EFEITOS IMEDIATOS DA MANIPULAÇÃO CERVICAL NO CONTROLE MOTOR DO MEMBRO SUPERIOR EM INDIVÍDUOS COM CERVICALGIA

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Full text

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO ESPORTE – CEFID

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

MARCELO ANDERSON BRACHT

EFEITOS IMEDIATOS DA MANIPULAÇÃO CERVICAL NO CONTROLE MOTOR DO MEMBRO SUPERIOR EM

INDIVÍDUOS COM CERVICALGIA

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MARCELO ANDERSON BRACHT

EFEITOS IMEDIATOS DA MANIPULAÇÃO CERVICAL NO CONTROLE MOTOR DO MEMBRO SUPERIOR EM

INDIVÍDUOS COM CERVICALGIA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte, da Universidade do Estado de Santa Catarina, como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Fisioterapia, área de concentração: Avaliação e Intervenção em Fisioterapia. Orientador: Prof. Dr. Marcio José dos Santos

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B796e

Bracht, Marcelo Anderson

Efeitos imediatos da manipulação cervical no controle motor do

membro superior em indivíduos com cervicalgia / Marcelo Anderson

Bracht. – 2013. 82 p. : il. ; 30 cm

Bibliografia

Orientador: Marcio José dos Santos.

Dissertação (mestrado)–Universidade do Estado de Santa Catarina, Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, 2013.

1. Dor cervical – Fisioterapia. 2. Força de preensão. 3. Manipulação (Tratamento). 4. Capacidade motora. I. Santos, Marcio José dos. II. Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de

Pós- Graduação em Fisioterapia. III Título.

CDD – 616.73062

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MARCELO ANDERSON BRACHT

EFEITOS IMEDIATOS DA MANIPULAÇÃO CERVICAL NO CONTROLE MOTOR DO MEMBRO SUPERIOR EM

INDIVÍDUOS COM CERVICALGIA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte, da Universidade do Estado de Santa Catarina, como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Fisioterapia, área de concentração: Avaliação e Intervenção em Fisioterapia.

Banca Examinadora

Orientador: __________________________________________ Prof. Dr. Marcio José dos Santos

Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC

Membro: ____________________________________________ Prof. Dr. Paulo Barbosa de Freitas Júnior

Universidade Cruzeiro do Sul – UNICSUL

Membro: ____________________________________________ Prof. Dr. Gilmar Moraes Santos

Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC

Suplente: ___________________________________________ Prof. Dr. Jocemar Ilha

Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC

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AGRADECIMENTOS

Ao contrário do que possa parecer, o ato de dissertar não é de maneira alguma um ato solitário. Está mais para um ato coletivo, como a construção de um edifício, onde cada uma das pessoas envolvidas participa, mesmo que de maneira despercebida, contribuindo para que o edifício fique em pé.

Em nosso caso não é diferente. Várias pessoas participaram na construção deste trabalho, tornando-se parte deste edifício chamado dissertação. Portanto, agradeço a todos que de alguma maneira contribuíram para a realização deste trabalho e em especial agradeço:

Ao meu professor e orientador Marcio José dos Santos, pela oportunidade e conhecimentos repassados;

Aos meus colegas do mestrado e do LADECOM, pelo auxílio, amizade e colaboração;

Aos meus pais, Maria Goreti Bracht e José Henrique Bracht “in memoriam” por terem me ensinado que o

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“Queremos buscar a verdade, não importa aonde ela nos leve. Mas para encontrá-la, precisaremos tanto de imaginação quanto de ceticismo. Não teremos medo de fazer especulações, mas teremos o cuidado de distinguir a especulação do fato.”

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RESUMO

BRACHT, Marcelo Anderson. Efeitos imediatos da manipulação cervical no controle motor do membro superior em indivíduos com cervicalgia. 2013. 82 f. Dissertação (Mestrado em Fisioterapia - Avaliação e intervenção em fisioterapia) - Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, 2013.

A cervicalgia é uma doença de alta prevalência que leva a incapacidade funcional; indivíduos com cervicalgia apresentam alterações no limiar de dor à pressão, na latência de ativação dos músculos cervicais e no controle da força de preensão manual. No entanto, são escassos os estudos que investigam a efetividade de intervenções fisioterapêuticas sobre essas alterações, por exemplo, a manipulação cervical. O objetivo do presente estudo foi investigar os efeitos da manipulação cervical sobre a dor e o controle motor do membro superior em indivíduos com cervicalgia. Trinta sujeitos com cervicalgia foram instruídos a pegar e levantar um objeto que foi posicionado sobre uma mesa, pré e pós intervenção, que consistiu de ou manipulação cervical (n=15) ou manipulação placebo (n=15). Os dados do limiar de dor, da força de preensão e da atividade elétrica dos músculos do membro superior foram coletados durante a tarefa. Um avaliador cego analisou as variáveis de controle de força de preensão e a latência dos músculos em relação ao levantamento do objeto. Através da análise de covariância (ANCOVA) identificou-se uma diferença estatisticamente significativa (F= 7.46, p=0.01) entre os grupos para o limiar de dor à pressão na

região do trapézio superior; não foram encontradas diferenças significativas para as demais variáveis estudadas. Os resultados desse estudo mostraram que a manipulação cervical provoca hipoalgesia imediata local, sem no entanto, alterar o controle motor dos músculos do membro superior. Esses resultados incentivam futuros estudos a investigar os efeitos da manipulação cervical a médio e longo prazo sobre o controle motor, mediante essa e outras tarefas dinâmicas.

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ABSTRACT

BRACHT, Marcelo Anderson. Immediate effects of cervical manipulation in upper limb motor control in subjects with neck pain. In 2013. 67 f. Dissertation (Master of Physiotherapy - Assessment and intervention in physical therapy) – Santa Catarina State University. Post-graduate Program in Physical Therapy, 2013.

Neck pain is a highly prevalent disease that leads to disability; individuals with neck pain experience changes in pressure pain threshold, latency activation of the neck muscles and in grip force control. However, there are few studies investigating the effectiveness of physiotherapy interventions on these changes, for example, cervical manipulation. The aim of this study was to investigate the effects of cervical manipulation on pain and upper limb motor control in subjects with neck pain. Thirty subjects with neck pain were instructed to grasp an object that was placed on a table, pre and post intervention, which consisted of or cervical manipulation (n = 15) or sham manipulation (n = 15). The data of the pain threshold, grip force and electrical activity of the upper limb muscles were collected during the task. A blinded evaluator assessed the variables of grip force control and latency of muscles in relation to the object lifting. The analysis of covariance (ANCOVA) identified a statistically significant difference (F = 7.46, P = 0.01) between groups for pressure pain threshold in the upper trapezius region, no significant differences were found for the other variables. The results of this study showed that cervical manipulation causes immediate local hypoalgesia, without however, change the motor control of the upper limb muscles. These results encourage future studies to investigate the cervical manipulation effects on motor control, in the medium and long term, using this and other dynamic tasks.

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ... 17

2. REVISÃO DE LITERATURA ... 21

2.1. CERVICALGIA ... 21

2.2. CONTROLE MOTOR ... 23

2.1.1. Controle motor da coluna cervical ... 23

2.1.2. Controle da força de preensão manual ... 25

2.3. FISIOTERAPIA MANIPULATIVA ... 26

3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 31

6. CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA ... 41

ANEXO ... 43

ANEXO A - Neck Disability Index (NDI) ... 44

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1. INTRODUÇÃO

A cervicalgia é uma doença comum que leva diversos pacientes a procurarem tratamento fisioterapêutico. Devido à complexidade dessa doença, muitas vezes o fisioterapeuta tem dúvidas com relação ao tratamento mais efetivo a ser empregado. Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), a cervicalgia é caracterizada como a dor percebida como decorrente de qualquer lugar dentro da região limitada superiormente pela linha nucal superior, inferiormente por uma linha imaginária transversa que passa através do topo do processo espinhoso da primeira vértebra torácica e lateralmente pelo plano sagital, tangencial a borda lateral do pescoço (1). Sabe-se que cerca de 70% dos indivíduos em algum momento de suas vidas terão dor cervical (2), sendo que uma grande parcela desses pacientes desenvolverão sintomas crônicos (3) e incapacidade (4). Além disso, existe uma correlação direta entre a severidade da dor cervical e a incapacidade do membro superior (5), o que pode estar associado a alterações do controle motor.

Existem evidências de que a dor provoca alterações na atividade motora (6), levando a uma reorganização das estratégias de controle motor dos músculos cervicais, durante tarefas estáticas e dinâmicas (7). Por exemplo, em contraste com indivíduos saudáveis, pacientes com cervicalgia apresentam inibição da atividade dos músculos flexores cervicais profundos (8) e uma concomitante hiperativação dos músculos flexores cervicais superficiais (9). Ainda, estudos têm demonstrado que esses pacientes apresentaram um atraso na ativação dos músculos flexores cervicais, tanto nos músculos profundos, quanto nos superficiais, durante tarefas que envolveram movimentos rápidos do membro superior (10).

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(13, 14). Por sua vez, pacientes com dor cervical e na extremidade superior, quando comparados a indivíduos saudáveis, durante a tarefa de elevar e segurar um objeto repetidamente utilizam forças de preensão em níveis elevados (11). Entretanto, ainda não se sabe quais são os efeitos dos tratamentos comumente utilizados em pacientes com cervicalgia, sobre o controle da força de preensão manual.

Com o objetivo de minimizar os efeitos prejudiciais da cervicalgia, uma série de técnicas de tratamentos tem sido propostas, entre elas as técnicas de fisioterapia manipulativa. Uma das principais técnicas deste recurso é a manipulação vertebral (15, 16). Esta técnica consiste na aplicação passiva de um impulso, de alta velocidade e baixa amplitude, dentro do limite da barreira anatômica articular. (15, 16). Estudos de revisão sistemática suportam a utilização da manipulação cervical em pacientes com cervicalgia, concluindo que a utilização desta técnica produz efeitos benéficos sobre a dor, função cervical, satisfação e efeito global percebido (17-19). Da mesma maneira guias de prática clínica recomendam o uso de mobilização e manipulação cervical em indivíduos com cervicalgia (20, 21).

Embora exista um consenso sobre os efeitos da fisioterapia manipulativa sobre a dor, a evidência é inconclusiva em relação aos efeitos sobre a atividade motora (22). Alguns estudos mostraram que a manipulação cervical provoca efeitos inibitórios (23-25) enquanto outros descreveram efeitos excitatórios (26, 27). Por exemplo, um estudo avaliando o efeito da manipulação vertebral sobre os músculos paravertebrais, em indivíduos com dor lombar, demonstrou uma redução da atividade eletromiográfica (28). Em contraste, Dunning e Rushton (26) constataram um aumento da atividade eletromiográfica do músculo bíceps braquial durante o repouso após a manipulação cervical (26). Entretanto, até o presente momento, não há investigações que avaliaram os efeitos da manipulação cervical sobre o controle motor, durante tarefas funcionais que envolvam o membro superior. Da mesma maneira, até onde sabemos, não há relatos dos efeitos desta técnica sobre o controle da força de preensão manual.

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2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1. CERVICALGIA

A coluna cervical tem como função primordial suportar e orientar a cabeça no espaço em relação ao tórax, integrando a cabeça ao restante do corpo e ao ambiente externo (29), permitindo o funcionamento adequado dos sistemas sensoriais (30). Os movimentos da cabeça, os quais são realizados pela coluna cervical, estão relacionados principalmente com uma posição adequada dos olhos e consequentemente da linha de visão. Esta tarefa exige músculos cervicais superiores ricamente inervados, capacitados a realizar movimentos com alto grau de precisão (31) e articulações que permitam uma ampla variação de movimentos fisiológicos (29). Além disso, a coluna cervical dá suporte ao crânio, absorvendo o impacto sobre o cérebro e dando proteção ao tronco cerebral, à medula espinhal e diversas estruturas neurovasculares (29). Devido a complexidade das funções exercidas e o grande número de estruturas envolvidas na execução destas tarefas, a região cervical é vulnerável a sobrecargas mecânicas podendo tornar-se fonte de dor, denominada cervicalgia ou dor cervical.

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define a cervicalgia como a dor percebida como tendo origem em qualquer lugar dentro da região limitada superiormente pela linha nucal superior, inferiormente por uma linha imaginária transversa que passa através do topo do processo espinhoso da primeira vértebra torácica e lateralmente pelo plano sagital, tangencial a borda lateral do pescoço (1).

A dor cervical é uma queixa relativamente comum afetando cerca de 70% dos indivíduos em algum momento de suas vidas (30). Dados epidemiológicos internacionais sugerem que 40% da população irá sofrer de dor cervical em um ano com uma prevalência pontual entre 10 e 20% (2).

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fonte potencial de dor, leva em consideração apenas a sua inervação, não determinando a causa exata do sintoma, ou seja, a etiologia da dor cervical não é explicada (41). Dessa maneira, diversos tipos de diagnóstico podem ser encontrados na literatura com base na localização anatômica (1), na etiologia (41) e na gravidade ou duração dos sintomas (42).

Com relação à etiologia, apesar de muitas causas terem sido propostas, como por exemplo, espondilose cervical (43-45), desordens discogênicas (41), síndrome do chicote cervical (46), artrite reumatóide (47), tumores e infecção (48), entre outros, no entanto, na maioria dos pacientes com dor cervical não é possível identificar uma doença específica (1). Portanto, sugere-se que, durante a triagem de pacientes com dor cervical, o profissional identifique as chamadas “bandeiras vermelhas”, definidas como sinais e sintomas de doenças graves, como tumores e fraturas vertebrais, e também avalie as “bandeiras amarelas”, que caracterizam pacientes com potencial para desenvolver dor crônica e incapacidade no longo prazo (21, 49). Em um segundo momento, cabe ao profissional descartar uma compressão de raiz nervosa, através da avaliação do padrão e localização dos sintomas, confirmando os achados durante o exame físico (49). Tendo sido descartas estas doenças, geralmente admite-se que o paciente tenha uma “desordem cervical mecânica” (21), ou uma dor cervical não específica (49).

Devido a grande dificuldade em selecionar técnicas de tratamento adequadas para o tratamento da cervicalgia, um sistema de classificação baseado nos sinais, sintomas, incapacidades e disfunções apresentadas pelo paciente foi proposto (50, 51), e posteriormente atualizado no guia de prática clinica da Associação Americana de Fisioterapia (21), levando em consideração a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, CIF (52). Segundo esse sistema de classificação, os pacientes podem ser incluídos em 1 dos 4 grupos descritos a seguir: Dor cervical com déficit de mobilidade, dor cervical com dor irradiada; dor cervical com cefaléia e dor cervical com deficiência da coordenação dos movimentos (21).

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subaguda com duração mais de 7 dias, porém menos de 3 meses, e a dor cervical crônica caracteriza-se por uma duração de 3 meses ou mais (1). A Pain Task Force adota uma

classificação semelhante com relação aos prazos, porém utiliza a terminologia, dor cervical de curta, longa e média duração (42, 53). Esse tipo de classificação, levando em consideração o tempo de duração dos sintomas, torna-se relevante, na medida em que estudos sobre fatores prognósticos têm mostrado que de 50 a 85% dos indivíduos que tiveram dor cervical, na população em geral, vão relatar um novo episódio de dor cervical de um a cinco anos mais tarde (3), e se acompanhados no longo prazo, 44% dos pacientes que tenham experimentado dor cervical vão desenvolver sintomas crônicos e muitos destes continuarão a exibir moderada incapacidade (4). Portanto, no presente estudo utilizaremos a definição da IASP para cervicalgia e sua respectiva classificação para dor crônica.

Dentre as incapacidades e disfunções geradas pela dor cervical crônica destacam-se as alterações do controle motor, como por exemplo, o déficit de ativação dos músculos flexores cervicais profundos (8), a hiperativação dos músculos superficiais fásicos como o músculo trapézio superior (9) e alterações do controle da força de preensão manual (11, 54).

2.2. CONTROLE MOTOR

2.1.1. Controle motor da coluna cervical

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Alterações do controle motor têm sido frequentemente observadas em indivíduos com cervicalgia (7, 30). Tendo em vista que a dor é essencialmente motora (22), sendo a sua função biológica básica promover a fuga ou evitar danos ao organismo permitindo a sua sobrevivência (22, 56), não surpreende o fato de que, indivíduos com dor geralmente desenvolvam padrões anormais movimento (22). Por exemplo, existem evidências de que a dor cervical provoca alterações na atividade motora (6), levando a uma reorganização das estratégias de controle motor dos músculos cervicais, durante tarefas estáticas e dinâmicas (7). Além disso, em contraste com indivíduos saudáveis, pacientes com cervicalgia apresentam inibição da atividade dos músculos flexores cervicais profundos (8) e uma concomitante hiperativação dos músculos flexores cervicais superficiais (9). Ainda, estudos têm demonstrado que esses pacientes apresentam um atraso na ativação dos músculos flexores cervicais, tanto nos músculos profundos, quanto nos superficiais, durante tarefas que envolveram movimentos rápidos do membro superior (10). Apesar deste atraso de ativação ter ocorrido tanto nos músculos superficiais quanto nos profundos, estas alterações foram mais evidentes nos músculos profundos, em especial o longo do pescoço e longo da cabeça (10). Este atraso no início da ativação dos músculos flexores cervicais profundos excedeu o critério estabelecido para uma ativação antecipatória, indicando alterações no mecanismo de “feed-forward”, ou seja, um déficit do controle antecipatório, o que é consistente com uma alteração na estratégia utilizada pelo sistema nervoso central para controlar a coluna cervical (7, 30).

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traumática (9, 59), o que indica uma possível relação com a duração dos sintomas e não com a causa da dor (59).

2.1.2. Controle da força de preensão manual

Tarefas envolvendo a manipulação de objetos caracterizam-se tipicamente por uma série de fases de ação, em que os objetos são apanhados, movidos, colocados em contato com outros objetos e finalmente liberados (14). A força de preensão necessária para a realização destas tarefas deve ser suficientemente grande, evitando o deslizamento do objeto, porém não excessiva, prevenindo a fadiga muscular e danos ao objeto que foi elevado (14, 60). Além disso, estas forças também variam de acordo com as propriedades físicas do objeto, como o seu peso, formato e a superfície de atrito (12, 13). Portanto, para que um objeto seja levantado, a força de preensão, caracterizada como a força exercida sobre a superfície do objeto, deve ser maior que a força de carga, também chamada força tangencial, a qual atua sobre a superfície de contato e é determinada pelo peso e aceleração do objeto (13, 14).

Quando seguramos e levantamos um objeto desconhecido, a força de preensão é quantificada de maneira antecipatória, com base em sinais visuais e táteis (61-63) e em experiências adquiridas em outras manipulações (14, 64). Entretanto, quando estas informações somatosensoriais não estão disponíveis antes do levantamento, usamos estratégias de controle motor de antecipação, feedforward (61, 65, 66). Neste contexto, a força de

preensão no momento do levantamento é considerada uma medida de predição que ocorre antes ou no momento do levantamento do objeto (67). Diferentemente, após o levantamento obtemos a informação sensorial do objeto e ajustamos as forças, se necessário, baseados no feedback (64).

Além das variáveis de força, é necessário que o indivíduo ajuste parâmetro temporais, como por exemplo, a latência, caracterizada como o tempo entre a preensão inicial e o levantamento do objeto e a diferença temporal caracterizada pelo tempo entre o pico da força de preensão e o pico da força de carga (68).

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função sensorial e atividade motora do membro superior (69). Quando submetidos a esta avaliação indivíduos saudáveis, geralmente aplicam forças de preensão maiores do que as necessárias, mas, rapidamente as ajustam com poucos levantamentos, exercendo forças pouco maiores do que o mínimo necessário para evitar que o objeto escorregue (61). Por sua vez, em indivíduos com determinadas doenças e disfunções esta habilidade pode estar alterada, como por exemplo, em indivíduos com redução na sensibilidade tátil dos dedos (69), osteoartrite da mão (68) e dor cervical e no membro superior (11) Pacientes com dor cervical e na extremidade superior, quando comparados a indivíduos saudáveis, durante a tarefa de elevar e segurar um objeto repetidamente, utilizam forças de preensão em níveis elevados, porém, de maneira semelhante ao grupo sem dor, modulam as forças de preensão rapidamente após o primeiro levantamento (11). Isso pode ser causado por um déficit na qualidade da informação sensorial, no processamento desta informação, na geração de um “output motor”, ou na combinação desses fatores. Estes achados indicam uma provável compensação de um comprometimento da informação sensorial ao invés de um déficit geral de integração sensório-motora (11).

2.3. FISIOTERAPIA MANIPULATIVA

A terapia manipulativa vem sendo utilizada há longa data no tratamento de diversas doenças, incluindo as disfunções da coluna vertebral, sendo que os primeiros relatos no ocidente remontam a Grécia, no ano de 400 A.C (70).

Segundo a definição da International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists (IFOMPT) a

Fisioterapia Manipulativa Ortopédica é uma área de especialização da fisioterapia que lida com o manejo de condições neuromusculoesqueléticas, embasada no raciocínio clínico, usando abordagens de tratamento específicas, incluindo técnicas de terapia manual e exercícios terapêuticos. A Fisioterapia Manipulativa Ortopédica também abrange e é guiada pela evidência científica e clínica disponível, e pelo quadro biopsicosocial de cada paciente (71).

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com o intuito de mobilizar ou manipular tecidos moles e articulações, podendo provocar efeitos como: o aumento da extensibilidade tecidual, o incremento da amplitude de movimento articular; indução ao relaxamento; melhora da função muscular; modulação da dor; redução do edema dos tecidos moles e inflamação (15). Com o objetivo de atingir os efeitos acima descritos, o fisioterapeuta que utiliza técnicas de terapia manual e manipulativa em sua prática clínica necessita de um conhecimento adequado dos padrões normais e anormais de movimento, tanto dos movimentos fisiológicos, quanto dos movimentos acessórios.

Os movimentos fisiológicos, também chamados de osteocinemáticos, são aqueles que o paciente pode realizar ativamente, sem auxílio (16, 72). Já os movimentos acessórios, também chamados artrocinemáticos, são os movimentos articulares, que não podem ser controlados de maneira voluntária pelo paciente, porém podem ser realizados de maneira passiva por outro indivíduo (16, 72). Por exemplo, na coluna cervical os movimentos de flexão e extensão são considerados movimentos fisiológicos, enquanto os deslizamentos vertebrais no sentido ântero-posterior e póstero-anterior, que ocorrem nas articulações facetárias, são denominados movimentos acessórios. Neste contexto, a utilização do movimento passivo como forma de tratamento, engloba técnicas de mobilização e manipulação articular com o objetivo de restaurar a normalidade, tanto do movimento fisiológico, quanto dos movimentos acessórios (73).

A mobilização articular consiste na aplicação de um movimento passivo pelo fisioterapeuta, realizado em baixa velocidade e grande amplitude, de tal maneira que o paciente possa interrompê-lo assim que desejar (15, 16). Por sua vez, a manipulação é caracterizada, pela aplicação passiva de um impulso, de alta velocidade e baixa amplitude, dentro do limite da barreira anatômica articular. (15, 16). Tanto a mobilização quanto a manipulação, tem como objetivos restaurar a mobilidade normal, a função e ou reduzir a dor (15, 16).

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A busca por evidências tem impulsionado, um grande número de estudos sobre a eficácia da terapia manipulativa no tratamento de doenças e disfunções do sistema musculoesquelético, entre elas a dor cervical. Estudos de revisão sistemática suportam a utilização da manipulação e mobilização cervical em pacientes com cervicalgia, concluindo que a utilização de terapia manipulativa associada a exercícios produz melhores efeitos sobre a dor, função, satisfação e efeito global percebido (17-19), além disso, o uso da manipulação torácica tem mostrado eficácia, na melhora da dor, amplitude de movimento e função em pacientes com dor cervical (19, 74). Da mesma maneira guias de prática clínica recomendam o uso de mobilização e manipulação cervical associada a exercícios em indivíduos com cervicalgia (20, 21), considerando a sua efetividade (75), baixo risco (76, 77) e a sua boa relação custo benefício (78). Apesar dos efeitos da manipulação sobre a dor serem amplamente aceitos, os efeitos sobre o controle motor ainda são motivo de controvérsia.

Estudos clínicos têm sido realizados com o objetivo de elucidar os efeitos da terapia manipulativa sobre o controle motor. Clínicos geralmente assumem, que a dor de origem na coluna vertebral é acompanhada de hiperatividade, hipertonicidade ou espasmo dos músculos adjacentes, portanto, supõem que a manipulação tenha efeitos inibitórios sobre a atividade muscular (22). Alguns estudos dão suporte a esta afirmação. Por exemplo, um estudo comparando indivíduos com dor lombar crônica e indivíduos saudáveis, com objetivo de avaliar a amplitude de potenciais evocados e reflexo de estiramento dos músculos paravertebrais, após uma manipulação com e sem cavitação (som articular produzido pela manipulação), demonstrou uma atenuação do reflexo de estiramento após a manipulação vertebral com cavitação (79). De maneira semelhante, em um estudo realizado em indivíduos com cervicalgia, a mobilização cervical promoveu uma diminuição da atividade eletromiográfica dos músculos flexores cervicais superficiais, como o esternocleidomastóideo, implicando numa possível facilitação dos músculos flexores cervicais profundos, durante o teste de flexão crânio-cervical (27).

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velocidade e baixa amplitude, aplicada nas articulações zigoapofisárias de C5/C6 à direita, sobre a atividade eletromiográfica do músculo bíceps, constatou um aumento imediato da atividade eletromiográfica, em repouso deste músculo, bilateralmente, independente da ocorrência ou não de cavitação (26). Além disso, em pacientes com dor cervical crônica, onde a atividade eletromiográfica do músculo bíceps braquial se encontrava diminuída, uma manipulação cervical realizada sobre o segmento C5/C6/C7 promoveu uma redução desta inibição, concomitantemente a um aumento no limiar de dor a pressão e melhora da amplitude de movimento (80).

Os efeitos da manipulação cervical sobre a preensão manual máxima livre de dor, em pacientes com epicondilalgia lateral, também já foram objeto de pesquisa. Imediatamente após a manipulação cervical, a preensão máxima livre de dor foi aumentada no lado afetado, porém não no lado assintomático. Um aumento do limiar de dor a pressão foi constatado bilateralmente, porém, alterações na sensibilidade térmica não foram encontradas (81). Apesar de estes achados demonstrarem um provável efeito da manipulação sobre o controle motor do membro superior, as atividades de vida diária que envolvem a manipulação de diferentes objetos, geralmente requerem apenas forças de preensão submáximas. Desta forma a avaliação da preensão voluntária máxima transmite somente informações parciais sobre a função da mão (82, 83). Em contrapartida, a avaliação do controle da força de preensão tem se mostrado uma maneira eficaz de quantificar a interação entre a função sensorial e atividade motora do membro superior (69), e desta forma, pode ser utilizada como parâmetro de avaliação dos efeitos da fisioterapia manipulativa, sobre o controle motor do membro superior. Porém, até o presente momento, não há relatos de pesquisas que avaliaram os efeitos da manipulação sobre o controle da força de preensão manual, e da mesma maneira, poucos estudos avaliaram os efeitos da manipulação cervical sobre atividade eletromiográfica dos músculos do membro superior, durante tarefas dinâmicas, como a tarefa de preensão e elevação de um objeto.

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3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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(41)

41

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(44)

44

ANEXO A - Neck Disability Index (NDI)

Índice de Incapacidade Relacionada ao Pescoço

Este questionário foi criado para dar informações ao seu terapeuta sobre como a sua dor no pescoço tem afetado a sua habilidade para fazer atividades diárias. Por favor, responda a cada uma das perguntas e marque em cada seção apenas uma alternativa que melhor se aplique a você. Nós entendemos que você pode achar que mais de uma descrição em qualquer uma das seções abaixo se aplique a você, mas, por favor, marque apenas a alternativa que melhor descreva o seu problema.

Seção 1 – Intensidade da dor

( ) Eu não tenho dor nesse momento. ( ) A dor é muito leve nesse momento. ( ) A dor é moderada nesse momento.

( ) A dor é razoavelmente grande nesse momento. ( ) A dor é muito grande nesse momento.

( ) A dor é a pior que se possa imaginar nesse momento.

Seção 2 – Cuidado pessoal (se lavar, se vestir, etc) ( ) Eu posso cuidar de mim mesmo(a) sem aumentar a dor. ( ) Eu posso cuidar de mim mesmo(a) normalmente, mas isso faz aumentar a dor.

( ) É doloroso ter que cuidar de mim mesmo e eu faço isso lentamente e com cuidado.

( ) Eu preciso de ajuda, mas consigo fazer a maior parte do meu cuidado pessoal.

( ) Eu preciso de ajuda todos os dias na maioria dos aspectos relacionados a cuidar de mim mesmo(a).

( ) Eu não me visto, me lavo com dificuldade e fico na cama.

Seção 3 – Levantar coisas

(45)

45

( ) A dor me impede de levantar objetos pesados do chão, mas eu consigo se eles estiverem colocados em uma boa posição, por exemplo, em uma mesa.

( ) A dor me impede de levantar objetos pesados, mas eu consigo levantar objetos com peso entre leve e médio se eles estiverem colocados em uma boa posição.

( ) Eu posso levantar objetos muito leves.

( ) Eu não posso levantar nem carregar absolutamente nada.

Seção 4 – Leitura

( ) Eu posso ler tanto quanto eu queira sem dor no meu pescoço.

( ) Eu posso ler tanto quanto eu queira com uma dor leve no meu pescoço.

( ) Eu posso ler tanto quanto eu queira com uma dor moderada no meu pescoço.

( ) Eu não posso ler tanto quanto eu queira por causa de uma dor moderada no meu pescoço.

( ) Eu mal posso ler por causa de uma grande dor no meu pescoço.

( ) Eu não posso ler nada.

( ) Pergunta não se aplica por não saber ou não poder ler

Seção 5 – Dores de cabeça

( ) Eu não tenho nenhuma dor de cabeça.

( ) Eu tenho pequenas dores de cabeça com pouca frequência. ( ) Eu tenho dores de cabeça moderadas com pouca frequência. ( ) Eu tenho dores de cabeça moderadas muito frequentemente. ( ) Eu tenho dores de cabeça fortes frequentemente.

( ) Eu tenho dores de cabeça quase o tempo inteiro.

Seção 6 – Prestar Atenção

( ) Eu consigo prestar atenção quando eu quero sem dificuldade.

( ) Eu consigo prestar atenção quando eu quero com uma dificuldade leve.

( ) Eu tenho uma dificuldade moderada em prestar atenção quando eu quero.

(46)

46

( ) Eu tenho muitíssima dificuldade em prestar atenção quando eu quero.

( ) Eu não consigo prestar atenção.

Seção 7 – Trabalho

( ) Eu posso trabalhar tanto quanto eu quiser.

( ) Eu só consigo fazer o trabalho que estou acostumado(a) a fazer, mas nada além disso.

( ) Eu consigo fazer a maior parte do trabalho que estou acostumado(a) a fazer, mas nada além disso.

( ) Eu não consigo fazer o trabalho que estou acostumado(a) a fazer.

( ) Eu mal consigo fazer qualquer tipo de trabalho. ( ) Eu não consigo fazer nenhum tipo de trabalho.

Seção 8 – Dirigir automóveis

( ) Eu posso dirigir meu carro sem nenhuma dor no pescoço. ( ) Eu posso dirigir meu carro tanto quanto eu queira com uma dor leve no meu pescoço.

( ) Eu posso dirigir meu carro tanto quanto eu queira com uma dor moderada no meu pescoço.

( ) Eu não posso dirigir o meu carro tanto quanto eu queira por causa de uma dor moderada no meu pescoço.

( ) Eu mal posso dirigir por causa de uma dor forte no meu pescoço.

( ) Eu não posso dirigir meu carro de maneira nenhuma.

( ) Pergunta não se aplica por não saber dirigir ou não dirigir muitas vezes.

Seção 9 – Dormir

( ) Eu não tenho problemas para dormir.

( ) Meu sono é um pouco perturbado (menos de uma hora sem conseguir dormir).

( ) Meu sono é levemente perturbado (1-2 horas sem conseguir dormir).

( ) Meu sono é moderadamente perturbado (2-3 horas sem conseguir dormir).

(47)

47

( ) Meu sono é completamente perturbado (5-7 horas sem conseguir dormir).

Seção 10 – Diversão

( ) Eu consigo fazer todas as minhas atividades de diversão sem nenhuma dor no pescoço.

( ) Eu consigo fazer todas as minhas atividades de diversão com alguma dor no pescoço.

( ) Eu consigo fazer a maioria, mas não todas as minhas atividades de diversão por causa da dor no meu pescoço.

( ) Eu consigo fazer poucas das minhas atividades de diversão por causa da dor no meu pescoço.

( ) Eu mal consigo fazer quaisquer atividades de diversão por causa da dor no meu pescoço.

(48)

48

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