Episodes of asthma during pregnancy – link with a viral infection and treatment approaches

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ɄɅȱɇȱɑɇȺ ɆȿȾɂɐɂɇȺ ɍȾɄ 616.248-06:618.2:616.98-08 Ɍ.Ⱥ. ɉɟɪɰɟɜɚ, Ɍ.ȼ. Ʉɢɪɟɟɜɚ, ɇ.Ʉ. Ʉɪɚɜɱɟɧɤɨ ɗɉɂɁɈȾɕ ȻɊɈɇɏɂȺɅɖɇɈɃ ȺɋɌɆɕ ɉɊɂ ȻȿɊȿɆȿɇɇɈɋɌɂ – ɋȼəɁɖ ɋ ȼɂɊɍɋɇɈɃ ɂɇɎȿɄɐɂȿɃ ɂ ɉɈȾɏɈȾɕ Ʉ Ʌȿɑȿɇɂɘ Ƚɍ «Ⱦɧɟɩɪɨɩɟɬɪɨɜɫɤɚɹ ɦɟɞɢɰɢɧɫɤɚɹ ɚɤɚɞɟɦɢɹ ɆɁ ɍɤɪɚɢɧɵ» ɤɚɮɟɞɪɚ ɮɚɤɭɥɶɬɟɬɫɤɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ ɢ ɷɧɞɨɤɪɢɧɨɥɨɝɢɢ (ɡɚɜ. – ɱɥɟɧ-ɤɨɪɪ. ɇȺɆɇ ɍɤɪɚɢɧɵ, ɞ. ɦɟɞ. ɧ., ɩɪɨɮ. Ɍ.Ⱥ. ɉɟɪɰɟɜɚ) ɭɥ. Ȼɚɬɭɦɫɤɚɹ, 13, Ⱦɧɟɩɪɨɩɟɬɪɨɜɫɤ, 49000, ɍɤɪɚɢɧɚ SE "Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine" chair of medicine and endocrinology Batumskaya str., 13, Dnepropetrovsk, 49000, Ukraine e-mail: simmetrichno@gmail.com Ʉɥɸɱɟɜɵɟ ɫɥɨɜɚ: ɛɪɨɧɯɢɚɥɶɧɚɹ ɚɫɬɦɚ, ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɶ, ɛɚɡɢɫɧɚɹ ɬɟɪɚɩɢɹ, ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɟ Key words: asthma, pregnancy, basic therapy, exacerbation Ɋɟɮɟɪɚɬ. ȿɩɿɡɨɞɢ ɛɪɨɧɯɿɚɥɶɧɨʀ ɚɫɬɦɢ ɩɪɢ ɜɚɝɿɬɧɨɫɬɿ – ɡɜ'ɹɡɨɤ ɡ ɜɿɪɭɫɧɨɸ ɿɧɮɟɤɰɿɽɸ ɬɚ ɩɿɞɯɨɞɢ ɞɨ ɥɿɤɭɜɚɧɧɹ. ɉɟɪɰɟɜɚ Ɍ.Ɉ., Ʉɿɪɟɽɜɚ Ɍ.ȼ., Ʉɪɚɜɱɟɧɤɨ ɇ.Ʉ. Ȼɪɨɧɯɿɚɥɶɧɚ ɚɫɬɦɚ (ȻȺ) – ɧɚɣɛɿɥɶɲ ɩɨɲɢɪɟɧɟ ɡɚɯɜɨɪɸɜɚɧɧɹ ɞɢɯɚɥɶɧɨʀ ɫɢɫɬɟɦɢ ɭ ɜɚɝɿɬɧɢɯ, ɩɪɢ ɰɶɨɦɭ 20% ɜɚɝɿɬɧɢɯ ɩɟɪɟɧɨɫɹɬɶ ɡɚɝɨɫɬɪɟɧɧɹ ȻȺ ɪɿɡɧɨɝɨ ɫɬɭɩɟɧɹ ɬɹɠɤɨɫɬɿ ɿ 5,8% ɡ ɧɢɯ ɩɨɬɪɟɛɭɸɬɶ ɝɨɫɩɿɬɚɥɿɡɚɰɿʀ. Ɇɟɬɚ ɞɨɫɥɿɞɠɟɧɧɹ: ɜɢɜɱɢɬɢ ɩɟɪɟɛɿɝ ȻȺ ɩɪɢ ɜɚɝɿɬɧɨɫɬɿ ɲɥɹɯɨɦ ɜɢɡɧɚɱɟɧɧɹ ɤɥɿɧɿɤɨ-ɮɭɧɤɰɿɨɧɚɥɶɧɢɯ ɨɫɨɛɥɢɜɨɫɬɟɣ ɩɟɪɟɛɿɝɭ ɡɚɯɜɨɪɸɜɚɧɧɹ, ɡ ɭɪɚɯɭɜɚɧɧɹɦ ɧɚɹɜɧɨɫɬɿ ɡɚɝɨɫɬɪɟɧɶ ɬɚ ɩɪɢɯɢɥɶɧɨɫɬɿ ɞɨ ɛɚɡɢɫɧɨʀ ɬɟɪɚɩɿʀ (ȻɌ). Ɇɚɬɟɪɿɚɥɢ ɿ ɦɟɬɨɞɢ: ɭ ɞɨɫɥɿɞɠɟɧɧɹ ɛɭɥɨ ɜɤɥɸɱɟɧɨ 35 ɜɚɝɿɬɧɢɯ ɭ ɜɿɰɿ (Me± SD) 31±5,28 ɪɨɤɭ, ɬɟɪɦɿɧ ɜɚɝɿɬɧɨɫɬɿ 34±6,69 ɬɢɠɧɹ. ɉɪɨɜɟɞɟɧɨ ɚɧɚɥɿɡ ɚɧɚɦɧɟɫɬɢɱɧɢɯ ɿ ɮɿɡɢɤɚɥɶɧɢɯ ɞɚɧɢɯ, ɫɩɿɪɨɦɟɬɪɿɹ, ɨɰɿɧɤɚ ɪɿɜɧɹ ɤɨɧɬɪɨɥɸ ȻȺ ɡɚ ɞɨɩɨɦɨɝɨɸ ɬɟɫɬɭ ɤɨɧɬɪɨɥɸ ȻȺ (Ⱥsthma ɋontrol Ɍest). Ɋɟɡɭɥɶɬɚɬɢ: ɭ ɞɨɫɥɿɞɠɭɜɚɧɿɣ ɝɪɭɩɿ 71% ɜɚɝɿɬɧɢɯ ɩɟɪɟɧɟɫɥɢ ɡɚɝɨɫɬɪɟɧɧɹ ɪɿɡɧɨɝɨ ɫɬɭɩɟɧɹ ɬɹɠɤɨɫɬɿ, ɹɤɿ ɪɨɡɜɢɜɚɥɢɫɹ ɧɚ ɬɥɿ ɫɢɦɩɬɨɦɿɜ ȽɊȼȱ. ɉɪɢ ɰɶɨɦɭ ɩɪɢɯɢɥɶɧɿɫɬɶ ɞɨ ȻɌ ɞɨ ɿ ɩɿɞ ɱɚɫ ɜɚɝɿɬɧɨɫɬɿ ɞɨɫɬɨɜɿɪɧɨ ɧɟ ɜɿɞɪɿɡɧɹɥɢɫɹ. ȼɢɹɜɥɟɧɨ ɧɟɜɿɞɩɨɜɿɞɧɿɫɬɶ ȻɌ ɫɬɭɩɟɧɸ ɬɹɠɤɨɫɬɿ ɡɚɯɜɨɪɸɜɚɧɧɹ ɭ 25% ɠɿɧɨɤ ɡ ɥɟɝɤɢɦ ɿ 36% ɡ ɫɪɟɞɧɶɨɬɹɠɤɢɦ ɩɟɪɟɛɿɝɨɦ ɚɫɬɦɢ. Abstract. Episodes of asthma during pregnancy – link with a viral infection and treatment approaches. Pertseva T.A., Kireyeva T.V., Kravchenko N.K. Bronchial asthma (BA) is the most common respiratory disease in pregnancy. About 20% of pregnant women experience asthma exacerbations of varying severity, while 5.8 % of them require hospitalization. Objective: to study asthma course during pregnancy by determining clinical and functional characteristics of the disease, taking into account presence of exacerbations and adherence to basic therapy (BT). Materials and methods: The study included 35 pregnant females (Me ± SD) aged 31±5,28 years, gestational age – 34±6,69 weeks. Anamnestic and physical data, spirometry and assessment of asthma control using Control Asthma Test were conducted. Results: In the study group 71% of pregnant women suffered from aggravation of varying severity developing on the background of symptoms of respiratory tract infection. Here with commitment to BT before and during pregnancy significantly did not differ. Inconsistency of BT to severity of the disease in 25% of women with mild and in 36% with moderate asthma course was detected. Ȼɪɨɧɯɢɚɥɶɧɚɹ ɚɫɬɦɚ (ȻȺ) – ɧɚɢɛɨɥɟɟ ɪɚɫɩɪɨɫɬɪɚɧɟɧɧɨɟ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɟ ɞɵɯɚɬɟɥɶɧɨɣ ɫɢɫɬɟɦɵ ɭ ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɯ ɢ, ɩɨ ɞɚɧɧɵɦ ɪɚɡɧɵɯ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɣ, ɜɫɬɪɟɱɚɟɬɫɹ ɭ 8-13% ɠɟɧɳɢɧ [6, 7]. ɉɪɢ ɷɬɨɦ 20% ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɯ ɩɟɪɟɧɨɫɹɬ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɹ ȻȺ ɪɚɡɧɨɣ ɫɬɟɩɟɧɢ ɬɹɠɟɫɬɢ ɢ 5,8% ɢɡ ɧɢɯ ɬɪɟɛɭɸɬ ɝɨɫɩɢɬɚɥɢɡɚɰɢɢ [4, 10]. ɉɪɟɞɫɤɚɡɚɬɶ, ɤɚɤ ɢɡɦɟɧɢɬɫɹ ɬɟɱɟɧɢɟ ȻȺ ɧɚ ɮɨɧɟ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ, ɧɚ ɫɟɝɨɞɧɹɲɧɟɣ ɞɟɧɶ ɧɟɜɨɡɦɨɠɧɨ, ɩɨɫɤɨɥɶɤɭ ɨɫɨɛɟɧɧɨɫɬɢ ɮɢɡɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɯ ɢɡɦɟɧɟɧɢɣ ɠɟɧɫɤɨɝɨ ɨɪɝɚɧɢɡɦɚ, ɜɥɢɹɸɳɢɟ ɧɚ ɬɟɱɟɧɢɟ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ, ɟɳɟ ɧɟ ɢɡɭɱɟɧɵ. ɇɨ ɢɡɜɟɫɬɟɧ ɪɹɞ ɮɚɤɬɨɪɨɜ ɪɢɫɤɚ ɪɚɡɜɢɬɢɹ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɹ ɭ ɷɬɨɣ ɝɪɭɩɩɵ ɛɨɥɶɧɵɯ. ɇɚɢɛɨɥɟɟ ɡɧɚɱɢɦɵɦɢ ɹɜɥɹɸɬɫɹ: ɧɚɪɭɲɟɧɢɟ ɪɟɠɢɦɚ ɛɚɡɢɫɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ ɢ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɹ ɧɚ ɮɨɧɟ ɜɢɪɭɫɧɨɣ ɢɧ- 14/ Ɍɨɦ ɏIX / 2 ɮɟɤɰɢɢ. Ɍɚɤ, Belanger K. et al., 2010 ɜɵɹɜɢɥɢ, ɱɬɨ ɢɡɦɟɧɟɧɢɟ ɬɟɱɟɧɢɹ ȻȺ ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ ɞɨɫɬɨɜɟɪɧɨ ɫɜɹɡɚɧɨ ɫ ɬɹɠɟɫɬɶɸ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ ɞɨ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ ɢ ɫ ɩɪɢɜɟɪɠɟɧɧɨɫɬɶɸ ɤ ɛɚɡɢɫɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ. Ɍɟɦ ɧɟ ɦɟɧɟɟ, Chambers K., 2003 ɩɪɢ ɨɩɪɨɫɟ 500 ɠɟɧɳɢɧ ɞɟɬɨɪɨɞɧɨɝɨ ɜɨɡɪɚɫɬɚ ɫ ȻȺ ɜɵɹɜɢɥ, ɱɬɨ 82% ɪɟɫɩɨɧɞɟɧɬɨɜ ɨɛɟɫɩɨɤɨɟɧɵ ɜɨɡɦɨɠɧɵɦ ɧɟɝɚɬɢɜɧɵɦ ɜɨɡɞɟɣɫɬɜɢɟɦ ɢɧɝɚɥɹɰɢɨɧɧɵɯ ɫɬɟɪɨɢɞɨɜ (ɢ ȽɄɋ) ɧɚ ɩɥɨɞ, ɚ 36 % ɧɚɦɟɪɟɧɵ ɨɬɤɚɡɚɬɶɫɹ ɨɬ ɛɚɡɢɫɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ [5]. Ⱦɨ 80 % ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɣ ȻȺ ɢɦɟɸɬ ɜɢɪɭɫɧɭɸ ɷɬɢɨɥɨɝɢɸ [1, 8]. Murphy V. E. et al., 2006 ɩɨɤɚɡɚɥɢ, ɱɬɨ ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɟ, ɜ ɨɫɨɛɟɧɧɨɫɬɢ ɫ ȻȺ, ɛɨɥɟɟ ɜɨɫɩɪɢɢɦɱɢɜɵ ɤ ɪɟɫɩɢɪɚɬɨɪɧɵɦ ɜɢɪɭɫɚɦ ɜ ɜɢɞɭ ɮɢɡɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤɨɣ ɢɦɦɭɧɨɫɭɩɪɟɫɫɢɢ. Ɍɚɤ 34% 25 ɄɅȱɇȱɑɇȺ ɆȿȾɂɐɂɇȺ ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɯ ɫ ɬɹɠɟɥɵɦ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɟɦ ȻȺ ɫɜɹɡɵɜɚɥɢ ɭɯɭɞɲɟɧɢɟ ɫɨɫɬɨɹɧɢɹ ɫ ɩɟɪɟɧɟɫɟɧɧɨɣ ɪɟɫɩɢɪɚɬɨɪɧɨɣ ɜɢɪɭɫɧɨɣ ɢɧɮɟɤɰɢɟɣ [11]. ɐɟɥɶ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ – ɢɡɭɱɢɬɶ ɬɟɱɟɧɢɟ ȻȺ ɩɪɢ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ ɩɭɬɟɦ ɨɩɪɟɞɟɥɟɧɢɹ ɤɥɢɧɢɤɨ-ɮɭɧɤɰɢɨɧɚɥɶɧɵɯ ɨɫɨɛɟɧɧɨɫɬɟɣ ɬɟɱɟɧɢɹ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ, ɫ ɭɱɟɬɨɦ ɧɚɥɢɱɢɹ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɣ ɢ ɩɪɢɜɟɪɠɟɧɧɨɫɬɢ ɤ ɛɚɡɢɫɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ (ȻɌ). Ɂɚɞɚɱɢ: 1. ɉɪɨɚɧɚɥɢɡɢɪɨɜɚɬɶ ɧɚɥɢɱɢɟ ɢ ɫɬɟɩɟɧɶ ɬɹɠɟɫɬɢ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɣ ɛɪɨɧɯɢɚɥɶɧɨɣ ɚɫɬɦɵ, ɢɯ ɫɜɹɡɶ c ɢɧɮɟɤɰɢɟɣ ɜɟɪɯɧɢɯ ɞɵɯɚɬɟɥɶɧɵɯ ɩɭɬɟɣ. 2. Ɉɰɟɧɢɬɶ ɩɪɢɜɟɪɠɟɧɧɨɫɬɶ ɤ ɛɚɡɢɫɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ ɞɨ ɢ ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ ɭ ɠɟɧɳɢɧ ɫ ɩɟɪɫɢɫɬɢɪɭɸɳɟɣ ɚɫɬɦɨɣ. 3. Ɉɰɟɧɢɬɶ ɭɪɨɜɟɧɶ ɤɨɧɬɪɨɥɹ ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ ɭ ɠɟɧɳɢɧ ɫ ɩɟɪɫɢɫɬɢɪɭɸɳɟɣ ɢ ɢɧɬɟɪɦɢɬɬɢɪɭɸɳɟɣ ɚɫɬɦɨɣ. Ⱦɢɡɚɣɧ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ: ɗɬɚɩ 1. Ⱥɧɚɥɢɡ ɧɚɥɢɱɢɹ ɢ ɫɬɟɩɟɧɢ ɬɹɠɟɫɬɢ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɹ ɭ ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɯ ɫ ȻȺ Ȼɟɪɟɦɟɧɧɵɟ ɫ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɟɦ ȻȺ (n= 25) ɂɫɤɥɸɱɟɧɵ (n=10) Ȼɟɪɟɦɟɧɧɵɟ ɜɧɟ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɹ Ƚɪɭɩɩɚ 1 ɥɟɝɤɨɟ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɟ (n=8) Ƚɪɭɩɩɚ 2 ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɟ Ƚɪɭɩɩɚ 3 ɬɹɠɟɥɨɟ ɫɪɟɞɧɟɣ ɬɹɠɟɫɬɢ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɟ (n=11) (n=6) ɗɬɚɩ 2. Ⱥɧɚɥɢɡ ɩɪɢɜɟɪɠɟɧɧɨɫɬɢ ɤ ɛɚɡɢɫɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ ɞɨ ɢ ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ Ȼɟɪɟɦɟɧɧɵɟ ɫ ɩɟɪɫɢɫɬɢɪɭɸɳɟɣ ȻȺ (n=22) Ʌɟɝɤɚɹ (n=8; 36%) ɋɪɟɞɧɟɣ ɬɹɠɟɫɬɢ (n=11; 50%) ɂɫɤɥɸɱɟɧɵ (n=13) Ɍɹɠɟɥɚɹ (n=3; 14%) Ȼɟɪɟɦɟɧɧɵɟ ɫ ɢɧɬɟɪɦɢɬɬɢɪɭɸɳɟɣ ȻȺ (n=7); ɠɟɧɳɢɧɵ, ɤɨɬɨɪɵɦ ɞɢɚɝɧɨɡ ȻȺ ɜɵɫɬɚɜɥɟɧ ɜɩɟɪɜɵɟ ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ (n=6) ɗɬɚɩ 3. Ɉɰɟɧɤɚ ɭɪɨɜɧɹ ɤɨɧɬɪɨɥɹ ȻȺ ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ Ȼɟɪɟɦɟɧɧɵɟ ɫ ɢɧɬɟɪɦɢɬɬɢɪɭɸɳɟɣ (n=7) ɢ ɩɟɪɫɢɫɬɢɪɭɸɳɟɣ ȻȺ (n=22) ɂɫɤɥɸɱɟɧɵ (n=6) ɀɟɧɳɢɧɵ, ɤɨɬɨɪɵɦ ɞɢɚɝɧɨɡ ȻȺ ɜɵɫɬɚɜɥɟɧ ɜɩɟɪɜɵɟ ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ ɆȺɌȿɊɂȺɅɕ ɂ ɆȿɌɈȾɕ ɂɋɋɅȿȾɈȼȺɇɂɃ Ȼɵɥɨ ɨɛɫɥɟɞɨɜɚɧɨ 35 ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɯ ɜ ɜɨɡɪɚɫɬɟ (Me±SD) 31 ± 5,28 ɝɨɞɚ, ɫɪɨɤ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ 34 ± 6,69 ɧɟɞɟɥɢ. ɍ 29 ɠɟɧɳɢɧ ȻȺ ɛɵɥɚ ɭɫɬɚɧɨɜɥɟɧɚ ɞɨ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ, ɭ 6 – ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ ɩɪɢ ɝɨɫɩɢɬɚɥɢɡɚɰɢɢ ɜ ɫɬɚɰɢɨɧɚɪ (n=2) ɢɥɢ ɨɬɞɟɥɟɧɢɟ ɪɟɚɧɢɦɚɰɢɢ ɢ ɢɧɬɟɧɫɢɜɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ (ɈɊɂɌ) (n=4) ɫ ɜɵɪɚɠɟɧɧɵɦ ɛɪɨɧɯɨɨɛɫɬɪɭɤɬɢɜɧɵɦ ɫɢɧɞɪɨɦɨɦ ɧɚ ɮɨɧɟ ɢɧɮɟɤɰɢɢ ɜɟɪɯɧɢɯ ɞɵɯɚɬɟɥɶɧɵɯ ɩɭɬɟɣ (ɨɫɬɪɵɣ ɪɢɧɨɮɚɪɢɧɝɢɬ, ɬɪɚɯɟɢɬ). Ⱥɧɚɥɢɡ ɩɪɢɜɟɪɠɟɧɧɨɫɬɢ ɤ ɛɚɡɢɫɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ ɞɨ ɢ ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ ɩɪɨɜɨɞɢɥɫɹ ɫɪɟɞɢ ɠɟɧɳɢɧ ɫ ɩɟɪɫɢɫɬɢɪɭɸɳɟɣ ȻȺ ɪɚɡɧɨɣ ɫɬɟɩɟɧɢ ɬɹɠɟɫɬɢ, ɩɨɥɭɱɚɜɲɢɯ ɜ ɤɚɱɟɫɬɜɟ ȻɌ ɢ ȽɄɋ. ɍ ɜɫɟɯ ɠɟɧɳɢɧ ɩɪɨɜɨɞɢɥɢɫɶ: ɚɧɚɥɢɡ ɚɧɚɦɧɟɫɬɢɱɟɫɤɢɯ ɢ ɮɢɡɢɤɚɥɶɧɵɯ ɞɚɧɧɵɯ, ɫɩɢɪɨɦɟɬɪɢɹ, ɨɰɟɧɤɚ ɭɪɨɜɧɹ ɤɨɧɬɪɨɥɹ ȻȺ ɩɪɢ ɩɨɦɨɳɢ Ⱥsthma ɋontrol Ɍest (ȺɋɌ) [3, 9]. ɂɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɟ ɩɪɨɜɨɞɢɥɨɫɶ ɧɚ ɛɚɡɟ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɩɚɬɨɥɨɝɢɢ ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɯ Ʉɍ «ɈɄȻɆ» ɢ ɞɢɚɝɧɨ- 26 ɫɬɢɱɟɫɤɨɝɨ ɤɚɛɢɧɟɬɚ «ɋɩɢɪɨ» ɜ ɩɟɪɢɨɞ ɫ ɨɤɬɹɛɪɹ ɩɨ ɞɟɤɚɛɪɶ 2013 ɝɨɞɚ. ȼ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɟ ɜɤɥɸɱɚɥɢɫɶ ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɟ ɫ ȻȺ, ɩɨɫɬɭɩɢɜɲɢɟ ɧɚ ɫɬɚɰɢɨɧɚɪɧɨɟ ɥɟɱɟɧɢɟ ɢɥɢ ɨɛɪɚɬɢɜɲɢɟɫɹ ɡɚ ɤɨɧɫɭɥɶɬɚɰɢɟɣ ɩɭɥɶɦɨɧɨɥɨɝɚ ɜ ɤɚɛɢɧɟɬ «ɋɩɢɪɨ». Ɉɛɪɚɛɨɬɤɚ ɩɨɥɭɱɟɧɧɵɯ ɞɚɧɧɵɯ ɩɪɨɜɨɞɢɥɚɫɶ ɫ ɢɫɩɨɥɶɡɨɜɚɧɢɟɦ ɦɟɬɨɞɨɜ ɧɟɩɚɪɚɦɟɬɪɢɱɟɫɤɨɣ ɫɬɚɬɢɫɬɢɤɢ ɜ ɩɪɨɝɪɚɦɦɟ STATISTICA 6.0 [2]. ɊȿɁɍɅɖɌȺɌɕ ɂ ɂɏ ɈȻɋɍɀȾȿɇɂȿ ɂɡ 35 ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɯ, ɜɤɥɸɱɟɧɧɵɯ ɜ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɟ, 10 (29%) ɤɨɧɫɭɥɶɬɢɪɨɜɚɧɵ ɩɥɚɧɨɜɨ ɩɨ ɧɚɩɪɚɜɥɟɧɢɸ ɚɤɭɲɟɪɚ-ɝɢɧɟɤɨɥɨɝɚ, ɢɡ ɧɢɯ ɩɹɬɟɪɨ, ɩɨ ɞɚɧɧɵɦ ɚɧɚɦɧɟɡɚ, ɩɟɪɟɧɟɫɥɢ ɥɟɝɤɨɟ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɟ ȻȺ ɜ ɩɟɪɜɨɦ ɬɪɢɦɟɫɬɪɟ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ. ɉɪɨɜɟɞɟɧɧɚɹ ɫɩɢɪɨɝɪɚɮɢɹ ɧɟ ɜɵɹɜɢɥɚ ɧɚɪɭɲɟɧɢɹ ɮɭɧɤɰɢɢ ɜɧɟɲɧɟɝɨ ɞɵɯɚɧɢɹ (ɎȼȾ), ɩɨɥɧɵɣ ɤɨɧɬɪɨɥɶ ɚɫɬɦɵ ɛɵɥ ɞɨɫɬɢɝɧɭɬ ɭ ɜɨɫɶɦɢ ɠɟɧɳɢɧ (ȺɋɌ 22±1,5 ɛɚɥɥɚ), ɱɚɫɬɢɱɧɵɣ – ɭ ɞɜɭɯ (ȺɋɌ 18 ɢ 19 ɛɚɥɥɨɜ). ɆȿȾɂɑɇȱ ɉȿɊɋɉȿɄɌɂȼɂ ɗɬɚɩ 1. Ⱥɧɚɥɢɡ ɫɬɟɩɟɧɢ ɬɹɠɟɫɬɢ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɣ ɭ ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɯ ɫ ȻȺ. ȼ ɚɧɚɥɢɡ ɛɵɥɢ ɜɤɥɸɱɟɧɵ 25 ɠɟɧɳɢɧ, ɨɛɪɚɬɢɜɲɢɯɫɹ ɡɚ ɦɟɞɢɰɢɧɫɤɨɣ ɩɨɦɨɳɶɸ ɫ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɟɦ ȻȺ ɢ, ɜ ɡɚɜɢɫɢɦɨɫɬɢ ɨɬ ɟɝɨ ɫɬɟɩɟɧɢ ɬɹɠɟɫɬɢ, ɪɚɡɞɟɥɟɧɵ ɧɚ ɬɪɢ ɝɪɭɩɩɵ (ɪɢɫ. 1): Ƚɪɭɩɩɚ 1 (n=8) – ɥɟɝɤɨɟ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɟ, ɩɪɟɨɛɥɚɞɚɥɢ ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɟ ɫ ɥɟɝɤɢɦ ɬɟɱɟɧɢɟɦ ȻȺ (n=5 (63%)). Ⱦɢɚɝɧɨɡ ɜɵɫɬɚɜɥɹɥɫɹ ɩɪɢ ɧɚɥɢɱɢɢ ɭɜɟɥɢɱɟɧɢɹ ɩɨɬɪɟɛɧɨɫɬɢ ɜ ȕ2-ɚɝɨɧɢɫɬɚɯ ɢ / ɢɥɢ ɩɨɹɜɥɟɧɢɢ ɧɨɱɧɵɯ ɫɢɦɩɬɨɦɨɜ. ɇɚ ɩɟɪɜɨɦ ɦɟɫɬɟ ɭ ɷɬɢɯ ɩɚɰɢɟɧɬɨɤ ɛɵɥɢ ɠɚɥɨɛɵ ɧɚ ɭɱɚɳɟɧɢɟ ɩɪɢɫɬɭɩɨɜ ɤɚɲɥɹ, ɩɪɨɯɨɞɢɜɲɢɯ ɩɨɫɥɟ ɞɨɩɨɥɧɢɬɟɥɶɧɨɣ ɞɨɡɵ ȕ2-ɚɝɨɧɢɫɬɚ ɜ ɮɨɪɦɟ ɞɨɡɢɪɨɜɚɧɧɨɝɨ ɚɷɪɨɡɨɥɶɧɨɝɨ ɢɧɝɚɥɹɬɨɪɚ ɢɥɢ ɱɟɪɟɡ ɧɟɛɭɥɚɣɡɟɪ ɧɚ ɮɨɧɟ ɧɨɪɦɚɥɶɧɵɯ ɩɨɤɚɡɚɬɟɥɟɣ ɎȼȾ ɢ ɫɚɬɭɪɚɰɢɢ. ɋɨɝɥɚɫɧɨ ɫɬɚɧɞɚɪɬɚɦ ɜɟɞɟɧɢɹ ɥɟɝɤɨɝɨ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɹ ȻȺ ɜɫɟ ɠɟɧɳɢɧɵ ɥɟɱɢɥɢɫɶ ɚɦɛɭɥɚɬɨɪɧɨ, ɱɟɬɵɪɟɦ ɛɨɥɶɧɵɦ ɛɵɥɚ ɩɪɨɜɟɞɟɧɚ ɤɨɪɪɟɤɰɢɹ ɛɚɡɢɫɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ. Ƚɪɭɩɩɚ 2 (n=11) – ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɟ ɫɪɟɞɧɟɣ ɬɹɠɟɫɬɢ, ɩɪɟɨɛɥɚɞɚɥɢ ɩɚɰɢɟɧɬɤɢ ɫɨ ɫɪɟɞɧɟɬɹɠɟɥɨɣ ȻȺ (n=7 (64%)). Ⱦɢɚɝɧɨɡ ɜɵɫɬɚɜɥɹɥɫɹ ɩɪɢ ɧɚɥɢɱɢɢ ɨɞɵɲɤɢ ɩɪɢ ɨɛɵɱɧɨɣ ɮɢɡɢɱɟɫɤɨɣ ɧɚɝɪɭɡɤɟ, ɭɱɚɳɟɧɢɹ ɷɩɢɡɨɞɨɜ ɫɜɢɫɬɹɳɟɝɨ ɞɵɯɚɧɢɹ ɢ ɧɚɪɭɲɟɧɢɹ ɎȼȾ (ɨɛɴɟɦ ɮɨɪɫɢɪɨɜɚɧɧɨɝɨ ɜɵɞɨɯɚ ɡɚ ɩɟɪɜɭɸ ɫɟɤɭɧɞɭ (ɈɎȼ1) 78±1,2%). ɇɚ ɦɨɦɟɧɬ ɩɨɫɬɭɩɥɟɧɢɹ ɜ ɫɬɚɰɢɨɧɚɪ ɫɚɬɭɪɚɰɢɹ •95%, ɚɭɫɤɭɥɶɬɚɬɢɜɧɚɹ ɤɚɪɬɢɧɚ ɫɤɭɞɧɚɹ (ɟɞɢɧɢɱɧɵɟ ɫɭɯɢɟ ɯɪɢɩɵ), ɩɪɢ ɫɩɢɪɨɦɟɬɪɢɢ – ɭɦɟɪɟɧɧɵɟ ɧɚɪɭɲɟɧɢɹ ɎȼȾ ɩɨ ɨɛɫɬɪɭɤɬɢɜɧɨɦɭ ɬɢɩɭ. 9 ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɯ (82%) ɢɦɟɥɢ ɤɥɢɧɢɱɟɫɤɢɟ ɩɪɨɹɜɥɟɧɢɹ ɢɧɮɟɤɰɢɢ ɜɟɪɯɧɢɯ ɞɵɯɚɬɟɥɶɧɵɯ ɩɭɬɟɣ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɨɬɹɝɨɳɟɧɧɵɣ ɷɩɢɞɟɦɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɣ ɚɧɚɦɧɟɡ (ɤɨɧɬɚɤɬ ɫ ɛɨɥɶɧɵɦɢ ɨɫɬɪɵɦɢ ɪɟɫɩɢɪɚɬɨɪɧɵɦɢ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹɦɢ, ɜ ɨɫɧɨɜɧɨɦ ɱɥɟɧɚɦɢ ɫɟɦɶɢ). ɇɚɯɨɞɹɫɶ ɜ ɫɬɚɰɢɨɧɚɪɟ, ɜɫɟ ɠɟɧɳɢɧɵ ɩɨɥɭɱɚɥɢ ɧɟɨɛɯɨɞɢɦɭɸ ɞɨɡɢɪɨɜɤɭ ɛɚɡɢɫɧɵɯ ɩɪɟɩɚɪɚɬɨɜ ɱɟɪɟɡ ɧɟɛɭɥɚɣɡɟɪ. Ⱦɜɭɦ ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɦ ɞɢɚɝɧɨɡ ɛɵɥ ȻȺ ɜɵɫɬɚɜɥɟɧ ɜɩɟɪɜɵɟ, ɧɚɡɧɚɱɟɧɚ ɛɚɡɢɫɧɚɹ ɬɟɪɚɩɢɹ. Ƚɪɭɩɩɚ 3 (n=6) – ɬɹɠɟɥɨɟ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɟ, ɩɪɟɨɛɥɚɞɚɥɢ ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɟ ɫ ɪɚɧɟɟ ɧɟ ɞɢɚɝɧɨɫɬɢɪɨɜɚɧɧɨɣ ȻȺ (n=4 (67%)). ȼ 100% ɫɥɭɱɚɟɜ ɨɫɬɪɵɣ ɛɪɨɧɯɨɨɛɫɬɪɭɤɬɢɜɧɵɣ ɫɢɧɞɪɨɦ ɪɚɡɜɢɥɫɹ ɧɚ ɮɨɧɟ ɫɢɦɩɬɨɦɨɜ ɢɧɮɟɤɰɢɢ ɜɟɪɯɧɢɯ ɞɵɯɚɬɟɥɶɧɵɯ ɩɭɬɟɣ. ɇɚ ɦɨɦɟɧɬ ɩɨɫɬɭɩɥɟɧɢɹ ɫɚɬɭɪɚɰɢɹ 92-94%, ɩɪɢ ɧɨɪɦɟ ɞɥɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɯ •95%. ȼ ɤɥɢɧɢɱɟɫɤɨɣ ɤɚɪɬɢɧɟ ɧɚ ɩɟɪɜɨɦ ɦɟɫɬɟ ɛɵɥɢ: ɨɞɵɲɤɚ ɩɪɢ ɧɟɡɧɚɱɢɬɟɥɶɧɨɣ ɮɢɡɢɱɟɫɤɨɣ ɧɚɝɪɭɡɤɟ ɢ ɜ ɩɨɤɨɟ, ɧɚɪɭɲɟɧɢɟ ɫɧɚ, ɫɭɯɨɣ ɦɭɱɢɬɟɥɶɧɵɣ ɤɚɲɟɥɶ. Ⱥɭɫɤɭɥɶɬɚɬɢɜɧɨ ɧɚ ɦɨɦɟɧɬ ɩɨɫɬɭɩɥɟɧɢɹ – ɫɭɯɢɟ ɪɚɫɫɟɹɧɧɵɟ ɫɜɢɫɬɹɳɢɟ ɯɪɢɩɵ. ȼɫɟɦ ɠɟɧɳɢɧɚɦ ɩɪɨɜɨɞɢɥɚɫɶ ɫɬɚɧɞɚɪɬɧɚɹ ɬɟɪɚɩɢɹ: ɤɢɫɥɨɪɨɞ ɦɚ- 14/ Ɍɨɦ XIX / 2 ɫɨɱɧɵɦ ɫɩɨɫɨɛɨɦ, ɢ ȽɄɋ ɢ ȕ2-ɚɝɨɧɢɫɬɵ ɤɨɪɨɬɤɨɝɨ ɞɟɣɫɬɜɢɹ ɱɟɪɟɡ ɧɟɛɭɥɚɣɡɟɪ, ɫɢɫɬɟɦɧɵɟ ɝɥɸɤɨɤɨɪɬɢɤɨɫɬɟɪɨɢɞɵ ɩɚɪɟɧɬɟɪɚɥɶɧɨ. ɋɪɟɞɧɹɹ ɞɥɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ ɩɪɟɛɵɜɚɧɢɹ ɜ ɨɬɞɟɥɟɧɢɢ ɢɧɬɟɧɫɢɜɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ 5±1,2 ɫɭɬɨɤ. ɑɟɬɵɪɟɦ ɠɟɧɳɢɧɚɦ ɩɪɟɞɜɚɪɢɬɟɥɶɧɵɣ ɞɢɚɝɧɨɡ – ɜɩɟɪɜɵɟ ɜɵɹɜɥɟɧɧɚɹ ȻȺ ɛɵɥ ɩɨɞɬɜɟɪɠɞɟɧ ɩɨ ɞɚɧɧɵɦɢ ɫɩɢɪɨɝɪɚɮɢɢ (ɈɎȼ1 76±1,2%, ɨɛɪɚɬɢɦɨɫɬɶ 21±1,8%), ɧɚɡɧɚɱɟɧɚ ɛɚɡɢɫɧɚɹ ɬɟɪɚɩɢɹ. ȼɢɪɭɫɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɟ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ, ɩɪɨɜɟɞɟɧɧɵɟ ɭ ɜɫɟɯ ɠɟɧɳɢɧ ɝɪɭɩɩɵ 3, ɧɟ ɜɵɹɜɢɥɢ ɜɢɪɭɫɨɜ ɝɪɢɩɩɚ ɬɢɩɚ Ⱥ ɢɥɢ ȼ. Ɋɢɫ. 1. Ɋɚɫɩɪɟɞɟɥɟɧɢɟ ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɯ ɩɨ ɫɬɟɩɟɧɢ ɬɹɠɟɫɬɢ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɣ ȻȺ ɗɬɚɩ 2. Ⱥɧɚɥɢɡ ɩɪɢɜɟɪɠɟɧɧɨɫɬɢ ɤ ɛɚɡɢɫɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ ɞɨ ɢ ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ. ɇɚɪɭɲɟɧɢɟ ɪɟɠɢɦɚ ɛɚɡɢɫɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ – ɨɞɧɚ ɢɡ ɝɥɚɜɧɵɯ ɩɪɢɱɢɧ ɧɚɪɭɲɟɧɢɹ ɤɨɧɬɪɨɥɹ ɢɥɢ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɹ ȻȺ, ɨɫɨɛɟɧɧɨ ɫɪɟɞɢ ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɯ. ɗɬɚ ɝɪɭɩɩɚ ɛɨɥɶɧɵɯ ɫɤɥɨɧɧɚ ɫɚɦɨɫɬɨɹɬɟɥɶɧɨ ɢɡɦɟɧɹɬɶ ɢɥɢ ɨɬɦɟɧɹɬɶ ɬɟɪɚɩɢɸ, ɪɭɤɨɜɨɞɫɬɜɭɹɫɶ ɫɨɛɫɬɜɟɧɧɵɦɢ ɩɪɟɞɫɬɚɜɥɟɧɢɹɦɢ ɨ ɛɟɡɨɩɚɫɧɨɫɬɢ ɢɧɝɚɥɹɰɢɨɧɧɵɯ ɫɬɟɪɨɢɞɨɜ. ȼ ɧɚɲɟɦ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɢ ɤɚɤ ɩɪɢɜɟɪɠɟɧɧɨɫɬɶ ɤ ɥɟɱɟɧɢɸ ɪɚɫɰɟɧɢɜɚɥɨɫɶ ɫɨɛɥɸɞɟɧɢɟ ɧɚɡɧɚɱɟɧɧɵɯ ɜɪɚɱɨɦ ɞɨɡɢɪɨɜɤɢ ɢ ɤɪɚɬɧɨɫɬɢ ɩɪɢɟɦɚ ɢɧɝɚɥɹɰɢɨɧɧɵɯ ɫɬɟɪɨɢɞɨɜ (ɪɢɫ. 2). ȼɵɹɜɥɟɧɧɵɟ ɢɡɦɟɧɟɧɢɹ ɜ ɩɪɢɜɟɪɠɟɧɧɨɫɬɢ ɤ ȻɌ ɨɤɚɡɚɥɢɫɶ ɫɬɚɬɢɫɬɢɱɟɫɤɢ ɧɟ ɡɧɚɱɢɦɵɦɢ (ɪ>0,05). Ȼɨɥɶɲɢɧɫɬɜɨ ɠɟɧɳɢɧ, ɫɨɛɥɸɞɚɜɲɢɯ ɪɟɠɢɦ ɬɟɪɚɩɢɢ ɞɨ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ, ɩɪɨɞɨɥɠɚɸɬ ɟɟ ɢ ɜ ɝɟɫɬɚɰɢɨɧɧɵɣ ɩɟɪɢɨɞ ɜ ɬɨɦ ɠɟ ɨɛɴɟɦɟ. 27 ɄɅȱɇȱɑɇȺ ɆȿȾɂɐɂɇȺ Ɋɢɫ. 2. ɉɪɢɜɟɪɠɟɧɧɨɫɬɶ ɤ ɛɚɡɢɫɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ ɞɨ ɢ ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ ɭ ɠɟɧɳɢɧ ɫ ɩɟɪɫɢɫɬɢɪɭɸɳɟɣ ȻȺ ɗɬɚɩ 3. Ɉɰɟɧɤɚ ɭɪɨɜɧɹ ɤɨɧɬɪɨɥɹ ȻȺ ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ. ɇɚ ɬɪɟɬɶɟɦ ɷɬɚɩɟ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ ɜɵɹɜɥɟɧɨ, ɱɬɨ ɩɨɥɧɵɣ ɤɨɧɬɪɨɥɶ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ (ɛɚɥɥ ɩɨ ȺɋɌ • 20) ɫɪɟɞɢ ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɯ ɫ ɩɟɪɫɢɫɬɢɪɭɸɳɟɣ ȻȺ ɛɵɥ ɞɨɫɬɢɝɧɭɬ ɬɨɥɶɤɨ ɭ ɬɪɟɯ ɠɟɧɳɢɧ ɫ ɥɟɝɤɢɦ ɢ ɭ ɞɜɭɯ – ɫɨ ɫɪɟɞɧɟɬɹɠɟɥɵɦ ɬɟɱɟɧɢɟɦ, ɩɪɨ- ɞɨɥɠɚɜɲɢɯ ɩɪɢɟɦ ȻɌ ɜ ɩɨɥɧɨɦ ɨɛɴɟɦɟ. Ⱥɧɚɥɢɡ ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɢɹ ɞɨɡɢɪɨɜɤɢ ɛɚɡɢɫɧɵɯ ɩɪɟɩɚɪɚɬɨɜ ɫɬɟɩɟɧɢ ɬɹɠɟɫɬɢ ȻȺ ɩɨɤɚɡɚɥ, ɱɬɨ ɧɟɞɨɫɬɚɬɨɱɧɭɸ ɞɨɡɢɪɨɜɤɭ ɛɚɡɢɫɧɨɝɨ ɩɪɟɩɚɪɚɬɚ ɜ ɝɪɭɩɩɟ ɥɟɝɤɨɣ ȻȺ ɩɨɥɭɱɚɥɢ ɞɜɨɟ ɛɨɥɶɧɵɯ (25%), ɚ ɜ ɝɪɭɩɩɟ ɫɪɟɞɧɟɬɹɠɟɥɨɣ ȻȺ – ɱɟɬɜɟɪɨ (36%), ɜ ɬɨ ɜɪɟɦɹ ɤɚɤ ɠɟɧɳɢɧɵ ɫ ɬɹɠɟɥɵɦ ɬɟɱɟɧɢɟɦ ȻȺ ɜ 100% ɫɥɭɱɚɟɜ ɩɨɥɭɱɚɥɢ ɞɨɫɬɚɬɨɱɧɭɸ ȻɌ (ɪɢɫ. 3). Ɋɢɫ. 3. ɍɪɨɜɟɧɶ ɤɨɧɬɪɨɥɹ ɢ ɞɨɥɹ ɛɨɥɶɧɵɯ ɫ ɧɟɞɨɫɬɚɬɨɱɧɨɣ ɞɨɡɨɣ ɛɚɡɢɫɧɵɯ ɩɪɟɩɚɪɚɬɨɜ ɫɪɟɞɢ ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɯ ɫ ɥɟɝɤɨɣ ɢ ɫɪɟɞɧɟɬɹɠɟɥɨɣ ȻȺ ɇɚɪɭɲɟɧɢɟ ɪɟɠɢɦɚ ȻɌ, ɚ ɬɚɤɠɟ ɷɩɢɡɨɞɵ ɪɟɫɩɢɪɚɬɨɪɧɨɣ ɢɧɮɟɤɰɢɢ ɩɪɢɜɨɞɹɬ ɤ ɜɨɡɧɢɤɧɨɜɟɧɢɸ ɧɟɫɤɨɥɶɤɢɯ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɣ ȻȺ ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ, ɱɬɨ ɛɭɞɟɬ ɩɨɤɚɡɚɧɨ ɧɚ ɫɥɟɞɭɸɳɟɦ ɤɥɢɧɢɱɟɫɤɨɦ ɩɪɢɦɟɪɟ. Ȼɟɪɟɦɟɧɧɚɹ Ɍ., 31 ɝɨɞ, ɛɵɥɚ ɝɨɫɩɢɬɚɥɢɡɢɪɨɜɚɧɚ ɜ ɨɬɞɟɥɟɧɢɟ ɢɧɬɟɧɫɢɜɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ ɫ ɞɢ- 28 ɚɝɧɨɡɨɦ: ɜɬɨɪɚɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɶ, 23 ɧɟɞɟɥɢ, ɛɪɨɧɯɢɚɥɶɧɚɹ ɚɫɬɦɚ ɫɪɟɞɧɟɣ ɬɹɠɟɫɬɢ, ɧɟɤɨɧɬɪɨɥɢɪɭɟɦɨɟ ɬɟɱɟɧɢɟ, ɬɹɠɟɥɨɟ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɟ, Ⱦɇ 1. ɂɡ ɚɧɚɦɧɟɡɚ ɢɡɜɟɫɬɧɨ, ɱɬɨ ɞɢɚɝɧɨɡ ɛɪɨɧɯɢɚɥɶɧɚɹ ɚɫɬɦɚ ɛɵɥ ɭɫɬɚɧɨɜɥɟɧ ɜ 13 ɥɟɬ, ɛɚɡɢɫɧɵɟ ɩɪɟɩɚɪɚɬɵ ɩɪɢɧɢɦɚɟɬ ɧɟɪɟɝɭɥɹɪɧɨ. ɉɪɟɞɵɞɭɳɚɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɶ ɫɨɩɪɨɜɨɠɞɚɥɚɫɶ ɭɬɹɠɟɥɟɧɢɟɦ ɆȿȾɂɑɇȱ ɉȿɊɋɉȿɄɌɂȼɂ ɬɟɱɟɧɢɹ ȻȺ. ɍɯɭɞɲɟɧɢɟ ɫɨɫɬɨɹɧɢɹ ɩɪɨɢɡɨɲɥɨ ɡɚ 4 ɞɧɹ ɞɨ ɝɨɫɩɢɬɚɥɢɡɚɰɢɢ. ɇɚ ɮɨɧɟ ɩɨɜɵɲɟɧɢɹ ɬɟɦɩɟɪɚɬɭɪɵ ɞɨ ɫɭɛɮɟɛɪɢɥɶɧɵɯ ɰɢɮɪ ɢ ɤɚɬɚɪɚɥɶɧɵɯ ɹɜɥɟɧɢɣ ɭɫɢɥɢɥɚɫɶ ɨɞɵɲɤɚ ɢ ɭɱɚɫɬɢɥɢɫɶ ɩɪɢɫɬɭɩɵ ɫɭɯɨɝɨ ɤɚɲɥɹ. ɉɪɢɟɦ ɜɟɧɬɨɥɢɧɚ ɱɟɪɟɡ ɧɟɛɭɥɚɣɡɟɪ ɞɨ 6 ɪɚɡ ɜ ɞɟɧɶ ɧɟ ɞɚɜɚɥ ɨɠɢɞɚɟɦɨɝɨ ɤɥɢɧɢɱɟɫɤɨɝɨ ɷɮɮɟɤɬɚ. ɇɚ ɦɨɦɟɧɬ ɩɨɫɬɭɩɥɟɧɢɹ ɜ ɨɬɞɟɥɟɧɢɟ ɢɧɬɟɧɫɢɜɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ ɫɨɫɬɨɹɧɢɟ ɬɹɠɟɥɨɟ, t 37,6°ɋ, ɨɞɵɲɤɚ ɜ ɩɨɤɨɟ, ɫɚɬɭɪɚɰɢɹ 91%, ɱɚɫɬɨɬɚ ɞɵɯɚɬɟɥɶɧɵɯ ɞɜɢɠɟɧɢɣ 28 ɜ ɦɢɧ., ɬɚɯɢɤɚɪɞɢɹ (100 ɭɞ. ɜ ɦɢɧ.). ɇɚɞ ɥɟɝɤɢɦɢ ɜɵɫɥɭɲɢɜɚɟɬɫɹ ɛɨɥɶɲɨɟ ɤɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɫɭɯɢɯ ɫɜɢɫɬɹɳɢɯ ɯɪɢɩɨɜ. ȼ ɨɛɳɟɦ ɚɧɚɥɢɡɟ ɤɪɨɜɢ ɥɟɣɤɨɰɢɬɨɡ 10 Ɍ/ɥ ɢ ɥɢɦɮɨɩɟɧɢɹ 6%. Ɋɟɧɬɝɟɧ ɝɪɭɞɧɨɣ ɤɥɟɬɤɢ ɜ ɩɪɹɦɨɣ ɢ ɛɨɤɨɜɨɣ ɩɪɨɟɤɰɢɹɯ ɢɧɮɢɥɶɬɪɚɬɢɜɧɵɯ ɢɡɦɟɧɟɧɢɣ ɧɟ ɜɵɹɜɢɥ. ɉɚɰɢɟɧɬɤɚ Ɍ. ɧɚɯɨɞɢɥɚɫɶ ɜ ɪɟɚɧɢɦɚɰɢɨɧɧɨɦ ɨɬɞɟɥɟɧɢɢ ɜ ɬɟɱɟɧɢɟ 5 ɞɧɟɣ. ɇɚ ɮɨɧɟ ɩɪɨɜɨɞɢɦɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ: ɤɢɫɥɨɪɨɞ ɦɚɫɨɱɧɵɦ ɫɩɨɫɨɛɨɦ (ɮɪɚɤɰɢɹ ɤɢɫɥɨɪɨɞɚ ɜɨ ɜɞɵɯɚɟɦɨɣ ɫɦɟɫɢ 40%), ɜɟɧɬɨɥɢɧ 2,5 ɦɝ ɢ ɩɭɥɶɦɢɤɨɪɬ 0,5 ɦɝ ɱɟɪɟɡ ɧɟɛɭɥɚɣɡɟɪ, «Ɇɟɞɪɨɥ» 32 ɦɝ/ɫɭɬɤɢ, ɫɨɫɬɨɹɧɢɟ ɡɧɚɱɢɬɟɥɶɧɨ ɭɥɭɱɲɢɥɨɫɶ. ɉɨɫɥɟ ɜɵɩɢɫɤɢ ɢɡ ɨɬɞɟɥɟɧɢɹ ɢɧɬɟɧɫɢɜɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ ɩɪɨɜɟɞɟɧɵ ɫɩɢɪɨɝɪɚɮɢɹ ɢ ɤɨɧɫɭɥɶɬɚɰɢɹ ɩɭɥɶɦɨɧɨɥɨɝɚ. ȼɵɫɬɚɜɥɟɧ ɞɢɚɝɧɨɡ: ɩɟɪɫɢɫɬɢɪɭɸɳɚɹ ȻȺ, ɫɪɟɞɧɟɣ ɬɹɠɟɫɬɢ, ɧɟɤɨɧɬɪɨɥɢɪɭɟɦɨɟ ɬɟɱɟɧɢɟ, ɭɦɟɪɟɧɧɵɟ ɧɚɪɭɲɟɧɢɹ ɎȼȾ ɩɨ ɨɛɫɬɪɭɤɬɢɜɧɨɦɭ ɬɢɩɭ. ɇɚɡɧɚɱɟɧɚ ɬɟɪɚɩɢɹ: «ɋɢɦɛɢɤɨɪɬ ɬɭɪɛɭɯɚɣɥɟɪ» (ɛɭɞɟɫɨɧɢɞ 160 ɦɤɝ+ ɮɨɪɦɨɬɟɪɨɥ 4,5 ɦɤɝ) ɩɨ 1 ɜɞɨɯɭ ɞɜɚ ɪɚɡɚ ɜ ɞɟɧɶ ɢ ɜɟɧɬɨɥɢɧ ɩɨ ɬɪɟɛɨɜɚɧɢɸ. Ɋɢɫ. 3. ɋɩɢɪɨɝɪɚɦɦɚ ɩɚɰɢɟɧɬɤɢ Ɍ. ɩɨɫɥɟ 5 ɞɧɟɣ ɩɪɟɛɵɜɚɧɢɹ ɜ ɨɬɞɟɥɟɧɢɢ ɢɧɬɟɧɫɢɜɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ ȼ ɬɟɱɟɧɢɟ ɫɥɟɞɭɸɳɟɝɨ ɦɟɫɹɰɚ ɩɚɰɢɟɧɬɤɚ Ɍ. ɩɪɨɞɨɥɠɚɥɚ ɧɚɪɭɲɚɬɶ ɪɟɠɢɦ ɛɚɡɢɫɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ ɢ ɩɟɪɟɧɟɫɥɚ ɟɳɟ ɨɞɧɨ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɟ ɫɪɟɞɧɟɣ ɬɹɠɟɫɬɢ. Ɉɬ ɝɨɫɩɢɬɚɥɢɡɚɰɢɢ ɨɬɤɚɡɚɥɚɫɶ, ɥɟɱɢɥɚɫɶ ɚɦɛɭɥɚɬɨɪɧɨ: ɜɟɧɬɨɥɢɧ 2,5 ɦɝ ɢ ɩɭɥɶɦɢɤɨɪɬ 0,5 ɦɝ ɱɟɪɟɡ ɧɟɛɭɥɚɣɡɟɪ 4 ɪɚɡɚ ɜ ɞɟɧɶ. ɇɚ ɫɟɞɶɦɨɣ ɞɟɧɶ ɬɟɪɚɩɢɢ ɧɚ ɮɨɧɟ ɡɧɚɱɢɬɟɥɶɧɨɝɨ ɭɥɭɱɲɟɧɢɹ ɫɨɫɬɨɹɧɢɹ ɩɟɪɟɜɟɞɟɧɚ ɧɚ ɩɪɢɟɦ ɩɪɟɩɚɪɚɬɚ «ɋɢɦɛɢɤɨɪɬ» ɜ ɩɪɟɠɧɟɣ ɞɨɡɢɪɨɜɤɟ. ɑɟɪɟɡ 2 ɧɟɞɟɥɢ ɩɨɫɥɟ ɩɟɪɟɧɟɫɟɧɧɨɝɨ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɹ, ɧɚ ɮɨɧɟ ɫɨɛɥɸɞɟɧɢɹ ɬɟɪɚɩɢɢ ɩɨɤɚɡɚɬɟɥɢ ɎȼȾ ɡɧɚɱɢɬɟɥɶɧɨ ɭɥɭɱɲɢɥɢɫɶ (ɪɢɫ. 4). Ⱦɚɥɶɧɟɣɲɟɟ ɧɚɛɥɸɞɟɧɢɟ ɩɨɤɚɡɚɥɨ, ɱɬɨ ɧɚ ɮɨɧɟ ɚɞɟɤɜɚɬɧɨɣ ɞɨɡɵ ɛɚɡɢɫɧɨɝɨ ɩɪɟɩɚɪɚɬɚ ɭ ɩɚɰɢɟɧɬɤɢ Ɍ. ɫ 28-ɣ ɧɟɞɟɥɢ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ ɧɟ ɛɵɥɨ ɧɢ ɨɞɧɨɝɨ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɹ, ɤ 34-ɣ ɧɟɞɟɥɟ – 14/ Ɍɨɦ XIX / 2 ɞɨɫɬɢɝɧɭɬ ɱɚɫɬɢɱɧɵɣ ɤɨɧɬɪɨɥɶ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ (ȺɋɌ 17 ɛɚɥɥɨɜ), ɡɧɚɱɢɬɟɥɶɧɨ ɭɥɭɱɲɢɥɚɫɶ ɎȼȾ (ɪɢɫ. 5). Ɋɨɞɵ ɩɪɨɢɡɨɲɥɢ ɧɚ 38 ɧɟɞɟɥɟ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ ɠɢɜɨɣ ɞɟɜɨɱɤɨɣ, ɜɟɫ 3,300 ɝ, ɪɨɫɬ 50 ɫɦ. ɇɚɦɢ ɛɵɥ ɩɨɥɭɱɟɧ ɪɹɞ ɞɚɧɧɵɯ, ɤɨɬɨɪɵɟ ɫɨɝɥɚɫɭɸɬɫɹ ɫ ɪɟɡɭɥɶɬɚɬɚɦɢ ɡɚɪɭɛɟɠɧɵɯ ɤɨɥɥɟɝ, ɬɚɤ, ɩɨɤɚɡɚɧɚ ɫɜɹɡɶ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɣ ɚɫɬɦɵ ɫ ɩɟɪɟɧɟɫɟɧɧɨɣ ɜɢɪɭɫɧɨɣ ɢɧɮɟɤɰɢɟɣ, ɧɚɪɭɲɟɧɢɟɦ ɪɟɠɢɦɚ ɢɥɢ ɧɟɞɨɫɬɚɬɨɱɧɨɫɬɶɸ ɛɚɡɢɫɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ. ɉɪɢ ɷɬɨɦ, ɩɨ ɞɚɧɧɵɦ Murphy V. E. et al., 2006, ɛɨɥɶɲɢɧɫɬɜɨ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɣ ȻȺ ɩɪɢɯɨɞɢɬɫɹ ɧɚ ɜɬɨɪɨɣ ɬɪɢɦɟɫɬɪ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ, ɧɨ ɜ ɧɚɲɟɦ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɢ 18 (72%) ɠɟɧɳɢɧ ɫ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɟɦ ɢɦɟɥɢ ɫɪɨɤ ɝɟɫɬɚɰɢɢ 28 ɧɟɞɟɥɶ ɢ ɛɨɥɟɟ. 29 ɄɅȱɇȱɑɇȺ ɆȿȾɂɐɂɇȺ Ɋɢɫ. 4. 1 – ɫɩɢɪɨɝɪɚɦɦɚ ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɹ; 2 – ɫɩɢɪɨɝɪɚɦɦɚ ɱɟɪɟɡ ɞɜɟ ɧɟɞɟɥɢ ɩɨɫɥɟ ɜɨɡɨɛɧɨɜɥɟɧɢɹ ɩɪɢɟɦɚ ɛɚɡɢɫɧɵɯ ɩɪɟɩɚɪɚɬɨɜ ɋɥɟɞɭɟɬ ɨɬɦɟɬɢɬɶ, ɱɬɨ ɭ 17 (68%) ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɯ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɟ ȻȺ ɩɪɨɬɟɤɚɥɨ ɧɚ ɮɨɧɟ ɫɢɦɩɬɨɦɨɜ ɢɧɮɟɤɰɢɢ ɜɟɪɯɧɢɯ ɞɵɯɚɬɟɥɶɧɵɯ ɩɭɬɟɣ ɪɚɡɧɨɣ ɫɬɟɩɟɧɢ ɜɵɪɚɠɟɧɧɨɫɬɢ. ɉɪɢ ɷɬɨɦ ɭ 70 % ɛɵɥ ɨɬɹɝɨɳɟɧɧɵɣ ɷɩɢɞɟɦɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɣ ɚɧɚɦɧɟɡ ɜ ɜɢɞɟ ɤɨɧɬɚɤɬɚ ɫ ɛɨɥɶɧɵɦɢ ɪɟɫɩɢɪɚɬɨɪɧɵɦɢ ɢɧ- ɮɟɤɰɢɹɦɢ ɱɥɟɧɚɦɢ ɫɟɦɶɢ. ɇɢ ɨɞɧɚ ɛɟɪɟɦɟɧɧɚɹ, ɩɟɪɟɧɟɫɲɚɹ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɟ ȻȺ, ɢɥɢ ɱɥɟɧɵ ɟɟ ɫɟɦɶɢ ɧɟ ɛɵɥɢ ɜɚɤɰɢɧɢɪɨɜɚɧɵ ɨɬ ɝɪɢɩɩɚ. ɏɨɬɹ ɞɚɧɧɵɟ Rastogi D. et al., 2006 ɩɨɤɚɡɚɥɢ, ɱɬɨ ɜɚɤɰɢɧɚɰɢɹ ɩɪɨɬɢɜ ɝɪɢɩɩɚ ɫɪɟɞɢ ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɯ ɫ ȻȺ ɫɧɢɠɚɟɬ ɪɢɫɤ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɣ ɧɚ 50% [12]. Ɋɢɫ. 5. ɋɩɢɪɨɝɪɚɦɦɚ ɧɚ 32-ɣ ɧɟɞɟɥɟ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ ȼ ɦɟɬɚɚɧɚɥɢɡɟ Murphy V. E. et al., 2011 ɨɛɟɫɩɨɤɨɟɧɧɨɫɬɶ ɠɟɧɳɢɧ ɨɬɧɨɫɢɬɟɥɶɧɨ ɛɟɡɨɩɚɫɧɨɫɬɢ ɛɚɡɢɫɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ ɞɥɹ ɩɥɨɞɚ ɪɚɫɫɦɚɬɪɢɜɚɟɬɫɹ ɤɚɤ ɨɫɧɨɜɧɚɹ ɩɪɢɱɢɧɚ ɫɧɢɠɟɧɢɹ ɩɪɢɜɟɪɠɟɧɧɨɫɬɢ ɤ ɥɟɱɟɧɢɸ, ɨɞɧɚɤɨ ɜ ɧɚɲɟɦ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɢ ɢɡɦɟɧɟɧɢɹ ɜ ɩɪɢɜɟɪɠɟɧɧɨɫɬɢ ɤ ɛɚɡɢɫɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ ɞɨ ɢ ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ 30 ɨɤɚɡɚɥɢɫɶ ɫɬɚɬɢɫɬɢɱɟɫɤɢ ɧɟ ɡɧɚɱɢɦɵɦɢ (ɪ> 0,05). Ȼɨɥɶɲɢɧɫɬɜɨ ɠɟɧɳɢɧ, ɫɨɛɥɸɞɚɜɲɢɯ ɪɟɠɢɦ ɬɟɪɚɩɢɢ ɞɨ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ ɢ ɩɨɥɭɱɢɜɲɢɯ ɨɬ ɧɟɟ ɨɠɢɞɚɟɦɵɣ ɤɥɢɧɢɱɟɫɤɢɣ ɷɮɮɟɤɬ, ɩɪɨɞɨɥɠɚɸɬ ɟɟ ɢ ɜ ɝɟɫɬɚɰɢɨɧɧɵɣ ɩɟɪɢɨɞ ɜ ɬɨɦ ɠɟ ɨɛɴɟɦɟ. ɉɪɢ ɷɬɨɦ ɧɚɢɛɨɥɶɲɚɹ ɩɪɢɜɟɪɠɟɧɧɨɫɬɶ ɤ ɬɟɪɚɩɢɢ ɜɵ- ɆȿȾɂɑɇȱ ɉȿɊɋɉȿɄɌɂȼɂ ɹɜɥɟɧɚ ɭ ɠɟɧɳɢɧ ɫ ɬɹɠɟɥɨɣ ɚɫɬɦɨɣ, ɩɨɥɭɱɚɸɳɢɯ ɜɵɫɨɤɢɟ ɞɨɡɵ ɢɧɝɚɥɹɰɢɨɧɧɵɯ ɝɨɪɦɨɧɨɜ. ȼɕȼɈȾɕ 1. 71% ɛɟɪɟɦɟɧɧɵɯ ɩɟɪɟɧɟɫɥɢ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɹ ɪɚɡɧɨɣ ɫɬɟɩɟɧɢ ɬɹɠɟɫɬɢ, ɤɨɬɨɪɵɟ ɪɚɡɜɢɜɚɥɢɫɶ ɧɚ ɮɨɧɟ ɫɢɦɩɬɨɦɨɜ ɢɧɮɟɤɰɢɢ ɜɟɪɯɧɢɯ ɞɵɯɚɬɟɥɶɧɵɯ ɩɭɬɟɣ. ɗɬɨ ɟɳɟ ɪɚɡ ɩɨɞɱɟɪɤɢɜɚɟɬ ɪɨɥɶ ɪɟɫɩɢɪɚɬɨɪɧɵɯ ɜɢɪɭɫɨɜ ɜ ɪɚɡɜɢɬɢɢ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɣ ɛɪɨɧɯɢɚɥɶɧɨɣ ɚɫɬɦɵ ɢ ɧɟɨɛɯɨɞɢɦɨɫɬɢ ɩɪɨɜɟɞɟɧɢɹ ɫɩɟɰɢɮɢɱɟɫɤɨɣ ɩɪɨɮɢɥɚɤɬɢɤɢ (ɜɚɤɰɢɧɚɰɢɹ), ɟɫɥɢ ɫɟɡɨɧɧɨɟ ɩɨɜɵɲɟɧɢɟ ɭɪɨɜɧɹ ɡɚɛɨɥɟɜɚɟɦɨɫɬɢ ɪɟɫɩɢɪɚɬɨɪɧɵɦɢ ɜɢɪɭɫɧɵɦɢ ɢɧɮɟɤɰɢɹɦɢ ɫɨɜɩɚɞɚɟɬ ɫɨ ɜɬɨɪɵɦ ɢɥɢ ɬɪɟɬɶɢɦ ɬɪɢɦɟɫɬɪɚɦɢ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ, ɨɫɨɛɟɧɧɨ ɭ ɠɟɧɳɢɧ ɫ ȻȺ. 2. ɉɨɥɭɱɟɧɵ ɞɚɧɧɵɟ ɨ ɬɨɦ, ɱɬɨ ɩɪɢɜɟɪɠɟɧɧɨɫɬɶ ɤ ɛɚɡɢɫɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ ɞɨ ɢ ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɛɟɪɟ- ɦɟɧɧɨɫɬɢ ɜ ɢɫɫɥɟɞɭɟɦɨɣ ɝɪɭɩɩɟ ɧɟ ɢɦɟɥɚ ɞɨɫɬɨɜɟɪɧɵɯ ɪɚɡɥɢɱɢɣ. Ɍɚɤɢɦ ɨɛɪɚɡɨɦ, ɦɨɠɧɨ ɩɪɟɞɩɨɥɨɠɢɬɶ, ɱɬɨ ɩɪɢɜɟɪɠɟɧɧɨɫɬɶ ɤ ɛɚɡɢɫɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ ɞɨ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ ɢ ɟɟ ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɢɟ ɫɬɟɩɟɧɢ ɬɹɠɟɫɬɢ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ – ɫɩɨɫɨɛɫɬɜɭɸɬ ɞɨɫɬɢɠɟɧɢɸ ɤɨɧɬɪɨɥɹ ȻȺ ɜ ɝɟɫɬɚɰɢɨɧɧɵɣ ɩɟɪɢɨɞ. 3. ɍɯɭɞɲɟɧɢɟ ɤɨɧɬɪɨɥɹ ȻȺ ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɢ ɦɨɠɟɬ ɛɵɬɶ ɨɛɭɫɥɨɜɥɟɧɨ ɧɟ ɬɨɥɶɤɨ ɧɚɪɭɲɟɧɢɟɦ ɛɚɡɢɫɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ, ɧɨ ɢ ɟɟ ɧɟɞɨɫɬɚɬɨɱɧɨɫɬɶɸ, ɧɚ ɮɨɧɟ ɮɢɡɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɯ ɢɡɦɟɧɟɧɢɣ. ɗɬɨ ɝɨɜɨɪɢɬ ɨ ɧɟɨɛɯɨɞɢɦɨɫɬɢ ɤɨɧɬɪɨɥɹ ɬɟɱɟɧɢɹ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ ɫ ɢɫɩɨɥɶɡɨɜɚɧɢɟɦ ɩɪɨɫɬɵɯ ɢ ɞɨɫɬɭɩɧɵɯ ɦɟɬɨɞɢɤ (ȺɋɌ ɢ ɫɩɢɪɨɦɟɬɪɢɹ) ɢ ɫɜɨɟɜɪɟɦɟɧɧɨɣ ɤɨɧɫɭɥɶɬɚɰɢɢ ɩɭɥɶɦɨɧɨɥɨɝɚ ɞɥɹ ɩɟɪɟɫɦɨɬɪɚ ɛɚɡɢɫɧɨɣ ɬɟɪɚɩɢɢ. ɋɉɂɋɈɄ ɅɂɌȿɊȺɌɍɊɕ 1. ɉɟɪɰɟɜɚ Ɍ.Ⱥ. ɂɧɮɟɤɰɢɨɧɧɨɟ ɨɛɨɫɬɪɟɧɢɟ ɛɪɨɧɯɢɚɥɶɧɨɣ ɚɫɬɦɵ / Ɍ.Ⱥ. ɉɟɪɰɟɜɚ, ȼ.ȼ. Ⱦɦɢɬɪɟɱɟɧɤɨ // Ɂɞɨɪɨɜɶɟ ɍɤɪɚɢɧɵ. – 2010. – ɬɟɦɚɬɢɱɟɫɤɢɣ ɧɨɦɟɪ. – ɋ. 6. 2. Ɋɟɛɪɨɜɚ Ɉ.ɘ. ɋɬɚɬɢɫɬɢɱɟɫɤɢɣ equilibrium value of MeCpG steps (,+14 deg.) [31,44]. In comparison, methylation has a significantly lower stability cost when happening at major groove positions, such as 211 and 21 base pair from dyad (mutations 9 and 12), where the roll of the nucleosome bound conformation (+10 deg.) is more compatible with the equilibrium geometry of MeCpG steps. The nucleosome destabilizing effect of cytosine methylation increases with the number of methylated cytosines, following the same position dependence as the single methylations. The multiple-methylation case reveals that each major groove meth- PLOS Computational Biology | www.ploscompbiol.org 3 November 2013 | Volume 9 | Issue 11 | e1003354 DNA Methylation and Nucleosome Positioning ylation destabilizes the nucleosome by around 1 kJ/mol (close to the average estimate of 2 kJ/mol obtained for from individual methylation studies), while each minor groove methylation destabilizes it by up to 5 kJ/mol (average free energy as single mutation is around 6 kJ/mol). This energetic position-dependence is the reverse of what was observed in a recent FRET/SAXS study [30]. The differences can be attributed to the use of different ionic conditions and different sequences: a modified Widom-601 sequence of 157 bp, which already contains multiple CpG steps in mixed orientations, and which could assume different positioning due to the introduction of new CpG steps and by effect of the methylation. The analysis of our trajectories reveals a larger root mean square deviation (RMSD) and fluctuation (RMSF; see Figures S2– S3 in Text S1) for the methylated nucleosomes, but failed to detect any systematic change in DNA geometry or in intermolecular DNA-histone energy related to methylation (Fig. S1B, S1C, S4–S6 in Text S1). The hydrophobic effect should favor orientation of the methyl group out from the solvent but this effect alone is not likely to justify the positional dependent stability changes in Figure 2, as the differential solvation of the methyl groups in the bound and unbound states is only in the order of a fraction of a water molecule (Figure S5 in Text S1). We find however, a reasonable correlation between methylation-induced changes in hydrogen bond and stacking interactions of the bases and the change in nucleosome stability (see Figure S6 in Text S1). This finding suggests that methylation-induced nucleosome destabilization is related to the poorer ability of methylated DNA to fit into the required conformation for DNA in a nucleosome. Changes in the elastic deformation energy between methylated and un-methylated DNA correlate with nucleosomal differential binding free energies To further analyze the idea that methylation-induced nucleosome destabilization is connected to a worse fit of methylated DNA into the required nucleosome-bound conformation, we computed the elastic energy of the nucleosomal DNA using a harmonic deformation method [36,37,44]. This method provides a rough estimate of the energy required to deform a DNA fiber to adopt the super helical conformation in the nucleosome (full details in Suppl. Information Text S1). As shown in Figure 2, there is an evident correlation between the increase that methylation produces in the elastic deformation energy (DDE def.) and the free energy variation (DDG bind.) computed from MD/TI calculations. Clearly, methylation increases the stiffness of the CpG step [31], raising the energy cost required to wrap DNA around the histone octamers. This extra energy cost will be smaller in regions of high positive roll (naked DNA MeCpG steps have a higher roll than CpG steps [31]) than in regions of high negative roll. Thus, simple elastic considerations explain why methylation is better tolerated when the DNA faces the histones through the major groove (where positive roll is required) that when it faces histones through the minor groove (where negative roll is required). Nucleosome methylation can give rise to nucleosome repositioning We have established that methylation affects the wrapping of DNA in nucleosomes, but how does this translate into chromatin structure? As noted above, accumulation of minor groove methylations strongly destabilizes the nucleosome, and could trigger nucleosome unfolding, or notable changes in positioning or phasing of DNA around the histone core. While accumulation of methylations might be well tolerated if placed in favorable positions, accumulation in unfavorable positions would destabilize the nucleosome, which might trigger changes in chromatin structure. Chromatin could in fact react in two different ways in response to significant levels of methylation in unfavorable positions: i) the DNA could either detach from the histone core, leading to nucleosome eviction or nucleosome repositioning, or ii) the DNA could rotate around the histone core, changing its phase to place MeCpG steps in favorable positions. Both effects are anticipated to alter DNA accessibility and impact gene expression regulation. The sub-microsecond time scale of our MD trajectories of methylated DNAs bound to nucleosomes is not large enough to capture these effects, but clear trends are visible in cases of multiple mutations occurring in unfavorable positions, where unmethylated and methylated DNA sequences are out of phase by around 28 degrees (Figure S7 in Text S1). Due to this repositioning, large or small, DNA could move and the nucleosome structure could assume a more compact and distorted conformation, as detected by Lee and Lee [29], or a slightly open conformation as found in Jimenez-Useche et al. [30]. Using the harmonic deformation method, we additionally predicted the change in stability induced by cytosine methylation for millions of different nucleosomal DNA sequences. Consistently with our calculations, we used two extreme scenarios to prepare our DNA sequences (see Fig. 3): i) all positions where the minor grooves contact the histone core are occupied by CpG steps, and ii) all positions where the major grooves contact the histone core are occupied by CpG steps. We then computed the elastic energy required to wrap the DNA around the histone proteins in unmethylated and methylated states, and, as expected, observed that methylation disfavors DNA wrapping (Figure 3A). We have rescaled the elastic energy differences with a factor of 0.23 to match the DDG prediction in figure 2B. In agreement with the rest of our results, our analysis confirms that the effect of methylation is position-dependent. In fact, the overall difference between the two extreme methylation scenarios (all-in-minor vs all-in-major) is larger than 60 kJ/mol, the average difference being around 15 kJ/ mol. We have also computed the elastic energy differences for a million sequences with CpG/MeCpG steps positioned at all possible intermediate locations with respect to the position (figure 3B). The large differences between the extreme cases can induce rotations of DNA around the histone core, shifting its phase to allow the placement of the methylated CpG steps facing the histones through the major groove. It is illustrative to compare the magnitude of CpG methylation penalty with sequence dependent differences. Since there are roughly 1.5e88 possible 147 base pairs long sequence combinations (i.e., (4n+4(n/2))/2, n = 147), it is unfeasible to calculate all the possible sequence effects. However, using our elastic model we can provide a range of values based on a reasonably large number of samples. If we consider all possible nucleosomal sequences in the yeast genome (around 12 Mbp), the energy difference between the best and the worst sequence that could form a nucleosome is 0.7 kj/mol per base (a minimum of 1 kJ/mol and maximum of around 1.7 kJ/mol per base, the first best and the last worst sequences are displayed in Table S3 in Text S1). We repeated the same calculation for one million random sequences and we obtained equivalent results. Placing one CpG step every helical turn gives an average energetic difference between minor groove and major groove methylation of 15 kJ/ mol, which translates into ,0.5 kJ/mol per methyl group, 2 kJ/ mol per base for the largest effects. Considering that not all nucleosome base pair steps are likely to be CpG steps, we can conclude that the balance between the destabilization due to CpG methylation and sequence repositioning will depend on the PLOS Computational Biology | www.ploscompbiol.org 4 November 2013 | Volume 9 | Issue 11 | e1003354 DNA Methylation and Nucleosome Positioning Figure 3. Methylated and non-methylated DNA elastic deformation energies. (A) Distribution of deformation energies for 147 bplong random DNA sequences with CpG steps positioned every 10 base steps (one helical turn) in minor (red and dark red) and major (light and dark blue) grooves respectively. The energy values were rescaled by the slope of a best-fit straight line of figure 2, which is 0.23, to por la lectura a través de la lectura de la prensa. La educación en los medios las fuerzas dispersas en función de los soportes mediáticos y orientarse más hacia la educación en medios que al dominio adquiere pleno derecho y entidad en la sección sexta titulada «competencias sociales y cívi- técnico de los aparatos. cas» que indica que «los alum- nos deberán ser capaces de juz- gar y tendrán espíritu crítico, lo que supone ser educados en los las programaciones oficiales, ya que, a lo largo de un medios y tener conciencia de su lugar y de su influencia estudio de los textos, los documentalistas del CLEMI en la sociedad». han podido señalar más de una centena de referencias a la educación de los medios en el seno de disciplinas 4. Un entorno positivo como el francés, la historia, la geografía, las lenguas, Si nos atenemos a las cifras, el panorama de la las artes plásticas : trabajos sobre las portadas de educación en medios es muy positivo. Una gran ope- prensa, reflexiones sobre temas mediáticos, análisis de ración de visibilidad como la «Semana de la prensa y publicidad, análisis de imágenes desde todos los ángu- de los medios en la escuela», coordinada por el CLE- los, reflexión sobre las noticias en los países europeos, MI, confirma año tras año, después de 17 convocato- información y opinión rias, el atractivo que ejerce sobre los profesores y los Esta presencia se constata desde la escuela mater- alumnos. Concebida como una gran operación de nal (2 a 6 años) donde, por ejemplo, se le pregunta a complementariedad entre la escuela y los profesiona- los niños más pequeños si saben diferenciar entre un les de los medios, alrededor del aprendizaje ciudada- periódico, un libro, un catálogo, a través de activida- no de la comunicación mediática, este evento moviliza des sensoriales, si saben para qué sirve un cartel, un durante toda una semana un porcentaje elevado de periódico, un cuaderno, un ordenador si son capa- centros escolares que representan un potencial de 4,3 ces de reconocer y distinguir imágenes de origen y de millones de alumnos (cifras de 2006). Basada en el naturaleza distintas. Podríamos continuar con más voluntariado, la semana permite desarrollar activida- ejemplos en todos los niveles de enseñanza y práctica- des más o menos ambiciosas centradas en la introduc- Páginas 43-48 ción de los medios en la vida de la escuela a través de la instalación de kioscos, organización de debates con profesionales y la confección por parte de los alumnos de documentos difundidos en los medios profesionales. Es la ocasión de dar un empujón a la educación en medios y de disfrutarlos. Los medios –un millar en 2006– se asocian de maneras diversas ofreciendo ejemplares de periódicos, acceso a noticias o a imágenes, proponiendo encuentros, permitiendo intervenir a los jóvenes en sus ondas o en sus columnas Esta operación da luz al trabajo de la educación en medios y moviliza a los diferentes participantes en el proyecto. 5. La formación de los docentes La formación es uno de los pilares principales de la educación en los medios. Su función es indispensable ya que no se trata de una disciplina, sino de una enseñanza que se hace sobre la base del voluntariado y del compromiso personal. Se trata de convencer, de mostrar, de interactuar. En primer lugar es necesario incluirla en la formación continua de los docentes, cuyo volumen se ha incrementado desde 1981 con la aparición de una verdadera política de formación continua de personal. Es difícil dar una imagen completa del volumen y del público, pero si nos atenemos a las cifras del CLEMI, hay más de 24.000 profesores que han asistido y se han involucrado durante 2004-05. 5.1. La formación continua En la mayoría de los casos, los profesores reciben su formación en contextos cercanos a su centro de trabajo, o incluso en este mismo. Después de una política centrada en la oferta que hacían los formadores, se valora más positivamente la demanda por parte del profesorado, ya que sólo así será verdaderamente fructífera. Los cursos de formación se repartieron en varias categorías: desde los formatos más tradicionales (cursos, debates, animaciones), hasta actividades de asesoramiento y de acompañamiento, y por supuesto los coloquios que permiten un trabajo en profundidad ya que van acompañados de expertos investigadores y profesionales. Citemos, por ejemplo en 2005, los coloquios del CLEMI-Toulouse sobre el cine documental o el del CLEMI-Dijon sobre «Políticos y medios: ¿connivencia?». Estos coloquios, que forman parte de un trabajo pedagógico regular, reagrupan a los diferentes participantes regionales y nacionales alrededor de grandes temas de la educación en medios y permiten generar nuevos conocimientos de aproximación y una profundización. Páginas 43-48 Hay otro tipo de formación original que se viene desarrollando desde hace menos tiempo, a través de cursos profesionales, como por ejemplo, en el Festival Internacional de Foto-periodismo «Visa para la imagen», en Perpignan. La formación se consolida en el curso, da acceso a las exposiciones, a las conferencias de profesionales y a los grandes debates, pero añade además propuestas pedagógicas y reflexiones didácticas destinadas a los docentes. Estas nuevas modalidades de formación son también consecuencia del agotamiento de la formación tradicional en las regiones. Los contenidos más frecuentes en formación continua conciernen tanto a los temas más clásicos como a los cambios que se están llevando a cabo en las prácticas mediáticas. Así encontramos distintas tendencias para 2004-05: La imagen desde el ángulo de la producción de imágenes animadas, el análisis de la imagen de la información o las imágenes del J.T. La prensa escrita y el periódico escolar. Internet y la información en línea. Medios y educación de los medios. 5.2 La formación inicial La formación inicial está aun en un grado muy ini- cial. El hecho de que la educación en medios no sea una disciplina impide su presencia en los IUFM (Institutos Universitarios de Formación de Maestros) que dan una prioridad absoluta a la didáctica de las disciplinas. En 2003, alrededor de 1.400 cursillistas sobre un total de 30.000 participaron en un momento u otro de un módulo de educación en medios. Estos módulos se ofrecen en función del interés que ese formador encuentra puntualmente y forman parte a menudo de varias disciplinas: documentación, letras, historia-geografía Estamos aún lejos de una política concertada en este dominio. La optativa «Cine-audiovisual» ha entrado desde hace muy poco tiempo en algunos IUFM destinada a obtener un certificado de enseñanza de la opción audiovisual y cine. Internet tiene cabida también en los cursos de formación inicial, recientemente con la aparición de un certificado informático y de Internet para los docentes, dirigido más a constatar competencias personales que a valorar una aptitud para enseñarlos. 6. ¿Y el futuro? El problema del futuro se plantea una vez más por la irrupción de nuevas técnicas y nuevos soportes. La difusión acelerada de lo digital replantea hoy muchas cuestiones relativas a prácticas mediáticas. Muchos Comunicar, 28, 2007 47 Comunicar, 28, 2007 Enrique Martínez-Salanova '2007 para Comunicar 48 trabajos que llevan el rótulo de la educación en medios solicitan una revisión ya que los conceptos cambian. La metodología elaborada en el marco de la educación en medios parece incluso permitir la inclinación de la sociedad de la información hacia una sociedad del conocimiento, como defiende la UNESCO. En Francia, se necesitaría unir las fuerzas dispersas en función de los soportes mediáticos y orientarse más hacia la educación en medios que al dominio técnico de los aparatos. Los avances recientes en el reconocimiento de estos contenidos y las competencias que supondrían podrían permitirlo. Referencias CLEMI/ACADEMIE DE BORDEAUX (Ed.) (2003): Parcours médias au collège: approches disciplinaires et transdisciplinaires. Aquitaine, Sceren-CRDP. GONNET, J. (2001): Education aux médias. Les controverses fécondes. Paris, Hachette Education/CNDP. SAVINO, J.; MARMIESSE, C. et BENSA, F. (2005): L’éducation aux médias de la maternelle au lycée. Direction de l’Enseignement Scolaire. Paris, Ministère de l’Education Nationale, Sceren/CNDP, Témoigner. BEVORT, E. et FREMONT, P. (2001): Médias, violence et education. Paris, CNDP, Actes et rapports pour l’éducation. – www.clemi.org: fiches pédagogiques, rapports et liens avec les pages régionales/académiques. – www.ac-nancy-metz.fr/cinemav/quai.html: Le site «Quai des images» est dédié à l’enseignement du cinéma et de l’audiovisuel. – www.france5.fr/education: la rubrique «Côté profs» a une entrée «education aux médias». – www.educaunet.org: Programme européen d’éducation aux risques liés à Internet. dResedfeleexliobnuetsacón Páginas 43-48
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