CONFIABILIDADE E VALIDADE DE UM INSTRUMENTO ONLINE PARA DISFUNÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO FEMININO

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1 GUSTAVO FERNANDO SUTTER LATORRE

CONFIABILIDADE E VALIDADE DE UM INSTRUMENTO ONLINE PARA DISFUNÇÃO DO

ASSOALHO PÉLVICO FEMININO

Dissetação de mestrado apresentado ao Programa de Pós- Graduação em Fisioterapia do Centro de Ciência das Saúde e do Esporte da Univerisdade do Estado de Santa Catarina, como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Fisioterapia.

Orientadora: Fabiana Flores Sperandio

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L358c

Latorre, Gustavo Fernando Sutter

Confiabilidade e validade de um instrumento online para disfunção

do assoalho pélvico feminino / Gustavo Fernando Sutter Latorre. –

2013.

p. : il. ; 21 cm

Bibliografia

Orientadora: Fabiana Flores Sperandio.

Dissertação (mestrado)–Universidade do Estado de Santa Catarina,

Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, 2013.

1. Assoalho pélvico. 2. Distúrbios sexuais – Mulheres. I. Sperandio,

Fabiana Flores. II. Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia. III Título.

CDD – 618.17

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3 GUSTAVO FERNANDO SUTTER LATORRE

CONFIABILIDADE E VALIDADE DE UM INSTRUMENTO ONLINE PARA DISFUNÇÃO DO

ASSOALHO PÉLVICO FEMININO Dissertação de mestrado

Banca Examinadora

Orientadora:

_________________________ Profª. Drª. Fabiana Flores Sperandio

CEFID-UDESC

_________________________ Profª. Dra. Melissa Medeiros Braz

Membro / UFSM-RS

_________________________ Profª. Drª. Clarissa Medeiros da Luz

Membro / CEFID-UDESC

_________________________ Profª. Drª. Lilian Gerdi Kittel Ries

Membro / CEFID-UDESC

_________________________ Prof. Dr. Fernando Luiz Cardoso Membro convidado / CEFID-UDESC

_________________________ Prof. Dr. Gilmar Moraes Santos Membro suplente / CEFID-UDESC

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RESUMO

LATORRE, Gustavo Fernando Sutter. Confiabilidade e validade do FSFI online e disfunção sexual feminina. 2013. 172 f. Dissertação (Mestrado em Fisioterapia – Área Saúde da Mulher) – Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, Florianópolis, 2013.

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5 Para o estudo de confiabilidade e validade do FSFI as voluntárias foram divididas em dois grupos: o grupo 1, primeiramente no papel e 15 dias depois a versão online do FSFI, e o grupo 2 vice-versa. Não houve diferenças significativas entre o grupos quanto à idade, orientação sexual, idade e escolaridade do parceiro, idade do relacionamento, paridade, idade do filho mais novo, número de filhos, gestações e partos, tipo de parto, número de pessoas com que vive, renda mensal, uso de anticoncepcional, reposição hormonal, antidepressivos, esteroides anabolizantes ou drogas de abuso. A análise inter-grupos revelou a correlação (p>0,05) entre 16 das 19 e entre cinco dos sete domínios do FSFI, comparando o grupo 1 e o grupo 2 tanto durante a primeira coleta quanto no reteste, durante a segunda coleta. As análises intra-grupo revelaram correlação (p>0,05) entre todas as questões e domínios, nas respostas de um mesmo grupo na primeira coleta quando comparado à segunda coleta, demonstrando que nem a forma de resposta, se papel ou online; nem a ordem das respostas, se primeiro no papel e depois online ou vice-versa, influi significativamente nas intenções de resposta.

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ABSTRACT

LATORRE, Gustavo Fernando Sutter. Reliability and validity of the FSFI online and female floor dysfunction. 2013. 172 p. Dissertation (Master Degree in Physiotherapy - Women's Health Area) - Santa Catarina State university. Physical Therapy Post Graduation Program, Florianópolis, SC, Brazil, 2013.

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Inter-7 group analysis revealed correlation (p> 0.05) between 16 of 19 questions and five to seven domains of the FSFI, comparing group 1 and group 2 through first and second data collection. Intra-group analysis revealed correlation (p> 0.05) among all domains and questions through first and second data collection for the same group, demonstrating that the order of the answers, paper first or online first, not significantly influences the intentions response.

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

FSFI Questionário Female Sexual Function Index

G1 Grupo 1

G2 Grupo 2

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

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9 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 1.1 CONTEXUALIZAÇÃO DO PROBLEMA ... 1.2 JUSTIFICATIVA... 1.3 OBJETIVOS ... 1.3.1 Objetivo Geral ... 1.3.2 Objetivos Específicos... 1.3 HIPÓTESES ... 1.4 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO ... 1.5 LIMITAÇÕES DO ESTUDO ... 1.6 DEFINIÇÕES DE TERMOS ... 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 2.1 QUESTIONÁRIOS PARA AS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO ... 2.1.1Female Sexual Dysfunction Index – FSFI... 2.2 PREVALÊNCIA DE DISFUNÇÃO SEXUAL EM

BRASILEIRAS ... 2.3 PESQUISA ONLINE COM QUESTIONÁRIOS ... 2.4 CONFIABILIDADE DE QUESTIONÁRIOS ONLINE ... 3 ARTIGOS CIENTÍFICOS ... 3.1 PRIMEIRO ARTIGO ... 3.2 SEGUNDO ARTIGO ... 3.3 TERCEIRO ARTIGO ... 4 NORMAS PARA SUBMISSÃO DOS ARTIGOS ... 4.1. BRAZILIAN JOURNAL OF PHYSICAL THERAPY ... 4.2 REVISTA BRASILEIRA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA ... 5 DISCUSSÃO ... 6 CONCLUSÃO ... 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 8 ANEXOS ... A- CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA ... B- LICENÇA DE USO DO FSFI PELO AUTOR ORIGINAL ... C- LICENÇA DE USO DA VERSÃO BRASILEIRA DO FSFI ... D - VERSÃO EM PAPEL DO FSFI E QUESTIONÁRIO

SOCIODEMOGRÁFICO ... E- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .... F - ESTUDO PILOTO ... G - EXEMPLO DA VERSÃO ONLINE DO FSFI ... H -EXEMPLO DE TELA FINAL IMPRESSA ...

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I - FLUXOGRAMA PARA O ESTUDO DE PREVALÊNCIA DE DISFUNÇÃO SEXUAL ... J - FLUXOGRAMA PARA O ESTUDO DE CONFIABILIDADE E VALIDADE DO FSFI ONLINE ...

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11 1 INTRODUÇÃO

1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO DO PROBLEMA

O assoalho pélvico é relacionado ao desempenho das funções urinária, anorretal, sexual e obstétrica da mulher, além da sustentação dos órgãos pélvicos em suas posições (Ashton-Miller; DeLancey, 2009). Da falência mecânica deste grupo advém uma série de problemas, conhecidos em conjunto, como disfunções do assoalho pélvico, considerado o maior problema mundial em saúde da mulher (DeLancey, 2005; Nygaard et al., 2008).

Neste grupo se destacam os prolapsos genitais (Margulies et al., 2007), as disfunções urinária e fecal – por incontinência ou retenção (Ashton-Miller et al., 2001; Morgan et al., 2007) e, com destaque, as disfunções sexuais (Basson et al., 2000), consideradas um problema de saúde pública (Laumann et al. 1999).

A etiologia das disfunções do assoalho pélvico é multifatorial, mecanicamente complexa, e para a qual se faz necessário maior estudo (Ashton-Miller & DeLancey, 2009). A pesquisa hoje está focada na etiologia de cada uma das doenças em particular (DeLancey 2005; Geller et al., 2007), as quais, ainda, não se encontram totalmente esclarecidas (Geller et al, 2007).

Uma das formas de se acessar as disfunções do assoalho pélvico é a pesquisa utilizando questionários. Estes instrumentos são, hoje, largamente utilizados na investigação destas disfunções (Cuerva et al., 2011; Stüpp et al., 2011), inclusive de seus comprometimentos sexuais (Solomon et al, 2011; Riberiro et al., 2011). A avaliação através deles valoriza a opinião do indivíduo a respeito da sua própria saúde (Tamanini, 2004), e o diagnóstico de problemas através de questionários aponta sujeitos que potencialmente necessitam de intervenção (Peter & Walkenburg, 2006).

Tradicionalmente os questionários são aplicados face-a-face e em papel. Todavia o advento da internet (1969) viabilizou uma nova forma de administrar os relacionamentos interpessoais. A grande rede permite o acesso a um número maior de indivíduos, em menor espaço de tempo e sob custo reduzido, já que a abordagem física é desnecessária (Freitas et al, 2004; Mendes, 2004).

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especial, das disfunções do assoalho pélvico (Kwon et al., 2005; Handa et al., 2008; Straus, 2010; Parnell et al., 2011).

1.2 JUSTIFICATIVA

Economicamente, a pesquisa online torna desnecessárias as fotocópias, postam, translado, etc. A coleta de dados pode se estender ad eternum, enquanto que o processamento de dados ocorre de maneira automática e instantânea. Gráficos e tabelas também podem ser gerados instantaneamente. A análise parcial ou total dos dados pode ser executada por uma ou mais pessoas, de modo remoto em qualquer parte do mundo e em qualquer momento (Freitas et al, 2004; Mendes, 2004).

O tempo entre o inicio da pesquisa e o início da análise de dados é praticamente zero, agilizando a finalização e a divulgação do estudo. É possível em um único dia conceber a pesquisa, realizar testes piloto, disponibilizar resultados parciais e contatar os participantes (Freitas et al, 2004; Mendes, 2004). Ainda, para questões de foro íntimo, as respostas são mais sinceras nos questionários via-internet do que no modelo tradicional (Turner et al., 1998; Newman et al., 2002). Ocultas pelo ambiente virtual, usuárias da internet podem driblar constrangimentos do mundo real (Im, 2008) e, no conforto do anonimato, responder com maior franqueza (Newman et al., 2002; Mendes et al., 2004).

Hoje o acesso ao ambiente virtual está simplificado para os pesquisadores interessados em utilizar desta tecnologia. Com o avanço e a popularização da construção de websites, o desenvolvimento de soluções mistas, que atrelam páginas de internet a bancos de dados, é relativamente simples: sobejam profissionais para este fim (Freitas et al, 2004), viabilizando a pesquisa em diferentes populações.

Apesar de não haver garantia de que a população virtual corresponda exatamente àquela do mundo real (Im, 2008), estudos têm demonstrado que há equivalência de características como gênero, etnia e aspectos sociais quando são comparados estes dois tipos de população (Basset, 1997; Kendall, 1998; Pitts, 2004, Im, 2008).

Na pesquisa online há o risco de múltiplas submissões, quando o mesmo indivíduo responde mais de uma vez ao questionário. Este problema pode ser minimizado ou evitado por sistemas de senha-contra-senha, dentre outros (Bowel et al, 2008). Outra limitação pode ser a dificuldade cognitiva de alguns voluntários no tocante a manipular tecnologias diferentes do papel e caneta.

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13 de letramento cultural – como, por exemplo, a leitura de documentos digitais, fora do papel – interferem na percepção e assimilação do conteúdo (Mendes, 2004). Entende-se que, apesar de um questionário qualquer estar solidamente validado para a aplicação física tradicional, não há garantias de que sua validade seja idêntica quando aplicado no ambiente virtual.

Em se tratando de questionários validados restaria, portanto, a dúvida quanto à validade do ambiente virtual, e não a do instrumento em si. Internacionalmente existem estudos validando o ambiente virtual para a aplicação de questionários clínicos (Drummond et al., 1995; Brent et al., 2001; Kwon et al., 2005; Handa et al., 2008; Akbar et al., 2010; Straus et al., 2010; Bishop et al., 2010; Goossens et al., 2011; Parnell et al., 2011). Infelizmente há lacuna científica no tocante a estudos brasileiros focados neste mesmo objetivo.

Num nível mais específico também é possível constatar a raridade de estudos brasileiros utilizando questionários online em saúde da mulher. Ainda que houvesse estudos nacionais validando versões online de questionários de outras especialidades, que não Saúde da Mulher, a conclusão a priori de que estas validações se estenderiam também a esta especialidade pode ser falaciosa. Considerando que boa parte das questões em Saúde da Mulher é de foro íntimo, o constrangimento torna o padrão de resposta, destes questionários, distinto daqueles das outras especialidades (Newman et al., 2002).

Ante a insegurança da validação da pesquisa online em Saúde da Mulher pela extrapolação dos resultados de validações de outras especialidades, e considerando a interferência de assimilação provocada pela digitalização da leitura, o início da utilização de questionários online, de modo responsável, careceria do crivo de uma verificação da confiabilidade destes instrumentos neste novo ambiente, o virtual. É esta verificação, por fim, o objetivo primário do presente estudo.

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1.3 OBJETIVOS

1.3.1 Objetivo Geral

Avaliar a confiabilidade de uma versão online da versão brasileira do Female Sexual Function Index – FSFI.

1.3.2 Objetivos Específicos

- Descrever os escores de corte preditivos de disfunção sexual feminina desenvolvidos para o FSFI;

- Levantar a prevalência de disfunção sexual em estudantes universitárias da Grande Florianópolis e a associação desta disfunção com variáveis sociodemográficas;

- Comparar as questões e os escores do questionário FSFI quando aplicado no papel e via-internet.

1.4 HIPÓTESES

H0: o FSFI online é válido e confiável quando comparado à versão tradicional, em papel e caneta.

H1: o FSFI online não é válido nem confiável quando comparado à versão tradicional, em papel e caneta.

1.5 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO

O estudo de confiabilidade e validade do FSFI online utilizou acadêmicas dos cursos de fisioterapia da grande Florianópolis, particularmente, da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC, Florianópolis), Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL, Palhoça), Instituto de Ensino Superior (IES-FASC, São José) e Universidade Bandeirante Anhanguera (UNIBAN Anhanguera, São José). Para os estudos de prevalência foram incluídas as acadêmicas sexualmente ativas nas últimas quatro semanas.

1.6 LIMITAÇÕES DO ESTUDO

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15 país. Portanto a extrapolação dos resultados para outras populações, de outros contextos sociais, etários ou regionais deve ser ponderada com cautela. O não controle de uma variável ligada às preliminares sexuais impediu a avaliação mais detalhada do uso de anticoncepcionais hormonais, relacionados à disfunção sexual. A carência de estudos de prevalência do problema para o sul do país impediu comparações com amostras de contexto geográfico mais próximo. Ainda, o não pareamento das duas coletas de dados para o estudo de confiabilidade do FSFI online reduziu significativamente a precisão dos testes.

1.7 DEFINIÇÕES DE TERMOS

INTERNET: rede mundial de computadores (Tonioni, 2013).

ONLINE: instrumento disponibilizado na internet, para acesso público (Tonioni, 2013).

TRADICIONAL: aplicação de questionário face-a-face, em papel (Parnell et al., 2012).

ELETRÔNICO: questionário digitalizado, em computador (Geller et al., 2007).

HIPERLINK: palavra que, ao ser clicada, dá aceso a outra página de hipertexto, ou a outras partes da mesma página (Tonioni, 2013).

HIPERTEXTO: texto utilizado em sites da internet, que permite uso de leitura não linear, com sons, imagens, vídeos, etc (Mendes, 2004). LEITURA NÃO LINEAR: leitura que salta partes de um texto para outro, como em páginas dentro de páginas da internet, unidas por hiperlinks (Mendes, 2004).

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ou a consistência das pontuações ao longo do tempo ou entre avaliadores (Miller, 2008).

VALIDADE é definida como a medida de que um instrumento consegue mede o que se propõe a medir. Por exemplo, um teste que é usado para selecionar pretendentes a um emprego é válida se os seus resultados são diretamente relacionadas ao futuro desempenho no trabalho (Miller, 2008).

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17 2 REVISÃO DE LITERATURA

Desde seu desenvolvimento, ainda no século XIX (Clauser, 2007), o questionário em saúde vem sendo largamente utilizado na pesquisa clínica (Ryan et al., 2002; Dalal et al., 2010; Aknar et al., 2010; Goossens et al., 2011). O presente capítulo intenta inicialmente apresentar um panorama sobre o uso clínico de questionários em saúde da mulher, especificamente para as disfunções do assoalho pélvico, nos níveis nacional e mundial.

Dentre estas disfunções o foco está na disfunção sexual (Basson et al., 2003), para a qual o questionário mundialmente mais utilizado é o Female Sexual Dysfunction Index, ou FSFI (Burri et al., 2010) que, por este motivo, também será pormenorizado na sequência.

Estudos de prevalência utilizando o FSFI necessitam um escore de corte de classifique os indivíduos disfuncionais. O próximo item da presente revisão apresentará os escores de corte preditivos de disfunção sexual para o FSFI. Para fomentar a discussão do estudo de prevalência realizado serão apresentados ainda os estudos nacionais a respeito do tema.

Na sequência será abordada a pesquisa online, conceito relativamente novo e objetivo principal da presente dissertação. Por fim apresentaremos estudos que, de alguma forma, compararam os resultados de questionários aplicados na forma tradicional a versões online como forma de teste de confiabilidade do ambiente online. 2.1 QUESTIONÁRIOS PARA AS DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO

Questionários vêm sendo adaptados para permitirem o alcance de porção cada vez mais significativa da população mundial (Schroeder et al., 2005; Geller et al., 2006). A avaliação através deles valoriza a opinião do indivíduo a respeito de sua própria saúde (Tamanini, 2004), e o diagnóstico de problemas através de questionários aponta sujeitos que potencialmente necessitam de intervenção (Peter & Walkenburg, 2006).

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Barbosa, 2006), função anorretal (The Bowel function in the community: Domansky & Santos, 2009), impacto da incontinência urinária na qualidade de vida (International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form - ICIQ-SF: Tamanini et al., 2004), hiperatividade detrusora (International Consultation on Incontinence Questionnaire Overactive Bladder - ICIQ-OAB: Pereira et al., 2010), impacto da incontinência urinária e prolapsos genitais na função sexual (Pelvic Organ Prolapse/ Urinary Incontinence Sexual Questionnaire – PISQ-12: Santana, 2010), disfunção sexual (Female Sexual Function Index: Hentschel et al., 2007; Thiel et al., 2008), impacto dos sintomas do climatério na qualidade de vida (Women’s Health Questionnaire - WHQ: Silva-Filho et al., 2005) e endometriose (Endometriosis Health Profile Questionnaire – EHP-30: Mengarda et al., 2008).

Cuerva et al. (2011) estudaram a incontinência urinária e anorretal no pós-parto a partir do International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form – ICIQ-SF. O mesmo questionário foi utilizado por Martan et al. (2011) no estudo dos resultados de um procedimento cirúrgico para incontinência urinária, e por Torrisi et al. (2012) no estudo disfunções do assoalho pélvico relacionadas ao parto.

Wang et al. (2011) utilizaram o King’s Health Questionnaire – KHQ – na análise do impacto da incontinência urinária de urgência na qualidade de vida. O mesmo questionário foi utilizado por Bertozzi et al. (2011) num estudo cruzando a episiotomia e as disfunções do assoalho pélvico. Schmid et al (2011) utilizaram o KHQ na avaliação dos sintomas urinários de mulheres tratadas por síndrome da bexiga dolorosa e/ou cistite intestinal.

No Brasil, Knost et al. (2011) avaliaram a incontinencia urinária de mulheres encaminhadas a um hospital de referência no Rio Grande do Sul por meio do King’s Health Questionnaire – KHQ. Pereira et al (2012), no mesmo Estado, utilizaram o questionário na avaliação de um programa de fisioterapia para incontinência urinária.

Foon et al. (2012) estudaram os procedimentos reparatórios de prolapso genital com o International Consultation on Incontinence Questionnaire - vaginal symptomsICIQ-VS. O mesmo questionário foi utilizado por diversos outros estudos sobre prolapsos genitais (Price et al., 2010; Price et al., 2011; Cortes et al., 2011). No Brasil, Stüpp et al. (2011), estudando os efeitos do exercícios do assoalho pélvico no prolapso genital feminino, avaliaram os sintomas da doença pelo Perceived Quality of Life Scale – P-QoL.

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19 incluídos nos estudos sobre as disfunções do assoalho pélvico. A International Continence Society, órgão internacional com fins de promoção educacional e científica acerca do tema incontinência urinária (ICS 2012), aconselha que medidas de avaliação da qualidade de vida sejam incluídas em todos os estudos clínicos (Blaivas et al, 1997).

A utilização de instrumentos sobre qualidade de vida reflete em mudanças nas práticas assistenciais e na consolidação de novos paradigmas do processo saúde-doença, auxiliando na superação de modelos de atendimento eminentemente biomédicos, que negligenciam os aspectos socioeconômicos, psicológicos e culturais importantes nas ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação em saúde (Seidl & Zannon, 2004).

O Pelvic Organ Prolaps/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire – PISQ-12 foi utilizado para avaliar os impactos de prolapsos genitais e incontinência urinária na função sexual, também em diversos estudos (Chauvin et al., 2012, Sacco et al., 2012, de Souza et al., 2012; Karateke et al., 2011).

Do mesmo modo que ocorre para as disfunções do assoalho pélvico, também para medidas de qualidade de vida existem versões brasileiras dos questionários, como o que mede estilo de vida (Lifestyle Questionnaire – LQ – por Rodrigues et al, 2008) e qualidade de vida (World Heath Organization Quality Of Life Bref – WHOQOL-BREF, por Fleck, et. al, 2006).

Com relação particularmente à disfunção sexual feminina, diversos estudos em vários países têm utilizado o Female Sexual Function Index – FSFI – para o diagnóstico da situação, como por exemploSolomon et al. (2011), Almeida et al (2011), Burri & Spector. (2011), Del Rosso et al (2011), Filocamo et al (2011), Labuset al (2011), Onojiogo et al (2011) dentre outros.

2.1.1 Female Sexual Dysfunction Index (FSFI)

O FSFI (Rosen et al., 2000) é um questionário para estudo da função sexual largamente utilizado no estudo da disfunção sexual feminina (Schroder et al., 2004). Meston et al. (2003) validaram o FSFI para disfunção do orgasmo e desejo sexual hipoativo em 116 mulheres, descrevendo sucesso na sensibilidade do instrumento para este fim.

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Brasil,por Hentschel e colaboradores (2007), além novamente adaptado e validado culturalmente por Thiel et al. (2008) e Pacagnella et al. (2008), tendo a validade de constructo da versão brasileira sido testada com sucesso em 2009 por Pacagnella et al. Houve ainda tradução para o chinês (Chang et al., 2009; Sun et al., 2011), japonês (Akahashi et al., 2011) e para o iraniano (Fakhri et al., 2011).

O questionário foi validado para mulheres com esclerose múltipla Borello-France et al., 2008), para a população em geral (Witting et al., 2008), para climatéricas (Jara et al., 2009), mulheres com disfunção de excitação persistente e síndrome do desejo hipoativo (Leiblun & Seehus, 2009) e para sobreviventes de câncer ginecológico (Baser et al. 2012).

Recentemente foi utilizado como padrão comparativo para o desenvolvimento de outro questionário para a função sexual de climatéricas (Jara et al., 2009). Blümel et al. (2009) chamam atenção para o fato de que sexualidade, e portanto função sexual, são conceitos subjetivos e, portanto, um questionário auto-aplicável seria o ideal para acessar e/ou diagnosticar o problema. Assim, os autores sugerem a utilização do FSFI para este fim.

O instrumento em si, auto-aplicável de 19 itens, foi projetado para acessar seis domínios da função sexual feminina: desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dispareunia. As questões são de múltipla escolha, a maioria com seis opções arranjadas progressivamente, do “normal” para o “anormal”. Por exemplo, a questão 7 trata da frequência da lubrificação vaginal durante o intercurso. As respostas possíveis são 0, sem atividade sexual; 1, quase nunca ou nunca; 2, algumas vezes, (< 50% das vezes); 3, as vezes (50% das vezes); 4, a maior parte das vezes (>50% das vezes); e 5, quase sempre ou sempre. Os escores são calculados a partir de um algoritmo específico (Schroder et al., 2004; FSFI, 2011).

Cada item, portanto, recebe de 0 a 5 pontos, sendo que 0 corresponde à mulher sem atividade sexual. Para obter o escore de cada questão o valor do item deve ser multiplicado pelo fator correspondente, e para o escore total do domínio os escores das questões respectivas devem ser somados (tabela 1). O escore máximo por domínio é 6, e a escala total varia de 2 a 36, com escores mais altos correspondendo à melhor função sexual. Para completar o questionário são necessários cerca de 15 minutos (Schroder et al., 2004; Hentschel et al., 2007; FSFI, 2011).

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21 de 26,55 foi definida como escore ótimo para a distinção de mulheres que apresentam o problema daquelas que não. Os autores também estabeleceram pontos de corte para cada domínio específico: Desejo: 4,28, Excitação 5,08, Lubrificação 5,45, Orgasmo: 5,05, Satisfação: 5,04 e Dor: 5,51.

Tabela 1: Algoritmo para cálculo dos escores do FSFI (Hentschel et al., 2007).

DOMÍNIO Q VAR.

ESCORE FATOR

ESCORE MÍNIMO

ESCORE MÁXIMO

DESEJO 1,2 1 – 5 0.6 1,2 6,0

EXCITAÇÃO 3,4,5,6 0 – 5 0,3 0 6,0

LUBRIFICAÇÃO 7,8,9,10 0 – 5 0,3 0 6,0

ORGASMO 11,12,13 1 – 5 0,4 0,8 6,0

SATISFAÇÃO 14,15,16 0 – 5* 0,4 0,8 6,0

DOR 17,18,19 0 – 5 0,4 0 6,0

ESCORE TOTAL 2,0 36,0

* Variação para o item 14 = 0 – 5; variação para os itens 15 e 16 = 1 – 5 VAR = variação; Q = questão.

Especialmente o ponto de corte 26,55 permitiu a utilização do questionário em estudos epidemiológicos multicêntricos na Argentina, Bolivia, Colombia, Chile, Cuba, Equador, Panama, Peru, República Dominicana, Uruguai e Venezuela (Blümel et al., 2009), Estados Unidos (Shindel et al., 2012) e Oriente Médio (Shaeer et al., 2012).

Outros estudos específicos utilizaram o FSFI, com sucesso, para o estudo da disfunção sexual em sobreviventes de câncer ginecológico (Frumovitz et al., 2005; Schroeder et al., 2005; Tsai et al., 2009; Carter et al., 2010 I,II,III,IV; Carter et al., 2011; Baser et al., 2012), neoplasia vulvar (Likes et al., 2006), câncer de mama (Speer et al., 2005; Schover et al., 2006), câncer retal (Jayne et al., 2005; Hendren et al., 2005), mulheres com hiperatividade detrusora (Rosso et al., 2011), mulheres que passaram por procedimento cirúrgico reparador de prolapso genital (Filocamo et al., 2011), cirurgia corretiva de agenesia vaginal (Labus et al., 2011), mulheres de meia idade (Chedraui et al., 2011; Blümel et al., 2009; Jara et al., 2009) além de mulheres saudáveis em geral (Burri & Spector, 2012; Chedraui et al., 2011; Tracy & Junginger, 2007; Wiegel et al., 2005; Witting et al., 2008; Garcia et al., 2008).

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coortes, além de discriminar com precisão (p=0.87) mulheres quimioterapia e radioterapia daquelas tratadas unicamente por radioterapia.

Recentemente foram desenvolvidas e validadas uma versão curta, de seis questões, do questionários (Isidore et al., 2010), além da versão de vida-toda (Burri et al., 2010), que avalia a vida sexual da mulher durante toda a vida sexual, ao invés de apenas no último mês.

Contudo, muito embora o algoritmo do FSFI assuma que a categoria zero indique o nível mais baixo de atividade sexual dentre as possíveis respostas, há fortes evidências empíricas apontando para o contrário (Baser et al., 2012). Pelo fato de os 15 itens medirem a atividade sexual adicionada ao relativo domínio, eles acabam por violar a propriedade psicométrica assumida de unidimensionalidade do item, quando aplicados a mulheres sem atividade sexual recente (Meyer-Bahlburg & Dolezal, 2007; Brotto, 2009; Baser et al., 2012).

Por este motivo, foi sugerido por Baser e colaboradores (2012) que mulheres que indicarem inatividade sexual, ou questionários com mais de oito questões não respondidas sejam excluídos da análise, uma vez que estas mulheres estariam em situação de atividade sexual insuficiente para a sensibilidade do instrumento.

Burri & Spector (2012) chamam a atenção para o fato de que o desgaste emocional relacionado à sexualidade (sexual distress) pode inflar as estimativas de disfunção sexual apontada a partir do FSFI. Para os autores, em alguns casos baixos escores no FSFI podem não necessariamente significar disfunção, mas apenas que a mulher se apresentou, nos últimos quatro meses, sob algum tipo de estresse sexual psíquico. Os autores sugerem que, concomitantemente à aplicação do FSFI seja também aplicado o Female Sexual Distress Scale (FSDS), ainda não validado para o português.

Os autores chamam ainda atenção para o fato de que estudos têm falhado ao utilizar definições rigorosas de disfunção sexual feminina quando, por exemplo, não levam em consideração a duração e o grau de severidade do problema. Para contornar este viés foram desenvolvidas versões de vida-toda tanto do FSFI quanto do FSDI (Burri et al., 2010).

(23)

23 vaginismo, 11% disfunção do desejo e 8% da excitação.

Em Sergipe, Prado et al. (2010) estudando a disfunção sexual em 201 mulheres sexualmente ativas com idades entre 18 a 45 anos, que responderam ao FSFI, descreveram que 21,9% apresentaram escores compatíveis à disfunção sexual. Não houve associação entre a disfunção e renda ou escolaridade. No mesmo ano Morais e Carvalho (2010) descreveram 63% de disfunção sexual na amostra de 60 professoras da rede municipal de ensino de Foz do Iguaçu com idades entre 19 a 59 anos.

No Rio Grande do Norte, Cabral et al. (2012), estudando a influência dos sintomas climatéricos sobre a função sexual feminina por meio do FSFI, descreveram que das 370 mulheres de 40 a 65 anos estudadas, 67% receberam escores inferiores a 26,55, compatíveis à disfunção sexual.

2.3 PESQUISA ONLINE COM QUESTIONÁRIOS

A utilização de questionários online é, ao menos nos últimos cinco anos, uma realidade mundial para a pesquisa em saúde da mulher. Shindel et al. (2012) estudaram, nos EUA, mulheres com orientação homossexual a partir do FSFI, em estudo online para acessar o grau de disfunção sexual destas mulheres a partir de convite por e-mail e em sites de relacionamento. Das 2.433 mulheres que participaram do estudo, 1.566 responderam todo o questionário, sendo que 388 se enquadraram nos critérios de disfunção.

De modo semelhante, os três irmãos Shaeer (2012), guiados pela barreira cultural imposta ao estudo da disfunção sexual de mulheres do oriente médio, conduziram um estudo online naqueles países em busca da prevalência deste tipo de disfunção sexual, utilizando o FSFI. Das 2.930 mulheres que responderam à pesquisa apenas 344 completaram o questionário, sendo que 60% destas esteve enquadrada nos critérios de disfunção. Para os autores, a baixa adesão foi reflexo do tolhimento cultural local às questões de cunho sexual.

Schreiber et al. (2012) estudaram 775 indivíduos com colite ulcerativa e 475 médicos, sendo que todos responderam à uma versão online de um questionário sobre a doença. Sreeramareddy et al. (2012), estudando os fatores relacionados à atividade física em adultos malaios, utilizaram um questionário online em 474, com sucesso no cruzamento das variáveis.

(24)

norte-americano que arrolou 106 mulheres. Os autores descrevem que as mulheres preferiram as versões online dos questionários, e que as voluntárias tendiam a subestimar as respostas nas entrevistas, quando comparadas às mesmas respostas nos questionários online. Para os autores, a intimidade da resposta online pode garantir respostas mais fiéis.

Cumming et al. (2011), na Inglaterra, estudaram a relação entre a incontinência urinária a disponibilidade de banheiros públicos através de questionário online. Os autores descreveram que as mulheres incontinentes mostram reticência acerca de procurar ajuda profissional sobre o problema, e que há necessidade de ampliar a rede de banheiros público como forma de facilitar a vida social daqueles que sofrem com a incontinência urinária.

Outro estudo inglês conduzido por Agarwal & O’Neil (2010), descreveram a utilização do “Adjuvant! Online”, uma ferramenta desenvolvida para facilitar a decisão médica para pacientes em estágio inicial do câncer de mama, e validada com 4.083 mulheres canadenses e 1.065 britânicas.

Kriston et al. (2010), na Alemanha, desenvolveram um questionário curto para avaliação da disfunção sexual, para o qual utilizaram o FSFI como parâmetro de validação em estudo online com 6.194 mulheres. Os autores não descreveram vieses com relação aos procedimentos online.

Em 2009, Im, pesquisando as características demográficas de mulheres de meia idade que participam de grupos de relacionamento online, descreveu que a maioria é caucasiana, jovem, casada e de bom nível sócio-econômico. No estudo 192 mulheres responderam os questionários.

Lansdown et al. (2008) conduziram um estudo multicêntrico englobando EUA, Inglaterra, Alemanha, Itália e França, objetivando examinar os impactos das interações negativas ou positivas da relação médico-paciente nos estágios iniciais do câncer de mama. No total, 462 médicos e 600 pacientes responderam questionários online, revelando alguma disparidade no tratamento entre pacientes e médicos, e que pacientes necessitam fontes de informação mais acurada.

Bowen et al. (2008), estudando a dinâmica da pesquisa online em uma amostra de 1.900 norte-americanos de orientação homossexual, apontou que o incentivo financeiro esteve relacionado a múltiplas submissões – quando um mesmo indivíduo responde mais de uma vez ao questionário.

(25)

25 desenvolvimento de um questionário online para a ingesta de cálcio em uma amostra de 30 brasileiros, recrutados em um famoso portal de notícias.

Tracy & Junginger (2007) estudaram a função sexual de 350 mulheres de orientação homossexual por meio de estudo online, concluindo que idade, sintomas emocionais e características do relacionado estiveram correlacionadas a alguns – mas não todos – os casos de disfunção sexual.

Geller et al. (2007) validaram a versão online do PISQ-12 para puérperas, ressaltando que este tipo de pesquisa apresenta baixo custo e facilidade de acesso, além de sugerirem o desenvolvimento de pesquisas online para o mesmo fim e sob desenho semelhante.

Berrens et al. (2003), ao compararem a pesquisa online à pesquisa por telefone em 28.055 pessoas da população norte-americana em geral, descreveram que ambas as formas apresentaram resultados semelhantes, e que devem ser estimuladas por permitirem estudos em larga escala.

2.4 CONFIABILIDADE DE QUESTIONÁRIOS ONLINE

Confiabilidade é definida como a medida pela qual um questionário, teste de observação ou qualquer outro procedimento de medição é capaz de produzir os mesmos resultados em estudos repetidos. Em suma, é a estabilidade ou consistência entre as pontuações ao longo do tempo ou entre os avaliadores (Miller, 2008).

Apesar de no Brasil não serem verificados estudos testando a confiabilidade de questionários quando aplicados de modo online ou tradicional, Bliven et al. (2010) comparam a aplicação do Seattle Angina Questionnaire em versões online e tradicional, quando 55 portadores de cardiopatia responderam à ambos os questionários, cujas respostas foram posteriormente correlacionadas, revelando equivalência entre as duas versões, sendo a online preferida por 82% dos voluntários. Para os autores o uso da internet na coleta de dados é válida e deve ser estimulada.

Mais tarde, Im et al. (2005) testou a comparabilidade de versões

online e tradicional do Midlife Women’s Symptom Indexa partir de 77

(26)

Em outro estudo norte-americano Bushnell et al.(2006)testaram a comparabilidade e confiabilidade de versões virtual e tradicional dos questionários Irritable Bowel Syndrome - Qualityof Life, ou IBS-QoL, do EuroQoL, ou EQ-5D,e do Work Productivity and Activity Impairment, ou WPAI:IBS. Para tanto 72 portadores de síndrome do intestino irritável responderam às duas formas dos questionários com um intervalo de 24 horas entre cada versão, e posterior reteste após uma semana. Não foram encontradas diferenças significativas entre escores das versões online e tradicional para nenhum dos questionários. Ambas as versões foram comparáveis, mostrando boa consistência interna e confiabilidade, além da versão virtual ser preferida pelos pacientes.

Na sequência, Handa et al. (2008) validaram versões online do Pelvic Floor Distress Inventory-20, ou PFDI-20, e do Pelvic Floor Impact Questionnaire-7, ou PFIQ-7. Para tanto 52 mulheres com disfunções do assoalho pélvico responderam à versões online e tradicionais de ambos os instrumentos, sendo o formato online o preferido pelas voluntárias. Os autores concluíram que ambas as versões dos dois questionários tiveram resultados similares (p < 0,001), sendo as versões online recomendadas como alternativa para as versões tradicionais.

Ainda nos Estados Unidos Parnell et al. (2010) objetivaram validar uma versão online do PISQ-12 a partir de estudo prospectivo randomizado onde 52 mulheres responderam a versão online enquanto 54 responderam à versão tradicional, concluindo que ambos os questionários se mostram válidos e confiáveis, mas que as respostas da versão tradicional tenderam a ser subestimadas.

No Canadá, Straus et al. (2010) objetivaram investigar a confiabilidade de versões online e tradicionais dos questionários Urogenital Distress Inventory – 6 questionnaire, ou UDI-6, e do IncontinenceImpact Questionnaire-7, ou IIQ-7. Vinte e seis mulheres responderam aos questionários, e a conclusão dos autores foi de que não houve diferenças significativa (p < 0,05) entre as modalidades tradicional e online dos instrumentos, sendo que a versão online pode facilitar o intercâmbio de informações clínicas relevantes entre médico e paciente.

(27)

27 questões não respondidas. Houve menos de 4% de diferença nos escores entre as questões, o que permitiu aos autores a conclusão de que a aplicação da versão online aceitável e mais vantajosa quando comparada ao método tradicional.

Na Inglaterra Bishop et al.(2010) comparam as versões online e tradicional do Roland Morris Disability Questionnaire, na qual 167 portadores de lombalgia responderam às duas versões sequencialmente, no mesmo dia. Os autores descreveram equivalência entre as duas versões, permitindo o intercâmbio no uso de ambas.

(28)

3 ARTIGOS CIENTÍFICOS

3.1 PRIMEIRO ARTIGO

A ser submetido ao Brazilian Journal of Physical therapy [A2] FORMATAÇÃO EXIGIDA PELO PERIÓDICO

TITLE: Systematic review of theCutoffscores for sexual dysfunction

of the Female Sexual Function Index

RUNNING TITLE: Cutoff scores for the FSFI

Título: Revisão sistemática dos escores de corte do Female Sexual

Function Index para disfunção sexual

Título Resumido: Escores de corte para o FSFI

GUSTAVO FERNANDO SUTTER LATORRE1, NATHALIA KRACIK

CARMONA2, PRISCILA APARECIDA BILCK2, FABIANA FLORES

SPERANDIO3.

1 Master’s Degree candidate at the Post Graduation Program in

Physiotherapy at Santa Catarina State University, Florianópolis,

Brazil

2 Undergraduate student in Physiotherapy at Santa Catarina State

University, Florianópolis, Brazil

3 Professor at the Post Graduation Program in Physiotherapy at

Santa Catarina State University, Florianópolis, Brazil

(29)

29 Rua Olinda Rosa da Conceição 664, Praia dos Ingleses, CEP

88058-336, Florianópolis SC – Brazil. +55(48)99928299

gustavo@perineo.net

Keywords: Female Sexual Dysfunction, FSFI, cutoff scores.

Palavras-chave: Disfunção Sexual Feminina, FSFI, escores de

corte

ABSTRACT

Background: Female sexual dysfunction (FSD) is now considered

world epidemic. It can be assessed through questionnaires survey,

which most currently used is the Female Sexual Function Index -

FSFI, for which there are cutoff scores to predict FSD. Objectives:

to describe and discuss the validity of currently FSFI cutoff scores for

FSD. Method: an electronic search was performed in three

databases between the years 2000-12. Inclusion criteria was studies

using cutoff scores for the FSFI. Results: There were nine distinct

cutoff scores: 14.1; 18.5; 20.8; 22.8; 23; 23.4; 25; 25.5 and 26.55.

Four of them, 20.8; 23.4; 14.1 and 18.5, were developed for specific

populations, such as women in menopause. The 26,55 cuttof was

widely used (84%), but it was validated only for the United States, so

it is necessary criterion to use that cutoff in populations with different

(30)

RESUMO

Contextualização: A disfunção sexual é feminina (DSF) é

considerada mundialmente epidêmica, e pode ser estudada por

meio de questionários. O mais utilizado é o Female Sexual

Function Index (FSFI), para o qual existem diferentes escores de

corte preditivos de DSF. Objetivo: Descrever e discutir a

validade dos escores de corte preditivos de DSF para o FSFI.

Método: três bases de dados foram revisadas sistematicamente

entre os anos de 2000-12, incluindo estudos que utilizaram

escores de corte para o FSFI. Resultados: Foram encontrados

nove escores de corte para o FSFI: 14.1; 18.5; 20.8; 22.8; 23;

23.4; 25; 25.5 e 26.55. Quatro deles, 20.8; 23.4; 14.1 e 18.5

foram desenvolvidos para populações específicas, como

mulheres no climatério. O escore de 26,55 foi utilizado mais de

84% dos estudos, apesar de ter sido validado unicamente na

população estadunidense. Conclusões: há nove escores

preditivos de disfunção sexual para o FSFI, cinco deles para

mulheres em geral. O mais utilizado foi validado apenas nos

Estados Unidos, o que requer critério na utilização do mesmo em

(31)

31 INTRODUCTION

Pelvic floor dysfunctions affect negatively the quality of life

of women due to structural and functional damage to muscles,

nerves, fasciae and/or ligaments. Such alterations may trigger

health problems such as fecal and urinary incontinence, several

types of genital prolapse and, remarkably, sexual dysfunctions[1,

2].

Highly prevalent in women, currently a great deal of

scientific effort has been spent to explain sexual dysfunctions

(SD), characterized by dysfunctions during the stages of desire,

plateau and orgasm, or by the presence of pain associated to

sexual intercourse[1].

One of the ways to assess SD is through questionnaires.

Nowadays, these tools are widely used to investigate pelvic floor

dysfunctions (PFD) in general [3], including sexual implications

[4,5].

Nowadays, the Female Sexual Function Index or FSFI [6]

is the most used questionnaire worldwide to study female sexual

function[7]. Meston et al. [8] have validated the FSFI for sexual

dysfunction and hypoactive sexual arousal in 116 women,

reporting that this tool was precise and adequate for its purpose.

The instrument has undergone psychometric assessment,

reliability tests, convergence and discrimination validity [9], being

translated to Dutch [10], Malayan [11], Chinese [12, 13],

(32)

In Brazil, FSFI has been validated and culturally adapted

to Portuguese, in parallel, by Hentschel et al.[16], Thiel et al. [17]

and Pacagnella et al. [18]. Construction validity was

demonstrated by Pacagnella et al (2009) [19].

It is a short scale, adding up to 19 questions that aims to

assess the sexual function in women using six subscales. The

sum of these scores allows measurement of desire, arousal,

lubrication, orgasm, satisfaction and pain. There is also a total

score of sexual function, which can range from 2 to 36, with

higher scores indicating better function [6,9].

Studies regarding female sexual dysfunction from the

FSFI often mention the use of cutoff scores, a critical value that

would allow the discrimination of people with higher and lower

risk of presenting SD[15]. However, there are variations in the

values of these critical scores [20, 23] and, according to the

context, some questions rise about how many cutoff scores there

are, what scores and which is the most often used to predict

female SD using the FSFI.

METHOD

As the FSFI was first published in 2000 [6], the

database of Pubmed, Scopus and BVS from 01/01/2000 to

31/11/2012 was examined, using only the search uniterm FSFI.

Through reading of abstracts of all identified articles, those that

had created, used or mentioned diagnostic cutoff scores for FSFI

(33)

33 researchers, and divergent cases have been resolved in a

consensus meeting.

Duplicates of articles in the database were excluded. All

included studies have been organized in charts according to

author, country, sample, objective, sample size, cutoff score,

outcomes and conclusion (chart 1). These were then submitted to

qualitative assessment through the Jadad scale, and studies with

scores under 3 were withdrawn [24]. At last, manual counting of

the most prevalent cutoff scores was performed.

RESULTS

Our search returned 1,541 articles which at least

mentioned FSFI, 384 from Pubmed, 352 from BVS and 805 from

Scopus. Among those, 83 articles used or dealed with at least

one cutoff score. Excluding duplicates, the present review used

51 remaining articles . None of them has obtained a score higher

than 3 in the Jadad scale. Figure 1 summarizes the results from

the different databases.

Studies which used the cutoff score 26.55

In 2005, Wiegel et al.[9] validated the FSFI in U.S.

citizens with sexual dysfunction, using outcomes of previous

studies[6,8]. For 568 included women with several types of sexual

dysfunction, the total score of 26.55 was enough to classify

70.7% of women with sexual dysfunction, compared to a golden

(34)

therapist. The authors also described cutoff scores for each

domain of the questionnaire. Both cutoff scores for all domains as

for total score are the most often used for SD diagnose by FSFI.

In Latin-America the cutoff score of 26.55 for SD was

used in prevalence studies for women of different social contexts.

Echeverry et al. [21]studied prevalence and risk factors of SD in

Colombian women from 18 to 40 years old, whereas Garcia et al.

[25]did the same in Colombian women who either regularly go to

a local gynecological routine care, or who belonged to the

medical staff of the same hospital. Escajadillo-Vargas et al. [26]

studied prevalence of SD in young college students in Peru, Chile

and Equador, whereas Blümel et al. [27] did the same for

middle-aged women in 11 other Latin-American countries.

Similar studies have been performed in the U.S.A,

utilizing the same cutoff score, by Shindel et al. [28] studying

prevalence of SD in interns and medical residents. Breyer et al.

[29]compared SD prevalence in women with different sexual

orientation, whereas Nelson et al. [30] investigated SD

prevalence in women of infertile couples.

In Europe, the score 26.55 was used as the cutoff score

for SD in general population women in England by Burri &

Spector. [31], in Spain by Perez Lopez et al. [32] and in Turkey by

Demir et al. [33].

In Asia, similarly, Jara et al. [34] used the same score to

(35)

35 Thailand, Peevanajarassri et al. [35]also used this score in

menopausal women, whereas Singh et al. [36] assessed sexual

function in married Indian women who regularly came to a

general ambulatory care clinic.

Besides women in the general population, the cutoff score

developed by Wiegel et al. was also used to assess

co-morbidities related to female SDs. In Italy, Nappi et al. [37] used

this SD score in women with headache. Damast et al. [38] used

the same score in women who had endometrial cancer of all

stages, whereas Onojiogu et al. [39] studied SD only in its first

stage, under the same cutoff score. Baser et al. [40] and Carter et

al. [41] researched the dysfunction in cervical cancer survivors

who had undergone surgery utilizing the score 26.55, as well as

Song et al. [42] utilized the score in women who had undergone

premature surgical treatment for gynecological cancer.

The score was also used to assess the results of

vaginoplasty [43] and rectosigmoid vaginoplasty [44] due to

aplasia or agenesis, respectively. According to the impact of

urinary dysfunctions in female sexual function, the score 26.55

was used for hyperactive bladder patients [45] and surgically

corrected urinary incontinence [46,47]. Black et al. [48] used the

score to study women who had undergone urethral trauma,

whereas Otten et al. [49] studied SD in women with interstitial

cystitis or abdominal pain syndrome.

SD studies in pregnant women also used the 26.55 score

(36)

score to study SD in women who developed gestational? ,

Mezones et al. [52] for diabetic menopausal women, while de

Almeida et al. [53] studied the sexual function in women with

premature ovarian failure. Rodriguez et al. [54] researched SD in

women who had undergone hysterectomy.

This cutoff score was also used in infertile women[55,56],

women who underwent chronical dialysis [57], kidney transplant

[58], bariatric surgery[59,60], who have focal epilepsy[61], failed

ileoanal anastomosis [62], antidepressant users[63],women with

vaginal candidiasis and com candidíase vaginal and vulvodynia

[64].

Studies using other cutoff scores

Other cutoff scores have been used less frequently. In

China, Zhang et al. [22] utilized a cutoff score of 25 for SD in

women living in urban areas. Lianjun et al. [65] described 22.8 as

cutoff as most adequate to identify SD in women with low income

in urban areas. Compared to a medical specialist ‘s diagnosis,

Xu et al. [66] found a score of 25.5 to be more specific to classify

SD in middle aged women with high blood pressure,

In Italy, Giugliano et al. [67] used 23 to indicate SD in type

II diabetic women who had undergone different diets, whereas

Esposito et al. [68-9] found this score in SD in obese women with

peripheral and autonomic neuropathies. Isidori et al. [70]

developed a shortened version of the FSFI, with six questions,

(37)

37 In Italy, Nappi et al.[23] described distinct cutoff scores for

healthy women who regularly went to a gynecological ambulatory

clinic. For women who used oral contraceptives the score was

20.8, for non-users 23.4; the cutoff score in menopausal women

was 14.1, for women with hormonal replacement 18.5.These

scores were calculated from the medians and quartiles from each

sample.

When validating the Malayan version of the FSFI, Sidi et

al. [11] described a score of 55 as most adequate. However, the

authors do not specify how this score can be compatible with the

standard score of the FSFI with a, maximum of 36 [6,9].

DISCUSSION

Female SD is a prevalent problem that needs further

study [1,31]. Research based on questionnaires provides

information on this health problem[4,5]. Instruments for this

purpose have been developed in several countries, but the use of

various questionnaires makes it difficult to compare data among

the studies, which makes it difficult to systematically review the

literature [31].

Aiming to solve this problem, a board of experts gathered

in 2000 [6] to construct a questionnaire in order to assess the

various aspects of female SD. The result was the FSFI, currently

translated into several languages [10-19], now being the most

used instrument in studies of female SD [7]. In 2005, a new board

(38)

would allow to distinguish women who have and who have not

sexual dysfunction .

Although it has been validated only for the U.S.

population, the cutoff score, of 26.55, is currently the most used

in studies of prevalence of female SD in those countries where

the FSFI has been semantically validated. In fact, out of the

identified 51 articles(84,3%) in the three database under study,

only eight (15,7%) used different cutoff scores [22-3,65-70].

These scores, being 14,1, 18,5, 22,8, 23, 23,4, 25 and 25,5 are

below the score of 26,55, found by the board in 2005, which

means that these studies rule out a bigger portion of women from

the dysfunction zone.

Maximum FSFI score is 36. The 26,55 cutoff score

classifies as dysfunctional 73,75 of possible scores. Scores

bellow that value, narrow this zone. I.e., cutoff scores of 23 and

25 points classifies as dysfunctional only 63.88% and 69.44% of

the maximum possible scores respectively. Again, this cutoff scores are less rigid than Wiegel’s et al., and classified as normal women would be diagnosed as dysfunctional by 26,55 cutoff.

Although less rigid, scores of 14.1 and 18.5 points, found

in menopausal women, undergoing yes or no hormonal

replacement[23], decrease this zone to 39.1% and 51.3% of the

total 36 points, respectively. However, these scores were

calculated from the means and medians from the total scores of

the sample of menopausal women. In those women a higher

(39)

39 less likely to have SD - did not take part in the means and

medians for the cutoff, resulting in lower cutoff values. Once

more, dysfunction women by the 2005 board standards are

classified as normal, and thereby not treated.

One reason for lowering the cutoff scores for menopausal

women may be the idea that, at this age, it is normal to expect

some dysfunction. Nappi and collaborators [23] didn’t make clear

if, under their understanding, women over 18,5 cutoff point, but

under 26,55, should not be treated. Nevertheless, a cutoff score

which classifies as normal women who would be dysfunctional,

allows the negligence of potentially affected and treatable

individuals

If it is right that women with scores under 26.55 present

SD, then this measure is independent of the specific group in

which this woman belongs, either pregnant, menopausal, etc. In

other words, even if all the menopausal population reaches

scores under 26.55, this do not need to change the cutoff

sensitivity. That observation must call attention to the fact that this

population in at risk for SD, for which it is necessary greater

scientific attention and clinical follow up.

It is remarkable that, for women in general, the values

22.8 and 23 (mean 22.9 ± 0.1) are close each other, as well as 25

and 25.5 (mean 25.25 ± 0.25). Gathering these values, it is

possible to state that, generally, the cutoff scores used nowadays

are 26.55, and a score around 23 and another around 25.25.

(40)

This review, although it includes ten Brazilian studies, did

not find cutoff scores that have been validated for the Brazilian

population. The only five available studies used 26.55 as the

cutoff score of the FSFI for SD [50,51,53,66]. Differences,

especially the cultural ones, between Brazilian and U.S.

populations, may create bias in relation to the sensitivity of the

cutoff score, because of social, cultural and, mostly, religious

differences. Hence, new studies are necessary to clarify these

issues and, by then, the utilization of 26.55 as an identifier of SD

in distinct cultural samples, as the brazilian population, must be

analyzed under critical judgement.

CONCLUSION

Currently, there are nine cutoff scores to diagnose female

SD from the FSFI scores. They are 14.1; 18.5; 20.8; 22.8; 23;

23.4; 25; 25.5 and 26.55. Four of them, 20.8; 23.4; 14.1 and 18.5,

were developed for specific populations, such as women in

menopause, women who undergo hormonal replacement or oral

contraceptives. The other five, 22.8; 23; 25; 25.5 and 26.55, were

developed for women in general. The latter was widely used as

the cut-off score for SD in the absolute majority of the studies. It

is not clear why this one is more often used.

Most studies which used the cutoff scores for female SD

from the FSFI used for this purpose the cutoff score 26.55 and

this value was developed and validated on data from a sample of

U.S. women. Such fact may turn into a potential generator of

(41)

41 utilization of the score 26.55 as an identifier of SD in samples

which are culturally distinct from the U.S.sample must be sensibly

pondered.

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