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Fístulas artério-venosas durais intracranianas com drenagem venosa leptomeníngea direta: tratamento endovascular primário com injeção intra-arterial de etilenovinil álcool copolímero a 6% (onyx-18®)

Documento informativo

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Faculdade de Medicina FÍSTULAS ARTÉRIO-VENOSAS DURAIS INTRACRANIANAS COM DRENAGEM VENOSA LEPTOMENÍNGEA DIRETA: tratamento endovascular primário com injeção intra-arterial de etilenovinil álcool copolímeroa 6% (Onyx-18®) MARCO TÚLIO SALLES REZENDE Belo Horizonte 2010 MARCO TÚLIO SALLES REZENDE FÍSTULAS ARTÉRIO-VENOSAS DURAIS INTRACRANIANAS COM DRENAGEM VENOSA LEPTOMENÍNGEA DIRETA: tratamento endovascular primário com injeção intra-arterial de etilenovinil álcool copolímero a 6% (Onyx-18®) Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Medicina. Área de concentração: Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia. Orientador: Prof. Dr.Sebastião Nataniel Silva Gusmão. Belo Horizonte Faculdade de Medicina – UFMG 2010 R467f Rezende, Marco Túlio Salles. Fístulas artério-venosas durais intracranianas com drenagem venosa leptomeníngea direta [manuscrito]: tratamento endovascular primário com injeção intra-arterial de etileno vinil álcool copolímero a 6% (Onyx-18®)./ Marco Túlio Salles Rezende. - - Belo Horizonte: 2010. 88f.: il. Orientador: Sebastião Nataniel Silva Gusmão. Área de concentração: Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia. Dissertação (mestrado): Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina. 1. Angiografia Cerebral 2. Embolização Terapêutica. 3. Fístula Artériovenosa/terapia. 4. Malformações Vasculares do Sistema Nervoso Central/terapia. 5. Dissertações Acadêmicas. I. Gusmão, Sebastião Nataniel Silva. II. Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina. III. Título. NLM: WL 141 Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca J. Baeta Vianna – Campus Saúde UFMG UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Reitor: Prof. Dr. Clélio Campolina Diniz Vice-Reitora: Profª. Dra. Rocksane de Carvalho Norton Pró-Reitor de Pós-Graduação: Prof. Dr. Ricardo Santiago Gomez Pró-Reitor de Pesquisa: Prof. Dr. Renato de Lima dos Santos Faculdade de Medicina Diretor: Prof. Dr. Francisco José Penna Vice-Diretor: Prof. Dr.Tarcizo Afonso Nunes Coordenador do Centro de Pós-Graduação: Prof. Dr. Manoel Otávio da Costa Rocha Subcoordenadora do Centro de Pós-Graduação:Profª. Dra. Teresa Cristina A. Ferrari Coordenador do Programa de Pós-graduação em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia: Prof. Dr. Marcelo Dias Sanches Subcoordenador do Programa de Pós-graduação em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia: Profª. Dra. Ivana Duval de Araújo Chefe do Departamento de Cirurgia: Prof. Dr. Marcelo Eller Miranda Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia Prof. Dr. Marcelo Dias Sanches – Coordenador Profª. Dra. Ivana Duval de Araújo – Subcoordenador Prof. Dr. Edson Samesima Tatsuo Prof. Dr. Alcino Lázaro da Silva Prof. Dr. Márcio Bittar Nehemy Prof. Dr. Marco Aurélio Lanna Peixoto Prof. Dr. Tarcizo Afonso Nunes Representante discente: Lívia Garcia Ferreira AGRADECIMENTOS Desejo externar os meus sinceros agradecimentos: A Deus, por Seu amor e presença eterna. A todos os pacientes que aceitaram, voluntariamente, participar deste trabalho, tornando-o possível. Ao Prof. Dr. Sebastião Nataniel Silva Gusmão, meu orientador. Ao me receber como aluno, propiciou-me avançar em minha carreira acadêmica. Ao colega Alexandre Cordeiro Ulhôa, meu primeiro mestre e estimado amigo. Pioneiro da Neuroradiologia Intervencionista mineira, possibilitou o despertar do meu interesse na área. Ao Prof. Dr. Charbel Mounayer, meu mestre. Na França, foi quem me desafiou a compreender profundamente as fistulas artério-venosas durais intracranianas. Aomeu colega e amigo, Felipe Padovani Trivelato. Seu trabalho na coleta de dados e ajuda na construção do projeto foram muito importantes. Ao Prof. Dr. Daniel Giansante Abud, por abrir as portas do Departamento de Neuroradiologia Intervencionista do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP) de Ribeirão Preto para o nosso projeto. À minha amada esposa, Janaína Rodrigues Costa Rezende. Seu incentivo e apoio foram cruciais para a realização deste trabalho. A todos que direta ou indiretamente contribuíram no tratamento dos pacientes e na realização deste trabalho. RESUMO Fístulas artério-venosas durais intracranianas com drenagem venosa leptomeníngea direta: tratamento endovascular primário com injeção intraarterial de etileno vinil álcool copolímero a 6%(ONYX-18®) Introdução: As fístulas artério-venosas durais (FAVDs) podem manifestar-se com sintomas graves, especialmente se existe drenagem venosa leptomeníngea direta. Este estudo relata experiência preliminar na embolização intra-arterial de FAVDs com drenagem venosa leptomeníngea direta usando-se solução deetileno vinil álcool copolímero a 6% (Onyx®-18)Métodos: Foram tratados 13 pacientes portadores de FAVDs com drenagem leptomeníngea direta: 11 do tipo IV e dois do tipo III (Cognard). O tratamento consistiu na embolização intra-arterial usandose Onyx-18®. Angiografias realizadas imediatamenteapós o tratamento, evolução clínica e angiografias de controle após seis meses foram avaliadas. Resultados: A oclusão completa da fístula foi alcançada em todos os pacientes. Somente um procedimento e a injeção em apenas um pedículo arterial foi realizada. Durante o acompanhamento, dez pacientes ficaram livres de sintomas, três melhoraram e nenhum piorou. Angiografias de controle após seis meses do tratamento não evidenciaram FAVD recorrente. Conclusão: Considerou-se a embolização intraarterial com Onyx® uma valiosa opção terapêutica nos pacientes portadores de FAVDs com drenagem venosa leptomeníngea direta, uma vez que mostrou ser factível, segura e efetiva. Palavras-chave:Angiografia cerebral. Embolização terapêutica. Fístula artériovenosa/tratamento. Malformações vasculares do sistema nervoso central/tratamento. ABSTRACT Intracranial dural arteriovenous fistulas with direct leptomeningeal venous drainage. Endovascular treatment withethylene vinyl alcohol copolymer(Onyx-18®): a case series Introduction: Dural arteriovenous fistulas (DAVFs) may have aggressive symptoms, especially if there is direct leptomeningeal venous drainage. We report our preliminary experience in transarterial embolization of DAVFs with direct leptomeningeal venous drainage usingethyl vinyl alcohol copolymer(Onyx®).Methods: thirteen patients with DAVFs with direct leptomeningeal venous drainage were treated:eleven type IV and two type III (Cognard). Treatment consisted of transarterial embolization using Onyx-18®. Immediate post treatment angiographies, clinical outcome and 6-month follow-up angiographies were studied.Results: Complete occlusion of the fistula was achieved in all patients with only one procedure and injection in only one arterial pedicle. On follow-up, ten patients became free from symptoms, three improved and no one deteriorated.Follow-up angiographies showed no evidence of recurrent DAVF.Conclusion: We recommend that transarterial Onyx® embolization of DAVFs with direct leptomeningeal venous drainage be considered as a treatment option, while it showed to be feasible, safe and effective. Key words:Arteriovenous venous fistula/therapy. Central nervous system vascular malformations/therapy. Cerebral angiography. Embolization, therapeutic. Onyx copolymer. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ANVISA DAVFs DMSO EVOH FAVD FDA MAV n-BCA PVA TCA UFMG USP Agência Nacional de Vigilância Sanitária Dural arteriovenous fistulas Dimetil sulfóxido Etileno vinil álcool copolímero Fístula artério-venosa dural Food and Drug Administration Malformação artério-venosa n-butil-ciano-acrilato Polivinil álcool Tempo de coagulação ativada Universidade Federal de Minas Gerais Universidade de São Paulo LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figuras FIGURA 1.Classificação das fístulas artério-venosas durais segundoCognard et al. 22 (1995). FIGURA 2.Onyx®. 30 FIGURA 3.Paciente 10 (Quadro 2) portador de fístula artério-venosa dural tentorial esquerda, tipo IV de Cognard. 45 FIGURA 4. Paciente 1 (Quadro 2) portador de fístula artério-venosa dural localizada na convexidade parietal direita, tipo IV de Cognard. 52 FIGURA 5.Paciente 10 (Quadro 2) submetido à embolização de fístula artério-venosa dural tentorial. 54 FIGURA 6.Paciente 8 (Quadro 2) portador de fístula artério-venosa dural localizada na fossa anterior esquerda, tipo IV de Cognard. 70 Quadros QUADRO 1. Classificação das fístulas artério-venosas durais segundo Cognard et al. (1995). QUADRO 2.Características de 13 pacientes portadores de fístulas artériovenosas durais com drenagem venosa leptomenínega direta, tratados por injeção intra-arterial de etileno vinil álcool copolímero a 6% (Onyx-18®). QUADRO 3. Sumário dos resultados publicados na literatura, do tratamento de fistulas artério-venosas durais tipos III-IV de Cognard cometileno vinil álcool copolímero. 21 55 61 LISTA DE TABELA TABELA 1 Padrões de drenagem venosa das fistulas artério-venosas durais e seu comportamento. 23 SUMÁRIO1 1 INTRODUÇÃO. 13 2 REVISÃO DA LITERATURA. 17 2.1 Definição. 18 2.2 Epidemiologia. 18 2.3 Patogênese. 19 2.4 Localização. 19 2.5Classificação das fístulas artério-venosas durais (FAVDS) . 20 2.5.1 Esquemas de classificação. 20 2.5.2 Apresentação clínica de acordo com a classificação. 23 2.6 História natural e apresentação clínica. 24 2.7 Tratamento neurocirúrgico. 24 2.8Radiocirurgia. 26 2.9 Embolização por via intra-arterial. 26 2.10 Solução de etileno vinil álcool copolímero e dimetil-sulfóxido (Onyx®). 29 2.10.1Uso do etileno vinil álcool copolímero (EVOH) no tratamento das malformações artério-venosascerebrais (MAVs) . 31 2.10.2Vantagens da utilização do etileno vinil álcool copolímero no tratamento endovascular das malformações artério-venosas cerebrais. 31 2.10.3Desvantagens do uso do etileno vinil álcool copolímero e do dimetilsulfóxido. 32 2.10.4 Tratamento das fístulas artério-venosas durais com etileno vinil álcool copolímero (EVOH). 33 3 OBJETIVOS. 3.1 Objetivo geral. 3.2 Objetivos específicos. 40 41 41 4 CASUÍSTICA E MÉTODOS. 42 1Este trabalho foi revisado de acordo com as novas regras ortográficas 4.1 Delineamento. 4.2 Procedimento endovascular. 4.3 Técnica de injeção do etileno vinil álcool copolímero (EVOH). 4.4Resultados do tratamento. 43 43 47 47 5 RESULTADOS. 49 5.1 Análise descritiva. 50 5.2 Resultados clínicos e angiográficos imediatamente após o tratamento. 50 5.3 Complicações imediatas. 51 5.4Acompanhamento após o tratamento endovascular e complicações tardias . 54 6 DISCUSSÃO. 6.1 Introdução. 6.2 Cura radiológica imediata. 6.3 Importância da escolha da artéria a ser cateterizada. 6.4 Riscos da injeção na artéria meníngea média. 6.4.1 Déficits de nervos cranianos. 6.4.2 Bradicardia. 6.4.3 Perfuração. 6.5 Limitações do uso das artérias meníngeas. 6.6 Tempo de injeção. 6.7 Radiação e alopécia. 6.8 Custo. 6.9 Tratamento de fistulas artério-venosas duraislocalizadas na fossa anterior com etileno vinil alcool copolímero a 6%(Onyx® -18) . 57 58 59 60 62 62 63 64 64 65 67 68 69 7 CONCLUSÃO. 71 REFERÊNCIAS. 73 ANEXOS E APÊNDICE. 79 1 INTRODUÇÃO 14 As fístulas artério-venosas durais (FAVDs) são lesões adquiridas, localizadas no interior das camadas da dura-máter intracraniana, caracterizadas pela existência de comunicação direta e anômala entre o sistema venoso e o sistema arterial (NEWTON; CRONQVIST, 1969; WOO; MASARYK; RASMUSSEN, 2005). Correspondem a 10-15% de todas as malformações vasculares intracranianas (NEWTON; CRONQVIST, 1969), acometendo essencialmente adultos acima de 50 anos de idade (COGNARD et al., 1995). As manifestações clínicas e o prognóstico das FAVDs são muito variáveis e intimamente relacionados à sua localização e ao seu padrão de drenagem venosa (COGNARD, et al., 1995; WOO; MASARYK; RASMUSSEN, 2005). Na ausência de refluxo ou drenagem venosa leptomeníngea direta, a maioria das FAVDs possui curso benigno (COGNARDet al., 1995). Entretanto, FAVDs com drenagem venosa leptomeníngea direta acarretamalto risco de hemorragia intracraniana, infarto venoso ou déficit neurológico progressivo, devido à arterialização das veias de drenagem (COGNARDet al., 1995; DUFFAU et al., 1999; van DIJK et al., 2002).Por este motivo, FAVDs com drenagem venosa leptomeníngea direta devem ser tratadas (DUFFAU et al., 1999; van DIJK et al., 2002a). Muitas opções têm sido utilizadas isoladamente ou em conjunto, no tratamento das FAVDs:embolização por via arterial (NELSON et al., 2003) ou venosa (HALBACH, 1987; MULLAN, 1979), microcirurgia (COLLICE et al., 2000; GRISOLI et al., 1984) ou radiocirurgia (WOO; MASARYK; RASMUSSEN, 2005). A ligadura das artérias nutridoras não é um tratamento efetivo (NELSON et al., 2003). Frequentemente ocorre recrutamento do aporte vascular da FAVD por meio do desenvolvimento de extensa rede arterial colateral. A clipagem cirúrgica da veia de drenagem é uma opção de tratamento, especialmente se a veia é única e de fácil acesso cirúrgico (COLLICE et al., 2000; GRISOLI et al., 2004). O tratamento endovascular por via venosa consiste no cateterismo retrógrado e oclusão da estrutura venosa envolvida (frequentemente um seio venoso) (HALBACH et al., 2007; MULAN, 1979). Nas FAVDs com drenagem venosa leptomeníngea direta,a oclusão do seio venoso não é uma opção. O cateterismo retrógrado e a oclusão da veia leptomeníngea que drena a FAVD podem ser tentados (DEFREYNE et al., 2000). Sabidamente, trata-se de um procedimento muito difícil e arriscado. Várias complicações podem surgir, 15 comoruptura ou perfuração venosa, infarto venoso e hemorragia (KIYOSUEet al., 2004; TOMAK et al., 2003). Outra opção é o microcateterismo seletivo por via arterial dos ramos meníngeos que suprem a FAVD (NELSON et al., 2003). A seguir, é realizada a injeção de um agente enfocar la importancia de la producción mediática de los niños en su descubrimiento del mundo, sobre todo utilizando el periódico escolar y la imprenta. Asimismo las asociaciones de profesores trabajaron en esta línea e incluso la enseñanza católica se comprometió desde los años sesenta realizando trabajos originales en el marco de la corriente del Lenguaje Total. Páginas 43-48 45 Comunicar, 28, 2007 En el ámbito de los medios, también desde el principio del siglo XX hay ciertas corrientes de conexión. Pero es a lo largo de los años sesenta cuando se constituyeron asociaciones de periodistas apasionados por sus funciones de mediadores, que fomentaron la importancia ciudadana de los medios como algo cercano a los jóvenes, a los profesores y a las familias. Así se crearon la APIJ (Asociación de Prensa Información para la Juventud), la ARPEJ (Asociación Regional de Prensa y Enseñanza para la Juventud), el CIPE (Comité Interprofesional para la Prensa en la Escuela) o la APE (Asociación de Prensa y Enseñanza), todas ellas para la prensa escrita Estas asociaciones fueron precedidas por movimientos surgidos en mayo de 1968, como el CREPAC que, utilizando películas realizadas por periodistas conocidos, aclaraba temas que habían sido manipulados por una televisión demasiado próxima al poder político y realizaba encuentros con grupos de telespectadores. cipio del siglo XX, y nos han legado textos fundadores muy preciados, importantes trabajos de campo y muchos logros educativos y pedagógicos. La educación en medios ha tenido carácter de oficialidad de múltiples maneras, aunque nunca como una enseñanza global. Así la campaña «Operación Joven Telespectador Activo» (JTA), lanzada al final de los años setenta y financiada de manera interministerial para hacer reflexionar sobre las prácticas televisuales de los jóvenes, la creación del CLEMI (Centro de Educación y Medios de Comunicación) en el seno del Ministerio de Educación Nacional en 1983, la creación de la optativa «Cine-audiovisual» en los bachilleratos de humanidades de los institutos en 1984 (primer bachillerato en 1989) y múltiples referencias a la educación de la imagen, de la prensa, de Internet. La forma más visible y rápida de evaluar el lugar de la educación en medios es valorar el lugar que se le ha reservado en los libros de texto del sistema educa- 2. Construir la educación en los medios sin nombrarla El lugar que ocupa la edu- La denominación «educación en medios», que debería cación en los medios es muy ambiguo, aunque las cosas están cambiando recientemente. entenderse como un concepto integrador que reagrupase todos los medios presentes y futuros, es a menudo percibida En principio, en Francia, co- por los «tradicionalistas de la cultura» como una tendencia mo en muchos otros países, la educación en los medios no es hacia la masificación y la pérdida de la calidad. una disciplina escolar a tiempo completo, sino que se ha ido conformado progresivamente a través de experiencias y reflexiones teóricas que han tivo en Francia. Una inmersión sistemática nos permi- permitido implantar interesantes actividades de carác- te constatar que los textos oficiales acogen numerosos ter puntual. Se ha ganado poco a poco el reconoci- ejemplos, citas, sin delimitarla con precisión. miento de la institución educativa y la comunidad es- colar. Podemos decir que ha conquistado un «lugar», 3. ¿Por qué la escuela ha necesitado casi un siglo en el ámbito de la enseñanza transversal entre las dis- para oficilializar lo que cotidianamente se hacía en ciplinas existentes. ella? Sin embargo, la escuela no está sola en esta aspi- Primero, porque las prácticas de educación en me- ración, porque el trabajo en medios es valorado igual- dios han existido antes de ser nombradas así. Recor- mente por el Ministerio de Cultura (campañas de foto- demos que no fue hasta 1973 cuando aparece este grafía, la llamada «Operación Escuelas», presencia de término y que su definición se debe a los expertos del colegios e institutos en el cine ), así como el Minis- Consejo Internacional del Cine y de la Televisión, que terio de la Juventud y Deportes que ha emprendido en el seno de la UNESCO, definen de esta forma: numerosas iniciativas. «Por educación en medios conviene entender el estu- Así, esta presencia de la educación en los medios dio, la enseñanza, el aprendizaje de los medios moder- no ha sido oficial. ¡La educación de los medios no apa- nos de comunicación y de expresión que forman parte rece oficialmente como tal en los textos de la escuela de un dominio específico y autónomo de conocimien- francesa hasta 2006! tos en la teoría y la práctica pedagógicas, a diferencia Este hecho no nos puede dejar de sorprender ya de su utilización como auxiliar para la enseñanza y el que las experiencias se han multiplicado desde el prin- aprendizaje en otros dominios de conocimientos tales Páginas 43-48 46 Comunicar, 28, 2007 como los de matemáticas, ciencias y geografía». A pe- mente en todas las asignaturas. Incluso los nuevos cu- sar de que esta definición ha servido para otorgarle un rrículos de materias científicas en 2006 para los alum- reconocimiento real, los debates sobre lo que abarca y nos de 11 a 18 años hacen referencia a la necesidad no, no están totalmente extinguidos. de trabajar sobre la información científica y técnica y En segundo lugar, porque si bien a la escuela fran- el uso de las imágenes que nacen de ella. cesa le gusta la innovación, después duda mucho en Desde junio de 2006, aparece oficialmente el tér- reflejar y sancionar estas prácticas innovadoras en sus mino «educación en medios» al publicar el Ministerio textos oficiales. Nos encontramos con una tradición de Educación los nuevos contenidos mínimos y las sólidamente fundada sobre una transmisión de conoci- competencias que deben adquirir los jóvenes al salir mientos muy estructurados, organizados en disciplinas del sistema educativo. escolares que se dedican la mayor parte a transmitir Este documento pretende averiguar cuáles son los conocimientos teóricos. La pedagogía es a menudo se- conocimientos y las competencias indispensables que cundaria, aunque los profesores disfrutan de una ver- deben dominar para terminar con éxito su escolaridad, dadera libertad pedagógica en sus clases. El trabajo seguir su formación y construir su futuro personal y crítico sobre los medios que estaba aún en elaboración profesional. Siete competencias diferentes han sido te- necesitaba este empuje para hacerse oficial. nidas en cuenta y en cada una de ellas, el trabajo con Aunque el trabajo de educación en los medios no los medios es reconocido frecuentemente. Para citar esté reconocido como disciplina, no está ausente de un ejemplo, la competencia sobre el dominio de la len- gua francesa definen las capa- cidades para expresarse oral- La metodología elaborada en el marco de la educación en mente que pueden adquirirse con la utilización de la radio e, medios parece incluso permitir la inclinación de la sociedad incluso, se propone fomentar de la información hacia una sociedad del conocimiento, como defiende la UNESCO. En Francia, se necesitaría unir el interés por la lectura a través de la lectura de la prensa. La educación en los medios las fuerzas dispersas en función de los soportes mediáticos y orientarse más hacia la educación en medios que al dominio adquiere pleno derecho y entidad en la sección sexta titulada «competencias sociales y cívi- técnico de los aparatos. cas» que indica que «los alum- nos deberán ser capaces de juz- gar y tendrán espíritu crítico, lo que supone ser educados en los las programaciones oficiales, ya que, a lo largo de un medios y tener conciencia de su lugar y de su influencia estudio de los textos, los documentalistas del CLEMI en la sociedad». han podido señalar más de una centena de referencias a la educación de los medios en el seno de disciplinas 4. Un entorno positivo como el francés, la historia, la geografía, las lenguas, Si nos atenemos a las cifras, el panorama de la las artes plásticas : trabajos sobre las portadas de educación en medios es muy positivo. Una gran ope- prensa, reflexiones sobre temas mediáticos, análisis de ración de visibilidad como la «Semana de la prensa y publicidad, análisis de imágenes desde todos los ángu- de los medios en la escuela», coordinada por el CLE- los, reflexión sobre las noticias en los países europeos, MI, confirma año tras año, después de 17 convocato- información y opinión rias, el atractivo que ejerce sobre los profesores y los Esta presencia se constata desde la escuela mater- alumnos. Concebida como una gran operación de nal (2 a 6 años) donde, por ejemplo, se le pregunta a complementariedad (2000) Structure and mechanism of the aberrant ba3-cytochrome c oxidase from Thermus thermophilus. EMBO J 19: 1766–1776. 9. Hunsicker-Wang LM, Pacoma RL, Chen Y, Fee JA, Stout CD (2005) A novel cryoprotection scheme for enhancing the diffraction of crystals of recombinant cytochrome ba3 oxidase from Thermus thermophilus. Acta Crystallogr D Biol Crystallogr 61: 340–343. 10. 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