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Fatores relacionados à atividade física pós acidente vascular encefálico

Documento informativo

Universidade Federal de Minas Gerais The University of Sydney FATORES RELACIONADOS À ATIVIDADE FÍSICA PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO FACTORS RELATED TO PHYSICAL ACTIVITY AFTER STROKE Belo Horizonte/Sydney 2015 Janaine Cunha Polese FATORES RELACIONADOS À ATIVIDADE FÍSICA PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Tese apresentada ao Programa de Pós Graduação em Ciências da Reabilitação, nível doutorado da Escola de Educação Fisica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais e Healthy Sciences Department da The University of Sydney, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Ciências da Reabilitação e Doctor of Philosophy. Área de concentração: Desempenho Funcional Humano. Linha de Pesquisa: Estudos em Reabilitação Neurológica no Adulto. Orientadora: Profª Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, Ph.D., UFMG Co-Orientadora: Profª Louise Ada, Ph.D., USYDNEY Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 2015 P763f 2015 Polese, Janaine Cunha Fatores relacionados à atividade física pós Acidente Vascular Encefálico. [manuscrito] / Janaine Cunha Polese – 2015. 166 f., enc. il. Orientadora: Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela Co-orientador: Louise Ada Tese (doutorado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Bibliografia: f. 110-120 1. Acidentes vasculares cerebrais – Teses. 2. Aptidão física em idosos - Teses. 3. Marcha - Teses. I. Teixeira-Salmela, Luci Fuscaldi. II. Ada, Louise. III. Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. IV. Título. CDU: 796.015 Ficha catalográfica elaborada pela equipe de bibliotecários da Biblioteca da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais. Janaine Cunha Polese FACTORS RELATED TO PHYSICAL ACTIVITY AFTER STROKE Thesis submitted to the Graduate Program in Rehabilitation Sciences, doctorate level of the School of Physical Education, Physiotherapy, and Occupational Therapy, Universidade Federal de Minas Gerais and Healthy Science Department of The University of Sydney, as a partial requirement for the award of the degree in Doctor of Rehabilitation Sciences and Doctor of Philosophy. Supervisor: Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, Ph.D., UFMG Co- Supervisor: Louise Ada, Ph.D., USYDNEY The University of Sydney Sydney 2015 Supervisors’ Statment As supervisors of Janaine Cunha Polese’s doctoral work, we certify that we consider her thesis “Factors related to Physical Activity after Stroke” to be suitable for examination. Professor Luci Fuscaldi Teixeira Salmela Universidade Federal de Minas Gerais Date: 22.02.2015 Professor Louise Ada The University of Sydney Date: 22.02.2015 Candidate’ Statment I, Janaine Cunha Polese, hereby declare that this submission is my own work and that it contains no material previously published or written by another person except where acknowledge in the text. Nor does it contain material which has been accepted for the award of another degree. I, Janaine Cunha Polese, understand that if I am awarded a higher degree for my thesis entitled “Factors related to Physical Activity Post Stroke” being lodged herewith for examination, the thesis will be lodged in the Universidade Federal de Minas Gerais and The University of Sydney libraries and be available immediately for use. I agree that the University Librarian (or in the case of a Department, the Head of Department) may supply a photocopy or microform of the thesis to an individual for research or study or to a library. Janaine Cunha Polese Date: 22.02.2015 Dedico esta obra e este imenso aprendizado a todos aqueles que depositaram sua confiança em mim. Em especial aos meus pilares: Ana, Celso e Nathália. A maior paixão da minha vida, meu ombro e aquele que compra todos os meus sonhos sem medo: meu marido e amigo Lucas. ”Foi o tempo que dedicastes à tua rosa que a fez tão importante” (Antoine de Saint-Exupéry) AGRADECIMENTOS À querida professora Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, que foi mais do que uma orientadora nestes quatro anos de convivência. Agradeço por ter sido amiga, mentora, guia, e muitas vezes meu ombro amigo. Você é responsável em grande parte pela pesquisadora, professora e pessoa que me tornei hoje. Que eu possa retribuir sempre e em triplo tanta dedicação, ensinamentos e carinho recebidos nesta jornada. A minha admiração por você vai além das palavras. À professora Louise Ada: thanks for dividing with me so many things about physiotherapy and research, it was an honor learning with you. Thanks for opening my mind and teaching me other ways to understand and see science. À familia Teixeira-Salmela, que esteve ao meu lado compartilhando muitos desafios e conquistas: Gerdeany, Iza, Kênia, Lucas, Mariana, Marluce, Patrick, Vinicius. Agradeço com carinho à Tania Hirochi, que foi uma grande amiga em momentos importantes. Agradeço ao John Salmela (in memorium), que sempre esteve auxiliando a todos com muita generosidade; seus ensinamentos serão para sempre lembrados. Agradeço com muita admiração à Christina Faria, que foi a primeira pessoa a me receber na escola em 2008 e continuar me recebendo todos os dias de braços abertos. Agradeço também à Aline Scianni, que se tornou uma grande amiga: obrigada por todos os “ombros”, “ouvidos”, ensinamentos acadêmicos e não acadêmicos. Você é inspiração pra mim. A todos os amigos de doutorado, que compartilharam comigo seus sonhos, angustias e alegrias nestes anos, em especial ao querido Renan Resende, que me inspirou em diversos momentos. A todos os Labpeople! Obrigada por me receberem tão bem no LabCare e fazerem a minha jornada mais suave e organizada; em especial agradeço à Giane Samora, por tantos ensinamentos valiosos. Agradeço às amadas companheiras do “Trio da Saga”, “Trio Ternura”, “Trio Coragem” (e tantos outros nomes dados por nós mesmas.): Dayane Montemezzo e Raquel Lana! Obrigada por serem anjos nos tempos difíceis de coleta de dados! Com a alegria de vocês tudo ficou mais divertido e conseguimos transformar vários limões em limonadas deliciosas! Muito obrigada por essa amizade que nasceu em meio às dificuldades; contem comigo sempre! A todos os professores e funcionários do departamento de fisioterapia, que foram luzes no meu caminho. Em especial, agradeço aos professores: Raquel Britto, Verônica Parreira, Marcelo Velloso e Danielle Gomes, que me guiaram nos caminhos “extra-neurologia”. À querida professora Fatima Rodrigues de Paula, por tantas oportunidades e por ter me ensinado muito bem como ter “as fatias” devidamente separadas na minha vida. Agradeço às queridas Margareth, Toninha, Marilane e Natália, por quebrarem todos os meus galhos. Agradeço aos amigos de Sydney, que estiveram junto comigo no ano mágico que lá estive! Deni, Sandro, Maitê e Cacau: obrigada por me darem tanto suporte e alegria! Nossos dias na nossa casa em Bondi Beach ficarão para sempre guardados no meu coração. Agradeço à Janine Vargas, companheira querida de almoços e chimarrão no Bloco N. À Camila Quel, ombro tão querido e precioso. À Stella Michaelsen, que dividiu comigo até o apartamento: agradeço por tanta confiança e amizade! Sua simplicidade e humildade em meio a tanto conhecimento são exemplos em que me inspiro. Aos amigos sempre presentes, mesmo distantes fisicamente. Em especial a minha amiga-irmã, Silvia Lanziotti: obrigada por sempre estar ao meu lado Xuxu! Sinto tua falta “todo santo dia”.! Agradeço à Marina Pinheiro, pelo carinho, amizade, apoio e por ser minha super dupla na escrita de tantos artigos! Agradeço ao Rodrigo Costa Schuster, meu eterno mestre, por tanta confiança sempre. Serei eternamente grata pelos teus ensinamentos e incentivos em todos os momentos da minha vida. Ao meu querido CDC: Aline, Fabiola, Laura, Igor, Golo, Rafa, Miche, Rô, Jô, Basi e Fran. A Ciba, por tanto amor. Ao Vitão, pelo carinho de sempre. Agradeço ao carinho da Susan (minha dinda), Gaby e Thai, que trouxeram suavidade aos meus dias com conversas deliciosas. Às “minhas meninas”, que superaram todas as expectativas: Bruna, Lorena, Lucimar e Maíra. Agradeço por toda dedicação e amor com os voluntários da pesquisa. Sem esta excelente equipe, este trabalho nunca teria acontecido com êxito. À Giselle, meu braço (e perna) direito e esquerdo: obrigada pela amizade e por confiar tanto em mim, tenho muito orgulho de você! Aos meus sogros: Sônia e Santo, pelo apoio incondicional e amor de sempre! À minha mãe, que foi e sempre será meu maior pilar: obrigada por todos os joelhos dobrados. Obrigada por me ligar exatamente no momento em que eu precisei do teu ouvido. Pai, obrigada por apoiar todos os meus sonhos loucos. Vocês viram só onde fui parar? A culpa é toda de vocês, que deram as asas e o combustível. Agradeço a minha irmã-amiga Nathalia, que fez papel de irmã mais velha em vários momentos nestes anos, literalmente me cuidando. Obrigada por ser meu escudo. Amo vocês, meus amores. Quero que sintam o gosto das minhas realizações juntinho comigo, sempre. Ao meu marido Lucas, que pegou meu sonho para si e fez dele também. Obrigada por ter arriscado tudo para agarrar algo que era meu (e do outro lado do mundo!). As páginas desta tese estão repletas de você. Obrigada por entender minhas loucuras e ansiedades nesta trajetória; obrigada por ser meu ouvido, conselheiro e torcedor em todos os momentos. Que possamos colher todos os frutos deste plantio que estamos fazendo com tanto amor e cuidado. Te amo, minha paixão. Obrigada meu Deus, que esteve caminhando ao meu lado fielmente desde o dia que saí de casa, que me deu coragem para me mudar para o outro lado do país e para o outro lado do mundo. Obrigada por ter colocado no meu caminho pessoas tão boas, que me pegaram pela mão nos momentos que pensei em desistir de alguma forma. Obrigada meus anjos Elenir e Laura, que continuam a zelar pelo meu sono. Que eu seja “um bom arco na mão do Arqueiro”. Por fim, agradeço a todos aqueles que de uma forma ou de outra, na alegria ou tristeza, me fizeram ser a pessoa que sou hoje. Sem dúvidas, o aprendizado destes quatro anos não se resume apenas nesta obra. Espero utilizar este imenso aprendizado na construção de uma vida com melhor qualidade para nossos pacientes, que doam humildemente seu tempo e depositam todas as esperanças em nossas pesquisas. .E vamos lá para novos desafios! PREFÁCIO O presente trabalho foi elaborado conforme as normas do Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e em conformidade com as normas estabelecidas pela University of Sydney (USYDNEY), de acordo com os pré -requisitos determinados pelo acordo realizado pelas duas instituições (Acordo de Cotutela – ANEXO I). Este trabalho foi desenvolvido como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Ciências da Reabilitação e Doctor of Philosophy, pelos programas de Pós Graduação em cotutela entre a UFMG, Brasil e USYDNEY, Austrália. O programa de doutorado do Programa de Pós Graduação em Ciências da Reabilitação da UFMG requer: (1) cumprimento de no mínimo 36 créditos; (2) elaboração e desenvolvimento de um projeto de pesquisa e (3) produção de artigos relacionados e não relacionados à pesquisa. Desta forma, a fim de atender as exigências de ambas as Instituições de ensino, o programa de cotutela compreendeu três fases distintas. A primeira delas foi realizada na UFMG durante o ano de 2011, que compreendeu o cumprimento de créditos exigidos pelo programa, além da elaboração do projeto de pesquisa e atualização bibliográfica. As disciplinas realizadas estão descritas no Anexo II. A segunda fase do programa foi compreendida pelo estágio sanduiche realizado na USYDNEY, Austrália, no período de janeiro de 2012 a janeiro de 2013, onde o delineamento da pesquisa foi refinado, além da realização do curso de formação em Systematic Review pela Cochrane (Anexo III) e do aprendizado, elaboração e publicação de duas revisões sistemáticas, publicadas no Journal of Physiotherapy: 1. POLESE, J. C.; ADA, L.; DEAN, C. M.; NASCIMENTO, L.; R.; TEIXEIRASALMELA, L. F. Treadmill training is effective for ambulatory adults with stroke: a systematic review. Journal of Physiotherapy, v. 59, p. 73-80, 2013. 2. NASCIMENTO, L. R.; MICHAELSEN, S. M.; ADA, L.; POLESE, J. C.; TEIXEIRA-SALMELA, L. F. Cyclical electrical stimulation increases strength and improves activity after stroke: a meta-analysis. Journal of Physiotherapy, v. 60, p. 2230, 2014 (Anexo IV). A terceira fase, por sua vez, foi realizada no período de fevereiro de 2013 a fevereiro de 2015 na UFMG, onde ocorreu a coleta de dados, processamento e elaboração da tese. Respeitando o acordo de cotutela, a presente tese foi estruturada a partir das normas do Programa de Pós Graduação em Ciências da Reabilitação da UFMG, sendo compreendida por seis capítulos. O primeiro capítulo se refere à introdução, abrangendo a problematização do tema e sua justificativa, bem como os objetivos dos quatro estudos. Por apresentarem objetivos diferentes, os quatro estudos apresentados na presente tese podem ser lidos separadamente. O segundo capítulo se refere a uma revisão sistemática com metanálise, sobre os efeitos do uso da esteira na marcha de indivíduos deambuladores pósAVE, o qual foi publicado no Journal of Physiotherapy: - POLESE, J. C.; ADA, L.; DEAN, C. M.; NASCIMENTO, L.; R.; TEIXEIRASALMELA, L. F. Treadmill training is effective for ambulatory adults with stroke: a systematic review. Journal of Physiotherapy, v. 59, p. 73-80, 2013. O terceiro capítulo se refere a um estudo observacional, que investigou a intensidade e duração das sessões de fisioterapia convencional em indivíduos pósAVE, o qual foi publicado no Journal of Physical Medicine and Rehabilitation: - POLESE, J. C.; SCIANNI, A. A.; KUYS, S.; ADA, L.; TEIXEIRA-SALMELA, L. F. Cardiorespiratory Stress is not Achieved During Routine Physiotherapy in Chronic Stroke. International Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 2, p. 211-6, 2014. O quarto capítulo se refere a um estudo metodológico, o qual investigou a confiabilidade teste-reteste do ergoespirômetro portátil Cortex MetMax 3B durante o teste de caminhada de 6 minutos em indivíduos pós-AVE, o qual foi publicado no Physical Medicine and Rehabilitation – International: - POLESE, J. C.; ADA, L.; PARREIRA, V. F., FARIA, G. S., AVELINO, P.; TEIXEIRA-SALMELA, L. F. Test-retest reliability of the cardiorespiratory variables measured with the Metamax 3B during the six-minute walking test after stroke. Physical Medicine and Rehabilitation – International, v. 2, n.1, 1028, 2015. O quinto capítulo se refere ao estudo principal desta tese, o qual será submetido para publicação à Stroke após a defesa (Anexo VII). Dessa forma, o método detalhado e resultados acerca deste estudo são apresentados previamente ao artigo. O sexto capítulo contém as considerações finais, além das referências bibliográficas utilizadas, as quais estão de acordo com as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT NBR 14724:2005). Finalmente, estão incluídos os anexos e apêndices pertinentes a presente tese. Ao final da tese encontra-se o minicurrículo da doutoranda, com as atividades acadêmicas desenvolvidas e produção científica durante o período do doutoramento. PREFACE This thesis was prepared in compliance with the rules of the Board of the Graduate Program in Rehabilitation Sciences of the Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) and the standards established by The University of Sydney (USYDNEY), according to pre-requisites established by the agreement reached by the two institutions (Cotutelle agreement – Anexo I). This thesis was conducted as a partial requirement for obtaining the degree of Doctor in Rehabilitation Sciences and Doctor of Philosophy, co-tutelle program between UFMG, Brazil and USYDNEY, Australia. The requirements of the Graduate program in Rehabilitation Sciences of the UFMG comprises: (1) the accomplishment of at least 36 credits (2) the writing and development of a research project, and (3) the production of related papers and others, apart from the research project. Thus, in order to meet the requirements of both institutions, the co-tutelle program comprised three distinct phases. The first was held at UFMG during 2011 and included the completion of the required coursework, writing of the research project, and a bibliographic update. The completed courses are described in Anexo II. The second phase included the “sandwich” period held at USYDNEY, from January 2012 to January 2013, where the research design was refined, the Systematic Review training course by Cochrane was completed (Anexo III), besides learning, writing, and publication of the following two systematic reviews, which were published in the Journal of Physiotherapy: 1. POLESE, J. C.; ADA, L.; DEAN, C. M.; NASCIMENTO, L.; R.; TEIXEIRASALMELA, L. F. Treadmill training is effective for ambulatory adults with stroke: a systematic review. Journal of Physiotherapy, v. 59, p. 73-80, 2013. 2. NASCIMENTO, L. R.; MICHAELSEN, S. M.; ADA, L.; POLESE, J. C.; TEIXEIRA-SALMELA, L. F. Cyclical electrical stimulation increases strength and improves activity after stroke: a meta-analysis. Journal of Physiotherapy, v. 60, p. 2230, 2014 (Anexo IV). The third phase was held at UFMG, from February 2013 to February 2015, where data collection, processing, and writing of the thesis were carried out. Respecting the co-tutelle agreement, this thesis was elaborated based upon the rules of the Graduate program in Rehabilitation Sciences, UFMG, and is comprised of six chapters. The first chapter refers to the introduction, including the rationale of the studied topic, and the objectives of the four studies. Since they have different objectives, the four studies presented in this thesis can be read separately. The second chapter refers to a systematic review and está ruim, mas se eu não receber eu fico sem. Então eu tenho que receber. Temperatura não é verificada, porque eu não tenho termômetro para isso. Embalagem a gente verifica, rótulo e vencimento. Agora condição de transporte também não, a gente não verifica” (C.A.E, Nutricionista responsável pela Instituição). Em relação à entrega de carne de aves, foi observado que dos cinco dias de análise, em quatro, a carne entregue não correspondia ao peso especificado na nota fiscal. A carne, após ter sido entregue, era pesada na Balança Pesadora Simples, Eletrônica Digital Modelo 9094 da Toledo, com capacidade 6 Kg. Os pesos encontrados seguem descritos na tabela 2. Já na entrega da carne bovina não foi observado tal resultado, ou seja, a quantidade entregue correspondia à nota fiscal. “Eu tenho uma balança precária, do lado externo da cozinha, então é verificado através dessa balança” (C.A.E., Nutricionista responsável pela Instituição). Das seis entregas em que se observou a quantidade, em duas delas a carne foi pesada em uma balança antropométrica mecânica, sem precisão adequada, sendo observada 60 Tabela 2: Quantidade em quilos e percentual de perda observados na entrega da carne de aves na Instituição de Longa Permanência. Belo Horizonte - Minas Gerais, 2008. Data Tipo de Corte Quantidade Quantidade Percentual de especificada na entregue (kg) perda nota fiscal (kg) observado no estudo (%) 26 mar/2008 Coxa e Sobrecoxa 56,00 39,06 30,2 26 mar/2008 Peito de frango 14,00 10,42 25,6 16 abr/2008 Coxa e Sobrecoxa 56,00 39,52 29,4 16 abr/2008 Peito de frango 14,00 12,93 7,6 19 mai/2008 Coxa e Sobrecoxa 56,00 51,84 7,4 19 mai/2008 Peito de frango 14,00 10,80 22,8 06 jun/2008 Coxa e Sobrecoxa 56,00 48,61 13,2 06 jun/2008 Peito de frango 14,00 7,73 44,8 Os dados da Tabela 2 informam o percentual de perda nas carnes de aves entregues pelo fornecedor. Esta perda variou de 7,4% a 44,8%, com média de 22,6% (DP=12,81%). Observou-se que esta perda alta era em conseqüência do descumprimento da especificação solicitada ao frigorífico responsável pela entrega, com consequente insuficiente vigilância da Instituição. A Instituição não possuía equipamentos adequados, como termômetro e balança, para verificar a qualidade e a quantidade das carnes que chegavam. Além disto, não possuíam critérios estabelecidos e funcionários treinados para o recebimento, visto que somente a quantidade era observada. O recebimento inadequado pode levar a prejuízos maiores visto que os alimentos “in natura” podem ser veículos de grande quantidade de microorganismos patogênicos. Com relação ao carro de transporte, observou-se inadequação com relação às exigências. O transporte da carne de aves era feita em um carro não refrigerado, uma Fiorino com carroceria fechada. O carro não possuía termômetro e grades para segurar as caixas, não era de material liso, resistente, impermeável e de fácil higienização. O motorista não autorizava a aferição da temperatura e alegava que a distribuidora era muito próxima da instituição, portanto, não era necessário o carro refrigerado. Já a entrega da carne bovina era feita em carro refrigerado, mas em todas as observações a 61 temperatura estava acima de 7°C, diferente do recomendado pelo Ministério da Agricultura do Abastecimento e da Reforma Agrária, Portaria n° 304, de 22 de abril de 1996 (Brasil, 1996). De acordo com Silva Jr (2002) o transporte de carnes e produtos cárneos deve ser feito em transporte fechado, constituído de material liso, resistente, impermeável e atóxico, possuir termômetro em perfeitas condições de funcionamento, estrados, prateleiras, caixas, ganchos removíveis para facilitar a limpeza e desinfecção. A embalagem dos produtos encontrava-se adequada. Somente em três observações verificou-se peças de frango (coxa e sobrecoxa) no dia de entrega 16/04/2008, e de carne bovina (acém em cubos), nos dias 17/04/2008 e 06/06/2008, com embalagens aberta ou rasgada. De acordo com o Regulamento Técnico de Boas Práticas para Serviços de Alimentação (Brasil, 2004), as embalagens deverão apresentar-se íntegras, como descrito no artigo 4.7.3: “As matériasprimas, os ingredientes, as embalagens devem ser submetidos à inspeção e aprovados na recepção. As embalagens primárias das matérias-primas e dos ingredientes devem estar íntegras”. Com relação à rotulagem dos produtos observou-se que o lote não constava em oito observações, sendo três das carnes de frango (26/03/2008; 16/04/2008; 29/07/2008) e cinco das carnes bovinas (27/03/2008; 17/04/2008; 20/05/2008; 06/06/2008; 29/07/2008). A data de envase só não constava na embalagem da peça de frango, corte coxa e sobrecoxa, no dia de entrega 29/07/2008. O prazo de validade do produto constava em todos com exceção da peça de frango, filé de peito de frango, no dia 29/07/2008. Em todas as entregas foi observado o selo do Serviço de Inspeção Federal e a denominação do produto conforme especificação da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 259 (20/09/2002) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária e Ministério da Agricultura do Abastecimento e da Reforma Agrária, Portaria n° 304, de 22 de abril de 1996. No dia 09 de janeiro de 2008 foi observada a presença no freezer de 3 kg de frango, contendo pés, cabeça, pescoço e fígado com data de vencimento em 10/12/2007; 04/01/2008 e 08/01/2008. Ressalta-se que este produto alimentício foi recebido de doação, não fazendo parte dos alimentos distribuídos pela PBH. Segundo Silva Jr (2002) o prazo de validade é o período de tempo no qual os alimentos são conservados de modo a manter as 62 características nutricionais, sensoriais, físico-químicas e microbiológicas próprias para consumo. Porém, alimentos perecíveis como as carnes e derivados são alimentos que propiciam uma rápida multiplicação microbiana, sendo seu consumo viável até o prazo de validade determinado. O consumo de alimentos fora do prazo de validade pode propiciar a ocorrência de doenças de origem alimentar, que são todas as ocorrências clínicas decorrentes da ingestão de alimentos que podem estar contaminados com microrganismos patogênicos (infecciosos ou toxinogênicos), substâncias químicas ou que contenham em sua constituição estruturas naturalmente tóxicas. Com relação à confecção do cardápio, notou-se que a nutricionista da instituição confeccionava-o conforme a presença de gêneros alimentícios no estoque. Eram servidas cinco refeições diárias, sendo compostas pelo desjejum, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia. O estudo de Toral et al. (2006) sobre o perfil da alimentação oferecida em cinco instituições geriátricas do Distrito Federal, revelaram que em três instituições eram oferecidas 5 refeições ao dia, apenas em uma eram oferecidas seis refeições, e em outra, 4 refeições. Este estudo também revelou a ausência do Nutricionista em todas as instituições, sendo o cardápio confeccionado pela Assistente Social ou Superintendente do local. Para os idosos dependentes e que permaneciam em enfermaria, a refeição era porcionada e servida em embalagens de isopor do tipo embalagem para hambúrguer, sendo que os residentes independentes faziam suas refeições no refeitório. Os idosos eram avisados do horário de refeição por um sino e não existia nenhum controle sobre o idoso ter se alimentado ou não, com exceção dos idosos residentes nas enfermarias. Tal condição também foi observada por Lenardt e colaboradores (2006), em que os idosos eram avisados do horário de refeições por intermédio de um sinal, sendo controle para verificar se o idoso tinha alimentado ou não, realizado pela ocupação dos lugares. Segundo relatos da nutricionista responsável pela instituição, o controle para verificar se o idoso havia se alimentado ou não era realizado somente nas enfermarias. Nos leitos existia a colaboração do cuidador, sendo possível anotar a alimentação, a quantidade e o horário da refeição. Com relação à ocorrência de carne no cardápio, dos 16 dias de observação, em somente um dia não foi servida carne no almoço, tendo sido substituído por ovo. Os 63 tipos de carnes servidas aos idosos eram de ave, bovina e suína. Já no jantar, na maioria dos dias, não era servido carne, somente dois dias tiveram carne, que era a sobra da preparação do almoço. De acordo com o Ministério da Saúde, o consumo de carnes deve ser de uma porção diária (Brasil, 2006 a). No cardápio do almoço, dos 16 dias de análise, em cinco dias a carne era fornecida juntamente com outra preparação, como exemplo, arroz temperado com frango, macarronese, torta de frango, feijão tropeiro, dentre outras. No estudo realizado por Cardoso (2004 b) em duas instituições asilares nos municípios de Lavras e Alfenas, Minas Gerais, com o objetivo de avaliar o estado nutricional dos idosos residentes mostrou que eram servidos diariamente, de um a 1970. HARIHARAN, P. C.; POPLE, J. A. “Influence of polarization functions on MO hydrogenation energies”. Theoretica Chimica Acta, v. 28, p. 213, 1973. 109 HARIHARAN, P. C.; POPLE, J. A. “Accuracy of AHn equilibrium geometries by single determinant molecular orbital theory”. Molecular Physics, v. 27, p. 209, 1974. HEHRE, W. J.; DITCHFIELD, R.; POPLE, J. A. “Self-consistent molecular orbital methods. XII. 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