Descentralização e federalismo: a política de saúde em novo contexto - lições do caso brasileiro.

 0  4  15  2017-01-25 11:00:52 Report violated document
ARTIGO ARTICLE Descentralização e federalismo: a política de saúde em novo contexto – lições do caso brasileiro Decentralization and federalism: the health politics in new context – lessons of the Brazilian case 493 Ana Luiza D’Ávila Viana 1 Luciana Dias de Lima 2 Roberta Gondim de Oliveira 3 1 Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina, USP. Av. Dr. Arnaldo, 455/ 2o andar, Cerqueira César 01246-903 São Paulo SP. analuivi@zaz.com.br 2 Departamento de Administração e Planejamento em Saúde. Escola Nacional de Saúde Pública, Fiocruz. 3 Ensino à Distância. Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Abstract The article analyses the processes of decentralization and deconcentration, along with the new emergence of federalism, as global phenomena and meaningful tendencies in the reestructuring of the unitary and centralized State, built under the Napoleonic tradition. In the Brazilian case, in particular, the article identifies the different phases and problems that arose during the decentralization process and within the re-configuration of the federative pact since the 80’s, and evaluates the implications of this new order on the recent reform processes of the health policy. Furthermore, the article presents the conditions and limitations of healthsystem’s decentralization, highlighting the risks to which it is submitted and taking into account unfavourable aspects of its context, characterised by federative conflicts and by the social and economic inequality inheritance. Key words Health politics’ decentralization, Intergovernmental relations, Federalism, Health system, SUS’s Basic Operational Norms Resumo O artigo analisa os processos de descentralização e desconcentração, aliados à nova emergência do federalismo, como fenômenos mundiais e tendências marcantes na reestruturação do Estado centralizado e unitário, erguido sob a tradição napoleônica; no caso brasileiro, em particular, identifica os períodos e problemas surgidos no processo de descentralização e na reconfiguração do pacto federativo, a partir dos anos 80, e avalia as implicações desta nova ordem nas reformas recentes da política de saúde. Por fim, apresenta os condicionantes e limites da descentralização setorial da saúde, evidenciando os riscos aos quais está submetida, considerando os aspectos contextuais desfavoráveis, caracterizados por conflitos de ordem federativa e pela herança de desigualdades socioeconômicas. Palavras-chave Descentralização da política de saúde, Relações intergovernamentais, Federalismo, Sistema de saúde, Normas Operacionais Básicas do SUS 494 D’Ávila, A. L. V.; Lima, L. D. & Oliveira, R. G. Descentralização e novo federalismo: tendências atuais A nova ordem dos Estados nacionais nos últimos vinte anos caracteriza-se pelos movimentos de descentralização e desconcentração, ao lado da multiplicidade de novas experiências e propostas federalistas e da propagação da criação de entidades federais no mundo ocidental. Segundo Dente (1997), assiste-se a um progressivo desmantelamento do Estado centralizado e unitário, erigido sob a égide napoleônica, em que o tripé formado pelo parlamento, governo e burocracia ministerial não constitui mais a base sobre a qual se sustenta o Estado. Porém, como aponta o autor, isso não significa a emergência de um novo modelo facilmente reconhecível, para o qual possam convergir os diferentes sistemas político-institucionais. Não é tarefa simples identificar as causas que concorrem para esse fenômeno, mas é possível agrupá-las segundo critérios distintos de interpretação: a) sob a perspectiva econômica, as transformações impostas pela reestruturação do modo de produção e do funcionamento da economia, a partir de inovações tecnológicas e da globalização, ocasionaram profundas alterações na capacidade dos Estados nacionais de captarem recursos da esfera produtiva; por outro lado, impuseram um padrão de endividamento público crescente, o que acabou por ocasionar recorrentes déficits públicos. Esse fenômeno impôs a equação descentralização/federalismo como solução para governar a redução da despesa pública, como bem aponta Dente (1997). Segundo o autor, outrora, o aumento da despesa pública era a forma encontrada para resolver os conflitos político-territoriais. Atualmente, a redução da despesa pública tornou-se um meio de governar, visto que o federalismo tende a estreitar a correlação entre financiador e beneficiário. b) sob a perspectiva política, são inúmeras as razões que impulsionaram a descentralização, destacando-se: 1) a transição do autoritarismo para democracia em muitos países do mundo ocidental, na década de 1970; 2) a emergência de autoridades administrativas independentes, sem vínculos com o circuito tradicional parlamento/burocracia intermediado pelo governo, tais como agências reguladoras, bancos centrais independentes, o próprio mercado financeiro, os meios de comunicação de massa e as telecomunicações; 3) aniquilamento dos antigos ícones de identidade nacional com conteúdo polí- tico-ideológico – a exemplo dos fatos ocorridos a partir do esfacelamento dos países socialistas do Leste Europeu –, restando apenas o idioma como única característica coletiva de nacionalidade; e 4) permanentes desequilíbrios socioeconômicos entre regiões de um mesmo país. c) sob a perspectiva do Estado, destaca-se a debilitação do Welfare State, visto que a busca pela eficiência e equilíbrio financeiro resultou em propostas de descentralização das atividades de regulação, provisão e financiamento de bens e serviços sociais. Segundo Sharpe (1997), entretanto, a principal razão do movimento atual em prol da descentralização decorre da relevância do direito pessoal territorial (direito coletivo subnacional) sobre o direito à igualdade interpessoal. Sharpe (1997) alega que os dois dogmas básicos da democracia moderna, o direito dos cidadãos de desenvolverem plenamente sua capacidade – o direito à igualdade –, e o direito à identidade – o direito territorial –, mudaram de posição devido à crise dos WS. O primeiro satisfazia-se pelas ações do WS em prover os cidadãos de rendas compensatórias face às desigualdades criadas pelo mercado; o direito territorial, por sua vez, incorpora a eqüidade, não no sentido interpessoal, mas entre comunidades subnacionais. Foi justamente a incapacidade dos WSs de garantirem a plena ocupação que ocasionou a maior importância do direito territorial frente ao direito interpessoal. Esse processo origina-se, primeiramente, do esgotamento das formas anteriores de representação de interesses, baseadas no neocorporativismo, em que a grande empresa, a burocracia e o sindicato eram os atores dominantes das decisões políticas; segundo, pelo processo de territorialização da policy making (territorialização da política), explicado pela acelerada expansão da urbanização, pelo recrudescimento de governos subnacionais, pelo surgimento do fenômeno do meso-livello ou meso-government – seguido da emergência de novos atores territoriais – e, por fim, pelos questionamentos ao WS como provedor por excelência do direito à igualdade. Segundo o autor, a tríade composta pela modernização, industrialização e democratização – ou o reconhecimento da relação de igualdade entre modernização e centralização – estimulou, como resposta, a formação de anticorpos, criando-lhe um movimento contrário, de negação, pela necessidade de afirmação e sobrevivência de culturas regionais, dos direitos das minorias e de sua maior participação (não mais tão-somente pela via da democracia representativa). Em âmbito mundial, o tripé formado pelo governo central, parlamento e burocracia ministerial foi substituído por novos elementos – onde se destacam os governos subnacionais, as novas autoridades administrativas, o mercado e o setor terciário –, o que caracteriza acentuadamente a transformação atual do Estado. Segundo Dente (1997), o desgaste do poder dos Estados nacionais lhes confere novas aparências e o processo de erosão observa-se a partir de três ângulos: para cima, a favor da dimensão internacional; para baixo, através da descentralização; e, por fim, lateralmente, a favor das autoridades administrativas independentes. Dessa forma, o federalismo reemergiu nesse cenário, inserindo-se na tendência descentralizante, defrontando-se hoje, como bem afirma Sharpe (1997), com novos problemas: ao invés de ser a solução para entidades diferentes, que buscam a união entre si – o que o autor denomina de “velho federalismo” –, o atual, ao contrário, vislumbra um objetivo oposto, o de dividir o que era unitário, constituindo-se assim um “novo federalismo”. Qual federalismo? As discussões sobre federalismo apóiam-se numa diversidade de estudos de diferentes enfoques (econômico, histórico e jurídico), que tendem, às vezes, a separar questões políticas das econômico-financeiras (Kugelmas, 1999 e Souza, 2001). Os autores citados ponderam que análises circunscritas a um determinado campo carecem, quase sempre, de base teórica, e, por isto mesmo, não servem à análise de fenômenos que extrapolam seu próprio enfoque. Por esta razão, coexistem análises distintas e mesmo contraditórias acerca do funcionamento do federalismo. Para Souza (1999), boa parte da literatura sobre o tema tem sido, em geral, normativa ou incompleta. Em contrapartida, a ciência política, em especial a norte-americana, adotou princípios que, apesar de discutirem alguns aspectos específicos do federalismo, forneceram bases teóricas para a análise de questões mais amplas que envolvem uma federação, avançando no que se refere aos estudos comparativos (Souza, 1999). Contudo, esse enfoque mais geral não tem se mostrado suficiente para analisar as diferenças nos arranjos federativos dentro de uma mesma federação. No esforço de superar essas limitações é que Souza lança mão das formulações de Burgess, pois este concebe o federalis- mo como conceito de valor que informa a federação: “a lógica das federações é o federalismo, que é a percepção ideológica do que deve acontecer após a federalização”. O federalismo, assim entendido, investiga as motivações (padrões de interesses), em contextos econômicos, políticos e socioculturais específicos, que levam ao desenho de cada federação. Essa distinção é fundamental ao estudo dos diferentes arranjos no federalismo. Foram criados diversos tipos de federalismo, o que torna impossível mencionar um único modelo de federalismo. As relações entre governo central/unidades periféricas têm sido tratadas e exemplificadas por meio de três modelos de federalismo – dual, cooperativo e competitivo –, recorrentes nas análises sobre o tema. Porém, como bem aponta a literatura recente sobre esta temática específica, a instabilidade dos arranjos federativos e dos processos de centralização e descentralização indica a necessidade de se distinguir Federação de federalismo, tendo em vista a variedade de princípios federais dentro de cada federação, em virtude de determinadas circunstâncias históricas, variando de acordo com a dinâmica da economia política, dos partidos e da cultura política (Souza, 2001). Em suma, a variável independente dos modelos federativos é a dinâmica da intervenção pública. Dessa forma, a discussão abstrata dos tipos de federalismo não contribui efetivamente com as análises sobre políticas públicas, pois é rara a existência de um modelo único e permanente de relação centro/periferia. É fundamental que se compreenda a dinâmica da intervenção pública e que se identifiquem as variáveis que interferem nesse processo, em detrimento da mera descrição de modelos ideais e abstratos. Políticas públicas em um contexto de recriação de flexibilidade institucional Para a análise de políticas públicas (policy making), é fundamental que se entenda a atual dinâmica institucional da intervenção pública, caracterizada por grande flexibilidade, mais presente no modelo federalista do que no modelo do Estado unitário, e base das atuais reformas dos Estados nacionais. A flexibilidade institucional implica a busca pela cooperação intergovernamental para alcançar fins comuns, tanto em matéria econômica como social e cultural, através de programas e de financiamentos conjuntos. Para Croi- 495 Ciência & Saúde Coletiva, 7(3):493-507, 2002 496 D’Ávila, A. L. V.; Lima, L. D. & Oliveira, R. G. sat (1995), entretanto, essa busca de cooperação é característica do federalismo cooperativo, fruto da evolução do federalismo contemporâneo, que emerge a partir do New Deal, na década de 1930, nos Estados Unidos, como forma de atacar a crise econômica dos anos 20. Esse modelo flexível forma-se a partir de medidas legislativas e reguladoras em todos os níveis de governo, no interior da estrutura constitucional, em que se aplica uma concepção intergovernamental de políticas públicas. Segundo Dente (1997), a implantação de políticas públicas em um cenário federalista – caracterizado pela flexibilidade institucional – é acompanhada pela emergência de estruturas dedicadas à construção da relação centro/periferia, pela pluralidade de centros de decisão autônomos e interdependentes, pelo reforço de burocracias eficientes e profissionais nos diferentes níveis de governo e, finalmente, pela figura dos managers intergovernamentais. A realidade da política pública no Estado contemporâneo é complexa, caracterizada por intensas negociações, conflitos e cooperação, além da participação de diferentes atores e níveis de governo, dotados de variados tipos de legitimação, empregando recursos diversos, o que justifica a permanente necessidade de criação de estruturas dedicadas à relação centro/periferia, como instrumentos da diplomacia intergovernamental, sem o que dificilmente implantar-se-iam políticas e programas públicos com algum grau de eficiência. Neste caso, vale registrar a apropriada citação de Dente (1997): “governar em um contexto federal é também governar com paciência”. Períodos e problemas da descentralização e do federalismo brasileiro No Brasil, segundo Souza (2001), o federalismo apresenta-se como uma instituição moderadora das profundas disparidades regionais, e suas características atuais conformam uma federação que constrange o centro e redireciona o papel dos governos subnacionais na provisão dos serviços sociais, porém, com grande diversidade de respostas, em razão das profundas disparidades inter- e intra-regionais. As diversas análises realizadas sobre o tema das relações intergovernamentais – sejam as que priorizam a distribuição de recursos ou aquelas que relevam as relações político-administrati- vas – são convergentes, visto que identificam três grandes períodos marcados por uma dinâmica de tensão e distensão de controles políticos e fiscais, como assinalam Kugelmas & Sola (2000): um primeiro, de alto centralismo, característico da fase do regime autoritário; outro, orientado para a descentralização e formação de um novo modelo federalista (anos 80); e um terceiro, indefinido quanto ao modelo de federação, mas com traços de recentralização e ausência marcante de mecanismos cooperativos, denominado de federalismo predatório, vigente nos anos 90. A identificação destes três períodos distintos não descarta a existência de alguns aspectos de continuidade entre eles. No movimento de oscilação entre centralização e descentralização no federalismo brasileiro há, em certa medida, um continuum institucional, visto que aspectos da dinâmica institucional que antecedem às novas orientações não são de todo anulados quando esta entra em vigor. Esse princípio pode ser especialmente útil na observação do caso brasileiro, em que convergem “aspectos recentralizadores e descentralizadores” (Kugelmas & Sola, 2000). Segundo Abrucio (1998), o modelo “unionista-autoritário”, que vigorou como forma de relação intergovernamental no período do regime militar, firmava-se sobre três pilares: o financeiro, o administrativo e o político. A centralização de receitas pelo executivo federal, a uniformização administrativa nas três esferas de governo e o controle das eleições para governadores asseguravam a predominância da União sobre os demais entes federados. A transição para um novo modelo de relação intergovernamental tem início na segunda metade da década de 1970, consolidando-se com as eleições diretas para os governos estaduais em 1982 – restauradoras da democracia –, que concorreram para a definição de um novo modelo, denominado por Abrucio como “federalismo estadualista”, em razão do fortalecimento do poder dos governadores ao longo da década de 1980, assentado sobre a coincidência temporal entre as crises do Estado desenvolvimentista e a do regime militar; aliado ao contínuo crescimento financeiro das unidades subnacionais, ao papel dos governadores na transição democrática, à importância das eleições estaduais para o sistema político e à crise do presidencialismo brasileiro durante a década de 1980 e começo da de 1990. Como resultado dessa crise, o autor cita o enfraquecimento do executivo federal e da Pre- sidência da República perante o Congresso Nacional, bem como da União perante os Estados: a crise financeira do governo federal no início da década de 1980, a conquista dos governos estaduais pela oposição, o papel dos governadores na transição e, por fim, as regras estabelecidas pela Constituição de 1988 destruíram o antigo modelo de federalismo (Abrucio, 1998). Nesse período, a noção de democracia vincula-se estreitamente ao conceito de descentralização: ao longo do processo de elaboração do novo texto constitucional, houve pressão por parte de muitos grupos, especialmente aquele formado por prefeitos e governadores, que lideravam o movimento em prol da descentralização financeira. Assinale-se que, durante a década de 1980, as unidades subnacionais aumentaram sua participação nas receitas nacionais, a partir da emenda Passos Porto, em 1983, consolidada, posteriormente, na Constituição Federal de 1988. enfocar la importancia de la producción mediática de los niños en su descubrimiento del mundo, sobre todo utilizando el periódico escolar y la imprenta. Asimismo las asociaciones de profesores trabajaron en esta línea e incluso la enseñanza católica se comprometió desde los años sesenta realizando trabajos originales en el marco de la corriente del Lenguaje Total. Páginas 43-48 45 Comunicar, 28, 2007 En el ámbito de los medios, también desde el principio del siglo XX hay ciertas corrientes de conexión. Pero es a lo largo de los años sesenta cuando se constituyeron asociaciones de periodistas apasionados por sus funciones de mediadores, que fomentaron la importancia ciudadana de los medios como algo cercano a los jóvenes, a los profesores y a las familias. Así se crearon la APIJ (Asociación de Prensa Información para la Juventud), la ARPEJ (Asociación Regional de Prensa y Enseñanza para la Juventud), el CIPE (Comité Interprofesional para la Prensa en la Escuela) o la APE (Asociación de Prensa y Enseñanza), todas ellas para la prensa escrita Estas asociaciones fueron precedidas por movimientos surgidos en mayo de 1968, como el CREPAC que, utilizando películas realizadas por periodistas conocidos, aclaraba temas que habían sido manipulados por una televisión demasiado próxima al poder político y realizaba encuentros con grupos de telespectadores. cipio del siglo XX, y nos han legado textos fundadores muy preciados, importantes trabajos de campo y muchos logros educativos y pedagógicos. La educación en medios ha tenido carácter de oficialidad de múltiples maneras, aunque nunca como una enseñanza global. Así la campaña «Operación Joven Telespectador Activo» (JTA), lanzada al final de los años setenta y financiada de manera interministerial para hacer reflexionar sobre las prácticas televisuales de los jóvenes, la creación del CLEMI (Centro de Educación y Medios de Comunicación) en el seno del Ministerio de Educación Nacional en 1983, la creación de la optativa «Cine-audiovisual» en los bachilleratos de humanidades de los institutos en 1984 (primer bachillerato en 1989) y múltiples referencias a la educación de la imagen, de la prensa, de Internet. La forma más visible y rápida de evaluar el lugar de la educación en medios es valorar el lugar que se le ha reservado en los libros de texto del sistema educa- 2. Construir la educación en los medios sin nombrarla El lugar que ocupa la edu- La denominación «educación en medios», que debería cación en los medios es muy ambiguo, aunque las cosas están cambiando recientemente. entenderse como un concepto integrador que reagrupase todos los medios presentes y futuros, es a menudo percibida En principio, en Francia, co- por los «tradicionalistas de la cultura» como una tendencia mo en muchos otros países, la educación en los medios no es hacia la masificación y la pérdida de la calidad. una disciplina escolar a tiempo completo, sino que se ha ido conformado progresivamente a través de experiencias y reflexiones teóricas que han tivo en Francia. Una inmersión sistemática nos permi- permitido implantar interesantes actividades de carác- te constatar que los textos oficiales acogen numerosos ter puntual. Se ha ganado poco a poco el reconoci- ejemplos, citas, sin delimitarla con precisión. miento de la institución educativa y la comunidad es- colar. Podemos decir que ha conquistado un «lugar», 3. ¿Por qué la escuela ha necesitado casi un siglo en el ámbito de la enseñanza transversal entre las dis- para oficilializar lo que cotidianamente se hacía en ciplinas existentes. ella? Sin embargo, la escuela no está sola en esta aspi- Primero, porque las prácticas de educación en me- ración, porque el trabajo en medios es valorado igual- dios han existido antes de ser nombradas así. Recor- mente por el Ministerio de Cultura (campañas de foto- demos que no fue hasta 1973 cuando aparece este grafía, la llamada «Operación Escuelas», presencia de término y que su definición se debe a los expertos del colegios e institutos en el cine ), así como el Minis- Consejo Internacional del Cine y de la Televisión, que terio de la Juventud y Deportes que ha emprendido en el seno de la UNESCO, definen de esta forma: numerosas iniciativas. «Por educación en medios conviene entender el estu- Así, esta presencia de la educación en los medios dio, la enseñanza, el aprendizaje de los medios moder- no ha sido oficial. ¡La educación de los medios no apa- nos de comunicación y de expresión que forman parte rece oficialmente como tal en los textos de la escuela de un dominio específico y autónomo de conocimien- francesa hasta 2006! tos en la teoría y la práctica pedagógicas, a diferencia Este hecho no nos puede dejar de sorprender ya de su utilización como auxiliar para la enseñanza y el que las experiencias se han multiplicado desde el prin- aprendizaje en otros dominios de conocimientos tales Páginas 43-48 46 Comunicar, 28, 2007 como los de matemáticas, ciencias y geografía». A pe- mente en todas las asignaturas. Incluso los nuevos cu- sar de que esta definición ha servido para otorgarle un rrículos de materias científicas en 2006 para los alum- reconocimiento real, los debates sobre lo que abarca y nos de 11 a 18 años hacen referencia a la necesidad no, no están totalmente extinguidos. de trabajar sobre la información científica y técnica y En segundo lugar, porque si bien a la escuela fran- el uso de las imágenes que nacen de ella. cesa le gusta la innovación, después duda mucho en Desde junio de 2006, aparece oficialmente el tér- reflejar y sancionar estas prácticas innovadoras en sus mino «educación en medios» al publicar el Ministerio textos oficiales. Nos encontramos con una tradición de Educación los nuevos contenidos mínimos y las sólidamente fundada sobre una transmisión de conoci- competencias que deben adquirir los jóvenes al salir mientos muy estructurados, organizados en disciplinas del sistema educativo. escolares que se dedican la mayor parte a transmitir Este documento pretende averiguar cuáles son los conocimientos teóricos. La pedagogía es a menudo se- conocimientos y las competencias indispensables que cundaria, aunque los profesores disfrutan de una ver- deben dominar para terminar con éxito su escolaridad, dadera libertad pedagógica en sus clases. El trabajo seguir su formación y construir su futuro personal y crítico sobre los medios que estaba aún en elaboración profesional. Siete competencias diferentes han sido te- necesitaba este empuje para hacerse oficial. nidas en cuenta y en cada una de ellas, el trabajo con Aunque el trabajo de educación en los medios no los medios es reconocido frecuentemente. Para citar esté reconocido como disciplina, no está ausente de un ejemplo, la competencia sobre el dominio de la len- gua francesa definen las capa- cidades para expresarse oral- La metodología elaborada en el marco de la educación en mente que pueden adquirirse con la utilización de la radio e, medios parece incluso permitir la inclinación de la sociedad incluso, se propone fomentar de la información hacia una sociedad del conocimiento, como defiende la UNESCO. En Francia, se necesitaría unir el interés por la lectura a través de la lectura de la prensa. La educación en los medios las fuerzas dispersas en función de los soportes mediáticos y orientarse más hacia la educación en medios que al dominio adquiere pleno derecho y entidad en la sección sexta titulada «competencias sociales y cívi- técnico de los aparatos. cas» que indica que «los alum- nos deberán ser capaces de juz- gar y tendrán espíritu crítico, lo que supone ser educados en los las programaciones oficiales, ya que, a lo largo de un medios y tener conciencia de su lugar y de su influencia estudio de los textos, los documentalistas del CLEMI en la sociedad». han podido señalar más de una centena de referencias a la educación de los medios en el seno de disciplinas 4. Un entorno positivo como el francés, la historia, la geografía, las lenguas, Si nos atenemos a las cifras, el panorama de la las artes plásticas : trabajos sobre las portadas de educación en medios es muy positivo. Una gran ope- prensa, reflexiones sobre temas mediáticos, análisis de ración de visibilidad como la «Semana de la prensa y publicidad, análisis de imágenes desde todos los ángu- de los medios en la escuela», coordinada por el CLE- los, reflexión sobre las noticias en los países europeos, MI, confirma año tras año, después de 17 convocato- información y opinión rias, el atractivo que ejerce sobre los profesores y los Esta presencia se constata desde la escuela mater- alumnos. Concebida como una gran operación de nal (2 a 6 años) donde, por ejemplo, se le pregunta a complementariedad (2000) Structure and mechanism of the aberrant ba3-cytochrome c oxidase from Thermus thermophilus. EMBO J 19: 1766–1776. 9. Hunsicker-Wang LM, Pacoma RL, Chen Y, Fee JA, Stout CD (2005) A novel cryoprotection scheme for enhancing the diffraction of crystals of recombinant cytochrome ba3 oxidase from Thermus thermophilus. Acta Crystallogr D Biol Crystallogr 61: 340–343. 10. 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