UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA – UDESC CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO ESPORTE – CEFID MESTRADO EM CIÊNCIA DO MOVIMENTO HUMANO

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CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO ESPORTE – CEFID

MESTRADO EM CIÊNCIA DO MOVIMENTO HUMANO

KELLY CRISTINE SCHMIDT

CONTROLE POSTURAL E MOTOR DURANTE A MASTIGAÇÃO

DE CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL

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KELLY CRISTINE SCHMIDT

CONTROLE POSTURAL E MOTOR DURANTE A MASTIGAÇÃO

DE CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC como requisito para obtenção do título de mestre em Ciências do Movimento Humano.

Orientador: Profa. Dra. Lílian Gerdi Kittel Ries

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CONTROLE POSTURAL E MOTOR DURANTE A MASTIGAÇÃO

DE CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC como requisito para obtenção do título de mestre em Ciências do Movimento Humano.

Banca Examinadora:

Orientador:

________________________________________ Profa. Dra. Lílian Gerdi Kittel Ries

Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC

Membro:

____________________________________ Prof. Dr. Gilmar Moraes Santos

Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC

Membro:

____________________________________ Profa. Dra. Alessandra Swarowsky Martin Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC

Membro:

____________________________________ Profa. Dra. Daniela Lemos Carcereri Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC

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AGRADECIMENTO ESPECIAL: A Professora Dra. Lílian Gerdi Kittel Ries, pela oportunidade, pelos seus ensinamentos e orientação deste trabalho.

Aos professores Gilmar Moraes Santos e Ruy Jornada Krebs “In memorian", pelas contribuições no exame de qualificação.

A todos os professores do curso de pós-graduação em Ciência do Movimento Humano, pelos ensinamentos e competência possibilitando minha formação.

Aos professores membros da banca, por aceitarem meu convite.

As minhas amigas de curso Marianne Briesemeister, Micheli Martinello, Elaine Piucco e Lívia Willemann pelo convívio, companheirismo, auxílio e momentos de descontraçãodurante o curso de pós-graduação.

Ao Eduardo, namorado da Marianne Briesemeister, pelo auxílio e apoio técnico;

Ao bolsista Brunno Levonne pela disponibilidade e auxílio no desenvolvimento do trabalho.

A minha irmã Katia Schmidt e amiga Flávia Antunes pela atenção e motivação.

A todas as crianças voluntárias e suas famílias, pela participação e tempo dispensando.

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“Nós seres humanos, estamos na natureza para auxiliar o progresso dos animais, na mesma proporção que os anjos estão para nos auxiliar. Portanto, alguém que maltrata um animal é alguém que não aprendeu a amar.”

Chico Xavier

“A fé sincera e verdadeira é sempre calma, dá a paciência que sabe esperar, porque, apoiando-se na inteligência e na compreensão das coisas, tem a certeza de atingir o objetivo.”

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RESUMO

O objetivo deste estudo foi analisar a atividade elétrica dos músculos Temporal e Masseter e o padrão de postura e movimento de cabeça e mandíbula de crianças com crianças com Paralisia Cerebral e Desenvolvimento Típico. A amostra deste estudo compreendeu 16 voluntários com Paralisia Cerebral espástica e 16 voluntários com Desenvolvimento Típico, com a faixa etária de 7 a 13 anos de idade, caracterizados com base na Classificação de Angle, Critério de Diagnóstico para Pesquisa das Disfunções Temporomandibulares (RDC/TMD), Escala de Espasticidade Ashworth Modificada e Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS). De forma simultânea, foram avaliadas a postura e movimentação da cabeça e mandíbula e a atividade elétrica dos músculos Temporal e Masseter por meio de cinemática e EMG. Os resultados indicam uma maior assimetria e maior desequilíbrio dos músculos Masseter e Temporal no grupo PC, contudo a diferença foi considerada significativa apenas para a Simetria do Temporal direito e esquerdo (p<0,05). Uma maior extensão e projeção anterior da cabeça, assim como, maior abertura da boca foram encontradas também no grupo PC, no entanto, apenas para as variáveis de Extensão da cabeça na máxima abertura da boca (p<0,05), de Amplitude de extensão da cabeça (p<0,01) e de Amplitude de Projeção da Cabeça (p<0,05) a diferença foi considerada significativa.

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The aim of this study was to analyze the electrical activity of Masseter and Temporal muscles and the pattern of posture and movement of the head and jaws of children with cerebral palsy and children with typical development. The sample comprised 16 volunteers with spastic cerebral palsy and 16 volunteers with normal development, with ages ranging from 7 to 13 years of age, characterized based on the Classification of Angle Diagnostic Criteria for Research of Temporomandibular Disorders (RDC / TMD), Modified Ashworth Spasticity Scale and Rating System Gross Motor Function (GMFCS). Simultaneously, we evaluated the position and movement of the head and jaw and electrical activity of Temporal and Masseter muscles by means of kinematic and EMG. The results indicate a greater asymmetry and greater imbalance of Masseter and Temporal muscles in the PC group, but the difference was considered significant only for the symmetry of right and left temporal (p <0.05). Greater extension and projection of the head, as well as higher mouth opening were also found in PC group, however, only for the variables of Maximum extension of the head in the mouth opening (p <0.05), amplitude head extension (p <0.01) and Amplitude Projection Head (p <0.05) difference was considered statistically significant.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 111

1.1 PROBLEMA ... 111

1.2 OBJETIVOS ... 113

1.2.1 Objetivo Geral ... 113

1.2.2 Objetivos Específicos ... 114

1.3 HIPÓTESES ... 114

1.4 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO ... 114

1.5 LIMITAÇÕES DO ESTUDO ... 115

1.6 DEFINIÇÃO DE TERMOS ... 115

2 REVISÃO DE LITERATURA ... 116

2.1 PARALISIA CEREBRAL ... 116

2.2 PARALISIA CEREBRAL E DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ... 119

2.3 PARALISIA CEREBRAL E POSTURA ... 22

2.4 ELETROMIOGRAFIA E CINEMÁTICA DA MASTIGAÇÃO ... 24

3 MATERIAIS E MÉTODOS ... 28

3.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO ... 28

3.2 DESIGN DO ESTUDO ... 28

3.3 SUJEITOS ... 28

3.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO ... 29

3.4.1 Variáveis Dependentes ... 29

3.5 INSTRUMENTAÇÃO ... 31

3.5.1 Exame Clínico ... 31

3.5.2 Análise Biomecânica ... 33

3.6 CONTROLE DAS VARIÁVEIS ... 34

3.7 PROCEDIMENTO ... 34

3.8 ANALISE DOS DADOS ... 37

3.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 42

4 RESULTADOS ... 44

4.1 VARIÁVEIS ELETROMIOGRÁFICAS ... 45

4.1.1 Índice de Simetria e Coeficiente Ântero - Posterior ... 45

4.2 VARIÁVEIS CINEMÁTICAS ANGULARES E ESPAÇO-TEMPORAIS ... 46

4.2.1 Extensão da cabeça ... 46

4.2.2 Projeção Anterior da Cabeça ... 47

4.2.3 Abertura da Boca ... 48

4.3 CONFIABILIDADE DAS VARIÁVEIS ELETROMIOGRÁFICAS E CINEMÁTICAS ... 48

4.4 COEFICIENTE DE CORRELAÇÃO ... 50

5 DISCUSSÃO ... 51

5.1 PADRÕES DA ATIVIDADE MUSCULAR DO MASSETER E TEMPORAL ... 51

5.2 PADRÕES DE POSTURA E MOVIMENTO DE CABEÇA E MANDÍBULA ... 54

5.3 CONFIABILIDADE ... 56

5.4 CORRELAÇÃO ... 59

6 CONCLUSÃO ... 61

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 62

APÊNDICES...72

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1 INTRODUÇÃO

1.1 PROBLEMA

A paralisia cerebral (PC) é uma doença não progressiva que compromete os movimentos e a postura. Apresenta múltiplas etiologias, que resultam em lesão do sistema nervoso central levando a um comprometimento motor da criança (MARANHÃO, 2005).

Em relação à função de órgãos e sistemas, a paralisia cerebral geralmente interfere no funcionamento do sistema músculo-esquelético, o que inclui distúrbios de tônus muscular, postura e movimentos voluntários (MANCINI et. al., 2002). No entanto, além do tônus anormal, passam a existir problemas adjacentes que resultam direta ou indiretamente da lesão, como a fraqueza muscular, sinergismos musculares limitados, a inaptidão, as contraturas e a biomecânica alterada. Assim, estes também contribuem para a incapacidade na PC e implicam sua limitação funcional (MAYSTON, 2001).

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A articulação temporomandibular é uma estrutura altamente especializada do complexo crânio-mandibular que está sujeita a distúrbios de origem neurológico, ortopédico e músculo-esquelético (OLIVEIRA et. al., 2003). Considera-se que a desordem temporomandibular (DTM) é desencadeada por processos multifatoriais relacionados à combinação de desequilíbrios entre fatores oclusais, anatômicos, psicológicos, neuromusculares e posturais (VISSCHER, 2002).

São freqüentes os transtornos na função motora oral nas crianças com Paralisia Cerebral, refletidos pelo funcionamento imaturo do aparelho estomatognático (VIVONI et. al., 2007). Um déficit de tônus e da função muscular orofacial destas crianças poderia levar a uma alteração no crescimento facial e a uma oclusão dental anormal, assim como, o aumento da salivação poderia ser também uma manifestação da pobre função mastigatória e este hábito aumentaria ainda mais o grau de maloclusão das mesmas (FRANKLIN, 1996).

Os movimentos mandibulares são conseqüência da associação de movimentos mandibulares e cervicais (ZAFAR et. al., 2000). Durante a mastigação, a influência mútua entre o sistema trigeminal e cervical podem admitir o sistema trigeminal como modular os movimentos cervicais (IGARASHI et. al., 2000). De acordo com isto, a modificação da postura da cabeça alteraria a postura de repouso da mandíbula, o que influenciaria seu fechamento até a oclusão e causaria DTM (CAUÁS, 2004).

Nas crianças com PC as reações de retificação e equilíbrio, necessárias para manter a postura e o controle da cabeça apresentam-se de forma lenta e desordenada, assim como, os reflexos patológicos apresentam-se muitas vezes de forma intensa impedindo este controle cervical e levando a alterações no sistema estomatognático (VAL et al., 2005). Também é comum observar nestas crianças um encurtamento crônico do pescoço e deformidades como cifose da coluna cervical, resultantes do efeito da espasticidade em longo prazo (UMPHERED, 1994; BOBATH & BOBATH, 1978).

O desenvolvimento motor global alterado da criança com PC afeta de forma direta o desenvolvimento do controle motor oral, influenciando assim no desempenho das funções alimentares de sucção, mastigação e deglutição, como também nas alterações na fala e respiração (CESA et. al., 2003).

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mandíbula, juntamente com uma constante disfunção cervical, diminui a capacidade de adaptação fisiológica e pode ser um fator etiológico inicial dos tipos de DTM (OLIVEIRA et. al., 2003). Ouros fatores presentes na PC que também podem causar ou agravar a DTM, além da postura anormal da cabeça, são a hiperatividade muscular e a maloclusão dental (DUARTE et. al., 2006; FURKIM et. al., 2003).

Diante das alterações de tônus, de postura e de movimento encontradas nas crianças com Paralisia Cerebral considera-se importante investigar essas alterações e suas possíveis ligações com maloclusão dental e o provável surgimento de sinais e sintomas de DTM. Partindo do princípio que as crianças com PC são geralmente avaliadas e tratadas pelo profissional da fisioterapia apenas em relação às alterações presentes no controle da cabeça, tronco e membros, este estudo buscará um maior conhecimento sobre o funcionamento do sistema mastigatório nestas crianças.

Na prática clínica é importante ressaltar a necessidade de uma detalhada avaliação multidisciplinar da atividade elétrica dos músculos mastigatórios e dos movimentos cervicais para oferecer um melhor diagnóstico das desordens da função motora oral da criança com PC. Portanto, uma questão que se pode levantar é se indivíduos com Paralisia Cerebral espástica e Desenvolvimento Típico apresentam alterações da atividade muscular do Temporal e Masseter associados a alterações de postura e movimento de cabeça e mandíbula?

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo Geral

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1.2.2 Objetivos Específicos

- Comparar por meio da eletromiografia os padrões de atividade elétrica dos músculos Temporal e Masseter de crianças com Paralisia Cerebral e com Desenvolvimento Típico;

- Comparar por meio de análise cinemática os padrões de postura e movimento de cabeça e mandíbula de crianças com Paralisia Cerebral e com Desenvolvimento Típico;

- Identificar a associação e o risco da presença de alteração oclusal dentária e DTM em relação à presença de Paralisia Cerebral;

- Analisar a relação entre o grau de espasticidade, grau de limitação motora e funcional e Tipo de PC com a atividade elétrica dos músculos Temporal e Masseter; e o padrão de postura e movimento da cabeça e mandíbula de crianças com Paralisia Cerebral.

1.3 HIPÓTESES

H1: Crianças com PC apresentam alterações nos padrões de atividade elétrica dos músculos Temporal e Masseter.

H2: Crianças com PC apresentam alterações de postura e movimento de cabeça e mandíbula.

H3: Crianças com PC apresentam má oclusão dental e DTM.

1.4 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO

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1.5 LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Foi uma limitação para este estudo a aplicação de um questionário auto-aplicável do RDC/TMD em crianças, já que este critério diagnóstico foi criado para ser utilizado em adultos. Outra limitação observada foi o uso videografia bidimensional a 30 Hz, devido à necessidade de sincronização com a eletromiografia realizada a 2.000 Hz. Ainda a utilização do material Parafilm M® em crianças, principalmente as com PC, foi de difícil utilização devido à dificuldade das crianças em mantê-lo dentro da boca durante a mastigação. As crianças com PC também tiveram dificuldade em manter o ritmo do metrônomo com mastigação em 60 batimentos/min.

1.6 DEFINIÇÃO DE TERMOS

Articulação temporomandibular – ATM: conjunto de estruturas anatômicas, que com a participação de grupos musculares especiais, possibilitam a mandíbula a executar variados movimentos durante a mastigação (FIGÚN & GARINO, 1994).

Ciclo mastigatório: definido como o início do período de relaxamento até o final do período de contração recortado pelo sinal eletromiográfico da coleta de mastigação não habitual.

Desenvolvimento típico - DT: presente quando a criança conquista determinadas metas que são esperadas conforme sua idade e englobam os desenvolvimentos: físico, motor, cognitivo, emocional e social.

Disfunção temporomandibular - DTM: grupo de doenças que acomete os músculos mastigatórios, ATM, e estruturas adjacentes (AMANTÉIA et. al., 2004).

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2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 PARALISIA CEREBRAL

Paralisia cerebral (PC) é um termo utilizado para indicar lesão no cérebro imaturo de caráter não progressivo e não-evolutivo, que pode levar a alterações do movimento, da postura, do equilíbrio, da coordenação e do tônus muscular. Esta lesão pode acometer os hemisférios cerebrais, a região mesodiencefálica, o tronco cerebral e/ou o cerebelo (AMARAL & MAZZITELLI, 2003).

Desde o do Simpósio de Oxford em 1959, a expressão Paralisia Cerebral passou a ser conceituada como encefalopatia não evolutiva da infância, que tem como ponto comum apresentar sintomas de predomínio motor e ao qual se juntam as alterações de tônus e postura(ROTTA, 2002).

Geralmente as crianças com PC têm pelo menos uma deficiência adicional decorrente de lesão no sistema nervoso central, tais como comprometimento cognitivo, perdas sensoriais (visão e audição), convulsões, alterações de comportamento, bem como, doenças crônicas sistêmicas (ortopédicas, gastrintestinais e respiratórias) secundárias ao quadro principal (MARANHÃO, 2005).

De acordo com Teixeira-Arroyo & Oliveira (2007), a incidência de casos de PC na população é de dois em cada mil nascidos vivos, mas já em países em desenvolvimento a mesma chega a sete por mil nascidos vivos. No Brasil é avaliada a ocorrência de 30.000 a 40.000 casos novos por ano.

Para Mancini et. al. (2002), esta lesão estática, que tem como conseqüência a PC, pode ocorrer no período pré, peri ou pós-natal e afeta o sistema nervoso central em fase de maturação estrutural e funcional. Os fatores ligados ao desenvolvimento deste transtorno incluem nascimento múltiplo, infecções maternas, hemorragias vaginais pré-parto, hiperbilirrubinemia, eventos anóxicos fetais e infecções como meningite ou ventriculite (KOMAN et. al., 2004).

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muscular; e ainda em Mista, ou seja, espasticidade com atetose ou atetose com ataxia (OLIVEIRA et. al., 2003).

De acordo com o local do comprometimento o quadro clínico pode resultar na forma de quadriparesia, diparesia e hemiparesia (PASCHOALETTI, et. al., 2006). Para Downie (1987), estes termos de classificação são imprecisos e com freqüência, os membros não incluídos na classificação estão na realidade envolvidos. A cabeça, o tronco e o pescoço são ignorados nas classificações, mas são, até certo ponto, quase sempre envolvidos de forma significante, em longo prazo.

Para Cesa et. al., (2003), o sufixo paresia é mais bem empregado na PC por se tratar da diminuição de força ou incapacidade na realização do movimento em sua totalidade já que o termo plegia compreende a perda total do movimento, o que quase nunca é observado na prática clínica. O que também diz respeito ao termo quadri que é mais indicado na PC, pois o prefixo tetra refere-se tipicamente às lesões da medula espinhal.

Para Rotta (2002); Cargnin & Mazzitelli (2003), a forma mais freqüente de PC é a espástica ou piramidal. Onde se observa hipertonia muscular extensora e adutora, déficit de força generalizado ou localizado e aumento dos reflexos miotáticos, clônus e reflexo cutâneo - plantar em extensão ou sinal de Babinsk (SCHWARTZMAN, 2004).

Na PC espástica, os circuitos neurais que modulam o tônus estão prejudicados de forma crônica, que levam a mudança nas propriedades elétricas intrínsecas dos neurônios. Isto se deve a modificação na condutância da membrana, mediada por aumento da concentração de moduladores neurais, como a serotonina, que estimularia um pulso despolarizante prolongado (IWABE & PIOVESANA, 2003). Outra hipótese para interpretar a alteração progressiva do tônus muscular seriam as alterações estruturais constantes nas propriedades mecânicas intrínsecas dos tecidos musculares (IWABE & PIOVESANA, 2003).

A espasticidade de acordo com a gravidade pode variar entre leve e grave (ALBRIGTH, 2008). Existem vários métodos para quantificar a espasticidade e muitas controversas a respeito da melhor maneira de avaliá-la, mas rotineiramente ela é medida de foram objetiva por meio das Escalas de Ashworth e Ashworth Modificada (BLACKBURN et. al., 2002; DUFF & MORTON, 2007; ALBRIGTH, 2008; CALOTA et. al., 2008; TILTON, 2009; SOSNUFF et. al., 2010; TAKEUCHI et. al., 2009).

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questionável. Os motivos variam desde essas escalas não fornecerem nenhuma informação sobre o grau de comprometimento funcional do paciente; como o de não refletirem unicamente as alterações no limiar da velocidade da resposta reflexa ao estiramento muscular, ou seja, são inadequadas para caracterizar a excitabilidade do reflexo de estiramento; como o da velocidade de estiramento e da gama de movimento passivo a ser utilizado em sua aplicação não serem estritamente definidos por elas e ainda por serem incapazes de avaliar componentes centrais e periféricos separadamente (BRASHEAR et. al., 2002; CALOTA et. al., 2008; TAKEUCHI et.al., 2009).

No entanto, apesar da confiabilidade da Escala de Ashworth Modificada ser questionada (BRASHEAR et. al., 2002; BLACKBURN et. al., 2002; CALOTA et. al., 2008; TAKEUCHI et. al., 2009), a mesma tem sido largamente utilizada como método de medição dos efeitos das intervenções terapêuticas sobre a hipertonia espástica em estudos recentes encontrados na literatura como (BROCHARD et. al., 2009; HORN et. al., 2010; SOSNUFF et. al., 2010; TAKEUCHI et.al., 2009).

Blancher et. al., (1995) declara que o desenvolvimento da habilidade motora na criança com paralisia cerebral é influenciado pelo tônus muscular anormal, ajustes inadequados de posturas, padrões anormais de movimento, movimentos assimétricos e padrões de transferência e suporte de peso inadequado.

Para (Ross & Engsberg (2007) a função motora grossa pode ser pensada como inversamente proporcional a espasticidade, ou seja, quanto maior a espasticidade mais baixo seria o nível de função de um indivíduo. No entanto, Damiano et. al., (2000) indica que a espasticidade não é a única responsável pela produção da disfunção motora e acrescenta como causas a transformação das fibras musculares, a cocontração exagerada e força agonista diminuída.

Para Majnener et. al., (2007) crianças com PC apresentam também dificuldades nas experiências associadas às atividades cotidianas limitadas. Fonseca et. al., (2005) menciona que as avaliações funcionais são utilizadas para medir as habilidades e limitações da criança em relação ao seu desempenho das atividades de vida diária.

A habilidade motora grossa e a limitação funcional na PC podem ser classificadas utilizando Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) de forma válida e confiável (EEK & BECKUNG, 2008).

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de Ressonância Magnética e técnicas específicas de modelagem, utilizou-se da Escala de Ashworth e do GMFCS com o objetivo de caracterizar sua amostra.

Também Bjornson et. al., (2003) com o objetivo de delinear a motricidade oral, comunicação e estado nutricional em 30 crianças com PC espástica, que receberam terapia com baclofeno intratecal (TBI) para tratamento da espasticidade, utilizou-se de um questionário sobre as funções orais, assim como, do GMFCS para classificar as mesmas devido à gravidade da alteração da função motora grossa.

Da mesma forma encontram-se na literatura vários estudos atuais que se utilizam do GMFCS como instrumentos de classificação em pesquisas com crianças PC(KIM et. al., 2009; MACDOWELL et. al., 2009; VARGUS-ADAMS et. al., 2009; DAN et. al., 2010).

2.2 PARALISIA CEREBRAL E DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

Os problemas neuromusculares inerentes a PC podem afetar a saúde bucal de forma significativa em várias maneiras. Dentre esses fatores podem ser incluídas mudanças na estrutura para a região orofacial, desenvolvimento de hábitos parafuncionais, problemas de alimentação e dificuldades com a manutenção higiene oral (DODGEHERTY, 2009).

Shepherd (1996), afirma que a mastigação e a deglutição podem ser problemáticas em crianças gravemente comprometidas. O mesmo ainda cita que a falta de controle voluntário dos músculos masseter e orbicular da boca tem sido descrita em pessoas adultas com PC que apresentam disartria. Também Vivoni et. al., (2007), em seu estudo relatam que a falta de controle oral caracteriza uma ineficiência na mastigação e que essa dificuldade decorre da presença de rigidez na musculatura orofacial nos PC espásticos.

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A articulação temporomandibular (ATM), junto com os ossos mandibulares e maxilares, dentes, músculos, nervos, vasos e periodonto, fazem parte do sistema estomatognático, que atua em funções vitais, como na respiração, deglutição, fonação e mastigação (CAUÁS, 2004).

Uma alteração bastante comum do aparelho mastigatório é a disfunção temporomandibular, que é considerada um grupo de distúrbios articulares e musculares na região orofacial, caracterizados principalmente por dor, ruídos nas articulações, função mandibular irregular ou com desvio, que inclui distúrbios relacionados à articulação e ao complexo muscular mastigatório e cervical, podendo-se observar fadiga dos mesmos (ZARB et. al., 2000; OLIVEIRA et. al., 2003).

As desordens temporomandibulares eram geralmente condicionadas apenas a adultos, entretanto, estudos epidemiológicos mostraram que sinais e sintomas em crianças e adolescentes são tão freqüentes quanto em adultos (MILLER & BODNER, 1996; BARBOSA, 2008).

A DTM é considerada de etiologia multifatorial estando associada a trauma, hiperatividade muscular, estresse emocional, maloclusão, os quais podem desempenhar papéis predisponentes, perturbadores ou perpetuadores (PERTES e GROSS, 1995; CONTI et. al., 2000).

No entanto, há autores que relacionam a DTM mais a hiperfunção e/ou disfunção dos músculos mastigatórios do que a mudanças degenerativas ou inflamatórias da articulação temporomandibular ou a oclusão inadequada dos dentes (SCHROEDER et. al., 1991). Ainda Pertes e Gross, (1995) afirmam que se acredita que a oclusão não desempenha um papel primário no desenvolvimento da DTM, mas sim um papel secundário, acentuando sintomas provocados por outras causas.

Para Dodgeherty (2008), nas pessoas com paralisia cerebral os riscos são elevados para as questões que incluem maloclusão dentária devido às forças anormais na musculatura oromotora. Ainda Dodgeherty (2009) relata um aumento da taxa de maloclusão em indivíduos com PC em relação com o público em geral.

Franklin et. al., (1996) que avaliou a oclusão em 34 crianças com PC e 34 crianças com desenvolvimento típico, entre 06 e 16 anos de idade, obteve como resultado uma prevalência maior de maloclusão em crianças com PC.

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utilizada na maioria das Faculdades de Odontologia (MOYERS, 1991; PINTO et. al., 2008).

Winter et. al., (2008) também mostra na revisão sistemática realizada em 17 artigos encontrados no banco de dados Pubmed, baseando-se como um dos critérios na classificação de Angle em indivíduos com deficiência física e mental, as crianças com PC apresentaram a maior incidência de maloclusão, entre (52% a 92%), com elevada proporção de más oclusões de Classe II de Angle (38,8% para 75,8%) e menos de Classe III de Angle em comparação com as outras deficiências e aos controles.

Clinicamente, a DTM tem sido caracterizada por meio de relatos de sinais únicos ou pela combinação de sinais e sintomas, por exemplo, por meio do Índex de Helkimo (REIßMAN et. al., 2007; JOHN et. al., 2005). Numerosos sistemas de diagnósticos são propostos para DTM, porém os mais vastamente utilizados segundo John et. al., (2005) são o sistema clinicamente orientado da Academia Americana de Dor Orofacial e o Critério Diagnóstico em Pesquisa para Desordens Temporomandibulares (RDC/TMD).

A pesquisa para critérios diagnósticos RDC / TMD é um validado instrumento utilizado internacionalmente para classificar pacientes com DTM e representa uma abordagem multiaxial que avalia os aspectos clínicos da DTM (Eixo I), assim como fatores psicológicos e psicossociais (Eixo II). Ganhou ampla aceitação desde sua introdução em Inglês por Dworkin & LeResche (1992) e Pereira et. al. (2002) realizou sua tradução para o Português (CAMPOS et. al., 2007; TARTAGLIA et. al., 2008; HASANAIN et. al., 2009).

Encontra-se na literatura recente uma vasta gama de estudos que se utilizam do RDC/TMD como instrumento de critério diagnóstico para DTM (MANFREDINI et. al., 2008, 2009; MARTINEZ-GOMES et. al., 2009; CASTRO et. al., 2009; LINSEN et. al., 2009; HASANAIN et. al., 2009; LITT et. al., 2009; GALLI et. al., 2009; WEINGARTEN et. al., 2009; RODRÍGUEZ-LOZANO et. al., 2010).

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2.3 PARALISIA CEREBRAL E POSTURA

Para Berker & Yalçin (2008), os primeiros sinais sugestivos de CP na criança podem ser vistos como comportamentos anormais, tais como pouca mobilidade, escasso contado visual, irritabilidade ou doçura excessiva. Os problemas oromotores também podem estar precocemente presentes, como a dificuldade em sugar. Assim como, o controle de cabeça pode ser pobre, com tônus normal ou aumentado nos membros e persistente assimetria.

Dependendo da área e nível do dano no SNC, pode haver anormalidades da ação reflexa. Os reflexos da coluna vertebral podem ser afetados com maior sensibilidade ao estiramento de músculos e tendões, podendo haver uma liberação dos reflexos primitivos como os tônicos do pescoço simétrico ou assimétrico, reflexos labirínticos tônicos, reflexo de Moro e de preensão (THOMSON et. al., 1994).

Os reflexos tônicos do pescoço geralmente são acentuados na criança com PC, apresentando a cabeça virada para um dos lados e flexão lateral do pescoço para o lado oposto o que comprometerá toda a coluna, resultando em assimetria do tronco

(BOBATH & BOBATH, 1978). Jones et al., (2007), confirma também a persistência de reflexos primitivos, por exemplo, a do Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA), que é desencadeado pela estimulação dos nervos do pescoço, como um dos sinais diagnóstico de Paralisia Cerebral.

De acordo com Umpherd (1994), as respostas anormais que interferem nos ajustamentos posturais da criança com paralisia cerebral podem ter sido normais em algum ponto do desenvolvimento. As reações reflexas que são mantidas além do ponto em que deveriam ter sido integradas bloqueiam a diferenciação normal do movimento e as transições posturais, sendo que as seqüências do movimento se tornam distorcidas e mal sincronizadas.

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deformidade progride a habilidade de permanecer sentada e de controlar funcionalmente a cabeça pode ser afetada.

Bricot (1999), afirma que o aparelho mastigatório é parte integrante do sistema postural e coloca a questão do aparelho mastigatório ser um elemento regulador ou apenas perturbador do sistema tônico postural. Conclui que o desequilíbrio induzido por uma disfunção mastigatória pode levar a uma descompensação do sistema tônico postural, assim como, o desequilíbrio do sistema postural pode alterar o aparelho mastigatório.

Crianças com PC frequentemente apresentam o controle motor oral prejudicado resultando em sucção fraca, persistência do impulso da língua e pobre fechamento dos lábios, as quais geralmente estão associadas à presença de espasticidade (BJORNSON et al., 2003). A maturação neurológica anormal resultando em incoordenação do mecanismo de sucção, mordida tônica e hiperatividade do reflexo de mordida ao mesmo tempo estão presentes nestas crianças, assim como, a instabilidade de tronco que resulta em uma pobre postura sentada (FUNG et al., 2002).

As posturas do corpo estão relacionadas com o desenvolvimento das funções motoras orais; e suas possíveis modificações interferem na estabilidade e mobilidade da cavidade oral, laringe e faringe(CESA et. al., 2003). Silva et. al., (2004) assinalam que a adequação da postura corporal favorece a coordenação das funções do sistema estomatognático com respiração, sucção, mastigação e deglutição.

Outros estudos se referem sobre a existência de conexão funcional entre o sistema motor mandibular e o sistema motor cervical influenciando movimentos mandibulares, cervicais, cintura escapular e membros superiores (BROWNE et. al., 1993; CLARK et. al., 1993). Também Eriksson et. al., (2000) sugere que esses movimentos mandibulares funcionais compreendem movimentos que envolvem concomitantemente a região temporomandibular, a articulação atlanto-occipital e a coluna cervical.

(25)

2.4 ELETROMIOGRAFIA E CINEMÁTICA DA MASTIGAÇÃO

O desempenho mastigatório está associado com parâmetros quantitativos do movimento como a duração ou ritmo, a velocidade e o deslocamento da mandíbula, assim como a força da mordida, em relação ao ciclo mastigatório (XU, et. al., 2008).A avaliação simultânea do padrão cinemático da mastigação e a atividade eletromiográfica dos músculos da mastigação fornecem informações valiosas sobre a função mastigatória (PIANCINE et.al., 2008).

A EMG não invasiva caracteriza-se pelo registro das atividades elétricas pertinentes às contrações musculares e reproduz de maneira direta a atividade muscular voluntária por meio do potencial de ação muscular, que é captado por eletrodos colocados na superfície da pele sobreposta ao músculo de interesse (AMADIO et. al., 1999).

Farina & Merletti (2000) definem que o sinal EMG pode ser descrito qualitativamente como grande/pequeno, rápido/lento, picos/lisos e a variável do sinal EMG é o valor de uma grandeza física que pode ser computado de forma numérica a partir de um período de tempo finito, que pode mudar como uma função do tempo, freqüência e velocidade, entre outros. Já o chamado parâmetro eletromiográfico corresponde a uma variável estável ou modelo matemático ideal associado à geração de um processo como, por exemplo, distância inter eletrodos.

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que tratamentos ortodônticos, cirurgias e reabilitação são recomendadas para cada indivíduo.

Para Widmalm et. al., (2007) a EMG na odontologia clínica é defendida principalmente para diagnóstico e tratamento de pacientes com sinais e sintomas de DTM. Por apresentar dados, defendidos por muitos dentistas, que se presumem quantitativos e objetivos (GONZALEZ et. al., 2008).

Estudos recentes na literatura analisam as alterações nos sinais elétricos da EMG de pacientes portadores de DTM e indivíduos saudáveis (FERRARIO et. al., 2007; TARTAGLIA et. al., 2008; SANTANA-MORA et. al., 2009).

Ferrario et. al. (2007) avaliaram as características eletromiográficas dos músculos Masseter e Temporal de 24 pacientes com DTM ou 13 com dor no pescoço em relação a 95 controles, durante o máximo apertamento dentário, e sugeriram que a eletromiografia de superfície possibilitou a diferenciação entre pacientes com DTM e dor no pescoço, apresentando os pacientes com DTM (78%) uma maior assimetria que os pacientes com dor no pescoço (87%) e conseqüentemente maior que os do grupo controle (92%).

Como exemplos de estudos que associam RDC/TMD e EMG, Tartaglia et. al., (2008) analisaram a atividade dos músculos Masseter e Temporal anterior durante o apertamento máximo dos dentes em 103 pacientes com DTM, após serem subdivididos de acordo com o RDC/TMD em três grupos de pacientes: 25 miogênicos, 61 artrogênicos e 17 psicogênicos e em 32 sujeitos saudáveis; como resultado a simetria do músculo temporal foi maior em indivíduos normais (86,3%). Já nos pacientes miogênicos (84,9%), nos artrogênicos (82,7%) e nos psicogênicos (80,5%) o que permitiu uma discriminação objetiva entre diferentes subgrupos RDC/TMD. Santana-Mora et. al., (2009) analisaram a atividade elétrica dos músculos Masseter e Temporal, durante a contração voluntária máxima, em 50 mulheres com DTM unilateral, de acordo com o eixo I do RDC/TMD (25 DTM direita e 25 DTM esquerda), em relação aos seus controles (25 mulheres saudáveis) e consideraram o índice de simetria uma medida útil para discriminar pacientes com DTM direito versos DTM esquerdo.

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interpretação dos dados, assim como, a sobreposição entre grupos controle e de sujeitos sintomáticos devido à grande variabilidade inter indivíduos.

Modelos biomecânicos computacionais, utilizados na abordagem do sistema mastigatório, são classificados em estáticos, dinâmicos e cinemáticos, sendo este último focado no movimento mandibular (XU, et. al., 2008).

Yashiro & Takada (2005) afirmam que a análise cinemática, baseada em critérios universalmente aceitos, é uma ferramenta potencialmente útil para diagnóstico clínico do movimento da mandíbula, pois permite aos padrões de movimento serem caracterizados de forma lógica e quantitativa.

A câmera de vídeo é um instrumento básico utilizado nas avaliações cinemáticas, que registra a imagem do movimento e através de software específico calcula as variáveis cinemáticas desejadas como posição, orientação, velocidade e aceleração desse movimento (AMADIO et. al., 1999).

Movimentos mandibulares no espaço são resultantes da combinação dos movimentos da mandíbula, cabeça e pescoço; que podem ser simultaneamente monitorados por técnicas de gravação via marcadores posicionados nos dentes e/ou na face (ZAFAR et. al., 2000). Eriksson et. al., (1998) afirmam que devido à compensação dos movimentos da cabeça sobre a mandíbula, para análise dos movimentos mastigatórios, são necessários fixar marcadores na cabeça e assim realizar a análise simultânea dos movimentos de cabeça e pescoço durante a função mandibular.

Haggman-Henrikson et. al., (1998) compararam marcadores fixados na pele e marcadores fixados nos dentes, durante avaliação cinemática do sistema mastigatório, constatando como vantagens de se usar marcadores na pele o menor custo, a fácil colocação, assim como, a maior aceitação em crianças.

Zafar et. al., (2000) com o objetivo de minimizar os erros de medição e de interpretação dos resultados obtidos nas gravações da cinemática de mandíbula e cabeça, durante a tarefa de máxima abertura e fechamento da mandíbula de forma rápida, concluiu que marcadores de pele colocados na ponte do nariz e queixo podem ser utilizados para a análise temporal e espacial desses movimentos.

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Eriksson et. al., (2000) em seu estudo sobre a hipótese de uma integração funcional entre mandíbula humana e regiões do pescoço por meio da avaliação das características espaço-temporais de movimento de ambos avaliadas em três diferentes modos rítmicos da mandíbula demonstrou que existe relação entre sistemas temporomandibular, crânio- cervical e neuromuscular. Zafar et. al., (2000b) suporta a idéia de uma relação funcional entre as regiões temporomandibular e cranio-cervical e com seus resultados sugere que as ações musculares de mandíbula e pescoço são geradas e sincronizadas por um comando neural pré-programado comum a mandíbula e ao sistema muscular do pescoço.

São encontrados na literatura estudos que se utilizam da EMG e da cinemática de foram simultânea para análise da atividade elétrica dos músculos mastigatórios e cervicais por meio da análise da movimentação de mandíbula e cabeça durante a atividade mastigatória (MATSUBARA et. al., 2002; PEYRON et. al., 2002; HENNEQUIN et. al., 2005; HÄGGMAN-HENRIKSON et. al., 2006; PIANCINO et. al., 2008).

Häggman-Henrikson et. al., (2006) buscando o recrutamento dos músculos do pescoço, com e sem fixação da cabeça, durante a atividade rítmica da mandíbula, avaliaram por meio de videografia 12 adultos saudáveis, dentre os quais 04 simultaneamente avaliados com EMG dos músculos do pescoço, demonstraram que há relacionamento entre a função da mandíbula e cabeça e que a fixação da cabeça interfere a função mandibular.

Ainda a EMG e a cinemática foram empregadas concomitantemente para maior compreensão a respeito da influência da postura corporal sobre a atividade dos músculos mastigatórios e a sua possível relação com a DTM (YASHIRO e TAKADA, 2005).

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3 MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO

O presente estudo caracteriza-se como transversal (CAMPANA, 1995).

3.2 DESIGN DO ESTUDO

3.3 SUJEITOS

O presente estudo foi realizado com trinta e duas (32)crianças voluntárias, entre 07 e 13 anos de idade, divididas em grupo PC e grupo DT, ambos selecionados de forma não probabilística intencional. O grupo PC inclui dezesseis (16) crianças voluntárias com Paralisia Cerebral com tônus espástico e o grupo DT inclui dezesseis (16) crianças com Desenvolvimento Típico, sem qualquer comprometimento neurológico e/ou musculoesquelético.

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Este projeto de pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC, processo n° 26/2009 (Apêndice A).

As crianças e seus pais, ou responsáveis, foram informados sobre os objetivos e sobre as atividades que foram realizadas neste estudo e foi solicitado o consentimento verbal e por escrito para a participação das crianças. Os responsáveis pela criança foram solicitados a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice B) e o termo de consentimento para fotografias, vídeos e gravações (Apêndice C) após esclarecimento e concordância em participar do estudo, conforme a resolução 196/96 do CNS. Os voluntários foram recrutados nas dependências do Centro de Ciências da Saúde e Esporte (CEFID) da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC).

3.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO

O Grupo PC e Grupo DT foram avaliados de forma simultânea por meio de eletromiografia não invasiva e cinemática durante a mastigação não habitual em relação às variáveis dependentes relacionadas no item abaixo.

3.4.1 Variáveis Dependentes

A) Índice de simetria: Avalia a simétrica distribuição da atividade de pares musculares por meio do coeficiente percentual de sobreposição (POC), determinado pela oclusão. Este índice varia entre 0% e 100% e quando dois pares musculares se contraem com perfeita simetria o POC obtido é de 100% (FERRARIO, 2000);

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C) Extensão da cabeça no início da mastigação - ECIM: Calculado pelo ângulo entre os pontos anatômicos do canto do olho e tragus com a horizontal no momento de início de um início do ciclo mastigatório;

D) Extensão da cabeça na máxima abertura da boca - ECMAB: Calculado pelo ângulo entre os pontos anatômicos do canto do olho e tragus com a horizontal no momento de máxima abertura da boca de um ciclo mastigatório;

E) Amplitude de extensão da cabeça - AEC: Calculado pelo valor máximo de extensão da cabeça menos o valor mínimo de extensão da cabeça durante um ciclo mastigatório;

F) Média de extensão da cabeça - MEC: Calculado pela média dos valores angulares de extensão da cabeça durante um ciclo mastigatório.

G) Projeção anterior da cabeça no início da mastigação - PACIM: Calculado pelo ângulo entre os pontos anatômicos do tragus e C7 com a horizontal no momento de início um início do ciclo mastigatório;

H) Projeção anterior da cabeça na máxima abertura da boca - PACMAB:

Calculado pelo ângulo entre os pontos anatômicos do tragus e C7 com a horizontal no momento de máxima abertura da boca de um ciclo mastigatório;

I) Amplitude de projeção anterior da cabeça - APAC: Calculado pelo valor máximo de projeção anterior da cabeça menos o valor mínimo de projeção anterior da cabeça durante um ciclo mastigatório;

J) Média de projeção anterior da cabeça - MPAC: Calculado pela média dos valores angulares de projeção anterior da cabeça durante um ciclo mastigatório;

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L) Amplitude de abertura da boca - AAB: Calculado pelo valor máximo de abertura da boca menos o valor mínimo de abertura da boca durante um ciclo mastigatório.

3.5 INSTRUMENTAÇÃO

Para melhor caracterizar os voluntários o presente estudo contará com a aplicação de avaliações clínicas e para estudar as variáveis dependentes com a prática de avaliações biomecânicas.

3.5.1 Exame Clínico

As crianças serão submetidas ao exame clínico como forma de avaliar o grau de espasticidade, classificar a habilidade motora grossa e limitações funcionais, assim como, observar a classificação de alteração oclusal dentária e distinguir os indivíduos com história e sinais clínicos de DTM.

Este exame clínico será dividido em quatro etapas, compostas pela Escala de Espasticidade Ashworth Modificada, pelo Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS), pelo Sistema de Classificação de Angle e pelo Critério de Diagnóstico para Pesquisa das Disfunções Temporomandibulares(RDC/TMD). Testes esses escolhidos de forma orientada por oferecerem critérios padronizados para fins de pesquisa:

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uma confiabilidade pobre inter sujeitos com uma correlação Kendall tau-b .062 (P=.461) e confiável intra-sujeito com uma correlação Kendall tau-b .567 (P<.001) com um melhor acordo sobre o grau zero. Concluiu-se que devido à pobre confiabilidade inter sujeitos a validade das medidas obtidas por esta escala pode ser questionada. Brashear et. al., (2002) testou a confiabilidade da Escada de Ashworth para medir a espasticidade dos membros superiores de nove pacientes com espasticidade grave seis meses após um acidente vascular cerebral. Dez experientes profissionais da área da saúde avaliaram cada paciente em ordem randomizada duas vezes no mesmo dia e o resultado foi uma média dos dois momentos de avaliação de tônus para flexão de cotovelo, punho e polegar. O resultado para o parâmetro de confiabilidade intra-examinador foi de bom a excelente (38 das 40 avaliações) e a confiabilidade inter examinador também foi boa (Kendall W=. 598-. 792) com concordância estatística encontrada inter avaliadores (todos P<. 001). Concluiu-se que esta escala tem uma boa confiabilidade intra e inter sujeitos desde que aplicada por profissionais de saúde treinados.

B) O Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) é um sistema de classificação de cinco níveis utilizado para classificar a habilidade motora grossa e limitações funcionais de crianças e adultos com PC seguindo o curso normal do desenvolvimento motor, que compreende cinco níveis, onde o nível I corresponde à função motora mais independente e o nível V corresponde ao controle voluntário de movimento mais restrito (WOOD, 2006; PAPAVASILIOU et. al., 2006; NIEUWENHUIJSEN et. al., 2009). Mancini et. al., (2004) com o objetivo de comparar o impacto neuromotor ao perfil funcional de crianças com PC, classificou-as por meio do GMFCS em nível de comprometimento leve, moderado ou grave. Chagas et. al., (2008) em um estudo mais atual, também classifica com PC pelo GMFCS e em grupos leve, moderado e grave.

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D) O RDC/TMD é composto de um questionário auto-aplicável com 31 questões e de um formulário para exame físico com 10 itens que possibilitam classificar os casos de acordo com suas condições físicas no Eixo I e condições psicológicas no Eixo II. O Eixo I classifica os indivíduos em três grupos diagnósticos de DTM: Grupo I - Diagnósticos musculares (somente dor miofascial ou dor miofacial com abertura limitada); Grupo II - Deslocamento do disco (com redução ou sem redução e com abertura limitada ou sem redução e sem abertura limitada); Grupo III - Artralgia, osteoartrite de ATM, osteoartrose da ATM. O indivíduo poderá ser classificado com nenhum diagnóstico de DTM ou até no máximo cinco diagnósticos (um diagnóstico muscular + um diagnóstico do grupo II e um diagnóstico do grupo III para cada articulação) que será definido de acordo com o item de exame (E) e questionário (Q) (DWORKIN & LERESCHE, 1992; RIES & BÉRZIN, 2007). Lucena et. al., (2006) avaliou a consistência interna, confiabilidade e reprodutibilidade da versão em português do questionário Eixo II do RDC/TMD e os resultados deste estudo mostraram que o questionário é reprodutível e válido para a população Brasileira, podendo ser incluído em estudos epidemiológicos de DTM no Brasil.

3.5.2 ANÁLISE BIOMECÂNICA

As análises biomecânicas envolveram a avaliação simultânea das variáveis eletromiográficas, por meio da atividade elétrica dos músculos Temporal anterior e Masseter e a análise cinemática dos movimentos de cabeça e mandíbula:

A) Os dados eletromiográficos foram obtidos por meio do Eletromiógrafo EMG Syntem do Brasil, Modelo EMG-1200C, com placa conversora analógica/digital de 16 bits de resolução, amplificador de EMG com ganho de amplificação total de 2.000 vezes, filtro passa-banda de 10 a 500 Hz, com freqüência de amostragem por canal de 2.000 Hz. A mínima Rejeição de Modo Comum foi de 100 dB. Foram utilizados eletrodos de superfície Medi-trace Kendall-LTP, modelo Chicopee MA 01022.

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de 30 Hz, da marca Canon Power Shot A710 IS (resolução máxima 3072 x 2304 pixels, resolução 7.1 Megapixels).

3.6 CONTROLE DAS VARIÁVEIS

Com o objetivo de reduzir as possíveis influências de variáveis que levem a erros no estudo, as seguintes variáveis foram controladas:

A) Vestuário: foram fornecidos top e shorts na cor branca e tecido confortável, para facilitar a localização, a fixação e a visualização dos marcadores e eletrodos. B) Ambiente de coleta: as avaliações foram realizadas em ambiente controlado, com

temperatura agradável e movimentação restrita de pessoas;

C) Avaliadores: para garantir a confiabilidade dos dados, foi padronizado o mesmo avaliador para cada instrumento de estudo e o treinamento e calibração dos mesmos.

D) Seqüência: para limitar os efeitos de seqüência, os testes foram realizados de forma aleatória.

3.7 PROCEDIMENTO

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Na anamnese (Apêndice D) constaram medidas antropométricas da criança como altura e peso, assim como, foram respondidas questões relacionadas aos critérios de inclusão e exclusão deste estudo como o tipo de Paralisia Cerebral, traumas na face, na articulação temporomandibular, na cervical e/ou na cintura escapular, falas dentárias, doenças sistêmicas, alterações no sistema vestibular, uso de aparelho dentário e/ou aparelho ortopédico funcional, uso de medicamentos analgésicos e/ou antiinflamatórios, como também, uso de toxina botulínica e/ou cirurgias recentes na região avaliada, realização e freqüência de tratamento fisioterapêutico.

A Escala de Espasticidade Ashworth Modificada (Anexo 1) mediu o grau de espasticidade dos músculos flexores dos cotovelos e joelhos, de ambos os lados, com a criança deitada em uma maca em decúbito dorsal. As articulações foram movidas passivamente de uma posição de encurtamento para uma posição de alongamento em 03 vezes consecutivas. Para testar os músculos flexores do joelho, os quadris e joelhos serão mantidos em flexão e, a seguir, o examinador estabilizou uma coxa com uma mão e com a outra segurou abaixo do tornozelo para mover o joelho até a máxima extensão. Para testar os músculos flexores do cotovelo, o examinador colocou uma mão abaixo do cotovelo e a outra mão na porção inferior do antebraço e a articulação foi movida de uma posição de flexão para uma de extensão com supinação e o grau de espasticidade foi mensurado por meio das quatro medidas referentes aos músculos flexores dos cotovelos e joelhos bilaterais (BRASHEAR, 2002; RIES & BÉRZIN, 2005).

A avaliação clínica dos aspectos morfológicos da oclusão dentária baseou-se na classificação de maloclusão de Angle, que com base na inspeção visual da relação ântero-posterior entre mandíbula e maxilar, mediante a posição do primeiro dente molar, que irá classificar cada sujeito em classe I de Angle (normal), classe II de Angle (prognatia) ou classe III de Angle (retrognatia).

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examinador usou luvas durante todo o exame e o indivíduo que possuía alguma barreira física em potencial que poderia interferir na palpação muscular ou articular teve a mesma identificada na ficha (Dworkin & LeResche, 1992). No presente estudo, devido aos grupos estudados serem compostos por crianças e o questionário auto-aplicável ser desenvolvido para adultos, foram respondidas apenas as questões Q3 e Q14. Ambas respectivamente referentes à presença de dores na face, ouvido e/ou cabeça e história de travamento da mandíbula e relevantes na classificação dos tipos de DTM em relação ao Eixo I do RDC/TMD. Para maior confiabilidade o avaliador que aplicou o RDC/TMD passou por um curso de calibração para esta escala.

Para as análises biomecânicas foi construída uma cadeira de madeira com um firme encosto torácico, com altura ajustável para fazer suporte até meados do nível escapular de cada criança. A altura do assento também foi ajustada para 90 graus nos ângulos do joelho e quadril que foram adaptados por placas de madeiras colocadas sobre o banco ou sob os pés (PERSSON et. al., 2007).

Durante os exames de EMG e cinemática todos os indivíduos foram orientados a permanecer sentados confortavelmente em uma posição ereta, com firme suporte nas costas até meados do nível escapular, sem suporte na cabeça, com braços relaxados com mãos apoiadas sobre as coxas e olhos abertos em direção a um alvo de 05 cm de diâmetro colocado no nível dos olhos, 1,95 cm a sua frente.

No exame eletromiográfico foram avaliados bilateralmente os músculos Temporais (parte anterior) e Masseter (porção superficial). A impedância elétrica da pele foi diminuída, limpando-se o local com algodão hidrofílico e álcool 70% para remover células mortas.

Antes da colocação dos eletrodos foram realizados testes de função muscular para evitar crosstalk. A localização do eletrodo no músculo Temporal anterior (verticalmente ao longo da margem anterior dos músculos) e no Masseter (02 cm acima do ângulo externo do queixo) foi determinada durante a contração em posição de máxima intercuspidação. Todos os eletrodos foram posicionados no ventre muscular, paralelos às fibras musculares com uma distância inter eletrodos de 02 cm (FALLA et. al., 2004; RIES & BÉRZIN, 2005). Além disso, um eletrodo de referência foi colocado no manúbrio do osso esterno do voluntário a fim de reduzir a interferência de ruídos elétricos indesejáveis ao sinal eletromiográfico (DUARTE et. al., 2006).

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a contração isométrica com apertamento dentário na posição de máxima intercuspidação. Todas as CVM foram sustentadas por 05 segundos e repetidas 03 vezes cada com intervalo de 01 minuto entre cada coleta.

Os sinais eletromiográficos foram detectados durante a mastigação não-habitual, onde foi utilizado como anteparo oclusal o material Parafilm M® colocado entre a face oclusal do primeiro e segundo molar superior e inferior, bilateralmente. Para definir o ritmo foi utilizado um metrônomo com 60 batimentos/min., seguido de estímulo verbal. Cada mastigação não-habitual foi realizada por 10 segundos e repetida 05 vezes cada com intervalo de 01 minuto entre cada coleta.

Para a realização da filmagem,plano sagital,a câmeraCanon Power Shot A710 IS® a 0,85 cm de altura sobre um tripé estava localizada no lado anteriormente randomizado nas crianças com DT e do lado mais comprometido nas crianças com PC e a uma distância perpendicular de 1,20 m dos voluntários.

Para avaliação cinemática foram anexados marcadores esféricos de baixo peso na cor preta incorporados sobre uma base circular de corino na cor branca, aparados com fita adesiva dupla face: na glabela (linha média da face/1 cm acima do nariz), canto do olho, tragus bilateral (cartilagem anterior da orelha), na ponta do mento, processo espinhal de C7 (processo espinhal cervical sobressalente quando os processos das vértebras adjacentes acima desaparecem durante a extensão da cabeça) (HÄGGMAN-HENRIKSON et. al., 1998; PERSSON et. al., 2007; MENEGATTI et. al., 2008; NEIVA et. al., 2009; SILVA, et. al., 2009). Para cálculo das coordenadas reais, um sistema de calibração bidimensional 1.0 x 1.0 foi colocado no plano das filmagens (MENEGATTI et. al., 2008).

3.8 ANALISE DOS DADOS

Das 05 tentativas de mastigação não-habitual realizadas para cada sujeito, foram analisadas apenas as 03 primeiras livres de qualquer problema técnico.

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Esta rotina, que se baseou em Abbink et al., (1998), percorre o sinal do EMG já filtrado (passa banda de 10 a 500Hz), utilizando uma janela fixa de tamanho 20ms e procura o menor valor RMS deste sinal. De posse do menor valor RMS e de seu respectivo desvio padrão defini-se o valor de referência para diferenciar o estado de repouso do estado de atividade muscular. Este valor de referência foi calculado como µ + 3 (onde µ é o menor valor RMS da janela de 20ms do sinal e é o seu respectivo desvio padrão). O valor de referência foi comparado com cada dado do sinal EMG analisado e computa-se um índice de transição que é dado pela expressão: Index (i) = n

> (i) + n < (i), onde n > (i) equivale ao número de amplitudes maiores do que o valor de

referência e n < (i) equivalem ao número de amplitudes menores do que o valor de

referência. O início e fim da atividade muscular foram identificados através do máximo é mínimo valor do índice de transição calculado, respectivamente.

Para a digitalização, que foi realizada visualmente, quadro a quadro, o sistema utilizado foi o software Ariel Performance Analysis System (APAS). A sincronização do ciclo entre eletromiógrafo e a câmera de vídeo foi feita por meio de um Flash, interligado ao eletromiógrafo e fixo na cadeira, em local de possível captação pela câmera, que gera um sinal elétrico na EMG e um sinal luminoso no APAS.

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Figura 1- Ângulos anatômicos: (A) ângulo entre olho, tragus e horizontal; (B) ângulo entra tragus, C7 e horizontal em uma criança com PC.

Figura 2 - Ângulo anatômico: (C) ângulo entre glabela, tragus e mento na máxima abertura da boca de uma criança com PC.

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Para a análise das variáveis eletromiográficas o sinal EMG bruto foi filtrado com filtro passa-banda de 10 a 500 Hz. Também foi realizada a retificação e filtragem dos sinais com uma freqüência de corte de 06 Hz para obter o envoltório linear que foi reduzido a 100 pontos (RMS). Este processamento foi realizado por meio do software MATLAB (Versão 5.3 The MathWorks Inc.) Figura (3).

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Para a normalização, os potenciais EMG das envoltórias lineares foram expressos como o máximo valor de 1 segundo do RMS obtido através das três repetições CVM para cada músculo e sujeito Figuras 4 e 5.

Figura 4: Envoltório linear normalizado de um ciclo mastigatório de uma criança com PC.

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Foi calculado o índice de simetria da atividade muscular e o coeficiente ântero-posterior (FERRARIO et. al., 2000; 2006). O índice de simetria da atividade muscular foi calculado por meio da quantificação temporal entre as curvas normalizadas do Temporal direito e esquerdo e do Masseter direito e esquerdo com a identificação da área comum entre a atividade bilateral. As áreas EMG do lado direito e esquerdo de cada músculo foram sobrepostas e a razão entre as áreas sobrepostas e a área total foi calculada durante 01 ciclo na mastigação não habitual para cada uma das três tentativas. O coeficiente ântero-posterior compara a atividade muscular entre os músculos masseteres e os músculos temporais. Neste índice as áreas EMG foram sobrepostas e foi calculada a razão entre as áreas não sobrepostas e as áreas sobrepostas de ambos os lados também durante 01 ciclo na mastigação não habitual para cada uma das três tentativas analisadas. A atividade dos músculos analisados está equilibrada, tanto no índice de simetria quanto no coeficiente ântero-posterior, quando o valor obtido for 100%.

A pontuação da Ashworth foi realizada a partir da somatória dos resultados obtidos por meio das quatro medidas referentes aos músculos flexores dos cotovelos e joelhos bilaterais, que foram somadas para dar um índice para cada indivíduo com máxima pontuação de 16 pontos no grau mais alto de espasticidade.

A habilidade motora grossa e limitações funcionais foram classificadas pelos cinco níveis do GMFCS, para este estudo foram consideradas como leves as crianças nos níveis I e II, como moderadas as classificadas nos nível III e como graves as classificadas nos níveis IV e V (MANCINI, 2004). Quanto aos aspectos morfológicos da oclusão dentária basearam-se na classificação em classe I, II ou III de Angle.

Os três grupos diagnósticos de DTM foram classificados por meio do Eixo I do RDC/TMD em nenhum diagnóstico ou até no máximo cinco diagnósticos de DTM para cada sujeito

3.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA

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e PC foi analisada por meio do teste t de Students. Para verificar a existência de associação e seu risco entre os grupos DT e PC com a presença de DTM e a presença de alterações na oclusão aplicou-se, respectivamente, o teste Qui-Quadrado e Odds ratio (OR).

Após verificar a normalidade dos dados por meio do teste de Shapiro-Wilk, utilizou-se o Teste T para dados independentes nas variáveis paramétricas e o Teste de Mann-Whitney nas variáveis não-paramétricas. As variáveis dependentes analisadas foram: Simetria do Masseter, Simetria do Temporal, Coeficiente ântero-posterior, Extensão da cabeça no início da mastigação, Extensão da cabeça na máxima abertura da boca, Amplitude de extensão da cabeça, Média de extensão da cabeça; Projeção anterior da cabeça no início da mastigação, Projeção anterior da cabeça na máxima abertura da boca, Amplitude de projeção anterior da cabeça, Média de extensão da cabeça; Máxima abertura da boca, Amplitude de abertura da boca.

O Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) foi utilizado para mensuração da consistência entre os resultados de três tentativas de cada variável. CCI < 0,40 - concordância fraca; CCI < 0,75 - concordância moderada; e CCI > 0,75 - alta concordância (FLEISS, 1981).

O coeficiente de correlação de Spearmann foi usado para examinar a relação entre as variáveis dependentes com Escala de Ashworth Modificada, GMFCS e Tipo de PC avaliadas nas crianças com PC. Correlação menor que 0,2 indica uma associação muito baixa; entre 0,2 e 0,3 baixa; entre 0,4 e 0,69 moderada; entre 0,7 e 0,89 alta; e, entre 0,9 e 1 uma associação muito alta (PESTANA e GAGEIRO, 2000).

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4 RESULTADOS

No grupo de crianças com DT 68,75% (11/16) foram do sexo masculino e 31,25% (5/16) foram do sexo feminino; no grupo de crianças com PC 43,75% (7/16) foram do sexo masculino e 56,25% (9/16) foram do sexo feminino.

A média de idade foi maior para o grupo PC, já as médias de massa corporal e de altura foram maiores para o grupo DT. As médias do índice de massa corporal foram de 24.70% para o grupo DT e 23,70% para o grupo PC, o que significa que em média as crianças de ambos os grupos estão dentro de seus pesos normais para a idade. O teste t determinou que não houve nenhuma diferença das médias de idade, massa corporal e altura entre os dois grupos ( >0,05). Na tabela 1 estão apresentadas as características das crianças com DT e PC.

Tabela 1 - Características das crianças com Desenvolvimento Típico (DT) (n=16) e com Paralisia Cerebral (PC) (n=16): idade, massa corporal e altura.

Crianças com DT Crianças com PC

Media DP Media DP P Idade 9,46 1,59 10,13 1,88 0,30 Massa 34,33 7,94 32,46 8,71 0,54 Altura 1,39 0,13 1,37 0,16 0,67 Teste t para dados independentes;

Diferença estatisticamente significativa (p < 0,05) * entre os dois grupos.

No grupo de crianças com DT, 50% (8/16) não apresentaram nenhum sinal ou sintoma de DTM e 50% (8/16) são portadores de DTM; ainda neste mesmo grupo 56,25% (9/16) apresentam Angle I, 37,50% (6/16) Angle II e 6,25% (1/16) Angle III; no grupo de crianças com PC, 56,25% (9/16) não apresentaram nenhum sinal ou sintoma de DTM e 43,75% (7/16) são portadores de DTM; ainda no grupo com PC 43,75% (7/16) apresentam Angle I, 37,50% (6/16) Angle II e 12,50% (2/16) Angle III. O teste Qui-quadrado mostrou que não existe associação entre os grupos DT e PC com a presença de DTM (p=0,72) e com alterações na oclusão (p=0,48). O rácio de produtos cruzados também mostrou que os grupos DT e PC e presença de DTM/alterações na oclusão são variáveis independentes.

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37,5% (6/16) apresentaram hemiparesia, 50% (8/16) apresentaram diparesia e 12,5% (2/16) apresentaram quadriparesia; em relação ao GMFCS 50% (8/16) das crianças foram classificadas como leve, 18,75% (3/16) foram classificadas como moderada e 31,25% (5/16) foram classificadas como graves e ainda, de acordo com a Escala de Ashworth Modificada a média e o desvio padrão do índice referente ao grau de espasticidade foi de 3,88 ± 2,43 pontos, sendo que o valor máximo de espasticidade desta escala é de 16 pontos.

4.1 VARIÁVEIS ELETROMIOGRÁFICAS

4.1.1 Índice de Simetria e Coeficiente Ântero - Posterior

Utilizando o Teste T para dados independentes observou-se que o grupo PC apresentou maior assimetria bilateral entre os músculos Masseter direito e esquerdo. Da mesma forma, utilizando o Teste de Mann-Whitney observou-se que o grupo PC ainda apresentou maior assimetria bilateral entre os músculos Temporais e um maior desequilíbrio da atividade dos quatro músculos analisados. Contudo, a diferença foi considerada estatisticamente significativa apenas para a simetria do músculo Temporal direito e esquerdo (p<0,05).

Na tabela 2 estão representados os resultados encontrados das variáveis eletromiográficas dos grupos DT e PC.

Tabela 2 - Média, desvio padrão (DP) e intervalo de confiança das médias (95% ICM) das variáveis eletromiográficas dos grupos com Desenvolvimento Típico (DT) (n=16) e com Paralisia Cerebral (PC) (n=16).

Média (DP) 95% ICM P

DT PC DT PC

SM a (%) 82,80 (7,73) 80,39 (9,37) 78,67- 86,92 75,40 - 85,39 0,49

ST b (%) 85,10 (7,71) 81,44 (6,98) 80,99 - 89,21 77,72 - 85,16 0,04*

CAP b (%) 85,82 (7,15) 84,16 (4,94) 82,01 - 89,64 81,53 - 86,80 0,62 a Teste T para dados independentes; b Teste de Mann-Whitney;

Diferença estatisticamente significativa: * p<0,05; SM = Simetria Masseter;

ST = Simetria Temporal;

Figure

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