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Terapêutica medicamentosa em odontologia: antibióticos

Documento informativo
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA JÚLIO DE MESQUITA FILHO TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA EM ODONTOLOGIA ANTIBIÓTICOS EDUARDO FRANCISCO DE SOUZA FACO ARAÇATUBA 2006 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA JÚLIO DE MESQUITA FILHO TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA EM ODONTOLOGIA ANTIBIÓTICOS Autor: Eduardo Francisco de Souza Faco Orientador: Eduardo Hochuli Vieira Dissertação apresentada à Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” para obtenção do título de mestre em Odontologia Área de concentração: Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial ARAÇATUBA 2006 DEDICATÓRIA edico esta dissertação a meus pais José Luiz Faco e Luiza de Souza Faco Meus irmãos Renato André de Souza Faco e José Luiz Faco Júnior Minha esposa Vanessa Marques Gibran Faco Meus sobrinhos Netinho e Lucas AGRADECIMENTOS Deus, por ter me dado a vida e me fazer capaz. Aos meus Pais, pelo orgulho estampado no rosto a cada conquista. Ao meu irmão Dr. Renato André de Souza Faco, pela ajuda nos primeiros passos na realização de uma cirurgia com responsabilidade. À minha esposa, Vanessa Marques Gibran Faco, sem você tudo seria inútil e impossível; agradeço por ser meu alicerce, pela paciência e acima de tudo pelo amor. Aos meus primeiros mestres na cirurgia, Prof. Dr. Reinaldo Mazzottini, Prof. Dr. Roberto Macoto Suguimoto e Prof. Dra. Roberta Martinelli Carvalho, pela paciência, estimulo e ensinamentos técnicos e de vida. Aos meus mestres de hoje, Prof. Dr. Idelmo Rangel Garcia Junior e Prof. Dr. Osvaldo Magro Filho, Prof. Dr. Élio Shinohara e meu orientador Prof. Dr. Eduardo Hochuli, pelo exemplo de conduta profissional, amor à especialidade de cirurgia buco maxilo facial, pela busca incessante da reabilitação do paciente, pelo cuidado e execução correta da técnica cirúrgica. Ao Prof. Dr. Wilson Roberto Poi, pelo apoio, amizade e pela luta constante por uma pósgraduação cada vez melhor. Ao Dr. Jorge Abdala Gibran, pelo incentivo e por compartilhar a grande experiência clínica; por me tratar como um filho. Á meu amigo de caminhada, Dr. Cristiano Gaujac, pelo companheirismo, por ser como um irmão durante o mestrado; um exemplo de determinação, vontade e conhecimento da especialidade. Ao meu amigo de longa data, Prof. Dr André Dotto Sottovia, pela sinceridade e acolhimento; nossos plantões foram muito produtivos. Aos amigos da cirurgia, mestrandos, doutorandos e estagiários, obrigado de coração pela compreensão, esforço redobrado, troca de conhecimentos e momentos de descontração. Aos funcionários da cirurgia, fundamentais na realização dos trabalhos. MINI-CURRÍCULO 2004-2005 Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, pela Universidade Estadual Paulista – UNESP, Araçatuba SP 2002-2004 Mestrado em Fissuras Oro Faciais. Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - HRAC – USP Bauru SP 2001 - 2003 Residência em Cirurgia Buco Maxilo Facial Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - HRAC – USP Bauru SP 2001 - 2001 Aperfeiçoamento em Ortodontia Preventiva e Interceptiva. Promoção e Estudo do Paciente Fissurado, PROFIS – Bauru SP 1999–2001 Professor assistente voluntário da disciplina de clínica integrada e cirurgia e traumatologia buco maxilo facial Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP – Lins SP 1992 - 1996 Graduação em Odontologia. Universidasde Metodista de Piracicaba – UNIMEP – Lins SP iii SUMÁRIO MINI CURRICULO.iii LISTA DE ABREVIATURAS.v LISTA DE TABELAS.vi RESUMO.vii ABSTRACT.viii INTRODUÇÃO.2 CONSIDERAÇÕES GERAIS.6 OBJETIVO.66 CONCLUSÃO.68 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.71 ANEXOS iv LISTA DE ABREVIATURAS VO – via oral Gram- - gram negativas (os) Gram+ - gram positivas (os) IV – intra venosa (o) IM – intra muscular UI - unidades internacionais GUNA - gengivite ulcero necrosante aguda Fr amp - frasco ampola Susp oral – suspensão oral Comp - comprimidos Caps - cápsula v LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Microorganismos envolvidos nas infecções bacterianas mistas da cavidade bucal.15 Tabela 2 – Antibióticos utilizados em doenças periodontais.18 Tabela 3 – Esquema de terapia antibiótica nos casos de abscessos orais.24 Tabela 4 – Classificação da osteomielites.28 Tabela 5 - Uso de antibióticos em osteomielite.30 Tabela 6 - Bacteremia em diferentes procedimentos odontológicos.33 Tabela 7 – Classificação quanto ao risco de endocardite infecciosa.38 Tabela 8 – Classificação dos procedimentos que requerem profilaxia.38 Tabela 9 – Profilaxia instituída pela American Heart Association para profilaxia de endocardite bacteriana (padrão).39 Tabela 10 – Profilaxia para pacientes que não podem receber medicação VO.39 Tabela 11 – Profilaxia para pacientes alérgicos à penicilina.40 Tabela 12 – Outros antibióticos utilizados em pacientes alérgicos à penicilina para a profilaxia da endocardite infecciosa.40 vi RESUMO A descoberta de um medicamento capaz de inativar bactérias ou até mesmo destruílas foi de extrema importância para as diversas áreas da saúde, entre elas a odontologia. Com o uso dos antibióticos, foi possível conseguir a cura e a prevenção de inúmeras doenças infecciosas, a partir de sua utilização terapêutica e profilática. A realização de antibioticoterapia em odontologia é muito bem estabelecida, devido à grande quantidade e diversidade de agentes bacterianos pertencentes à microbiota bucal normal. Eventualmente, causam bacteremias pela má higienização do paciente iniciadas por cáries ou periodontites, processos patológicos inerentes à cavidade bucal e intervenções realizadas pelo cirurgião dentista. Entretanto alguns tópicos permanecem controversos, como a utilização de profilaxia antibiótica no pré-operatório de determinados procedimentos odontológicos, se esta profilaxia deve se estender no período pós-operatorio e por quanto tempo; a posologia do fármaco; e qual o antibiótico de escolha em cada situação já que muitas variáveis podem influenciar por exemplo a idade do paciente, a presença de alguma patologia de base como doença hepática ou renal, a presença de resistência bacteriana à um determinado antibiótico, o local onde está ocorrendo a infecção e qual os micrrorganismos prevalentes e o mecanismo de ação do antibiótico. O objetivo deste trabalho é descrever os tópicos acima citados de forma prática para que o uso da antibioticoterapia se torne mais específico e efetivo nas infecções odontogênicas e nos procedimentos mais freqüentes na cavidade bucal. DESCRITORES: antibiótico, antimicrobiano, odontologia, infecção, terapêutica medicamentosa. vii ABSTRACT The discovery of a medication capable of inactivating bacterias or even to destroy them was of extreme importance for the health several areas, among them the odontology. Through the antibiotics, it was possible to get the cure and the prevention of countless infectious diseases, starting from its therapeutic and prophylactic utilization. Antibioticotherapy accomplishment in odontology is very well established, due to the large quantity and diversity of the bacterial agents belonging to the normal buccal flora. Eventually, they cause bacteraemia caused by the patient's bad hygiene initiated by caries or periodontitises, inherent pathological processes to the buccal cavity and interventions accomplished by the surgeon dentist. However some topics remain controversial, like the utilization of antibiotic prophylaxis in the preoperative of determined odontological procedures, if this prophylaxis owes extend in the period postoperative and for how long; the pharmacon posology; end which the choice antibiotic in each situation, since many variable can influence for example, the patient's age, the presence of some pathology as hepatic or renal disease, the presence of bacterial resistance to a certain antibiotic, the location where is occurring the infection and which microorganisms prevalent and the antibiotic action mechanism. The goal of this work is to describe the topics above cited in a practical way so that antibioticotherapy use becomes more specific and effective in the odontogenic infections and in the more frequent procedures in the buccal cavity. DESCRIBERS: Antibiotic, antimicrobial, odontology, infection, therapeutic medicative. viii INTRODUÇÃO As infecções que acometem a cavidade bucal são um problema de saúde pública e constantemente utiliza-se a antibioticoterapia como auxiliar ou seu principal tratamento. Apesar desta afirmação ser um consenso na literatura, existe muita controvérsia em relação à classificação destas infecções, suas terminologias e condutas terapêuticas (BASCONES et al., 2004). O conceito de quimioterapia foi originalmente formulado por Paul Ehrlich, em 1906: A quimioterapia pode ser definida como o uso de substâncias químicas naturais, semi-sintéticas e sintéticas, que inibem seletivamente microorganismos específicos causadores de doenças infecciosas ou possuem eficácia no tratamento do câncer. Infecção é conceituada como: A penetração de microorganismos patogênicos em tecidos vivos, acompanhado de manifestações mórbidas resultantes da multiplicação e atividade metabólica dos agentes etiológicos (SIMAS, 1989). O termo antibiótico significa “contra a vida” é uma substância produzida por microorganismos ou como derivados semi-sintéticos de uma substância natural que inibe o crescimento e provoca a morte de outros micróbios. 2 O antibiótico ideal necessita reunir uma série de características como: 1. Efetividade frente ao microorganismo causador da infecção; 2. Adequados padrões farmacocinéticos (boa penetração e difusão no tecido afetado pela infecção); 3. Boa tolerância e poucos efeitos adversos (LINARES e MARTIN-HERRERO, 2003); 4. Não interagir com outras substâncias; 5. Baixo custo; 6. Fácil de estocar; 7. Possuir efeito residual longo; O tratamento com antibióticos iniciou com o primeiro uso clínico da penicilina em 1941. Embora Fleming tivesse descoberto essa substância em 1929. Hoje em dia quase todas as doenças de origem microbiana podem ser tratadas, com grau variado de sucesso através do uso de antibióticos. O desenvolvimento de novos antibióticos é necessário em virtude do aumento da resistência das bactérias a essas drogas. Embora antibióticos mais novos tenham sido eficazes contra esses germes resistentes, eles são freqüentemente mais tóxicos para o hospedeiro. Vários procedimentos odontológicos levam a bacteremia, em alguns casos, o paciente pode apresentar um quadro septico, principalmente quando este paciente estiver imunodeprimido (ANDRADE e SPERANÇA, 2002), portanto, a administração de agentes antibacterianos deve ser realizada de maneira correta e adequada em muitos destes procedimentos e estados infecciosos relacionados com a odontologia. 3 A utilização pré-operatória de antibióticos, impede o desenvolvimento de processos infecciosos associados ao aumento da morbidade do procedimento, aumento do uso total de antibióticos e elevação da possibilidade do surgimento de bactérias resistentes. (Martins da Silveira et al., 2003). Existem inúmeros antimicrobianos e novos são descobertos e comercializados, todos com indicações específicas para um grupo de bactérias e mostrando potencialidade variável frente uma determinada infecção Alguns antibióticos, como as penicilinas, cefalosporinas, macrolídeos e tetraciclinas são largamente empregados em odontologia, pois são efetivos contra a maioria das colônias bacterianas da flora bucal normal; outros como a clindamicina e o metronidazol, possuem aplicação específica quando microorganismos anaeróbios estão envolvidos ou em pacientes alérgicos aos antibióticos citados anteriormente (Montgomery, 2001). Porém, utilização indiscriminada da antibioticoterapia pode ocasionar sérios problemas como modificação da microbiota normal, desenvolvimento de microorganismos resistentes, reações de toxicidade aos antibióticos (PETERSON, 1990). Tem-se observado um aumento da resistência bacteriana a muitos antibióticos e um aumento do número de microorganismos produtores de enzimas, capazes da inativar estes antibióticos, como as beta-lactamases (BASCONES et al., 2004). Ainda segundo esses autores, várias enfermidades sistêmicas podem ter origem em infecções e procedimentos odontológicos na cavidade bucal. Nestes casos, a antibioticoterapia é importante, para uso profilático e terapêutico. 4 5 CONSIDERAÇÕES GERAIS PRINCÍPIOS DA TERAPIA ANTIMICROBIANA (MONTGOMERY, 2001) De acordo com o conceito fundamental de toxicidade seletiva, os antimicrobianos devem ser tóxicos para os microorganismos invasores, mas não devem possuir nenhum efeito sobre as células do hospedeiro. O grau de toxicidade seletiva dos antibióticos é determinado principalmente pelo seu mecanismo de ação e esse ocorre de duas maneiras: 1. O antibiótico bloqueia uma reação vital ao microorganismo invasor, mas não ao hospedeiro, ou 2. O antibiótico bloqueia uma reação vital tanto para a bactéria como para o hospedeiro, sendo que os efeitos são sentidos em maior quantidade no microorganismo. No primeiro caso podemos citar como exemplo a penicilina que age na parede celular presente somente nas bactérias. As sulfonamidas são exemplo do segundo conceito, quando o antibiótico impede a formação de ácido fólico no interior da célula microbiana, porém as células normais conseguem aproveitar o ácido fólico pré formado. Em todos os casos em que o quimioterápico bloqueia uma reação vital para o microorganismo e para o hospedeiro, a concentração in vivo, torna-se um fator importante na determinação de sua toxicidade seletiva. Os antibióticos são geralmente agrupados de acordo com seu mecanismo de ação. 6 Que atuam na membrana celular (Azólicos, Nistatina, Polimixinas, Anfotericina B) A ruptura da membrana celular ou a alteração na sua permeabilidade resultam na inibição do crescimento ou morte da célula. Como as diferenças entre as membranas celulares dos mamíferos e as microbianas são sutis, os antibióticos que afetam estas estruturas exibem pequena toxicidade seletiva, sendo destrutivos para as células normais. Inibidores da síntese de proteínas (Aminoglicosídeos, Cloranfenicol, Clindamicina, Macrolídeos, Tetraciclina) Isso ocorre através da ligação dos antibióticos aos ribossomos bacterianos. Geralmente, os antibióticos que impedem a síntese das proteínas exibem atividade bacteriostática, sendo bactericida no caso de alta concentração de aminoglicosídeo ou eritromicina (a ação bactericida dos aminoglicosídeos pode estar relacionada na lise da membrana celular mal formada por proteínas danificadas). Inibidores da síntese da parede celular (Penicilina, Bacitracina, Vancomicina, Cefalosporina) Estes fármacos são eficazes apenas durante a fase do ciclo celular bacteriano em que está sendo produzido novo material da parede celular. Possuem toxicidade seletiva máxima pois as células dos mamíferos não possuem parede celular. Portanto para serem eficientes estes antibióticos precisam atuar durante a formação da célula bacteriana e em meios onde há uma diferença osmótica entre o meio e o microorganismo, pois em seu interior há hipertonicidade com ganho constante de água; com a parede celular danificada ocorrerá lise dessa célula microbiana. 7 Inibidores da síntese dos ácidos nucléicos (Metronidazol, Rifampicina, Fluorquinolonas) Causam alterações estruturais em toda célula microbiana. As células normais dos mamíferos são inúmeras vezes menos sensíveis à ligação dos antibióticos às enzimas precursoras dos ácidos nucléicos. Antimetabolismo (Sulfonamidas, Trimetropina) O antimetabólico pode ser definido como um substrato falso. Em virtude de sua semelhança com o substrato normal compete pela ligação a uma enzima específica envolvida em determinada via metabólica, não sendo funcional na formação do produto final, sendo a via metabólica inibida. O sucesso do tratamento antimicrobiano depende de diversos fatores incluindo o hospedeiro, as bactérias e os fármacos ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO Não se pode selecionar o antibiótico mais eficaz sem primeiro determinar a sensibilidade do microorganismo infectante à droga. No paciente agudamente enfermo, é impossível adiar o tratamento em virtude do tempo necessário para a obtenção dos resultados do antibiograma. Nesses casos deve-se instalar a terapêutica antimicrobiana contra os mais não  tem  segredos  para  Jeovan  e  revive  o  dia  em  que  conta  esse  acontecimento  ao  marido8 4.    No  cinema,  a  cena  ganha  maior  destaque  por  meio  dos  acréscimos  83  BUARQUE, 1995. p. 13­14.  84  BUARQUE, 1995. p. 153­4. 47  de  detalhamento  audiovisual  e  dos  movimentos  (da  câmera  e  dos  atores  em  mise­en­scène)  que  realçam  a  interpretação  realista  de  Cléo  Pires.  Esse  destaque  se  comprova,  ainda,  pela  apresentação  desse  núcleo  no  início  da  narrativa  fílmica,  em  contraste  com  o  livro,  que  só  apresenta  o  episódio  em  seu desfecho.  Imagem 9: Cena do estupro de Ariela Masé.  GARDENBERG, 2003.  As  cartas  que  Ariela  escreve  a  Jeovan  e  à  mãe,  no  início  do  capítulo  2  do  romance,  também  são  exemplos  de  funções  cardinais  perfeitamente  traduzidas,  com  modificações  referentes  apenas  aos  recursos  peculiares  de  cada  linguagem.  Enquanto,  no  romance,  as  cartas  são  identificadas  pela  presença  de  aspas  no  corpo  do  texto,  no  cinema,  esse  núcleo  é  apresentado  pelo  som  da  voz  em  off  da  personagem,  que  pronuncia  as  palavras  que  escreve no papel timbrado da Imobiliária Cantagalo.  Imagem 13: Plano de detalhe das mãos de Ariela escrevendo cartas.  GARDENBERG, 2003. 48  A  morte  de  Castana Beatriz  é  outra  função  cardinal  transferida  do  livro  para  o  filme.  Esse  episódio,  apresentado  no  filme  em  flashback,  é  mais  nebuloso  no  romance  e  até  caracteriza­se  como  um  índice,  uma  lembrança  que  persegue  Benjamim por  toda a  vida,  e  não  como  um  núcleo  decodificado  da  escrita.  No  filme,  entretanto,  essa  apresentação  é  feita  de  forma  precisa,  não deixando dúvidas para o espectador de que Castana morreu de fato e que  Benjamim  Zambraia  teria  sido  responsável  por  levar  o  pelotão  de  fuzilamento  até ela.  2 .1 .6  A c r é s c i m o  de  ca t á l i s e s  cr i a d a s  c o m  o  t o m  da  n a r r a t i va  d e  Ch i co   Merecem  destaque,  também,  as  funções  catalisadoras  que  são  acrescentadas  à  narrativa  fílmica,  para  maior  veracidade  da  relação  entre  Jeovan  e  Ariela.  Uma  delas  é  o  casamento  do  casal  (capítulo  3  do  DVD)  que  não é relatado no livro. Esse acréscimo intensifica e potencializa o respeito da  protagonista  pelo  policial  Jeovan.  No  filme,  ele  deixa  de  ser  um  mero  namorado  (dentro  da  rede  de  romances  de  Ariela):  acolhendo  a  protagonista,  ao  chegar  do  interior  ao  Rio  de  Janeiro,  leva­a  para  sua  casa  e  torna­se  seu  marido, sob as juras de um matrimônio católico. Essa catálise indica um casal  mais fortalecido e uma relação mais formal do que a identificada pelo leitor do  romance.  Imagem 10: Cena do casamento de Ariela e Jeovan ­ catálise acrescentada por Gardenberg.  GARDENBERG, 2003. 49  Muitas  outras  cenas  são  incluídas  no  filme  como  catálises,  para  dar  mais  coesão e veracidade à narrativa. Outro exemplo dessa estratégia narrativa é a  seqüência  que  mostra  o  instante  em  que  Benjamim  conhece  Castana Beatriz,  na  produção  de  um  comercial  de  cigarro  na  praia  (capítulo  3  do  DVD).  Esse  episódio não encontra equivalência no romance, mas é perfeitamente coerente  com  a  atmosfera  da  narrativa  de  Chico  Buarque.  A  cineasta  trabalha  com  a  intenção  de  criar  sua  obra,  a  partir  do  tom  da  narrativa  de  Benjamim,  e  confessa:  “Durante  as  filmagens,  não  recorri  a  storyboard  só  raramente  fiz  listas de decupagem prévia. Minha maior preocupação era com o tom de cada  cena.  Encontrado  o  tom,  era  só  comunicá­lo  à  equipe  e  dar  liberdade  para  cada um criar dentro daquele tom”.8 5  Em busca do tom de Benjamim, Monique  Gardenberg  inclui  cenas  inexistentes  na  obra  literária  e  obtém  efeitos  semelhantes aos das ações transferidas. A coerência entre as cenas adaptadas  e  as  criadas  é  obtida  porque  a  cineasta  opta  por  recursos  que  distinguem  os  dois tempos da narrativa. Gardenberg filma o passado em linguagem clássica,  o  que  resultou  em  imagens  granuladas  e  de  cores  explosivas,  que  evocam  o  tom  onírico  das  confusas  lembranças  do  protagonista  e  a  atmosfera  de  certa  nostalgia, glamour e inocência dos anos 60. Para filmar o tempo presente, ela  opta  por  planos­seqüência  de  imagens  estouradas  que  nos  transmitem  a  austeridade não­romântica dos anos 80, cheios do realismo e da agilidade dos  grandes centros urbanos.  Imagens 11 e 12: Distintas colorações da imagem narram o passado e o presente de Benjamim.  GARDENBERG, 2003.  85  GARDENBERG, 2003. p. 7. 50  Em  depoimentos  encontrados  no  material  de  divulgação  do  filme,  Gardenberg relata a importância dos recursos de linguagem que escolheu para  fazer a narrativa de Benjamim:  Para  dar  conta  de  uma  história  de  amor  em  dois  tempos,  separados  por  longos  30 anos, eu e o diretor de fotografia Marcelo Durst escolhemos uma  gramática bem definida: as cenas do passado foram filmadas em linguagem  clássica,  com  película  positiva  Ektachrome  revelada  como  negativo,  daí  resultando  cores  explosivas  e  uma  certa  granulação  que  evocam  a  nostalgia  de  um  tempo  de  glamour  e  inocência.  O  presente  é  mais  frio,  nervoso  e  instável,  com  muitos  planos­seqüência  e  câmera  na  mão.  Isso  contraria  certos  cânones  narrativos,  que  costumam  atribuir  a  ausência  de  cor  ao  passado.  Mas  foi  essa  distinção  fundamental  que  orientou  todos  os  setores  da  equipe,  sendo  em  boa  parte  responsável  pela  unidade  que  o  filme  possa  apresentar.8 6  2.1.7 M udança cronológica na apresentação dos núcleos  Apesar das transferências de núcleos e catálises e das criações de catálises  inexistentes  na  narrativa  romanesca,  mas  coerentes  com  o  tom  da  narrativa  de  Benjamim,  Monique  Gardenberg  ainda  propõe  outra  drástica  alteração:  a  mudança  cronológica  na  apresentação  de  muitas  das  funções  cardinais.  A  alteração  da  ordem  de  aparição  desses  núcleos  modifica  a  forma  como  a  história  é  contada:  várias  explicações  e  esclarecimentos  sobre  as  ações  dos  personagens  Ariela,  Jeovan  e  Dr.  Cantagalo  que  são  melhor  desenvolvidas  no  final  do  livro,  no  filme,  são  apresentadas  no  início.  O  livro  exige  que,  para  compreender  o  esqueleto  narrativo,  o  leitor  construa  toda  a  rede  cronológica  dos  núcleos,  apresentados  em  desordem  pelos  flashbacks.  Já  no  início  de  sua  narrativa fílmica, Gardenberg direciona o olhar do espectador para os episódios  que deseja destacar, facilitando­lhe a compreensão da história. Chico Buarque,  ao  contrário,  a  cada  página,  deixa  mais  dúvidas  em  seu  leitor,  o  qual  só  vai  conhecer  ao  final  da  narrativa  as  explicações  e  esclarecimentos  de  alguns  eventos.  Exemplos  mais  claros  desses  mecanismos  se  encontram  na  antecipação  dos  episódios  do  estupro  de  Ariela  e  de  seu  relacionamento  com  Jeovan,  apresentados  por  Gardenberg  no  início  do  filme,  e  para  o  leitor  de  Chico, nas últimas páginas da narrativa.  86 GARDENBERG, 2003. p. 7. 2 .1 .8  T r a n s f e r ê n ci a  d o s  p e r s o n a g e n s   51  Para finalizar a análise das funções distribucionais, tratemos de uma função  cardinal  que,  de  acordo  com  McFarlane,  muito  interfere  na  classificação  da  obra  fílmica  como  fiel  à  obra  de  inspiração:  os  personagens.  A  transferência  dos personagens é crucial para o leitor que assiste ao filme de Gardenberg não  como obra independente, mas como obra derivada, adaptada, traduzida. Levar  todos  os  personagens  literários  para  a  obra  fílmica,  de  fato,  representa  a  transferência  de  importantes  funções  cardinais  que,  quando  alteradas  ou  omitidas, causam a insatisfação do leitor, que assume a postura de espectador  de uma adaptação. A cineasta transfere todos os personagens literários para o  cinema:  Benjamim  (em  suas  duas  versões  temporais),  Ariela  Masé,  Castana  Beatriz, Alyandro Sgaratti, Jeovan, Dr. Cantagalo (dono da Imobiliária) Zorza,  G.  Gâmbalo  e  Dr.  Campoceleste  (pai  de  Castana).  Tratemos,  a  seguir,  da  maneira  como  esses  personagens  foram  apresentados  na  obra  fílmica  e  em  que eles se diferenciam dos personagens descritos na obra literária.  2 .2  U m  f i l m e  i n f i e l  a o  l i v r o  o u  a s  a d a p ta ç õ e s  p r ó p r i a s  d a s  f u n çõ e s   i n t e g r a t i v a s  d e  B e n j a m i m   A caracterização dos personagens e da atmosfera da narrativa manifesta­se  como  verdadeiras  funções  integrativas,  as  quais  servem  para  distinguir  elementos relativos ao discurso da narrativa, à funcionalidade do ser. Na maior  parte  das  vezes,  para  passarem  da  literatura  ao  cinema,  os  personagens  use and the interpretation of antropometric indicators of nutritional status. WHO Technical Report Series, no 854. Genebra: The organization: 1995. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: World Health Organization; 1998. YAMAMOTO, A.; DIOGO, M.J.D. Os idosos e as instituições asilares do município de Campinas. Revista Latino Americana de Enfermagem. v.10, n. 5, p. 660-666, 2002. WILLETT, W.; STAMPFER, M. Implications of total energy intake for epidemiologic analyses. In: WILLETT, W. 119 7. APÊNDICES Apêndice 1: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO INFORMAÇÕES AO VOLUNTÁRIO Projeto: Consumo de Carnes e Derivados em Instituições de Longa Permanência para Idosos O projeto de pesquisa tem como objetivo geral verificar e avaliar o balanço da ingestão de nutrientes provenientes de carne e derivados, de idosos residentes em Instituições de Longa Permanência para Idosos, através da avaliação dietética (registro alimentar de 3 dias). Serão realizados, também, avaliação nutricional (peso, estatura, circunferência da panturrilha, circunferência do braço, prega cutânea triciptal e área muscular do braço), entrevista (questionário sócio-econômico). A coleta de dados será realizada na própria instituição onde você reside, não sendo necessário nenhum deslocamento, e as análises serão realizadas no Laboratório de informática da UFMG. Todos os resultados obtidos na avaliação nutricional e dietética serão mantidos sob sigilo e ficarão sob a tutela e total responsabilidade dos pesquisadores, podendo a qualquer momento ser consultados. Caso haja necessidade, o voluntário (a) pode ser desligado da pesquisa, e tem total liberdade para abandonar o estudo, sem que isto implique qualquer prejuízo posterior. Os benefícios imediatos serão muitos, pois os resultados desta avaliação podem servir como uma revisão nutricional gratuita, além da aquisição de conhecimentos do padrão alimentar, sobretudo o consumo de carnes e derivados, de idosos institucionalizados, o que pode ser de grande importância para auxiliar os profissionais de saúde a reverter os 120 índices de má nutrição na geriatria. Os resultados desta pesquisa serão encaminhados a nutricionista responsável pela instituição que poderá fazer as intervenções que julgar necessárias. Os pesquisadores envolvidos no projeto garantem ao voluntário (a) o direito de qualquer questionamento. Após ter recebido todas as informações relacionadas ao estudo eu, ________________________________________ portador da CI ___________________ certifico que_____________________________________ respondeu a todas as minhas perguntas sobre o estudo, e eu, voluntariamente, aceito participar dele, pois reconheço que: 1) foram-me fornecidas informações sobre o estudo a ser realizado, na qual eu compreendi por completo; 2) fui informado de que todos os dados a meu respeito têm caráter absolutamente confidencial; 3) fui informado sobre objetivos específicos e da justificativa desta pesquisa, de forma clara e detalhada. Recebi informações sobre cada procedimento no qual estarei envolvido, dos riscos ou desconfortos previstos, tanto quanto dos benefícios esperados; 4) está entendido que eu posso retirar-me do estudo a qualquer momento, e isto não afetará meus cuidados e nem acarretará em custos; 5) entendi que, ao participar do estudo, serei examinado fisicamente, sendo pesado, medido e tomado outras medidas, como no braço e na perna. O desconforto que poderei sentir é o da aferição de algumas medidas; 6) foi-me garantido que não terei nenhum gasto em participar do estudo; 7) foi-me dada a garantia de receber resposta a dúvida acerca dos riscos e benefícios da pesquisa. 121 Concordo que os meus dados clínicos obtidos neste estudo sejam documentados. Declaro ainda, que recebi cópia do presente Termo de Consentimento. Nome do paciente: _______________________________________________________ Assinatura do Paciente/Representante legal ___________________________________ Data:__________________ Este formulário foi lido para______________________________________________ em _____/____/____, Belo Horizonte/MG, por_________________________________________________________________ __ Nome da testemunha:_____________________________________________________ Assinatura da testemunha:______________________________________ Data:_____/_____/______ Dados dos pesquisadores: José Maria Ferreira – 34992135 Aline Cristine Souza Lopes – 32489169 Bruna Vieira de Lima Costa – 32932748/ 92791179 Dados do COEP: Av. Antônio Carlos, 6627, Unidade Administrativa II, 2° andar, sala 2005. Telefone: 34994592 122 Apêndice 2: Entrevista com profissionais envolvidos na compra e recebimento da carne e derivados Entrevista com a Nutricionista – Gerente de Planejamento e Avaliação Nutricional da Secretaria Municipal de Abastecimento Prefeitura de Belo Horizonte 1. Quantas são as instituições abastecidas pela Prefeitura? 2. Com quais alimentos a Secretaria abastece essas instituições? 3. Qual é a frequência de abastecimento? 4. Como é estabelecida a relação entre a Secretaria e as Instituições, no que concerne aos contratos e normas a seguir? Controle e Avaliação do Serviço 1. Como a Secretaria faz o controle e a avaliação do serviço durante o período de vigência do contrato? Entrega / Qualidade / Transporte São realizadas visitas técnicas ao frigorífico? Se sim, com qual periodicidade são realizadas estas visitas? 2. A instituição faz alguma avaliação do serviço? Algum relatório? A Secretaria tem o retorno de como (qualidade, quantidade) a carne chega à instituição? Relação entre a Instituição e a Secretaria de Abastecimento 1. Qual é a programação de entrega de carne para Instituição? 2. Quais são os tipos de carnes que são entregues à Instituição? 3. Como é estabelecida a quantidade de carne para Instituição? 4. Como é definido o cálculo do per capita? 5. Qual a programação para a presença de carne no cardápio? Diária? Quantas vezes ao dia? 6. A Instituição tem informação das especificações da compra da carne (quantidade e qualidade)? 123 7. A Instituição pode solicitar mudança na quantidade? Você sabe informar se a quantidade de carne enviada está sendo suficiente ou não? 8. No caso de substituição, existe um alimento definido como substituto da carne? Quem é responsável pelo envio desse substituto? A Instituição precisa requerer, formalmente, a substituição? Entrevista com a Gerente de Coordenação de Programa de Assistência Alimentar da Secretaria Municipal de Abastecimento Prefeitura de Belo Horizonte Licitação e compra de carne 1. Como é realizado o processo de compra de carne? 2. Quais são os critérios exigidos das empresas concorrentes? 3. Qual a periodicidade da licitação? 4. Quem é o responsável pelo processo de licitação? 5. Qual é o papel da Secretaria de Abastecimento nesse processo de licitação? 6. Quantas empresas prestam esse serviço? Se mais de uma, como isso acontece? Se sim, qual periodicidade destas visitas? 7. É possível o mesmo frigorífico concorrer e ganhar vários anos seguidos? Entrevista Nutricionista – Responsável pela Instituição de Longa Permanência para Idosos 1. Como é realizada a compra de carne? 2. Quantas vezes por semana a instituição recebe carne? 3. Como é realizado o cálculo da quantidade da carne recebida? 4. Você tem condições de intervir nas quantidades e qualidade das carnes solicitadas? 5. A carne que você recebe da Prefeitura é suficiente para a atender todos os idosos? 124 6. Se a quantidade de carne não é suficiente, o que é feito? Solicita a compra pela Instituição? 7. Como é realizado o recebimento da carne? 8. Quem é o responsável pelo recebimento? 9. No ato do recebimento, são verificados a quantidade, qualidade, temperatura, embalagem, rótulo e vencimento do produto, além das condições do veículo transportador? 10. Como se dá a avaliação da empresa responsável pela entrega de carne (frigorífico) pela instituição? Você realiza visitas técnicas ao frigorífico? 11. Como é realizada a confecção do cardápio? 11. Qual é a frequência de carne no cardápio? 12. Qual é a quantidade de carne que é requisitada por refeição/horário? 13. Se faltar carne, como é feita a programação do cardápio? 14. Existe algum alimento que substitui a carne? 15. Este alimento que substitui a carne é fornecido pela instituição, Secretaria de Abastecimento, ou proveniente de doação? 16. Como é realizado o armazenamento das carnes? 17. Como é feito o descongelamento das carnes? 18. Quais são os critérios para definição do modo de preparo da carne? 19. Existe algum controle das refeições servidas? 20. Quantas refeições são servidas e em quais horários? 21. Existe algum controle para verificar se o idoso comeu a refeição? 22. Existe controle do consumo de carne pelos idosos? 125
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