UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E NUTRIÇÃO ESCOLA DE NUTRIÇÃO DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

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(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E NUTRIÇÃO ESCOLA DE NUTRIÇÃO DISSERTAÇÃO DE MESTRADO RENATHA CRISTINA FIALHO DO CARMO MARTINS PERFIL NUTRICIONAL, TEMPO DE PERMANÊNCIA E DESFECHO CLÍNICO DE PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL FILANTRÓPICO DE OURO PRETO-MG OURO PRETO - MG 2018

(2) RENATHA CRISTINA FIALHO DO CARMO MARTINS PERFIL NUTRICIONAL, TEMPO DE PERMANÊNCIA E DESFECHO CLÍNICO DE PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL FILANTRÓPICO DE OURO PRETO-MG Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Saúde e Nutrição da Universidade Federal de Ouro Preto para obtenção do título de Mestre em Saúde e Nutrição. Área de Concentração: Bioquímica e Fisiopatologia de Nutrição Orientadora: Prof. Dra. Ana Carolina Pinheiro Volp Coorientadora: Prof. Dra. Joana Ferreira do Amaral OURO PRETO - MG 2018

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(5) AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente à Deus, por me proporcionar saúde, sabedoria e humildade para alcançar os meus objetivos. A minha família, por não medirem esforços para que eu alcançasse meus sonhos e aos meus amigos que me incentivaram nessa nova etapa da minha vida. À Universidade Federal de Ouro Preto ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Nutrição (PPGSN) pelos ótimos professores e estrutura fornecendo suporte necessário para que a pesquisa fosse realizada. À minha orientadora, Ana Carolina Pinheiro Volp, pelos ensinamentos, paciência, confiança e por abrir as portas do mundo acadêmico. A minha coorientadora Joana Ferreira do Amaral e colaborador Wendel Coura pelo tempo prestado para construção de ideias e análises da pesquisa. Vocês foram de grande ajuda! A Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto-MG pela oportunidade de ensino e de assentir que o trabalho fosse desenvolvido e as nutricionistas Wânia Maria e Liliana Coelho por terem colaborado desde o início do estudo. Ao Dr. Paulo Brandão, Dra. Luciana Penna e Cristiano Felix por abrirem as portas da UTI da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto para o desenvolvimento da pesquisa. Aos pacientes e aos responsáveis por cederem a autorização e aceitarem participar da pesquisa. A todos que, de forma direta ou indireta, contribuíram para meu crescimento pessoal e profissional fazendo com que esse estudo fosse desenvolvido.

(6) RESUMO INTRODUÇÂO: O estado nutricional do paciente hospitalizado é um dos fatores que influenciam diretamente a resposta ao tratamento, tempo de permanência e recuperação. Para identificar o estado nutricional do paciente hospitalizado, várias ferramentas têm sido propostas para triagem e avaliação do estado nutricional. OBJETIVOS: Avaliar o perfil nutricional de pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva a partir de métodos para triagem e avalição nutricional descritos na literatura, bem como tempo de permanência e desfecho clínico. MATERIAL E MÉTODOS: Estudo transversal, descritivo e observacional que consistiu em três etapas: seleção dos pacientes, triagem e avaliação nutricional por diferentes métodos, associação e correlação entre os métodos de avaliação com o tempo de permanência e desfecho clínico. Participaram do estudo 328 pacientes de ambos os sexos selecionados a partir de critérios de inclusão. Foram aplicados os instrumentos: Risco Nutricional 2002, Índice de Risco Nutricional e Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional, além das medidas antropométricas, exames bioquímicos, Avaliação Nutricional Subjetiva Global e Avaliação Nutricional. Foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov, para verificar a distribuição das variáveis. Os resultados foram apresentados por meio de mediana e intervalos interquartis. As análises descritivas foram demonstradas por distribuição de frequência absoluta e relativa e para as análises comparativas das médias dos grupos foi utilizado o teste Man-Whitney. Para verificar as associações entre os métodos de avaliação nutricional com o tempo de permanência e com o desfecho clínico alta/óbito foi realizado a análise uni e multivariada pela regressão de Poisson. As correlações foram avaliadas usando o teste de Spearman. As análises estatísticas foram efetuadas utilizando-se o programa Stata 10.0 e GraphPad Prism 5.0. Foi considerado o nível de significância estatística de 5%. RESULTADOS: Dos 328 pacientes, 55,5% eram do sexo masculino e idade mediana de 65 anos e a doença mais frequente foi acidente vascular encefálico (14,3%). O tempo mediano de internação foi de 5 dias com prevalência de tempo de permanência baixo. Os métodos de triagem nutricional indicaram risco de desnutrição e/ou desnutrição. Nas avaliações nutricionais os diagnósticos mais prevalentes foram de desnutrição, eutrofia e alterações nos níveis bioquímicos. A análise de Poisson indicou que a prevalência de permanecer mais que 7 dias internados foi 1,43 vezes maior em pacientes que apresentaram níveis de creatinina alterados, 1,39 vezes maior naqueles com níveis de potássio alterados e 1,49 vezes maior naqueles com desnutrição diagnosticada pela Avaliação Nutricional Instantânea. Também, observou-se que a prevalência de óbito foi 3,89 vezes maior em pacientes com leucopenia e 2,44 vezes maior em pacientes com depleção moderada de contagem total de linfócitos. Além disso, pode-se verificar uma correlação do estado nutricional obtidos pelos métodos de triagem e avaliação com o tempo de permanência em dias. CONCLUSÃO: Pode-se verificar o comprometimento nutricional nos pacientes internados por diferentes parâmetros de rastreio e avaliação do estado nutricional demonstrando interferência no tempo de permanência e óbito. Dessa forma as diferentes ferramentas contribuem aumentando a exatidão do diagnóstico nutricional para obtenção de um melhor prognóstico clínico e nutricional em pacientes de unidade de terapia intensiva. PALAVRAS-CHAVE: Estado nutricional, desnutrição, unidade de terapia intensiva, avaliação nutricional, permanência, mortalidade.

(7) ABSTRACT INTRODUCTION: The nutritional status of hospitalized patients is one of the factors that directly influence the response to treatment, length of stay and recovery. To identify the nutritional status of the hospitalized patient, several tools have been proposed for nutritional screening and evaluation of nutritional status. OBJECTIVES: To evaluate the nutritional profile of hospitalized patients in an intensive care unit based on methods for nutritional screening and evaluation described in the literature, as well as the length of stay and clinical outcome. MATERIAL AND METHODS: A cross-sectional, descriptive and observational study consisting of three stages: patient selection, nutritional analysis and evaluation by different methods, association and correlation among the evaluation methods and length of stay and clinical outcome. Three hundred and twenty-eight patients of both sexes, selected by inclusion criteria, have participated in the study. The following instruments were applied: Nutrition Risk 2002, Nutrition Risk Index and Nutritional Inflammatory Prognosis Index, in addition to anthropometric measurements, biochemical tests, Global Subjective Nutrition Assessment and Nutritional Assessment. The Kolmogorov-Smirnov test was performed to verify the distribution of the variables. The results were presented by means of median and interquartile ranges. The descriptive analyzes were demonstrated by absolute and relative frequency distribution and the Man-Whitney test was used to the comparative analysis of the averages of the groups. In order to verify the associations among the methods of evaluation, with both the time of permanence and the clinical outcome of discharge/death, a multivariate analysis was performed by means of the Poisson regression. Correlations were assessed by the Spearman test. Statistical analyzes were performed by Stata 10.0 and GraphPad Prism 5.0 softwares. The level of statistical significance of 5% was considered. RESULTS: Of the 328 patients, 55.5% were males, the median age was 65 years, and the most frequent disease was a cerebrovascular accident (14.3%). The median time of hospitalization was 5 days with a prevalence of low residence time. Nutritional screening methods have indicated risk of malnutrition and/or malnutrition. About the nutritional assessments, the most prevalent diagnoses were malnutrition, eutrophy, and biochemical levels alteration. The Poisson analysis has indicated that the prevalence of remaining more than 7 days hospitalized was 1.43 times higher in patients with altered creatinine levels, 1.39 times higher in those with altered potassium levels and 1.49 times higher in those with malnutrition diagnosed by Instant Nutrition Assessment. In addition, it was observed that the prevalence of death was 3.89 times higher in patients with leukopenia and 2.44 times higher in patients with moderate total lymphocyte count depletion. Moreover, a correlation of the nutritional status obtained by the screening and evaluation methods with the residence time in days can be verified. CONCLUSION: Nutritional impairment can be verified in patients hospitalized by different evaluation parameters and evaluation of the nutritional status, which demonstrates interference in length of stay and death. In this way, different tools contribute to increase the accuracy of nutritional diagnosis to obtain a better clinical and nutritional prognosis in intensive care unit patients. KEY WORDS: Nutritional status, malnutrition, intensive care unit, nutritional assessment, permanence, mortality.

(8) LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Etapas realizadas no estudo.....................................................................36 Figura 2 - Fluxograma dos pacientes voluntários definidos após critérios de exclusão.....................................................................................................................37 Figura 3 – Correlações obtidas entre o Índice de Massa Corporal, Albumina, Glicemia, Proteína C reativa, Hemoglobina e Leucócitos com o tempo de permanência...............................................................................................................57

(9) LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Características descritivas dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto-MG, 2015 – 2016.................46 Tabela 2 - Análises descritivas do tempo de permanência e desfecho clínico dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto -MG, 2015 -2016.................................................................................47 Tabela 3 - Perfil nutricional por diferentes métodos de triagem nutricional e avaliação nutricional dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto – MG, 2015 – 2016 ..................................................48 Tabela 4 - Análises descritivas do perfil nutricional pelos parâmetros antropométricos: índice de massa corporal, dobra cutânea tricipital, circunferências do braço e muscular do braço, dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto- MG, 2015 -2016.......................................................49 Tabela 5 - Análises descritivas do perfil nutricional pelos parâmetros bioquímicos dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto- MG, 2015 -2016.................................................................................50 Tabela 6 - Associações univariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o Tempo de Permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Preto - MG, 2015 -2016........................52 Tabela 7- Associações multivariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o Tempo de permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Preto - MG, 2015 2016............................................................................................................................53 Tabela 8 - Associações univariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o desfecho clínico Alta/Óbito dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 -2016..............54 Tabela 9 - Associações multivariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o desfecho clínico Alta/Óbito dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 2016............................................................................................................................55 Tabela 10 - Correlações entre os parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o tempo de permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 -2016..............................56

(10) GRÁFICO Gráfico 1 - Distribuição das causas de internação dos pacientes...............................47

(11) ABREVIATURAS AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira ANSG - Avaliação Nutricional Subjetiva Global ANI - Avaliação Nutricional Instantânea AVE – Acidente Vascular Encefálico CB - Circunferência do Braço CMB - Circunferência Muscular do Braço CTL - Contagem Total de Linfócitos DCT - Dobra Cutânea Tricipital IMC - Índice de Massa Corporal IRN - Índice de Risco Nutricional IPIN – Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional MNA - Mini Avaliação Nutricional MST - Instrumento de Triagem Nutricional MUST - Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição PCR - Proteína C Reativa RRN 2002 - Avaliação de Risco Nutricional TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TNE - Terapia Nutricional Enteral UTI - Unidade de Terapia Intensiva

(12) SUMÁRIO 1. Introdução ........................................................................................ 13 2. Revisão da Literatura ...................................................................... 15 2.1 Unidade de Terapia Intensiva ....................................................... 15 2.2 Desnutrição Hospitalar ................................................................. 18 2.3 Avaliação Nutricional .................................................................... 20 2.3.1 Métodos de Triagem e Avaliação Nutricional .................................................. 21 2.3.1.1 Ferramentas de Triagem Nutricional ............................................................ 21 2.3.1.2 Ferramentas de Avaliação Nutricional .......................................................... 24 3. Objetivos .......................................................................................... 37 3.1 Objetivo geral ............................................................................... 37 3.2 Objetivos específicos .................................................................... 37 4. Material e Métodos........................................................................... 38 4.1 Desenho do estudo ...................................................................... 38 4.2 Critérios de inclusão ..................................................................... 39 4.3 Critérios de exclusão .................................................................... 39 4.4 Caracterização clínica e coleta de dados ..................................... 40 4.5 Triagem e Avaliação Nutricional dos Pacientes............................ 40 4.5.1 Triagem Nutricional .......................................................................................... 40 4.5.2 Avaliação Nutricional ........................................................................................ 41 4.6 Tempo de permanência ................................................................ 45 4.7 Desfecho clínico ........................................................................... 45 4.8 Aspectos éticos ............................................................................ 45 4.9 Análise estatística ......................................................................... 47 5. Resultados ....................................................................................... 48 6. Discussão ......................................................................................... 60 7. Conclusão ........................................................................................ 67 8. Referências ...................................................................................... 68 9. Anexos .............................................................................................. 88 10. Apêndices ..................................................................................... 101

(13) 1. Introdução O estado nutricional do paciente é um dos fatores mais relevantes e que deve ser levado em consideração durante a internação hospitalar. A ausência de um diagnóstico nutricional correto implica em uma terapia nutricional inadequada e ineficaz resultando em complicações sérias ao logo do período de internação. A condição nutricional do paciente pode estar associada ao maior risco de infecção, desordens metabólicas, aumento do período de permanência, aumento da mortalidade e, consequentemente, maiores custos hospitalares (ROSA et al., 2014). Os pacientes com doenças graves frequentemente necessitam de tratamentos em unidade de terapia intensiva (UTI), e a desnutrição passa então a ser um problema comum nesses pacientes (KARST et al., 2015). Estudos clássicos demonstraram que a desnutrição é um problema prevalente nos hospitais, afetando 30 a 60% dos pacientes, além de contribuir negativamente aumentando o tempo de internação comparados com aqueles pacientes com estado nutricional adequado (WAITZBERG et al., 2001; LOGAN; HIDEBRANDT, 2003). Contudo, estudos mais recentes evidenciam redução na prevalência desse quadro carencial, acometendo aproximadamente 23% (DENNIS; TREVENEN, 2016), 15% (KARST et al., 2015) e 11% dos pacientes (SILVA; SANTOS; MOREIRA, 2016). A desnutrição é conhecida como um problema de saúde pública e está associada ao avanço significativo de morbidade e mortalidade (RASLAN et al., 2008; BORGHI et al., 2013). Compromete o sistema imune, retarda o processo de cicatrização tecidual, altera o metabolismo de fármacos, favorece a translocação bacteriana, estimula o processo inflamatório, compromete o sistema cardiovascular, dentre outros (NORMAN et al, 2010). A desnutrição é muitas vezes sub-diagnosticada e consequentemente prejudica o tratamento e afeta a recuperação dos pacientes (DUCHINI et al., 2010). Isso acarreta, durante a internação, a progressão para estados mais extremos, como a sarcopenia grave e a caquexia sendo agravado em pacientes em terapia intensiva pois o processo de desnutrição no decurso da internação geralmente evolui e contribui para o quadro de hipermetabolismo (KNOBEL, 1999; MUSCARITOLI et al., 2010). 13

(14) Por outro lado, com a diminuição da prevalência da desnutrição em âmbito hospitalar, o excesso de peso evidenciado pelo sobrepeso e obesidade se mostra presente e cada vez mais prevalente nesses pacientes, podendo indicar a ocorrência da transição nutricional, o que resulta na inversão dos diagnósticos nutricionais em pacientes hospitalizados (MCLELLAN et al., 2010; LUCAS, FAYN, 2012). Considerados também um problema de saúde pública, o sobrepeso e a obesidade contribuem aumentando os riscos de doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes do tipo 2, o que implica em elevados custos financeiros sobrecarregando o sistema de saúde (DENNIS, TREVENEN, 2016). Em estudos recentes foi demonstrado o aumento da prevalência de excesso de peso (45,1%) (ROSA et al., 2014) em pacientes internados em um hospital geral, e em UTI a presença de sobrepeso e obesidade se mostra ainda maior, respectivamente 56% (ANZUETO et al., 2011) e 67,3% (DE LOW et al., 2015). Os fatores determinantes que podem contribuir para esses estados nutricionais são as mudanças sociais, culturais e ambientais ocasionadas pela sociedade modernizada (ROSA et al., 2014). Diante disso, existem na literatura várias metodologias de rastreio do risco nutricional tais como: Rastreio do Risco Nutricional (RRN 2002) (KONDRUP et al., 2003), Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) (DESTSKY et al., 1987), Índice de Risco Nutricional (INR) (WOLINSKY et al., 1986), Escore de Risco Nutricional (ERN) (REILLY et al., 1995), Mini Avaliação Nutricional (MAN) (GUIGOZ, 2006; IZAOLA et al., 2005), Instrumento de Triagem de Desnutrição (ITD) (FERGUNSON et al., 1999), Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição (IUTD) (BEGHETTO et al., 2009) que são úteis não somente na verificação de risco nutricional, como também no prognóstico para diversas situações clínicas (SUNGURTEKIN et al., 2004; MIRANDA, 2013). Além disso, diversos métodos objetivos e subjetivos podem ser utilizados para avaliação do estado nutricional em pacientes de UTI, como: história clínica, exame físico (BLACKBURN; HARVEY, 1982), antropometria (BLACKBURN; THORNTON, 1979; FRISANCHO, 1990), exames laboratoriais, índices prognósticos (DESTSKY et al., 1987) e bioimpedância elétrica (VANNUCCHI et al., 1996). Diante do exposto, o objetivo desse trabalho foi avaliar o estado nutricional dos pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva por diferentes métodos de triagem e avaliação nutricional empregados na rotina hospitalar associando-os e 14

(15) correlacionando-os com o tempo de permanência, além de demonstrar o impacto do estado nutricional sobre os desfechos clínicos, alta e óbito. 2. Revisão da Literatura 2.1 Unidade de Terapia Intensiva O ambiente de terapia intensiva é considerado uma das mais complexas áreas no âmbito hospitalar, pois está voltado ao monitoramento e tratamento de pacientes em estado grave que necessitam de uma equipe multiprofissional especializada em tempo integral e tecnologias modernas para obter um melhor prognóstico clínico (PEDROSO et al., 2010; LANETZKI et al., 2014; RODRIGUEZ et al., 2016). A primeira UTI no Brasil foi implantada em 1967 no estado do Rio de Janeiro e contava com 10 leitos, em seguida inaugurou-se uma unidade em Santa Catarina, Porto Alegre e Rio Grande do Sul onde houve a necessidade de aumentar os números de leitos devido à grande demanda por internação (SCHWONKE et al., 2014). No Brasil, o último censo realizado de 2009 a 2010 pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), verificou a existência de 2.342 UTIs que totalizavam 25.367 leitos. Conforme a pesquisa, há UTIs em 403 municípios e a região com a maior quantidade delas é a Sudeste (53,8%), seguida pela região Sul (16,9%), Nordeste (16,8%), Centro-oeste (7,6%) e Norte (5,0%). Essas unidades são mantidas financeiramente por diferentes tipos de mantenedoras, como o sistema privado, filantrópico e público, que são responsáveis pela gestão dos custos. Além disso, as UTIs são classificadas conforme tipos de doenças e/ou faixa etária, e de acordo com relatório de cadastrado publicado pelo censo, prevalece no Brasil a UTI adulto (68,4%). A UTI surgiu como consequência da necessidade de aprimoramento e centralização de recursos humanos, tecnológicos e materiais para o atendimento a pacientes em estado crítico, uma vez que estes, sofrem grandes alterações metabólicas e inflamatórias em resposta a fase aguda decorrentes do estresse gerando pelo quadro clínico (ARANJUES et al., 2008; HOLANDA, MOREIRA, 2014) Tais alterações ocasionam ao paciente um estado hipercatabólico com perda da homeostase orgânica comprometendo, possivelmente, a função muscular e 15

(16) cognitiva, provocando variações hiperglicêmicas com consequente resistência à insulina, distúrbios hidroeletrolíticos e hormonais, diminuição do processo de digestão e absorção, que pelo aumento das necessidades calórico-proteicas e lipólise acentuada interferem na composição corporal. Tal quadro resulta num prejuízo da resposta ao tratamento, o que gera maiores índices de infecção, tempo de permanência e mortalidade (GONZÁLEZ et al., 2008; MAICÁ et al, 2008; DUCHINI et al., 2010; ABELLAN et al., 2014). No entanto, o estado nutricional do paciente crítico também merece destaque nessas unidades uma vez que, a depleção nutricional se mostra a mais frequente nesse ambiente, decorrente do impacto gerado pela resposta metabólica aguda ao estresse. A doença instalada pode ocasionar em um gasto energético aumentado promovendo um acentuado catabolismo proteico para reparo tecidual, complicações graves como falência respiratória, insuficiência cardíaca, diminuição da filtração glomerular, entre outras (COSTA, MARINHO, CANÇADO, 2012; SANT’ANA, MENDONÇA, MARSHALL, 2013). Torna-se de extrema importância a identificação do risco e estado nutricional do paciente em UTI, pois tem um impacto significante na sua evolução clínica permitindo detectar os desequilíbrios nutricionais de macro e micronutrientes para uma intervenção eficiente, adequada e precoce, assim influenciando o prognóstico e sobrevida do mesmo (CRUZ; BASTOS; MICHELI, 2012). O impacto da combinação destas alterações metabólicas e déficit nutricionais podem culminar em uma rápida perda de peso corporal, massa muscular e consequente quadro de desnutrição (DIESTEL et al., 2013). No âmbito hospitalar, estudos clássicos mostraram que a desnutrição oscila entre 20 a 60% dos pacientes internados (WAITZBERG et al., 2001; LOGAN, HILDEBRANDT, 2003). Contudo, apesar das mudanças socioeconômicas ocorridas durante os anos, dos avanços tecnológicos, da transição nutricional ocasionando o aumento de pacientes com excesso de peso, a desnutrição ainda se encontra frequente nos pacientes hospitalizados do Brasil, com variações entre 20 e 66 %, de acordo com estudos mais recentes que avaliaram a desnutrição em adultos hospitalizados (LEANDRO-MERHI et al., 2011; POZIOMYCK et al., 2012; GARCIA et al., 2013; FONTES et al., 2014; CORREIA et al., 2017). 16

(17) Com o intuito de verificar o impacto dessas alterações metabólicas e fisiológicas, as UTIs utilizam como preditores de efetividade do atendimento e gerenciamento da unidade, os indicadores de tempo de permanência e desfechos clínicos: alta, transferência e óbito. Segundo a Agência Nacional de Saúde Complementar do Ministério da Saúde (2013), o tempo de permanência é uma medida que representa o tempo médio em dias que os pacientes permanecem internados (até seu desfecho clínico) em relação ao número de saídas para outro setor do hospital e saídas hospitalares. Sendo assim, determinam-se a rotatividade de leitos, a qual é influenciada pela idade, diagnóstico clínico e agilidade na realização de exames do paciente, pois quanto mais idoso e grave for o paciente, maior a chance de complicações e demora na recuperação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002; CQH, 2011). Em UTIs internacionais, a média de permanência do paciente é de 5,3 ± 2,6 dias. Segundo o último Censo Brasileiro em UTIs realizado em 2010 pela AMIB, o tempo médio das UTIs brasileiras de internação é de 1 a 6 dias, não sendo considerado um período longo de permanência, que é aquele caracterizado por mais 7 dias (STRICKER et al., 2003). Dados mais atuais, demonstraram que o tempo médio de permanência em uma UTI no Brasil oscila entre 3 e 8 ±10 dias (OLIVEIRA et al., 2010; SANTOS, CREMONESE, GREGOLETTO, 2015; RODRIGUEZ et al., 2016). O tempo de permanência é um dado importante para ser avaliado, pois com o seu aumento, pressupõe-se maiores chances de adquirir infecções que associado a um déficit nutricional, provocará queda do estado imunológico atrasando assim a recuperação do paciente (KUBRACK, JENSEN, 2007; TURGEON et al., 2011; OLIVEIRA et al., 2013). Estudos baseiam-se na identificação do desfecho clínico dos pacientes associado com variáveis de interesse para verificar a eficiência do tratamento e consequente prognóstico clínico. Sabe-se que fatores de risco como idade, comorbidades pré-existentes, tempo de internação, uso de ventilação mecânica, desnutrição, diagnóstico clínico de internação associados à infecção hospitalar aumentam as chances do paciente da UTI ter o desfecho clínico de óbito (COSTA et al., 2016; SOUZA et al., 2017). 17

(18) Portanto, dados como tempo de permanência e desfecho clínico podem ser úteis para detectar se o estado nutricional, especificamente, a desnutrição, pode afetar negativamente o prognóstico clínico (SHPATA et al., 2015; MOGENSEN et al., 2015). 2.2 Desnutrição Hospitalar O estado nutricional e a alimentação são fatores importantes que refletem a condição de saúde dos indivíduos, pois estão diretamente relacionados à promoção de saúde, prevenção e recuperação de doenças e agravos (GARCIA et al., 2016). A desnutrição é denominada como um descontrole metabólico corporal devido à ingesta inadequada e insuficiente de nutrientes. Isso acarreta em danos na composição corporal com lipólise aumentada, resistência à insulina, funções fisiológicas desequilibradas devido a resposta inflamatória intensa e alterações de fatores psicológicos (LUCAS, FAYH, 2012). Adicionalmente a isso, a desnutrição também está relacionada a fatores, como idade, variáveis sociais e econômicas, histórico de doenças e tratamento medicamentoso (PIRLICH et al., 2006; BARKER, GOUT, CROWE, 2011). Aproximadamente 870 milhões de pessoas no mundo encontravam-se desnutridas entre o ano de 2010 a 2012 (FAO, 2013). A desnutrição em ambiente hospitalar começou a ser relatada nos anos de 1970-80, pois sabe-se que o estado nutricional interfere diretamente no tratamento e prognóstico do paciente, sendo um relevante fator de risco (TANPHAICHITR, 1980; BOTTONI et al., 2014). Estudos clássicos como o do IBRANUTRI, realizado pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral, demonstrou que quase metade da população internada estudada estava com algum grau de desnutrição (WAITZBERG et al., 2001). Outro estudo que corrobora é o Estudo Latino Americano de Nutrição (ELAN), que foi realizado em hospitais e analisou-se uma população de 9.348 pacientes adultos, destes 50,2% foram diagnosticados com desnutrição (CORREIA, CAMPOS, 2003). Como a UTI recebe pacientes mais graves, estudos relatam prevalência de enfermos desnutridos sob terapia intensiva. Desse modo, com o propósito de verificar o perfil nutricional em UTIs, uma pesquisa evidenciou que de 500 pacientes avaliados 18

(19) na Índia, 198 estavam desnutridos (39,6%), sendo que a maioria deles estavam classificados com desnutrição moderada (CHAKRAVARTY et al., 2013). Em uma pesquisa realizada no Brasil no estado de São Paulo, avaliou-se 126 pacientes internados em UTI, dos quais16,4% estavam desnutridos (GUAITOLI et al., 2007). Porém, outras pesquisas sobre perfil nutricional de pacientes em UTIs, indicaram a presença de pacientes com excesso de peso, como demonstrado em uma pesquisa no Rio Grande do Sul com 36 pacientes. Destes, 38,9% estavam com excesso de peso e 16,7% com algum grau de desnutrição. Constata-se, dessa forma, que em algumas UTIs ocorre uma inversão entre os diagnósticos nutricionais que pode ser justificado pela transição nutricional provavelmente provocada pelo mundo contemporâneo. Ainda assim, em pacientes críticos a desnutrição é a que mais tem sido associada ao aumento do risco de morbimortalidade estando diretamente relacionado a internação prolongada, desfecho clínico e seu prognóstico (FONTOURA et al., 2006; VAN DEN BROEK et al., 2009; STEFANELLO, POLL, 2014). Estudos in loco têm demonstrado que pacientes desnutridos podem apresentar até 20 vezes mais complicações que os pacientes que não receberam o diagnóstico de desnutridos. Paciente críticos apresentam tipicamente quadro de estresse metabólico provocado por infecções, traumas, sepse doenças inflamatórias que geram uma resposta generalizada (DIESTEL et al., 2013). Acontecem consequentemente a isso, alterações importantes no metabolismo, com propensão ao catabolismo, maior consumo de oxigênio, aumento do gasto energético total, alterações glicêmicas e perda de massa muscular e que adicionados com um grau de desnutrição já previamente instalado poderá culminar em disfunção orgânica (VINCENT, 2007; BERGER, PICHARD, 2012). Assim, pacientes seriamente graves precisam de atendimento contínuo e integralizado, que abranjam tecnologias e equipe multiprofissional disponibilizadas as demandas ocasionadas pela gravidade do quadro clínico. Isso exige na maior parte das vezes internação em UTIs (THIBAULT, PICHARD, 2010). Sendo assim, a intervenção, acompanhamento nutricional e suas ferramentas de triagem e avaliação são de grande importância para obter uma análise nutricional fidedigna (FREITAS, 2010). 19

(20) 2.3 Avaliação Nutricional Para manutenção e recuperação da saúde dos indivíduos é de extrema importância identificar o estado nutricional. Assim, estabelecer o risco e o diagnóstico nutricional dos pacientes internados, por meio de ferramentas de triagem e avaliação nutricional, contribuem para recuperação mais rápida, diminuição do déficit nutricional, melhora do sistema imunológico e respostas inflamatórias, com consequente decréscimo da mortalidade hospitalar (VALE, LOGRADO, 2013). Métodos de rastreio ou triagem nutricional vêm sendo recomendados com o propósito de detectar precocemente graus de desnutrição e/ou risco nutricional (BAUER et al., 2002; SUNGURTEKIN et al., 2004). Os métodos de triagem comumente utilizados por profissionais da saúde em estudos científicos são: Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição (IUTD), Classificação de Risco Nutricional (CRN), Índice Prognostico Inflamatório Nutricional (IPIN), Instrumento de Triagem Simples (ITS), Rastreamento de Risco Nutricional 2002 (RRS 2002), Índice de Risco Nutricional (IRN), entre outros (ASPEN, 2002; VALE, LOGRADO, 2013). No entanto, após identificar o risco nutricional dos indivíduos por meio da triagem nutricional, são utilizados outros métodos objetivos e subjetivos para determinar o estado nutricional final, são eles: dados antropométricos e de composição corporal, dietéticos, bioquímicos-imunológicos, história clínica, exame físico, avaliação nutricional subjetiva global (ANSG), avaliação nutricional instantânea (ANI) e índices de prognósticos. Dentre os parâmetros clássicos de avaliação antropométrica e de composição corporal pode-se citar o peso habitual, peso atual, percentual de perda ponderal recente, índice de massa corporal (IMC), além de métodos que avaliam indiretamente a massa muscular e tecido adiposo, tais como as circunferências corporais e pregas cutâneas. Também, marcadores bioquímicos como as proteínas totais, albumina, creatinina, proteína C reativa e os marcadores imunológicos como a contagem total de linfócitos, são utilizados para diagnosticar e, ou predizer estado clínico-nutricional e de saúde (DETSKY et al.,1987; BUZBY et al., 1988; CARVALHO, RAMOS, 2014). Atualmente é descrito na literatura uma variedade de ferramentas de identificação tanto do risco nutricional quanto para o diagnóstico nutricional propriamente dito, porém é importante verificar os métodos mais 20

(21) executáveis e fidedignos para cada situação clínica, econômica e estrutural (ARAUJO et al., 2010). Diversas pesquisas consideram que a utilização e aplicação de somente um método de triagem e avaliação nutricional é ineficaz, pois ainda não existe uma ferramenta considerada “padrão ouro” viável. Portanto, para diagnosticar corretamente a desnutrição vários pesquisadores foram impulsionados a elaborar índices nutricionais em associação as ferramentas de rastreio nutricional para evidenciar se os pacientes estão ou não com risco nutricional (RYU, KIM, 2010; VALE, LOGRADO, 2013). 2.3.1 Métodos de Triagem e Avaliação Nutricional 2.3.1.1 Ferramentas de Triagem Nutricional Rastreamento do Risco Nutricional 2002 O Rastreamento do Risco Nutricional 2002 é uma ferramenta utilizada para triagem nutricional dos pacientes hospitalizados, porém muitos pesquisadores e profissionais o utilizam também para avaliação nutricional. Foi elaborada e validada por Reilly et al. em 1995 com o objetivo de detectar a presença de desnutrição e o possível risco de desenvolvê-la, onde analisam-se as questões como apetite, perda de peso indesejada, capacidade de mastigação e deglutição, IMC, sintomas gastrointestinais, redução da ingestão alimentar na última semana antes da internação e presença de doença grave expostas por categorias de leve, moderada a grave. Seu desenvolvimento baseia-se na hipótese que a identificação do risco nutricional deva incorporar fatores que se relacionam com a gravidade da doença (KONDRUP et al., 2003). Essa triagem é composta inicialmente por quatro questões: 1) contemplando se o IMC do paciente se encontra abaixo de 18,5 kg/m2; 2) se houve perda de peso indesejada nos últimos três meses; 3) redução da ingestão alimentar nos últimos sete dias e; 4) se a enfermidade atual é grave. Caso se obtenha pelo menos uma resposta positiva dessas questões iniciais prossegue-se para a segunda parte em que os pacientes são classificados conforme seu estado nutricional e severidade da doença, 21

(22) onde atribui-se conforme o grau de enfermidade a pontuação entre 0 a 6 (KONDRUP et al., 2003; MEIRA, 2010). Para todos pacientes de UTI, o RRN 2002 já é aplicado na segunda parte devido ao agravamento do quadro clínico dos mesmos. O resultado é de acordo com a pontuação do escore que varia de zero a três e se a idade do paciente for superior a 70 anos acrescenta-se um ponto. Ao final o paciente que estiver com um escore ≥ 3 indica-se situação de risco nutricional, um escore <3 sugere-se repetir a triagem semanalmente. Ou seja, paciente com risco nutricional deve ser encaminhado posteriormente para a efetiva avaliação nutricional (REILLY et al., 1995). Dentre as suas principais vantagens destacam-se a sua aplicabilidade relativamente fácil por um profissional treinado, alta reprodutibilidade e confiabilidade, sendo optada pela European Society for Clinical and Metabolism (ESPEN) para avaliação em pacientes hospitalizados do risco nutricional, além de levar em consideração a relação do agravamento da doença com o aumento das necessidades nutricionais do paciente (KONDRUP et al., 2003; SCHIESSER et al., 2008). Lima et al. (2014) em seu estudo com 96 pacientes pré-cirúrgicos em um Hospital de Pernambuco encontraram uma elevada quantidade de pacientes com risco nutricional (75%) por meio da aplicação do RRN, apontando-a como um instrumento de rastreio nutricional rápido, eficaz podendo ser submetido a qualquer paciente no hospital. A fim de detectar a especificidade e sensibilidade dos métodos de triagem, Ryu e Kim (2010) realizaram uma pesquisa com 80 pacientes com câncer gástrico cujos resultados encontrados pela aplicação do RRN tinha 80% de sensibilidade e 96% de especificidade. Porém Kyle et al. (2006) observaram uma sensibilidade de 62% correlacionando-se a resultados falsos negativos, indicando assim que a metodologia empregada deve ser cuidadosamente padronizada para ser uma ferramenta válida, contudo suas características favorecem hospitais que atendem pacientes com quadro clínico distintos. Índice do Risco Nutricional O IRN foi desenvolvido em 1991 pelo Veteran’s Affairs Total Parenteral Nutrition Group para avaliar a eficácia da terapia nutricional de acordo com o reflexo do estado nutricional do paciente usando a equação albumina como um parâmetro bioquímico 22

(23) objetivo, e também a relação do peso atual com o peso usual do paciente. Os indivíduos são classificados conforme risco de desnutrição: ausência, leve, moderada e grave. A albumina é uma proteína utilizada no IRN sendo também um dos exames comumente solicitado para o paciente em ambiente hospitalar, sendo prático e de baixo custo. O valor de referência adequado é ≥ 3,4g/dL podendo refletir o estado nutricional do paciente, pois sua baixa concentração sanguínea é um indicador de perda proteica e calórica indicando possível desnutrição (ROCHA, FORTES, 2013). A fim de demonstrar a utilidade do IRN, um estudo avaliou 359 pacientes hospitalizados, onde verificou-se durante as admissões, por esse método, a presença de risco nutricional em 44% dos pacientes (CORISH et al., 2004). Reforçando a inserção da IRN em âmbito hospitalar, outro estudo avaliou 1100 pacientes, dos quais 381 (34%) encontravam-se com risco nutricional moderado ou grave indicando que IRN pode ser um índice de prognóstico válido relacionado a morbidade e mortalidade nos pacientes internados (AZIZ et al., 2011). Conforme diversos estudos, o IRN aparenta obter o risco nutricional em pacientes hospitalizados independentemente da magnitude da doença, sendo útil e relevante seu uso em UTIs como mais uma ferramenta de diagnóstico nutricional (CORISH, 2001; KYLE, GENTON, PICHARD, 2005). Todavia, tal instrumento ainda é pouco utilizado por profissionais por falta de conhecimento e estudos sobre seu emprego em pacientes críticos. Índice Prognóstico Inflamatório Nutricional Simplificado Considerando que a resposta de fase aguda na prática clínica não é específica, muitos profissionais utilizam a interpretação de proteínas de fase aguda para detecção do processo inflamatório e complemento do diagnóstico nutricional e médico. Para esse fim, Ingenbleek e Carpentier (1985) propuseram o IPIN como índice que contém a utilização de duas proteínas positivas e duas negativas, respectivamente: proteína c reativa (PCR), α-1-glicoproteína ácida, albumina e transtiretina. Estudos anteriores, nos quais os autores utilizaram e propuseram outras proteínas isoladas ou em conjunto mostraram resultados semelhantes com o IPIN em pacientes graves (THOMPSON et al., 1992; TEIXEIRA, 1998). 23

(24) Porém, a utilização do IPIN em ambiente hospitalar é rara, pois o custo destes biomarcadores é alto, tornando-se muitas vezes inviável a sua utilização. Por esse motivo, Correa e colaboradores (2002) sugeriram e validaram a simplificação do IPIN com a utilização de proteínas de fase aguda mais acessíveis financeiramente na rotina hospitalar, tais como: PCR e albumina. O IPIN simplificado proposto por Correa et al (2002) foi avaliado por meio da relação entre PCR e albumina. Foi observado correlação positiva significativa de r = 0,96 entre o IPIN com o IPIN simplificado em que foram constituídos a equivalência dos dois índices obtidos para cada um dos graus de complicações. Tal índice tem como parâmetros de classificação: sem risco de complicação, baixo, médio e alto risco de complicações (ZIEGLER et al, 2011). A relação PCR/albumina contido no IPIN pode ser uma alternativa interessante e complementar aos outros métodos utilizados por profissionais em UTIs, pois relaciona-se negativamente entre os pacientes graves. Isso demonstra ser uma ferramenta sensível para detecção precoce de alterações inflamatórias e nutricionais (FERNANDES, 2012). Apesar da escassez de estudos que utilizam o IPIN simplificado, a relação PCR/albumina, aplicada no IPIN, vem sendo proposta como protocolo de triagem nutricional de pacientes hospitalizados. Isso é devido ao fato que esse índice permite identificar pacientes com risco de desnutrição por meio de indicadores de inflamação sistêmica e que se correlacionam com a resposta ao tratamento e tempo de sobrevida (McMILLAN, 2009). 2.3.1.2 Ferramentas de Avaliação Nutricional Indicadores antropométricos e de composição corporal Para avaliar o estado nutricional, dispomos de instrumentos considerados “padrão-ouro”, como a ressonância magnética e tomografia computadorizada. No entanto, esses instrumentos apresentam alto custo, aplicador treinado, ambiente com espaço disponível. Isso impossibilita a sua utilização rotineiramente principalmente em hospitais públicos e filantrópicos, que dispõe de poucos recursos financeiros, 24

(25) sendo aplicado somente para estudos nutricionais (HIROOKA et al., 2005; PALLADINO et al., 2011, PETRIBU et al., 2012). Embora não seja tão preciso e confiável, as medidas antropométricas e de composição corporal são as mais utilizadas em ambiente hospitalar para avaliação do estado nutricional, por serem de fácil aferição, baixo custo e tempo de execução, não invasivas obtendo-se dados sobre os tecidos musculares e de gordura, consistindo em um indicador sensível de saúde (NEHME et al., 2006; FONTOURA et al., 2006; CRUZ, BASTOS, MICHELI, 2012; DIAS, 2011; PAZ, COUTO, 2016). Por meio desse método avalia-se o estado nutricional pelas medidas do peso corporal, altura, circunferências corporais e pregas cutâneas em que é calculado e identificado a circunferência do braço (CB), circunferência muscular do braço (CMB), percentual de gordura e IMC corporal (FONTOURA et al., 2006). O peso corporal é uma medida de fácil aferição e representa a soma de todos os compartimentos corporais (massa muscular, massa óssea, tecido adiposo, fluídos corporais), porém não os diferencia (DIAS et al., 2011). Apesar da importância das aferições de peso e altura atual, muitas vezes existe uma dificuldade de aferir tais medidas em pacientes hospitalizados. Especiais situações incluem pacientes que não podem deambular como os graves, acamados, idosos e cirúrgicos. Desta forma, uma alternativa é a utilização de fórmulas estimativas que incluem como parâmetros a altura do joelho, dobras cutâneas, circunferências do braço, da panturrilha, dentre outros (MONTEIRO et al., 2009). Umas das fórmulas mais utilizadas para estimar peso e altura em hospitais é a proposta por Chumlea et al. (1985). Tal fórmula considera a altura do joelho e circunferência braquial para determinar o peso, e para indicar a altura usa-se a altura do joelho e idade. Índice de Massa Corporal Este método de avaliação nutricional é considerado simples, não invasivo, de baixo custo, prático, de fácil aferição em que um profissional treinado pode executálo. É utilizado com um indicador que mensura a superfície corporal por meio do peso e estatura onde mostra-se ser um preditor de morbimortalidade em diversas situações clínicas (DUCHINI et al., 2010; MOTA et al., 2011). É calculado por meio da fórmula: peso (kg)/altura2. Para sua classificação, utiliza-se para adultos os pontos de corte 25

(26) propostos pela OMS (1997) e para idosos os pontos de corte propostos por LIPSCHITZ (1994). O IMC é um parâmetro simples de ser utilizado, porém possui limitações em relação a outros métodos de avaliação nutricional, pois não distingue massa muscular e tecido adiposo. Em pacientes graves não leva em conta o edema provocado pelo estresse metabólico gerado pela doença. No entanto, associado com outros métodos favorece um diagnóstico mais real e fidedigno (MIRANDA, 2005; FACIN, 2013). Adicionalmente, contribui indicando a massa corporal total do indivíduo, na qual perdas de 10% nos últimos 6 meses ou mais é considerado prognóstico ruim de evolução clínica. Mesmo sendo difícil quantificar a real perda corporal no paciente grave, o IMC na faixa de desnutrição pode estar correlacionado com altas taxas de mortalidade e períodos de permanência hospitalar (STEFANELLO, POLL, 2014). Para evidenciar tal fato, um estudo retrospectivo demonstrou que dos 500 pacientes críticos internados em uma UTI, 198 estavam com diagnóstico nutricional de desnutrição (39,6%), a maioria com desnutrição moderada (CHAKRAVARTY et al., 2013). Resultados parecidos com pacientes de UTI foram publicados em estudo que demonstrou por meio da utilização do IMC a presença de desnutrição em 67,4% (MOGENSEN et al., 2015). Ainda, outro estudo demonstrou aumento progressivo de mortalidade em relação a gravidade da desnutrição, justificando que o óbito do paciente pode ser devido não somente pela doença de base, mas sim pelo estado nutricional. (GUAITOLI et al., 2007; FRANCO, MORSOLETTO, 2011). Apesar de não ser um método considerado padrão-ouro para identificar o estado nutricional, o IMC associado a outro método se torna de extrema utilidade em hospitais que não possuem recursos financeiros suficientes para adquirir outras ferramentas mais fidedignas que levam em consideração o quadro clínico do paciente (RYU, KIM, 2010; VALE, LOGRADO, 2012). Circunferência do Braço e Circunferência Muscular do Braço Alguns métodos de avaliação nutricional destinam-se a detectar o tecido adiposo cutâneo e muscular por meio das circunferências corporais, como a do braço e a muscular do braço (THIEME et al., 2013). 26

(27) Durante o curso de muitas doenças, que pode ser agravado durante o período de hospitalização, o paciente sofre um estresse prologando e inanição, o que provoca um catabolismo proteico a fim do organismo suprir a demanda de fase aguda. Isso gera uma depleção muscular importante que interfere do prognóstico, em vários graus (VANNUCCHI et al., 1996; ASSIS et al., 2010; SILVA, 2013). A CB reflete a soma das áreas compostas por tecido muscular, ósseo e adiposo do braço (FRISANCHO, 1981; CUPPARI, 2005; MAHAN, ESCOTT-STRUMP, 2010). Já a CMB avalia a reserva de massa muscular sem correção da massa óssea quantificando consequentemente a reserva proteica (WAITZBERG, FERRINI, 2001). As medidas dos membros são usadas para indicar a qualidade, quantidade e variação da proteína musculoesquelética sendo a CB e CMB muito utilizadas em ambientes hospitalares, pois podem indicam desnutrição proteico-calórica (WAITZBERG, FERRINI, 2001; LEITE, 2004). Um estudo com 99 pacientes que avaliou a evolução do estado nutricional por meio das medidas CB e CMB, detectou que 53,5% e 53% dos pacientes respectivamente, estavam desnutridos (ALENCAR et al., 2015). Reforçando o estudo anterior, quase a metade dos 125 pacientes internados estavam com desnutrição indicado pela CB e CMB, o que demonstra que as circunferências corporais como parâmetro antropométrico auxilia na determinação do diagnóstico nutricional, demonstrando indiretamente a depleção proteica (THIEME et al., 2013). Dobra Cutânea Tricipital A dobra cutânea tricipital (DCT) é uma medida de avaliação de tecido adiposo mais utilizada na prática clínica (CUPARRI, 2005). Porém, é importante destacar que todas as aferições realizadas por meio de dobras avaliam a gordura subcutânea e não a visceral em torno dos órgãos. A medida da DCT (mm) é realizada por meio de um adipômetro que pinça o tecido separando-o do tecido muscular na altura do ponto médio do braço não-dominante (entre o processo acromial e olecrânio), sendo aferida 3 vezes para melhor fidedignidade (ZUCHINALI et al., 2013). A DCT é muito utilizada em pacientes devido a fácil reprodutibilidade, ser relativamente simples e de baixo custo (SANTOS et al., 2017). A DCT transmite uma 27

(28) avaliação das reservas de gordura subcutânea na qual relaciona-se com a gordura corporal total (LEITE, 2004). Um estudo com 118 pacientes comparou os parâmetros de composição corporal e verificou que a DCT foi um dos métodos mais precisos para estimar e quantificar a gordura corporal (BROSS et al., 2010). Em alguns estudos observou-se a desnutrição presente em 51% a 63% dos pacientes avaliados pela DCT em trabalhos realizados entre 2009 a 2015 (CALADO et al., 2009; THIEME et al., 2013; DOBNER et al., 2014; ALENCAR et al., 2015). Assim, a DCT pode ser uma medida correta e adequada de aferir gordura do corpo se levarmos em consideração os possíveis vieses como a habilidade do avaliador, tipo de adipômetro e tipos de equações de predições adequadas para a idade e sexo (WOODROW, 2009). Parâmetros Bioquímicos Além dos métodos convencionais utilizados na prática clínica para diagnóstico nutricional em pacientes hospitalizados, outro parâmetro usado de grande relevância e utilizado em todo processo da doença são os exames bioquímicos. Ganharam considerável valor clínico e científico nos últimos anos, pois contribuem adicionando informações para uma melhor conduta nutricional para o paciente, dessa maneira trazendo um maior controle das respostas do organismo referente ao tratamento (DIAS, 2011; FACIN, 2013; FRUCHTENICHT et al., 2015). Diversos exames são solicitados rotineiramente em UTI, dos quais podemos citar dosagens séricas de: hemoglobina, leucócitos, linfócitos, sódio, potássio, glicose, ureia, creatinina, albumina, magnésio, PCR, dentre outros. Desses, muitos são utilizados como marcadores nutricionais, o que contribui para melhorar a acurácia e precisão do diagnóstico nutricional (CUPPARI, 2005; KUMAR, SARIN, 2010). Um parâmetro útil utilizado pelos profissionais da saúde para diagnosticar a anemia é a hemoglobina, responsável pelo transporte de oxigênio para as células. O indivíduo é considerado anêmico quando o nível de hemoglobina for abaixo de 13,0 g/dL para homens e 12,0 g/dL para mulheres que não estejam grávidas. Estudos já revelam que o estado nutricional inadequado reflete ser um fator de risco para o 28

(29) aparecimento da anemia, com taxas variando entre 35 a 83% nos pacientes hospitalizados, onde a baixa concentração de hemoglobina se mostra correlacionada com as complicações provocadas pela a desnutrição (LEANDRO-MERHI, MORETE, OLIVEIRA, 2009; LOPES, 2015; SANTOS et al., 2017). As células brancas do sangue como leucócitos e linfócitos também vem sendo correlacionados com o estado nutricional, agressões infecciosas e severidade da doença. Níveis de leucócitos acima de 8000 e 10.500 células/mm3 indica leucocitose e níveis abaixo de 4000 células/mm 3 leucopenia. Além de serem mecanismo de defesa do organismo mensurando as reservas imunológicas, sugerem-se que possíveis alterações do mecanismo de defesa celular do paciente sofram interferência do estado nutricional. Estudos relatam que a desnutrição afeta o sistema imunológico conforme há redução do número de leucócitos, ou seja, a medida que o estado nutricional melhora, o quadro de baixa imunidade reverte (LAMEU, 2005; NEMER et al., 2010; ROSA et al., 2014; LOPES, 2015). Na prática clínica, a capacidade de resposta imunológica do paciente pode ser avaliada por meio da contagem total de leucócitos e percentual de linfócitos em alíquota de sangue coletado. A contagem total de linfócitos (CTL), calculada a partir desses parâmetros, está diretamente associada as condições de defesa celular do organismo (BRAGA et al., 2015). A CTL sofre interferência direta do estado nutricional dos pacientes. Na desnutrição essa contagem está em déficit comprometendo a produção de células de defesa do organismo, reduzindo assim, a competência imunológica e aumentando as chances de óbitos (ROCHA, FORTES, 2013). Para classificação das reservas imunológicas sem depleção as referências de CTL são acima de 2000 mm3; depleção leve: 1.200 a 2.000/ mm3; depleção moderada: 800 a 1.199/ mm3 e depleção grave: <800/mm3 (CALIXTO-LIMA et al., 2012). A CTL é utilizada muitas vezes associada ou não a outros métodos para diagnóstico de estado nutricional sendo considerada mais confiável e válida quando associada com outras ferramentas de rastreio nutricional (MADRONO et al., 2011; ROCHA, FORTES, 2013). Estudos encontraram associação positiva entre o estado nutricional e a CTL, além de correlação com risco de complicações pós cirúrgicos (VALERO et al., 2005; ROCHA, FORTES, 2015). Verifica-se que os pacientes com baixa contagem de linfócitos e baixas concentrações de albumina são aqueles que 29

(30) estão com estado nutricional mais deficitário, que por sua vez correlaciona-se com aumento de morbidade e mortalidade (ASPEN, 2011). Os eletrólitos também são de grande importância na prática clínica. O sódio é o principal cátion do líquido extracelular, onde seus níveis normais variam de 138 a 145 mEq/L. Em UTIs a hiponatremia (< 145 mEq/L) é um dos distúrbios hidroeletrolíticos mais comuns devido ao excesso de água ou déficit de sódio, apresentando manifestações clínicas de náuseas, tontura, convulsão, câimbras, insuficiência respiratória e que muitas vezes estão associadas ao aumento de mortalidade do paciente. Quando há uma correção excessiva de sódio, pacientes desnutridos apresentam risco de apresentar a síndrome de desmielinização osmótica, na qual atinge o encéfalo provocando edema, convulsões e disfunção neuronal, o que causa piora do quadro clínico e maior risco de óbito (CENEVIVA et al., 2008; FUNK et al., 2010; LINDNER et al., 2012; DUTRA et al., 2012; JURNO et al., 2012). Dentre os distúrbios identificados na prática clínica, os associados ao potássio são presentes acarretando significativos efeitos para o paciente. Este é um mineral e íon que atua na formação de músculos e nervos e está presente predominantemente no meio intracelular e apenas 2% no extracelular, variando sua concentração de 3,5 a 5,9mEq/L, o que contribui para o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico. Vários fatores interferem em suas concentrações: pH, insulina, aldosterona, agentes β2adrenérgicos, além de alterações da reserva corporal provocadas por depleções nutricionais que podem modificar a distribuição transcelular do potássio. A hiperpotassemia pode ser assintomática ou provocar fraqueza, paralisia muscular, parada cardíaca e acidose metabólica (NETO, NETO, 2003; TELLES, BOITA, 2015). A variação das concentrações de potássio pode favorecer ao aparecimento da síndrome da realimentação. Nesta síndrome há uma manifestação clínica complexa que envolve alteração hidroeletrolíticas. As alterações das concentrações de potássio podem ocorrer em pacientes gravemente desnutridos, em decorrência do suporte nutricional ofertado, o que mostra que a utilização na prática clínica dos valores de potássio como ferramenta complementar de avaliação é de grande utilidade, principalmente quando o ambiente contém pacientes em déficits nutricionais severos (SILVA, 2013). Outro marcador importante que pode complementar o diagnóstico clínico e nutricional é a verificação das concentrações de ureia. A mesma é produzida no fígado 30

(31) como produto final do catabolismo de proteínas. Suas concentrações aumentam na insuficiência renal, queimaduras, desidratação e diminuem na desnutrição. Seus valores de referência são entre entre 10 e 45 mg/dL. Nos pacientes de UTI, por serem mais críticos, a ureia é um indicador da resposta metabólica ocasionada pelo estresse da enfermidade instalada (KOPPLE, MASSRY, 2006; MAICÁ, SCHWEIGERT, 2008; NEMER et al., 2010). Diversos trabalhos evidenciaram que baixas concentrações de ureia se associam com uma sobrevida reduzida, possivelmente porque tal situação é reflexo da diminuição da massa muscular esquelética e baixa ingestão de proteínas. Isso torna-se útil quando usado de forma complementar para indicador e, ou diagnóstico de desnutrição. Assim, o intenso catabolismo agudo demonstrado em pacientes graves resulta na diminuição de suas concentrações, porém há estudos com observações controversas sobre seu uso como marcador nutricional (KOPPLE, MASSRY, 2006; MAICÁ, SCHWEIGERT, 2008; NEMER et al., 2010; OLIVEIRA et al., 2011; CLEMENTINO et al., 2014). A dosagem de creatinina é outro exame rotineiramente solicitado, que apresenta valores de referência entre 0,8 a 1,2 mg/dL. Produto do metabolismo da creatina muscular, a creatinina é um indicador melhor de catabolismo muscular e de insuficiência renal pois sofre menos influência da dieta. Em situações de estresse metabólicos intensificados, há o aparecimento do desequilíbrio entre o anabolismo e catabolismo, o que pode resultar em aumento das concentrações de creatinina, prejudicando assim, a recuperação do paciente. Leandro-Merhi e colaboradores (2009) avaliaram o estado nutricional dos pacientes antes da terapia nutricional e encontraram concentrações de creatinina de 2,16 ± 4,89 mg/dL, o que poderia caracterizar que esses pacientes estavam em intenso estado catabólico. Além disso, pesquisas relatam que concentrações de creatinina mais elevadas estariam associadas com o aumento do tempo de permanência e mortalidade (SINGER et al., 2009; NEMER et al., 2010; OLIVEIRA et al., 2011; SOUZA et al., 2014). O magnésio é um mineral essencial no organismo onde desempenha papel importante nas atividades enzimáticas, atuado no metabolismo energético, proteico e na regulação hormonal e imunológica. Suas concentrações de referência estão entre 1,6 e 2,4mg/dL. Sua deficiência muitas vezes está presente na síndrome da realimentação e na desnutrição proteico-calórica. Esses fatores agregados, 31

(32) frequentemente ocasionam um aumento expressivo de citocinas pró-inflamatórias com subjacente aumento do risco de infecções, edema e disfunção endotelial (WILBORN et al., 2004; MACÊDO et al., 2010; SILVA, 2013; JÚNIOR, 2017) Essas alterações frequentemente acontecem em pacientes hospitalizados e tem incidência de 60 a 65% em pacientes críticos de UTI onde observa-se associação com a piora do quadro clínico e aumento da mortalidade. Tong e Rude (2005) observaram que pacientes com baixas concentrações de magnésio tiveram 2 a 3 vezes maior tempo de internação e maior mortalidade comparados àqueles com concentrações adequadas, indicando então que o magnésio interfere diretamente no prognóstico do paciente (ANGUS, 1999; BARBOSA, 2015). Em hospitais, os profissionais da saúde utilizam em sua rotina como marcador inflamatório a PCR, que possui concentrações normais no organismo quando os valores são < 3mg/L. Ela é um indicador de fase aguda no qual reflete a ativação da inflamação sistêmica em que seus níveis aumentam rapidamente em circunstância de algum processo inflamatório instalado. Estudos relatam que a PCR é forte preditora de mortalidade por doença cardiovascular (GUSMÃO et al., 2010; JÚNIOR, 2017). A literatura tem descrito a relação entre o estado nutricional e a inflamação utilizando diversos métodos. Alguns estudos observaram que houve aumento de PCR acima de 10mg/L em pacientes nutricionalmente comprometidos, chegando até 82,7mg/L em pacientes considerados caquéticos comparados aos não caquéticos. Altas concentrações de PCR também foram associadas com o aumento da perda de peso, essa relação é explicada possivelmente pela relação da PCR com o balanço nitrogenado, assim com capacidade de ser utilizado como um parâmetro indireto de desnutrição como consequência do catabolismo (READ et al., 2006; KRZYSTEKKORPACKA et al., 2008; DEANS et al., 2009; PRADO et al., 2014) Diversas variáveis ditas anteriormente interferem no tratamento e recuperação do paciente crítico, porém a glicemia merece atenção. A hiperglicemia causada pelo estresse nesses pacientes é muito recorrente, independente da história pregressa. Durante a internação as alterações súbitas de glicemia maior que 200mg/dl são capazes de modificar a resposta inflamatória que relacionando-se com episódios clínicos desfavoráveis culmina em aumento de permanência e mortalidade hospitalar (LUCAS, FAYH, 2012; SILVA, 2013). 32

(33) A hiperglicemia é considerada um marcador independente de mortalidade intrahospitalar e é comum nos pacientes críticos. É causada pela resposta fisiológica ao trauma, uso de corticosteróides, catecolaminas, ativação do processo inflamatório, que ocasionam efeito adversos como alteração hidroeletrolítica, hipoperfusão, dano mitrocondrial e oxidativo, sepse e prejuízo no processo de cicatrização. Vários estudos têm demonstrado que o controle glicêmico constante dimimui o tempo de permanência do paciente na UTI, mortalidade e consequente custos hospitalares (VAN DER BERGHE et al., 2001; KAVANAGH, McCOWEN, 2010). Atualmente a American Diabetes Association (ADA) e a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) recomendam iniciar a insulinoterapia para valores de glicemia acima de 180 mg/dL para pacientes de UTI, como também publicado em um recente guideline, pelo Surviving Sepsis Campaign, ressaltando o controle glicêmico igual ou abaixo de 180 mg/dL (ADA, 2011; DELLINGER et al., 2013). Portanto, além do controle medicamentoso da glicemia, a terapia nutricional estipulada após avaliação nutricional também é fator importante no prognóstico do paciente, uma vez que podem potencializar positivamente ou negativamente a glicemia (GOSMANOV, UMPIERREZ, 2013; BATISTA et al., 2016). Um dos exames solicitados em âmbito hospitalar para contribuir para diagnóstico do estado nutricional do paciente é a dosagem das concentrações de albumina, cujo os níveis de normalidades são valores acima de 3,5 g/dl. Este biomarcador encontra-se em quantidade abundante no organismo apresentando meia vida de aproximadamente 20 dias e sua deficiência se mostra interferir no sistema imunológico e na manutenção do equilíbrio do organismo (FRANCH-ARCAS, 2001; PAZ, COUTO, 2016). A albumina é uma proteína de fase aguda, presente na corrente sanguínea cuja produção é diminuída no processo inflamatório agudo em virtude da produção de proteínas de fase aguda pelo fígado. No entanto, quando exames bioquímicos apresentam baixas concentrações, isso pode ser indicativo de ingestão inadequada de nutrientes (LEANDRO-MERHI et al., 2009; ROCHA, FORTES, 2013, ANTUNES et al., 2016). O estado de hidratação, inflamação e infecção também podem afetar suas concentrações, sendo necessário utilizar mais que um método para diagnóstico nutricional, pois poderá estar alterada em pacientes considerados eutróficos nas situações de estresse metabólico devido sua relação direta com o quadro inflamatório 33

(34) (ÇELIC et al., 2011). Como apresenta meia vida longa (19 a 20 dias) e aumento lento, ela é adequada para diagnóstico nutricional a longo prazo, portanto é mais apropriada para avaliar estresse metabólico em pacientes de UTI (BOTTONI et al., 2000; FONTOURA et al., 2006; THIEME, CUTCHMA, CHIEFERDECKER, CAMPOS, 2013). Embora haja limitações em seu uso isoladamente, sua combinação com outras ferramentas tem demonstrado associação entre suas baixas concentrações com prognóstico ruim dos pacientes hospitalizados, além de ter fortes correlações com a desnutrição proteica calórica em indivíduos internados em UTI (CORREA et al., 2002; ROCHA, FORTES, 2013). Pesquisadores observaram que os pacientes que tinham concentrações de albumina inferior a 3,8g/dl apresentaram um período de permanência hospitalar maior (CHEU et al., 2013) e tiveram menor sobrevida (MARTINS, REZENDE, TORRES, 2012). Estudos observaram que 68% dos pacientes internados estavam desnutridos em relação a parâmetro de albumina, onde 22% estavam com desnutrição moderada correlacionando a hipoalbuminemia com a desnutrição. Enfim, estudos já demonstraram que a hipoalbuminemia em pacientes está relacionada ao aumento do tempo de permanência, morbidade e mortalidade tornando um parâmetro bioquímico de grande importância na prática clínica (GONZÁLEZ et al., 2006; THIEME et al., 2013; PAZ, COUTO, 2016; SANTOS et al., 2016). No entanto, os parâmetros descritos anteriormente, se utilizados de forma isolada, tornam preditores pobres de desnutrição, pois sofrem influência de diversas doenças e drogas como infecções, acidose, hemorragias, cirrose, hepatite, trauma, uremia, queimaduras, esteróides, imunodepressivos, entre outros. Portanto, é recomendando utilizar mais de um método de avaliação para se obter um diagnóstico nutricional mais real e fidedigno (MAICÁ, SCHWEIGERT, 2008; ÇELIC et al., 2011; ROCHA, FORTES, 2013). Avaliação Nutricional Subjetiva Global Outra ferramenta muito utilizada em ambiente hospitalar para diagnóstico nutricional é a Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) que foi criada por Detsky et al. (1987). Inicialmente foi desenvolvida para pacientes que seriam submetidos a algum procedimento cirúrgico e posteriormente foi adaptada para outros pacientes no 34

(35) intuito de identificar o risco nutricional durante a internação, sendo também utilizada como método triagem nutricional (RASLAN et al., 2008; BARBOSA, 2010; DIAS, 2011; FONTES et al., 2014). A ANSG é vantajosa por ser um método simples, de baixo custo e que pode ser empregada por qualquer profissional da área da saúde que esteja devidamente treinado (DIAS et al., 2011). Além disso, apresenta boa aplicação na clínica sendo empregada na beira do leito do paciente, avaliando-se as alterações no peso corporal, na ingestão oral, capacidade funcional, hábito intestinal, além de incorporar questões de exame físico e estresse associado a doença atual. Após a aplicação dessas questões, o examinador classifica o risco nutricional do paciente por meio de três grupos: 1) paciente bem nutrido, 2) paciente com risco de desnutrição ou desnutrido moderadamente e 3) desnutrido gravemente (DETSKY et al.,1987; BARBOSA, BARROS, 2002; COSTA et al., 2016). Chakravarty et al. (2013) realizaram um estudo com 500 pacientes hospitalizados e verificaram uma prevalência de 39,6% de risco nutricional ou desnutrição pela ferramenta ANSG. Outro estudo mostrou que a prevalência de risco nutricional e/ou desnutrição em 66% dos pacientes avaliados (THIEME et al. 2013). A prevalência de risco nutricional e desnutrição mostrada nas ANSGs são diferentes conforme o tipo de doença: em pacientes cardiopatas encontrou-se 51,9% (YAMAUTI et al. 2006), pacientes oncológicos 76% (BAUER, CAPRA, FERGUSON, 2002), pacientes pretendentes a transplante hepático 80% (HASSE et al. 1993), pacientes internados em enfermarias clínicas 47% e cirúrgicas 53% de risco nutricional (MORIANA et al., 2014). A Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) recomenda a utilização da ANSG porque foi validada por vários estudos associando-se com os parâmetros clínicos dos pacientes (ASPEN, 2002). No Brasil a ANSG foi validada como triagem nutricional e diagnóstico nutricional por Faintuch et al. (1988) e Coppini et al. (1995). Avaliação Nutricional Instantânea A ANI é um índice proposto por Seltzer et al. (1979) utilizado em pacientes sob cuidados intensivos críticos, que leva em consideração as concentrações s de 35

(36) albumina e contagem total de linfócitos sanguíneos. Níveis de albumina sérica <3,5g/dL e contagem total de linfócitos <1500 células/mm3 são indicativos de elevado risco de complicações (MAICÁ, SCHWEIGERT, 2008; VALE, LOGRADO, 2012). A ANI leva em consideração fatores nutricionais, inflamatórios e de competência imunológica como preditor de complicações e mortalidade. Estudos clássicos que aplicaram a ANI, demostraram que os pacientes críticos de UTI que apresentavam concentrações de albumina e valores de CTL diminuídos apresentaram o dobro da taxa de complicações e 4,5 vezes mais mortalidade que os pacientes internados na clínica geral, além de aumento de incidência de complicações pósoperatórias (SELTZER et al, 1981; WINTERS, LEIDER, 1983). No entanto, ainda há poucos estudos da utilização da ANI na prática clínica por profissionais da saúde devendo ser inserida conforme necessidade e aplicabilidade em hospitais. Diante do exposto, torna-se importante avaliar o risco e estado nutricional dos pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva por diferentes métodos de triagem e avaliação nutricional disponíveis na literatura associando-os e correlacionando-os com o tempo de permanência e desfecho clínico com o intuito de contribuir para um melhor prognóstico clínico e diminuição da mortalidade. 36

(37) 3. Objetivos 3.1 Objetivo geral Avaliar o perfil nutricional, tempo de permanência e desfecho clínico de pacientes internados em unidade de terapia intensiva de um hospital filantrópico de Ouro PretoMG. 3.2 Objetivos específicos • Avaliar o risco nutricional por meio dos métodos de triagem nutricional: Rastreio de Risco Nutricional 2002 (NRS 2002), Índice de Risco Nutricional e Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional; • Avaliar estado nutricional por meio dos métodos de avaliação nutricional: Parâmetros antropométricos, Exames bioquímicos, Competência Imunológica, Avaliação Nutricional Subjetiva Global e Avaliação Nutricional Instantânea; • Associar os resultados dos métodos de triagem e avaliação nutricional com o tempo de permanência do setor UTI e com o desfecho clínico do paciente, seja ele, óbito ou alta; • Correlacionar os resultados dos métodos de triagem e avaliação nutricional com o tempo de permanência do setor UTI. 37

(38) 4. Material e Métodos 4.1 Desenho do estudo Estudo do tipo transversal, descritivo, observacional, realizado por meio da coleta de dados em prontuários de pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto – MG no período de janeiro de 2015 a fevereiro de 2016. O estudo ocorreu em três etapas (Figura 1), obedecendo a um plano cronológico preciso: ETAPA 1: seleção dos pacientes e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) pelo paciente e caso o mesmo esteve impossibilitado, a assinatura foi coletada mediante consentimento do responsável legal; ETAPA 2: triagem e avaliação nutricional; ETAPA 3: obtidos estes dados, foram realizadas as associações e correlações dos métodos de triagem e avaliação nutricional com o tempo de permanência em dias e desfecho clínico: alta ou óbito. Figura 1. Etapas do estudo realizado na Unidade de Terapia Intensiva do de Misericórdia de Ouro Preto – MG. Hospital Santa Casa 38

(39) 4.2 Critérios de inclusão Foram incluídos na pesquisa pacientes com idade a partir de 18 anos, do sexo masculino e feminino, que foram submetidos a avaliação nutricional e que aceitaram participar da pesquisa de forma voluntária firmando o aceite por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) (Apêndice 1). No caso dos pacientes que não estavam conscientes, o responsável que firmava o aceite, também por meio do TCLE próprio para este caso (Apêndice 2). 4.3 Critérios de exclusão Foram excluídos da pesquisa aqueles pacientes que não cumpriram o critério de inclusão além daqueles edemaciados visualizados pelo sinal de cacifo, gestantes, lactantes, portadores de necessidades especiais e pacientes que não passaram por avaliação nutricional (por algum motivo, a exemplo: instabilidade hemodinâmica, transferência para outra clínica ou hospital). Admitiu-se no setor 492 pacientes no período de janeiro de 2015 a fevereiro de 2016, sendo que 164 foram excluídos pelos critérios previamente definidos, finalizando o total de 328 voluntários (Figura 2). Figura 2. Fluxograma dos pacientes voluntários definidos após critérios de exclusão 39

(40) 4.4 Caracterização clínica e coleta de dados Após seleção dos voluntários considerando os critérios de exclusão, foram colhidas informações dos pacientes por meio dos dados obtidos de arquivos e prontuários disponíveis na UTI. 4.5 Triagem e Avaliação Nutricional dos Pacientes A triagem nutricional foi efetuada nas primeiras 48 horas de internação e posteriormente, foi realizada a avaliação nutricional utilizando parâmetros antropométricos, exames bioquímicos e avaliação subjetiva. 4.5.1 Triagem Nutricional Rastreamento do Risco Nutricional 2002 O RRN 2002 foi realizado na beira do leito do paciente e utilizado como triagem nutricional. Tal instrumento contém quatro questões: 1) se o IMC do paciente encontrava-se abaixo de 18,5 kg/m2 porém, para os idosos utilizamos o ponto de corte de 22 kg/m2; 2) se há perda de peso nos últimos três meses; 3) redução da ingestão alimentar nos últimos sete dias e 4) se a enfermidade atual é grave. Quando o paciente enquadra-se em pelo menos uma resposta positiva inicia-se a segunda parte (KONDRUP et al., 2003; MEIRA, 2010). O resultado desta segunda etapa é conforme a pontuação do escore que varia de zero a três, se a idade do paciente for superior a 70 anos acrescenta-se um ponto. Ao final, todos os pacientes que obtiveram um escore ≥3 indicou-se risco nutricional no qual foi encaminhado posteriormente para a efetiva avaliação nutricional (REILLY et al., 1995) (Anexo 1). Índice de Risco Nutricional Foi aplicado o IRN como parâmetro de avaliação do estado nutricional. Tal instrumento utiliza os valores de albumina e a relação do peso atual para o peso usual de acordo com a seguinte fórmula: IRN= {(1.519 × albumina sérica, g/dL) + {41,7 × 40

(41) peso atual (kg)/peso ideal (kg)} desenvolvida por Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Group (1991). Como resultado, a ausência de desnutrição é definida como IRN > 100, desnutrição moderada 97.5 < IRN <100 e desnutrição grave como IRN < 83.5 (BUZBY et al., 1988; RYU, 2010; VALE, LOGRADO, 2013) (Anexo 2). Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional Simplificado O IPIN simplificado, proposto por Correa et al (2002) utiliza a relação entre PCR e albumina conforme a seguinte fórmula: PCR/Albumina. Os parâmetros de classificação equivalente aos graus de complicações foram, sem risco: IPIN < 0,4, baixo risco: IPIN 0,4 -1,2, médio risco: IPIN 1,2 – 2,0 e alto risco: IPIN > 2 (Anexo 3). 4.5.2 Avaliação Nutricional Índice de massa corporal Para o cálculo deste parâmetro foram aferidos, quando possível, o peso e altura atual do paciente e quando o mesmo se encontrava acamado e sem a capacidade de deambular as medidas de peso e altura foram estimadas pelos métodos propostos por Chumlea et al (1985) conforme detalhado a seguir. (Anexo 4). Posteriormente, essas aferições foram aplicadas na formula: IMC = peso (kg)/ estatura2 (m2) (Anexo 5). O peso atual foi obtido pela medida realizada em balança digital de vidro da marca BIOLAND® com capacidade para 180 kg e precisão de 100g. Para a pesagem, o paciente foi posicionado em pé no centro da base da balança com os braços estendidos ao longo do corpo, estando descalço e com roupas leves. A altura foi aferida por meio de estadiômetro da marca SANNY® com o indivíduo em pé, descalço, com os braços estendidos ao longo do corpo, cabeça ereta com os olhos fixos à frente e calcanhares juntos, tocando a haste vertical do estadiômetro onde posteriormente, foi registrada a estatura. As técnicas foram aplicadas de acordo com o proposto por Lohman (1988). Quando não foi possível aferir o peso atual, o mesmo foi estimado utilizando a seguinte metodologia: com o indivíduo deitado, flexiona-se o joelho esquerdo em 41

(42) ângulo de 90° e mede-se com uma fita métrica o comprimento entre o calcanhar e a superfície anterior da perna (cabeça da fíbula) na altura do joelho. A circunferência do braço foi medida no ponto médio entre o acrômio e o olécrano utilizado uma fita métrica para realizar o contorno do braço. E quando não foi possível coletar a altura, também utilizou-se a fita métrica para aferir a altura do joelho, conforme explicitado anteriormente. Posteriormente as medidas foram aplicadas na fórmula para estimar o peso e altura proposta por Chumlea et al (1985) de acordo com o Anexo 4. A classificação do estado nutricional dos pacientes adultos foi realizada conforme os pontos de corte propostos pela Organização Mundial da Saúde (1995) e os pacientes idosos foram classificados de acordo com os parâmetros de Lipschitz (1994) que classificam os indivíduos como eutróficos, desnutridos, sobrepeso e obesidade (Anexo 5). Circunferência do braço Para a sua obtenção, foi solicitado ao voluntário flexionar seu braço em direção ao tórax, formando um ângulo de 90º. Após o ponto médio entre o acrômio e o olécrano foi marcado e, já com o braço estendido ao longo do corpo e com a palma da mão voltada para a coxa, o braço foi contornado com a fita não extensível no ponto marcado de forma ajustada (CUPPARI, 2005). O resultado obtido foi comparado aos valores de referências da National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) para idosos e para adultos demonstrados em tabelas de percentis por Jelliffe (1966) (Anexo 6 e 7). Posteriormente, a adequação da CB foi determinada por meio da fórmula: CB (%) = (CB obtida (cm) x100) / CB percentil 50) e o resultado obtido foi classificado conforme o proposto por Blackburn e Thornton (1979) (Anexo 8). Circunferência muscular do braço Foi obtida pelos valores de CB e dobra cutânea tricipital (DCT) pela fórmula: CMB (cm) = CB (cm)/(DCT (mm) x 0,314) (CUPPARI, 2005). O resultado obtido foi comparado aos valores de referências da National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) para idosos e para adultos demonstrados em tabelas de percentis por Jelliffe (1966) (Anexo 6 e 7). A adequação da CMB foi determinada pela 42

(43) fórmula: CMB (%)= (CMB obtida (cm) x 100)/ CMB percentil 50 e para interpretação dos resultados foram utilizados os parâmetros de Blackburn e Thornton (1979) (Anexo 8). Dobra cutânea tricipital As medidas da espessura da DCT foram realizadas no braço do indivíduo, utilizando o dedo indicador e o polegar da mão esquerda para diferenciar o tecido adiposo subcutâneo do tecido muscular. Aproximadamente, um centímetro abaixo do ponto pinçado pelos dedos, foram introduzidas as pontas do adipômetro de marca CESCORF®. A leitura marcada no adipômetro foi feita após dois segundos do pinçamento e o resultado foi expresso em média de três medidas da mesma dobra conforme Heyward e Stolarczyk (2000). Sua medida isolada foi comparada ao padrão de referência da National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) para idosos e para adultos por tabela de percentis propostos por Jelliffe (1966) (Anexo 6 e 7). A adequação da DCT foi determinada pela fórmula: DCT (%)= (DCT obtida (cm) x 100) / DCT percentil 50 e o resultado encontrado foi classificado conforme o proposto por Blackburn e Bristian (1977) (Anexo 8). Avaliação Nutricional Bioquímica Para a avaliação nutricional bioquímica, foram coletadas no prontuário do paciente as dosagens séricas de: hemoglobina, leucócitos, linfócitos, glicose, sódio, potássio, magnésio, proteínas totais, albumina, globulina, PCR, ureia e creatinina. Tais resultados foram obtidos a partir da solicitação pelos médicos da UTI. A extração de amostras sanguíneas foi realizada por técnicos de enfermagem ou enfermeiros treinados durante a internação do paciente. As amostras de sangue foram processadas no Laboratório de Análises Clínicas da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto. Nenhum exame adicional foi solicitado em função desse estudo, sendo utilizado apenas aqueles exames que os profissionais de saúde da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto solicitaram como rotina para avaliação do caso do paciente. 43

(44) Os valores de referências dos exames bioquímicos utilizados foram os propostos pelo Laboratório de Análises Clínicas da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto em que as classificações adotadas para os exames foram: proteínas totais em concentrações normais (6,0 – 8,0 g/dl) e desnutrição (< 6,0 g/dL); relação albumina/globulina normal (≥ 1) e desnutrição (< 1); PCR normal (< 3 mg/L) e inflamação (≥ 3 mg/dL); Hemoglobina normal (12,5 – 16,0 g/dL) e anemia (< 12,5 g/dL); concentrações de leucócitos normais (4.000 – 10.500 céls/ mm3), leucocitose (>10.500 céls/ mm3) e leucopenia (< 4.000 céls/ mm3); glicemia normal (≤ 180 mg/dL) e hiperglicemia (>180 mg/dL); creatinina normal (0,6 – 1,2 mg/dL) e alterada (< 0,6 ou >1,2 mg/d/dL); potássio normal (3,5 – 5,0 mEq/L) e alterado (< 3,5 ou >5,0 mEq/L) (Anexo 9). A CTL e albumina foram classificadas conforme graus de depleção de acordo com o anexo 10 e 11, respectivamente (CALIXTO-LIMA et al., 2012; THIEME et al., 2013). Avaliação Nutricional Subjetiva Global A ANSG foi realizada na beira do leito do paciente. Aplicou-se um questionário que integra os dados da história clínica recente do paciente, histórico de perda de peso, alteração na ingestão alimentar e anamnese alimentar, sintomas gastrointestinais, capacidade funcional, análise de perda de tecido adiposo subcutâneo e tecido muscular e presença de edema ou ascite por meio de exames físicos, antropométricos e bioquímicos (DETSKY et al., 1987). Após o examinador classificou o risco nutricional do paciente em três grupos: 1) paciente bem nutrido, 2) paciente com risco de desnutrição ou desnutrido moderadamente e 3) desnutrido gravemente (DETSKY et al.,1987; BARBOSA, BARROS, 2002; COSTA et al., 2016) (Anexo 12). Avaliação Nutricional Instantânea Também, efetuou-se a ANI proposta por Seltzer et al. (1979). Tal instrumento utiliza-se a albumina sérica e contagem total de linfócitos sanguíneos para classificação do estado nutricional. Os pacientes são classificados conforme os 44

(45) seguintes graus: 1º grau: Albumina sérica de 3,5 g/dl; contagem linfócitos séricos <1500 células/mm 3, 2º grau: albumina sérica <3,5 g/dl; contagem linfócitos séricos <1500 células/mm 3, 3º grau: albumina do sérica <3,5 g/dl; contagem linfócitos séricos de 1500 células/mm 3 e 4ºgrau: albumina do sérica <3,5 g/dl; contagem linfócitos séricos <500 células /mm 3 (PABLO et al., 2003; VALE, LOGRADO, 2012). Os pacientes foram classificados como desnutridos quando as concentrações de albumina estavam abaixo de 3,5g/dL e ou a contagem total de linfócitos estavam inferior a 1500 células/mm3. 4.6 Tempo de permanência Para verificar o tempo de permanência total foi obtido por meio de dados no prontuário, o tempo médio em dias que os pacientes permaneceram internados em relação ao número de saídas internas e hospitalares (altas, óbitos e transferências). Aplicou-se esta equação para o cálculo: Σ número de pacientes/dia da UTI/número de saída internas + saídas hospitalares da UTI conforme preconizado pelo Ministério da Saúde (2013). Para averiguar o tempo de permanência individual do paciente foi quantificado o tempo em dias que o paciente permaneceu na UTI até o desfecho clínico: alta ou óbito da UTI. 4.7 Desfecho clínico O desfecho clínico foi observado por registros cadastrados nos prontuários dos pacientes que informaram se os mesmos receberam alta, foram transferidos para outra instituição ou foram a óbito no setor. 4.8 Aspectos éticos Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa com seres humanos do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto (SCMOP) e da Universidade Federal de Ouro Preto – Minas Gerais de acordo com a resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CAAE56309016.5.0000.5150) (Apêndice 3 e 45

(46) 4). Todos os pacientes e os responsáveis pelos mesmos foram informados oralmente e por escrito com uma descrição do estudo e de todos os procedimentos que seriam submetidos, assim como foram informadas sobre os riscos e benefícios de sua participação. Todos deram consentimento oral e assinaram, em duplicata, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A individualidade do paciente foi preservada, pois as análises antropométricas, clínicas, dietéticas e bioquímicas foram realizadas no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto, em ambiente reservado, no setor da UTI. Os dados foram coletados na sala de prescrição da UTI após o momento da avaliação nutricional, consulta dos prontuários e exames bioquímicos. A confidencialidade foi e será preservada, pois todas as informações pessoais dos pacientes estão guardadas na Instituição de origem onde teve o diagnóstico e acompanhamento. Tais dados serão armazenados durante 5 anos em planilha de Excel em um computador pessoal com senha (a senha será de conhecimento somente da mestranda e dos pesquisadores envolvidos) e após esse período serão descartados. Assim, tais dados ficarão protegidos do acesso de outras pessoas. Os riscos para os sujeitos da pesquisa foram considerados riscos inerentes a participação em uma pesquisa de análise antropométrica, bioquímica e dietética. Por isso foram tomados cuidados nos procedimentos de avaliação antropométrica para evitar acidentes com os voluntários no momento da pesagem, da aferição das dobras cutâneas que poderiam gerar pequeno desconforto devido a compressão dos tecidos exercida pelo instrumento na pele do paciente e da avaliação dietética. A realização da coleta do exame bioquímico foi de acordo com a rotina e orientação do hospital, através de profissionais treinados a fim de evitar dor, desconforto e equimoses no local da punção da coleta de sangue. Para evitar risco de contaminação aos pacientes e agravamento da doença e/ou contágio com outras doenças, durante todos esses procedimentos de avaliação foram seguidas as normas da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, no qual destaca-se o uso de jalecos, luvas, máscaras cirúrgicas, toucas e prática correta de higienização e desinfecção das mãos e equipamentos utilizados (balança, fita e antropômetro). Não houve riscos relacionados a avaliação dietética, porém poderiam gerar constrangimento aos pacientes devido a algumas questões de fatores ambientais e clínicas abordadas na aplicação dos formulários. A possibilidade de qualquer tipo de 46

(47) dano físico, psíquico, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual, por causa da participação do paciente nesta pesquisa, é mínima, seja individual ou coletiva. Para evitar o constrangimento sobre questões abordadas ao paciente ele poderia se recusar a responde-las na hora que achasse pertinente. Os participantes e os responsáveis foram informados quanto à possibilidade de abandonarem o estudo a qualquer momento que desejarem e/ou quando o pesquisador junto com a equipe médica encontrasse alguma condição clínica que impedisse a continuidade no estudo. 4.9 Análise estatística Todas as análises foram realizadas por meio dos programas Stata 10 e GraphPad Prism 5.0. Para as variáveis avaliadas neste estudo foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov, para verificar se os dados apresentavam uma distribuição normal. Como os dados não seguiam uma distribuição Gaussiana, os resultados das variáveis contínuas foram apresentados por meio de mediana e intervalos interquartis. A análise descritiva da população foi demonstrada por meio de distribuição de frequência absoluta e relativa e para as análises comparativas das médias dos grupos avaliados foi utilizado o teste Mann-Whitney. Para verificar as associações entre os métodos de avaliação nutricional com o tempo de permanência e com o desfecho clínico alta/óbito foi realizada inicialmente a análise univariada por meio da regressão de Poisson, com variância robusta. As variáveis com nível de significância inferior a 0,20 (p<0,20) foram selecionadas para modelos multivariados. Na análise multivariada foi realizado o descarte sucessivo de variáveis até que permanecessem no modelo apenas as variáveis com nível de significância menor que 0,05. As correlações foram observadas por meio do teste de Spearman devido aos dados serem não paramétricos. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos quando o valor p < 0,05. 47

(48) 5. Resultados Foram avaliados 328 pacientes, sendo a maioria do sexo masculino. A idade mediana obtida foi de 65 anos, com mínimo de 18 e máximo de 95 anos. A maioria da população estudada era composta por indivíduos idosos, ou seja, que apresentavam idade superior a 60 anos. A descrição completa do perfil dos pacientes é demonstrada na tabela 1. Tabela 1 – Características descritivas dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto-MG, 2015 - 2016. Variáveis n % Sexo Feminino Masculino Total 146 182 328 44,5 55,5 100 Idade em anos 18-32 33-47 48-62 63-77 78-92 ≥ 93 Total 36 37 71 120 59 5 328 11 11,3 21,6 36,6 18 1,5 100 Classificação de idade Adultos Idosos Total 123 205 328 37,5 62,5 100 Os principais diagnósticos clínicos de internação na UTI estão ilustrados no Gráfico 1. A principal causa de internação na UTI foi o acidente vascular encefálico, seguidos por infarto agudo do miocárdio, pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva, síndrome coronariana aguda, insuficiência renal, crise convulsiva e hemorragia digestiva. Alguns pacientes eram admitidos com outros diagnósticos menos prevalentes como lúpus, intoxicação exógena, pancreatites, choque, apendicite, entre outros, que juntos representaram 25,3%. 48

(49) Gráfico 1 - Distribuição das causas de internação dos pacientes da Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro – MG, 2015 -2016. Na caracterização do tempo de permanência e desfecho clínico (Tabela 2), observou-se que a mediana de internação foi de 5 dias e que 205 pacientes tiveram um tempo de permanência na UTI considerado baixo (≤ 7 dias), permanecendo internados no mínimo 1 dia e máximo 90 dias. Em relação ao desfecho clínico, houve prevalência de altas em relação aos óbitos. Tabela 2 – Análise descritivas do tempo de permanência e desfecho clínico dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto -MG, 2015 -2016. Variáveis Tempo de internação Tempo de Permanência baixo (≤ 7 dias) Tempo de Permanência alto (> 7 dias) Total n % 205 123 328 62,5 37,5 100 Desfecho clínico Alta Óbito Total 235 60 295 79,6 20,4 100 49

(50) Na tabela 3 é apresentado os resultados e classificações dos métodos de triagem e avaliação nutricional. A RRN 2002 demonstrou que a maioria dos pacientes foram classificados com risco nutricional; o IRN demonstrou que todos os pacientes estavam com desnutrição grave e o IPIN que a maioria estava com alto risco de complicação. Pela ANSG observou-se a prevalência de eutrofia (paciente ser bem nutrido) porém a suspeita do paciente estar com desnutrição e com desnutrição grave juntas, demonstraram valores iguais ao paciente eutrófico. Já a ANI ressaltou a prevalência de desnutrição nos pacientes avaliados Tabela 3 – Perfil nutricional por diferentes métodos de triagem nutricional e avaliação nutricional dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto -MG, 2015 -2016. Métodos de Triagem e Avaliação Nutricional Rastreamento do Risco Nutricional 2002 Sem Risco Nutricional Com Risco Nutricional Total n % 26 302 328 7,9 92,1 100 Índice de Risco Nutricional Ausência de Desnutrição Desnutrição moderada Desnutrição Grave Total 0 0 62 62 0 0 100 100 Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional Sem risco de complicação Baixo risco de complicação Médio risco de complicação Alto risco de complicação Total 2 6 12 78 98 2,1 6,1 12,2 79,6 100 Avaliação Nutricional Subjetiva Global Bem nutrido Suspeita de ser desnutrido Desnutrido grave Total 164 94 70 328 50 28,6 21,4 100 Avaliação Nutricional Instantânea Ausência de Desnutrição Desnutrição Total 113 143 256 44,1 55,9 100 50

(51) Na avaliação do estado nutricional pelos parâmetros antropométricos (Tabela 4), a maioria dos pacientes foram classificados pelo IMC e CMB como eutróficos e pela DCT e CB como desnutridos. Tabela 4 – Análise descritiva do perfil nutricional pelos parâmetros antropométricos: índice de massa corporal, dobra cutânea tricipital, circunferências do braço e muscular do braço, dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto- MG, 2015 -2016. Mediana Mínimo Máximo Antropometria n % Desnutrição 62 18,9 151 46,0 IMC Eutrofia 11,7 45 24,6 (kg/m2) (Desnutrição grave) (Obesidade) Sobrepeso 71 21,7 Obesidade 44 13,4 Total 328 100 DCT (mm) CB (cm) CMB (cm) Eutrofia Sobrepeso Obesidade Desnutrição Leve Desnutrição Moderada Desnutrição Grave Total Eutrofia Sobrepeso Obesidade Desnutrição Leve Desnutrição Moderada Desnutrição Grave Total Eutrofia Desnutrição Leve Desnutrição Moderada Desnutrição Grave Total 27 29 73 37 27 9,1 9,8 24,7 12,5 9,1 103 296 34,8 100 97 80 19 76 31 30,6 25,2 6,0 24,0 9,8 14 317 4,4 100 191 62 31 65,2 21,1 10,6 95,5 77,9 77,51 20,7 (Desnutrição grave) 57,8 153,5 (Desnutrição grave) (Obesidade) 39,53 155,32 (Desnutrição grave) 9 293 280 (Obesidade) (Eutrofia) 3,1 100 IMC: Índice de Massa Corporal; DCT: Dobra Cutânea Tricipital; CB: Circunferência do Braço; CMB: Circunferência Muscular do Braço Os resultados dos valores mínimo e máximo foram expressos por meio do % de adequação para DCT, CB e CMB e kg/m2 para IMC 51

(52) Ao analisar dados dos exames bioquímicos (Tabela 5), foi observado que a maioria dos pacientes apresentavam hipoalbuminemia, baixas concentrações de proteínas totais e baixa razão albumina/globulina. Da mesma forma, os exames de PCR, hemoglobina, leucócitos e contagem total de linfócitos apresentam valores fora dos níveis de referência. Já os dados laboratoriais de glicemia, creatinina, magnésio, e potássio se encontravam dentro da normalidade. Tabela 5 – Análise descritiva do perfil nutricional pelos parâmetros bioquímicos dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto- MG, 2015 -2016. Exame n % Albumina Sem depleção 8 8,0 Depleção Leve 24 23,7 Depleção Moderada 36 35,7 Depleção Grave 33 32,6 Total 101 Proteína Total Normal Desnutrido Total Relação Albumina/Globulina Normal Desnutrido Total PCR Normal Inflamação Total Hemoglobina Normal Anemia Total Mediana Mínimo Máximo 2,6 g/dL 1,6 g/dL 5,5 g/dL 24 63 87 27,6 72,4 5,2 g/dL 1,8 g/dL 10,3 g/dL 6 80 86 6,9 93,1 0,9 g/dL 0,2 g/dL 2 g/dL 22 219 241 9,1 90,9 34,6 mg/dL 0,2 mg/dL 145 mg/dL 96 166 262 36,7 63,3 11,4 g/dL 0,3 g/dL 17,7 g/dL 52

(53) Exame n Leucócitos Normal Leucocitose Leucopenia Total CTL Sem depleção Depleção Leve Depleção Moderada Depleção Grave Total Glicemia Normal Hiperglicemia Total Creatinina Normal Alterada Total Magnésio Normal Alterado Total Potássio Normal Alterado Total % 98 157 5 260 37,7 60,4 1,9 94 88 44 21 247 38,1 35,6 17,8 8,5 114 17 131 Mediana Mínimo Máximo 12.000 céls/mm3 1.300 céls/mm3 54.000 céls/mm3 1751 mm3 208 mm3 10.050 mm3 87 13 123 mg/dL 79 mg/dL 566 mg/dL 158 102 260 60,7 39,3 1 mg/dL 0,2 mg/dL 94,4 mg/dL 187 45 232 80,6 19,4 1,8 mg/dL 0,6 mg/dL 3,4 mg/dL 186 70 256 72,6 27,4 4,2 mEq/L 0,6 mEq/L 9,2 mEq/L PCR: Proteína C Reativa; CTL: Contagem Total de Linfócitos A análise de associação entre os parâmetros de triagem e avaliação nutricional foi baseado no modelo de regressão logística, em que a variável resposta foi o tempo de permanência, categorizada em baixo e alto. O modelo logístico univariado que mostra a existência de associação individual, selecionou as variáveis que apresentavam valores de p abaixo de 0,20 para análise no modelo multivariado (Tabela 6). Observou-se que houve associação dos valores de PCR, hemoglobina, leucócitos, glicemia, creatinina, contagem total de linfócitos, potássio e avaliação nutricional instantânea com o tempo de permanência alto (> 7 dias). 53

(54) Tabela 6 – Associações univariada dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o Tempo de Permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Preto - MG, 2015 -2016. Variável PCR Normal (< 3 mg/L) Inflamação (> 3 mg/L) Total Tempo de permanência baixo (≤ 7 dias) Tempo de permanência alto (> 7 dias) 18 (13,04) 120(86,96) 138 (100) 4 (3,88) 99 (96,12) 103 (100) Univariada RP (95%IC) p 2,48 (1,0 – 6,1) 0,047* Hemoglobina Normal (12,5 – 16,0 g/dL) Anemia (< 16,0 g/dL) Total 61 (40,40) 90 (59,60) 151 (100) 35 (31,53) 76 (68,47) 111 (100) 1,25 (0,9 – 1,7) 0,153* Leucócitos Normal (4000 – 10.500 c/mm3) Alterado (< 4000 ou >1500 c/mm3) Total 62 (41,06) 89 (58,94) 151 (100) 36 (33,03) 73 (66,97) 109 (100) 1,22 (0,8 – 1,6) 0,198* Normal (≤ 180mg/dL) Hiperglicemia (>180mg/dL) Total 70 (92,11) 6 (7,89) 76 (100) 44 (80,00) 11 (20,00) 55 (100) 1,67 (1,1 – 2,5) 0,016* Creatinina Normal (0,6 – 1,2 mg/dL) Alterada (< 0,6 ou >1,2mg/dL) Total 101 (66,45) 51 (33,55) 152 (100) 57 (52,78) 51 (47,22) 108 (100) 1,38 (1,0 – 1,8) 0,025* ANI Ausência de desnutrição Com desnutrição Total 74 (50,00) 74 (50,00) 148 (100) 39 (36,11) 69 (63,89) 108 (100) 1,39 (1,0 – 1,8) 0,032* CTL Sem depleção (> 2000mm3) Depleção (≤ 2000mm3) Total 61 (42,66) 82 (57,34) 143 (100) 33 (31,73) 71 (68,27) 104 (100) 1,32 (0,9 – 1,8) 0,091* 113 (76,35) 35 (23,65) 148 (100) 73 (67,59) 35 (32,41) 108 (100) 1,22 (0,9 – 1,7) 0,108* Glicemia Potássio Normal (3,5 – 5,0 mEq/L) Alterado (< 3,5 ou > 5,0 mEq/L) Total * Valores de qui-quadrado de Pearson menores que 0,20 foram para análise multivariada CTL: Contagem total de linfócitos; PCR: Proteína C Reativa; ANI: Avaliação Nutricional Instantânea 54

(55) A seleção do modelo multivariado iniciou-se com o ajuste das variáveis da análise univariada onde passo-a-passo foram retiradas aquelas menos significantes, até encerrar-se com todas as variáveis que obtiveram nível de significância menor que 0,05. Dito isso, os resultados do ajuste do modelo multivariado (Tabela 7) mostraram relação significativa (nível de significância < 0,05) entre o tempo de permanência alto (> 7 dias) com creatinina, potássio e ANI. A prevalência de permanecer mais que 7 dias internados foi 1,43 vezes maior (p=0,012) em pacientes que apresentaram níveis de creatinina alterados comparados aos pacientes com níveis normais de creatinina. Ainda, a prevalência de permanecer mais que 7 dias internados foi 1,39 vezes maior (p=0,027) em pacientes que apresentaram níveis de potássio alterados comparados aos pacientes com níveis normais de potássio. Da mesma forma, a prevalência de permanecer mais que 7 dias internados foi 1,49 vezes maior (p=0,012) em pacientes que apresentaram diagnóstico de desnutrição pela Avaliação Nutricional Instantânea (ANI) comparados aos pacientes com ausência de desnutrição pela ANI. Tabela 7 – Associações multivariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o Tempo de permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Preto - MG, 2015 -2016. Tempo de Permanência a Variável RP (IC 95%) p RPb(IC 95%) p Creatinina Normal (0,6 – 1,2 mg/dL) 1 1 Alterada (< 0,6 ou >1,2mg/dL) 1,38 (1,0 – 1,8) 0,025 1,43 (1,0 – 1,9) 0,012* Potássio Normal (3,5 – 5,0 mEq/L) Alterado (< 3,5 ou > 5,0 mEq/L) 1 1,22 (0,9 – 1,7) 1 0,108 1,39 (1,0 – 1,8) 0,027* Avaliação Nutricional Instantânea Ausência de desnutrição Com desnutrição 1 1,39 (1,0 – 1,8) 1 0,032 1,49 (1,1 – 2,0) 0,012* IC: Intervalo de confiança RP: Razão de Prevalência a Análise univariada - Qui-Quadrado de Pearson b Análise - multivariada - Regressão de Poisson realizadas com as variáveis que apresentaram p ≤ 0,20 na análise bruta * Significativo estatisticamente para valor de p < 0,05 55

(56) A tabela 8 mostra as associações entre os parâmetros de triagem e avaliação nutricional utilizados com os desfechos clínicos alta e óbito. Podemos observar que houve associação dos valores de CB, CMB, leucócitos, contagem total de linfócitos, magnésio e ANI com o desfecho clínico óbito, conforme o modelo de logístico univariado apresentando valores de p abaixo de 0,20. Tabela 8 - Associações univariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o desfecho clínico Alta/Óbito dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 -2016. Univariada Variável Alta (%) Óbito (%) p RP (95%IC) CB Eutrofia 71 (31,28) 19 (32,76) Desnutrição Leve 57 (25,11) 10 (17,24) 0,7(0,3 – 1,4) 0,331 Desnutrição Moderada 20 (8,81) 7 (12,07) 1,22 (0,5 – 2,6) 0,593 Desnutrição Grave 8 (3,52) 6 (10,34) 2,03 (0,9 – 4,1) 0,056* Sobrepeso 59 (25,99) 11 (18,97) 0,74 (0,3 – 1,4) 0,391 Obesidade 12 (5,29) 5 (8,62) 1,39 (0,6 – 3,2) 0,439 Total 227 (100) 58 (100) CMB Eutrofia Desnutrição Leve Desnutrição Moderada Desnutrição Grave Total 139 (65,19) 47 (22,38) 19 (9,05) 5 (3,38) 210 (100) 33 (62,26) 7 (13,21) 9 (16,98) 4 (7,55) 53 (100) 0,67 (0,3 – 1,4) 1,67 (0,9 – 3,1) 2,31 (1,0 – 5,1) 0,310 0,103* 0,038* Leucócitos Normal Leucocitose Leucopenia Total 76 (40,64) 109 (58,29) 2 (1,07) 187 (100) 14 (28,00) 33 (66,00) 3 (6,00) 50 (100) 1,49 (0,8 – 2,6) 3,85 (1,6 – 9,1) 0,166* 0,002* CTL Sem depleção Depleção Leve Depleção Moderada Depleção Grave Total 71 (40,11) 62 (35,03) 28 (15,82) 16 (9,04) 177 (100) 12 (25,00) 17 (35,42) 14 (29,17) 5 (10,41) 48 (100) 1,48 (0,7 – 2,9) 2,30 (1,7– 4,5) 1,64 (0,6 – 4,1) 0,247 0,016* 0,293 85 (46,30) 17 (34,00) 99 (53,70) 184 (100) 33 (66,00) 50 (100) 1,5 (0,8 – 2,5) 0,131 ANI Ausência de desnutrição Com desnutrição Total 56

(57) Variável Alta (%) Óbito (%) Univariada RP (95%IC) p Magnésio Normal (1,9-2,4 mg/dL) Alterado (<1,9 ou >2,4 mg/dL) Total 139 (83,73) 27 (16,27) 166 (100) 32 (74,42) 11 (25,58) 33 (100) 1,54 (0,8 – 2,7) 0,147* * Valores de qui-quadrado de Pearson menores que 0,20 foram para análise multivariada IMC: Índice de Massa Corporal; DCT: Dobra Cutânea Tricipital; CB: Circunferência do Braço; CMB: Circunferência Muscular do Braço; CTL: Contagem Total de linfócitos; ANI: Avaliação Nutricional Instantânea Como modelo final, por meio da análise multivariadas (Tabela 9), verificamos associação somente entre os leucócitos e contagem total de linfócitos com o desfecho clínico óbito. Observou-se que a prevalência de ir a óbito foi 3,89 vezes maior (p=0,004) em pacientes com leucopenia em relação aos pacientes com níveis normais de leucócitos assim como a prevalência de ir a óbito foi 2,44 vezes maior (p=0,009) em pacientes com depleção moderada de CTL em relação aos pacientes com níveis normais de CTL. Tabela 9 - Associações multivariadas dos parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o desfecho clínico Alta/Óbito dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 -2016. Variável Leucócitos RPa Desfecho clínico Alta/Óbito (IC 95%) p RPb(IC 95%) p Normal Leucocitose Leucopenia 1 1,49 (0,8 – 2,6) 3,85 (1,6 – 9,1) 0,166 0,002 1 1,48 (0,8 - 2,6) 0,181 3,89 (1,5 - 9,9) 0,004* Contagem Total de Linfócitos Sem depleção Depleção Leve Depleção Moderada Depleção Grave 1,48 (0,7 – 2,9) 2,30 (1,7– 4,5) 1,64 (0,6 – 4,1) 1,48 (0,7 – 2,9) 0,247 0,016 0,293 0,247 1,46 (0,7 - 2,8) 0,264 2,44 (1,2 - 4,7) 0,009* 1,40 (0,5 - 3,7) 0,499 IC: Intervalo de confiança RP: Razão de Prevalência a Análise univariada - Qui-Quadrado de Pearson b Análise multivariada - Regressão de Poisson realizadas com as variáveis que apresentaram p ≤ 0,20 na análise bruta * Significativo estatisticamente para valor de p < 0,05 57

(58) Por fim, a tabela 10 demonstra os resultados das análises de correlação entre os parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o tempo de permanência em dias. Houve correlação positiva entre o IMC, glicemia, PCR e leucócitos, e negativa entre as concentrações de albumina e hemoglobina com o tempo de permanência em dias (Figura 3). Tabela 10 – Correlações entre os parâmetros de triagem e avaliação nutricional com o tempo de permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 -2016. Correlações r p TP x IMC 0,119 0,031* TPX DCT 0,068 0,242 TP X CB 0,063 0,260 TP X CMB - 0,021 0,719 TP X CTL - 0,117 0,065 TP X ALBUMINA - 0,203 0,042* TP X GLICEMIA 0,215 0,013* TP X PROTEINA TOTAL - 0,094 0,379 TP X GLOBULINA - 0,162 0,135 TP X RELAÇÃO ALBUMINA/GLOBULINA 0,002 0,981 TP X PCR 0,141 0,029* TP X CREATININA 0,058 0,348 TP X POTASSIO - 0,019 0,765 TP X SODIO 0,075 0,255 TP X MAGNESIO 0,064 0,327 TP X HEMOGLOBINA - 0,192 0,001* TP X LEUCOCITOS 0,131 0,034* TP X IRN - 0,050 0,699 TP X IPIN 0,106 0,300 TP: Tempo de Permanência; IMC: Índice de Massa Corporal; DCT: Dobra Cutânea Tricipital; CB: Circunferência do Braço; CMB: Circunferência Muscular do Braço; CTL: Contagem Total de Linfócitos; IRN: Índice de Risco Nutricional; IPIN: Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional 58

(59) (a) (b) (c) (e) (d) (d) Figura 3: Correlações obtidas entre o Índice de massa corporal (a), Albumina (b), Glicemia (c), Proteína C reativa (d), Hemoglobina (e) e Leucócitos (f) com o tempo de permanência dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto - MG, 2015 - 2016. As correlações foram verificadas por meio do teste de Spearman (P<0,05= existência de diferença). 59

(60) 6. Discussão Os resultados encontrados neste estudo, demonstraram que os perfis dos pacientes da Unidade de Terapia Intensiva foram predominantemente do sexo masculino, idosos, desnutridos e com diagnóstico médico de AVE. Alguns estudos na literatura preenchem parcialmente as características desta pesquisa, mas nenhum é similar a este perfil encontrado. A maioria da população estudada eram pacientes do sexo masculino, esse dado não foi diferente de outros autores que demonstraram que os homens tinham maior chance de adquirir um suporte clínico mais agressivo devido à demora para procurar atendimento clínico (FREITAS, 2010; FACIN, 2013; SANTOS et al., 2017). O nosso estudo sugere que essa situação ocorreu possivelmente por questões locais e culturais dificultando assim a adoção de práticas de autocuidado uma vez que os homens se sentem inferiores ao procurar um atendimento médico por questões de masculinidade. Além disso, a prevalência de idosos que demandam atendimento intensivo, vem acompanhado pelo aumento da expectativa de vida da população e fatores associados as mudanças físicas típicas do envelhecimento. Isso associado a quadros clínicos graves como AVE, coloca esses pacientes em condição de alto risco de vida (NOGUEIRA et al., 2012; FAVARIN; CAMPONOGARA, 2012; RODRIGUEZ et al, 2016), o que pode resultar, portanto, em maior tempo de permanência. Pacientes admitidos com AVE, geralmente apresentam tempo de internação longo variando de 1 a 132 dias, devido a presença de sequelas físicas e emocionais (RANDANOVIC, 2000; SILVA et al., 2003; PEREIRA et al., 2004). Em estudo realizado em uma UTI, encontrou que 49% dos diagnósticos de admissão foi de AVE (OLIVEIRA, 2013). Como a maioria dos pacientes da pesquisa atual tiveram diagnóstico clínico de AVE, supõe-se que por ser uma patologia que demanda mais tempo de recuperação, a duração de internação aumenta conforme dificuldades na reabilitação clínica. Em relação ao tempo de permanência, Nogueira e colegas (2012) demostraram que seus pacientes ficavam em tratamento intensivo por um período mediano de 6 dias, superior ao encontrado neste estudo (5 dias). O tempo médio de internação de pacientes em UTIs do Brasil é de um a seis dias, conforme dados da 60

(61) literatura e do Censo Brasileiro em UTIs (ORLANDO, MILANI, 2003; OLIVEIRA et al, 2010). Porém, alguns alguns autores consideram um período de permanência longo aquele tempo de internação acima de sete dias (STRICKER, ROTHEN, TAKALA, 2003). Contudo, no presente estudo observou-se que 62,5% dos pacientes (n=205) permaneceram internados um período menor que 7 dias, similarmente encontrado por Guia et al. (2015) e Oliveira et al. (2010), que observaram a predominância de 45,5% e 68,8%, respectivamente, de internação baixa em UTI de um hospital regional. Sabe-se que tempo de permanência é um indicador efetivo de prognóstico clínico, mas obter dados de desfecho clínico de pacientes também constitui um passo importante para a elaboração de medidas estratégicas para um aperfeiçoamento do serviço prestado. Na unidade estudada, o desfecho clínico mais prevalente foi de altas (79,6%), sendo observado taxa de mortalidade de 20,4% (n=60), um pouco acima da média nacional anual, que é de 11% a 20% (ORLANDO, MILANI, 2003). Justifica-se essa mortalidade, possivelmente pela similaridade da faixa etária dos pacientes do estudo atual com a nacional, na qual prevalece a UTI adulto. A mesma taxa de mortalidade foi encontrada em um estudo retrospectivo realizado em uma UTI de Santa Catarina (MORAES, 2005; RODRIGUEZ et al., 2016). Entretanto, estudos mostram taxas de óbitos bem diversificadas, variando de 29,7% a 61% (ROCCO, 2006; NOGUEIRA et al., 2007; VIEIRA, 2011; FAVARIN, CAMPONOGARA, 2012; SOUZA et al., 2017). Pesquisas indicam que diversas causas podem levar o paciente a óbito como: idade avançada, comorbidades associadas, uso de ventilação mecânica e tempo de internação (SOUZA, 2010). Pode-se observar no presente estudo que o tempo de permanência alto (> 7 dias) esteve relacionado com concentrações elevadas de creatinina, potássio e com a desnutrição indicada pela ANI. Como o biomarcador creatinina é marcador de função renal, deve-se considerar que medicamentos, situações hipercatabólicas e perdas de massa muscular podem alterar seus valores. Pesquisas relatam um aumento do tempo de permanência e consequente mortalidade quando suas concentrações estão alteradas (BAGSHAW et al., 2007; SINGER et al., 2009; NEMER et al., 2010; OLIVEIRA et al., 2011; SOUZA et al., 2014). Poucos estudos têm sidos propostos com intuito de identificar a relação entre concentrações de creatinina com o tempo de internação em UTIs. Este estudo 61

(62) mostrou que a desnutrição e quadro de insuficiência renal encontrados nos pacientes, possivelmente foram fatores influenciadores nas concentrações de creatinina e consequente tempo de internação. Corroborando isso, a pesquisa de Peres e colaboradores (2015) demonstraram que pacientes com insuficiência renal, apresentando alteração nos níveis de creatinina, tiveram tempo mediano de permanência na UTI de 8,5 dias alcançando até 16 dias internados. A relação entre as concentrações de potássio e tempo de permanência longo em UTIs é pouco estudada, porém essa informação é relevante para a terapêutica do paciente bem como controle dos custos hospitalares relacionados a permanência. Alguns hormônios, medicamentos e catecolaminas endógenas e exógenas aumentam a atividade da bomba de sódio e potássio, permitindo a entrada desequilibrada do potássio para dentro da célula causando assim, alterações no volume e pH plasmático assim como nos seus níveis séricos (BARRERA et al., 2000; MOTTA, 2003; ZAVARIZ et al., 2006). De fato, drogas como adrenalina, noradrenalina, dopamina e dopexamina, muito utilizadas nesses pacientes, provocaram alterações nas concentrações de potássio, o que causa desequilíbrio hidroeletrolítico e prejudica, por outro lado, o estado geral do paciente e consequentemente interfere no tempo de permanência. Embora não exista um consenso quanto ao melhor método para avaliação do estado nutricional em pacientes de UTI, há na literatura diversas ferramentas disponíveis para esse fim. Apesar de existir poucos estudos que utilizam a ANI como ferramenta de avalição nutricional, se aplicada de forma apropriada para o objetivo proposto, sua utilização pode contribuir na identificação do estado nutricional dos pacientes que se beneficiaram com a terapêutica adequada. Sabe-se que a desnutrição encontrada por diferentes métodos de avaliação do estado nutricional é fator de risco independente para complicações maiores, associando-se com maior tempo de permanência na UTI (SHPATA et al., 2014). Este quadro de desnutrição encontrado pela ANI mostra que a utilização de diferentes métodos para avaliar o paciente nas UTIs, estão disponíveis ao profissional da saúde como ferramentas contribuintes para um rápido diagnóstico e consequente diminuição do tempo de hospitalização. 62

(63) Como o desfecho clínico do paciente é um critério importante para verificar a gravidade da doença, pode-se observar no estudo em questão que o desfecho clínico óbito esteve relacionado com a diminuição da taxa sanguínea de leucócitos (leucopenia) e com a depleção moderada da contagem total de linfócitos Alguns pesquisadores relatam que a leucopenia pode ser desencadeada por diversos fatores como: uso de alguns medicamentos, infecções, doenças sistêmicas e hematológicas (GEORGES et al., 1999; HEMORIO, 2014). Sabe-se que pacientes leucopênicos possuem pior prognóstico clínico. Oliveira (2013) demonstrou que o uso de corticoides em pacientes leucopênicos com sepse, aumentou em cinco vezes a chance de óbito. Similarmente, estudos que avaliaram o valor prognóstico de marcadores laboratoriais, verificaram que a presença de leucopenia foi associada a um maior risco de óbito (PERES et al., 2003; BLOOS et al., 2011). Cabe ressaltar, que o presente estudo observou que a prevalência de ir a óbito foi 3,89 vezes maior em pacientes com leucopenia. Possivelmente este resultado pode ser devido ao declínio das células de defesa do organismo, frequente em pacientes hospitalizados, tornando-os mais vulneráveis a complicações. Contudo, necessitam-se de estudos mais aprofundados para verificar com clareza a associação da leucopenia com o óbito especificamente em pacientes de UTIs. Um estudo realizado por Rocha e Fortes (2015), verificaram que pacientes pós-cirúrgicos desnutridos apresentavam maior risco de infecções, especialmente se tiverem uma baixa CTL. Porém, foram dados relacionados a pacientes internados na clínica cirúrgica sendo difícil de comparar a prevalência com o presente estudo que foi realizado somente em pacientes de UTI. Apesar disso, a CTL pode ser um parâmetro útil do estado nutricional e clínico acrescentando informações a outros métodos de avalição nutricional. Sugere-se que mais estudos sejam realizados a fim de validar mais parâmetros como meio de rastreamento para detecção precoce de óbitos em pacientes de UTI. No presente estudo, houve correlação positiva entre tempo de permanência com o IMC, glicemia, PCR e leucócitos, e negativa entre as concentrações de albumina e hemoglobina com o tempo de permanência em dias. Pode-se notar que pacientes com maior IMC ficavam mais tempo internados, diferentemente do que se esperava. Alguns autores já publicaram que não houve 63

(64) correlação entre IMC e tempo de permanência de seus pacientes (FRANCO, MORSOLETTO, 2011; HILLE et al., 2016). Cabe ressaltar que em nosso estudo, para evitar vieses, pacientes edemaciados foram excluídos. Pacientes com maior IMC podem apresentar maiores graus de inflamação sistêmica e com isso, pior prognóstico. Possivelmente estes diferentes resultados podem ser devido ao grau da inflamação e do estado nutricional, independentemente da massa corporal. Além disso, observamos que os pacientes com menores concentrações de albumina permaneciam mais tempo internados. Resultados similares foram descritos por outros autores (DE LUIS et al., 2006; DZIENISZEWSKI et al., 2003; RAMOS et al., 2004; HILLE, KOHLER, DALQUARO, 2016; DUARTE, et al., 2016), reforçando que o estado nutricional interfere diretamente no período de permanência hospitalar. Nossa amostra apresentou que 93,1% dos pacientes estavam desnutridos pelo exame laboratorial de albumina sérica. No entanto, para uma avaliação nutricional fidedigna e diagnóstico nutricional correto, deve-se associá-la com outro método de avaliação, pois possivelmente sofreu interferência do processo inflamatório tipicamente encontrado nos pacientes de UTI. Comumente pacientes em estresse metabólico apresentam alteração da glicemia. Dados demonstraram que a hiperglicemia está presente em aproximadamente 38% dos pacientes admitidos em hospitais, sendo que 1/3 não tinham história pregressa à admissão. As causas que favorecem a hiperglicemia nos pacientes internados incluem o uso de medicamentos (catecolaminas, corticosteroides), liberação de citocinas inflamatórias e hormônios de estresse como epinefrina, hormônio do crescimento e cortisol relacionando-se, em ambiente de UTIs, a desfechos clínicos adversos (INZUCCHI, 2006; GOMES et al., 2014). Neste estudo, os níveis medianos de glicemia foram de 123mg/dL, inferior ao valor estipulado pela UTI estudada como diagnóstico de hiperglicemia (> 180mg/dL) e pela Associação Americana de Diabetes para iniciar a insulinoterapia. Sugere-se, portanto, que na população em questão, a correlação positiva entre a hiperglicemia e o aumento do tempo de permanência é explicada pelo uso de medicamentos, como noradrenalina e dobutamina, e o estado inflamatório presente no paciente. A PCR é considerada o melhor marcador de resposta de fase aguda útil para acompanhar o curso da doença e a resposta ao tratamento. Suas concentrações elevam-se quando há um processo inflamatório instalado como neoplasias, 64

(65) traumatismos, infecções considerando que o maior número de solicitações clínicas ocorre em pronto atendimento e unidades de terapia intensiva (COLLARES, PAULINO, 2006; AGUIAR, et al., 2013). Poucos estudos correlacionam as concentrações PCR com o tempo de permanência em dias na UTI. Contudo, no presente estudo observou-se que houve correlação positiva entre a PCR com o tempo de internação na UTI (r=0,141, p < 0,02). Dados iguais foram encontrados por Romero (2014), em que a maior permanência hospitalar foi observada em pacientes com concentrações séricas mais elevadas de PCR, contrariamente observado por Hille e colaboradores (2016). Como a nossa pesquisa foi realizada com pacientes considerados mais graves clinicamente, pressupõe-se que as alterações inflamatórias ocorridas durante a fase de tratamento aumentariam os níveis de PCR e consequentemente os dias de internação na UTI. Segunda a Organização Mundial de Saúde (1968), a condição clínica na qual os níveis de hemoglobina no sangue apresentam abaixo do normal é definida com anemia. Observou-se no presente estudo que a medida que os níveis de hemoglobina diminuem, aumenta o tempo de internação. Alguns autores já publicaram que a anemia é uma complicação que pode aumentar o tempo de hospitalização e consequente mortalidade (KULNIGG, GASCHE, 2006; STEIN et al., 2010; HILLE et al., 2016). Dessa forma sugerimos, que o conjunto, desnutrição e o perfil anêmico, encontrado na maioria dos pacientes, favoreceram o retardo da alta hospitalar. Pacientes críticos frequentemente apresentam inflamação com reações patológicas, ocorrendo o aumento dos leucócitos em resposta ao processo infeccioso ou a trauma (FONTES, 2011). Tais dados podem estar mascarados por desnutrição. Não foram encontrados estudos que correlacionam leucócitos com o tempo de permanência em UTIs, mas em pesquisa realizada com pacientes portadores de pancreatite aguda leve internados em um Hospital de São José do Rio Preto, São Paulo, observou-se também ausência de correlação entre o tempo de internação com a leucocitose (MUNHOZ-FILHO; BATIGÁLIA, FUNES, 2015). Contrariamente ao observado na pesquisa anterior, o estudo em questão evidenciou que houve correlação positiva entre o tempo de permanência com a leucocitose. Pressupõe-se que a alta complexidade dos quadros clínicos dos pacientes graves internados em 65

(66) UTI ocasiona aumento do processo de defesa celular no organismo (leucocitose) a fim reparar os danos gerados pela doença, o que possivelmente acarreta em maior tempo de permanência hospitalar. 66

(67) 7. Conclusão A caracterização do comprometimento nutricional de pacientes internados em cuidados intensivos, pelos métodos de triagem e avaliação nutricional empregados no presente trabalho provê um entendimento adicional acerca de medidas estratégicas para o aperfeiçoamento do serviço prestado. Nossos resultados, os quais demonstraram associações do nível baixo de leucócitos e de CTL com a prevalência de óbito, dos níveis alterados de creatinina, potássio e o quadro de desnutrição, encontrada por meio da ANI com o tempo de permanência bem como, correlações significativas de albumina, glicemia, PCR, hemoglobina e leucócitos com o tempo de internação do paciente abrem perspectivas para a validação destes métodos para análise de pacientes em cuidados intensivos bem como para o estabelecimento de novos índices de avaliação ou pontos de cortes para diagnóstico nutricional de pacientes internados em terapia intensiva. Assim, as diferentes ferramentas de triagem e avaliação nutricional associadas precocemente ao diagnóstico médico, contribuem para um melhor prognóstico clínico e diminuição da mortalidade desses pacientes. 67

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(88) 9. Anexos Anexo 1 RRS 2002 Estado Nutricional Ausência Gravidade da doença (Aumento das necessidades) Ausência Escore 0 Escore 0 Leve Leve Escore 1 Escore 1 Moderado Moderado Escore 2 Escore 2 Grave Grave Escore 3 Escore 3 Escore do Estado nutricional = Escore da gravidade da doença = Escore do Estado nutricional + gravidade da doença = Se paciente tem 70 anos ou mais some um ponto no escore Escore Total = Fonte: LIMA et al., 2014 88

(89) Anexo 2 Índice de Risco Nutricional Classificação Referências Nutrição satisfatória > 100 Desnutrição leve 97,5 - 100 Desnutrição moderada 83,5 – 97,5 Desnutrição grave < 83,5 Fonte: BUZBY et al.,1988; RYU, 2010. 89

(90) Anexo 3 Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional Graus de risco de complicações Valor de referência (g/dl) Sem Risco < 0,4 Baixo Risco 0,4 – 1,2 Médio Risco 1,2 – 2,0 Alto Risco > 2,0 Fonte: CORREA et al.,2002 90

(91) Anexo 4 Fórmulas para estimativas Autores Mulher Negra (19-59 anos) AJ x 1,24 + CB x 2,97 – 82,48 Mulher Negra (60-80 anos) AJ x 1,50 + CB x 2,58 – 84,22 Peso Mulher Branca (19-59 anos) AJ x 1,01 + CB x 2,81 – 66,04 Chumlea Mulher Branca (60-80 anos) AJ x 1,09 + CB x 2,68 – 65,51 et al. Homem Negro (19-59 anos) AJ x 1,09+ CB x 3,14 – 83,72 (1985) Homem Negro (60-80 anos) AJ x 0,44 + CB x 2,86 – 39,21 Homem Branco (19-59 anos) AJ x 1,19 + CB x 3,14 – 86,82 Homem Branco (60-80 anos) AJ x 1,10 + CB x 3,07 – 75,81 Altura Mulheres: A (cm) = 84,88+[1,83 x AJ (cm)]-[0,24 x I (anos)] Chumlea Homens: A (cm) = 60,65+[2,04 x AJ (cm)] et al. (1985) 91

(92) Anexo 5 Classificação de Índice de Massa Corporal Classificação (Adultos) IMC (kg/m2) Obesidade grau III Obesidade grau II > 40 Obesidade grau I 30-34,9 Sobrepeso 25-29,9 Eutrofia 18,5-24,9 Desnutrição grau I 17-18,4 Desnutrição grau II 16-16,9 Desnutrição grau III <16 35-40 Classificação (Idosos) IMC (kg/m2) Baixo peso < 22 Eutrofia 22-27 Sobrepeso >27 Fonte: OMS (1997) e LIPSCHITZ (1994). 92

(93) Anexo 6 Percentis da Circunferência do Braço (CB), Circunferência Muscular do Braço (CMB) e Dobra Cutânea Triciptal (DCT) em cm, em adultos. CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CB) Padrão – P50 Homem = 29,3 cm Mulher = 28,5 cm Fonte: Jellife, 1966 CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO [CMB = CB – (0.314 x DCT)] Padrão – P50 Homem = 25,3 cm Mulher = 23,2 cm Fonte: Jellife, 1966 DOBRA CUTÂNEA TRICIPITAL (DCT) Padrão – P50 Homem = 12,5 mm Mulher = 16,5 mm Fonte: Jellife, 1966 93

(94) Anexo 7 Percentis da Circunferência do Braço (CB), Circunferência Muscular do Braço (CMB) e Dobra Cutânea Triciptal (DCT) em cm, em idosos. Tabela. Circunferência do braço, dobra cutânea tricipital e circunferência muscular do braço para homens de 60 anos ou mais, avaliados no Third National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES III (1988–1994). (a) Todos os grupos étnicos; (b) Erro-padrão. CB= circunferência do braço; DCT= Dobra cutânea tricipital; CMB= circunferência muscular do braço. Fonte: Kuczmarski et al,2000. Tabela. Circunferência do braço, Dobra cutânea tricipital e circunferência muscular do braço para mulheres de 60 anos ou mais, avaliados no Third National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES III (1988–1994). (a) Todos os grupos étnicos; (b) Erro-padrão. CB= circunferência do braço; DCT= Dobra cutânea tricipital; CMB= circunferência muscular do braço. Fonte: Kuczmarski et al, 2000. 94

(95) Anexo 8 Adequação da Circunferência do Braço (CB) Desnutrição Grave Moderada Leve < 70% 70 – 80% 80-90% Eutrofia Sobrepeso 90 - 100% 110 - 120% Obesidad e > 120% Fonte: Blackburn e Thornton, 1979. Adequação da Circunferência Muscular do Braço (CMB) Desnutrição Grave < 70% Eutrofia Moderada 70 – 80% Leve 80-90% Eutrofia 90 - 100% Fonte: Blackburn e Thornton,1979. Adequação da Dobra Cutânea Tricipital (DCT) Desnutrição Grave < 70% Moderada 70 – 80% Eutrofia Sobrepeso Obesidade 90 - 100% 110 - 120% > 120% Leve 80-90% Fonte: Blackburn e Bistrian, 1977. 95

(96) Anexo 9 Valores de referências dos exames Exames Referências Hemoglobina 12,5 – 16,0 g/dL Hemácias 4,20 – 5,40 milhões/mm3 Hematócrito 37,0 – 47,0% Leucócitos 4.000 – 10.500 céls/ mm3 Linfócitos 20,0 – 45,0% Monócitos 2,0 – 10,0% Basófilos 0,0 – 2,0% Eosinófilos 0,5 – 6,0% Plaquetas 150.000 – 450.000 mm3 Sódio 135 - 145 mEq/L Potássio 3,5 – 5,0 mEq/L Glicose >180 mg/dL (hiperglicemia) Ureia 15 – 45 mg/dL Creatinina 0,6 – 1,2 mg/dL Proteínas totais 6,0 – 8,0 g/dl Albumina 3,5 – 5,5 g/L Globulina 1,4 – 3,1 g/L Relação Albumina/Globulina Maior ou igual a 1,0 Magnésio 1,9 – 2,5 mg/dL Proteína c reativa (PCR) < 3 mg/L Fonte: Laboratório de Análises Clínicas da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto 96

(97) Anexo 10 Classificação Contagem Total de Linfócitos Valor de referência (mm3) Sem depleção > 2000mm3 Depleção leve 1200 - 2000 mm3 Depleção moderada 800 - 1199mm3 Depleção grave < 800 mm3 Fonte: CALIXTO-LIMA et al., 2012. 97

(98) Anexo 11 Valores de albumina Valor de referência (g/dl) Normal > 3,5 Depleção leve 3 e 3,5 Depleção moderada 2,4 e 2,9 Depleção grave < 2,4 Fonte: THIEME et al, 2013. 98

(99) Anexo 12 Avaliação Nutricional Subjetiva Global 99

(100) 100

(101) 10. Apêndices Apêndice 1 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (PACIENTE) Você está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa denominado “Associação do estado nutricional e indicadores de mortalidade em pacientes internados em unidade de terapia intensiva”, que será desenvolvido no Hospital Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto. Esse projeto faz parte do projeto de mestrado da nutricionista Renatha Cristina Fialho do Carmo Martins e encontra-se sob a coordenação da Professora Ana Carolina Pinheiro Volp (Departamento de Nutrição Clínica e Social – DENCS/UFOP). Trata-se de uma investigação simples, porém importante, onde os pesquisadores identificarão a associação entre o estado nutricional e a taxa de mortalidade dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto, MG. Diretamente você contribuirá para o fortalecimento dessa pesquisa que poderá, futuramente, beneficiar a comunidade e instituição, como forma de impacto social, prevenindo ou minimizando a desnutrição hospitalar em pacientes críticos que é uma das principais causas que contribuem para o óbito de pacientes. De modo geral, serão avaliados pacientes internados na UTI os quais receberão atendimento nutricional até 72 horas com a avaliação nutricional antropométrica e dietética após a admissão hospitalar, coletados exames bioquímicos e acompanhados diariamente. Nenhum exame lhe será solicitado em função dessa pesquisa, utilizaremos apenas aqueles exames que os profissionais de saúde da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto solicitarem como rotina para avaliação do seu caso. Também informamos a você que durante a internação neste setor, poderão ocorrer riscos de contaminação ao paciente e inerentes a aplicação da avaliação nutricional como vertigem ao se levantar para pesar na balança, desconforto durante 101

(102) a aferição das dobras cutâneas devido a compressão dos tecidos pelo aparelho (adipômetro), dor e desconforto no local da punção da coleta de sangue ou em manchas roxas transitórias bem como constrangimento ao responder questões dos formulários a serem aplicados. A possibilidade de qualquer tipo de dano, de dimensão física, psíquica, moral, intelectual, social, cultural, ou espiritual, por causa da sua participação neste projeto de pesquisa, é mínima, seja individual ou coletiva. Por isso serão tomados cuidados nos procedimentos de avaliação sendo introduzido para uso dos funcionários que realizarão as avaliações e coleta dos dados, jalecos, luvas, máscaras cirúrgicas, toucas e prática correta de higienização e desinfecção das mãos e equipamentos utilizados (balança, fita e antropômetro). Na avaliação antropométrica para evitar acidentes com os voluntários no momento da pesagem, o avaliador irá ajudar o paciente a se levantar e permanecer na balança durante a aferição do peso, na medição das dobras cutâneas o avaliador será profissional treinados para executar tal aferições com alta precisão e rapidez. Para a realização do exame bioquímico também haverá enfermeiros treinados para a coleta a fim de minimizar e evitar os desconfortos gerados pela coleta de sangue. Para evitar os constrangimentos de algumas questões abordadas o paciente pode recusar a responde-las na hora que achar pertinente. O indicador de mortalidade será descoberto por meio de taxas de mortalidade que já são calculadas pelo coordenador da unidade de terapia intensiva na qual são mantidas em sigilo total. No geral, ela baseia-se no número de óbitos de pacientes internados na UTI dividido pelo número total de altas da UTI. Caso a Sr. (a) aceite participar dessa pesquisa, saiba que não haverá remuneração ou gratificação, sendo sua participação totalmente voluntária. Além de voluntário, sua participação será anônima, ou seja, em momento algum os resultados obtidos através de seus exames serão divulgados contendo nomes individualizados. Saiba que os resultados estarão sob a guarda da Nutricionista Renatha Martins e arquivados em seu computador pessoal durante 5 anos a após esse período serão descartados. Os originais de seus exames permanecerão arquivados na Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto. Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada obtendo acesso total sempre que desejarem, os dados não serão utilizados para outros fins 102

(103) que não os da pesquisa em questão. Seu nome e/ou o material que indique a sua participação não será liberado sem a sua permissão. Você não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo e a qualquer momento o Sr.(a) tem o direito de se retirar da pesquisa sem nenhum prejuízo. Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, na Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto e a outra será fornecida a você. Caso haja danos decorrentes dos riscos previstos, o pesquisador assumirá a responsabilidade pelos mesmos. ______________________________ Prof. Ana Carolina Pinheiro Volp Dr(a). _______________________ Departamento de Nutrição Clínica e Social - Universidade Federal de Ouro Preto Hospital Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto, MG 103

(104) TERMO DE CONSENTIMENTO DO PARTICIPANTE (PACIENTE) Eu, _________________________________________________, após ter sido devidamente esclarecido, através do TCLE, sobre o propósito do projeto intitulado “Associação do estado nutricional e indicadores de mortalidade em pacientes internados em unidade de terapia intensiva” e, após compreender minha condição de participante voluntário nessa pesquisa conhecendo os possíveis riscos ou desconfortos aos quais encontro-me sujeito(a) e, principalmente, após saber que poderei retirar-me à qualquer momento dessa pesquisa sem qualquer prejuízo na qualidade do meu atendimento na Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto, assino de forma consciente esse termo de concordância como uma participante dessa pesquisa. ____________________________________________ Nome da participante (paciente) ____________________________________________ Renatha C.F.C. Martins (Nutricionista Clínica) ______________________________________________ Prof. Ana Carolina Pinheiro Volp Ouro Preto, _____ de ___________________ de 2016. 104

(105) Apêndice 2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (RESPONSÁVEL PELO PACIENTE) O paciente está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa denominado “Associação do estado nutricional e indicadores de mortalidade em pacientes internados em unidade de terapia intensiva”, que será desenvolvido no Hospital Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto. Esse projeto faz parte do projeto de mestrado da nutricionista Renatha Cristina Fialho do Carmo Martins e encontrase sob a coordenação da Professora Ana Carolina Pinheiro Volp (Departamento de Nutrição Clínica e Social – DENCS/UFOP). Trata-se de uma investigação simples, porém importante, onde os pesquisadores identificarão a associação entre o estado nutricional e a taxa de mortalidade dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto, MG. Diretamente você contribuirá para o fortalecimento dessa pesquisa que poderá, futuramente, beneficiar a comunidade e instituição, como forma de impacto social, prevenindo ou minimizando a desnutrição hospitalar em pacientes críticos que é uma das principais causas que contribuem para o óbito de pacientes. De modo geral, serão avaliados pacientes internados na UTI os quais receberão atendimento nutricional até 72 horas com a avaliação nutricional antropométrica e dietética após a admissão hospitalar, coletados exames bioquímicos e acompanhados diariamente. Nenhum exame lhe será solicitado em função dessa pesquisa, utilizaremos apenas aqueles exames que os profissionais de saúde da Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto solicitarem como rotina para avaliação do seu caso. Também informamos a você que durante a internação neste setor, poderão ocorrer riscos de contaminação ao paciente e inerentes a aplicação da avaliação nutricional como vertigem ao se levantar para pesar na balança, desconforto durante a aferição das dobras cutâneas devido a compressão dos tecidos pelo aparelho (adipômetro), dor e desconforto no local da punção da coleta de sangue ou em 105

(106) manchas roxas transitórias bem como constrangimento ao responder questões dos formulários a serem aplicados. A possibilidade de qualquer tipo de dano, de dimensão física, psíquica, moral, intelectual, social, cultural, ou espiritual, por causa da sua participação neste projeto de pesquisa, é mínima, seja individual ou coletiva. Por isso serão tomados cuidados nos procedimentos de avaliação sendo introduzido para uso dos funcionários que realizarão as avaliações e coleta dos dados, jalecos, luvas, máscaras cirúrgicas, toucas e prática correta de higienização e desinfecção das mãos e equipamentos utilizados (balança, fita e antropômetro). Na avaliação antropométrica para evitar acidentes com os voluntários no momento da pesagem, o avaliador irá ajudar o paciente a se levantar e permanecer na balança durante a aferição do peso, na medição das dobras cutâneas o avaliador será profissional treinado para executar tal aferições com alta precisão e rapidez. Para a realização do exame bioquímico também haverá enfermeiros treinados para a coleta a fim de minimizar e evitar os desconfortos gerados pela coleta de sangue. Para evitar os constrangimentos de algumas questões abordadas o paciente pode recusar a responde-las na hora que achar pertinente. O indicador de mortalidade será descoberto por meio de taxas de mortalidade que já são calculadas pelo coordenador da unidade de terapia intensiva na qual são mantidas em sigilo total. No geral, ela baseia-se no número de óbitos de pacientes internados na UTI dividido pelo número total de altas da UTI. Caso a Sr. (a) responsável pelo paciente autorizar a participação do mesmo nessa pesquisa, saiba que não haverá remuneração ou gratificação, sendo a participação do paciente totalmente voluntária. Além de voluntário, a participação será anônima, ou seja, em momento algum os resultados obtidos através de seus exames serão divulgados contendo nomes individualizados. Saiba que os resultados estarão sob a guarda da Nutricionista Renatha Martins e arquivados em seu computador pessoal durante 5 anos a após esse período serão descartados. Os originais de seus exames permanecerão arquivados na Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto. Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada obtendo acesso total sempre que desejarem, os dados não serão utilizados para outros fins que não os da pesquisa em questão. O nome do paciente e/ou o material que indique a participação não será liberado sem a sua permissão O paciente no qual o Sr.(a) está autorizando participar não será identificado em nenhuma publicação que possa 106

(107) resultar deste estudo. A qualquer momento o Sr.(a) como responsável pelo paciente tem o direito de retirá-lo da pesquisa sem nenhum prejuízo. Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, na Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto e a outra será fornecida a você. Caso haja danos decorrentes dos riscos previstos, o pesquisador assumirá a responsabilidade pelos mesmos. ____________________________ Prof. Ana Carolina Pinheiro Volp Dr(a). _______________________ Departamento de Nutrição Clínica e Social - Universidade Federal de Ouro Preto Hospital Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto, MG 107

(108) TERMO DE CONSENTIMENTO DO PARTICIPANTE (RESPONSÁVEL PELO PACIENTE) Eu, _________________________________________________, após ter sido devidamente esclarecido, através do TCLE, sobre o propósito do projeto intitulado “Associação do estado nutricional e indicadores de mortalidade em pacientes internados em unidade de terapia intensiva” e, após compreender minha condição de responsável pelo paciente participante voluntário nessa pesquisa conhecendo os possíveis riscos ou desconfortos aos quais ele (paciente) encontra-se sujeito(a) e, principalmente, após saber que o paciente no qual sou responsável poderá se retirar à qualquer momento dessa pesquisa sem qualquer prejuízo na qualidade do meu atendimento na Santa Casa da Misericórdia de Ouro Preto, assino de forma consciente esse termo de concordância como responsável do paciente pela participação do mesmo nessa pesquisa. ____________________________________________ Nome do responsável pelo paciente ____________________________________________ Renatha C.F.C. Martins (Nutricionista Clínica) ______________________________________________ Prof. Ana Carolina Pinheiro Volp Ouro Preto, _____ de ___________________ de 2016. 108

(109) Apêndice 3 109

(110) Apêndice 4 110

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