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Estudo longitudinal dos fatores relacionados à infecção e reinfecção pelo Schistosoma mansoni em área endêmica, Minas Gerais

Documento informativo

Universidade Federal de Minas Gerais Escola de Enfermagem Doutorado em Enfermagem ESTUDO LONGITUDINAL DOS FATORES RELACIONADOS À INFECÇÃO E REINFECÇÃO PELO SCHISTOSOMA MANSONI EM ÁREA ENDÊMICA, MINAS GERAIS Leonardo Ferreira Matoso Belo Horizonte 2012 Leonardo Ferreira Matoso ESTUDO LONGITUDINAL DOS FATORES RELACIONADOS À INFECÇÃO E REINFECÇÃO PELO SCHISTOSOMA MANSONI EM ÁREA ENDÊMICA, MINAS GERAIS Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Enfermagem. Área de concentração: Saúde e Enfermagem Orientadora: Profa. Dra. Andréa Gazzinelli Belo Horizonte 2012 M433e Matoso, Leonardo Ferreira. Estudo longitudinal dos fatores relacionados à infecção e reinfecção pelo Schistosoma mansoni em área endêmica, Minas Gerais [manuscrito]./ Leonardo Ferreira Matoso. - - Belo Horizonte: 2012. 133f. Orientadora: Andréa Gazzinelli. Área de concentração: Saúde e Enfermagem. Tese (doutorado): Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Enfermagem. 1. Esquistossomose. 2. Fatores Socioeconômicos. 3. População Rural. 4. Imunoglobulinas. 5. Epidemiologia. 6. Dissertações Acadêmicas. I. Gazzinelli, Andréa. II. Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Enfermagem. III. Título. NLM: WC 810 Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca J. Baeta Vianna – Campus Saúde UFMG Universidade Federal de Minas Gerais Escola de Enfermagem Programa de Pós-Graduação Tese intitulada “Estudo longitudinal dos fatores relacionados à infecção e reinfecção pelo Schistosoma mansoni em área endêmica, Minas Gerais”, de autoria do doutorando Leonardo Ferreira Matoso, aprovado pela banca examinadora constituída pelos seguintes doutores: __________________________________________ Profa. Dra. Andréa Gazzinelli Corrêa de Oliveira Escola de Enfermagem - UFMG Orientadora ___________________________________________ Dr. Martin Johannes Enk Universidade Vale do Rio Doce - UNIVALE Examinador _____________________________________________ Dra. Mariangela Carneiro Instituto de Ciências Biológicas - UFMG Examinadora _____________________________________________ Dr. Ricardo Toshio Fujiwara Instituto de Ciências Biológicas – UFMG Examinador _____________________________________________ Dra. Lúcia Alves de Oliveira Fraga Universidade Vale do Rio Doce - UNIVALE Examinadora Prof. Dr. Francisco Carlos Félix Lana Coordenador, em exercício, do Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem / UFMG Belo Horizonte, 11 de abril de 2012. Av. Professor Alfredo Balena, 190, Belo Horizonte, MG – 30130-100 – Brasil - Telefax: (031) 3409.9836. Apoio financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Tecnológico e Científico-CNPq; Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES; Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Doenças Tropicais -INCT-DT; Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais - FAPEMIG; Centro de Pesquisa Renê Rachou - FIOCRUZ; National Institute of Health (NIH- ICIDR Grant A145451 e Grant 1R03AI071057-01) Este trabalho é vinculado ao Núcleo de Pesquisa e Estudos em Saúde Coletiva (NUPESC) da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. D edi cat ór i a Aos meus pais, Amaury e Maria José, exemplos de união e superação. Aos meus irmãos Letícia e Alexandre e aos meus cunhados Juliana e Marcelo pelo estímulo constante, suporte e aconselhamento. À minha querida Flávia pelo carinho, amor, apoio e compreensão em todos os momentos desta trajetória. A gr ad eci m en t os Ao escrever esta tese ficou evidente o grande número de pessoas que contribuiu e ainda contribui, direta ou indiretamente, para o alcance de mais uma etapa em minha carreira profissional. Antes que eu possa me esquecer de alguém, agradeço a todos que conviveram comigo nestes oitos anos divididos entre bolsista de aperfeiçoamento, mestrado e doutorado. Em especial, agradeço: A Deus, por te me dado vida, capacidade e sabedoria para a realização deste trabalho, por me amparar nos momentos difíceis e por colocar pessoas importantes na minha trajetória que me abriram muitas oportunidades. À Profa. Dra. Andréa Gazzinelli, minha orientadora, pesquisadora incansável e fortemente determinada em sua busca por novas descobertas, manifesto minha profunda e eterna gratidão. Sua inteligência e persistência em ampliar o saber me impulsionaram a abrir mais caminhos para o conhecimento, permitindo-me chegar até aqui e ainda movido pelo desejo de contínua evolução. Durante os nossos oito anos de convivência, na UFMG, tive a oportunidade de conhecer, admirar e respeitar uma profissional que luta, sem limites, para o propósito dessa instituição, carinhosamente denominada por ela, há muitos anos, de “minha UFMG”. A solidariedade, demonstrada junto às comunidades do Vale do Jequitinhonha, fazem do seu abraço à causa uma missão ainda mais nobre, que toca a todos de maneira especial e comovente. Nossa amizade ficará registrada pelas importantes experiências de crescimento, amadurecimento e aprendizado, acrescidas, sem dúvida, por momentos de descontração nos trabalhos de campo em que atuamos juntos, no querido Vale. Ao Dr. Rodrigo Corrêa Oliveira, meu co-orientador, por ter me indicado a integrar o grupo de pesquisa da professora Andréa atuando, primeiramente, como bolsista de apoio técnico aos trabalhos de campo - o que, posteriormente, abriu as portas para a pós-graduação. Pela inestimável ajuda na parte imunológica deste trabalho. Suas indispensáveis orientações foram fundamentais para o desenvolvimento da minha tese. À Profa. Dra. Mery Natali Silva Abreu, por sua determinação e admirável disponibilidade em colaborar com as análises estatísticas. Nossas inúmeras reuniões para discutir dados, análises e resultados ampliaram meus horizontes e contribuíram consideravelmente para a qualidade deste trabalho. Ao Prof. Dr. Ricardo Toshio Fujiwara, por seu fundamental apoio na parte imunológica, abertura e colaboração para o avanço dos estudos. Ao Prof. Dr. Jorge Gustavo Velásquez Melendez, pelas discussões e orientações estatísticas. Ao Prof. Dr. Dener Carlos dos Reis pela paciência, disponibilidade em ajudar, discussões científicas e importantes conselhos. Ao Prof. Dr. Adriano Marçal Pimenta pelas discussões estatísticas e epidemiológicas. À minha querida família, pais, irmãos e cunhados, alicerce e apoio incondicional à minha trajetória. À Flávia, meu amor e minha companheira, pelo estímulo constante, paciência e compreensão nos momentos de ausência e ansiedade. Meu profundo agradecimento por acreditar e apoiar o meu caminho de crescimento científico. Estar com você me permitiu chegar até aqui. À família Valadares de Salvo pela carinhosa acolhida de votos de incentivo. Aos amigos do grupo de pesquisa, Kellen, pela amizade, companheirismo, apoio e discussões científicas durante a elaboração desta tese, lado a lado; Ed Wilson, pela serenidade compartilhada; Izabela, Luciana, Márcia e Thania pelo apoio e incentivo; Túlio, pelo companheirismo. Em especial agradeço ao amigo Humberto, conselheiro, incentivador, fiel companheiro tanto nos trabalhos de campo quanto nas atividades do dia-a-dia e nos momentos de descontração. A todos os bolsistas de iniciação científica com os quais tive a oportunidade de conviver nesses últimos quatro anos. Agradeço pela presteza em colaborar com o desenvolvimento do trabalho. Aos motoristas Luis Carlos e André Simões, pelo cuidado, condução segura, zelo com os veículos institucionais e pelos momentos de descontração proporcionados ao longo das freqüentes viagens de trabalho de campo. A todos os amigos do LICM e CPQRR/FIOCRUZ, em especial, à Luciana Lisboa e Lorena pela realização dos ensaios laboratoriais. À Clari Gandra, o meu muito obrigado por sempre se empenhar para facilitar o desenvolvimento da pesquisa em campo. Ao Dr. Cristiano Massara, pela amizade, bons conselhos e pelo bom humor sempre bem vindo. À Roberta Prado pelo apoio e ajuda nas discussões e construções científicas. A todos os professores do Departamento Materno Infantil e em especial às professoras Ieda, Anézia e Cláudia Penna pelo incentivo e apoio. Ao Prof. Francisco Lana, conselheiro nos momentos de dificuldade e pressão. Às Profa. Marília Alves e Flávia Gazzinelli pelo incentivo, carinho e amizade. Às técnicas do Laboratório da Universidade do Vale do Rio Doce (UNIVALE), Ivanete, Lilia e em especial a Fátima e Marlucy pela competência nos trabalhos desenvolvidos nas atividades laboratoriais e de campo. À comunidade de Virgem das Graças por ter nos recebido sempre de braços abertos e pela colaboração e generosidade essenciais para a execução deste trabalho. Aos amigos do curso de doutorado, Larissa e Evaldo, pela amizade, apoio, sempre compartilhando as alegrias e as dificuldades da vida acadêmica. Ao Colegiado de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da UFMG, em especial a Grazielle e Lucilene pela prontidão para nos auxiliar. À Escola de Enfermagem da UFMG, por ter me acolhido inicialmente como bolsista de apoio técnico, aperfeiçoamento e hoje aluno de pós-graduação. Aos funcionários e amigos que fiz ao longo de todos estes anos em que estive presente. “A vida é assim: esquenta e esfria, aperta e daí afrouxa, sossega e depois desinquieta. O que ela quer da gente é coragem” João Guimarães Rosa RESUMO Este estudo teve como objetivo avaliar a relação entre a infecção e a reinfecção pelo Schistosoma mansoni e os fatores demográficos, socioeconômicos, imunológicos e de contato com água, em 127 indivíduos residentes em Virgem das Graças, área rural endêmica do município de Ponto dos Volantes, Minas Gerais. Foram coletados dados socioeconômicos, demográficos e de contato com água além de fezes e sangue para análises parasitológicas e sorológicas de todos os indivíduos participantes do estudo no período entre 2001 e 2009. O soro foi utilizado para avaliação da reatividade dos anticorpos IgE e IgG4 específicos contra antígenos do ovo (SEA) e do verme adulto (SWAP). A prevalência da endemia no inicio do estudo (2001) foi 59% (IC 95%= 50,38- 67,72) e a média geométrica de ovos por grama de fezes (OPG) de 61,05 (IC95%= 58,70 – 63,40). Um ano após o tratamento de todos os indivíduos (2002), a prevalência e a carga parasitária reduziram significativamente para 16,5% (IC 95%= 9,98 – 23,08) e 40,6 opg (IC 95%= 37,80 – 43,42), respectivamente. Em 2005, a prevalência aumentou para 27,6% (IC 95%= 19,68 – 35,43), mas a carga parasitária manteve-se semelhante à de 2002 sendo de 39,81 opg (IC95%= 37,27 – 42,35). No último ano avaliado (2009) a prevalência permaneceu em 26,8% (IC 95%= 18,96 – 34,57), mas a carga parasitária reduziu significativamente para 8,78 opg (IC 95%= 6,45 – 11,11) quando comparada aos anos anteriores. A análise multivariada mostrou que a idade, o contato com água e as características imunológicas foram associadas à infecção pelo S. mansoni. Um maior risco de infecção foi observado nos indivíduos mais jovens (6-14 e 15-29 anos) e naqueles que realizavam atividades de pescar e atravessar o córrego. Foi evidenciado também que o aumento na reatividade de IgG4 anti-SEA e SWAP e da razão entre IgG4/IgE contra esses antígenos relacionaram-se ao risco de infecção pelo parasito, deixando os indivíduos mais susceptíveis. A análise da reatividade de IgE anti-SEA e SWAP mostrou um aumento ao longo do tempo tanto para os indivíduos infectados quanto para os não infectados e quando estratificados por idade, foi mais expressivo a partir de 2005. Em relação ao anticorpo IgG4, foram observadas reatividades significativamente mais elevadas deste anticorpo contra o antígeno SEA nos indivíduos infectados em todos os períodos investigados. A reatividade dos anticorpos IgG4 anti-SEA por idade mostrou uma redução progressiva e significativa ao longo do tempo, exceto para os indivíduos mais jovens (6-14 anos). Na reinfecção, houve um aumento progressivo e significativos da reatividade de IgE anti-SEA e SWAP ao longo do tempo tanto no grupo do indivíduos que reinfectaram quanto naqueles que não reinfectaram sendo a distribuição da reatividade similar entre os grupos. A análise da área da curva ROC mostrou que os anticorpos IgG4 anti-SEA tiveram um poder significativo de predizer a infecção pelo S. mansoni em todos os anos investigados. Os anticorpos IgG4 anti-SEA e razão entre IgG4/IgE anti-SEA apresentaram uma baixa capacidade de predizer a reinfecção, com a área da curva em torno de 66%. Conclui-se que o fator imunológico não é o único que explica o fato do indivíduo estar ou não infectado pelo S. mansoni e que somente a reatividade de anticorpos IgG4 anti-SEA podem ser utilizados como biomarcadores imunológicos de monitoramento para predizer a presença da infecção pelo S. mansoni em áreas endêmicas. Palavras-chave: Esquistossomose. Fatores socioeconômicos. População rural. Imunoglobulina. Epidemiologia. ABSTRACT This study aimed to evaluate the relationship between S. mansoni infection and reinfection using demographic, socioeconomic, immunological and water contact factors, in 127 individuals in Virgem das Graças, an endemic area in municipality of Ponto dos Volantes, Minas Gerais. Demographic, socioeconomic and water contact behavioral data were collected, as well as feces and blood for parasitological and serological analysis, of all individuals participating in the study between 2001 and 2009. Serum was used to evaluate specific IgE and IgG4 antibody reactivity against soluble egg (SEA) and adult worm (SWAP) antigens. The prevalence for S. mansoni infection before treatment (2001) was 59% (CI 95%= 50.3867.72) with the geometric mean egg count (epg) of 61.05 (CI95%= 58.70 – 63.40). One year after treatment (2002), prevalence and intensity of infection reduced significantly to 16.5% (CI 95%= 9.98 – 23.08) and 40.6 epg (CI 95%= 37.80 – 43.42), respectively. In 2005, the prevalence increased to 27.6% (CI 95% = 19.68 to 35.43), but the intensity of infection remained similar to that of 2002 with 39.81 epg (CI 95% = 37.27 - 42.35). In the last year of evaluation (2009), the prevalence remained at 26.8% (CI 95% = 18.96 to 34.57) but the intensity of infection reduced significantly to 8.78 epg (CI 95% = 6.45 to 11.11) when compared to previous years. Multivariate analysis showed that age, water contact and immunological characteristics were associated with S. mansoni infection. A higher risk of infection was observed in younger individuals (6-14 and 15-29 years) as well as in those who performed activities of fishing and crossing stream. It was shown that the increase in IgG4 anti-SEA and SWAP reactivity and the IgG4/IgE ratio against these antigens were related to risk of infection, with individuals being more susceptible to infection. Analysis of IgE antiSEA and SWAP reactivity showed an increase over time for both infected and uninfected individuals and when stratified by age, being more significant in 2005. In regard to IgG4 antiSEA antibodies, there was a significantly higher level of antibody reactivity in the infected individuals in all investigated years. The reactivity of IgG4 anti-SEA antibodies by age, showed a significant progressive reduction over time, except for the younger individuals (6-14 years). In relation to reinfection, we also observed a significant progressive increase in IgE anti- SEA and anti-SWAP levels over time in the group of individuals who were reinfected when compared with those who did not reinfect, and the distribution of these antibody reactivities very similar between groups. The ROC analysis showed that the IgG4anti-SEA antibody had significant power to predict infection by S. mansoni in every study points. IgG4 anti-SEA antibodies and IgG4/IgE anti-SEA ratio showed a low ability to predict reinfection, with a curve area around 66%. Our results showed that the prevalence of S. mansoni infection can not be attributed only to immunological factors. We conclude that the IgG4 anti-SEA antibody can be used as immunological monitoring biomarker to predict S. mansoni infection in endemic areas. Key-words: Schistosomiasis. Socioeconomic factors. Rural population. Immunoglobulin. Epidemiology. LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Desenho do Estudo . 42 Figura 2 Mapa ilustrativo, de Virgem das Graças, município de Ponto dos Volantes, MG, Brasil. 44 Figura 3 Fluxograma de perdas . 46 Figura 4 Curva Receiver-Operating Characteristic (ROC) da reatividade de IgG4 antiSEA em cada ano de pesquisa em relação à infecção pelo S. mansoni, Virgem das Graças, município de Ponto dos Volantes, Minas Gerais. 83 Figura 5 Logaritmo natural da razão IgG4/IgE anti-SEA e carga parasitária dos indivíduos infectados e não infectados pelo S. mansoni, Virgem das Graças, município de Ponto dos Volantes, Minas Gerais. . 85 Figura 6 Curva Receiver-Operating Characteristic (ROC) da reatividade da razão IgG4/IgE anti-SEA em cada ano de pesquisa em relação à infecção pelo S. mansoni, Virgem das Graças, município de Ponto dos Volantes, Minas Gerais. . 86 Figura 7 Curva Receiver-Operating Characteristic (ROC) da reatividade de IgG4 antiSEA em cada ano de pesquisa em relação à reinfecção pelo S. mansoni, Virgem das Graças, município de Ponto dos Volantes, Minas Gerais. . 87 Figura 8 Logaritmo natural da razão IgG4/IgE anti-SEA e carga parasitária do grupo de indivíduos reinfectados e não reinfectados pelo S. mansoni, Virgem das Graças, município de Ponto dos Acesso em: 17 jul. 2009) 65 O Marechal Castelo Branco assumiu a Presidência da República em 15.04.1964. 116 A denominação do bairro remete à figura de Francisco dos Santos, o Chico dos Santos, dono de um rancho às margens do rio Machado onde ele administrava um entreposto de mercadorias, uma venda e uma pousada para os viajantes que comercializavam produtos através da estação de Fama (1896) da Estrada de Ferro Muzambinho e do barco que ia de Fama até a Cachoeira (ainda existente no rio Machado e próxima ao bairro). Segundo um de seus descendentes, Sr. João Esmeraldo Reis, nascido em 1932, figura de destaque no bairro, quando da construção de Furnas, a expectativa dos moradores é que a energia elétrica chegasse ao bairro. Até então apenas os moradores mais abastados do bairro eram sócios de uma pequena usina elétrica, inaugurada em 12 de abril de 1951.66 Em seu depoimento à pesquisadora, em estudo prévio sobre a comunidade atendida pela Fundamar, em 1994, Sr. João Esmeraldo relembrou as várias pontes construídas sobre o rio Machado, interligando o bairro do Chico dos Santos ao bairro do Coroado no município vizinho de Alfenas. Antes da construção da primeira ponte a travessia era de barco e para o gado era na água. Segundo o depoente, quando a primeira ponte foi construída, em torno de 1920, só aqueles que contribuíram para a obra tinham livre acesso. Os demais tinham que pagar para atravessar ou se valerem dos préstimos do barqueiro, Chiquinho Cordeiro. Depois que o rio Machado foi represado por Furnas, no bairro Chico dos Santos (1965?) a terceira ponte foi construída pela comunidade com ajuda de ambas prefeituras – Paraguaçu e Alfenas. O Sr. João Esmeraldo 66 O jornal “O Paraguassu”, Paraguaçu (MG), n. 496 de 15 abr. 1951 traz a notícia: “Inauguração da Luz Eletrica no Bairro Chicos dos Santos”. Segundo Sr. João Esmeraldo, eram vinte e dois sócios envolvidos na construção da usina de energia elétrica, captando as águas do ribeirão que deságua no rio Machado, no bairro Chico dos Santos. O responsável pela usina era Geraldo de Abreu, de Alfenas. 117 participou da construção da ponte de madeira amarrada com cipó, a base era de pedra e sua extensão era de 22m. Foi construída entre 25 de julho e 25 de agosto de 1967. Edição de “A Voz da Cidade” de 1º de outubro de 1967 confirma a informação de nosso depoente. Furnas só viria construir a ponte sobre o rio Machado, em substituição à antiga, já interditada, em 1981. O jornal “A Voz da Cidade” de 28 de março de 1981 refere-se a um convênio entre a Prefeitura Municipal de Paraguaçu e Furnas – Centrais Elétricas S/A para construção de obras para evitar o ilhamento de alguns produtores rurais, cujas propriedades localizam-se nas margens do lago de Furnas. Refere-se ainda à construção da nova ponte do rio Machado, de interesse direto dos moradores do Bairro dos Santos (bairro Chico dos Santos, em Paraguaçu) e do Coroado, no município de Alfenas, a ser executada diretamente por Furnas. Raro exemplo de publicação de memórias sobre um bairro rural do município de Paraguaçu, o livro “Memórias do Chico dos Santos”, de autoria de Edson Vianei Alves (1949-2002), sobrinho materno do depoente João Esmeraldo, registra suas lembranças sobre o rio Machado, ao tempo de seu pai, Joaquim Felipe: “No rio Machado, ele [o pai] pescava dourado, curimba, tubarana, piapava, mandi, bagre e lambari.” (ALVES, 2000, p. 34) Sr. José Cavaleiro, mais conhecido por Tonico Cavaleiro (1933), também nascido e ainda morador no bairro Chico dos Santos, lembra-se também das boas pescarias no rio Machado. Mas afirma que o represamento do rio facilitou muito a vida, pela facilidade de captação d‟água para a lavoura, 118 principalmente do alho, principal atividade do bairro na década de 50 a 60.67 Sr. Hélio Meirante, nascido em 1935, também nascido e ainda residente nas mesmas terras que foram de seus pais, às margens do rio Machado, lembra-se que seu pai perdeu três alqueires de terra e foi indenizado pelo valor nominal das mesmas. Seu irmão, Ademir de Souza Meirante, nascido em 1953, calcula em dez alqueires as terras perdidas por seu pai para Furnas. A chegada dos técnicos de Furnas no bairro é rememorada pelos irmãos Meirante: Foi uma coisa. Da moda que a gente nem esperava. Que antes a gente via passar, fazer a marcação, e ficava abismado de ver aquelas condução no meio do pasto. Que era para fazer a marcação, onde a água ia atingir. [.] Eles não explicava nada. Eles entrava [sic] no meio do pasto, com aqueles jipes, com aqueles aparelhos, marcando tudinho. Eles nunca veio [sic] aqui. (Depoimento do Sr. Hélio Meirante, 2009) Foi enchendo e foi acabando tudo. Se não vendesse [para Furnas] já perdia tudo. Lá no retiro, pra baixo do Matão, o rapaz não quis vender a casa, o terreno, de jeito nenhum. Não vendeu. Eu vi a casa, o terreno foi subindo, sumiu tudo. Perdeu tudo. [.] Que nem eles falou [sic]: „aqui tando cheio é nossa, tando seco é seu‟. (Depoimento do Sr. Ademir Meirante, 2009) Sr. Tonico Cavaleiro, quando indagado sobre a reação da população do bairro à chegada de Furnas, disse: “o povo achou bão [sic] e é bão [sic] até hoje”.68 67 O almanaque “O Sul-Mineiro Ilustrado” em reportagem intitulada “O Desenvolvimento de Paraguassú e a Administração Cristiano Otoni do Prado”, datado de 1941, informa sobre a cultura de alho no município, cuja produção “figura em primeiro logar no Brasil”. 68 Os depoimentos desses moradores ribeirinhos foram filmados por um grupo de educadores da Fazenda-Escola Fundamar, em 2009. Fragmentos de seus depoimentos foram incorporados a uma apresentação em PowerPoint integrante do instrumento de capacitação dos educadores, objeto dessa dissertação. 119 6.9. CINQUENTENÁRIO DE FURNAS: DUAS VERSÕES DISTINTAS Em 2000, a denúncia sobre as péssimas condições sanitárias do lago de Furnas era objeto do jornal “A Voz da Cidade”, em 1º de setembro. À época a preocupação era com o baixo nível das águas do lago, que prejudicava o turismo, principal fonte de renda da população lindeira. O jornal faz um paralelo entre os prejuízos daquele momento e aqueles sofridos à época da constituição do lago. E especula sobre as causas do rebaixamento do nível das águas, entre elas, a rivalidade entre o então presidente Fernando Henrique Cardoso e o governador Itamar Franco69, sobre a privatização de Furnas. Segundo essa versão, frente às ameaças do governador contra a privatização, o Presidente teria pedido à direção da empresa para esvaziar o lago. O jornal ainda noticia uma reunião de representantes da Associação dos Municípios do Lago de Furnas (ALAGO) com a diretoria da empresa em 28.11.2000, para encontrar soluções para as agressões ambientais que a represa vinha sofrendo, bem como recuperar o passivo que a empresa tinha com os municípios lindeiros: Diariamente são despejados no local, dejetos sanitários, industriais e agrotóxicos. A falta de infra-estrutura e a de uma política de utilização do Lago vem comprometendo o desenvolvimento da região, que aposta no turismo como uma das ferramentas para reverter a estagnação econômica. (A VOZ DA CIDADE, 12 set. 2000, p. 1) Em 2007, ano do cinqüentenário de Furnas, o jornal Estado de Minas, de Belo Horizonte, trouxe dois artigos sobre o evento, que evidenciam opiniões distintas sobre os impactos gerados pelo empreendimento. 69 O governador Itamar Franco e o Presidente Fernando Henrique Cardoso assumiram seus respectivos cargos em 1999. O Presidente iniciava então seu segundo mandato. 120 Luiz Neves de Souza, mestre em turismo e meio ambiente, em artigo intitulado “Os 50 Anos do Lago de Furnas”, denuncia a ausência de políticas públicas que canalizassem esforços voltados à preservação ambiental e também de projetos consistentes e objetivos para o fomento e desenvolvimento do turismo na região. E reclama: Basta percorrer as 34 cidades do Lago de Furnas e observar, em todas elas, toneladas de rejeitos em esgoto e lixo, além de defensivos agrícolas que são despejados em diversas regiões que se dizem próprias para o turismo e para a prática de esportes náuticos, para não falar da situação caótica da rede viária local. (SOUZA, 2007) O senador Eliseu Resende, no artigo intitulado “A Epopéia de Furnas” em “homenagem evocativa ao cinqüentenário”, imagina que sem a energia elétrica e a Petrobrás, o Brasil estaria hoje nos mesmos níveis de muitos países da África. Durante esse tempo [desde 1957] construímos nossos portos e modernizamos outros; instalamos a indústria química de base; desenvolvemos a produção de veículos e de navios; e entramos, firmes, na aeronáutica. Para tudo isso contribuiu a energia de Furnas e a que ela transporta e distribui, pelo principal sistema de interligação das grandes geradoras nacionais (RESENDE, 2007, p. 9). Ambos pontos de vista refletem faces distintas de um mesmo fato histórico. A percepção do ganho pela geração de energia para o desenvolvimento industrial nacional versus os prejuízos study has some limitations. The study sample consisted of a selected cohort of CML patients, as the enrollment was carried out in a single center. It is part of an observational study that was initially designed to evaluate imatinib-induced cardiotoxicity. Therefore, patients with cardiac disease, who have shown to be at increased risk for drug-induced nephrotoxicity [36], were excluded. The data were collected from the medical records, and the number of measurements differed among patients. Furthermore, only CML patients were enrolled. The effectiveness of imatinib has been demonstrated in several other diseases [3, 38, 39, 40] and it is also important to evaluate nephrotoxicity in these patients, as it is not known whether the propensity to develop imatinibinduced nephrotoxicity is related to the underlying malignancy. conclusions In conclusion, physicians should be aware that imatinib treatment may result in acute kidney injury and that the long- term treatment may cause a significant decrease in the estimated GFR and chronic renal failure. Therefore, it is important to monitor renal function of CML patients under imatinib therapy by measuring the creatinine levels and estimating GFR. Attention must be paid to concomitant administration of other potentially nephrotoxic agents, to avoid additive nephrotoxicity in these patients. acknowledgements We gratefully acknowledge the contributions of our patients, their families, and the hematologists (Cla´udia de Souza, Simone Magalha˜es, and Gustavo Magalha˜es). We also thank Heloisa Vianna for the constructive comments and suggestions, and Ka´tia Lage and Vera Chaves for the expert secretarial assistance. funding Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientı´fico e Tecnolo´ gico (478923/2007-4) to ALR; Fundaxca˜o de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas Gerais (PPM 328-08) to ALR; Coordenadoria de Aperfeixcoamento do Ensino Superior, Brazil (BEX 1199-09-9), to MSM. disclosure The authors declare no conflict of interest. references 1. Pappas P, Karavasilis V, Briasoulis E et al. Pharmacokinetics of imatinib mesylate in end stage renal disease. A case study. Cancer Chemother Pharmacol 2005; 56: 358–360. 2. 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