeitos congênitos, asfixia perinatal e encefalopatia hipóxica-isquêmica, hemorragia intracraneal, displasia broncopulmonar, hiperbilirrubinemia), anormalidades infecções neonatais, bioquímicas crises (hipoglucemia, convulsivas neonatais, policitemia, exploração neurológica anormal, traumas durante o parto ou através da informação da mãe de ter feito uso de substâncias tóxicas no período gestacional (VARGAS et al, 1999).

(24) 22 1.5. DELIMITAÇÕES DO ESTUDO Este trabalho foi delimitado por analisar as repercussões do risco biológico no desenvolvimento neuromotor de lactentes atendidos nas Unidades de Saúde de Fraiburgo-SC, com idade do nascimento aos 2 meses de vida, suas condições biopsicossociais e características pondo-estaturais e comparar o desenvolvimento destes lactentes com o de lactentes sem histórico de risco biológico. 1.6. LIMITAÇÕES Pode-se citar como fator limitador desta pesquisa apenas o fato dos pais não permitirem a participação do bebê na mesma. 1.7. DEFINIÇÃO DE TERMOS Desenvolvimento Neuromotor – Padrões que refletem a maturação ou as características sensório-motoras (BRAZELTON e NUGET,1995). Risco Biológico- Condições biológicas que colocam o desenvolvimento do lactente em risco (VARGAS et al, 1999).

(25) 23 2. REVISÃO DE LITERATURA Neste capítulo é apresentada a revisão de literatura sobre o desenvolvimento neuromotor de lactentes do nascimento aos 2 meses de vida e fatores de risco biológico. A divisão dos tópicos abordados a seguir foi determinada pela pertinência e abrangência do assunto a ser pesquisado. 2.1. DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DO LACTENTE DO NASCIMENTO AOS 2 MESES DE VIDA O desenvolvimento da criança do ponto de vista neuropsicossensorial e motor depende do processo, de maturação do Sistema Nervoso Central (SNC), principalmente no primeiro ano de vida (OHLWEILER, SILVA e ROTA, 2005). Para Guimarães e Tudella (2003) Lefèvre e Diament demonstraram que o processo de maturação está relacionado com o grau de mielinização, arborização e formação de sinapses das células nervosas no SNC, que aos poucos vão inibindo as atividades reflexas primitivas, passando por uma fase de transição e, por último, assumindo o comando voluntário dessas atividades, que somente permanecerão em condições patológicas nos pacientes com lesão cerebral. Os bebês nascem com uma capacidade muito limitada de se locomover em seus ambientes e até mesmo para posicionar seus próprios corpos. Deitados de costas ou de bruços, no princípio, eles não conseguem sequer rolar e se virar. A maturação do cérebro e o estabelecimento de conexões entre o cérebro e os circuitos motores na medula espinhal a seu tempo vão permitindo que a criança consiga engatinhar, caminhar e apresentar outras habilidades motoras (NEWCOMBE, 1999). Segundo Katherine e Ratliffe (2000) o desenvolvimento motor normal significa um desabrochar gradual das habilidades latentes da criança. Os movimentos dos RNs alteram tornando-se cada vez mais variados e complexos. Estágio por estágio as primeiras aquisições são modificadas, elaboradas e adaptadas para padrões, habilidades e movimentos mais finos, mais seletivos exibindo-se nos primeiros meses de vida por rápidas mudanças no comportamento evidenciando-se semanalmente ou até mesmo diariamente (BERNS, 2002). No primeiro mês de vida o RN apresenta predomínio do tono flexor generalizado, além do predomínio maior dos adutores das coxas, observa-se maior resistência dos membros inferiores (MMII) relativamente aos membros superiores (MMSS). A flexão generalizada

(26) 24 contrasta com a hipotonia da musculatura paravertebral. O tono flexor é tão intenso que vence a ação da gravidade, tanto nos MMSS como nos MMII (DYAMENT, CYPEL, 1996). Em posição prona, pode-se notar que o RN é capaz de elevar a face do contato do leito, estendendo dorsalmente a cabeça. Também é capaz de rodar a face para os lados, impedindo que ocorra obstrução das vias aéreas superiores (DYAMENT, CYPEL, 1996). Este é o primeiro movimento ativo que envolve a musculatura do pescoço, realizado contra a gravidade pelo neonato. Na posição supina a cabeça está virada para um dos lados, predominando o padrão flexor de MMII, MMSS e quadril, a pelve está elevada não ocorrendo o contato dos glúteos com o plano de apoio, em virtude desse padrão há resistência dos membros quando levados a extensão. A postura flexora tende a diminuir conforme irá prosseguindo as etapas do desenvolvimento, resultando de movimentos ativos da musculatura extensora contra a gravidade (TECKLIN, 2002). Se a criança está em decúbito dorsal e a tomamos pelas mãos, como para sentá-la, não colabora com a manobra, a cabeça cai para trás, o tronco permanece ereto ou com leve opistótomo e os quatro membros mantêm, em paratonia, sua atitude de flexão. Somente no final do terceiro mês se observam tentativas de controle cefálico durante a manobra; entretanto, sua exercitação acelera a aprendizagem, e muitas crianças conseguem manter a cabeça no eixo do tronco antes de completar os três meses (CORIAT,1991). As reações posturais segundo Chang (2001) e Zafeiriou (2004) os reflexos primitivos compreendem um dos mais antigos e simples intrumentos para avaliar a integridade do SNC da criança. De acordo com Futagy, Otani eImai (1995) a assimetria em tônus, postura e reflexos em crianças levam a suspeitar da existência de anormalidade no tecido nervoso central. Persistente assimetria em RN está relacionada a uma alta incidência de anormalidades em exames 2-4 anos mais tarde. Os reflexos primitivos representam complexos padrões de movimentos automáticos, mediados através da via tronco-cerebral e a resposta está diretamente relacionada com o estímulo proporcionado ao neonato (TECKLIN, 2002; TAN et al, 1992a). Começam a apresentar-se logo na vigésima quinta semana de gestação e são plenamente presentes ao nascimento em lactentes a termo (DYAMENT, CYPEL, 1996). No entanto, os reflexos são inibidos em tempo previsto durante o desenvolvimento da criança, tanto em ritmo, quanto em freqüência. Com a maturação do SNC se torna mais difícil de elucidá-los após o primeiro semestre de vida, quando a atividade motora voluntária inicia (DYAMENT, CYPEL, 1996; FLEHMIG, 1987, 2004). São considerados parte de um repertório motor de uma idade específica e são padrões altamente estereotipados suscitados através de estímulos sensoriais

(27) 25 específicos. Para Colson et al (2008) o reflexo primitivo neonatal é um conjunto de respostas descondicionadas inatas, são respostas ou comportamento a reações espontâneas de estímulo endógenos ou ambientais. O Reflexo de Moro e de choque pode ser provocado ao colocar-se o bebê em posição supina e bater levemente no abdome, ou com a produção de um sentimento de insegurança quanto ao apoio (DYAMENT, CYPEL, 1996; NEWCOMBE, 1999, FLEHMIG, 1987, 2004). Guimarães e Tudella (2003) descrevem o Reflexo de Moro como uma resposta global a um estímulo inesperado ou antigravítico que consiste em uma rápida extensão e abdução dos MMSS em uma segunda fase à flexão dos MMSS. Esse reflexo é provocado por um ruído alto, ao se abaixar alguns centímetros a cabeça do bebê ou então ao se bater na lateral do berço do bebê enquanto ele está deitado de costas. Pode até ser auto-induzido por um barulho alto ou pela própria tosse ou espirro do bebê. O Reflexo de Moro está presente a partir da 28º de gestação e segue até aproximadamente o terceiro mês de idade. A persistência do reflexo implica na aquisição de movimentos como, sentar, falar, fechar a boca e deglutir (TECKLIN, 2002). Após o sexto mês de vida, segundo Capute et al (1982), Levitt (1982) e Newcombe (1999) o Reflexo de Moro pode indicar suspeita de lesão neurológica. Entretanto, apenas Wolraich (1987) considera sua persistência anormal após o terceiro mês de vida. Para Capute (1978), Wolraich (1987) e Nelson e Ellenberg (1979), ainda é importante verificar a intensidade, bem como a freqüência, em que tal reflexo se manifesta. Essas alterações também poderão indicar anormalidade. Além disso, Capute (1978) e Figueiredo (1984) afirmam que a ausência do Reflexo de Moro é um sinal precoce indicativo de lesão no SNC. Quanto ao Reflexo de Busca e o Reflexo de Sucção, estes permitem ao RN obter alimento de sua mãe (NEWCOMBE, 1999, BERNS, 2002). O reflexo de sucção é de grande importância para a sobrevivência sendo encontrado em todo o RN normal; sua ausência é sinal de grave comprometimento do SNC (DYAMENT, CYPEL, 1996; GUIMARÃES e TUDELLA, 2003). Fatores externos como a claridade, ruídos intensos e o fluxo do leite durante a mamada, pode influenciar o potencial de sucção, a qual pode ser enfraquecida ou reforçada sob a ação desses estímulos. O reflexo deve estar presente até aproximadamente os 3 meses de idade (SHEPHERD, 1996). A estimulação da área ao redor da boca faz o bebê voltar sua cabeça em direção à fonte da estimulação revela o reflexo de busca presente no RN (DYAMENT, CYPEL, 1996; BROMIKER et al, 2006). Este é mais forte nas três primeiras semanas, é substituído gradualmente por reação direcionada de posicionamento da cabeça, que se torna bastante

(28) 26 refinada e parece ser um comportamento propositado para colocar a boca em contato com o estímulo. Este reflexo é mais facilmente obtido quando o bebê está com fome, dormindo ou em posição normal de ser alimentado (DYAMENT, CYPEL, 1996). A estimulação dos lábios, gengivas, língua ou palato duro provoca um movimento de sucção na tentativa de ingerir alimento. A ação de sugar é, em geral, ritmicamente repetitiva. Se não for, o suave movimento do objeto na boca produzirá a sucção. Este reflexo apresenta duas fases: a fase expressiva e a fase de sucção (NEWCOMBE, 1999). Na fase expressiva de sucção, o mamilo é pressionado entre a língua e o palato. Na fase de sucção uma pressão negativa é produzida na cavidade bucal. É evocado diariamente durante o período de amamentação de um RN saudável. Além disso, quando prematuros de alto risco são estimulados a realizar os reflexos de sugar e engolir, tem havido a benéfica redução da necessidade de alimentação intravenosa. Esses dois reflexos estão presentes em todos os RN normais (NEWCOMBE, 1999). Segundo Levitt (1982) e Figueiredo (1984) uma alteração no comportamento da sucção do bebê pode refletir imaturidade neurocomportamental. O Reflexos de Busca pode persistir até o final do primeiro ano de vida; o movimento de sucção geralmente desaparece como reflexo no final do terceiro mês, mas persiste como reação voluntária (GALLAHUE, OZMUN, 2005). Em relação ao Reflexo de Marcha e Reação Positiva de apoio, para verificar a presença deste reflexo o examinador segura o RN com os pés apoiados sobre a mesa de exame. O bebê reage estendendo as pernas e colocando-se em pé, mas ele precisa ser apoiado, já que não consegue equilibrar-se. Se inclinarmos o seu tronco para diante, o lactente dará alguns passos, com os quadris e joelhos mantidos em flexão (DIAMANTE e CYPEL, 1996, FLEHMIG, 2004). Esses movimentos são encontrados nos RNs e desaparecem por volta de 2 a 3 meses de vida, sendo um reflexo a nível espinhal e podem ser desencadeados em alguns lactentes, se bem que a intensidade da resposta apresenta tendência a diminuir com a inibição do reflexo por conta da maturação do SNC (SHEPHERD, 1996; DYAMENT, CYPEL, 1996). Em relação ao reflexo de marcha automática, Levitt (1982) e Figueiredo (1984) afirmam que sua persistência além do segundo ou terceiro mês de vida é um sinal precoce de lesão neurológica. Figueiredo (1984) sugere também que sua ausência desde as primeiras horas de vida é um sinal precoce de encefalopatia grave. Quanto à resposta ao Reflexo de Suporte Positivo, Capute (1978), afirma que uma resposta exacerbada ou ausente nos primeiros 6 meses de idade, pode ser indicativo de lesão neurológica. Bobath (1978) considera que esse reflexo apresenta uma relevância especial para

(29) 27 o diagnóstico de encefalopatia, pois sua presença é conseqüência da existência de reflexos tônicos observados na criança com encefalopatia. O Reflexo de Gallant é examinado com o bebê em decúbito ventral ou com a criança suspensa de barriga para baixo. O examinador passa o dedo paralelamente à coluna vertebral, desde a última costela até à crista ilíaca. A resposta consiste em flexão lateral na direção do estímulo. Este reflexo está presente desde o nascimento, podendo ser desencadeada durante as primeiras 6 a 8 semanas de vida (CORIAT, 1991; GUIMARÃES e TUDELLA, 2003). Considerado uma das reações mais primitivas o Reflexo de Gallant pode estar ausente em crianças com hipotonia ou pode estar presente uni ou bilateralmente nos neonatos que apresentam outros sinais neurológicos (SHEPHERD, 1996). Em relação ao Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA), para observar a presença ou ausência deste reflexo, o bebê é colocado em decúbito dorsal e o examinador vira a cabeça do lactente para um lado, analisando a reação nos membros da criança. É observada a extensão de braço e perna, no lado para o qual está voltada a face, enquanto os membros do lado correspondente à região occipital entram em flexão, está posição geralmente é comparada com a parada do “esgrimista” (SHEPHERD, 1996). Nem sempre há um movimento propriamente dito. Há apenas aumento da resistência à flexão passiva dos membros no lado que corresponde à face e resistência à extensão no lado oposto (SHEPHERD, 1996). Durante os primeiros 2 ou 3 meses de vida, o lactente normal apresenta freqüentemente esta posição de esgrimista durante breves períodos. Trata-se, porém, de uma postura transitória e não de uma postura persistente e nem tampouco deve ser manifestação reflexa. Essa postura deve ser considerada anormal quando persiste além dos 5 meses de idade ou quando traduz uma resposta estereotipada diante da rotação da cabeça impedindo assim a coordenação olho-mão (SHEPHERD, 1996). Segundo Coriat (1991) e Levitt, (1982) a posição da cabeça produz assimetria postural dos membros, predominando a extensão no hemicorpo para o qual a criança parece olhar; no entanto, esta assimetria tônica não está constante e geralmente os membros se mantêm simetricamente aduzidos e flexionados. Nos MMSS as mãos ficam próximas aos ombros, os dedos flexionados fecham, os punhos e os polegares se opõem. A adução dos polegares alojados no oco das palmas das mãos, semi-ocultas pelos demais dedos, é somente ocasional e a reiteração de tal atitude não é normal. Nos MMII, é ainda menos evidente a assimetria tônica de origem cervical. Nos momentos de repouso, em vigília, os joelhos

(30) 28 flexionados estão muito próximos entre si e, em plena etapa de paratonia fisiológica os calcanhares não tocam o plano de apoio (CORIAT, 1991). Vários autores afirmam que dentre os reflexos tônicos, o RTCA é o de maior importância para o diagnóstico precoce de encefalopatia, se persistente além dos 3 meses de vida (BOBATH, 1979; CAPUTE, 1982), ou ainda, além dos 7 meses de vida (LEVITT, 1982). Se o RTCA se fixar ao comportamento da criança este impedirá o desenvolvimento das coordenações viso-cefálica e óculo-manual (FLEHMING, 1987; BOBATH, 1984; BOBATH, 1990) e, ainda, em um período mais tardio poderá provocar alterações músculo-esqueléticas como, por exemplo a escoliose. O RTCA segundo Guimarães e Tudella (2003), portanto, parece ser um sinal que deve ser considerado em uma avaliação quando houver uma suspeita de lesão neurológica, atentando-se para o grau e o tempo de permanência. Também é possível observar nos RN a presença do reflexo glabelar. Este reflexo é possível de elucidar comprimindo a glabela tendo como reação do bebê o fechamento dos seus olhos. Através deste reflexo é possível constatar paresias faciais (FLEHMING, 2004) Quanto à aquisição do RN de habilidades de apreender objetos, Rocha, Silva e Tudella (2006) relatam que este marco do desenvolvimento constitui um importante marco no desenvolvimento motor e cognitivo do primeiro ano da vida dos lactentes. O aparecimento de habilidades manipulativas rudimentares fornecem ao bebê em desenvolvimento o primeiro contato significativo com os objetos do ambiente imediato (GALLAHUE e OZMUN, 2005). Nos primeiros dois meses de vida, o bebê usualmente tem suas mãos bem fechadas. Quando se estimula a palma, a mão vai fechar fortemente ao redor do objeto, sem uso do polegar caracterizando o reflexo de preensão palmar (TAN et al,1992). O Reflexo de preensão emerge por volta da décima primeira semana de gestação e permanece até por volta dos dois a 4 meses de vida (TAN e TAN, 1999; TAN, 2000; ROCHAT, 1987). O aperto aumenta ainda mais quando se exerce força contra os dedos que envolvem o objeto. O aperto é capaz de suportar seu próprio peso quando suspenso (DYAMENT, CYPEL, 1996, FLEHMIG, 2004, TAN e TAN, 1999). O Reflexo de Preensão Palmar, quando presente após o sexto mês de vida e, ainda, com oponência de polegar ou ausente desde o nascimento, é considerado um sinal indicativo de encefalopatia grave (LEVITT ,1982; FIGUEIREDO, 1984). O desenvolvimento da preensão, segundo Le Boulch (1986) constitui-se de quatro etapas. A primeira inicia-se com o desaparecimento do Reflexo de Preensão, em torno do 2º mês. Nesta etapa, a criança começa a abrir os punhos, leva as mãos à boca, agarra uma mão com a outra, observa seus dedos, e no final deste período segue com os olhos o movimento de uma de suas mãos. A segunda etapa, que vai dos quatro aos seis meses, constitui o início da

(31) 29 coordenação óculo-manual e entre quatro e cinco meses a criança consegue alcançar e pegar o objeto que deseja; a terceira etapa constitui o período de manipulação dos seis aos dez meses; e a quarta etapa, depois dos 10 meses de idade, constitui o aperfeiçoamento das praxias. Nos primeiros quatro meses de vida o bebe não realiza nenhum esforço real voluntário para contato tátil com um objeto. O Reflexo de Preensão Palmar esta sempre presente no RN normal e sua ausência total é um sinal patológico. Até o terceiro dia de vida já deve ser forte e é habitual que a mão do RN se agarre vigorosamente aos objetos que estimulam a sensibilidade de sua palma (CORIAT,1991). Para Coriat (1991) as primeiras tentativas de preensão voluntária começam no decorrer do quarto mês, com movimentos globais e desordenados da parte proximal dos MMSS; o desenvolvimento da preensão segue uma progressão (quatro meses) descendente desde o ombro ate a extremidade distal dos dedos indicador e polegar (onze meses). O Reflexo de Babinski presente no RN é provocado por uma batida na sola do pé, sendo que a pressão causa distensão dos dedos. Está normalmente presente no nascimento e pode persistir até cerca do 12º. mês (DYAMENT, CYPEL, 1996). A persistência do reflexo de Babinsk além do sexto mês pode ser indicação de falha de desenvolvimento (DYAMENT, CYPEL, 1996). O reflexo de Babinski é observado no caso de doenças do trato corticoespinhal em crianças e adultos (GUIMARÃES e TUDELLA, 2003). O RN também apresenta o reflexo de preensão plantar. Este reflexo pode ser facilmente elucidado se pressiona os polegares contra a parte de trás dos dedos do pé do bebê. Está presente desde a 28º semana de gestação e tende a desaparecer por volta de 8 meses de idade ou até o início da marcha voluntária, sua persistência impede o desenvolvimento da marcha normal com apoio calcanhar-dedos (SHEPHERD, 1996). O reflexo de retirada também está presente no RN e é produzido por estímulo nocivo para a sola do pé e provoca uma flexão dos membros estimulados e uma extensão do membro contralateral. A flexão parte do reflexo de retirada pode ser demonstrada em um número considerável de RNs na tentativa de obter a resposta plantar (GUIMARÃES e TUDELLA, 2003). O Clono dos pés (DYAMENT, CYPEL, 1996) foi pesquisado em vários RN e em crianças nos primeiros três meses de vida e não foi encontrado presente em nenhuma das crianças normais, porém pode ser obtido durante o estado de sono quieto em RN normais. (EGEWARTH, PIRES, GUARDIOLA, 2002). Clono são contrações repetidas ocorridas através da oscilação do reflexo muscular. O reflexo é avaliado pela da distenção brusca e da

(32) 30 manutenção deste movimento nos músculos dorsiflexores do pé, através do tendão calcâneo. Para testar o reflexo, o examinador imobiliza a planta do pé da criança, e afere o estímulo no tendão calcâneo, a resposta será uma tentativa de flexionar plantarmente o tornozelo contra a mão do examinador (SPECIALI, 1996). Em algumas encefalopatia infantis, especialmente as relacionadas ao lobo frontal, reflexos podem reaparecer após danos corticais como resultado da interrupção do controle motor (OKAMOTO et al , 2006). É importante ressaltar segundo Guimarães e Tudella (2003) que diversos autores pesquisam os reflexos primitivos e muitas vezes divergem quanto ao tempo de emergência e inibição dos mesmos. Os autores ainda ressaltam que é importante conhecer o desenvolvimento normal da criança, sabendo a seqüência das etapas evolutivas, cujas aquisições sucessivas constituem pontos de referência para classificar ou não um bebê através dos sinais indicativos de risco, como normal ou de risco para alterações no desenvolvimento neuro-sensório-motor. Observa-se, portanto, que a avaliação detalhada da criança pode mostrar a permanência ou ausência de reflexos e reações posturais importantes para o adequado desenvolvimento sensório-motor, sendo tais fatos relevantes para o reconhecimento de lesão neurológica e, portanto, para a intervenção precoce. 2.2. FATORES DE RISCO BIOLÓGICOS Muitos são os fatores que podem trazer atraso no crescimento do feto bem como afetar de forma direta permanentemente ou temporariamente a estrutura cerebral do bebê, colocando em risco o desenrolar de suas habilidades motoras (VARGAS et al, 1999, HALPERN e FIGUEIRAS, 2004). Dentre estes fatores encontram-se: PT, presença de enfermidades crônicas, desnutrição, doenças genéticas, eventos pré-natais e perinatais adversos tais como asfixia perinatal, hemorragia peri-intraventricular, displasia broncopulmonar, microcefalia, BP, exposição intra-uterina do feto a drogas, cigarro, álcool ou outros tipos de substâncias tóxicas, hipertensão materna, transtornos cromossômicos, infecções congênitas medicamentos usados pelas mães durante a gestação. Várias causas podem interferir no desenvolvimento do feto, conseqüentemente no desenvolvimento do lactente, muitas vezes indicando anormalidade no seu SNC (VARGAS et al, 1999; CANETE e PIRES, 2002; RESEGUE, PUCCINI e KOGA, 2008).

(33) 31 2.2.1. Tabagismo Materno Com relação à exposicão do feto a toxicomas, segundo Pinto e Botelho (2000) e Smith et al (2008), o tabagismo materno está associado com uma maior morbidade fetal e neonatal sendo considerado um neurotóxico importante para o comprometimento do SNC. A exposição do feto ao cigarro afeta todas as fases da reprodução humana, dobra a chance da ocorrência de nascimento de BP tanto pela restrição do crescimento intra-uterino como pelo aumento de chance de PT (POSSATO, LIMA e TONETE, 2007, PINTO e BOTELHO, 2000). Estudos comprovam que o tabagismo materno é responsável por 20% dos casos de fetos com BP ao nascimento, 8% dos partos prematuros e 5% de todas as mortes perinatais (LEOPÉRCIO e GIGLIOTTI, 2004). Azenha et al (2008) demonstraram que 35,3% dos filhos de mãe tabagistas nascidas com BP, enquanto essa fração era de 27,8% no caso de mães não fumantes. O tabagismo materno pode contribuir para a síndrome da morte súbita do bebê, além de causar importantes alterações no desenvolvimento do sistema nervoso fetal (LEOPÉRCIO e GIGLIOTTI, 2004). Além disso, os bebês podem apresentam maior risco de morte intrauterina, apgar abaixo, gravidez ectópica e síndrome da membrana hialina (PINTO e BOTELHO, 2000, AZENHA et al, 2008, POSSATO, LIMA e TONETE, 2007, MARIN et al, 2003). A nicotina e o monóxido de carbono presentes no cigarro têm sido considerados os principais responsáveis pelos efeitos deletérios no feto humano, visto que ambas as substâncias são transferidas rapidamente através da placenta (MELLO, OKAY e BOTELHO, 2006, MARIN et al, 2003, KROEFF et al, 2004, NEWCOMBE, 1999). Segundo Mello, Okay e Botelho (2006) e Possato, Lima e Tonete, (2007) a nicotina produz catecolaminas com conseqüente vasoconstrição materna e fetal crônica resultando em hipóxia fetal. Todos os estudos baseados no efeito agudo do cigarro encontraram aumento da pressão arterial e da freqüência cardíaca materna, associado a aumento da freqüência cardíaca fetal. Tais alterações hemodinâmicas influenciam a velocidade de fluxo das artérias uterinas e umbilical, dificultando uma melhor interpretação da ação do tabagismo sobre o sistema vascular materno fetal (PINTO e BOTELHO, 2000, SMITH et al, 2008). Segundo Smith et al (2008) RNs expostos no pré natal ao tabagismo materno apresentam uma maior incidência de hemorragia intraventricular. Muitos estudos fornecem a evidência de problemas desenvolvimentais para crianças expostas a substâncias tóxicas durante a gestação, incluindo alterações no desenvolvimento

(34) 32 motor (LEOPÉRCIO e GIGLIOTTI, 2004, MARIN et al, 2003). 2.2.2. Prematuridade e Baixo Peso ao Nascimento Em relação ao peso ao nascimento, para Falcão (2000) e Guimarães e Meléndez (2002), o RN é classificado de BP quando apresentar peso inferior a 2.500g, muito BP (MBP) quando nascer com peso inferior a 1.500g e extremo baixo (muito muito BP) peso (MMBP) quando nascer com peso inferior a 1.000g. Quanto à Idade Gestacional (IG) é classificado como pré termo com IG menor de 37 semanas, a termo (RNT) entre 37 e 42 semanas e pós termos com IG maior de 42 semanas (FALCÃO, 2000; GUIMARÃES e MELÉNDEZ, 2002). Segundo Tavares e Rego (2007) o RNPT é classificado como imaturidade extrema, aqueles nascido com IG inferior a 28 semanas, e moderados, aqueles nascido de 28 a 36 semanas (Tavares e Rego, 2007). O BP ao nascer e a PT são os fatores mais importantes na determinação da mortalidade e morbidade neonatal (SILVA et al, 2003, RESEGUE, PUCCINI e KOGA, 2008). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que cerca de dois terços dos RN de BP sejam prematuros, enquanto que um terço é pequeno para IG (MINAGAWA, 2006). Quase 20 milhões de crianças nascem por ano com peso inferior a 2.500g em todo o mundo, destas 30 a 40% são pequenas para a IG e ao menos metade delas apresentam desnutrição fetal (VARGAS et al, 1999). A prevalência de RN com BPN no Brasil é de 9,2%, existindo variações regionais importantes dentro do país, mostrando uma situação mais grave nos Estados do Norte (12,2%) e Nordeste (12,0%), o que é explicado pela má alimentação da mãe e pela dificuldade de acesso aos serviços de saúde (GUIMARÃES e MELÉNDEZ, 2002; RESEGUE, PUCCINI e KOGA, 2008). As estimativas regionais indicam maior prevalência de BPN nas áreas rurais (11,2%) do que nas áreas urbanas (8,6%). Apesar de muitos países em desenvolvimento atingirem a meta da Cúpula Mundial em Favor da Infância (taxas menores de 10% dos nascidos vivos de BP), ainda são considerados insatisfatórios, devido às condições em que nascem essas crianças, que na sua maioria apresentam retardo de crescimento intrauterino (GUIMARÃES e MELÉNDEZ, 2002, SILVA et al, 2003, RESEGUE, PUCCINI e KOGA, 2008). O peso ao nascer está entre os indicadores de saúde que predizem a qualidade de vida da população (GASPARINO et al, 2003, FRANCESCHINI et al, 2003, BARROS et al, 2008). Como o BPN tornou-se um problema de saúde pública, estudiosos clínicos e laboratoriais direcionam sua atenção para os fatores que podem influenciar o peso fetal

(35) 33 (AZENHA et al, 2008). Segundo Cecatti et al (2000) e Oliveira et al, (2006a) a hipótese mais aceita é a de que a ocorrência de BP ao nascimento seja multifatorial. No entanto, dois fatores básicos devem ser diferenciados no diagnóstico de BP nascimento: a PT e o retardo de crescimento intra- útero, com a possibilidade da presença de ambos (BARROS et al, 2008). Fatores como desnutrição materna, idade materna avançada, antecedentes de filhos com BP, história de partos prematuros, multiparidade, a falta de acompanhamento pré-natal estão relacionados à maior possibilidade de se ter um bebê de BP (CECATTI et al, 2000, GASPARINO et al, 2003). O peso ao nascer reflete a qualidade da atenção dispensada à gestante, seu estado nutricional antes e durante a gestação e os fatores de risco aos quais está exposta (FRANCESCHINI et al, 2003, BARROS et al, 2008, PINHEIRO et al ,2004, MINAGAWA, 2006). Destacando-se como fatores desencadeantes do processo de retardo de crescimento intra-uterino e conseqüente BP ao nascimento as condições socioeconômicas precárias estão o peso da mãe antes e durante a gestação, a etnia, a estatura, a idade e a escolaridade materna, os nascimentos múltiplos, a paridade, a história obstétrica anterior, os cuidados pré-natais, a morbidade materna durante a gravidez e o tabagismo (GUIMARÃES e MELÉNDEZ, 2002; GASPARINO et al, 2003, KILSZTAJN et al 2003; AZENHA et al, 2008) O risco de morte neonatal segundo Cecatti et al (2000) é quatro vezes maior em crianças que nascem com peso inferior a 2.500 – 2.999 gramas, e dez vezes maior em crianças que nascem com menos de 3.000 – 3.499). RN com BP são considerados mais vulneráveis a transtornos metabólicos e imaturidade pulmonar, podendo agravar alguns eventos que acometem os RN, aumentando as chances de mortalidade (HELENA et al, 2005). Vários estudos mostram que o BPN está inequivocamente associado ao risco de adoecer e morrer no primeiro ano de vida (CECATTI et al, 2000). Além disto, estudos epidemiológicos retrospectivos evidenciaram, na década passada uma associação entre subnutrição intrauterina e doenças crônicas na vida adulta, tais como doença cardiovascular, hipertensão arterial, diabetes melitus não insulinodependente e câncer (MINAGAWA, 2006). As maiores prevalências de BP encontram-se principalmente em países em desenvolvimento, o que é alvo de vários estudos epidemiológicos na tentativa de intervenções que possam reduzir sua ocorrência (GASPARINO et al, 2003, HELENA et al, 2005). Em relação aos RNs pré-termo, a PT é apontada como um fator de risco biológico para o desenvolvimento típico infantil, aumentando a probabilidade de ocorrência de problemas em diversas áreas e fases do curso do desenvolvimento (FRAGA et al, 2008; ROMEO et al, 2007). Os RNs pré-termo têm problemas ligados à imaturidade de sistemas enzimáticos,

(36) 34 imaturidade pulmonar, fragilidade capilar e maior susceptibilidade a infecções. Já os RN pequenos para a IG podem apresentar o mesmo peso de um RN pré-termo, mas tem riscos diferentes, tais como a hipoglicemia e a policitemia (DYAMENT, CYPEL, 1996). Nascimentos múltiplos também tendem a ser prematuros (NEWCOMBE, 1999). Os efeitos em longo prazo da PT sobre o desenvolvimento dependem de quão cedo um bebê nasce, de seu peso ao nascer, do tipo de cuidado pós natal que recebe e da qualidade do ambiente durante a infância e a infância média (NEWCOMBE, 1999). As principais entidades mórbidas relacionadas a curto prazo ao nascimento prematuro são: doença da membrana hialina , displasia bronco-pulmonar, sepse, enterocolite necrosante, persistência do canal arterial, retinopatia da PT, hemorragia Peri-intraventricular e leucomamálica periventricular. As lesões cerebrais no RN pré-termo são múltiplas e a hemorragia peri intraventricular permanece sendo a lesão mais descrita e conhecida, principalmente a da matriz germinativa, podendo evoluir nos casos mais graves, para sangramento para dentro do sistema ventricular adjacente ou para a substância branca. A presença dessas lesões hemorrágicas e de infarto hemorrágico parenquimatoso são mais freqüentes em neonatos pré-termo com IG inferior a 28 semanas (SILVEIRA e PROCIANOY, 2005). O prognóstico para o desenvolvimento de prematuros parece estar diretamente relacionada à presença de outras condições, como a displasia broncopulmonar, retinopatia da PT e intracraniana, que piorou significativamente o prognóstico dessas crianças. BP ao nascer tem sido considerado um importante fator de risco para morbidade e mortalidade infantil, e também um indicador de desenvolvimento socioeconômico de regiões geográficas. No entanto, recentemente estudos populacionais têm demonstrado uma mudança neste paradigma, o que mostra que a prevalência de BP ao nascer não pode mais ser considerado como um indicador crucial para o desenvolvimento segundo Silva et al (2003) e Resegue, Puccini e Koga (2008).As diferenças sociais no acesso e na qualidade da assistência perinatal que resultaram no aumento da sobrevida de pré-termo com BP ao nascer, que anteriormente tinham sido considerados como óbitos fetais, poderiam ser alguns dos fatores que levaram a esta mudança de acordo com Resegue, Puccini e Koga (2008). O RN pré-termo e doente segundo Falcão (2000), tem uma grande chance de desenvolver deficiências nutricionais, principalmente pela sua grande velocidade de crescimento, imaturidade de vários órgãos ou sistemas e dificuldade em se prover uma nutrição adequada. De acordo com Silva, Procianoy (2005), a leucomalácia periventricular é o principal problema neurológico que atinge o prematuro extremo. O período crítico da

(37) 35 mielinização cerebral é entre 23 e 32 semanas de idade pós-concepcional, quando corre a diferenciação dos pré-oligodendrócitos em oligodendrócitos, imaturos, responsáveis pelo início da mielinização da substância branca. A redução da perfusão cerebral em pré-termos muito pequenos com auto-regulação cérebro vascular deficiente é alto risco para a ocorrência de lesões da substância branca periventricular. Da mesma forma, RN pré-termo expostos à infecção intra-uterina são vulneráveis à morte de pré-oligondendrócitos diante de um insulto isquêmico até mesmo leve, não suficiente para causar lesão por si só. A PT representou ser um importante fator de risco para a infecção neonatal precoce em comparação aos RN a termo segundo Goulart et al (2006). O autor ainda relata que os RNs com menos de 28 semanas apresenta uma probabilidade 32,1 vezes maior para os de desenvolver sepse em relação aos RNs com IG maior ou igual 37 semanas. Assim como a PT, o BP ao nascimento também ocasiona um substancial aumento do risco de infecção neonatal precoce. 2.2.3. Icterícia Neonatal ou Hiberbilirrubinemia Um sinal clínico bastante comum observado em RN é a icterícia (SILVA et al, 2008; VIEIRA et al, 2004, ALMEIDA 2004). Caracterizada pelo excesso de produção de bilirrubina, composto produzido pelo fígado durante o colapso de células vermelhas do sangue cujo acúmulo no tecido celular causa na criança uma aparência amarelada, conhecida como icterícia (BERNS, 2002). O neonato ao sair do ambiente intra-uterino tem a necessidade de ajustar-se à vida extra-uterina e passa a depender de substratos para a manutenção de seu ritmo de crescimento e a suportar as exigências energéticas de sua massa tecidual. Esta necessidade calórica é, basicamente, dependente da atividade do fígado. A hiperbilirrubinemia resulta da predisposição da produção de bilirrubina nos RNs e em sua habilidade de excretá-la. A hiperbilirrubinemia é caracterizada por uma concentração sérica de bilirrubina maior que 1,5 mg % (SILVA et al, 2008). A hiperbilirrubinemia indireta é encontrada em praticamente todos os RNs pré-termo, principalmente nos de muito BP, conforme relata Almeida (2004). Estudos evidenciam que a grande quantidade de glóbulos vermelhos com sobrevida diminuída, o aumento da circulação ênterohepática da bilirrubina e a deficiência na conjugação hepática da mesma são as condições fisiológicas mais importantes que explicam a hiperbilirrubinemia. Adicionalmente, a demora na introdução da dieta enteral, procedimento comumente utilizado nos RN pré-

(38) 36 termo criticamente doentes, pode limitar o fluxo sangüíneo intestinal e intensificar a reabsorção êntero-hepática da bilirrubina. Aproximadamente entre 50 a 70% dos RNs têm icterícia visível durante os primeiros dias de vida segundo Silva et al (2008) e Vieira et al (2004). Entretanto, todas as crianças nesta fase têm bilirrubina plasmática mais alta que a do adulto normal, fato este já observado no sangue do cordão umbilical. Observa-se também que a bilirrubina aumenta durante alguns dias, atinge um ápice e começa a decrescer até que no fim da primeira semana, em RNs de termo e, um pouco mais tarde, em prematuros, a icterícia clínica desaparece. No entanto, Silva et al (2008) relatam que este fenômeno representa um evento fisiológico transitório, não requerendo intervenção terapêutica. De acordo com a causa do aumento da bilirrubina, os tratamentos correspondentes são empregados, sendo um dos meios mais utilizados para tratar a icterícia do RN a fototerapia. A fototerapia é, sem dúvida, a modalidade terapêutica mais utilizada mundialmente para o tratamento da icterícia neonatal em razão de que diminui a carga corporal da bilirrubina neurotóxica segundo Aycicek et al (2008). Estima-se que nos Estados Unidos anualmente um número superior a 350.000 RN recebam esse tratamento (VIEIRA et al., 2004). Aycicek et al (2008) relatam que uma vasta experiência clínica sugere que efeitos biológicos adversos de longo prazo resultantes de fototerapia são ausentes, mínimos ou não reconhecidos. Entretanto, todos os médicos que utilizarem a fototerapia no RN devem permanecer alerta a essas possibilidades e evitar qualquer uso desnecessário, pois efeitos indesejáveis sobre o DNA já foram demonstrados in vitro. 2.2.4. Asfixia A asfixia perinatal no RN de termo é considerada a causa principal de lesão cerebral, podendo levar a seqüelas neurológicas permanentes. Asfixia perinatal tem sido definida como um atraso na respiração espontânea, baixo índice de Apgar, acidose do sangue do cordão, anormalias do registro cardiotocográfico, e ainda, como uma expressão clínica de lesão cerebral pós-asfixíca a encefalopatia hipóxico-isquêmica (CUNHA et al, 2004). Há sinais evidentes de que o prognóstico após a asfixia intra-parto melhorou nos últimos anos. Contudo, continua a ser difícil prever precocemente quais são as crianças que vão sobreviver com seqüelas, uma vez que isso depende do modo como a asfixia foi avaliada e da gravidade e duração do processo asfíxico (CANETE e PIRES, 2002). De acordo com Cunha et al (2004) a asfixia fetal é condição caracterizada por acidemia metabólica ou mista (metabólicorespiratória) com pH menor do que 7, podendo estar associada a um índice de Apgar de 0 a 3

(39) 37 por mais de 5 minutos e seqüelas neurológicas neonatais, tais como convulsões, coma ou hipotonia ou falência múltipla de órgãos. A asfixia neonatal é causa importante de morbidade e mortalidade neonatal que pode ser evitada nos países em desenvolvimento, como pôde ser observado em um programa de treinamento implantado em 1990 na Índia, levando ao declínio significativo dos óbitos relacionados à asfixia. Em outro estudo a asfixia esteve presente no período anteparto em 34% de partos prematuros. Os fatores preditivos que levaram à intervenção e diagnóstico incluíram fatores clínicos e alterações dos testes de avaliação fetal (CUNHA et al, 2004). O aumento da freqüência de asfixia moderada ou grave durante a gravidez interrompida prematuramente implica em uma maior probabilidade de morbidade em longo prazo ou óbito. A asfixia esteve ainda presente em metade dos óbitos neonatais e é mais freqüente em RN com menos de 2.000 g (CUNHA et al, 2004). Algumas causas de asfixia perinatal são inevitáveis, mas algumas outras podem ser evitadas prestando-se assistência à gravidez de alto risco em unidades com facilidades obstétricas e boa assistência neonatal. Tentando definir a pesquisa de prioridades para a redução da morbidade e mortalidade perinatal nos países em desenvolvimento. CUNHA et al, (2004) relatam que 98% de todos os óbitos neonatais ocorrem nestes países, sendo que a maioria por parto domiciliar relacionados a infecções, asfixia no parto, traumatismos e conseqüências de PT, BP e anomalias congênitas. Os marcadores da asfixia perinatal são: bradicardia fetal, padrões anormais de batimento cardíaco, mecônio no liquido amniótico, primeira respiração e choro demorados, Apgar baixos e ph sangüíneo diminuído. A asfixia intraparto severa produz sintomas neurológicos evidentes em dias ou semanas após o nascimento, porém, geralmente apresentam sinais manifestos em outros órgãos (pulmões, rins, intestino e coração). A asfixia severa no nascimento sempre foi relacionada a causa de paralisia cerebral (DIAMANTE e CYPEL, 1996). A asfixia apresenta três estágios: asfixia simples, asfixia com resposta fisiológica e asfixia com dano celular, concluindo que estes estágios são apenas uma questão de extensão, medida pelos gases e pH sanguíneos (DIAMANTE e CYPEL, 1996). 2.2.5. Sepse Neonatal A sepse neonatal precoce pode ser definida como uma infecção sistêmica que se apresenta até 72 horas após o nascimento, caracterizada por alterações clínicas e laboratoriais diversas. Habitualmente, observa-se maior ocorrência de sepse no primeiro dia de vida, através de sinais clínicos inespecíficos. Nos países em desenvolvimento, a sepse neonatal

(40) 38 alcança níveis de até 15,4 casos para cada 1.000 nascidos vivos, enquanto que nos Estados Unidos a incidência varia de um a cinco para cada 1.000 nascidos vivos (GOULART et al, 2006; SILVEIRA et al, 2008). Neste último, o Streptococcus do grupo B (SGB) é a bactéria mais comum envolvida na etiologia da sepse neonatal precoce, sendo responsável por aproximadamente 6.000 casos por ano. Na literatura existem fatores de risco documentados para a sepse neonatal, os quais podem ser agrupados em fatores maternos, neonatais ou ambientais. Dentre eles se destacam trabalho de parto prematuro, ruptura de membranas mais de 18 horas antes do parto, colonização materna pelo SGB, febre materna ( 38 ºC) durante ou imediatamente após o trabalho de parto, sexo masculino, BPN (< 2.500 g), corioamnionite e filho anterior com infecção neonatal (GOULART et al, 2006). 2.2.6. Hemorragia Intracraneal Em nascidos vivos a termo, a presença de hemorragias intraventriculares, subaracnóideas e intraparenquimatosas, de infartos, de encefalomalacia difusa, de hidrocefalia aumentam o risco de atraso no desenvolvimento, dependendo de sua gravidade e localização (VARGAS et al, 1999). Em prematuros podemos encontrar hemorragias sobretudo quando padecem de asfixia e flutuações de pressão arterial sistêmica ou da circulação cerebral. A hemorragia periventricular dos RNs pré-termo pode ser definida como a que se inicia na placa germinativa, podendo passar no interior dos ventrículos e provocar um infarto parenquimatoso hemorrágico. As hemorragias são classificadas segundo seu grau de gravidade (VARGAS et al, 1999). Grau I – Limitação da hemorragia a matriz germinativa subpendimária; Grau II hemorragia intraventricular sem dilatação ventricular; Grau III hemorragia intraventricular com dilatação ventricular; Grau III Qualquer uma das anteriores mais hemorragia parenquimatosa. Ao mesmo tempo que se trata de um fator importante de causa de morte de RNs é uma causa relacionada a alterações no desenvolvimento neurológico de sobreviventes (VARGAS et al, 1999). Ao comparar os resultados do exame de desenvolvimento neuropsicomotor de lactentes pré-termo aos seis meses (idade corrigida) com crises neonatais e/ou hemorragia intracraniana. Constatou-se uma relação estatisticamente significativa entre hemorragia intracraniana e crises neonatais em 68 lactentes prematuros. Observou-se também que a hemorragia intracraniana periventricular (OHLWEILER, SILVA e BARROS, 2003). apresentou-se associada a multiparidade

(41) 39 3. MÉTODO Neste capítulo serão abordados aspectos relativos ao delineamento metodológico desta pesquisa. Primeiramente será abordada a caracterização da pesquisa, em seguida os aspectos relacionados à localização do estudo, à população, aos critérios de seleção da amostra bem como suas características. Posteriormente, serão abordados aspectos relacionados aos instrumentos utilizados para a coleta de dados, a forma de análise e a apresentação do estudo piloto. 3.1. CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA O presente estudo, cujo objetivo principal foi de avaliar as repercussões de fatores de risco biológicos no desenvolvimento neuromotor de lactentes desde o nascimento aos 2 meses de vida, caracteriza-se como uma pesquisa descritiva diagnóstica do tipo transversal, pois, tem como intuito observar, registrar, analisar e correlacionar os fatos de forma transversal, assim como analisar as características de um fenômeno procurando verificar os fatores que acompanham e contribuem para a ocorrência do evento (CERVO e BERVIAN, 1996). O estudo baseou-se na comparação entre grupos com delineamento quase experimental. Cumprindo os termos da Resolução 196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Saúde (Número de Referencia 193/2007) (ANEXO 01), esta pesquisa obteve parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) da Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC. 3.2. LOCAL DA PESQUISA Esta pesquisa foi realizada no Município de Fraiburgo – SC, no meio oeste do Estado de Santa Catarina(SC), que está situada a 1.048 metros ao nível do mar e possui uma área de unidade territorial de 546 km2, com uma população de 36.891 habitantes, dos quais a população urbana é de 30.914 habitantes e a população rural é de 5.977 habitantes.

(42) 40 Figura 1- Mapa indicando a localização de Fraiburgo-SC A cidade disponibiliza de cinco Unidades de Saúde sendo elas: Posto de Saúde São Sebastião (Bairro São Sebastião), Posto de Saúde São Miguel (Bairro São Miguel), Posto de Saúde Santo Antonio (Bairro Santo Antonio), Posto de Saúde Macieira (Bairro Macieira), Posto de Saúde Central (Bairro Centro). Alguns procedimentos, tais como Teste do Pezinho e vacinação não são disponibilizados em todas as Unidades da Cidade, porém, todas são disponibilizadas na Unidade Central. Devido a este fato, a grande maioria dos bebês é conduzido à Unidade Central em algum momento no período pós natal para a realização de procedimentos específicos não disponibilizados na unidade localizada próximo a sua residência. A Unidade Central possui de serviços de: Odontologia, Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia, Serviço Social, Tratamento Fora do Domicílio (TFD), Farmácia, Laboratório de Análises Clínicas, Atendimento Psicológico, Serviço de Enfermagem (Exame de Preventivo, Vigilância Sanitária e Epidemiológica, Vacinação, Curativos, Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) entre outros serviços específicos). As avaliações neuromotoras foram realizadas no SISVAN da Unidade Central ou através de visita domiciliar previamente agendada pela pesquisadora ou pelo agente de saúde. O SISVAN constitui-se de um sistema de informações que tem como objetivo principal promover a informação contínua sobre as condições nutricionais da população e sobre os fatores que as influenciam.

(43) 41 As crianças com idade compreendida entre o nascimento e os seis meses são acompanhadas mensalmente pelo SISVAN que, além de monitorar o desenvolvimento pondo estatural dos lactentes recebe do Hospital da cidade de Fraiburgo-SC os registros de nascimentos. Através destes registros contatou-se que no ano de 2007 nasceram no município de Fraiburgo 527 lactentes, sendo que destes, 57 apresentaram critério de risco (BP), e que no ano de 2008 (até o mês de agosto) houve o registro de 350 nascimentos dos quais foram constatados, que 22 apresentaram BPN. 3.3. POPULAÇÃO E AMOSTRA A população deste estudo foi representada por todas as crianças com idade compreendida do nascimento aos dois meses de vida, que durante o período de coleta de dados (de abril a setembro de 2008) apresentou registro de nascimento junto as unidades de Saúde do município de Fraiburgo-SC. A seleção da amostra foi realizada de forma aleatória tendo os seguintes critérios de inclusão: Apresentar registro de nascimento na cidade de Fraiburgo-SC (ANEXO 02); Possuir o termo de consentimento assinado pelo responsável da criança; ter idade compreendida entre o nascimento e os dois meses de vida. Após determinação da amostra, as crianças avaliadas foram separadas em dois grupos (controle e experimental) e dentro destes grupos, foram subdivididas em quatro subgrupos de acordo com sua faixa etária de acordo com os seguintes intervalos apresentados na tabela a seguir (Tabela 01). Tabela 01 – Classificação dos grupos de acordo com a faixa etária Grupo Faixa Etária G1 1 a 15 dias G2 16 a 31 dias G3 32 a 47 dias G4 48 a 63 dias Um grupo (Experimental) foi constituído de lactentes com histórico de risco biológico, ou seja, lactentes que apresentaram em seu histórico condições biológicas que colocaram o seu desenvolvimento em risco, tais como: PT, baixo peso, crescimento intrauterino retardado, defeitos congênitos, asfixia perinatal e encefalopatia hipóxica-isquêmica, hemorragia

(44) 42 intracraneal, displasia broncopulmonar, policitemia, hiperbilirrubinemia), anormalidades bioquímicas (hipoglucemia, infecções neonatais, crises convulsivas neonatais, exploração neurológica anormal e abusos de substâncias tóxicas por parte da mãe no período gestacional e traumas encefálicos durante o parto (VARGAS et al, 1999). O segundo grupo (grupo controle) foi composto por lactentes sem histórico de risco biológico. Os critérios para inclusão no grupo controle foram os seguintes: ter nascido a termo (entre 37 e 42 semanas), apresentar Apgar no quinto minuto superior a 8, ter peso ao nascimento adequado (igual ou maior a 2.500g) (Falcão, 2000), não apresentar alterações congênitas no SNC (anencefalia, espinha bífida, microcefalia), alterações do estado de consciência, infecções do SNC, infecções congênitas, síndromes genéticas, os que apresentarem alterações musculoesqueléticas (paralisia braquial obstétrica, torcicolo congênito e artrogripose múltipla), hemorragia peri e intra ventricular, leucomalácia periventricular ou alterações hipóxico-esquêmicas, e, déficits sensoriais (auditivo-visual). Além destes, foram excluídos os lactentes que apresentaram intercorrências clínicas capazes de interferir no desenvolvimento neurológico como sepse, icterícia e ventilação mecânica por mais de 7 dias, ou lactentes que foram expostos a toxicomas no período gestacional. Informações tais como Apgar no primeiro e quinto minutos, perímetro cefálico (PC), peso e comprimento ao nascimento e intercorrências neonatais foram coletadas através da verificação do Cartão de Saúde da criança. Informações relacionadas aos dados de identificação, ingestão de medicamentos, substâncias tóxicas ou doenças da mãe durante a gravidez foram informadas através de anamnese da mãe. As crianças que fizerem parte do grupo experimental e que apresentaram PT tiveram sua Idade Cronológica (IC) corrigida para a termo para sua classificação no grupo de acordo com a faixa etária, sendo considerado o feto de 40 semanas através do seguinte cálculo: Idade corrigida: IC (em semanas) - (40 - IG). Utilizada nos primeiros dois anos de vida (RUGOLO, 2005). 3.3.1. Caracterização da Amostra A amostra foi composta de 80 lactentes, sendo 47 (58,8%) do sexo masculino e 33 (41,3%) do sexo feminino. A Tabela 02 apresenta a distribuição total da amostra de acordo com cada grupo de faixa etária e sexo. A Tabela 03 apresenta a distribuição da amostra segundo os grupos de risco e sem risco biológico e gênero. Na tabela 04 é apresentada a classificação do grupo com e sem histórico de risco de acordo com a faixa etária.

(45) 43 Tabela 02- Classificação da amostra em relação a faixa etária e ao sexo Grupo Sexo G1 - 1 a 15 dias Masculino Feminino 15 8 G2 - 16 a 31 dias 10 8 G3 - 32 a 47 dias 14 9 G4 - 48 a 63 dias 8 8 Total 47 33 Tabela 03 – Classificação da amostra em relação ao grupo de risco e sem risco biológico e sexo Grupo Sexo Masculino Feminino 16 9 Risco 31 24 Sem Risco Total 47 33 Tabela 04- Classificação da amostra de acordo com a faixa etária e grupo Grupo Sexo G1 - 1 a 15 dias Risco 8 Sem Risco 15 G2 - 16 a 31 dias 5 13 G3 - 32 a 47 dias 9 14 G4 - 48 a 63 dias 3 13 Total 25 55 Quanto os fatores de risco biológicos presentes no grupo experimental constatou-se os seguintes: 4 casos (5,0%) de PT BP e alguma intercorrência associada pós parto, tais como necessidade de reanimação, intubação, permanência em O2, hipertensão pulmonar leve, icterícia, desconforto respiratório,infecção neonatal, anemia neonatal, 6 casos (7,5%) de PT associado a intercorrências, 2 casos (2,5%) de PT, dois casos (2,5%) de BP, 4 casos de tabagismo materno (5,0%), 4 casos de bossa (5,0%) e 3 casos (3,8%) de demais intercorrências (1 caso de cardiopatia, 1 caso de má formação de traquéia e 1 caso de icterícia associado a incompatibilidade).

(46) 44 3.4. INSTRUMENTOS PARA COLETA E ANÁLISE DOS DADOS Neste item são descritos os instrumentos utilizados para se obter os dados necessários com o propósito de atender os objetivos deste estudo. O Cartão de Saúde da criança foi verificado para obtenção de informações sobre o histórico de nascimento do lactente, bem como, possíveis intercorrências. As mães também foram questionadas sobre informações dos períodos pré, peri e pós natal; todas as informações referentes ao Cartão de Saúde da Criança e as informações fornecidas pelas mães foram registradas no formulário biopsicossocial. A Escala de Avaliação Comportamental Neonatal foi utilizada para avaliar o desenvolvimento neuromotor do lactente e o M-flex foi utilizado para mensurar a força de preensão palmar do lactente. Para melhor visualização os instrumentos utilizados na coleta dos dados são apresentados em um fluxograma a seguir (FLUXOGRAMA 01):

(47) 45 FLUXOGRAMA 01:MÉTODO OBJETIVO Avaliar as repercussões de fatores de risco biológicos no desenvolvimento neuromotor de lactentes do nascimento aos 2 meses de vida. MÉTODO INSTRUMENTOS DE COLETA DOS DADOS Risco Neuromotor Brazelton Caracteristicas Biopsicossociais M-Flex Cartão Saúde Criança Formulário Biospcossocial Habituação Social / Orientação Histórico Pré/Peri/Pós Natal Padrão Pondo - Estatural Motricidade Organização Definição Risco Biológico Regulação Sistema autônomo ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Reflexo 3.4.1. Cartão de Saúde da Criança Informações sobre antecedentes clínicos foram coletadas a partir do Cartão de Saúde da Criança proposto pelo Ministério da Saúde (ANEXO 03). O Cartão da Criança contem informações referentes ao estado da criança desde o nascimento, peso ao nascimento, comprimento, PC, Apgar, dentre outras informações relevantes, assim como traz informações

(48) 46 de intercorrências quando presentes. Essas informações foram registradas junto ao Formulário Biopsicossocial. 3.4.2. Formulário Biopsicossocial O Formulário Biopsicossocial foi criado por Moraes e Tudella (2007) na Universidade Federal de São Carlos- UFSCAR, com o objetivo de registrar informações referentes aos dados pessoais de cada criança avaliada, dados gestacionais, dados do nascimento e dados pós natais além de informações sobre o estado de saúde da criança no dia da realização da avaliação, horário da ultima mamada, horário que acordou, peso e estatura, estado de alerta entre outros fatores relevantes. Os dados obtidos através do testes M-flex também foram registrado junto ao formulário biopsicossocial. Os dados referentes a identificação do bebê e os dados gestacionais como doenças ou anormalidades apresentadas pela mãe durante a gestação, ingestão de medicamentos e substâncias tóxicas, exposição ao RX foram informados pela mãe do lactente bem como informações referentes à amamentação e informações sobre o estado de saúde da criança no dia da avaliação motora. Estas informações foram coletadas através de uma entrevista com a mãe antes do inicio da avaliação motora do lactente e registradas junto ao Formulário Biopsicossocial (APÊNDICE 01). 3.4.3. Neonatal Behavioral Assesment Scale A Neonatal Behavioral Assesment Scale (Escala de Brazelton) é uma técnica para avaliação neonatal que permite uma avaliação específica e objetiva de diferentes características neuromotoras (ANEXO 04). É considerado atualmente o mais sensitivo instrumento para detectar as diferenças neurocomportamentais em RN (BRAZELTON e NUGENT, 1995). A escala consiste de dois tipos de itens: neurocomportamentais e reflexos. A primeira parte é composta de 35 variáveis que retrata aspectos sobre as ações e reações do bebê. Todos os itens são divididos em grupos de acordo com parâmetros: Habituação (mensura habilidade de se habituar a estímulos), Social Interativo ou Orientação (mensura habilidade de atender a estímulos visuais, auditivos e à qualidade de alerta apresentada durante os estímulos), Sistema Motor (mensura performance motora e qualidade do movimento e do tônus), Estado de Organização (mensura nível de excitabilidade e labilidade), estado de Regulação (capacidade da criança de regular seu estado de consciência diante do aumento de estímulos), Sistema

(49) 47 Autônomo (registra sinais de estresse relacionado a ajustes homeostáticos do SNC). As respostas de reflexos são avaliadas utilizando-se as respostas a 18 itens, o número de reflexos anormais é registrado (BRAZELTON e NUGENT, 1995). Todos os itens comportamentais são avaliados em uma escala de 1 a 9 pontos (sendo nove a melhor performance) exceto 8 itens da escala, que de acordo com o Manual têm seus recordes linear na pontuação 5, 6 ou 8. São os seguintes itens: Tônus (intervalo 1-6) atividade (intervalo 1-5) pico de excitabilidade (intervalo 1-5) o comportamento do bebê em relação ao choro diante dos estímulos (intervalo 1-6), irritabilidade (intervalo 1-6), estado de labilidade (intervalo de 1-5), susto (startles) (intervalo 1-8) e a cor da pele (intervalo 1-6). Cada ponto corresponde a uma definição objetiva do comportamento do bebê. Quanto maior a pontuação total da criança nos pacotes comportamentais, melhor o seu desempenho (BRAZELTON e NUGENT, 1995) Os reflexos são classificadas numa escala de 4 pontos: 2 se a resposta for normal, 1 se for fraco, hipotônica ou incompleto, e estereotipados 3, se for 0 indica resposta ausente. Quanto menor a pontuação em relação aos reflexos melhor o desempenho da criança (BRAZELTON e NUGENT, 1995). A cada classificação a escala atribui um valor de acordo com o tipo de reflexo, no casos dos reflexos anormais como nistagmo e clonus o item 0 tem pontuação 0, visto que é ideal que as crianças não apresentem estes reflexos, já para os reflexos típicos, o item 2 também tem pontuação 0 e os demais itens pontuação diferenciada de 0 por isso, a pontuação que representa o melhor desempenho em relação aos reflexos é a pontuação 0. Estados de consciência foram observadas para que os itens comportamentais pudessem ser administrados e pontuados. Os estados de consciência específicos são: 1 estadual, sono profundo; estadual 2, o sono ativo; estado 3, sonolento; estadual 4, ativa alerta; estadual 5, considerável atividade motora e estaduais 6, chorando (BRAZELTON e NUGENT,1995). A avaliação motora foi realizada sempre pelo mesmo pesquisador, e foi realizada em dois ambientes: na casa do lactente ou na Unidade Central do posto de saúde, na sala de pesagem dos lactentes. A avaliação neuromotora levou em média 40 minutos para ser concluída (BRAZELTON e NUGENT, 1995). 3.4.4. Preensão Palmar – M-FLEX® A força de preensão palmar foi mensurada qualitativamente através da Escala de Avaliação Comportamental Neonatal de Brazelton e posteriormente quantitativamente através do M-FLEX® (Figura 2).

(50) 48 O M-FLEX® que foi desenvolvido pela Empresa CSE Serviços em parceria com a Universidade Regional de Blumenau, é um instrumento que registra a força de preensão palmar aplicada sobre um pequeno balão de borracha tanto em forma gráfica quanto numérica, as quais expressam o tempo que o balão de borracha foi pressionado e a pressão máxima e média aplicada (MORAES, KREBS et al., 2004). O equipamento tem um sistema de auto-calibração que é acionado imediatamente após o examinador pressionar a tecla início. Esse sistema de auto-calibração baseia-se na leitura da pressão existente no sistema naquele momento e a interpreta como zero. A partir da primeira pressão sobre o balão de borracha os dados são expressos em mmHg (milímetro de mercúrio) e em gf/cm² (grama-força por centímetro ao quadrado) (MORAES, KREBS et al., 2004). Este aparelho tem a capacidade de armazenar o nome do lactente e de realizar até 32 leituras. Estas leituras podem posteriormente serem transferidas para um computador (arquivo no formato dat ou txt). Adicionalmente utiliza microcontrolador de 8 bits, display de cristal líquido gráfico de 128 por 64 pontos, um conversor analógico/digital (A/D) com resolução de 8 bits, uma memória FLASH para armazenar as leituras, um sensor de pressão e um amplificador de instrumentação que condiciona o sinal elétrico do sensor para o conversor A/D. Foi adicionado ainda ao equipamento um teclado com 5 teclas e uma interface serial que permite a comunicação do equipamento com o computador (MORAES, KREBS et al., 2004). O equipamento é alimentado com energia da rede elétrica e/ou com carregador e baterias. Figura 2- Instrumento de Medição da força de Preensão Palmar em Lactentes M-FLEX®

(51) 49 O procedimento para tomada de medida da força de preensão foi o seguinte: o examinador estimulava a abertura da mão do lactente e em seguida colocava o balão de borracha na base dos três últimos dedos. O balão era considerado solto quando o display do M-FLEX® marcar zero. A medição era, então, retomada. Este procedimento foi realizado com a criança posicionada em decúbito dorsal e com a cabeça posicionada em três posições: cabeça na linha média; cabeça voltada à direita, cabeça voltada à esquerda. Os dados referentes ao M-FLEX® foram registrados junto ao Formulário Biopsicossocial e posteriormente uma média das medidas de força de preensão palmar foi calculada para cada lactente. O tempo total do teste M-FLEX® foi de aproximadamente 20 minutos, porém com variações significativas, visto que foram previstas cinco tomadas de medidas para cada mão para cada posição da cabeça de cada lactente, no entanto, notou-se no estudo piloto que o tempo de experimento iria tornar-se muito longo e definiu-se que seria usado o número de medidas obtidas de cada lactente de acordo com seu grau de tolerância ao exame. 3.4.5. Controle das Variáveis Durante o desenvolvimento da pesquisa foram controladas as seguintes variáveis: - Vestimentas: foi solicitado aos pais que a criança estivesse vestida o mínimo possível para permitir ao examinador uma observação detalhada do seu comportamento durante a avaliação. - Ambiente: o ambiente da avaliação deveria estar calmo e a mãe ou cuidador do lactente deveria permanecer junto à avaliação para a criança se sentir mais segura. O ambiente da avaliação tinha espaço suficiente para a realização das atividades propostas. O examinador procurou assegurar que as condições de teste fossem as mais confortáveis e consistentes possíveis para minimizar mudanças nos escores resultantes de variação no ambiente. - Comportamento do lactente: qualquer procedimento foi cessado caso o bebê estivesse irritado ou indisposto devido a alguma situação patológica específica que trouxesse repercussões fisiológicas (febre, gripe, diarréia, etc..) e comprometessem o desempenho nas atividades propostas. - Pesquisador: o pesquisador procurou familiarizar-se com o ambiente da avaliação antes de iniciar a coleta dos dados, já tendo se adaptado com o ambiente, com a equipe de saúde que trabalhava na unidade de saúde onde os dados serão coletados, evitando assim que

(52) 50 muitas condutas fossem alteradas pela presença estranha do mesmo. A coleta de dados foi realizada sempre pelo mesmo profissional (pesquisador), evitando divergências na visualização dos dados coletados. 3.4.6. Procedimento de Coleta e Análise dos Dados Primeiramente os objetivos gerais e específicos, bem como procedimentos metológicos foram explanados à Secretária da Saúde da Cidade de Fraiburgo-SC verificando a viabilidade da realização do estudo na referida cidade. Após obtenção da aprovação da Secretaria da Saúde de Fraiburgo-SC o projeto foi submetido à avaliação do Comitê de Ética. Após a obtenção da aprovação Comitê de ética foi realizado o estudo piloto e posterior a qualificação deste projeto, foi iniciada a coleta de dados. Foi solicitado o fornecimento de informações sobre o número de Unidades de saúde da cidade de Fraiburgo-SC e as Unidades que apresentam serviço de puericultura junto aos programas de Saúde da Família, bem como a média mensal de RN da cidade. Após determinação da Unidade onde seria desenvolvido o estudo o pesquisador passou a freqüentar esta unidade e realizar as avaliações na sala do SISVAN onde era feita a avaliação pondo estatural dos lactentes, sendo assim, as crianças compareciam ao posto para vacinação e posteriormente eram encaminhadas ao SISVAN e eram avaliadas pela fisioterapeuta e depois pesadas e medidas pela técnica de enfermagem responsável do setor. As crianças eram avaliadas pela Fisioterapeuta somente após obtenção da assinatura do termo de consentimento livre pelo responsável. O período de coleta de dados compreendeu os meses de maio, junho, julho, agosto e setembro de 2008 (totalizando 5 meses). O tempo necessário para a realização da avaliação neurocomportamental e força de preensão determinado pelo estudo piloto foi de aproximadamente 40 minutos. O preenchimento do formulário biopsicosocial levou aproximadamente 10 minutos. 3.5. TRATAMENTO ESTATÍSTICO 3.5.1. Estatística Descritiva Os dados foram tratados através do programa SPSS Statistical Package for Social Sciencies for Personal Computer (SPSS-PC) versão 13.0. Os dados referentes às condições

(53) 51 biopsicossociais e características neuromotoras foram tratados através da estatística descritiva (média, desvio padrão,valores máximos e mínimos) e apresentados em gráficos e tabelas. 3.5.2. Estatística Inferencial Primeiramente foi utilizado o teste de shapiro-wilk com o objetivo de observar se o conjunto de dados deste estudo apresenta distribuição normal. Posteriormente, as repercussões das intercorrências gestacionais no desenvolvimento neuromotor do lactente foram verificadas através do teste não paramétrico Spearman. As características pondo-estaturais foram analisadas através do test t para amostras independentes. A comparação entre características neuromotoras de lactentes de risco biológico com as características de lactentes sem histórico de risco biológico foi realizada através do teste U de Mann-Whitney/ t para dados independentes quando apresentaram distribuição normal. O nível de significância estabelecido foi de 5%( =0,05). A Comparação das características pondo-estaturais de lactentes com histórico de risco biológico, com as características de lactentes sem histórico de risco biológico foi realizada através do teste t para dados independentes. 3.5.3. Estudo Piloto O estudo piloto teve como objetivo organizar, determinar e melhor planejar os parâmetros metodológicos utilizados para responder de forma fidedigna os objetivos gerais e específicos deste estudo. Portanto, através deste buscou-se verificar o tempo necessário para cada procedimento bem como o local adequado para a utilização de cada procedimento, possibilitando um melhor planejamento da coleta de dados; determinar a forma de processamento dos dados obtidos e testar o método em uma amostra piloto.Foi realizado na cidade de Fraiburgo – SC, em uma unidade de saúde deste município no mês de abril de 2008. Fizeram parte da população piloto 13 crianças selecionadas de forma aleatória de ambos os sexos com idade compreendida do nascimento aos quatro meses de vida que fazem parte do programa de puericultura do posto Central da Cidade de Fraiburgo - SC. Porém, fizeram parte da amostra apenas 10 crianças devido aos seguintes fatores: não apresentar-se no estado comportamental adequado para um determinado pacote de testes ou porque a mãe solicitou que fosse retirada do estudo. Quanto ao histórico biopsicossocial dos lactentes participantes deste estudo, 2 apresentaram IG de 34 semanas de gestação, 6 IG de 38 semanas e 2 com 40 semanas de IG.

(54) 52 Das mães participantes deste estudo uma tem ensino básico completo, 2 ensino médio, 1 ensino médio incompleto e 6 ensino superior completo. Destas 8 são casadas e 2 solteiras. São primíparas 5 das mães investigadas e 5 multíparas. Apenas uma mãe apresentou anemia durante a gestação, uma hipertensão e duas apresentaram hipotensão, às demais não apresentaram nenhuma doença neste período. Foram expostas a toxicomas durante o período gestacional 3 crianças sendo que duas foram expostas ao tabagismo materno e uma a ingestão alcoólica. Tomaram vitaminas durante a gravidez 4 mães, as demais não fizeram ingestão de nenhum tipo de medicamento. Nenhuma mãe foi exposta a RX durante a gestação bem como nenhum bebê foi exposto a desnutrição e maus tratos. Das crianças investigadas 5 não apresentaram nenhum histórico de intercorrência e 5 apresentaram, sendo que 3 foram expostas a toxicomas, destas uma apresentou sofrimento fetal ao nascer e duas apresentaram BP e PT. Em relação às características pondo-estaturais, os valores mínimos, máximos, média e desvio padrão são apresentados na tabela 05: Tabela 05- Padrão pondo-estatural ao nascimento da amostra piloto Peso (Kg) Comprimento (Cm) Valores Mínimos Valores Máximos Média Desvio Padrão 1565,00 3540,00 2762,50 668,82 40,50 50,00 46,05 2,98 Com relação às características neuromotoras de lactentes estas são apresentadas abaixo pelos valores mínimos, máximos, média e desvio padrão. Na tabela 06 são apresentados os dados referentes ao desenvolvimento neuromotor, e na tabela 07 e 08, dados referentes as características de preensão (força máxima, força média e tempo) respectivamente. Tabela 06- Características neuromotoras dos lactentes da amostra piloto Valores Máximos 7,25 7,28 5,60 3,75 8,25 6,00 Média Habituação Social/Orientação Motricidade Organização Regulação Sistema Autônomo Valores Mínimos 3,00 2,57 2,42 1,00 4,00 2,75 5,29 5,52 4,30 2,25 6,20 4,37 Desvio Padrão 1,47 1,45 1,05 0,93 1,22 0,98 Reflexos 1,00 10,00 4,30 3,02

(55) 53 Tabela 07- Características de força máxima de preensão da amostra piloto Cabeça Rodada a Direita Min Max Média 7,60 3,17 5,11 Mão Direita 2,56 13,69 5,97 Mão Esquerda Cabeça Linha Média Mão Direita 2,00 19,48 7,9 Mão Esquerda 19,15 00,00 6,14 Cabeça Rodada a Esquerda Mão Direita 2,45 15,90 6,87 Mão Esquerda 0,00 10,02 4,60 A força é expressa em gf/cm² Dp 1,67 4,56 7,32 7,53 5,50 3,69 Tabela 08- Força média de preensão palmar da amostra piloto Cabeça Rodada a Direita Min Max Média Mão Direita 0,07 1,32 0,65 Mão Esquerda 0,23 2,12 0,92 Cabeça Linha Média Mão Direita 0,04 2,75 1,02 Mão Esquerda 0,00 2,52 1,10 Cabeça Rodada a Esquerda Mão Direita 0,07 2,71 0,8 Mão Esquerda 0,00 17,27 3,87 Dp 0,49 0,76 1,07 1,24 1,10 7,52 A força é expressa em gf/cm² Comparando as características neuromotoras de lactentes com e sem intercorrências no período gestacional foi possível observar que tanto referentes aos quantitativos do reflexo de preensão palmar (p>0,05) quanto com relação às variáveis observadas pela da escala de Brazelton não houve diferença significativa entre os dois grupos. Quanto às repercussões das intercorrências gestacionais no desenvolvimento observou-se que as intercorrências gestacionais apresentaram relação com Habituação (r=0,635, p=0,049, = 0,05), Socialização (r=0,885, p=0,018, p=0,018, =0,01) e Regulação (r=0,722, =0,01). Constatou-se no estudo piloto que os instrumentos utilizados são adequados para a mensuração a que se propõem, porém constatou-se que a escala de Brazelton deve ser utilizada apenas com crianças até dois meses conforme instruções do Manual, pois, percebeuse que nas crianças maiores de dois meses a pontuação dos itens de reflexo sempre diferenciam de zero dando uma conotação errônea de que a criança está com um baixo

(56) 54 desempenho (visto que o desempenho ideal deve pontuar zero), quando na realidade é adequado e normal que neste faixa etária as mesmas já tenham um comportamento motor bastante diferenciado. Constatou-se que a pesquisa em prontuário não foi necessária, pois todos os dados relevantes sobre o nascimento dos lactentes investigados estavam registrados no Cartão de Saúde da Criança. Também não foi possível separar em grupos por idade os dados do estudo piloto devido ao pequeno número da amostra. Porém, no decorrer do estudo, visto que a amostra seria maior acredita-se que este procedimento metodológico não precisaria ser alterado. Por este estudo pode-se constatar que tanto o ambiente do ambulatório quanto o ambiente familiar são adequados para que os dados sejam coletados. Algumas crianças foram avaliadas na unidade de saúde onde compareceram para vacinação ou avaliação pondo estatural, outras, foram contatadas através do posto de saúde, pois apresentavam registro junto ao programa de RN vivos, portanto, algumas foram avaliadas no posto outras em casa. O Ambiente do posto de saúde é adequado, pois, as avaliações foram realizadas logo após avaliação pondo estatural na mesma sala, ou seja, esta sala apresenta maca com tamanho suficiente para aconchego do bebê, bem como seu manuseio e avaliação, além de dispor de aquecedor caso necessite aumentar a temperatura do ambiente visto que o lactente deve ficar desnudo para a realização de alguns testes. O ambiente familiar também se mostrou adequado. Os bebês avaliados em casa foram avaliados em uma cama ou sobre uma mesa em que permitisse seu manuseio de forma adequada. O ambiente apresentava-se aquecido o suficiente e sem a interferência de demais pessoas além da mãe da criança. Tanto no posto de saúde quanto no ambiente familiar o tempo estimado para a realização de todos os testes foi de aproximadamente 40-50 minutos. O preenchimento do formulário biopsicossocial e consulta em cartão de saúde da criança levou aproximadamente 10 minutos, a avaliação neurocomportamental e da preensão palmar levou aproximadamente 30 a 40 minutos, dependendo do estado de alerta da criança. Portanto, através deste estudo piloto pode-se constatar que o delineamento metodológico proposto até o momento, é adequado e criterioso, sendo que apenas uma modificação foi necessária, pois, verificou-se que a pesquisa em prontuário não era necessária para o desenvolvimento desta pesquisa.

(57) 55 4. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Este capítulo apresenta os resultados encontrados visando contemplar os objetivos do referido estudo. O primeiro tópico expõe os dados referentes às condições biopsicossociais dos lactentes envolvidos neste estudo e suas características pondo-estaturais bem como mostra as comparações das características biopsicossociais e pondo-estaturais dos lactentes com histórico de risco biológico com as características do grupo sem histórico de risco biológico. O segundo tópico retrata as características neuromotoras de lactentes com histórico de risco biológico e o resultado da comparação feita entre as características neuromotoras dos lactentes de risco biológico com as mesmas características do grupo sem risco. O terceiro e último tópico retrata as repercussões dos fatores de risco biológicos no desenvolvimento neuromotor de lactentes com idade compreendida entre o nascimento e os dois meses de vida. 4.1. CARACTERÍSTICAS BIOPSICOSSOCIAIS Quanto às condições biopsicossociais, em relação ao estado civil, constatou-se prevalência de mães casadas (n= 42, 52,5%) ou vivendo em união estável, (n=21, 25,2%), apenas 17 mães relataram ser solteiras (21,3%). Os dados do referido estudos corroboram com os dados encontrados por outros pesquisadores, tais como os estudos de Fenster et al (2007), Chalem et al (2007) Young et al (2005) e Field et al (2004) que encontraram prevalência de mães casadas ou vivendo em união estável (83%, 81%, 69,9% e 63% respectivamente). Em relação ao estado civil materno e os fatores de risco biológicos pode-se observar no gráfico 01 que a proporção de mães casadas foi maior no grupo sem histórico de risco biológico.

(58) 56 Gráfico 01 – Estado Civil no grupo de risco biológico e no grupo sem histórico de risco Quanto a idade materna média durante o parto foi de 28 anos (±6,5), sendo que esta variou de 14 a 40 anos. Este dado se assemelha ao encontrado por Field, Diego e Reif (2008), que constatou em sua pesquisa média de idade materna durante o parto de 28,4 anos. No estudo de Fraga et al (2008) Fenster et al (2007) Young et al (2005) as mães das crianças participantes tinham mediana de idade média um pouco inferior, sendo esta de 26 anos. Valor ainda inferior foi encontrado no estudo de Reif et al (2006) e Goulart et al (2006) no qual a idade média das mães durante o parto de 25 anos. Demais pesquisadores encontraram resultados bastante diferenciados do presente estudo, como no caso do estudo de Kassar et al (2005) os pesquisadores constataram que idade materna durante o parto era predominante de 18 anos. Os resultados de Senesi et al (2004) também diferem significativamente visto que os autores encontraram idade média materna durante o parto de 37,5 anos. A tabela 8 apresenta e compara a faixa etária materna do grupo de risco com o grupo sem histórico de risco. Como se pode observar na tabela 09, uma proporção significativa de mães apresentaram idade materna durante o parto entre 19 e 23 anos principalmente no grupo com histórico de risco biológico. Entre o intervalo de idade, de 34 a 38 anos e 39 a 43 observou-se um número significativo de mães em ambos os grupos.

(59) 57 Tabela 09 –Idade da mãe durante o parto no grupo de risco e no grupo sem histórico de risco biológico Idade Materna 14-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 Total Grupo de Risco N 1 9 4 4 6 1 25 % 4,00% 36,00% 16,00% 16,00% 24,00% 4,00% 100,00% Grupo sem Risco N 2 10 15 13 13 2 55 % 3,64% 18,18% 27,27% 23,64% 23,64% 3,64% 100,00% A proporção de mães adolescentes (idade inferior aos 20 anos) e mães com idade superior a 30 anos, segundo Azenha et al (2008), aumentou significativamente nos últimos anos. A idade materna inferior aos 20 anos segundo Chalem et al (2007) e Azenha et al (2008), traz risco tanto para mãe quanto para o bebê, aumentando a chance de BP ao nascimento. Faz menção há associação entre idade materna Senesi et al (2004) relatando que, idade materna igual ou superior a 35 anos, presente em proporções significativas neste estudo está associada a resultados perinatais adversos. Filhos de mães com idade superior a 35 anos, segundo Guimarães e Meléndez (2002) apresentam maiores proporções de nascidos vivos de BP, seguidos pelas mães com idade entre 10 e 19 anos de idade quando comparados com mães com idade entre 20 e 34 anos. A idade superior a 35 anos traz risco aumentado para complicações maternas tais como, maior ganho de peso, obesidade, diabete melito, hipertensão arterial, pré-eclampsia, complicações fetais e do RN tais como anormalidades cromossômicas, abortamentos espontâneos, mecônio intraparto, BP ao nascer, restrição do crescimento fetal (RCF), macrossomia, sofrimento fetal, internação em UTI e óbito neonatal. Aumento de complicações obstétricas tais como trabalho de parto prematuro, hemorragia anteparto, trabalho de parto prolongado, gestação múltipla, apresentações anômalas, placenta prévia, rotura prematura de membranas e parto cesáreo também são mais freqüentes segundo Andrade et al (2004). Quanto ao grau de escolaridade materno, a maioria das mães participantes deste estudo apresentou ensino superior completo (n=28, 35%) ou ensino médio completo (n=23, 28,8%), dado este bastante diferenciado dos dados encontrados por demais pesquisadores. Constatou Fraga et al (2008), que as mães participantes de seu estudo tinham ensino fundamental completo (58%) ou ensino médio. Young et al (2005) verificou em seu estudo que 81% das mães não haviam completado o ensino médio. No estudo de Fenster et al (2007) apenas 19%

(60) 58 das mães tinham ensino médio completo, sendo que este número foi ainda inferior no estudo de Soares et al (2000) no qual somente 14% das mães chegaram a concluir as oito séries do primeiro grau escolar. O gráfico 02 a seguir explana a freqüência quanto ao grau de escolaridade das mães de lactentes com histórico de risco biológico e sem histórico de risco biológico. Gráfico 02- Grau Escolaridade Materna de acordo com o Grupo de Risco ou Sem Risco Pode-se observar no gráfico 02 que um número significativo de mães apresenta ensino médio ou superior completo em ambos os grupos (risco e sem risco) dado este que vem ao encontro do relato de Azenha et al (2008), visto que o autor cita que a freqüência das mães com escolaridade alta ( 12 anos de estudo) aumentou em 30% nos últimos anos, enquanto que a baixa escolaridade ( 4 anos) reduziu-se pela metade. De acordo com Fraga et al (2008), um maior nível de escolaridade das mães associa-se com maior variedade de estimulação e interação com bebês. Segundo os pesquisadores, os filhos de mães com escolaridade menor que primeiro grau completo, representado por 16% das mães do grupo de risco e 15% das mães do grupo sem histórico de risco, representam 1,66 vezes mais risco de serem BP do que os filhos de mulheres com oito ou mais anos de estudo. Maior prevalência de RN de BP corresponde aos filhos de mães com o primeiro grau incompleto segundo Guimarães e Meléndez (2002).

(61) 59 Gráfico 03 – Atividade Remunerada Materna de acordo com Grupo de Risco e Sem Risco Em relação ao tipo de atividade exercida pelas mães dos lactentes, das 80 mães, 51 (63,8%) exerciam atividade remunerada. Como pode-se observar no gráfico 03, um número relevante e superior a 50% de mães que exercem atividade remunerada foi encontrado tanto no grupo de crianças com histórico de risco, quanto no grupo sem histórico de risco. Este dado vem ao encontro do relato de Azenha et al (2008) no qual o autor menciona que a proporção de mães que trabalham fora de casa praticamente dobrou nos últimos tempos. Quanto à ocupação das mães, Youngblut, Singer, Madigan, Swegart e Rogers (1998) encontraram relação entre a mãe estar no mercado de trabalho e o oferecimento por ela de um ambiente mais seguro e enriquecedor para a criança, além de percepções maternas mais positivas em relação aos seus filhos. Segundo Andrade et al (2005), existe relação entre interação materna de maior qualidade e melhor indicador de desenvolvimento cognitivo entre 17 e 42 meses das crianças cujas mães trabalhavam fora de casa. Em relação às características biopsicossocias tais como grau de escolaridade materna, atividade remunerada, tipo de parto e estado civil não se contatou diferença estatisticamente significativa entre os grupos de crianças de risco biológico e sem risco biológico (p>0,05, = 0,05).

(62) 60 4.1.1. Dados Gestacionais Em relação aos dados gestacionais, 41 mães eram primigestas (51,3%), 20 mães tinham pelo menos dois filhos (25%), 13 mães tinham pelo menos três filhos (16,3%) 4 mães tinham pelo menos 4 filhos (5,0%), uma mãe tinha 5 filhos (1,6%) e uma mãe tinha 6 filhos (1,6%). Pode-se observar neste estudo que apesar da média de idade das mães durante o parto ter sido maior de 28 anos, constatou-se um maior número de primigestas do que multíparas. O número de mães primigestas também foi prevalente no estudo de Olhweiler, Silva e Rota (2005). Estes dados refletem a menção de Azenha et al (2008) de que a proporção de primiparas aumentou de 35% para 40,7% nos últimos tempos enquanto que o número de multíparas reduziu-se à metade. A tabela 10 – Doenças gestacionais da mãe no grupo de risco e no grupo sem histórico de risco biológico Doenças Grupo de Risco Grupo sem Risco da mãe N % N % 56,00% 40 72,73% Nenhuma 14 8 32,00% 10 18,18% Anemia 0,00% 1 1,82% 0 Sífilis 1 4,00% 1 1,82% Diabetes 8,00% 3 5,45% 2 Outras 25 100,00% 55 100,00% Total Em relação a doenças da mãe durante a gestação, constatou-se neste estudo as seguintes doenças: anemia (n=18, 22,5%), diabetes (n=2, 2,5%) , sífilis (n=1, 1,3%) e outras patologias estiveram presentes em 5 casos (6,5%). Observa-se na tabela 10 que a anemia e a diabetes apresentou prevalência no grupo com histórico de risco biológico. Paiva et al (2007) verificou em seu estudo, que entre 95 gestantes, 19% estavam anêmicas e 30,5% apresentavam deficiência de ferro, dado este semelhante com o encontrado neste estudo visto que proporções significativas que mães anêmicas foram identificadas neste estudo. Ao avaliar 144 gestantes Engmann et al (2008) constatou prevalência de anemia, deficiência de ferro e anemia (34%, 16%, e 7,5%, respectivamente), valores estes bem diferenciados deste estudo e do estudo de Paiva et al(2007), apresentando proporções maiores da presença de anemia. No Brasil, estima-se que a anemia afete em torno 30% das gestantes nas mais diversas regiões do país (SATO et al, 2008). Autores divergem quando os efeitos deletérios da

(63) 61 deficiência de ferro tanto para a vida da gestante quanto ao feto. Sato et al (2008) e Engmann et al (2008) evidenciam que a anemia na gestação relaciona-se com pobre resultado gestacional, com maior risco de PT, de BP, mortalidade perinatal e maior concentração de hemoglobina no RN, bem como aumento da mortalidade materna, já Paiva et al (2007) constatou que os níveis de ferro das gestantes com deficiência ou com anemia leve ou moderada não parece influenciar os níveis de ferro dos seus filhos. Conforme explanado na tabela 11 constatou-se casos de hipertensão materna (n=10, 12,5%), hipotensão (n=15, 18,8%), hemorragia, sífilis e edema foram constatados na mesma proporção (1 caso, 1,3%). Pode-se observar na tabela 11 que apenas uma anormalidade durante a gestação apresentou-se em proporção bastante diferenciada entre os grupos, esta anormalidade foi a hipotensão. Também pode-se observar na tabela 11 que a hipertensão apresentou-se em número significativo em ambos os grupos. A tabela 11- Anormalidades na gestação no grupo de risco e no grupo sem histórico de risco biológico Anormalidades Grupo de Risco Gestação N % 12 48,00% Sem anormalidades 1 4,00% Hemorragias 4 16,00% Hipertensão 7 28,00% Hipotensão 1 4,00% Outras 25 100% Total Grupo sem Risco N % 39 70,90% 6 8 1 1 55 10,90% 14,54% 1,81% 1,81% 100% Em relação aos casos de hipertensão, apresentados em número significativo neste estudo, segundo Oliveira et al (2006b) e Dias et al (2008) a hipertensão na gestação é a maior causa de morte materna no país, sendo responsável por 35% delas. Em relação à mortalidade perinatal, a taxa nacional é 150/1000 partos. Em recente trabalho epidemiológico sobre a relação entre a pré-eclâmpsia e encefalopatia neonatal constatou-se que das grávidas que apresentaram quadro de pré-eclâmpsia, 14,5% dos neonatos apresentaram encefalopatia. Existem contrapontos na literatura referentes aos efeitos da hipertensão sobre o desenvolvimento do feto. Segundo Almeida et al (2008) a hipertensão materna está associada à uma maior sobrevida do lactente em muitos casos. Uma possível explicação para estes achados relaciona-se às diferenças na nutrição placentária e transferência de oxigênio entre mães normotensas e hipertensas. Nestas, pode ocorrer uma redução na auto-regulação do

(64) 62 fluxo sanguíneo no espaço intravenoso, com conseqüente aumento da perfusão e da passagem materno-fetal de nutrientes e oxigênio, levando ao aumento da sobrevida neonatal. Provavelmente, há um ponto em que esta perda de auto-regulação do fluxo sanguíneo se torna lesiva, aumentando a mortalidade materna e neonatal. Neste contexto, ressalta-se a maior freqüência de PIG (pequenos para a idade gestacional) entre os RN que sobreviveram. Para SILVEIRA, PROCIANOY (2005) a doença hipertensiva específica da gravidez ou préeclâmpsia materna, está relacionada com uma incidência mais baixa de hemorragia peri intraventricular, comparada a incidência encontrada em neonatos de mães em hipertensão. A hipertensão arterial causa sofrimento fetal agudo em uma grande porcentagem de neonatos; a maioria desses nada terá em sua evolução neurológica, entretanto, em alguns casos o sofrimento fetal agudo levará a encefalopatia hipóxico-isquêmica; a maioria destes felizmente também não apresentará alteração neuropsicomotora e, assim, apenas um número reduzido de pacientes acabará tendo manifestações neurológicas no desenvolvimento (OLIVEIRA et al, 2006b). Todos os lactentes avaliados pelo autor tiveram exame neurológico normal, o que reforça o ponto de que apenas uma minoria de crianças cursará com complicações neurológicas decorrentes da hipertensão gestacional. Quando a hipertensão gestacional não cursa com complicações mais sérias, os neonatos apresentam bom desenvolvimento neurológico, ou seja, a hipertensão gestacional parece não ser suficiente para causar danos neurológicos importantes ao concepto, não costuma afetar o concepto a não ser que os níveis pressóricos elevados sejam suficientes para provocar tais danos vasculares (DIAS et al, 2008). No que diz respeito à ingestão de substâncias tóxicas na gestação, 6 mães (7,5%) relataram ter fumado durante a gestação.O uso de outros tipos de substancias tóxicas (álcool, drogas) não foi relatado por nenhuma mãe do presente estudo. Dados diferenciados foram encontrados nos estudos de Fenster et al (2007) e no estudo de Young et al (2005) no qual encontrou-se proporções de 5% de mães fumantes, porém os autores contataram proporções elevadas de uso de álcool (14% e 16% respectivamente) durante a gestação. O tabagismo materno apresentou-se em grande proporção no estudo de Chalem et al (2007). Ao investigar a ingestão de substancias tóxicas por gestantes adolescentes constatou que de 173 adolescentes, 17,3% referiram fumar em média cinco cigarros por dia, variando de 1 a 50 cigarros/dia. As mulheres expostas a substancias tóxicas, segundo Smith et al (2008), geralmente são de nível socioeconômicos mais baixos e não possuem parceiro fixo. Também constatou-se

(65) 63 que a consulta pré natal de mães que usam substancias tóxicas ocorre mais tarde do que das mães do grupo controle. O tabagismo materno segundo Azenha et al (2008) tem diminuído de 26,9% para 18,5% nos últimos anos, porém, assim como no presente estudo, no estudo de Smith et al (2008) o tabagismo foi o mais comum da via de administração (81%) para as mães que admitiram a utilização substancia tóxicas. Quanto aos efeitos neurotóxicos da exposição prénatal ao tabagismo, muitos estudos sugerem que a nicotina é um neurotóxico para o desenvolvimento do SNC. A nicotina aumenta a pressão arterial do feto e diminui a saturação de oxihemoglobina e ph arterial. De acordo com Possato, Lima e Tonete (2007) estudos brasileiros tendem a mostrar que os RN de mães fumantes tenham riscos maiores de PT bem como morte perinatal. Quanto à ingestão de medicamentos, em 24 (30%) casos não foi feito uso de nenhum tipo de medicamento, em 49 casos (61,3%) as mães ingeriram vitaminas (sulfato ferroso) durante a gestação. Foram expostas a Raios X durante a gestação 5 mães (6,3%). O Cordão umbilical apresentou-se circular em 3 casos no grupo de risco (12%) e 7 casos no grupo controle (12,7%). No estudo de Barbosa, Formiga e Linhares (2007) circular de cordão umbilical foi presente em 14% dos lactentes participantes de seu estudo. 4.1.2. Dados do Nascimento O tipo de parto mais encontrado neste estudo foi o parto cesáreo em 50 casos (62,5%) sendo que o parto normal ocorreu em 28 casos (35,5%), também se constatou presença de parto induzido (1,3%) e fórceps (1,3%). O gráfico 04 explana o fato do parto cesário ter se apresentado em maior proporção no grupo de risco biológico (72%) assim como o parto induzido (4%) não apresentado em nenhum caso no grupo sem histórico de risco.

(66) 64 Gráfico 04- Tipo de Parto no grupo com e sem risco biológico Nasceram de parto vaginal 84 (79,2%) de 106 crianças avaliadas por Pedroso e Rotta (2003) e 20,8% nasceram de parto cesário, dados estes bastante diferenciados do encontrado no presente estudo. No estudo de Olhweiler, Silva e Rotta(2005) houve prevalência de parto cesariano (55%) e no estudo de Andrade et al (2004) se constatou 46,6% de casos de parto cesáreo, fórceps foi indicado em 16,7% dos casos e o parto normal em 36,7%. A prevalência de parto cesariano também foi encontrada nos estudos de Vries et al (2008) e Goulart et al (2006) e Guimarães e Meléndez (2002). Este dados confirmam a menção de Azenha et al (2008) de que a proporção de partos cesáreos apresentou um expressivo aumento, passando de 30,7% para 50,7% nos últimos anos. Segundo Guimarães e Meléndez (2002) maiores proporções de parto cesáreo se encontram em grupos de mães com grau de instrução superior e em mulheres com idade superior a 35 anos, perfil este bastante característico da amostra do presente estudo. 4.1.3. Dados pós Natal 4.1.3.1. Idade Gestacional A IG no presente estudo teve como valor médio, 37,92 (±1,78) semanas, valor mínimo de 32 semanas e máximo de 41 semanas. Nasceram com IG inferior a 37 semanas 12 lactentes (15%), enquanto os demais nasceram a termo (IG entre 37 a 42 semanas). Proporções de PT bem diferenciadas foram encontradas no estudo de Resegue, Puccini e Koga (2008), no qual de um total de 211 crianças, 104 (49,3%) eram nascidos PT.

(67) 65 Almeida et al (2008) relata que no período de junho de 2004 a maio de 2005, nasceram vivas 17.219 crianças em oito unidades de saúde, destas 3% (n=579) eram PT com IG entre 23 e 33 semanas. Olhweiler, Silva e Rotta (2005) revelou em seu estudo que 25% dos PT apresentavam IG abaixo de 30 semanas, 48% se situaram entre 30-34 semanas e 27% tinham acima de 34 semanas de IG. Já no estudo de Fraga et al (2008) a mediana da IG das crianças da amostra foi de 31 semanas (29-33) inferior a de Young et al (2005) e Smith et al (2008) no qual a IG teve média de 39 e 38.9 semanas respectivamente. A média gestacional encontrada neste estudo foi inferior a dos referidos autores. Referente aos índices de Apgar pode-se observar na tabela 12 que houve um percentual significativo de valores inferiores a 8 e que estes valores inferiores a 8 foram constatados principalmente no grupo de risco biológico. Tabela 12 - Índice de Apgar no Primeiro Minuto no grupo de risco e no grupo sem Histórico de Risco Biológico Apgar 1º.Min 2 3 4 5 6 7 8 9 Total Grupo de Risco N 3 1 1 0 1 2 11 6 25 % 12,00% 4,00% 4,00% 0,00% 4,00% 8,00% 44,00% 24,00% 100,00% Grupo sem Risco N % 0 0,00% 1 1,80% 1 1,80% 1 1,80% 1 1,80% 18% 10 19 35% 22 40% 55 100,00% O valor médio do índice de Apgar no primeiro minuto no grupo de risco biológico foi de 7,00 (±2,3). Quanto ao Apgar no quinto minuto a média foi de 8,6 (±0,86). No grupo sem risco histórico de risco biológico, a média no primeiro minuto foi de 7,9 (±1,26) e no quinto minuto de 9,00 (±0,43). Em relação ao Apgar no quinto minuto apresentado na Tabela 13 apenas 1 lactente (1,3%) apresentaram valor inferior a 8.

(68) 66 Tabela 13 – Apgar no 5º. Minuto no grupo de risco e no grupo sem histórico de risco biológico Apgar 5º. Min 8 9 10 Grupo de Risco N 1 6 18 25 % 4,00% 24,00% 72,00% 100,00% Grupo sem Risco N % 5 9,10% 45 82% 5 9% 55 100,00% Quarenta bebês prematuros participantes do estudo de Olhweiler, Silva e Rotta (2005), 32,5% tiveram Apgar entre 8 e 9 no quinto minuto, 5% apresentaram Apgar 7 e 10% ficaram com Apgar 10, dado este semelhante ao encontrado no referido estudo no qual as médias foram maiores que 7 tanto no primeiro quanto no quinto minuto no grupo de risco biológico. Dados semelhantes também foram encontrados por outros pesquisadores. Young et al (2005) através de análises baseadas em uma amostra de 381 lactentes constatou escores de Apgar no 1 minuto com média de 8,9. No estudo de Manacero e Nunes (2008) os índices de Apgar encontrados no primeiro minuto apresentam média com valor acima de 7 e nos quinto minuto a média foi superior a 8,5. O escore de Apgar entre 0 e 6 no quinto minuto esta fortemente associado ao óbito neonatal precoce segundo Almeida et al, (2008). Segundo o autor, estudos constataram que o risco neonatal foi 59 vezes maior quando o Apgar no quinto minuto foi de 0 a 3 e 13 vezes maior para valores de 4 a 6 usando como padrões de referência escores de 7 a 10. O autor também relata que o Apgar de 1º minuto isolado não se mostra útil para predizer o risco de morte. Neonatos com valores de Apgar de risco tem maior chance de apresentar alterações ao exame neurológico segundo Dias et al (2008) e Fraga et al (2008),os pesquisadores também mencionam que há uma tênua relação entre asfixia fetal e baixos índices de Apgar. Comparando-se as médias de Apgar do grupo de Risco com o Grupo sem risco, esta foi maior no grupo sem risco tanto no primeiro quanto no quinto minuto, porém, esta diferença é estatisticamente significativa somente em relação ao Apgar no quinto minuto (p=0,010) conforme apresentada na Tabela 14.

(69) 67 Tabela 14 – Comparação entre os índices de Apgar do grupo com histórico de risco com os índices do grupo sem histórico de risco biológico Grupo de Risco Grupo sem Risco Apgar Média Média N Dp N Dp 1º. Minuto 25 7,0±2,38 55 7,9±1,26 5º. Minuto 25 8,6±0,86 55 9,0±0,43 Durante o período peri-natal e pós-natal constatou-se as seguintes intercorrências: necessidade de reanimação, oxigenioterapia (4 casos), permanência em incubadora, doença respiratória (3 casos) (hipertensão pulmonar leve, desconforto respiratório adaptativo), anemia neonatal, infeção neonatal , sopro cardíaco e gangrena umbilical, hiperbilirrubinemia neonatal. Apresentaram trauma durante o parto com desenvolvimento de bossa paraventar 4 lactentes, mal formação de traquéia (laringomalacea) (1 caso), um lactente apresentou problemas decorrentes a incompatibilidade associada a hiperbilirrubinemia e um lactente apresentou cardiopatia (sopro cardíaco). Em relação a complicações neonatais, Barbosa, Formiga e Linhares (2007), constataram em seu estudo a hiperbilirrubinemia ou icterícia (47%), infecção respiratória neonatal (57%), tocotrauma (9%), insuficiência respiratória aguda (38%), displasia broncopulmonar (9%) e anemia (5%), anóxia neonatal (9%), tocotraumatismo (9%) e displasia broncopulmonar (9%). No estudo de Olhweiler, Silva e Rotta (2005) a icterícia neonatal foi a intercorrencia mais freqüente, seguida da sepse, apnéia da PT e ventilação mecânica em bebês com PT. 4.2. CARACTERISTICAS PONDO ESTATURAIS DE LACTENTES DO NASCIMENTO AOS 2 MESES DE VIDA A tabela 15 apresenta os valores de média, desvio padrão, valores máximos e mínimos de dados antropométricos do lactente. Primeiramente é apresentado o peso ao nascimento, o peso do bebê na data da avaliação, posteriormente são apresentadas as medidas de comprimento durante o nascimento e durante a avaliação. Por último é apresentada as medidas de PC (perímetro cefálico) ao nascimento. O peso é expresso em kg e o comprimento e o PC em centímetros.

(70) 68 Tabela 15 - Dados Antropométricos da amostra N Mínimo Máximo Média ±Dp Peso Nascimento 80 1565,00 4200,00 3039 496 Peso Avaliação 78 2000,00 5900,00 3809 834 Comprimento Nascimento 79 40,50 52,00 47,0 2,08 Comprimento Avaliação 67 41,00 59,00 51,6 4,03 Perímetro Cefálico 79 31,00 48,00 34,4 2,1 Pode-se observar na tabela 15 que o peso médio encontrado neste estudo foi de 3039 kg, valor este um pouco inferior ao encontrado por Young et al (2005) onde o valor médio do peso de nascimento dos lactentes de seu estudo foi de 3500g. No estudo de Kassar et al (2005) foi de 3004g para os filhos de mães adolescentes contra 3080g para os das mães adultas jovens. O peso das crianças investigadas por Pedroso e Rotta (2003) variou de 2500 a 4290 (±396,42) e tendo sua média em 3.299. Quanto as diferença entre as características pondo estaturais ao nascimento entre o grupo de risco e sem risco contatou-se a média de peso ao nascimento do grupo de risco biológico foi inferior (2,783kg,±556,80) a média apresentada pelo grupo sem histórico de risco biológico (3,155kg,±422,60), sendo que esta diferença foi estatisticamente significativa (t= -3,29, p=0,001). No grupo de risco 8 (32%) lactentes nasceram com peso inferior a 2500g, segundo Kassar et al (2005) crianças que nascem com peso menor que 2500g (baixo peso ao nascerBPN) e com peso situado entre 2500g e 2999g (peso insuficiente) estão sob alto risco de morrer e adoecer. Ao avaliar lactentes prematuros entre 23 e 33 semanas de IG, Almeida et al (2008) constatou que estes tiveram peso que variou de 400-1.500 g. Assim como o estudo de Almeida et al, (2008) demais pesquisadores encontraram valores de peso ao nascimento de crianças de risco bastante inferiores ao encontrados no presente estudo. No estudo de Manacero e Nunes (2008), onde o autor avaliou 44 RN prematuros, destes 14 com peso inferior a 1.750 g e 30 com peso maior ou igual a 1.750 g. Fraga et al (2008) verificou que a média de peso ao nascimento de bebês prematuros foi de 990 gramas (710-1425). Na pesquisa de Almeida et al (2008) 55% dos lactentes apresentaram peso < 1.000g. Olhweiler, Silva e Rotta (2005) constataram 50,5% RN com peso 1000g e 1500g, 20% com peso inferior a 1000g e 29,5% com peso acima de 1500g.

(71) 69 Em relação ao comprimento dos lactentes ao nascimento, Pedroso e Rotta (2003) relatam que em sua pesquisa, o comprimento variou de 44 cm a 54 cm (±1,8) tendo sua média em 49,49cm, valor pouco diferenciado ao encontrado neste estudo, visto que a média de comprimento ao nascimento foi de 47 cm (±2,8). Quando observado o comprimento ao nascimento de acordo com o grupo com ou sem histórico de risco, observa-se que o grupo de risco biológico apresentou valor médio de comprimento ao nascimento inferior (46,04, ±2,56) ao grupo sem histórico de risco biológico ( 47,51, ±1,64) sendo que esta diferença entre os grupos é estatisticamente significativa (t=3,086, p=0,003). O crescimento do feto, de acordo com Brock e Falcão (2008) está intimamente ligado à oferta de oxigênio e nutrientes e é influenciado por fatores que atuam em conjunto tais como fatores genéticos e ambientais. São atribuídos a fatores genéticos 38% da variação do peso de nascimento e os 62% restantes a fatores não genéticos. Dos fatores não genéticos, metade depende de variáveis maternas e a outra metade, de causas desconhecidas. Os fatores maternos que mais influenciam o crescimento fetal são: paridade, nível socioeconômico, raça, altura, fumo, estado nutricional, fatores relacionados à unidade útero-placentária e hormônios. A própria nutrição materna periconceptual influencia a qualidade do crescimento fetal. Segundo Falcão (2000) a medida de comprimento reflete o potencial do crescimento e sofre menor influencia diante de uma nutrição fetal inadequada bem como não se altera com o estado de hidratação da criança. Espera-se do lactente o crescimento de um centímetro por semana conforme as curvas de crescimento intra-uterino. O PC variou de 32 a 38 cm (±1,12) tendo sua média em 34,00 no estudo de Pedroso e Rotta (2003) e Smith et al (2008) , valor médio igual ao encontrado no presente estudo. Quando considerado os valores de PC considerando o grupo ao qual a criança se inclui, podese observar que o grupo de risco apresentou valor médio de PC inferior (33,88,±1,63) quando comparado ao valor médio do grupo sem histórico de risco (34,77,±2,33). Esta diferença apresentou-se estatisticamente significativa (t=-1,887, p=0,063). Segundo Falcão (2000) e Brock e Falcão (2008), o PC apresenta relação direta com o tamanho encefálico, é a medida mais poupada em casos de desnutrição. O aumento proporcional do PC indica crescimento adequado e melhor prognóstico neurológico (FALCÃO, 2000). Espera-se que o crescimento do PC seja em média de um centímetro por semana (FALCÃO, 2000). Em relação à amamentação, 81,3% (n=65) dos lactentes eram amamentados exclusivamente com leite materno,7,5%(n=6) alimentavam seus bebês com alimentação artificial além do leite materno e 8,8%(n=7) alimentavam seus bebês apenas com alimentação

(72) 70 artificial. No estudo de Soares et al (2000) a maioria das crianças (93%) foram alimentadas com leite materno no primeiro mês de vida, porém no período da coleta dos dados a prevalência encontrada foi 68%. Em regime de aleitamento materno exclusivo, parcial e artificial registrou-se, respectivamente, 10%, 58% e 32% do total de crianças. Entre as crianças na faixa de idade ideal para a prática do aleitamento materno exclusivo (60%), encontrou-se 24% em aleitamento artificial e 60% em aleitamento parcial. Constatação bastante diferenciada foi encontrada na pesquisa de Constantino et al (2008). Em sua pesquisa 11,5% das mães declararam que estavam amamentando predominantemente. A duração mediana da amamentação predominante foi de 67 dias, e 27% das mães amamentaram por 1 mês ou menos. A duração mediana de amamentação exclusiva foi de 21 dias para lactentes prematuros e 90 dias para bebês de termo normal. Das crianças participantes do estudo de Soares et al (2000) o autor constatou que 93% destas foi alimentada com leite materno no primeiro mês de vida, porém no período da coleta dos dados a prevalência encontrada foi 68%. Em regime de aleitamento materno exclusivo, parcial e artificial. Entre as crianças na faixa de idade ideal para a prática do aleitamento materno exclusivo (60%), encontrou-se 24% em aleitamento artificial e 60% em aleitamento parcial. Há um crescente aumento das taxas de aleitamento materno no Brasil segundo Constantino et al (2008), decorrentes de trabalhos de órgãos governamentais e não governamentais na sua promoção e incentivo. Isto se reflete no presente estudo, no qual a maioria das mães alimenta seus filhos através do aleitamento materno exclusivo. No entanto, verifica-se ainda que a mediana de amamentação no Brasil é inferior ao recomendado pela Organização mundial da saúde segundo menção de Sanchiz et al (2003) e Fujimori et al (2008). A amamentação materna exclusiva teve sua proporção menor no grupo de risco (76%, n=19) quando comparada com o grupo sem histórico de risco biológico (83,6%, n=46). Segundo Santoro e Martinez (2007) o estabelecimento do aleitamento materno nos recém nascidos pré-termo constitui um grande desafio. A dificuldade advém de diversos fatores, sendo que os mais evidentes estão associados às limitações fisiológicas. Somente entre 32 e 35 semanas de idade corrigida os RNPT conseguem obter um padrão de sucção e deglutição adequado e coordenado, o que acarreta a dificuldade de se estabelecer a época adequada para iniciar o aleitamento materno.

(73) 71 Encontrou associação entre um curto período de amamentação e menores escores em testes cognitivos e tendência significativa a menores pontuações em relação ao desenvolvimento motor Angelsen et al (2001). 4.3. CARACTERÍSTICAS NEUROMOTORAS DE LACTENTES COM HISTÓRICO DE RISCO BIOLÓGICO Os dados referentes ao desenvolvimento neuromotor do lactentes de risco biológico participantes destes estudo estão explanados na tabela 16, representados por seus valores médio, máximo, mínimo e desvio padrão. Pode-se observar que um número relevante de lactentes não realizou os testes de habituação. Este fato também ocorreu em outros estudos que utilizaram o mesmo instrumento de avaliação. No estudo de Fenster et al (2007), por exemplo, mais de metade das crianças participantes de seu estudo (53%) não realizaram todos os itens do pacote de testes de habituação devido a exigência de que a criança deve estar dormindo imediatamente anterior a avaliação e ainda permanecer neste estado durante à avaliação. Tabela 16 – Características Neuromotoras de Lactentes com Histórico de Risco Biológico N Habituação Social/Orientação Motricidade Organização Regulação S. Autônomo Reflexos 7 24 25 25 25 25 25 Mínimo Máximo Média ±Dp 3,00 2,00 2,42 1,00 2,24 1,00 0,00 7,25 7,28 6,20 3,75 8,25 6,00 10,00 5,35 4,98 4,38 2,22 5,54 3,94 4,28 1,36 1,39 0,88 0,90 1,72 0,92 1,36 Observa-se na tabela 16 que o valor médio apresentado pelo grupo de risco quanto aos testes de habituação foi de 5,35, esta pontuação corrobora com a encontrada por Field, Diego e Reif (2008), Reif et al (2006), Field et al (2006) e Field et al (2004) ao investigarem a influência da depressão materna e os níveis de cortisol elevados sobre o desenvolvimento neuromotor do lactente. Os participantes do estudo de Diego, Field e Reif (2005) apresentaram baixas pontuações em relação ao pacote de habituação devido à influência das alterações químicas decorrentes da depressão materna. Segundo Reif et al (2006) lactentes de mãe com histórico

(74) 72 de depressão são mais lentos em relação à habituação e menos atentos que lactentes de mães não acometidas pela depressão. A habituação segundo Brazelton e Nugent (1995) é um importante componente do comportamento dos neonatos que permitem que eles se habituem a eventos perturbadoras, ou seja, permite que eles sejam capazes de aprender a habituar-se a estímulos que seriam capazes de desorganizar o seu comportamento. A presença da habituação representa que o lactente é capaz de se auto-proteger do ambiente e viver confortavelmente por habituar-se a estímulos táteis, auditivos e visuais. Segundo menção de Bos, Einspieler e Prechtl (2001) e Allin et al (2006) fatores tais como BP e PT podem afetar as funções neurológicas e cognitivas do lactente acarretando atraso no seu neurodesenvolvimento. Em relação a orientação/ socialização, o valor médio apresentado pelo grupo de risco biológico foi de 4,9. Segundo Brazelton e Nugent (1995) a orientação representa a capacidade do lactente de atender a estímulos tanto visuais como auditivos, bem como a qualidade de vigilância que o lactente apresenta durante a apresentação das respostas a estes estímulos. Em relação à pontuação apresentada pelo grupo de risco quanto a orientação/socialização, a mesma pontuação média foi encontrada por Reif et al (2006) ao avaliar a influência da depressão materna no desenvolvimento neuromotor do lactente. Porém, outros estudos que verificaram o desenvolvimento da socialização/orientação de lactentes expostos a situações de risco constataram um desempenho melhor do que o apresentado pela amostra de risco do presente estudo e pelo estudo de Reif et al (2006). Ao avaliar mães com depressão Field, Diego e Reif (2008) constatou valor médio na socialização dos lactentes avaliados de 6,0. Young et al (2006) avaliou o desenvolvimento neuromotor de lactentes expostos a dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT) e constatou valor médio em relação a orientação de 7,5. Quanto à motricidade, o valor médio apresentado pelo grupo de risco foi de 4,3, este valor se assemelham aos dados encontrados nos estudos de Field, Diego e Reif (2008), Cooper e Ratcliffe (2005), Morrow et al (2001). Cooper e Ratcliffe (2005) avaliaram a motricidade de lactentes com histórico de PT e constataram valor médio em relação a motricidade de 4,26. Morrow et al (2001) também constatou desempenho semelhante em relação a motricidade de lactentes expostos ao tabagismo durante o período gestacional, apresentado valor médio de 4,5. Field, Diego e Reif (2008) constataram valor médio em relação a motricidade de lactentes filhos de mães depressivas de 4,0. A população investigada pelos referidos pesquisadores, se assemelham significativamente com a população deste estudo em relação ao desempenho motor e em

(75) 73 relação ao tipo de risco biológico apresentado, quando comparada com os estudos de Morrow et al (2001) e Cooper e Ratcliffe(2005). Ao avaliar o desenvolvimento neuromotor de lactentes Gregório et al (2002), avaliaram 281 lactentes com histórico de risco biológico, mais especificamente lactentes com histórico de BP ao nascimento e constataram que 40% destas crianças apresentaram alterações neuromotoras transitórias nos primeiros meses de vida. Segundo Brazelton e Nugent (1995) o nível de atividade motora ou desempenho motor do lactente representam a maturidade motora do lactente. Referente ao desempenho dos lactentes com histórico de risco biológico no que diz respeito à organização, a pontuação média foi de 2,2, pontuação esta inferior a encontrada por demais pesquisadores ao verificar o desempenho de lactentes de risco quanto à organização. Morrow et al (2001) avaliou lactentes expostos ao tabagismo materno durante a gestação e constatou uma pontuação média de 3,7. Cooper e Ratcliffe (2005) avaliaram lactentes prematuros e constataram uma pontuação de 4,0. Portanto, os dados encontrados pelos pesquisadores representam um desempenho inferior dos lactentes de risco avaliados pelo presente estudo. Segundo Brazelton e Nugent (1995) a organização representa comportamentos do lactente, tais como, comportamentos de irritabilidade, picos de excitação e mudanças de comportamentos durante um período de tempo. Estas atividades segundo os autores são indispensáveis e úteis para a aprendizagem do lactente sobre o meio ambiente e sobre si mesmos. Estas atividades interferem no desenvolvimento do lactente. Quanto à regulação a pontuação média apresentada pelos lactentes de risco foi de 5,5. Este dado foi semelhante ao encontrado por demais pesquisadores ao verificar o desempenho de lactentes de risco em relação à regulação tais como os estudos de Fenster et al (2007), Field et al (2006) e Young et al (2006), no qual constatou-se os seguintes valores médios respectivamente (5,7 ; 5,7 e 5,6). Segundo Guessel (1999) é através da regulação que o lactente mantém seu equilíbrio em relação a seus componentes químicos e processos fisiológicos. Brazelton e Nugent (1995) relatam que a regulação representa aspectos do comportamento do lactente representados pelo choro, pela quantidade de estímulos necessárias para que ele chore, pela quantidade de esforço necessária para que ele pare de chorar ou ele mesmo se console. Em relação ao sistema autônomo dos lactentes, este representa a integridade fisiológica do recém nascido. Os lactentes que apresentam menor pontuação são mais frágeis e demonstra maior instabilidade autonômica, através de mudanças de coloração da pele, tremores, alterações respiratórias entre outros comportamentos relacionados ao sistema

(76) 74 autônomo segundo Brazelton e Nugent (1995). A média apresentada pelos lactentes de risco em relação ao sistema autônomo foi de 3,9, desempenho este inferior ao encontrado por demais pesquisadores. Avaliou o desempenho do sistema autônomo de lactentes filhos de mães depressivas Field et al (2006) e Field, Diego e Reif (2008), os pesquisadores constaram pontuações que representam um desempenho superior do que o constatado no presente estudo (6,0 e 5,8 respectivamente). O desempenho médio de lactentes com histórico de PT avaliados por Cooper e Ratcliffe (2005) foi de 5,2. Quanto ao comportamento motor reflexo, pode-se observar no na tabela 16, que os lactentes de risco biológico do presente estudo apresentaram valor médio bastante significativo em relação aos reflexos. Quanto maior a pontuação em relação aos reflexos pior é o desempenho da criança, visto que todos os reflexos que a escala de Brazelton avalia devem estar presentes até os dois meses, com intensidade adequada bem como simetria. A pontuação ideal seria 0, porém pode-se observar que no grupo de risco do presente estudo, constatou-se valor mínimo de 0,00, valor médio de 4,28 e máximo de 10,00 conforme apresentado na tabela 16. Quando comparado o resultado deste estudo com o de demais pesquisadores, pode-se constatar que Morrow et al (2001) constatou pontuação média em relação aos reflexos de lactentes expostos ao tabagismo materno o valor de 5.2. Lactentes avaliados após três dia de vida por Young et al (2005) apresentaram mais de três reflexos anormais em 17% dos casos. Segundo Futagy, Otani e Imai, (1995), uma resposta anormal de um reflexo pode refletir em uma disfunção do SNC, não apenas na coluna vertebral, mas também nos níveis mais elevados do córtex. No estudo de Fenster et al (2007) foi encontrado uma prevalência de 20,8% dos lactentes que apresentavam quatro ou mais reflexos anormais. Os reflexos primitivos com pontuação considerada anormal no grupo de risco biológico apresentaram-se nas seguintes proporções: preensão palmar em 20%, babinsk em 4% casos, clônus em 4% casos, rotação em 48% dos casos, sucção em 28% dos casos, glabela em 12% dos casos, resistência passiva das penas em 24% dos casos, resistência passiva dos braços em 28% dos casos, preensão plantar em 16% dos casos, extensão de MMII em 22% dos casos, flexão e extensão de MMII em 28% dos casos, marcha em 22% dos casos, arrastar em 60%, gallant em 56% dos casos, TNR (24% casos) e Moro em 48%. No estudo de Young et al (2005) os reflexos primitivos mais comuns considerados como anormais nos lactentes

(77) 75 encontrados foram resistência passiva-pernas (39%), marcha (25%), gallant (40%) e reflexo de Moro (18%) (YOUNG et al, 2005). A tabela 17 apresenta o resultado da comparação entre as características neuromotoras de lactentes com histórico de risco biológico, com as características de lactentes sem histórico de risco biológico considerando a faixa etária. Tabela 17 – Comparação das Características Neuromotoras dos Grupos de risco como as características do grupo sem histórico de risco biológico de acordo com a faixa etária G1 Média/Dp Habituação Risco 5,06±1,87 Sem G2 G3 P Média/Dp 0,732 5,75±-0,0 0,751 5,75±0,35 0,118 6,00±1,28 6,80±0,85 5,43±0,92 p G4 Média/Dp p Média/Dp p 7,00±0,25 Risco Social Risco 4,42±1,47 0,683 3,82±1,17 0,242 5,82±0,98 0,328 5,71±0,79 0,736 Sem 4,90±1,45 5,61±1,53 3,73±1,57 5,04±1,65 Risco Motor Risco 4,02±0,98 0,894 4,28±0,75 0,842 4,60±0,78 0,323 4,86±1,17 0,633 Sem 2,90±0,80 4,43±0,52 3,88±0,24 4,44±0,49 Risco Organização Risco 2,00±0,79 0,397 Sem 2,56±1,27 2,69±1,17 0,727 2,22±1,04 0,397 1,66±0,28 0,274 4,04±1,72 2,23±0,96 2,12±1,13 Risco Regulação Risco 6,87±0,82 0,020* 4,04±1,72 0,066 5,41±1,43 0,847 4,91±2,43 0,786 Sem 5,62±1,11 4,89±2,11 5,80±1,84 5,17±1,48 Risco Autônomo Risco 4,12±1,60 0,663 3,95±1,11 0,575 3,88±0,33 0,600 3,58±0,72 0,336 Sem 4,15±0,83 4,09±0,86 4,11±0,79 4,07±1,05 Risco Reflexos Risco 4,62±2,82 0,001* 1,80±1,48 0,518 4,88±2,66 0,002* 5,66±2,08 0,091 Sem 1,40±1,35 Risco *significativo para p<0,05 2,38±2,14 1,71±1,63 3,76±1,87

(78) 76 Pode-se observar na tabela 17 que no G1 quanto aos reflexos o grupo de risco biológico apresentou desempenho inferior ao grupo sem histórico de risco, visto que apresentou ausência ou presença exacerbada de reflexos apresentando média de 4,62. No G2 o desempenho do grupo de risco foi inferior em relação a habituação, a socialização/orientação, a motricidade e ao sistema autônomo. No G3 o grupo de risco apresentou desempenho inferior ao grupo sem histórico de risco quanto a habituação, ao sistema autônomo e em relação aos reflexos. No G4, em relação a organização, regulação, sistema autônomo e reflexos o grupo de risco apresentou desempenho inferior ao grupo sem histórico de risco. Ao comparar as características neuromotoras de lactentes de risco biológico com lactentes sem risco biológico observam-se na Tabela 17 que foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, na faixa etária G1, sendo que o grupo sem histórico de risco biológico apresentou média inferior e a diferença entre esta e a do grupo com histórico de risco biológico foi significativa em relação a regulação (p=0,020), e média inferior em relação aos reflexos (p=0,001) e na faixa etária G3 em relação aos reflexos a diferença encontrada entre os grupos também foi estatisticamente significativa (p= 0,002), apresentando o grupo com histórico de risco biológico média superior em relação aos reflexos demonstrando portanto desempenho inferior quando comparado com o grupo sem histórico de risco biológico, o que evidencia a repercussão dos fatores de risco biológicos no desenvolvimento neuromotor do lactente. Quando analisados os dados sem considerar a divisão pela faixa etária, constata-se diferença estatisticamente significativa na comparação do grupo sem risco biológico com o de risco biológico em relação aos reflexos (p = 0,000). Quanto às repercussões dos fatores de risco biológicos nas características neuromotoras observou-se baixa correlação positiva em relação aos reflexos (r=0,363, p=0,010, = 0,05). Quando realizada análise por grupo de idade, observou-se moderada correlação negativa no grupo 1 em relação a regulação (r=-0,464, p=0,026 3 em relação aos reflexos (r=0,603, p=0,002, = 0,05), no grupo = 0,05). Na menção de Pedersen, Sommerfelt e Markestad (2000) crianças PT e BP apresentam desenvolvimento motor e função motora diferenciados de crianças a termo, fato este constatado neste estudo, visto que, tanto no G1, quanto no G3 houve diferença significativa em relação ao comportamento motor reflexo de lactentes de risco biológico quando comparado com lactentes sem histórico de risco biológico.

(79) 77 Oitenta gestantes com sintomas de depressão em algum período da gestação (préparto, pós-parto ou ambos os períodos) foram avaliadas por Diego, Field e Reif (2005). Os mesmo compararam o desempenho neuromotor dos lactentes destas gestantes com o de gestantes sem histórico de depressão e constataram que os filhos de mães com depressão apresentaram valores mais baixos em relação ao pacote de orientação e motricidade, variáveis diferentes das que apresentaram repercussões dos fatores de risco biológicos no presente estudo. Mães com depressão, segundo Field et al (2004, 2006) apresentam um perfil elevado de cortisol e noripinefrina pré-natal, assim como níveis mais baixos de dopamina e serotonina, alterações bioquímicas estas que tornam os bebes destas mães mais propensos a nascerem prematuros e de BP. Field et al (2004, 2006) avaliou o lactente de 98 mães com depressão e constatou maior incidência de BP fetal, menor comprimento de fêmur e menor circunferência abdominal nos fetos das referidas mães. Estudos também têm demonstrado que neonatos de mães deprimidas apresentam desempenho inferior em relação aos pacotes de teste da escala de risco neuromotor (FIELD, DIEGO e REIF, 2008). Pesquisadores investigaram a associação entre exposição do feto a toxicomas (maconha) no período gestacional e desenvolvimento neuromotor e constataram correlação também em relação ao pacote de orientação. Diferenciando-se dos resultados estudo de Diego, Field e Reif (2005) e do presente estudo, o autor também encontrou correlação com o pacote de orientação (YOUNG et al, 2005; DREHER et al, 1994). Todos os aspectos neurocomportamentais de lactentes apresentaram evidente associação com a exposição do feto a cocaína, apresentando déficits nas primeiras semanas neonatais segundo a constatação de Eyler et al, (1998). De acordo com o pesquisador, o grupo de crianças expostas à cocaína não conseguia manter-se no estado de alerta inativo durante o período da avaliação.

(80) 78 Tabela 18 - Comparação das Características Neuromotoras do Grupo de Risco Biológico e sem Risco Biológico em relação ao Sexo Grupo sem Risco N Habituação p Grupo de Risco p Meninos Meninas Meninos Meninas Média Média Média Média Dp N Dp 14 6,05±0,69 12 3,62±0,88 0,918 N Dp N Dp 5 6,00±1,23 2 6,20±1,04 0,051 Social/Orientação 26 5,01±1,41 22 4,92±1,43 0,658 16 4,97±1,73 8 4,73±1,59 1,000 Motor 31 4,11±0,77 24 4,86±0,91 0,466 16 4,29±0,60 9 4,21±0,58 0,118 Organização 31 2,54±0,94 24 1,63±0,41 0,809 16 2,45±1,19 9 2,34±1,08 0,025* Regulação 31 5,13±1,94 24 6,27±0,98 0,759 16 5,36±1,71 9 5,35±1,68 0,172 Sistema Autônomo Reflexos 31 3,90±0,68 24 4,00±1,30 0,482 16 4,03±0,88 9 4,20±0,85 0,236 31 4,12±2,82 24 4,55±2,50 0,144 16 1,80±1,32 9 2,87±2,41 0,588 *Significativo para p<0,05 Como se pode observar na tabela 18, em relação à comparação entre meninos e meninas em cada grupo (de risco biológico e sem risco biológico) pode-se observar no Grupo sem histórico de risco biológico que os meninos apresentaram médias mais elevadas do que as das meninas em alguns pacotes de testes (habituação, social/orientação e organização), as meninas apresentaram maiores médias em relação à motricidade, ao sistema autônomo e aos reflexos, porém, as médias entre os grupos não apresentaram diferença estatisticamente significativas em nenhum dos pacotes de testes neuromotores. Quanto ao grupo de risco, observa-se que os meninos tiveram maiores médias em relação ao pacote social/orientação, organização, regulação, nos demais pacotes de testes as meninas apresentaram maiores médias. A diferença em relação ao sexo no grupo de risco biológico apresentou-se estatisticamente significativa no pacote de organização (p=0,0250). De acordo com a menção de Davis e Emory (1995) apud Canals, Ballart e Esparó (2003) pesquisas sugerem que existem diferenças neurocomportamentais e fisiológicas entre meninos e meninas. Os autores ainda citam que essas diferenças incluem escores mais altos das meninas em relação aos meninos nos itens irritabilidade (pacote de organização) e desempenho motor. Este dado difere do encontrado neste estudo, pois, neste estudo a maior média no pacote de teste de organização foi apresentada pelos meninos. Lundquist Sabel (2000) também observou que RNs do sexo feminino apresentaram uma pontuação mais alta

(81) 79 na escala de Brazelton. Para esses autores, as meninas pontuaram significativamente mais no pacote social interativo/orientação, organização e regulação. No presente estudo, apenas no grupo sem histórico de risco biológico as meninas apresentaram maiores escores no pacote de regulação quando comparadas aos meninos, nos demais pacotes de testes citados por Lundquist Sabel (2000) neste estudo, foram os meninos que apresentaram maiores escores. Difere dos estudos citados até o momento o estudo de Canals, Ballart e Esparó (2003) visto que os autores não encontraram diferença significativa entre os sexos quando realizada comparação do desempenho neuromotor de lactentes três dias após o nascimento em nenhum dos pacotes de testes, apenas quando a comparação foi realizada quanto ao desempenho neuromotor em 4 semanas de vida foi encontrada diferença significativa em relação a orientação e sistema autônomo. Tabela 19 – Comparação entre as forças de preensão do Grupo de Risco com o grupo sem histórico de Risco Cabeça Rodada Direita Direita Força Esquerda Máx Risco Min Max Méd Dp Sem Risco Min Max 2,00 30,73 7,54 2,00 24,82 6,47 2,00 2,00 6,14 5,86 27,00 20,55 Méd Dp 7,27 7,41 Direita 0,03 3,37 0,74 0,79 0,02 6,47 0,89 Força Esquerda 0,02 4,24 0,63 0,98 0,03 9,35 1,25 Méd Min Max Méd Cabeça Linha Min Max Méd Dp Média Direita 2,00 19,82 8,66 6,23 2,34 34,74 8,82 Força Esquerda 2,00 19,97 8,60 6,16 2,00 27,94 7,17 Máx Direita 0,03 1,89 0,54 0,52 0,04 12,36 1,13 Força Esquerda 0,06 3,06 1,01 0,94 0,02 4,40 0,82 Méd Cabeça Rodada Min Max Méd Dp Min Max Med Esquerda 2,34 19,52 5,95 4,93 Direita* 2,0 63,12 10,2 Força 2,78 51,17 9,67 12,10 2,0 36,74 9,95 Esquerda Máx Direita* 0,06 5,84 0,76 1,41 0,06 7,35 1,24 Força Esquerda 0,05 5,23 0,79 1,36 0,06 3,64 1,02 Méd *Médias que apresentaram diferenças estatisticamente significativas 6,19 5,47 1,34 1,73 Dp 7,32 6,91 2,31 1,14 Dp 11,04 9,58 1,58 1,06 Os valores da força de preensão de lactentes com e sem histórico de risco biológico constatados são apresentados na tabela 19 representados pelos valores mínimo, máximo, médio e desvio padrão, os valores são expressos em gf/cm². Quando realizada a comparação entre os grupos sem considerar a separação de grupos pela faixa etária constatou-se que a força do grupo sem histórico de risco foi

(82) 80 significativamente maior para a mão direita tanto em relação a força máxima (p = 0,013) quanto em relação a força média (p=0,049), com a cabeça posicionada a esquerda. Quando considerada a separação por faixa etária às medidas de força de preensão palmar apresentam diferenças significativas entre o grupo de risco e sem risco biológico nas seguintes medidas e grupos: no grupo G2 a força do grupo com histórico de risco biológico (média 4,45 gf/cm², dp=0,91) foi significativamente inferior (p=0,036) em relação a força da mão esquerda com a cabeça posicionada a direita quando comparada com a força do grupo sem histórico de risco (média 6,53 gf/cm², dp=4,34). No grupo G3 o grupo com histórico de risco apresentou força significativamente inferior (média 4,85 gf/cm², dp=2,88) do que o grupo sem histórico de risco (média 7,74 gf/cm², dp=6,23) em relação a força máxima da mão esquerda com a cabeça voltada para a direita (p=0,013). No grupo G4, o grupo com histórico de risco apresentou força significativamente inferior (média 3,49 gf/cm², dp=1,46) ao grupo sem histórico de risco (média 11,99 gf/cm², dp=7,49) em relação à força máxima da mão direita com a cabeça voltada para a esquerda (p=0,025). Observa-se, portanto, que os dados diferem da menção de Tan et al (1993) em relação a predominância de dominância esquerda em crianças com histórico de risco visto que foram encontrados baixos valores em relação a força da mão esquerda em lactentes com histórico de risco quando esta medida é comparada com lactentes sem histórico de risco no presente estudo. Estudos demonstram que a dominância esquerda esta relacionada com o estresse ao nascimento, tais como prematuridade, baixo peso, incompatibilidade de RH, trabalho de parto prolongado entre outros fatores. Baixos índices de Apgar indicando a anoxia e hipóxia ao nascimento e aumento de incidência de anormalidade neurológicas estão relacionadas a dominância esquerda da força de preensão segundo Schwatz (1998) apud Tan et al (1993) . Baixos valores de Ph também foram tomados como relacionados à asfixia ao nascimento de acordo com Tan et al (1993) e que a diminuição do PH sanguíneo esta associado com diminuição da presença de dominância direita visto que o cérebro é vulnerável a alterações de Ph. O autor ainda relata que o cérebro feminino é mais vulnerável a alterações sanguíneas visto que a diminuição do PH não afetou a força de preensão de lactentes do sexo masculino no estudo de Tan et al (1993). De acordo com Tan (1992a) encontra-se na literatura relatos que o cérebro do bebê é indiferente no que diz respeito à lateralização cerebral e que uma lateralização cerebral

(83) 81 funcional não ocorre até a idade de pelo menos dois anos. A maioria dos estudos nos mostra, no entanto, que neonatos exibem assimetria motora e postural em polarização direita. Tan (1992a) confirmando esta hipótese constatou predominância do reflexo de preensão palmar direito em RN. Observa-se na tabela 19 que os valores em relação a mão direita quando comparados com a esquerda são semelhantes em quase todas as posições de cabeça em ambos os grupos, somente no grupo de risco observa-se nitidamente que a força de preensão da mão direita é inferior a apresentada pela mão esquerda quando cabeça do bebê está posicionada a esquerda denotando uma visível assimetria. Observa-se na tabela 19 em relação às diferenças apresentadas no que diz respeito a força da mão direita com a mão esquerda em cada grupo (risco e sem risco) que ambos os grupos, apresentaram força máxima da mão direita superior a força da mão esquerda em pelo menos duas das três posições de cabeça na qual a força foi avaliada. Realizada esta avaliação intra grupo podemos verificar que dado este é semelhante ao que foi encontrado por Tan(1992a) Tan (1992b), e Tan e Tan (2001) onde os pesquisadores encontraram valores superiores em relação a mão direita do que em relação a mão esquerda ao verificar a preensão de lactentes sem histórico de risco. Pode-se observar na tabela 19 que no grupo de risco os maiores valores apresentados em relação à força tiveram predomínio em relação a mão direita tanto em relação da força máxima como em relação a força média. Apenas na posição com a cabeça na linha média houve predomínio de força médio da mão esquerda e com relação da cabeça rodada para a esquerda em relação à força máxima. No grupo sem histórico de risco a força que apresentou predomínio foi em relação à mão direita em relação a posição da cabeça central e rodada para a esquerda. Segundo Tan e Tan (1999) e Tan e Tan (2001) foi observado que 85% dos fetos humanos entre a décima primeira e a décima sétima semana de idade gestacional movem o seu braço direito significativamente mais do que o seu braço esquerdo. Autores argumentam que o lado esquerdo do cérebro é predominante desde o nascimento no comportamento e controle motor. Cerca de 80% do cérebro adulto segundo Tan et al (1992b) e também fetal apresenta mais fibras piramidais do prosencéfalo em relação a mão direita do que em relação a mão esquerda. A intensidade da reação do reflexo de preensão palmar de acordo com Gallahue e Ozmun (2005) tende a aumentar no primeiro mês de vida e diminui depois disso. Um aperto fraco ou a persistência do reflexo após o primeiro ano de vida pode ser um sinal de retardo no desenvolvimento motor ou de hemiplegia caso isso ocorra somente de um lado. Neste estudo,

(84) 82 tanto no grupo com e sem histórico de risco constatou-se que as médias de força apresentaram oscilações, não apresentando uma constante em relação a aumento ou diminuição relacionado à idade, porém, cabe ressaltar que cada grupo foi constituído por crianças diferentes, que a criança que fez parte do G1 não foi a mesma criança que fez parte do grupo G2. Segundo relato de Koupernik (1965) existem diferenças individuais em relação à força de preensão e em relação à idade em que o reflexo desaparece. O autor relata que a intensidade dessa preensão depende de como está ocorrendo o processo de inibição reflexa e que o reflexo de preensão palmar é inibido para dar lugar a habilidades voluntárias por volta dos quatro meses. Observou-se fraca correlação positiva entre os fatores de risco biológicos e força máxima da mão direita com a cabeça voltada para a esquerda (r=0,345, p=0,014 = 0,05) e força média da mão direita com a cabeça voltada para a esquerda (r=0,334, p=0,018, = 0,05). Quando analisada a correlação separando os grupos por faixa etária constatou-se forte correlação positiva no G2 em relação a força média da mão esquerda com a cabeça rodada para a direita (r=0,834, p=0,000, = 0,05), uma moderada correlação positiva em relação a força máxima da mão direita com a cabeça rodada para a esquerda(r= 0,637, p=0,019, = 0,05) no G3 em relação a força máxima da mão direita com a cabeça rodada para a direita observou-se forte correlação positiva (r=0,719, p=0,000, = 0,05), também no grupo G3 quanto a força máxima da mão esquerda com a cabeça na linha média apresentou forte correlação positiva (r= 0,857, p=0,000, = 0,05) e em relação ao G4 constatou-se correlação forte positiva em relação a força média da mão direita com a cabeça rodada para a direita (r=0,857, p=0,000, = 0,05), correlação moderada positiva em relação a força máxima da mão esquerda com a cabeça na linha média (r=0,629, p=0,028, = 0,05).Também neste grupo constatou-se correlação moderada positiva com a força média da mão esquerda com a cabeça rodada para a esquerda(r=0,648, p=0,043, = 0,05). Portanto, constatou-se neste estudo que existe correlação entre os fatores de risco biológicos e a força de preensão de lactentes. Não se constatou na literatura demais estudos que verificassem a correlação entre os fatores de risco biológicos e a preensão palmar de lactentes, no entanto, outros fatores foram correlacionados com a força de preensão de lactentes. Tan (1994a) e Tan (1994b) constataram correlação linearmente negativa de hormônios neurotróficos com a força de preensão da mão esquerda e direita em neonatos. Tan e Zor (1993) encontraram como resultado correlação entre níveis séricos de gonotrofina e força de preensão da mão direita e esquerda em RN. Tan e Zor (1993) e Tan (1994b) observou

(85) 83 correlação entre a força de preensão palmar de homens neonatos e níveis séricos de testosterona. Tan e Zor (1994ab) verificaram que o reflexo de preensão palmar da mão esquerda e direita eram inversamente correlacionados com os níveis de testosterona em neonatos com a posição de orelha direita para cima e a dominância esquerda diminuía e a direita aumentava em fêmeas com a orelha esquerda para cima no útero. Tabela 20– Força de Preensão do Grupo de Risco e do grupo sem histórico de risco biológico em relação ao sexo Grupo Sexo Cabeça Rodada Direita Força Máxima Direita Esquerda Direita Força Média Esquerda Cabeça Linha Média Força Máxima Direita Esquerda Direita Força Média Esquerda Cabeça Rodada Esquerda Força Máxima Direita Esquerda Direita Força Média Esquerda Risco Sem Risco Meninas Meninos Meninas Meninos Média/±Dp Média/±Dp 5,85±2,78 8,50±7,40 6,54±6,30 7,89±6,15 7,08±5,03 6,16±6,39 6,94±5,31 7,85±5,70 0,67±0,66 0,79±0,88 0,88±1,66 0,90±1,04 0,52±0,55 0,68±1,15 1,51±2,26 0,98±0,95 Média/±Dp Média/±Dp 7,54±6,19 9,56±6,44 8,43±4,31 9,16±9,24 9,26±7,02 7,93±5,56 6,92±6,37 7,37±7,48 0,54±0,63 0,53±0,45 1,54±3,02 0,79±1,47 1,13±0,83 0,89±1,08 0,75±0,97 0,87±1,29 Média/±Dp Média/±Dp 4,81±1,67 6,57 ±6,02 8,94±6,54 11,16±13,55 5,72±4,34 11,31±14,00 11,92±11,59 8,55±7,84 0,61±0,77 0,85±1,69 1,58±1,93 0,99±1,26 0,33±0,40 0,99±1,58 1,41±1,15 0,75±0,92 As médias para força da mão direita encontradas por Tan et al (1992c) ao estudar a importância do hemisfério esquerdo na lateralização cerebral em crianças sem alterações neurológicas foi de 7,5(dp 3,0) para meninas e de 7,9 (dp 4,8) para meninos, em relação a mão esquerda as médias encontradas foram de 4,2 (dp 1,7) para meninas e 5,2(dp 3,2) para meninos. Tan e Tan (2001) constataram as seguintes médias para o sexo masculino: 8,10 para a mão direita e 4,58 para a mão esquerda. Para as fêmeas as médias foram as seguintes: 6,74 para a mão direita e 3,81 para a mão esquerda. Tan et al (1992a) constatou para a mão direita de meninos a média de 5,6 e de meninas a média foi de 5,3. Para a mão esquerda as médias encontradas foram de 4,6 para os meninos e 3,8 para as meninas. Observa-se na tabela acima que os valores encontrados pelos autores assemelham-se aos constatados neste estudo tanto no grupo de risco como no grupo sem histórico de risco biológico. Observa-se na tabela acima que os meninos apresentaram as maiores médias tanto no grupo de risco como no grupo sem histórico de risco biológico, este fato constatado neste

(86) 84 estudo vem ao encontro da menção de Tan et al (1992b) e Tan e Tan (2001) onde os lactentes do sexo masculino apresentam força de preensão maior do que as apresentadas pelas meninas. No grupo de risco biológico 8 das 12 medidas apresentaram suas maiores médias apresentadas pelos meninos. No grupo sem histórico de risco biológico 7 das 12 medidas apresentaram as maiores médias apresentadas por meninos. Das 6 maiores médias em relação a mão esquerda 3 foram apresentadas pelas meninas no grupo de risco biológico, a mesma proporção foi encontrada no grupo sem histórico de risco biológico. Meninas apresentavam força da mão direita bem maior do que da mão esquerda segundo Tan et al (1992b) e Tan e Tan (2001). Este fato não foi constatado no grupo de risco visto que a força máxima apresentada pelas fêmeas em relação a mão esquerda foi maior do que em relação a mão direita. No grupo sem histórico de risco biológico a força da mão direita foi maior apenas em relação a força máxima da mão direita quando a cabeça estava posicionada na linha média. Uma maior prevalência de força da mão direita maior do que da mão esquerda foi constatada em relação ao sexo masculino no grupo de risco onde apenas com a cabeça rodada para a esquerda os meninos obtiveram força maior da mão direita. Os meninos do grupo sem histórico de risco biológico apresentaram força da mão direita maior do que a esquerda em relação a todas as posições de cabeça. Constataram Tan e Tan (2001) e Tan et al (1992b) que os meninos apresentam o reflexo de preensão palmar mais simétrico e que quando comparados as fêmeas apresentam uma força de mão esquerda superior a delas, porém esta diferença não é estatisticamente significativa. Dado semelhante foi constatado neste estudo em que não encontrou-se diferença estatisticamente significativa (p>0,05) entre o sexo feminino e masculino para mão direita ou esquerda ou posição de cabeça, tanto no grupo com histórico de risco biológico como no grupo sem histórico de risco biológico. Portanto, os dados encontrados neste estudo em relação ao sexo corroboram com os encontrados por Tan et al (1992a) no qual o autor não encontrou diferença estatisticamente significativa em relação a preensão de RN do sexo masculino e feminino. O grau de assimetria espinal direita depende longamente do grau de maturação do cérebro esquerdo segundo Tan et al (1992b). As diferenças entre os sexos segundo Tan et al (1992b) podem estar associadas a influencia de hormônios gonodais, especialmente testosterona em maturação cerebral durante o desenvolvimento do feto. Além do sexo, o grau da força de preensão palmar segundo Tan (1994ab) é em boa parte determinado pela história familiar, plasticidade neural e por fatores genéticos que interferem sobre o desenvolvimento neural.

(87) 85

(88) 86 CONCLUSÃO Em relação as características biopsicossociais, constatou-se neste estudo fatores que apresentam associação a resultados perinatais e pós natais adversos, tais como um número significativo de mães com idade materna durante o parto superior aos 35 anos e a exposição do feto a substancias tóxicas. Quanto as características pondo estaturais, verificou-se que lactentes com histórico de risco apresentam medidas de comprimento, perímetro cefálico e peso ao nascimento inferior ao padrão apresentado pelo grupo sem histórico de risco. Lactentes com histórico de risco também apresentaram menores índices de Apgar tanto no primeiro quanto no quinto minuto quando comparados estes valores aos obtidos por crianças sem histórico de risco. Constatou-se que os fatores de riscos biológicos presentes nas crianças participantes deste estudo tais como necessidade de reanimação, oxigenioterapia, permanência em UTI, doenças respiratórias, doenças cardíacas, infecções neonatais, hiperbilirrubinemia neonatal por mais de sete dias, trauma durante o parto com desenvolvimento de bossa paraventar, mal formação de traquéia, incompatibilidade associada a hiperbilirrubinemia, baixo peso e prematuridade isolados ou associados, trazem repercussões significativas no desenvolvimento neuromotor do lactente, visto que, neste estudo, lactentes com histórico de risco biológico apresentam padrões neuromotores diferenciados de lactentes sem histórico de risco, apresentam déficits significativos em áreas peculiares do desenvolvimento. Em relação ao sexo, encontrou-se diferença apenas em um pacote de testes neurocomportamental quando se trata do grupo sem histórico de risco, sendo este o pacote de organização. Em relação às medidas de força de preensão não constatou-se diferença estatisticamente significativa Este fato torna necessária a menção da necessidade de programas de avaliação e intervenção específicos ao cuidado do desenvolvimento de crianças com histórico de risco. Estes programas devem contar com a atuação de profissionais de diversas áreas da saúde e educação e estes profissionais devem proporcionar a estas crianças o monitoramente freqüente de seu desenvolvimento, especialmente até o segundo ano de vida. Através destes programas, é possível que os profissionais realizem diagnósticos precoces, avaliações e, através dos resultados obtidos, estabeleçam metas de intervenção buscando a prevenção, a minimização e o tratamento específico a necessidade de cada criança com histórico de risco. Estas intervenções devem ser proporcionadas visando buscar uma melhor qualidade de vida a estas crianças através de um melhor desempenho no seu desenvolvimento neuromotor.

(89) 87 Também devem visar diminuir de forma significativa as repercussões que os déficits apresentados nas idades mais tenras podem acarretar em idades subseqüentes. Portanto, a partir dos dados constatados neste estudo, conclui-se que fatores de risco biológicos repercutem de forma negativa tanto no desenvolvimento motor quanto em aspectos relacionados ao crescimento e desenvolvimento. Sugere-se que novos estudos sejam realizados com esta população considerando especificamente o tipo de risco ao qual a criança é exposta (filhos de mães toxicomas, criança com histórico de cardiopatia, criança com histórico de prematuridade, criança com histórico de baixo peso, entre outros) verificando a interferência deste fator no seu desenvolvimento global. Também sugere-se a realização de estudos longitudinais com esta população, verificando a repercussões destes fatores no desempenho motor de crianças com idade escolar.

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(103) 101 ANEXOS

(104) 102 ANEXO 01 :DECLARAÇÃO DE APROVAÇÃO NO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA EM HUMANOS

(105) 103 ANEXO 02 : REGISTRO DE NASCIMENTO

(106) 104 ANEXO 03: CARTÃO DE SAÚDE DA CRIANÇA

(107) 105

(108) 106

(109) 107 ANEXO 04: NEONATAL BEHAVIORAL ASSESMENT SCALE

(110) 108

(111) 109 APÊNDICE

(112) 110 APÊNDICE 01 FORMULÁRIO BIOPSICOSSOCIAL NUMERO __________ 1 – DADOS PESSOAIS Nome do bebê: ......................................................................................................................... Sexo: ( ) M ( ) F Cor: .................................................. Idade:..................................... Data de nascimento:....../......./....... Idade Gestacional: ..................................................................................................... Endereço..................................................................................................................... Bairro:................................................................... Fone:..................................... Nome da mãe:...................................................................................................................... Idade:........................ Data de Nascimento:......./........./........ Grau de escolaridade:...................................... Profissão:..................................... Estado Civil:............................................... 2- DADOS GESTACIONAIS Nº de gestações: ( ) 1º ( ) 2º ( ) 3º ( ) + de 3 Doenças da mãe: ( ) Não ( ) Anemia ( ) Sífilis ( ) Diabete ( ) Toxoplasmose ( ) Febre ( ) Rubéola ( ) outras: ..................................................................................... Anormalidades na gravidez: ( ) Não ( ) Hemorragias ( ) Hipertensão ( ) Hipotensão ( ) Edema ( ) Outras:............................................................................................... Ingestão de tóxicos: ( ) Não ( ) Fumo ( ) Alcoolismo ( ) Outros:......................................... Ingestão de medicamentos: ( ) Não ( )Tranqüilizantes ( ) Vitaminas ( ) Outros: ............................................... Exposição ao RX: ( ) Sim ( ) Não Mês gestação:..................................... Desnutrição e/ou maus tratos: ( ) Sim ( ) Não Época gestação:...................................... 3 – DADOS AO NASCIMENTO Tipo de parto: ( ) Espontâneo ( ) Induzido ( ) Fórceps ( ) Cesariana 34 Cordão Umbilical: ( ) Normal ( ) Circular ( ) Nó Alguma intercorrência: ......................................................................................................... 4 – DADOS PÓS-NATAL Idade gestacional: .................................. Peso Nascimento:....................... Estatura:................cm PC: .................cm Apgar: 1’.............. 5’ ............... Icterícia: Duração:.................dias Doenças: ( )Eritroblastose ( )Convulsões ( )Cardiopatias ( )Outras:................................ Medicamentos: ........................................................................................................................ Alimentação: ( ) amamentação – tempo:....................... ( ) mamadeira 5 – DADOS DO TESTE Data do Teste : ....../....../...... - Horário da última mamada:.................. Horário que acordou:................ - Está com algum problema de saúde: ( ) sim ( ) não - Estado comportamental: ( ) alerta ativo ( ) alerta inativo - Horário do início do teste:.............. Término do teste:.............

(113) 111 - Peso:............... Estatura:...................... Quem passa a maior parte do tempo com o bebê? .............................................................. Brinca freqüentemente com o bebê: ( ) Sim ( ) Não Qual o brinquedo preferido? .................................................................................. Consegue alcançar o brinquedo sozinho? ( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes Tamanho da mão direita: Largura:.....................Comprimento:.............................. Tamanho da mão esquerda: Largura:.....................Comprimento:.......................... Preferência manual do pai:................................. Preferência manual da mãe:............................... 6 – DADOS DO TESTE M-FLEX

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