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Identificação de espécies de candida na cavidade bucal e susceptibilidade antifúngica em pacientes irradiados em região de cabeça e pescoço e portadores de prótese removível

Documento informativo

Mara Cristina Lopes Amorim IDENTIFICAÇÃO DE ESPÉCIES DE CANDIDA NA CAVIDADE BUCAL E SUSCEPTIBILIDADE ANTIFÚNGICA EM PACIENTES IRRADIADOS EM REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO E PORTADORES DE PRÓTESE REMOVÍVEL Faculdade de Odontologia Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Belo Horizonte 2012 Mara Cristina Lopes Amorim IDENTIFICAÇÃO DE ESPÉCIES DE CANDIDA NA CAVIDADE BUCAL E SUSCEPTIBILIDADE ANTIFÚNGICA EM PACIENTES IRRADIADOS EM REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO E PORTADORES DE PRÓTESE REMOVÍVEL Dissertação apresentada ao Colegiado do Programa de Pós-graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Estomatologia Orientador: Prof.Dr. Vagner Rodrigues Santos Co-Orientador: Prof. Dr. Evandro Neves Abdo Colaboradores: Profa. Dra. Susana Johann Prof. Dr. Carlos Augusto Rosa Faculdade de Odontologia - UFMG Belo Horizonte 2012 “Sentir tudo de todas as maneiras, Viver tudo de todos os lados, Ser a mesma coisa de todos os modos possíveis ao mesmo tempo, Realizar em si toda a humanidade de todos os momentos Num só momento difuso, profuso, completo e longínquo.” Fernando Pessoa AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus que me deu o dom da vida; Aos meus pais, José Maurício e Maria Tereza, pessoas maravilhosas que me conceberam, das quais tenho muito orgulho; Às minhas queridas irmãs Lara, Nádia e Natália pelas confidências, desabafos, e especialmente à Nádia pelas análises dos dados; Aos meus queridos orientadores Prof. Vagner Rodrigues Santos e Prof. Evandro Neves Abdo pela cumplicidade e por acreditarem em mim; Ao professor Carlos Augusto Rosa e à professora Susana Johann pelo acolhimento e amizade no Laboratório de Taxonomia, Biodiversidade e Biotecnologia de Fungos do ICB; Ao professor Ozair Leite pelo eterno estímulo ao aprendizado; À Betânia pela grandiosa ajuda, paciência e amizade em todas as fases desse projeto; A todos os colegas de laboratório e a todos meus amigos que tiveram paciência e torceram por mim; À Silvana do nosso laboratório de Microbiologia pela incondicionável ajuda e prontidão; Ao Vladimir Noronha, grande colega, pela ajuda em todos os momentos difíceis; Aos pacientes que permitiram as coletas e confiaram na elaboração deste trabalho; Ao Tommy, ao Zac, ao Thunder e ao Flokinho pelas horas de caminhada e descontração; À FAPEMIG pelo apoio financeiro. LISTA DE FIGURAS FIGURA 1: Ciclo da PCR.34 FIGURA 2: Componentes do Kit Candifast®: Bandeja de Identificação e Teste de Resistência (1); Frasco de Controle de Turbidez (2); Frasco de Diluição/Identificação (3), Frasco de Teste de Resistência (4).43 FIGURA 3: Candidose pseudomembranosa em palato, rebordo alveolar. Queilite angular em comissura bucal - Grupo 1 .50 FIGURA 4: Formas clínicas da candidose bucal encontrada no Grupo 1.51 FIGURA 5: Sítios de acometimento da candidose no Grupo 1.51 FIGURA 6: Formas clínicas da candidose no Grupo 2. Total de 12 pacientes.52 FIGURA 7: Sítios de acometimento da candidose no Grupo 2.52 FIGURA 8: Identificação de C. albicans utilizando o Candifast®.53 FIGURA 9: Identificação das leveduras (Grupo 1) utilizando o Kit Candifast®.54 FIGURA 10: Identificação das leveduras utilizando o kit Candifast®.54 FIGURA 11: Identificação presuntiva de C. albicans – CHROMagar® Candida com 2 morfotipos.55 FIGURA 12: Identificação presuntiva de C. tropicalis - CHROMagar® Candida. Observar a presença de outro morfotipo na placa (verde) no canto superior esquerdo.56 FIGURA 13: Identificação presuntiva de C. krusei – CHROMagar® Candida.57 FIGURA 14: Identificação presuntiva (Grupo 1) utilizando o meio CHROMagar® Candida: 27 amostras.58 FIGURA 15: Identificação presuntiva (Grupo 2) utilizando o meio CHROMagar® Candida: 25 amostras.58 FIGURA 16: As amostras semelhantes no CHROMagar® Candida foram colocadas lado a lado para a corrida em gel de agarose 1,5%. KB (padrão), (a- C. albicans), (a1- C. albicans ATCC), (t- C. tropicalis), (t1- C. tropicalis ATCC) (g- C. glabrata), (g1- C. glabrata ATCC), (p-C. parapsilosis ATCC), (k- C. krusei), (k1- C. krusei ATCC), (Bbranco).59 FIGURA 17: Identificação pela PCR no Grupo 1.60 FIGURA 18. Identificação pela PCR no Grupo 2.61 FIGURA 19: Meio ágar Sabouraud mostrando o mesmo morfotipo de leveduras.62 FIGURA 20. Meio CHROMagar® Candida mostrando dois morfotipos de leveduras, no mesmo paciente: cor verde (C. albicans), cor bege (C. parapsilosis) .63 FIGURA 21: Identificação das espécies de Candida utilizando três métodos (Grupo 1).64 FIGURA 22: Identificação das espécies de Candida utilizando três métodos (Grupo 2).65 FIGURA 23: Concentração Inibitória Mínima (CIM) para nistatina. Faixa Intervalar (16µg/mL- 0,031µg/mL). Fileira esquerda (1): Controle de Esterilidade; Fileira direita (12): Controle de Crescimento.67 FIGURA 24: Concentração Inibitória Mínima para o itraconazol: observar o efeito trailing em alguns pocinhos.68 FIGURA 25: Teste de resistência aos antifúngicos Candifast®: Positivo para anfotericina B e miconazol.69 LISTA DE TABELAS TABELA 1: Formas clínicas de candidose bucal.19 TABELA 2: Dados Demográficos do Estudo: Descrição dos grupos de pacientes, número de indivíduos, gênero, idade e raça.48 TABELA 3: Grupo 1 - Comparação de diferentes métodos de identificação de Candida sp., em relação ao método Padrão-ouro PCR.66 TABELA 4: Grupo 2 – Comparação de diferentes métodos de identificação de Candida sp., em relação ao método Padrão-ouro PCR.66 TABELA 5: Perfis de susceptibilidade in vitro (CIM) de isolados clínicos de Candida utilizando metodologia CLSI (µg/mL).70 TABELA 6: CIM 50, CIM 90 e intervalo (µg/mL) para anfotericina B, cetoconazol, fluconazol, itraconazol, miconazol e nistatina em relação às espécies de leveduras estudadas (leitura 48 horas).71 TABELA 7: Resistência aos antifúngicos utilizando o teste bioquímico Candifast®.73 TABELA 8: Resistência aos antifúngicos em amostras onde a identificação Candifast® foi igual à PCR.74 LISTA DE ANEXOS ANEXO 1: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.91 ANEXO 2: Ficha Clínica.94 ANEXO 3: Aprovação do Projeto de pesquisa pelo COEP.97 ANEXO 4: Identificação de espécies de Candida através dos Kits Candifast®, meio CHROMagar® Candida e PCR EI 1 em pacientes portadores de prótese.98 ANEXO 5: Identificação de espécies de Candida através do Kits Candifast®, meio CHROMagar® Candida e PCR EI 1 em pacientes irradiados em região de cabeça e pescoço.99 ANEXO 6: Susceptibilidade antifúngica das amostras – Grupo 1.100 ANEXO 7: Susceptibilidade antifúngica das amostras – Grupo 2.101 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO. 14 2. REVISÃO DE LITERATURA. 16 2.1 Formação de biofilme pela Candida albicans. 18 2.2 Candidose em Pacientes Irradiados de Cabeça e Pescoço. 20 2.3 Pacientes Portadores de Estomatite por Dentadura. 22 2.4 Tratamento com antifúngicos. 25 2.4.1 Determinação in vitro da susceptibilidade a drogas antifúngicas: Concentração Inibitória Mínima (CIM). 28 2.4.2 Clinical and Laboratory Standarts Institute – CLSI 29 2.5 Métodos para identificação de Candida. 30 2.5.1 API 20 C . 30 2.5.2 Sistema CHROMagar® Candida . 30 2.5.3 Prova do Tubo Germinativo 31 2.5.4 E-Test® 32 2.5.5 Teste bioquímico: KIT CANDIFAST® (International Microbio- France). 33 2.5.6 PCR (Polymerase Chain Reaction – Reação em Cadeia de Polimerase). 34 2.5.6.1 Técnica da PCR em Tempo Real (RT-PCR). 36 2.5.6.2 Técnica da PCR Fingerprint: Primer EI. 37 2.5.6.3 Sequenciamento das subunidades D1/D2. 38 3. OBJETIVOS. 39 3.1 Objetivo geral. 39 3.2 Objetivos específicos. 39 4. METODOLOGIA. 40 4.1 Universo da amostra. 40 4.2 Critérios de Inclusão da amostra. 40 4.3 Critérios de Exclusão da amostra. 41 4.4 Coleta dos micro-organismos. 41 4.5 Isolamento e identificação das leveduras utilizando o Kit Candifast® e o meio CHROMagar® Candida. 41 4.6 Extração do DNA das leveduras. 43 4.7 Identificação molecular das leveduras: PCR-EI1. 44 4.8 Sequenciamento da região D1D2 da subunidade maior do DNA ribossomal. 45 4.9 Determinação da Concentração Inibitória Mínima (CIM) de seis drogas antifúngicas. 46 4.10 Aspectos éticos e legais. 47 5. RESULTADOS. 48 5.1 Número e distribuição dos pacientes. 48 5.1.1 Identificação clínica da candidose e locais de acometimento da doença. 49 5.2 Identificação das amostras. 52 5.2.1 Identificação das amostras utilizando o Kit Candifast®. 53 5.2.2 Identificação fisiológica das leveduras utilizando o meio CHROMagar ® Candida. 55 5.2.3 Identificação das leveduras por biologia molecular (PCR EI-1). 58 5.3 Resultados dos testes de resistência aos antifúngicos. 67 6 DISCUSSÃO. 75 7 CONCLUSÕES. 81 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 82 ANEXOS. 91 RESUMO A candidose é a doença de origem fúngica oral mais comum em seres humanos e apresenta uma variedade de características clínicas. Sendo causada principalmente pelo fungo Candida albicans, ela é considerada uma infecção oportunista, afetando principalmente indivíduos que são debilitados por outras doenças. Os avanços da medicina levaram ao prolongamento da sobrevida de pacientes imunocomprometidos, como aqueles pacientes irradiados de cabeça e pescoço que apresentam neoplasias. Assim, houve um o aumento da importância das doenças infecciosas causadas por fungos. A estomatite protética ou estomatite por dentadura é definida como um processo inflamatório de uma mucosa subjacente a uma prótese removível. Os agentes antifúngicos utilizados para o tratamento da candidose são particularmente tóxicos para as células humanas e o uso de tais fármacos tem de obedecer a critérios rígidos, para minimizar a possibilidade de resistência dos micro-organismos. Os testes bioquímicos para a detecção das espécies de Candida e para testar a resistência dos micro-organismos aos antifúngicos, como o Candifast®, têm se mostrado úteis, práticos e eficazes, assim como técnicas moleculares, como a Reação em Cadeia de Polimerase (PCR). A técnica da PCR possui a capacidade de amplificar uma seqüência precisa de DNA de forma simplificada, com elevada sensibilidade e especificidade. Os objetivos deste trabalho foram identificar as espécies de Candida em pacientes irradiados em região de cabeça e pescoço que apresentam neoplasias malignas (Grupo 1) e em pacientes que fazem uso de próteses odontológicas removíveis (Grupo 2), utilizando o Kit Candifast®, o meio CHROMagar® Candida e a técnica da PCR por impressão digital, usando o inciador EI1 e o seqüenciamento (D1/D2), comparando estes métodos; avaliar a susceptibilidade das espécies de Candida coletadas dos 2 grupos de pacientes aos antifúngicos usuais presentes no Kit Candifast®; e, comparar essa susceptibilidade com o método de microdiluição (Concentração Inibitória Mínima, CIM). Foram avaliados 15 pacientes no Grupo 1 e 12 pacientes no Grupo 2. A forma clínica pseudomembranosa foi a prevalente no Grupo 1, enquanto que a estomatite por dentadura foi a forma clínica mais encontrada no Grupo 2. No Grupo 1, o kit Candifast® identificou 38,8% de C. albicans; 38,8% de C. tropicalis; 5.5% C. krusei, 5,5% C. lusitaniae, 5,5% de C. parapsilosis e 5,5% de C. glabrata. Para o Grupo 2, o Candifast® identificou 100% das amostras com sendo C. albicans. Considerando o meio CHROMagar® Candida, no Grupo 1, 9 amostras (33,3%) foram identificadas como C. albicans, 14 (51,9%) como C. tropicalis, e 2 (7,4%) como C. krusei. 2 amostras (7,4%) não foram identificadas por apresentarem outras colorações (branca e bege) não descritas pelo fabricante. Em relação ao Grupo 2, das 25 amostras isoladas pelo CHROMagar®, (60%) foram identificadas como sendo C. albicans, (16%) como C. tropicalis, (8%) como C. krusei; (12%) não foram identificadas. Pela técnica de impressão digital e pelo sequenciamento, os isolados foram identificados no Grupo 1 como C. albicans (37,1%); como C. tropicalis (55%) e (7,4%) como C. krusei. No Grupo 2 a PCR permitiu a identificação de 68% de C. albicans, 20% de C. tropicalis, 8% de C. glabrata e 4% de C. parapsilosis. Em relação ao perfil de susceptibilidade antifúngica, a maioria dos isolados foi sensível aos seis antifúngicos testados pela técnica de CIM (anfotericina B, cetoconazol, fluconazol, itraconazol, miconazol e nistatina). No grupo 1 os isolados C. tropicalis se mostraram os mais resistentes ao Acesso em: 17 jul. 2009) 65 O Marechal Castelo Branco assumiu a Presidência da República em 15.04.1964. 116 A denominação do bairro remete à figura de Francisco dos Santos, o Chico dos Santos, dono de um rancho às margens do rio Machado onde ele administrava um entreposto de mercadorias, uma venda e uma pousada para os viajantes que comercializavam produtos através da estação de Fama (1896) da Estrada de Ferro Muzambinho e do barco que ia de Fama até a Cachoeira (ainda existente no rio Machado e próxima ao bairro). Segundo um de seus descendentes, Sr. João Esmeraldo Reis, nascido em 1932, figura de destaque no bairro, quando da construção de Furnas, a expectativa dos moradores é que a energia elétrica chegasse ao bairro. Até então apenas os moradores mais abastados do bairro eram sócios de uma pequena usina elétrica, inaugurada em 12 de abril de 1951.66 Em seu depoimento à pesquisadora, em estudo prévio sobre a comunidade atendida pela Fundamar, em 1994, Sr. João Esmeraldo relembrou as várias pontes construídas sobre o rio Machado, interligando o bairro do Chico dos Santos ao bairro do Coroado no município vizinho de Alfenas. Antes da construção da primeira ponte a travessia era de barco e para o gado era na água. Segundo o depoente, quando a primeira ponte foi construída, em torno de 1920, só aqueles que contribuíram para a obra tinham livre acesso. Os demais tinham que pagar para atravessar ou se valerem dos préstimos do barqueiro, Chiquinho Cordeiro. Depois que o rio Machado foi represado por Furnas, no bairro Chico dos Santos (1965?) a terceira ponte foi construída pela comunidade com ajuda de ambas prefeituras – Paraguaçu e Alfenas. O Sr. João Esmeraldo 66 O jornal “O Paraguassu”, Paraguaçu (MG), n. 496 de 15 abr. 1951 traz a notícia: “Inauguração da Luz Eletrica no Bairro Chicos dos Santos”. Segundo Sr. João Esmeraldo, eram vinte e dois sócios envolvidos na construção da usina de energia elétrica, captando as águas do ribeirão que deságua no rio Machado, no bairro Chico dos Santos. O responsável pela usina era Geraldo de Abreu, de Alfenas. 117 participou da construção da ponte de madeira amarrada com cipó, a base era de pedra e sua extensão era de 22m. Foi construída entre 25 de julho e 25 de agosto de 1967. Edição de “A Voz da Cidade” de 1º de outubro de 1967 confirma a informação de nosso depoente. Furnas só viria construir a ponte sobre o rio Machado, em substituição à antiga, já interditada, em 1981. O jornal “A Voz da Cidade” de 28 de março de 1981 refere-se a um convênio entre a Prefeitura Municipal de Paraguaçu e Furnas – Centrais Elétricas S/A para construção de obras para evitar o ilhamento de alguns produtores rurais, cujas propriedades localizam-se nas margens do lago de Furnas. Refere-se ainda à construção da nova ponte do rio Machado, de interesse direto dos moradores do Bairro dos Santos (bairro Chico dos Santos, em Paraguaçu) e do Coroado, no município de Alfenas, a ser executada diretamente por Furnas. Raro exemplo de publicação de memórias sobre um bairro rural do município de Paraguaçu, o livro “Memórias do Chico dos Santos”, de autoria de Edson Vianei Alves (1949-2002), sobrinho materno do depoente João Esmeraldo, registra suas lembranças sobre o rio Machado, ao tempo de seu pai, Joaquim Felipe: “No rio Machado, ele [o pai] pescava dourado, curimba, tubarana, piapava, mandi, bagre e lambari.” (ALVES, 2000, p. 34) Sr. José Cavaleiro, mais conhecido por Tonico Cavaleiro (1933), também nascido e ainda morador no bairro Chico dos Santos, lembra-se também das boas pescarias no rio Machado. Mas afirma que o represamento do rio facilitou muito a vida, pela facilidade de captação d‟água para a lavoura, 118 principalmente do alho, principal atividade do bairro na década de 50 a 60.67 Sr. Hélio Meirante, nascido em 1935, também nascido e ainda residente nas mesmas terras que foram de seus pais, às margens do rio Machado, lembra-se que seu pai perdeu três alqueires de terra e foi indenizado pelo valor nominal das mesmas. Seu irmão, Ademir de Souza Meirante, nascido em 1953, calcula em dez alqueires as terras perdidas por seu pai para Furnas. A chegada dos técnicos de Furnas no bairro é rememorada pelos irmãos Meirante: Foi uma coisa. Da moda que a gente nem esperava. Que antes a gente via passar, fazer a marcação, e ficava abismado de ver aquelas condução no meio do pasto. Que era para fazer a marcação, onde a água ia atingir. [.] Eles não explicava nada. Eles entrava [sic] no meio do pasto, com aqueles jipes, com aqueles aparelhos, marcando tudinho. Eles nunca veio [sic] aqui. (Depoimento do Sr. Hélio Meirante, 2009) Foi enchendo e foi acabando tudo. Se não vendesse [para Furnas] já perdia tudo. Lá no retiro, pra baixo do Matão, o rapaz não quis vender a casa, o terreno, de jeito nenhum. Não vendeu. Eu vi a casa, o terreno foi subindo, sumiu tudo. Perdeu tudo. [.] Que nem eles falou [sic]: „aqui tando cheio é nossa, tando seco é seu‟. (Depoimento do Sr. Ademir Meirante, 2009) Sr. Tonico Cavaleiro, quando indagado sobre a reação da população do bairro à chegada de Furnas, disse: “o povo achou bão [sic] e é bão [sic] até hoje”.68 67 O almanaque “O Sul-Mineiro Ilustrado” em reportagem intitulada “O Desenvolvimento de Paraguassú e a Administração Cristiano Otoni do Prado”, datado de 1941, informa sobre a cultura de alho no município, cuja produção “figura em primeiro logar no Brasil”. 68 Os depoimentos desses moradores ribeirinhos foram filmados por um grupo de educadores da Fazenda-Escola Fundamar, em 2009. Fragmentos de seus depoimentos foram incorporados a uma apresentação em PowerPoint integrante do instrumento de capacitação dos educadores, objeto dessa dissertação. 119 6.9. CINQUENTENÁRIO DE FURNAS: DUAS VERSÕES DISTINTAS Em 2000, a denúncia sobre as péssimas condições sanitárias do lago de Furnas era objeto do jornal “A Voz da Cidade”, em 1º de setembro. À época a preocupação era com o baixo nível das águas do lago, que prejudicava o turismo, principal fonte de renda da população lindeira. O jornal faz um paralelo entre os prejuízos daquele momento e aqueles sofridos à época da constituição do lago. E especula sobre as causas do rebaixamento do nível das águas, entre elas, a rivalidade entre o então presidente Fernando Henrique Cardoso e o governador Itamar Franco69, sobre a privatização de Furnas. Segundo essa versão, frente às ameaças do governador contra a privatização, o Presidente teria pedido à direção da empresa para esvaziar o lago. O jornal ainda noticia uma reunião de representantes da Associação dos Municípios do Lago de Furnas (ALAGO) com a diretoria da empresa em 28.11.2000, para encontrar soluções para as agressões ambientais que a represa vinha sofrendo, bem como recuperar o passivo que a empresa tinha com os municípios lindeiros: Diariamente são despejados no local, dejetos sanitários, industriais e agrotóxicos. A falta de infra-estrutura e a de uma política de utilização do Lago vem comprometendo o desenvolvimento da região, que aposta no turismo como uma das ferramentas para reverter a estagnação econômica. (A VOZ DA CIDADE, 12 set. 2000, p. 1) Em 2007, ano do cinqüentenário de Furnas, o jornal Estado de Minas, de Belo Horizonte, trouxe dois artigos sobre o evento, que evidenciam opiniões distintas sobre os impactos gerados pelo empreendimento. 69 O governador Itamar Franco e o Presidente Fernando Henrique Cardoso assumiram seus respectivos cargos em 1999. O Presidente iniciava então seu segundo mandato. 120 Luiz Neves de Souza, mestre em turismo e meio ambiente, em artigo intitulado “Os 50 Anos do Lago de Furnas”, denuncia a ausência de políticas públicas que canalizassem esforços voltados à preservação ambiental e também de projetos consistentes e objetivos para o fomento e desenvolvimento do turismo na região. E reclama: Basta percorrer as 34 cidades do Lago de Furnas e observar, em todas elas, toneladas de rejeitos em esgoto e lixo, além de defensivos agrícolas que são despejados em diversas regiões que se dizem próprias para o turismo e para a prática de esportes náuticos, para não falar da situação caótica da rede viária local. (SOUZA, 2007) O senador Eliseu Resende, no artigo intitulado “A Epopéia de Furnas” em “homenagem evocativa ao cinqüentenário”, imagina que sem a energia elétrica e a Petrobrás, o Brasil estaria hoje nos mesmos níveis de muitos países da África. Durante esse tempo [desde 1957] construímos nossos portos e modernizamos outros; instalamos a indústria química de base; desenvolvemos a produção de veículos e de navios; e entramos, firmes, na aeronáutica. Para tudo isso contribuiu a energia de Furnas e a que ela transporta e distribui, pelo principal sistema de interligação das grandes geradoras nacionais (RESENDE, 2007, p. 9). Ambos pontos de vista refletem faces distintas de um mesmo fato histórico. A percepção do ganho pela geração de energia para o desenvolvimento industrial nacional versus os prejuízos study has some limitations. The study sample consisted of a selected cohort of CML patients, as the enrollment was carried out in a single center. It is part of an observational study that was initially designed to evaluate imatinib-induced cardiotoxicity. Therefore, patients with cardiac disease, who have shown to be at increased risk for drug-induced nephrotoxicity [36], were excluded. The data were collected from the medical records, and the number of measurements differed among patients. Furthermore, only CML patients were enrolled. The effectiveness of imatinib has been demonstrated in several other diseases [3, 38, 39, 40] and it is also important to evaluate nephrotoxicity in these patients, as it is not known whether the propensity to develop imatinibinduced nephrotoxicity is related to the underlying malignancy. conclusions In conclusion, physicians should be aware that imatinib treatment may result in acute kidney injury and that the long- term treatment may cause a significant decrease in the estimated GFR and chronic renal failure. Therefore, it is important to monitor renal function of CML patients under imatinib therapy by measuring the creatinine levels and estimating GFR. Attention must be paid to concomitant administration of other potentially nephrotoxic agents, to avoid additive nephrotoxicity in these patients. acknowledgements We gratefully acknowledge the contributions of our patients, their families, and the hematologists (Cla´udia de Souza, Simone Magalha˜es, and Gustavo Magalha˜es). We also thank Heloisa Vianna for the constructive comments and suggestions, and Ka´tia Lage and Vera Chaves for the expert secretarial assistance. funding Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientı´fico e Tecnolo´ gico (478923/2007-4) to ALR; Fundaxca˜o de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas Gerais (PPM 328-08) to ALR; Coordenadoria de Aperfeixcoamento do Ensino Superior, Brazil (BEX 1199-09-9), to MSM. disclosure The authors declare no conflict of interest. references 1. Pappas P, Karavasilis V, Briasoulis E et al. Pharmacokinetics of imatinib mesylate in end stage renal disease. A case study. Cancer Chemother Pharmacol 2005; 56: 358–360. 2. 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