Agente Comunitário de Saúde: elemento nuclear das ações em saúde.

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Agente Comunitário de Saúde: elemento nuclear das ações em saúde Community health worker: a core element of health actions 2147 TEMAS LIVRES FREE THEMES Simone de Melo Costa 1 Flávia Ferreira Araújo 2 Laiara Versiani Martins 2 Lívia Lícia Rafael Nobre 3 Fabrícia Magalhães Araújo 1 Carlos Alberto Quintão Rodrigues 1 1 Departamento de Odontologia, Universidade Estadual de Montes Claros. Campus Universitário Professor Darcy Ribeiro, Vila Mauricéia. 39401-089 Montes Claros MG. smelocosta@gmail.com 2 Departamento de Medicina, Unimontes. 3 Departamento de Enfermagem, Unimontes. Abstract This research sought to identify the actions developed by the Community Health Worker (CHW) in the context of family health in Montes Claros, State of Minas Gerais, Brazil. The research was conducted under the Program of Education through Work for Health-PETSAÚDE, and is a quantitative study and census together with 241 CHWs. Most of them make family registrations and home visits, identify families with health risks and inform the health team. They also instruct families about available health services, arrange referrals and schedule consultations/exams, perform health education and teamwork reflections. Some also assist in the clinical environment. The majority who provide health education and those who are responsible for the referrals feel that they are professionally qualified for such tasks. CHWs are a core element of health actions, but the scope of performance requires investment in professional training to maintain the quality of the work executed by them in surveillance activities and teamwork reflection. In this way, the CHW can be jointly responsible for primary care and integrate the system of health care administration. Key words Public health, Community health workers, Family health, Unified Health System Resumo O trabalho objetivou identificar as ações desenvolvidas pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS) vinculado à Saúde da Família de Montes Claros, MG, Brasil. A pesquisa foi conduzida no âmbito do Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde-PET-Saúde, 2010-2012. Estudo quantitativo e censitário com 241 Agentes. A maioria realiza o cadastro e visita familiar, identifica as famílias de risco e informa à equipe, orienta quanto ao uso dos serviços de saúde, encaminha e agenda consultas/exames, realiza educação em saúde e participa de reflexão do trabalho em equipe. Uma parcela auxilia no ambiente clínico. Ao associar as atividades com a condição de ter capacitado para a função, somente o encaminhamento para a consulta e a educação em saúde foram associados à qualificação profissional. A maioria dos que realizam a educação em saúde e fazem encaminhamentos se sente preparada para a função. O ACS é o elemento nuclear das ações em saúde, mas as dimensões de atuação exigem investimentos na instumentalização adequada do profissional e na manutenção da qualidade do processo de trabalho executado por ele, em atividades de supervisão e de reflexão em equipe. Assim, o ACS poderá assumir a corresponsabilidade com a Atenção básica, integrado ao sistema de administração de saúde. Palavras-chave Saúde Pública, Agentes Comunitários de Saúde, Saúde da Família, Sistema Único de Saúde 2148 Costa SM et al. Introdução A Estratégia Saúde da Família (ESF) busca um modelo de atenção integral à saúde com mediações entre família, comunidade e profissionais. A eficácia na ESF supõe o trabalho multiprofissional e a interação entre indivíduos com competências e habilidades distintas1. O Agente Comunitário de Saúde (ACS), que se encontra inserido na saúde da família deve desenvolver atividades de prevenção de doenças e promoção da saúde, por meio de ações educativas individuais e coletivas, nos domicílios e na comunidade, sob supervisão competente. O ACS é uma figura fundamental na saúde da família, pois possibilita que as necessidades da população cheguem à equipe de profissionais, que irá intervir junto à comunidade. O Agente também mantém o fluxo contrário, transmitindo à população informações de saúde2. Esse profissional se encontra inserido em sistemas de saúde de diferentes partes do mundo, como nos Estados Unidos da América3, Quênia4, Bangladesh5, Reino Unido6, África do Sul7, Brasil8, entre outros. Discutir as ações do ACS é oportuno e necessário na medida em que vai ao encontro dos desafios atuais acerca da qualificação da Atenção Básica/Estratégia Saúde da Família, inserida há mais de duas décadas. Logo, o conhecimento do cotidiano dos agentes nos territórios poderá contribuir na elaboração de estratégias que visem a melhoria da qualidade do trabalho desenvolvido no âmbito da saúde de família. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi identificar as ações desenvolvidas pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) vinculados à saúde da família de Montes Claros, Minas Gerais, Brasil. Métodos Esta pesquisa foi conduzida no âmbito do Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde) da Universidade Estadual de Montes Claros – Unimontes e Secretaria Municipal de Saúde de Montes Claros, Minas Gerais. O protocolo da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unimontes, de acordo com a Resolução 196/969 do Conselho Nacional de Saúde e da Declaração de Helsinki. Trata-se de estudo transversal, quantitativo e de cunho censitário. A proposta foi desenvolvida junto aos Agentes Comunitários de Saúde vinculados às 63 equipes saúde da família da zona urbana de Montes Claros, Minas Gerais, Brasil. Montes Claros é a maior cidade do Norte de Minas e apresenta características de capital regional, classificada como o 5º centro urbano de Minas Gerais, com uma população estimada em 361.915 mil habitantes, no ano de 2010. O município tornou-se o centro de serviços de saúde, educação, trabalho, comércio e concentração de órgãos públicos estaduais e federais, para a região do Norte de Minas e Sul da Bahia. O instrumento de coleta de dados utilizado foi o questionário semiestruturado aplicado ao ACS, no local de trabalho. O questionário foi elaborado para atender os objetivos do estudo a partir da pesquisa bibliográfica, e envolveu questões sobre as atividades realizadas pelo Agente Comunitário de Saúde no território de saúde da família. Inicialmente, foi realizado um estudo piloto para testar o instrumento de coleta dos dados, com a participação de 10 ACS. Como não houve necessidade de reformulação e adequações do questionário, a partir do piloto, os profissionais entrevistados nessa etapa foram incluídos no estudo principal. O potencial de participantes esperado neste estudo foi de 259 agentes, uma vez que se propôs um censo, no entanto participaram 241 ACS encontrados no serviço durante o período de coleta de dados e que aceitaram participar do estudo após o consentimento livre e esclarecido. As questões abordadas neste estudo foram relacionadas às atividades realizadas no território de saúde da família, à adoção de critérios de risco, número de visitas domiciliares, autopercepção de preparo para atuar junto ao Sistema Único de Saúde (SUS), disposição de tempo na agenda para reflexão em equipe saúde da família e participação em levantamentos epidemiológicos no serviço. As variáveis acerca das atividades do ACS, encaminhamentos, educação em saúde, visita domiciliar, identificação de família de risco, vigilância em saúde, ações comunitárias, auxiliar na clínica e execução de procedimentos clínicos foram associadas com as variáveis autopercepção de preparo para o SUS, qualificação na área de atuação e sexo. A média de visita domiciliar, semanal, foi comparada conforme mulheres e homens. O tratamento estatístico foi realizado no Programa SPSS versão 18.0®, Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos). Para a análise descritiva foram utilizadas medidas de tendência central: média, desvio padrão, valores mínimos e máximos e quartis, bem como o cálculo de proporções. A associação entre as variáveis foi feita por meio do teste Frequência percentual estatístico qui quadrado de Pearson ou pelo seu alternativo Exato de Fisher. Para a comparação entre as médias de visitas domiciliares mensais conforme o sexo do entrevistado utilizou-se o teste Mann-Whitney por se tratar de dados que não respeitaram o padrão de normalidade ao teste Kolmogorov-Smirnov (p = 0,000). Os testes consideraram o nível de significância p < 0,05 e o intervalo de confiança 95%10. 80 60 40 Resultados 20 Foram entrevistados 241 Agentes Comunitários de Saúde, o que correspondeu a 93,0% do total de profissionais cadastrados na saúde da família do município estudado. A atividade de cadastramento de famílias foi referida por quase totalidade dos entrevistados (99,2%). Quanto às atividades realizadas no território da ESF, a opção “visita domiciliar” foi apontada por 99,6% dos ACS. A maioria dos Agentes (79,2%) realiza a visita domiciliar em toda a população cadastrada na microárea de atuação, 20,3% visitam somente parte das famílias cadastradas e 0,4% não realiza visitas domiciliares. Para aqueles Agentes que afirmaram realizar visitas domiciliares em apenas parte da população adscrita (49), 81,6% informaram o critério que utilizam para definir que família visitar, sendo o mais destacado a condição de risco social familiar (45,0%), seguido por encontrarem a família no horário da visita (30,0%), disponibilidade de tempo do Agente (12,5%), aceitação da família (10,0%) e por último foi mencionado o critério sorteio (2,5%). A maioria dos ACS (99,2%), após identificar a situação das famílias visitadas, particularmente daquelas que se encontram expostas a situações de risco, passa essa informação à equipe que integra a saúde da família. A orientação da família quanto à utilização dos serviços de saúde foi mencionada pela grande maioria dos Agentes (99,6%). O encaminhamento e o agendamento de consultas e exames são atividades realizadas pela maioria dos ACS (78,8%). O número de visita domiciliar semanal nos territórios da saúde da família foi entre 8 e 75 (Gráfico 1), sendo a média igual a 39,38 (± 10,38) e a mediana de 40 visitas. A média de visitas semanais realizadas pelos Agentes do sexo masculino foi de 38,54 (± 9,69) e para o sexo feminino foi de 39,61 (± 11,19) sem diferença estatística entre o sexo (p = 0,579). Em um corte de período mensal, o número de visitas variou entre 8 e 264 por ACS, sendo a média igual a 136,95 (± 28,8) e 10 10 20 30 40 50 60 70 Número de visitas domiciliares por semana Gráfico 1. Histograma do número de visitas semanais. Agente Comunitário de Saúde. Montes Claros, MG, Brasil. 2010. a mediana de 135,5 visitas. Quanto ao tempo, em horas, dedicado à visita domiciliária na agenda mensal, os Agentes disseram dispor de no máximo 220 horas mensais, sendo a média de 112,75 horas (± 37,5) e a mediana de 120 horas mensais. Quando interrogados sobre as atividades realizadas no serviço, 86,2% afirmaram desenvolver ações de educação e vigilância em saúde, com ênfase na promoção em saúde e prevenção de doenças e 71,8% promovem a educação e a mobilização comunitária, visando desenvolver ações coletivas de saneamento e melhoria do meio ambiente. A educação em saúde é praticada no território da ESF por 93,3% dos ACS. Em relação ao número de pessoas que compõem os grupos de educação em saúde, 42,5% disseram que, em geral, os grupos são formados por vinte pessoas, 24,6% por trinta pessoas, 6,8% afirmaram trabalhar com grupos de quarenta pessoas, 3,7% trabalham com grupos de cinquenta pessoas e 22,4% disseram trabalhar com outro número de clientes por grupo de educação em saúde, ou seja, por grupos menores que 20 pessoas ou maiores que 50. Entre as atividades exercidas pelos Agentes, auxiliar o profissional de nível superior no ambiente clínico foi uma tarefa relatada por uma parte dos entrevistados (33,6%). As atividades relatadas pelos Agentes foram associadas ao sexo do entrevistado (Tabela 1). Foi verificado que 2149 Ciência & Saúde Coletiva, 18(7):2147-2156, 2013 Costa SM et al. 2150 Tabela 1. Distribuição dos Agentes Comunitários de Saúde conforme as atividades realizadas no território de saúde da família e sexo. Montes Claros, Minas Gerais, Brasil, 2010 (n = 241). Variáveis Feminino N (%) Sexo Masculino N (%) Total N (%) Análise bivariada Qui-quadrado p Atividades do ACS Encaminhamentos Sim Não Educação em saúde Sim Não Visita domiciliar Sim Não Identificar família de risco Sim Não Vigilância em saúde Sim Não Ações comunitárias Sim Não Auxiliar na clínica Sim Não Procedimentos clínicos Sim Não 173 (78,6%) 17 (89,5%) 176 (79,6%) 13 (72,2%) 89 (79,1%) 1 (100,0%) 186 (79,1%) 2 (100,0%) 169 (81,6%) 21 (63,6%) 140 (81,9%) 49 (73,1%) 68 (85,0%) 121 (76,6%) 19 (86,4%) 170 (78,7%) 47 (21,4%) 220 (100%) 2 (10,5%) 19 (100%) 45 (20,4%) 221 (100%) 5 (27,8%) 18 (100%) 50 (20,9%) 239 (100%) 0 (0,0%) 1 (100%) 49 (20,9%) 235 (100%) 0 (0,0%) 2 (100%) 38 (18,4%) 207 (100%) 12 (36,4%) 33 (100%) 31 (18,1%) 171 (100%) 18 (26,9%) 67 (100%) 12 (15,0%) 80 (100%) 37 (23,4%) 158 (100%) 3 (13,6%) 22 (100%) 46 (21,3%) 216 (100%) 0,268 0,457 0,792* 0,629* 0,018 0,134 0,129 0,397 * Teste exato de Fisher. somente para a atividade vigilância em saúde houve associação com o sexo (p = 0,018), sendo realizada majoritariamente pelas mulheres. As outras atividades como encaminhamentos, educação em saúde, visita domiciliar, identificação de famílias de risco, ações comunitárias, auxiliar o profissional de nível técnico/superior no ambiente clínico e realizar procedimentos clínicos apresentaram maior percentual de respostas para o sexo feminino, no entanto com p > 0,05, ou seja, sem associação significativa entre atividade e sexo. Foi verificada a associação entre as atividades do ACS com a condição de ter participado de curso de capacitação para a função de Agente. Somente as atividades “encaminhamentos para o atendimento clínico”e“educação em saúde” foram associadas à participação de cursos de qualificação para a área de atuação (p = 0,047) (Tabela 2). A percepção de sentir-se preparado para o trabalho no Sistema Único de Saúde (SUS) foi associada às atividades relatadas pelos Agentes. A maioria que realiza a educação em saúde sente preparado para o SUS (p < 0,001). O encaminhamento de pessoas para o atendimento clínico também foi associado àqueles profissionais que se sentem preparados para o SUS (p = 0,035), assim como a realização de ações comunitárias (p < 0,05) (Tabela 3). Reservar um tempo para a reflexão do trabalho em equipe é uma rotina confirmada por 82,5% dos ACS participantes da pesquisa. A maioria dos entrevistados afirmou conhecer os desafios no território de saúde da família sob sua responsabilidade (98,7%). A participação em algum tipo de levantamento epidemiológico no território de trabalho foi relatada pela maioria dos Agentes (74,9%). O levantamento referente à imunização, por exemplo, rubéola, poliomielite e gripe foi destacado por 25,9% dos Agentes; já o levantamento de pessoas acometidas por doenças, como hipertensão, diabetes, hanseníase, leishmaniose foi destacado pela maioria (72,9%) dos Tabela 2. Distribuição dos Agentes Comunitários de Saúde conforme as atividades realizadas no território de saúde da família e qualificação na área de atuação. Montes Claros, Minas Gerais, Brasil, 2010 (n = 241). Variáveis Fez curso para trabalhar na área de atuação? Sim N (%) Não N (%) Total N (%) Análise bivariada Qui-quadrado p Atividades do ACS Encaminhamentos Sim Não Educação em saúde Sim Não Visita domiciliar Sim Não Identificar família de risco Sim Não Vigilância em saúde Sim Não Ações comunitárias Sim Não Auxiliar na clínica Sim Não Procedimentos clínicos Sim Não 217 (98,6%) 16 (88,9%) 217 (98,6%) 16 (88,9%) 233 (97,8%) 1 (100,0%) 229 (97,9%) 2 (100,0%) 202 (98,1%) 32 (97,0%) 166 (97,6%) 66 (98,5%) 77 (96,3%) 155 (98,7%) 21 (95,5%) 211 (98,1%) 3 (1,4%) 220 (100%) 2 (11,1%) 18 (100%) 3 (1,4%) 220 (100%) 2 (11,1%) 18 (100%) 5 (2,1%) 238 (100%) 0 (0,0%) 1 (100%) 5 (2,1%) 234 (100%) 0 (0,0%) 2 (100%) 4 (1,9%) 206 (100%) 1 (3,0%) 33 (100%) 4 (2,4%) 170 (100%) 1 (1,51%) 67 (100%) 3 (3,8%) 80 (100%) 2 (1,3%) 157 (100%) 1 (4,5%) 22 (100%) 4 (1,9%) 215 (100%) 0,047* 0,047* 0,979* 0,958* 0,528* 0,564* 0,214 0,388 * Teste exato de Fisher. entrevistados e por último, em menor percentual (1,2%), foram destacados diferentes levantamentos: de pessoas beneficiadas pela Bolsa-Família, de crianças com baixo peso, em parceria com a Pastoral da Criança, de domicílios com presença de poços e cisternas e de levantamento de pessoas tabagistas. Discussão O cadastro das famílias, realizado durante a visita domiciliar, possibilita real conhecimento das condições de vida daquelas residentes na área de atuação da saúde da família. Nessa perspectiva, são os Agentes que mantêm o contato estreito com os usuários dos sistemas de saúde11, e esse papel de interlocutor do ACS acontece em diversas partes do mundo3-7. Ao realizar o cadastramento, o ACS torna possível levantar os principais problemas de saúde das famílias, contribu- indo para que os serviços de saúde possam oferecer uma atenção mais voltada para as demandas, respeitando os problemas de cada comunidade. O ACS representou um segmento ativo do trabalho em saúde e se transformou em um novo ator político, no cenário da organização e da assistência em saúde, na última década. O motivo do destaque do ACS se deu em consequência do crescimento, nacionalmente e, em especial, em áreas metropolitanas, da ESF. Essa Estratégia se baseia em estruturas conhecidas de expansão de cobertura, objetivando levar a equipe de serviços de saúde para ações diretas na comunidade com uma atenção de qualidade aos usuários. O ACS tem um papel importante nas ações de saúde que visam a ampliação da cobertura em saúde com controle de custos, o acolhimento da comunidade e a no papel de docentes do curso de qualificação, em áreas de atuação diferentes. Todos os docentes participaram, inicialmente, de uma capacitação pedagógica com carga horária de quarenta horas, mediada por uma pedagoga. Apesar de a seleção ter sido realizada através da análise de currículos, priorizando os profissionais com formação em saúde pública e a experiência docente, foi intrigante perceber a surpresa inicial de alguns colegas de outras categorias profissionais com a presença de dentistas no quadro de docentes, como se não entendessem a relação existente entre os ACS e a odontologia ou mesmo questionassem a capacidade pedagógica e o conhecimento generalista necessário para atuar na docência. Esse fato pôde ser superado, com o passar dos dias, nas discussões e trabalhos em grupos. Os três docentes em questão assumiram turmas em dois municípios da área metropolitana, Parnamirim e São Gonçalo do Amarante. Todos tinham em comum o mesmo plano de curso e a prática pedagógica problematizadora, na qual docentes e alunos constroem a aprendizagem baseados na observação da realidade, identificam os problemas vivenciados e, fundamentados no conhecimento científico já produzido, são estimulados a buscar soluções para a transformação da realidade e de si mesmos. Desta forma, as aulas foram ministradas de maneira dinâmica, através da realização de seminários, discussões coletivas, dramatizações e exposições dialogadas facilitadas pelos docentes. Iniciadas as atividades em sala de aula, a surpresa, que já havia aparecido em um primeiro momento, se configurou novamente nos semblantes dos alunos, pois estes esperavam por algum profissional da enfermagem na docência. A presença de um odontólogo como docente causou espanto, desconfiança e, em alguns casos, insegurança. Era difícil a compreensão de ter um “dentista” como “professor”. Tal fato é perfeitamente compreensível, tendo em vista a Portaria nº 1.886, de dezembro de 1997, do Ministério da Saúde12, que aprova as Normas e Diretrizes do PACS e PSF e estabelece entre outras atividades que são de competência do enfermeiro o planejamento e a coordenação da capacitação e educação permanente dos ACS, ressaltando que estas devem ser executadas com a participação dos demais membros da equipe de profissionais do serviço local de saúde. Ademais, a formação acadêmica dos cirurgiões-dentistas leva os mesmos a desenvolverem, na maioria das vezes, um trabalho meramente técnico, restrito à cavidade bucal, portanto descompartimentalizado do corpo e dos diversos “especialistas” que tratam das diversas partes desse indivíduo. O reflexo dessa atividade é percebido pelos demais componentes das equipes de saúde, inclusive pelos ACS, aumentando o distanciamento destes profissionais e elaborando no senso comum uma idéia de que o dentista é incapaz de realizar outras tarefas que transcendam às atividades técnicas odontológicas. O trabalho em equipe foi um dos primeiros temas abordados e possibilitou aos alunos uma visão mais ampla sobre o sentido de equipe, quem eram os atores destas equipes e quais os seus papéis. O trabalho em equipe surge como uma estratégia para redesenhar o trabalho e promover a qualidade dos serviços. Entre estes processos, podemos citar o planejamento de serviços, o estabelecimento de prioridades, a redução da duplicação dos serviços, a geração de intervenções mais criativas, a redução de intervenções desnecessárias pela falta de comunicação entre os profissionais, a redução da rotatividade, resultando na redução de custos, com a possibilidade de aplicação e investimentos em outros processos. Entretanto, apesar dos benefícios apontados, algumas dificuldades e problemas vêm sendo identificados13. As atribuições do ACS constituiu um tema capaz de promover uma reflexão sobre as suas práticas diárias. Dentre as atividades desenvolvidas, 1509 Ciência & Saúde Coletiva, 14(Supl. 1):1507-1512, 2009 1510 Holanda ALF et al. os agentes comunitários de saúde relataram realizar, em suas visitas domiciliares, um trabalho de prevenção, orientando os pacientes diabéticos, hipertensos e gestantes. Procurando solucionar os problemas de acordo com as prioridades de cada família, também fazia parte das atividades dos agentes transmitirem orientações no que se refere ao lixo, à alimentação, além de esclarecer as mães de crianças menores de dois anos quanto à desnutrição e à vacinação. Durante as discussões, os próprios alunos perceberam que as suas atuações poderiam ser mais amplas dentro de uma equipe, que a promoção e a manutenção da saúde bucal faziam parte das suas atribuições, assim como a boca estava inserida em um corpo e que esse corpo formava um indivíduo, que precisava ser olhado e cuidado como um todo. O profissional de saúde compromissado com o usuário precisa fixar o olhar além do corpo que está à sua frente. O olhar deve se dirigir para a produção de cuidado daquele sujeito. Portanto, para o profissional que tece o ato de cuidar no seu cotidiano, é necessário estar sempre ampliando suas ações14. Outros importantes temas foram discutidos (políticas públicas de saúde, processo saúde-doença, educação em saúde, pluralidade cultural, etc.) e, durante esse processo, as angústias, as dúvidas e os questionamentos foram compartilhados em sala de aula. Na grande parte dos relatos, foi possível notar que os ACS possuíam alguns conhecimentos em relação à vacinação das crianças, pesagem, doenças crônicas (diabetes, hipertensão, etc.) e infectocontagiosas (tuberculose, hanseníase, etc.), ao contrário da saúde bucal, em que muitos não detinham informações básicas necessárias à prevenção e controle das principais doenças bucais (cárie e doença periodontal). Além de não perceberem, muitas vezes, a importância do fator social no aparecimento destas patologias. No início do curso, quando abordados sobre o seu papel na odontologia, os ACS relatavam que estava voltado exclusivamente para a marcação de consultas, o que achavam delicado, pois não detinham noções de saúde bucal e acabavam sendo repreendidos por marcarem procedimentos em dias que não eram os determinados: Aí a doutora manda marcar limpeza, e quando chega é para obturar, como vou saber? (ACS I, SGA-RN) Marquei para uma criança uma vez o flúor e era restauração. (ACS II, SGA-RN) Como consequência direta destes relatos, foi possível uma reflexão, não apenas dos alunos, mas também por parte dos docentes, sobre como os odontólogos estavam inseridos em um sentido de equipe e se estes entendiam as dificuldades dos ACS em desenvolver suas atividades, uma vez que, delegando a responsabilidade da marcação de consultas aos ACS, seria necessário um mínimo de conhecimento acerca da odontologia para obterem sucesso nesta atividade. Quando questionados sobre a realização de atividades educativas em saúde bucal, a grande maioria relatou que desenvolviam sim, esporadicamente, esse tipo de atividade, e posteriormente perceberam que suas atitudes, algumas vezes, estavam desvinculadas da realidade da população: Falo que tem que escovar os dentes depois das refeições, mas agora sei que é difícil. A água é difícil. (ACS III, SGA-RN) A dificuldade de diálogo com o odontólogo foi vista como um grande entrave nos planejamentos das atividades educativas: A doutora chega, atende e vai embora. Fica na sala dela com a auxiliar e é muito difícil participar das reuniões. (ACS IV, SGA-RN) A dificuldade de integração entre a equipe de saúde bucal, por si só já fragmentada originalmente pelo Ministério da Saúde, e os ACS também pôde ser claramente evidenciada no momento em foram abordados os temas comunicação em saúde e educação em saúde. A proposta do curso era estimular os alunos ao desenvolvimento de práticas educativas em que fossem considerados aspectos importantes para se estabelecer uma comunicação clara, bilateral, na qual o “educador” entra em sintonia com crenças e valores da comunidade, percebendo suas necessidades e buscando sensibilizá-los à mudança de hábitos considerados não saudáveis. Após uma semana de problematização sobre o tema, dramatizações que envolviam as práticas educativas dos ACS nas suas comunidades, leitura dos textos propostos pelo CEFOPE e exposição dialogada sobre o tema em questão, os alunos tiveram com tarefa vivencial: desenvolver uma atividade educativa, nas suas microáreas, colocando em prática o conhecimento oriundo do curso. A atividade deveria ser apresentada em sala de aula antes que fosse desenvolvida com a comunidade; assim, poder-se-ia observar possíveis falhas inerentes à comunicação e/ou ao conteúdo teórico. Assim, formaram-se vários grupos que abordaram diversos temas de saúde, inclusive saúde bucal. Os alunos optaram por desenvolver uma palestra educativa para um grupo de crianças do ensino fundamental em uma das escolas da comunidade. Observou-se que os recursos visuais, a linguagem, o tempo de duração da atividade e o horário escolhido foram bastante pertinentes, denotando a assimilação do do cuidado. Na execução de suas rotinas, ora lhes são exigidos conhecimentos com embasamento na medicina “oficial”, ora, saberes e experiências próprias, e assim entrecruzando-se os vários saberes vão tecendo em seu cotidiano um conjunto de conhecimentos. E nesse saber, o pensar e o fazer vão costurando dois universos culturais: o de saberes populares e o de saberes médico-científicos e, ao dominarem esses conhecimentos, vão se adentrando os lares, achegando-se às pessoas, repartindo conhecimentos, levando o saber simplificado, motivando as pessoas a refletirem so- bre comportamentos inadequados, influenciando inclusive na mudança de atitudes. Para o usuário, a informação e a socialização do conhecimento sobre questões de educação e saúde são instrumentos vitais, para que, quando capacitado, ele possa gerir responsavelmente o próprio destino, deixando de ser simples objeto recebedor de serviços, sem vontade própria ou direito de escolhas. E para nós, profissionais em saúde bucal, são necessárias tais conquistas para que tenhamos um vislumbre de missão cumprida na busca de uma democracia social mais justa. Portanto, percebe-se o ACS como uma pessoa importante, e como mencionado por Nunes17, acredita-se na força e na riqueza desse trabalhador em saúde, contribuinte do processo de transformação social, mas que sozinho não pode e não deve carregar a credibilidade do sistema de saúde. Para pensar e agir é preciso ter certeza. E tal certeza está na luta diária, na qual se acredita ser possível que uma pequena mudança feita com qualidade e dirigida a um objetivo em comum seja capaz de operar grandes mudanças, tanto quantitativamente como qualitativamente. E, nessa perspectiva, entendendo a boca em sua dimensão mais intensa como um “lugar de afirmação da Vida”18, segue-se passo a passo, e é desse modo que, por meio de falas, sorrisos e gritos, molda-se o presente e molda-se o futuro em direção à saúde para todos. Colaboradores Referências GA Kobayashi trabalhou na construção do referencial teórico-metodológico, aplicação dos instrumentos, análise dos dados e redação do artigo; RA Alvez-Souza trabalhou na construção do referencial teórico-metodológico, orientação na análise geral do estudo, elaboração das figuras, redação, aprimoramento e revisão final do artigo; ML Garanhani trabalhou na construção do referencial teórico-metodológico, orientação na elaboração dos instrumentos e orientação na análise dos resultados e T Maeda trabalhou na redação do abstract. Agradecimentos Os autores agradecem aos ACS envolvidos no estudo, às coordenadoras das USF e à Autarquia Municipal da Prefeitura do Município de Londrina. 1. Organização Mundial da Saúde/Unicef. Fundo das Nações para a Infância. Cuidados Primários de Saúde. Relatório da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. Alma Ata. URSS. Brasília: Unicef – Brasil; 1979. 2. Brasil. Ministério da Saúde. 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