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Entre desafios e potencialidades:: avaliação da participação comunitária em um programa de controle da esquistossomose e de promoção da saúde

Documento informativo

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ESCOLA DE ENFERMAGEM CLÁUDIA PERES DA ROCHA FERNANDES COSTA MAIA ENTRE DESAFIOS E POTENCIALIDADES: AVALIAÇÃO DA PARTICIPAÇÃO COMUNITÁRIA EM UM PROGRAMA DE CONTROLE DA ESQUISTOSSOMOSE E DE PROMOÇÃO DA SAÚDE BELO HORIZONTE 2015 Cláudia Peres da Rocha Fernandes Costa Maia ENTRE DESAFIOS E POTENCIALIDADES: AVALIAÇÃO DA PARTICIPAÇÃO COMUNITÁRIA EM UM PROGRAMA DE CONTROLE DA ESQUISTOSSOMOSE E DE PROMOÇÃO DA SAÚDE Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde e Enfermagem. Orientadora: Profª Drª Maria Flávia Gazzinelli Bethony Co-orientadora: Profa. Dra. Andrea Gazzinelli Belo Horizonte 2015 Maia, Cláudia Peres da Rocha Fernandes Costa. M217e Entre desafios e potencialidades [manuscrito]: avaliação da participação comunitária em um programa de controle da esquistossomose e de promoção da saúde. / Cláudia Peres da Rocha Fernandes Costa Maia. - - Belo Horizonte: 2015. 148f.: il. Orientador: Maria Flávia Gazzinelli Bethony. Coorientador: Andrea Gazzinelli. Área de concentração: Saúde e Enfermagem. Dissertação (mestrado): Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Enfermagem. 1. Participação Comunitária. 2. Pesquisa Participativa Baseada na Comunidade. 3. Avaliação de Programas e Projetos de Saúde. 4. Promoção da Saúde. 5. Dissertações Acadêmicas. I. Bethony, Maria Flávia Gazzinelli. II. Gazzinelli, Andréa. III. Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Enfermagem. IV. Título. NLM: WA 546 Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca J. Baeta Vianna – Campus Saúde UFMG Dedico este trabalho à equipe do Centro de Esperança e a todos os promotores de saúde da cidade da Maxixe em Moçambique, que tanto me ensinaram e fizeram despertar em mim o desejo de trabalhar com as comunidades. AGRADECIMENTOS Chegar ao final deste trabalho constituiu um marco de superação em minha história. Muitos foram os momentos de alegria, interação, cooperação, encantamento. Entremeados nestes, não poucos foram os momentos de choro, solidão, angústia e desapontamento. Como o ferro forjado e o ouro purificado no fogo, dentre tantos sentimentos e situações, emergiu um profundo aprendizado e o pleno reconhecimento daquilo que é essencial à uma vida plena e sã. Tornou-se mais arraigada a percepção de que a participação, a colaboração, o estar junto, fazendo junto, quando tidos como escolha de vida e de percurso, são meios para se alcançar a completude do viver. Por acreditar na potência dos relacionamentos cunhados em tais bases tenho muito a agradecer: À Deus, força imanente, transcendente, transparente; amigo fiel e presente; graça, amor e paz; tudo em mim, tudo em todos; luz do mundo; razão do meu viver e esperança arraigada em meu coração: muito obrigada por sua presença e força em mim que me possibilitaram chegar ao fim desta jornada. À professora Flávia Gazzinelli, pelas orientações, incentivo e pelo esforço para compreender minhas limitações e descaminhos, o meu muito obrigada. À professora Andrea Gazzinelli, por ensinar que fazer perguntas é mais importante do que respondê-las, sou muito grata. Aos meus amigos e maiores colaboradores: Fernanda, Amanda e Marconi, sem vocês este trabalho não teria sido possível. Tive imensa alegria em caminhar ao seu lado, algo que se constituiu em um grande aprendizado sobre colaboração. Muito obrigada pelas contribuições ao texto, de forma que este trabalho não é somente meu, mas nosso. Fernanda, querida amiga, exemplo de doçura e de companheirismo, anjo de Deus presente ao meu lado, muito obrigada por ter vivenciado a experiência em São Pedro comigo; muito obrigada pelas palavras de incentivo, consolo e fé. Marconi, amigo companheiro, obrigada pelas reflexões e “prosas”, conselhos e consolo, obrigada pelo ensino da “descomplicação” e da implicação com aquilo que é essencial. Amanda, querida amiga, obrigada pelos ouvidos abertos, conselhos acertados, textos revisados, empatia e fé, que bom é ter gente como você ao nosso lado. Às queridas colegas Juliana Alves e Hercília, muito obrigada pelo apoio, incentivo e contribuições ao texto. Aos demais colegas do grupo de pesquisa: Breno Guimarães, muito obrigada pelo apoio e colaboração nos momentos iniciais do trabalho de campo e pelo partilhar do sol quente. Lucas, obrigada pela parceria em discutir as melhores metodologias e na análise dos dados. Elaine, Raíssa, Angélica, Monah, Lorena, Roberta, Vania, Juliana Hott, Juliana Melo, Glenda, Monah, Bárbara, Maria Marta e Isabel, obrigada pelo companheirismo, pelo apoio e partilhar de cargas. Ao grupo de pesquisa da Prof.ª Andréa: Léo, Kellen, Giselle, Natália, Túlio, Ed e Thais, muito obrigada pelo auxílio com as viagens, pela troca de experiências e pela contribuição com meu trabalho. Stefane muito obrigada pela ajuda com os dados no EpiInfo. À Prof.ª Rita Marques, Júlia e a todas as bolsistas do Centro de Memória da EEUFMG muito obrigada pela acolhida no centro que se constituiu em espaço de abrigo e interação e, em meio aos cafezinhos e conversas, parte significativa deste trabalho foi escrito. À Prof.ª Vânia de Souza, muito obrigada pelas palavras de incentivo e convivência alegre e motivadora. Às Prof.ªs Roseni Senna, Kênia Lara, Elysângela Dittz e Kleyde de Souza, obrigada pelas contribuições com o meu trabalho, pela acolhida e conselhos. Também pelo exemplo de prática em pesquisa acadêmica vinculada à um compromisso ético e social. Ao professor Francisco Lana, agradeço pelo auxílio, empatia e orientação em momentos tão necessários. À comunidade de São Pedro do Jequitinhonha, minha eterna gratidão pela vivência de aprendizado, de amizade e de acolhimento. Obrigada por terem embarcado junto comigo na difícil, porém proveitosa, jornada de busca por melhores condições de vida. Obrigada pelo tempo dispendido, pelas refeições partilhadas e pelas danças e alegria experimentadas. Ao Eduardo, melhor amigo, meu doce amor, companheiro de todas as horas: obrigada por seu colo e abraço que me afagaram, por seus ouvidos atentos, pelas palavras de incentivo, pelas louças lavadas e refeições preparadas. Sem você eu nunca teria conseguido. Amo você. Aos meus pais, que com todo amor, carinho e sabedoria sempre me acolhem em seus braços amorosos; por imprimirem em mim o senso de justiça, de coletividade, de respeito e de afeto, a partir dos quais tento caminhar. Vocês são para mim graça revelada de Deus. Muito obrigada. Às minhas irmãs e meu irmão, Ana Paula, Laura, Adriana e Timóteo. Vocês trazem alegria, força e coragem ao meu viver e são os melhores irmãos-amigos que poderia ter. Sou inspirada pela particularidade de cada um de vocês. Obrigada por todo o apoio nesta jornada. À família, aos meus amigos, demais colegas e à comunidade da Igreja Metodista do Izabela Hendrix, obrigada pela presença, palavras de incentivo e orações. A todos, muito obrigada por tornarem a jornada mais rica e por burilarem, cada qual a seu modo, parte de quem sou e por me ensinarem que estar junto é sempre melhor. Apoio financeiro: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior-CAPES; Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Doenças Tropicais - INCTDT. RESUMO MAIA, C.P.C: Entre desafios e potencialidades: avaliação da participação comunitária em um programa de controle da esquistossomose e de promoção da saúde. 2015. Dissertação (Mestrado em Saúde e Enfermagem) – Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2015. Este estudo teve por objetivo avaliar a participação comunitária (PC) a partir da implementação da segunda etapa de um programa de controle da esquistossomose e de promoção da saúde (PPC-SPJII). Trata-se de uma pesquisa participativa de base comunitária (PPBC) de caráter avaliativo, realizada com moradores do distrito rural de São Pedro do Jequitinhonha, no município de Jequitinhonha – Minas Gerais. Os dados foram coletados por meio de um questionário estruturado, aplicado aos membros comunitários e às pesquisadoras ao final do programa e por meio de oficinas e entrevistas informais. Para a avaliação da extensão da PC ocorrida no programa os dados do questionário foram empregados no modelo spidergram. Para a análise dos fatores contextuais intervenientes sobre a PC, apreendidos por meio das oficinas e entrevistas, utilizou-se a técnica de análise de conteúdo. O estudo indicou que o enfoque de PPBC utilizado possibilitou o desenvolvimento de uma consciência crítica, o aumento da capacidade dos membros comunitários participantes quanto ao uso de métodos investigativos, o estabelecimento de respeito mútuo e o desenvolvimento de confiança entre pesquisadoras e membros comunitários. Ademais, levou ao alcance de alguns resultados tais como a aquisição parcial de verba para a compra de uma ambulância para o distrito; a conclusão do regimento interno e da estruturação do Conselho Local de Saúde; e, o envio de um documento ao poder público, solicitando a implementação de um sistema de esgotamento canalizado no local. Foi possível apreender que a extensão de PC foi satisfatória em relação ao planejamento, às tomadas de decisão, à implementação das atividades do programa e à comunicação estabelecida entre os parceiros. Contudo, esta extensão foi reduzida quanto ao controle dos recursos financeiros, indicando alta dependência de financiamento externo e reduzida quanto ao monitoramento e à avaliação das ações, sugerindo insuficiente apropriação dos dados obtidos por parte dos membros comunitários. Não houve consenso quanto à extensão da PC obtida em algumas dimensões avaliadas dados os dois grupos de respondentes, a saber, membros da comunidade e pesquisadoras, de modo que uma definição conclusiva acerca da extensão da PC alcançada é elusiva. O estudo possibilitou apreender que há fatores contributivos e impeditivos à PC relacionados aos contexto político-econômico e de capacidade e de organização da comunidade. Por meio desta captação sugere-se que tais aspectos devam ser observados e abordados quando da implementação de programas participativos para que seja promovida uma extensa PC. Conclui-se que a associação entre os diferentes métodos de coleta e análise utilizados possibilitou uma compreensão ampla acerca dos fatores intervenientes sobre a PC no PPC-SPJ II. Os achados deste estudo podem contribuir para que a implementação de demais programas participativos no local sejam capazes de promover uma PC empoderadora e engendrar ações sustentáveis. Descritores: Participação Comunitária; Pesquisa Participativa de Base Comunitária; Educação Popular e Saúde; Avaliação de Programas e Projetos de Saúde. ABSTRACT MAIA, C.P.C: Among challenges and potentialities: community participation assessment in a schistosomiasis control and health promotion program. 2015. Dissertation (Master Degree in Health and Nursing) – Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2015. This study aimed to assess the process of community participation (CP) in a second stage of a schistosomiasis control and health promotion program (PPC-SPJII). It was a Community Based Participatory Research (CBPR), with evaluation feature, conduced with residents of São Pedro do Jequitinhonha, a rural district of Jequitinhonha – MG. Data collection was performed through a structured questionnaire, applied both to community members and researchers, and by means of group sessions and informal interviews. In order to evaluate the extent of CP reached, the data from the questionnaire were applied to the spidergram framework. To analyze the data obtained through group sessions and informal interviews, the content analysis technique was utilized. The study indicated that the CBPR approach enabled a critical consciousness development, the capacity building of community members in regard to the use of inquiry methodologies, the mutual respect building and the development of mutual trust among community members and researchers. Furthermore, it leaded to the achievement of specific results such as the partial acquisition of fund to buy an ambulance vehicle for the district, the conclusion of the statute and the organization of the Local Health Council and the dispatch of a document to the political managers soliciting the implementation of a channelized sewage system at the place. It was possible to apprehend that the extent of CP was satisfactory in relation to the planning, decision-making, activities implementation and communication established among partners. And was perceived as narrow in regard to financial resources and monitoring and evaluation, indicating large dependence of external funds and community members insufficient ownership of data obtained. It was encountered variations in scoring in relation to both groups of respondents, so that a definitive conclusion about the extent of PC was elusive. When compared to the program first stage, it was verified that the level of CP has suffered slight changes. The study enabled the apprehension of factors related to the political-economic, community capacity and community organization contexts that contribute to or hinders CP. By means of this data it is plausible to suggest that such factors must be observed and handled in participatory program implementation. It is concluded that the association of the different methods of data gathering and analysis utilized has enabled a deepened comprehension about the factors that shaped CP in PPC-SPJII. The findings of this study can contribute to the implementation of further participatory programs in place, so they might be able to promote a more empowering CP and engender sustainable actions. Keywords: Community Participation; Community-Based Participatory Research; Popular Education and Health; Program Evaluation LISTA DE FIGURAS Figura 1. Contínuo de participação . 25 Figura 2. Spidergram original: dimensões e escala. 26 Figura 3. Desenho do estudo . 28 Figura 4. Componentes Principais/Fases na Condução da PPBC. 31 Figura 5. Mapa ilustrativo do território de Jequitinhonha em Minas Gerais e sua distância à capital . 32 Figura 6. Mapa ilustrativo da posição do distrito de São Pedro do Jequitinhonha no município e em relação ao rio Jequitinhonha . 31 Figura 7. Balsa para travessia do rio Jequitinhonha. São Pedro do Jequitinhonha, MG, Brasil . 33 Figura 8. Moradias, São Pedro do Jequitinhonha, MG, Brasil . 34 Figura 9. Resumo das ações para intervenção nos problemas de saúde selecionados pela comunidade . 72 Figura 10. Spidergrams construídos em 2012/2014 com base em dados obtidos por respondentes da comunidade e pesquisadores . 94 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Matriz de análise contendo as cinco dimensões do spidergram com seus respectivos indicadores de processo. 40 Tabela 2. Propostas de ação feitas para cada um dos problemas elencados em SPJ. Setembro de 2013. . 57 Tabela 3. Comparação entre os processos de priorização dos problemas de saúde de SPJ realizado com os participantes do programa e com a comunidade via questionário. . 64 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AC CAPS Associação Comunitária Centro Viva Vida e há um Centro de Atenção Psicossocial CBPR CLS COPANOR Community Based Participatory Research Conselho Local de Saúde Copasa Serviços de Saneamento Integrado do Norte e Nordeste de Minas Gerais EEUFMG EPopS ESF Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais Educação Popular e Saúde Equipes de Saúde da Família ESF ESF/rural Estratégia de Saúde da Família Equipe de Saúde da Família/rural ETA Estação de Tratamento de Água IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDH Índice de Desenvolvimento Humano INCT-DT MG OBC Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Doenças Tropicais Minas Gerais O rganização de Base Comunitária OMS PC PNUD PPBC PPC-SPJ PPC-SPJI PPC-SPJII SPJ SUS Organização Mundial da Saúde Participação Comunitária Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento Pesquisa Participativa de Base Comunitária Programa de Participação Comunitária para Controle da Esquistossomose em São Pedro Do Jequitinhonha, MG 1a Etapa do Programa de Participação Comunitária para Controle da Esquistossomose em São Pedro Do Jequitinhonha, MG 2a Etapa do Programa de Participação Comunitária para Controle da Esquistossomose em São Pedro Do Jequitinhonha, MG São Pedro do Jequitinhonha Sistema Único de Saúde SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO . 16 2. OBJETIVOS sobre o território e da concepção da temática. No caso da Iniciativa Vila Paciência, o DCP foi permeado por diferentes estratégias, e mobilizou o território no processo de conhecimento de suas histórias e na sistematização de suas condições de vida. Em julho de 2002 foi aplicado o instrumento de pesquisa, pelos Agentes de Desenvolvimento. A amostra foi composta por 260 domicílios (20% do total), espalhados uniformemente pela comunidade. As entrevistas foram realizadas com maiores de 15 anos, que forneceram informações sobre o domicílio e cada um de seus moradores, além de emitirem suas opiniões sobre assuntos relativos à comunidade. Foi criado um banco de dados em EPI-Info para sistematização e análise. A composição por grupo etário dos moradores dos domicílios pesquisados está muito próxima àquela verificada pelo Censo 2000 do IBGE, o que reforça a consistência da amostra e confere confiabilidade às informações colhidas no que diz respeito a possíveis generalizações. O diagnóstico gerou um extenso relatório que vem sendo objeto de discussões com moradores, o que permitiu mobilizar a comunidade para o seu próprio conhecimento e para o planejamento de ações de intervenção e uma agenda de desenvolvimento. Como resultado obtivemos um conjunto de informações qualificadas, construído de modo participativo, que tem como objetivo fornecer subsídios para formulação de ações locais, de políticas públicas e servir de linha de base para monitoramento e avaliação de programas de intervenção e das condições de vida de Vila Paciência. Diagnóstico Comunitário Participativo (DCP) A realização de um diagnóstico em um território visa conhecê-lo em profundidade de maneira a problematizar as principais dimensões de sua realidade social. Os termos “comunitário” e “participativo”, quando agregados, amplificam suas possibilidades na medida em que pressupõem que seja realizado em um contexto complexo e dinâmico como são as comunidades, contando para tal com a participação efetiva dos atores sociais envolvidos no processo dinâmico de investigação social (Hills, 2002; Johns Hopkins Urban Health Institute, 2004). A expressão pressupõe uma mudança de atitu- A fase de intervenção Em seguida, de acordo com os resultados do diagnóstico, foi realizada a divisão das questões prioritárias apontadas em cinco áreas temáticas: educação e saúde; organização comunitária; moradia, saneamento e meio ambiente; atividades culturais e recreativas; e geração de soluções locais em trabalho e renda. Para cada uma delas foram listados os principais problemas identificados, ilustrados por dados obtidos no diagnóstico. Em novembro de 2002, realizou-se o seminário PSBH/Construção da Iniciativa de Vila Paciência, organizado em salas temáticas de acordo com a divisão acima relatada, cuja discussão foi embasada pelos dados do DCP. O produto desse seminário foi uma Agenda de Desenvolvimento Comunitário, e um conjunto de 57 projetos de intervenção que vêm sendo implementados em rede pelos participantes – na maioria moradores – gerando pequenos mas significativos benefícios para a comunidade. Essas ações são portanto dirigidas aos problemas apontados pela própria comunidade, legitimadas pelo processo de diagnóstico participativo. A etapa seguinte do programa é a do acompanhamento, apoio e avaliação da rede de intervenções. São realizadas diversas atividades de mobilização comunitária e apoio direto aos participantes para realizarem os benefícios previstos em seus projetos. Nesse sentido, são agrupados projetos que tenham convergência em seus objetivos; busca-se a capacitação dos autores de projetos como multiplicadores; projetos educativos, esportivos, de saneamento básico, e ações de saúde e geração de renda recebem apoios diretos em material ou outros recursos; contatam-se órgãos públicos para projetos que necessitam de ações externas. São elaborados materiais para palestras e campanhas educativas, cujas imagens são produzidas por moradores da comunidade, buscando estabele- cer uma sintonia entre a informação e o saber popular local. Alguns projetos são selecionados para receber pequenos apoios financeiros. Encontros periódicos de todo o grupo de participantes e de subgrupos temáticos ou geográficos também fazem parte da estratégia de acompanhamento, sendo importantes para promover a celebração dos avanços, o compartilhamento de dificuldades, o fortalecimento do trabalho em rede e a tomada de decisões coletivas. Alguns dos projetos individuais foram abandonados, por diferentes motivos. A maioria (71,9%) porém foi iniciada e resultou em algum benefício para a comunidade. O quadro 1, apresentando os títulos dos projetos ativos elaborados pelos moradores, permite uma visão do conjunto do processo, assim como temáticas recorrentes, como a questão da ociosidade de crianças, problemas ambientais e habitacionais e a prevenção do HIV/Aids. Neste processo, ocorre o intercâmbio de apoio social (Valla, 2002), que resulta em efeitos emocionais e/ou comportamentos positivos, permitindo aos participantes um maior sentido de controle sobre suas vidas. Do mesmo modo, com projetos que surgem a partir de sua visão e implementados pela sua ação dire- Ciência & Saúde Coletiva, 9(3):655-667, 2004 661 Quadro 1 Títulos de projetos ativos de moradores em Vila Paciência. Trabalhando na pressão Mães previnam-se! Mais cuidado com crianças na família. Informação dez, preconceito zero (HIV) Lutando pela saúde de nossas crianças Sem água – mais problemas de higiene por falta d’água Crianças bem cuidadas e fora das ruas Criança feliz ou criança sem destino? Crianças sem atividades depois da escola Identificação do cidadão Criança bem cuidada hoje será o adulto responsável de amanhã Crianças mais felizes – atividades para crianças na rua Portal cultural brilho de Vila Paciência Jovens sem ocupação, volta à escola já Um lar perfeito. Melhoria das casas de Vila Paciência Mato / verde / horta comunitária em Vila Paciência Buffet participativo Viva no trânsito Morar sem medo Saneamento na rua D Projeto Sanear Fonte: Iniciativa de Vila Paciência: Relatório Anual 2003 Mães e bebês saudáveis. A importância do pré-natal Jovens de Vila Paciência contra a AIDS Prevenindo e educando na saúde (HIV) Esporte, vida e cidadania Esperança Viva – tirar as crianças nos seus tempos vagos das ruas Crianças soltas na rua Quero fazer acontecer – melhorando a vida de crianças em risco Esporte feliz – vôlei e basquete em Vila Paciência Lixo na comunidade de Vila Paciência nunca mais Relembrar os valores da família de Vila Paciência Vagão é coisa de trem. casa é coisa de gente – Programa morar com qualidade e dignidade de vida Transporte já Em busca do objetivo de VP/RJ – A propriedade da casa Canteiro Escola de Vila Paciência – Cursos de construção civil com prática na comunidade LF – Fábrica de Pipas É possível ter saneamento básico Recolhendo lixo, semeando flores Fora os ratos 662 Becker, D. et al. ta, desenvolve-se entre os participantes um sentido de apropriação do processo. Programas de empowerment e desenvolvimento local realizados sem esta preocupação terminam por não alcançar seus objetivos (Laverack & Wallerstein, 2001). Processo de avaliação e sistematização Muitas questões surgem quando tratamos da avaliação de um programa tão complexo e heterogêneo, tendo como base conceitos multifacetados, compostos por diferentes matizes como o empowerment no contexto de um programa DLIS/PS. Como definir indicadores, e de que maneira envolver a comunidade na sua definição? Como integrar critérios formulados por agentes externos e internos? De que modo mensurar? Estas são indagações presentes durante todo o processo, que demandam permanentes interlocuções entre os avanços e dificuldades presentes na prática, os objetivos gerais da intervenção e a literatura especializada. O programa convencionou que, do mesmo modo que as intervenções sociais, os indicadores de avaliação devem ser construídos de maneira compartilhada. Trata-se de um processo de avaliação e sistematização dinâmico e multifacetado que pode se subdividir em três níveis, que não são hierárquicos e sim circulares e complementares: Desenvolvimento da Comunidade, Ação Local e Mobilização Comunitária. Um primeiro nível diz respeito ao desenvolvimento da comunidade, no qual os indicadores são provenientes de dados obtidos através do DCP, que gerou um quadro geral sobre as condições de vida na comunidade (Bonatto et al., 2003). Este conjunto de informações, obtidas em parceria com os moradores, forneceu a linha de base para a formulação de propostas de intervenção e de avaliação, cujos indicadores podem ser monitorados pelo programa. Referese a uma dimensão coletiva, constituída pelas diferentes “áreas-problema” que foram analisadas em fóruns participativos durante o processo. Deste primeiro nível podem resultar estudos avaliativos complementares que permitam monitorar mudanças nos resultados obtidos. Um conjunto de dados também, mobilizar e implicar um número maior de portavozes dos cidadãos no processo de negociação com os gerentes e, por conseqüência, exerceriam uma maior pressão e influência. Em outras palavras, estamos diante de sistemas sanitários auto-referenciais e ainda incapazes de confrontar-se com seus ambientes sociais, ou diante de uma sociedade civil ainda débil e desorganizada, que, até agora, não tem conseguido expressar formas adequadas de protagonismo social e de participação, para aproveitar as pequenas aberturas proporcionadas pelos sistemas de saúde? Talvez ambas as hipóteses sejam certas. Como explicar, de outra forma, a insensibilidade da gerência em relação a algumas propostas de melhora da qualidade da atenção que não comportavam grandes investimentos financeiros ou reorganizações radicais do sistema de saúde? Ou, como é possível entender o fato de que a rede de voluntariado sanitário, sobretudo onde está tradicionalmente arraigada, não esteja ainda em condição de garantir uma adequada participação nos Conselhos e Comitês de Saúde? Pelos resultados das análises empíricas efetuadas nos três países, pode-se recomendar aos órgãos de representação dos interesses dos cidadãos – deliberativos, consultivos ou propositivos – instaurar relações mais intensas e significativas com a própria base de apoio; estar presentes tanto nas instituições sanitárias como na comunidade; escutar a voz dos pacientes; levantar as necessidades dos usuários e as falhas do sistema dos serviços. Dessa forma, os fóruns poderiam reforçar sua representatividade e conseguir exercer uma maior influência. Deveriam, em outras palavras, desenvolver um modelo de participação que trouxesse sua legitimação, ação e força contratual da relação intensa com os cidadãos 15. Assim, parece-nos interessante concluir com as recomendações do Ministério da Saúde brasileiro 35 que oportunamente enfatiza a necessidade de os conselheiros conquistarem a adesão e mobilização dos segmentos representados: “as deliberações [dos Conselhos de Saúde] somente terão poder de mudança para a construção do SUS, na medida em que as entidades priorizem, na suas agendas de pressões e mobilizações, as deliberações dos Conselhos” 35 (p. 61). Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(11):2411-2421, nov, 2006 2420 Serapioni M, Romaní O Resumo Referências O artigo apresenta três modelos de participação em saúde – os Comitês Consultivos Mistos da Itália, os Conselhos Comunitários de Saúde da Inglaterra e os Conselhos Municipais de Saúde do Brasil – evidenciando as potencialidades, os aspectos organizacionais e as debilidades de cada um. Sucessivamente, fazse uma análise comparativa das três experiências, destacando regularidade e variações em relação às principais características da participação em saúde. Os resultados da pesquisa apontam para a discussão de algumas categorias teóricas presentes na literatura especializada no campo da participação em saúde. Precisamente, analisam-se as seguintes dimensões da participação: (a) organização e composição dos fóruns de participação; (b) papel desempenhado pelos representantes dos cidadãos (consultivo, deliberativo ou de controle); (c) tipo de aproximação (individual ou coletiva) de participação em saúde. Finalmente, o artigo enfoca dois pontos críticos surgidos nas três experiências de participação e, precisamente, o problema da representatividade das instâncias colegiadas e a dificuldade dos porta-vozes dos cidadãos de exercerem sua influência nos processos de tomada de decisões dos gestores. Participação Cidadã; Sistemas de Saúde; Comitês Consultivos Colaboradores M. Serapioni participou de todas as etapas de elaboração do artigo, desde o delineamento do estudo, a coleta e análise das informações até a redação final. O. Romaní colaborou com a discussão dos resultados e com a revisão crítica final do artigo. Agradecimentos À Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico pela bolsa concedida ao autor Mauro Serapioni. 1. Buss PM, Labra ME, organizadores. Sistemas de saúde: continuidades e mudanças. Rio de Janeiro: Editora Hucitec; 1995. 2. Trabucchi M, organizador. I cittadini e il sistema sanitario nazionale. Dalla qualità percepita all’impegno per il cambiamento. Bolonha: Il Mulino; 1996. 3. Milewa T, Valentine J, Calnan M. Managerialism and active citizenship in Britain’s reformed health service. Soc Sci Med 1998; 4:507-17. 4. Ugalde A. Ideological dimension of community participation in Latin American health programs. Soc Sci Med 1985; 1:53. 5. Zakus D, Lysack C. Revisiting community participation. 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