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Integração da saúde mental com a intenção primária em saúde: estudo de caso etnográfico no município de Ipatinga-MG

Documento informativo
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS MARIA ALINE GOMES BARBOZA INTEGRAÇÃO DA SAÚDE MENTAL COM A ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE: Estudo de Caso Etnográfico no município de Ipatinga-MG Belo Horizonte 2009 Maria Aline Gomes Barboza INTEGRAÇÃO DA SAÚDE MENTAL COM A ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE: Estudo de Caso Etnográfico no município de Ipatinga-MG Dissertação apresentada ao curso de Mestrado da Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Psicologia Área de concentração: Psicologia Social Orientadora: Profª Dra. Izabel C. F. Passos Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas da UFMG 2009 Av. Antônio Carlos, 6.627 - Caixa Postal Nº 253 - Belo Horizonte – MG - 31270-901 – Brasil - tel/fax: (31) 3409-5042 Dedico este trabalho a minha irmã, Aldine Mara. AGRADECIMENTOS À Profa. Izabel, pela acolhida constante na minha trajetória acadêmica. O que fica é a amizade; Ao Marcelo, “co-mestrando”, pela presença amorosa, fecunda de sentido, em todas as fases desse trabalho. Obrigada pelo suporte página por página; Aos meus pais, pelo incentivo à formação profissional permanente; Aos amigos, com quem compartilho “sonhos que não envelhecem” e que me encorajam desde sempre a prosseguir nesse caminho; À Clarissa, pela amizade e apoio na pesquisa; À Mirtes, pela escuta no período de conclusão desse trabalho; À Gerlice, pela prontidão na ajuda ortográfica; Aos colegas do Mestrado, com os quais pude compartilhar discussões importantes com relação à vivência discente; Aos colegas de trabalho de Ipatinga, participantes dessa pesquisa, pela companhia cotidiana no desafio de construção do SUS; Ao Programa de Saúde Mental e Departamento de Atenção à Saúde da Prefeitura Municipal de Ipatinga, pela liberação de realização desse trabalho; À CAPES, pelo auxílio financeiro na fase inicial do curso do Mestrado; A Deus, que caminha comigo. “Um homem precisa viajar. Por sua conta, não por meio de histórias, imagens, livros ou TV. Precisa viajar por si, com seus olhos e pés, para entender o que é seu. Para um dia plantar as suas árvores e dar-lhes valor. Conhecer o frio para desfrutar o calor. E o oposto. Sentir a distância e o desabrigo para estar bem sob o próprio teto. Um homem precisa viajar para lugares que não conhece para quebrar essa arrogância que nos faz ver o mundo como o imaginamos, e não simplesmente como é ou pode ser; que nos faz professores e doutores do que não vimos, quando deveríamos ser alunos, e simplesmente ir ver.” Amyr Klink RESUMO Este trabalho é um relato sobre a construção de percepções e práticas em saúde mental pelos trabalhadores da Atenção Primária em Saúde (APS) – integrantes de equipes de saúde da família e de saúde mental - produzido através do estudo de caso etnográfico realizado na rede de saúde do município de Ipatinga – MG. Destacamos no processo de pesquisa a implicação da inserção da pesquisadora em campo, também trabalhadora do Programa Municipal de Saúde Mental. Buscamos penetrar os desafios da Reforma Psiquiátrica no seu fazer cotidiano, a partir de um exemplo singular de transformações da assistência em saúde mental, com um olhar privilegiado para o detalhe e para o desenovelar do processo. A existência de um grupo numeroso de profissionais de psicologia na rede primária dessa cidade contribuiu significativamente para a produção de ações em saúde mental na APS, o que possibilitou a construção uma referência local nãomédica para esse tipo de atenção. O caso de Ipatinga é um processo rico em contradições, mas também em “ensaios”, o que atesta a importante abertura para a experimentação tão característica do campo da saúde coletiva e da saúde mental. Uma das principais contribuições da experiência dessa pesquisa é a constatação de que a integração da saúde mental na APS é um desafio permanentemente atravessado pelas condições históricas, ideológicas e políticas dos sistemas de saúde locais e da implicação de seus atores. Esse desafio aponta para a construção de uma rede de saúde no SUS que não deve partir de um serviço apenas - da APS ou do Centro de Atenção Psicossocial, por exemplo – pois esse serviço acaba por se tornar central e concentrador como foi o caso do serviço de psicologia na APS de Ipatinga. A proposta da rede aproxima-se mais de uma organização poliárquica em que os serviços territoriais possam ser tornar cada vez mais abertos ao próprio território, e menos de uma rede hierarquizada em que os serviços se fecham em si mesmos. Palavras-chave: Saúde Mental, Atenção Primária em Saúde, Estudo de Caso Etnográfico. ABSTRACT This paper is a report on the construction of perceptions and practices in mental health of workers by the Primary Healthcare (APS) - members of teams in the family health and mental health - produced through ethnographic case study conducted within the health system of the City of Ipatinga - MG. This research involved the insertion of the researcher in the field, also employed by the City Mental Health Program. We aim to get into the challenges of Psychiatric reform in its daily life, from a singular example of the changes in mental health, with an eye for detail and privileged to unroll the process. The existence of a large group of psychology professionals in the health system of this city contributed significantly to the production of actions to the mental health in the Primary Healthcare (APS), which allowed the construction of a non-medical local reference to that type of attention. The events of Ipatinga is a process full of contradictions, but also to "test", which shows the important openings for experimentation, which is characteristic in the field of public health and mental health. One of the main contributions from the experience of this research is the fact that the integration of mental health in the APS is a constant challenge linked by historical conditions, ideological and political systems of local health and the involvement of its parties. This challenge points out to the construction of a health care network within SUS that should not only come from a service - the APS or Center for Psychosocial Care, for example - because this service will eventually become a central hub as has happened to the service of the Primary Healthcare Unit of Ipatinga. The proposed network is more likely to be a polyarchal organization where local services can be increasingly open to any territory, and less of a hierarchical network in which the services are closed within themselves. Keywords: Mental Health, Primary Healthcare, Ethnography. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS APAC APS CAPS CAPS AD CAPS II CLIPS DEASA ESF FAEC FHEMIG INSS LAPA/UNICAMP MTSM NAIS NAPS NASF OMS OPAS PACS PSF PSM SESAMO SES-MG SILOS SM SNAS SUS UBS USF Autorização para Procedimento de Alto Custo Atenção Primária em Saúde Centro de Atenção Psicossocial Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas Centro de Atenção Psicossocial modalidade II Clínica Psicossocial Departamento de Atenção à Saúde Estratégia de Saúde da Família Fundo de Ações Estratégicas e Compensação Fundação Hospitalar de Minas Gerais Instituto Nacional de Seguridade Social Laboratório de Planejamento e Administração de Sistemas de Saúde / Universidade de Campinas Movimento dos Trabalhadores da Saúde Mental Núcleos de Atenção Integral à Saúde Núcleos de Atenção Psicossocial Núcleos de Apoio a Saúde da Família Organização Mundial de Saúde Organização Panamericana de Saúde Programa de Agentes Comunitários de Saúde Programa de Saúde da Família Programa de Saúde Mental Serviço de Saúde Mental de João Monlevade Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais Sistemas Locais de Saúde Saúde Mental Secretaria Nacional de Assistência em Saúde Sistema Único de Saúde Unidade Básica de Saúde Unidade de Saúde da Família SUMÁRIO INTRODUÇÃO .13 CAPÍTULO 01 - SAÚDE MENTAL E ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE: ENCONTROS E DESENCONTROS NAS POLÍTICAS E NAS PRÁTICAS .18 1.1 Movimentos da Reforma Psiquiátrica no mundo: retomando os principais questionamentos feitos à instituição psiquiátrica tradicional .18 1.2 A construção da Política de Saúde Mental no Brasil: o movimento pela Reforma Psiquiátrica e suas relações com o Movimento Sanitarista .27 1.2.1 Primeiro período: 1978 – 1982 (São Paulo e Minas Gerais), e 1978-1980 (Rio de Janeiro).28 1.2.2 Segundo Período: 1980 – 1987 (Rio de Janeiro), e 1982-1987 (São Paulo e Minas Gerais) .31 1.2.3 Terceiro Período: 1987-1992.33 1.2.4 Quarto e quinto períodos: 1992 a 2001 .39 1.2.5 Sexto período: 2001 aos dias atuais .44 1.3 A Atenção em Saúde Mental em Minas Gerais e sua articulação com a APS: Orientações dos gestores .51 CAPÍTULO 02 - METODOLOGIA.54 2.1 O estudo de caso etnográfico .54 2.2 Sobre a pesquisa de campo .61 2.3 Sobre a implicação da pesquisadora .63 CAPÍTULO 03 - DO SERVIÇO AMBULATORIAL PSICOLÓGICO AO AMBULATÓRIO DE SAÚDE MENTAL: EXPERIMENTAÇÕES NA REDE PRIMÁRIA.70 3.1 Campo da pesquisa .70 3.2.1 A Unidade de Saúde da Família Esperança II.71 3.2.2 Clínica Psicossocial - CLIPS .75 3.2.3 Reuniões gerais do Programa Municipal de Saúde Mental.79 3.3 Compreendendo o modo de funcionamento da rede local de Saúde Mental.80 3.3.1 Implantação do serviço ambulatorial da psicologia na APS .82 3.3.2 Início do movimento local pela Reforma Psiquiátrica: reunião dos trabalhadores na crítica ao asilo e para a constituição de uma equipe de saúde mental.86 3.3.3 Intervenções sanitaristas na rede local de saúde.90 3.3.4 A saúde mental como campo de trabalho da equipe: a proposta de um centro de referência e de práticas na APS .95 3.3.5 O projeto do Centro de Referência em Saúde Mental e a definição de uma política municipal própria.98 3.3.6 “Ensaiando” a saúde mental na APS.101 3.3.7 A trajetória paralela de alguns membros da equipe: a mobilização da sociedade civil para a Reforma Psiquiátrica local .106 3.3.8 Uma psicóloga na gestão: retomando a equipe de saúde mental e seus projetos.109 CAPÍTULO 04 - O PROGRAMA MUNICIPAL DE SAÚDE MENTAL: A CONSTRUÇÃO DE UM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL E A CENTRALIZAÇÃO DA REDE NA APS .112 4.1 A demanda para a implantação de um Centro de Atenção Psicossocial. 112 4.3 A implementação do Programa de Saúde da Família: fortalecimento da proposta de centralização da rede de saúde mental na APS.117 4.4 A construção do CAPS: divergência de concepções e do lugar deste dispositivo na rede assistencial .119 4.5 Perspectivas atuais do Programa de Saúde Mental .125 4.6 O caso da USF Esperança II: integrando a saúde mental na APS dentro do contexto do Programa Municipal de Saúde Mental .129 4.7 Ano de 2009: avanço, retrocesso, estagnação ou fim? .147 CONCLUSÃO .149 BIBLIOGRAFIA .157 APÊNDICES .165 ANEXOS .170 13 INTRODUÇÃO Este trabalho é um relato sobre a construção de percepções e práticas em saúde mental pelos trabalhadores da APS – integrantes de equipes de saúde da família e de saúde mental - construído através do estudo de caso etnográfico realizado na rede de saúde do município de Ipatinga – MG. Optamos pela realização do estudo de caso nesse município em função da minha aprovação em concurso público e contratação como trabalhadora da rede, no momento em que iniciava a pesquisa de campo do projeto de Mestrado, no ano de 2008. A escolha por tal nível de organização dos serviços em saúde – APS – se deu pelo interesse na reflexão sobre o potencial que as ações desses serviços têm em termos de aproximação entre a realidade social concreta da população e os recursos humanos e materiais que se destinam ao atendimento das demandas em saúde. A Estratégia de Saúde da Família (ESF), que visa à reorganização da APS no Brasil, tem por objetivo reorientar todo o modelo assistencial do Sistema Único de Saúde (SUS) no sentido da integralidade, articulando de maneira contínua tratamento e promoção de saúde junto à comunidade, de maneira interdisciplinar e territorializada (BRASIL, 2006b). É importante lembrar, entretanto, que a capilaridade das ações das equipes de saúde da família no território, como já discutido por Tesser (2006a, 2006b), pode ter efeito contrário ao objetivo de substituição do modelo assistencial tradicional. Segundo esse autor, a ESF tem o potencial de legitimação do modelo biomédico em decorrência da extensão que as práticas técnicas dos profissionais de saúde podem alcançar, podendo se tornar um mecanismo de medicalização social da vida. No período de prática de estágios, ainda na graduação, estive durante um semestre letivo acompanhando as atividades de duas equipes de saúde da família. Durante esse período, busquei conhecer a dinâmica de trabalho daquelas equipes e também os modos sócio-culturais de vida da população atendida. Procuramos conhecer a rede social na qual a unidade de saúde se encontrava inserida. Ao longo das reuniões de equipe, um assunto recorrente me chamou a atenção. Os profissionais relatavam dificuldades em lidar com as queixas de vários usuários que não eram enquadrados em um diagnóstico grave de psicopatologia, uma vez que, neste caso, a providência que lhes parecia natural era o encaminhamento para um atendimento especializado. O grande desafio para os profissionais eram aqueles 14 usuários que apresentavam alguma forma de sofrimento mental de tipo comum ou decorrente de questões sociais. Não havia na unidade de saúde atividades especificamente direcionadas para esse público e a comunicação com a rede especializada de saúde mental e com outras políticas sociais era precária. Lembrome de uma médica que, ao medicar uma usuária com um benzodiazepínico, disse que a medicação não seria a melhor opção, apesar de ser o único recurso que teria para oferecer mediante a queixa da senhora que estava preocupada com o envolvimento da filha com traficantes. Meu interesse no campo da saúde mental se deu ainda na graduação, quando comecei a participar do Projeto PRISMA (Práticas Interdisciplinares de Saúde Mental na Academia), um projeto de pesquisa e extensão desenvolvido pelo Laboratório de Grupos, Instituições e Redes Sociais da FAFICH-UFMG (LAGIR), e é coordenado atualmente pela orientadora desta pesquisa. Inicialmente, atuei como voluntária na organização de Simpósios de Saúde Mental e como estagiária junto a equipes de saúde da família do município de Vespasiano - MG. No Programa de Pós-graduação em Psicologia tenho desenvolvido estudos junto à linha de pesquisa “Cultura e Subjetividade”, o que tem me permitido aprofundar as dimensões sócioculturais envolvidas nas práticas em saúde coletiva1. Nas atividades do LAGIR, pude conhecer a contribuição da abordagem etnográfica para as pesquisas em Ciências Humanas e da Saúde, especialmente para a Saúde Mental e Coletiva. Com relação às práticas metodológicas, tive contato com um cruzamento metodológico interessante para pesquisas qualitativas que visam ao estudo de um tema tal como os sujeitos envolvidos na realidade abordada o concebem, experimentando a utilização de métodos como o estudo de caso, entrevistas, observação participante, diário de campo, enfocar la importancia de la producción mediática de los niños en su descubrimiento del mundo, sobre todo utilizando el periódico escolar y la imprenta. Asimismo las asociaciones de profesores trabajaron en esta línea e incluso la enseñanza católica se comprometió desde los años sesenta realizando trabajos originales en el marco de la corriente del Lenguaje Total. Páginas 43-48 45 Comunicar, 28, 2007 En el ámbito de los medios, también desde el principio del siglo XX hay ciertas corrientes de conexión. Pero es a lo largo de los años sesenta cuando se constituyeron asociaciones de periodistas apasionados por sus funciones de mediadores, que fomentaron la importancia ciudadana de los medios como algo cercano a los jóvenes, a los profesores y a las familias. Así se crearon la APIJ (Asociación de Prensa Información para la Juventud), la ARPEJ (Asociación Regional de Prensa y Enseñanza para la Juventud), el CIPE (Comité Interprofesional para la Prensa en la Escuela) o la APE (Asociación de Prensa y Enseñanza), todas ellas para la prensa escrita Estas asociaciones fueron precedidas por movimientos surgidos en mayo de 1968, como el CREPAC que, utilizando películas realizadas por periodistas conocidos, aclaraba temas que habían sido manipulados por una televisión demasiado próxima al poder político y realizaba encuentros con grupos de telespectadores. cipio del siglo XX, y nos han legado textos fundadores muy preciados, importantes trabajos de campo y muchos logros educativos y pedagógicos. La educación en medios ha tenido carácter de oficialidad de múltiples maneras, aunque nunca como una enseñanza global. Así la campaña «Operación Joven Telespectador Activo» (JTA), lanzada al final de los años setenta y financiada de manera interministerial para hacer reflexionar sobre las prácticas televisuales de los jóvenes, la creación del CLEMI (Centro de Educación y Medios de Comunicación) en el seno del Ministerio de Educación Nacional en 1983, la creación de la optativa «Cine-audiovisual» en los bachilleratos de humanidades de los institutos en 1984 (primer bachillerato en 1989) y múltiples referencias a la educación de la imagen, de la prensa, de Internet. La forma más visible y rápida de evaluar el lugar de la educación en medios es valorar el lugar que se le ha reservado en los libros de texto del sistema educa- 2. Construir la educación en los medios sin nombrarla El lugar que ocupa la edu- La denominación «educación en medios», que debería cación en los medios es muy ambiguo, aunque las cosas están cambiando recientemente. entenderse como un concepto integrador que reagrupase todos los medios presentes y futuros, es a menudo percibida En principio, en Francia, co- por los «tradicionalistas de la cultura» como una tendencia mo en muchos otros países, la educación en los medios no es hacia la masificación y la pérdida de la calidad. una disciplina escolar a tiempo completo, sino que se ha ido conformado progresivamente a través de experiencias y reflexiones teóricas que han tivo en Francia. Una inmersión sistemática nos permi- permitido implantar interesantes actividades de carác- te constatar que los textos oficiales acogen numerosos ter puntual. Se ha ganado poco a poco el reconoci- ejemplos, citas, sin delimitarla con precisión. miento de la institución educativa y la comunidad es- colar. Podemos decir que ha conquistado un «lugar», 3. ¿Por qué la escuela ha necesitado casi un siglo en el ámbito de la enseñanza transversal entre las dis- para oficilializar lo que cotidianamente se hacía en ciplinas existentes. ella? Sin embargo, la escuela no está sola en esta aspi- Primero, porque las prácticas de educación en me- ración, porque el trabajo en medios es valorado igual- dios han existido antes de ser nombradas así. Recor- mente por el Ministerio de Cultura (campañas de foto- demos que no fue hasta 1973 cuando aparece este grafía, la llamada «Operación Escuelas», presencia de término y que su definición se debe a los expertos del colegios e institutos en el cine ), así como el Minis- Consejo Internacional del Cine y de la Televisión, que terio de la Juventud y Deportes que ha emprendido en el seno de la UNESCO, definen de esta forma: numerosas iniciativas. «Por educación en medios conviene entender el estu- Así, esta presencia de la educación en los medios dio, la enseñanza, el aprendizaje de los medios moder- no ha sido oficial. ¡La educación de los medios no apa- nos de comunicación y de expresión que forman parte rece oficialmente como tal en los textos de la escuela de un dominio específico y autónomo de conocimien- francesa hasta 2006! tos en la teoría y la práctica pedagógicas, a diferencia Este hecho no nos puede dejar de sorprender ya de su utilización como auxiliar para la enseñanza y el que las experiencias se han multiplicado desde el prin- aprendizaje en otros dominios de conocimientos tales Páginas 43-48 46 Comunicar, 28, 2007 como los de matemáticas, ciencias y geografía». A pe- mente en todas las asignaturas. Incluso los nuevos cu- sar de que esta definición ha servido para otorgarle un rrículos de materias científicas en 2006 para los alum- reconocimiento real, los debates sobre lo que abarca y nos de 11 a 18 años hacen referencia a la necesidad no, no están totalmente extinguidos. de trabajar sobre la información científica y técnica y En segundo lugar, porque si bien a la escuela fran- el uso de las imágenes que nacen de ella. cesa le gusta la innovación, después duda mucho en Desde junio de 2006, aparece oficialmente el tér- reflejar y sancionar estas prácticas innovadoras en sus mino «educación en medios» al publicar el Ministerio textos oficiales. Nos encontramos con una tradición de Educación los nuevos contenidos mínimos y las sólidamente fundada sobre una transmisión de conoci- competencias que deben adquirir los jóvenes al salir mientos muy estructurados, organizados en disciplinas del sistema educativo. escolares que se dedican la mayor parte a transmitir Este documento pretende averiguar cuáles son los conocimientos teóricos. La pedagogía es a menudo se- conocimientos y las competencias indispensables que cundaria, aunque los profesores disfrutan de una ver- deben dominar para terminar con éxito su escolaridad, dadera libertad pedagógica en sus clases. El trabajo seguir su formación y construir su futuro personal y crítico sobre los medios que estaba aún en elaboración profesional. Siete competencias diferentes han sido te- necesitaba este empuje para hacerse oficial. nidas en cuenta y en cada una de ellas, el trabajo con Aunque el trabajo de educación en los medios no los medios es reconocido frecuentemente. Para citar esté reconocido como disciplina, no está ausente de un ejemplo, la competencia sobre el dominio de la len- gua francesa definen las capa- cidades para expresarse oral- La metodología elaborada en el marco de la educación en mente que pueden adquirirse con la utilización de la radio e, medios parece incluso permitir la inclinación de la sociedad incluso, se propone fomentar de la información hacia una sociedad del conocimiento, como defiende la UNESCO. En Francia, se necesitaría unir el interés por la lectura a través de la lectura de la prensa. La educación en los medios las fuerzas dispersas en función de los soportes mediáticos y orientarse más hacia la educación en medios que al dominio adquiere pleno derecho y entidad en la sección sexta titulada «competencias sociales y cívi- técnico de los aparatos. cas» que indica que «los alum- nos deberán ser capaces de juz- gar y tendrán espíritu crítico, lo que supone ser educados en los las programaciones oficiales, ya que, a lo largo de un medios y tener conciencia de su lugar y de su influencia estudio de los textos, los documentalistas del CLEMI en la sociedad». han podido señalar más de una centena de referencias a la educación de los medios en el seno de disciplinas 4. Un entorno positivo como el francés, la historia, la geografía, las lenguas, Si nos atenemos a las cifras, el panorama de la las artes plásticas : trabajos sobre las portadas de educación en medios es muy positivo. Una gran ope- prensa, reflexiones sobre temas mediáticos, análisis de ración de visibilidad como la «Semana de la prensa y publicidad, análisis de imágenes desde todos los ángu- de los medios en la escuela», coordinada por el CLE- los, reflexión sobre las noticias en los países europeos, MI, confirma año tras año, después de 17 convocato- información y opinión rias, el atractivo que ejerce sobre los profesores y los Esta presencia se constata desde la escuela mater- alumnos. Concebida como una gran operación de nal (2 a 6 años) donde, por ejemplo, se le pregunta a complementariedad (2000) Structure and mechanism of the aberrant ba3-cytochrome c oxidase from Thermus thermophilus. EMBO J 19: 1766–1776. 9. Hunsicker-Wang LM, Pacoma RL, Chen Y, Fee JA, Stout CD (2005) A novel cryoprotection scheme for enhancing the diffraction of crystals of recombinant cytochrome ba3 oxidase from Thermus thermophilus. Acta Crystallogr D Biol Crystallogr 61: 340–343. 10. 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