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Estudo da frequência de oscilação da musculatura do assoalho pélvico durante a contração por meio de dispositivo vaginal multidirecional

Documento informativo

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE Margarete Maia Lazarini ESTUDO DA FREQUÊNCIA DE OSCILAÇÃO DA MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO DURANTE A CONTRAÇÃO POR MEIO DE DISPOSITIVO VAGINAL MULTIDIRECIONAL Belo Horizonte 2010 i Margarete Maia Lazarini ESTUDO DA FREQUÊNCIA DE OSCILAÇÃO DA MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO DURANTE A CONTRAÇÃO POR MEIO DE DISPOSITIVO VAGINAL MULTIDIRECIONAL Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. Área de concentração: Saúde da Mulher Orientador: Prof. Dr. Agnaldo Lopes da Silva Filho Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – UFMG Belo Horizonte Faculdade de Medicina da UFMG 2010 ii Aos meus pais, Líbero e Maria Ângela, por terem me presenteado com o maior dos tesouros: “a vida”. A meu querido filho Bruno, fonte de inspiração eterna. Ao meu irmão Marco Túlio, ao meu sobrinho Victor e a minha cunhada Eloísa pelo carinho e apoio. Ao Sérgio pela cumplicidade, carinho e amor. iii AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Agnaldo Lopes da Silva Filho pela confiança creditada na realização desta pesquisa e pela oportunidade de integrar a equipe deste departamento. A Dra. Cristina Said Saleme pela amizade, carinho e confiança; pelas discussões que tornaram este trabalho realidade; pela oportunidade de integrar ao seu projeto de doutorado. Ao engenheiro Adriano Amâncio pela sua dedicação, por compartilhar seu conhecimento e por toda ajuda ao longo deste trabalho. Às fisioterapeutas e amigas: Mariana Maia e Vitória Alípio na coleta de dados adquiridos para este estudo. Às estatísticas: Danielle Aparecida Gomes e Giane Amorim pela ajuda no processamento estatístico dos dados. Aos professores e funcionários do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da UFMG. Aos meus pacientes por me aguçar e despertar constantemente o saber. A todos os meus amigos que sempre estiveram em minha vida nos melhores e também nos piores momentos, sempre me apoiando e me acolhendo. iv “Agradeço todas as dificuldades que enfrentei, não fosse por elas, eu não teria saído do lugar. As facilidades nos impedem de caminhar. Mesmo as críticas nos auxiliam muito.” Chico Xavier v RESUMO As desordens uroginecológicas são inúmeras, mas a incontinência urinária e o prolapso genital são os de maior repercussão, sendo a incontinência urinária a mais prevalente. Os sintomas da incontinência urinária interferem na saúde física e mental do paciente, levando o indivíduo ao isolamento, depressão e perda da autoestima, o que compromete negativamente sua qualidade de vida. Quantificar objetivamente os distúrbios relatados pelo indivíduo e identificados ao exame clínico é o primeiro passo para uma avaliação e programa de tratamento fisioterápico adequado. Métodos para avaliar a função e a força do assoalho pélvico podem ser classificados em duas categorias: métodos para medir a capacidade de contração (observação clínica, palpação vaginal, ultrassonografia e eletromiografia); e métodos para quantificar a força (palpação vaginal, perineômetros, dinamômetro, cones vaginais e sonda vaginal multidirecional). Embora todos os métodos citados acima sejam imprescindíveis para o diagnóstico clínico e intervenção fisioterápica, ainda assim, tornam-se necessárias análises mais complexas do comportamento da musculatura durante sua ativação. O presente estudo teve como objetivo avaliar a frequência de oscilação da musculatura do assoalho pélvico advinda do sinal obtido pela Sonda Vaginal Multidirecional (SVM). Foram avaliadas 29 mulheres hígidas através da SVM durante três ciclos de contrações musculares máximas. A análise da Transformada Rápida de Fourier (FFT) foi utilizada para separar a frequência com maior amplitude. Para a análise da distribuição dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk e para a avaliação da reprodutibilidade intra e interexaminadores foi usado o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI). Os dados de frequência foram representados como moda e foi considerado α = 5% para significância estatística. A frequência mais presente em todas as paredes foi 0,07937 Hz. Os dados apresentaram uma distribuição não normal e não foi encontrada reprodutibilidade intraexaminador para ambos os examinadores. A análise do sinal no domínio da frequência pela FFT apresentou uma frequência de oscilação para cada parede do assoalho pélvico de 0,07937 Hz na população de mulheres estudadas, porém não se pode afirmar que este valor é correto, pois a metodologia utilizada para coleta do sinal não se mostrou adequada para análise da FFT. Palavras-chaves: Músculos do Assoalho Pélvico, Sonda Vaginal Multidirecional, Transformada Rápida de Fourier, Frequência de Oscilação e vibração do Assoalho Pélvico. vi ABSTRACT Urogynecological disorders are countless, but urinary incontinence and genital prolapse have greater repercussion, with urinary incontinence as the most prevalent. Urinary incontinence symptoms interfere with the patient physical and mental health, taking him/her to isolation, depression and loss of self-esteem, which affects negatively his/her life quality. To objectively quantify the disorders reported by the individual and identified in the clinical examination is the first step to assessment and adequate physiotherapy program. Methods to assess pelvic floor function and strength can be classified into two categories: methods that measure contraction capacity (clinical observation, vaginal palpation, ultrasound and electromiography); and methods to quantify strength (vaginal palpation, perineometers, dynamometers, vaginal cones and multi-directional vaginal probes). Although all methods referred above are important to clinical diagnosis and physiotherapy intervention, more complex analyses of musculature behavior during its activation are necessary. The present study attempted to assess the pelvic floor musculature oscillation frequency during its contraction through the multi-directional vaginal probe. 29 healthy women were evaluated with of the multidirectional vaginal probe during three maximum muscles contractions. Fast Fourier Transform (FFT) was used to separate the frequency with more amplitude. Data distribution analysis used Shapiro-Wilk test and intra and inter rates reproducibility used Intraclass Correlation Coefficient (ICC). Frequency data were represented as mode and a α=5% alpha was considered for statistical significance. The most present frequency in all walls was 0,07937 Hz. The data displayed a not-normal distribution and an intra-rates reliability for both examiners was not found. The analysis of the frequency dominion signal by FFT showed an oscillation frequency of 0,07937 Hz for each pelvic floor wall in women studied, but one cannot confirm that this is a precise value, because the methodology used for the signal collection was not adequate considering FFT analysis. Key-words: Pelvic Floor Muscles, Multi-directional Vaginal Probe, Fast Fourier Transform, Pelvic Floor Oscillation Frequency and vibration. vii SUMÁRIO AGRADECIMENTOS. iv RESUMO . vi ABSTRACT. vii 1. INTRODUÇÃO . 13 1.1. Considerações iniciais . 13 1.2. Considerações sobre anatomia e fisiologia . 15 1.3. Disfunções do assoalho pélvico feminino . 18 1.4. Avaliação dos músculos do assoalho pélvico. 20 2. REVISÃO DA LITERATURA. .23 2.1. Observação clínica da musculatura do assoalho pélvico. 24 2.2. Palpação vaginal da musculatura do assoalho pélvico. 24 2.3.Ultrassonografia . 25 2.4. Eletromiografia dos músculos do assoalho pélvico . 26 2.5. Perineômetro . 27 2.6. Dinamômetro estático . 28 2.7. Cones vaginais . 29 2.8. Sonda Vaginal Multidirecional . 30 2.9. Domínio da frequência: uma breve explanação das bases matemáticas . 32 3. OBJETIVOS . 34 3.1. Objetivo geral. 34 3.2. Objetivos específicos. 34 4. MATERIAL E MÉTODO. 35 4.1. Sistema de medição. 35 4.1.1. A sonda. 35 4.1.2. Sistema de aquisição de dados e software de captura . 37 4.2. Protocolo Clínico . 39 4.3. Medidas de avaliação e procedimento. 39 4.3.1. Medidas pela observação visual . 40 4.3.2. Medidas pelo toque vaginal bidigital . 40 ix 4.3.3. Medidas utilizando a sonda vaginal multidirecional . 41 4.3.4. Protocolo para coleta de dados. 43 4.3.5. Processamento dos dados coletados . 44 4.4. Análise estatística. 47 5. RESULTADOS . 48 5.1. Características demográficas das participantes . 48 5.2. Resultado da análise da frequência fundamental . 48 5.3. Resultado da análise de reprodutibilidade . 51 6. DISCUSSÃO. 53 7. CONCLUSÕES. 60 8. SUGESTÕES PARA ESTUDOS FUTUROS.61 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS . 63 ANEXO I - Termo de consentimento livre e esclarecido. 72 ANEXO II - Aprovação pelo comitê de ética . 74 ANEXO III - Ata da defesa.75 ANEXO IV - Declaração de aprovação da banca examinadora.76 ix ÍNDICE DE FIGURAS FIGURA1- Corte sagital do sistema reprodutor feminino: Relação entre órgãos abdominais e reprodutivos. .16 FIGURA 2 - Vista do plano profundo da musculatura do assoalho pélvico .17 FIGURA 3 - Músculos perineais e corpo cavernoso feminino .17 FIGURA 4 - Perineômetro da marca Periton® .28 FIGURA 5 - Dinamômetro stático. .29 FIGURA 6 - Cones Vaginais. .30 FIGURA 7 - Sonda Vaginal Multidirecional. . .31 FIGURA 8 - Sonda multidirecional.36 FIGURA 9 - Referência de Diferença de Potencial. .37 FIGURA 10 - Software Sistaquisic. .38 FIGURA 11 - Corte Coronal da Ressonância Magnética com a sonda vaginal multidirecional inserida no canal vaginal de participante voluntária da pesquisa. .43 FIGURA 12 - Perfil do protocolo de contração dos MAP com a SVM .44 FIGURA 13 - Fluxograma do processamento do sinal em MATLAB® 7.3.0. . .45 FIGURA 14 - Histograma de todas as frequências encontradas na parede anterior.48 FIGURA 15 - Histograma de todas as frequências encontradas na parede lateral direita. .49 FIGURA 16 - Histograma de todas as frequências encontradas na parede posterior.49 FIGURA 17 - Histograma de todas as frequências encontradas na parede lateral esquerda.50 FIGURA 18 - Zoom do gráfico da Transformada de Fourier do sinal separado por paredes.51 FIGURA 19 - Registro sequencial da força nas paredes anterior e posterior da vagina durante contrações voluntárias dos músculos do assoalho pélvico (VPFMC) e contrações dos músculos do assoalho pélvico durante a tosse (CPFMC). Os sinais durante as três VPFMC e CPMC são mostrados.54 x ÍNDICE DE TABELAS TABELA 1 - Escala Modificada de Oxford.41 TABELA 2 - Características demográficas das participantes da pesquisa.52 xi LISTA DE ABREVEATURAS E SIGLAS FT FFT MAP S EMG SVM SFR CETEC COEP IMC KΩ RS 232 g N s PC Vss Amp. Op. A/D INMETRO ® Transformada de Fourier Transformada rápida de Fourier Músculos do Assoalho Pélvico Raiz do nervo sacral Eletromiografia Sonda Vaginal Multidirecional Sensor de Força Resistivo Centro Tecnológico Comitê de Ética e Pesquisa Índice de Massa Corpórea Quilo ohms Porta serial Gramas Newton Segundo Personal computer Variação de tensão no sensor Amplificador Operacional Conversor Analógico/Digital Instituto nacional de metrologia Marca registrada xii 1. INTRODUÇÃO 1.1. Considerações iniciais As desordens uroginecológicas são inúmeras, mas a incontinência urinária e o prolapso genital são os de maior repercussão. A incontinência urinária comumente coexiste com o prolapso genital e a relação inversa é verdadeira (HUNSKAAR, 2004; MOSTWIN, 2004). Também são incluídas nesta gama de disfunções a incontinência fecal e outras anormalidades do trato gastrointestinal e trato urinário inferior (WEBER, 2004). Incontinência urinária é a disfunção mais comum do assoalho pélvico (OLSEN, 1997). A Sociedade Internacional de Continência define a incontinência urinária como qualquer queixa de perda involuntária de urina (ABRAHANS, 2002). O tipo mais comum de incontinência em mulheres é a incontinência urinária por estresse, definida como queixa de perda involuntária de urina ao esforço físico, espirro ou tosse (BØ et al., 2005). Pode afetar mulheres de todas as idades, sendo que sua prevalência tem um nível médio na vida adulta jovem (20 a 30%), com um largo pico por volta da idade adulta média (30 a 40%) e tem um constante aumento nas mais velhas (30 a 50%) (WILSON, 2004). A prevalência desta condição de saúde varia de 9% a 72% em mulheres na faixa etária de 17 a 79 anos (ABRAHAMS et al., 2002). Essa condição de saúde não representa um risco eminente de mortalidade, mas é uma condição desconfortável, embaraçosa e estressante (ABRAHAMS et al., 2002; MORENO, 2004). Os sintomas da incontinência urinária interferem na saúde física e mental do paciente, pois o odor e os danos que ela causa vão de encontro à integração social, levando o indivíduo ao isolamento, depressão, perda da autoestima; em suma, comprometendo negativamente sua qualidade de vida enfocar la importancia de la producción mediática de los niños en su descubrimiento del mundo, sobre todo utilizando el periódico escolar y la imprenta. Asimismo las asociaciones de profesores trabajaron en esta línea e incluso la enseñanza católica se comprometió desde los años sesenta realizando trabajos originales en el marco de la corriente del Lenguaje Total. Páginas 43-48 45 Comunicar, 28, 2007 En el ámbito de los medios, también desde el principio del siglo XX hay ciertas corrientes de conexión. Pero es a lo largo de los años sesenta cuando se constituyeron asociaciones de periodistas apasionados por sus funciones de mediadores, que fomentaron la importancia ciudadana de los medios como algo cercano a los jóvenes, a los profesores y a las familias. Así se crearon la APIJ (Asociación de Prensa Información para la Juventud), la ARPEJ (Asociación Regional de Prensa y Enseñanza para la Juventud), el CIPE (Comité Interprofesional para la Prensa en la Escuela) o la APE (Asociación de Prensa y Enseñanza), todas ellas para la prensa escrita Estas asociaciones fueron precedidas por movimientos surgidos en mayo de 1968, como el CREPAC que, utilizando películas realizadas por periodistas conocidos, aclaraba temas que habían sido manipulados por una televisión demasiado próxima al poder político y realizaba encuentros con grupos de telespectadores. cipio del siglo XX, y nos han legado textos fundadores muy preciados, importantes trabajos de campo y muchos logros educativos y pedagógicos. La educación en medios ha tenido carácter de oficialidad de múltiples maneras, aunque nunca como una enseñanza global. Así la campaña «Operación Joven Telespectador Activo» (JTA), lanzada al final de los años setenta y financiada de manera interministerial para hacer reflexionar sobre las prácticas televisuales de los jóvenes, la creación del CLEMI (Centro de Educación y Medios de Comunicación) en el seno del Ministerio de Educación Nacional en 1983, la creación de la optativa «Cine-audiovisual» en los bachilleratos de humanidades de los institutos en 1984 (primer bachillerato en 1989) y múltiples referencias a la educación de la imagen, de la prensa, de Internet. La forma más visible y rápida de evaluar el lugar de la educación en medios es valorar el lugar que se le ha reservado en los libros de texto del sistema educa- 2. Construir la educación en los medios sin nombrarla El lugar que ocupa la edu- La denominación «educación en medios», que debería cación en los medios es muy ambiguo, aunque las cosas están cambiando recientemente. entenderse como un concepto integrador que reagrupase todos los medios presentes y futuros, es a menudo percibida En principio, en Francia, co- por los «tradicionalistas de la cultura» como una tendencia mo en muchos otros países, la educación en los medios no es hacia la masificación y la pérdida de la calidad. una disciplina escolar a tiempo completo, sino que se ha ido conformado progresivamente a través de experiencias y reflexiones teóricas que han tivo en Francia. Una inmersión sistemática nos permi- permitido implantar interesantes actividades de carác- te constatar que los textos oficiales acogen numerosos ter puntual. Se ha ganado poco a poco el reconoci- ejemplos, citas, sin delimitarla con precisión. miento de la institución educativa y la comunidad es- colar. Podemos decir que ha conquistado un «lugar», 3. ¿Por qué la escuela ha necesitado casi un siglo en el ámbito de la enseñanza transversal entre las dis- para oficilializar lo que cotidianamente se hacía en ciplinas existentes. ella? Sin embargo, la escuela no está sola en esta aspi- Primero, porque las prácticas de educación en me- ración, porque el trabajo en medios es valorado igual- dios han existido antes de ser nombradas así. Recor- mente por el Ministerio de Cultura (campañas de foto- demos que no fue hasta 1973 cuando aparece este grafía, la llamada «Operación Escuelas», presencia de término y que su definición se debe a los expertos del colegios e institutos en el cine ), así como el Minis- Consejo Internacional del Cine y de la Televisión, que terio de la Juventud y Deportes que ha emprendido en el seno de la UNESCO, definen de esta forma: numerosas iniciativas. «Por educación en medios conviene entender el estu- Así, esta presencia de la educación en los medios dio, la enseñanza, el aprendizaje de los medios moder- no ha sido oficial. ¡La educación de los medios no apa- nos de comunicación y de expresión que forman parte rece oficialmente como tal en los textos de la escuela de un dominio específico y autónomo de conocimien- francesa hasta 2006! tos en la teoría y la práctica pedagógicas, a diferencia Este hecho no nos puede dejar de sorprender ya de su utilización como auxiliar para la enseñanza y el que las experiencias se han multiplicado desde el prin- aprendizaje en otros dominios de conocimientos tales Páginas 43-48 46 Comunicar, 28, 2007 como los de matemáticas, ciencias y geografía». A pe- mente en todas las asignaturas. Incluso los nuevos cu- sar de que esta definición ha servido para otorgarle un rrículos de materias científicas en 2006 para los alum- reconocimiento real, los debates sobre lo que abarca y nos de 11 a 18 años hacen referencia a la necesidad no, no están totalmente extinguidos. de trabajar sobre la información científica y técnica y En segundo lugar, porque si bien a la escuela fran- el uso de las imágenes que nacen de ella. cesa le gusta la innovación, después duda mucho en Desde junio de 2006, aparece oficialmente el tér- reflejar y sancionar estas prácticas innovadoras en sus mino «educación en medios» al publicar el Ministerio textos oficiales. Nos encontramos con una tradición de Educación los nuevos contenidos mínimos y las sólidamente fundada sobre una transmisión de conoci- competencias que deben adquirir los jóvenes al salir mientos muy estructurados, organizados en disciplinas del sistema educativo. escolares que se dedican la mayor parte a transmitir Este documento pretende averiguar cuáles son los conocimientos teóricos. La pedagogía es a menudo se- conocimientos y las competencias indispensables que cundaria, aunque los profesores disfrutan de una ver- deben dominar para terminar con éxito su escolaridad, dadera libertad pedagógica en sus clases. El trabajo seguir su formación y construir su futuro personal y crítico sobre los medios que estaba aún en elaboración profesional. Siete competencias diferentes han sido te- necesitaba este empuje para hacerse oficial. nidas en cuenta y en cada una de ellas, el trabajo con Aunque el trabajo de educación en los medios no los medios es reconocido frecuentemente. Para citar esté reconocido como disciplina, no está ausente de un ejemplo, la competencia sobre el dominio de la len- gua francesa definen las capa- cidades para expresarse oral- La metodología elaborada en el marco de la educación en mente que pueden adquirirse con la utilización de la radio e, medios parece incluso permitir la inclinación de la sociedad incluso, se propone fomentar de la información hacia una sociedad del conocimiento, como defiende la UNESCO. En Francia, se necesitaría unir el interés por la lectura a través de la lectura de la prensa. La educación en los medios las fuerzas dispersas en función de los soportes mediáticos y orientarse más hacia la educación en medios que al dominio adquiere pleno derecho y entidad en la sección sexta titulada «competencias sociales y cívi- técnico de los aparatos. cas» que indica que «los alum- nos deberán ser capaces de juz- gar y tendrán espíritu crítico, lo que supone ser educados en los las programaciones oficiales, ya que, a lo largo de un medios y tener conciencia de su lugar y de su influencia estudio de los textos, los documentalistas del CLEMI en la sociedad». han podido señalar más de una centena de referencias a la educación de los medios en el seno de disciplinas 4. Un entorno positivo como el francés, la historia, la geografía, las lenguas, Si nos atenemos a las cifras, el panorama de la las artes plásticas : trabajos sobre las portadas de educación en medios es muy positivo. Una gran ope- prensa, reflexiones sobre temas mediáticos, análisis de ración de visibilidad como la «Semana de la prensa y publicidad, análisis de imágenes desde todos los ángu- de los medios en la escuela», coordinada por el CLE- los, reflexión sobre las noticias en los países europeos, MI, confirma año tras año, después de 17 convocato- información y opinión rias, el atractivo que ejerce sobre los profesores y los Esta presencia se constata desde la escuela mater- alumnos. Concebida como una gran operación de nal (2 a 6 años) donde, por ejemplo, se le pregunta a complementariedad (2000) Structure and mechanism of the aberrant ba3-cytochrome c oxidase from Thermus thermophilus. EMBO J 19: 1766–1776. 9. Hunsicker-Wang LM, Pacoma RL, Chen Y, Fee JA, Stout CD (2005) A novel cryoprotection scheme for enhancing the diffraction of crystals of recombinant cytochrome ba3 oxidase from Thermus thermophilus. Acta Crystallogr D Biol Crystallogr 61: 340–343. 10. 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