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Impacto da introdução da técnica de excisão total do mesorreto na recidiva locorregional e na sobrevida de pacientes com adenocarcinoma de reto operados no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais

Documento informativo

Thaisa Barbosa da Silva IMPACTO DA INTRODUÇÃO DA TÉCNICA DE EXCISÃO TOTAL DO MESORRETO NA RECIDIVA LOCORREGIONAL E NA SOBREVIDA DE PACIENTES COM ADENOCARCINOMA DE RETO OPERADOS NO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Belo Horizonte Minas Gerais - Brasil 2006 Thaisa Barbosa da Silva IMPACTO DA INTRODUÇÃO DA TÉCNICA DE EXCISÃO TOTAL DO MESORRETO NA RECIDIVA LOCORREGIONAL E NA SOBREVIDA DE PACIENTES COM ADENOCARCINOMA DE RETO OPERADOS NO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Medicina. ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: Cirurgia ORIENTADOR: Prof. Dr. Rodrigo Gomes da Silva Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil 2006 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS REITOR Prof. Dr. Ronaldo Tadêu Pena VICE-REITORA Profa. Dra. Heloísa Maria Murgel Starling PRÓ-REITOR DE PÓS-GRADUAÇÃO Prof. Dr. Jaime Arturo Ramírez DIRETOR DA FACULDADE DE MEDICINA Prof. Dr. Francisco José Penna COORDENADOR DO CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA Prof. Dr. Edson Samesina Tatsuo CHEFE DO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA DA FACULDADE DE MEDICINA Prof. Dr. Walter Antônio Pereira COLEGIADO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA Prof. Dr. Edson Samesina Tatsuo (coordenador) Prof. Dr. Tarcizo Afonso Nunes Prof. Dr. Alcino Lázaro da Silva Prof. Dr. Andy Petroianu Prof. Dr. Marcelo Dias Sanches Prof. Dr. Marco Antônio Gonçalves Rodrigues Albert Christian Corrêa Mendonça (representante discente) THAISA BARBOSA DA SILVA IMPACTO DA INTRODUÇÃO DA TÉCNICA DE EXCISÃO TOTAL DO MESORRETO NA RECIDIVA LOCORREGIONAL E NA SOBREVIDA DE PACIENTES COM ADENOCARCINOMA DE RETO OPERADOS NO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Dissertação apresentada e defendida perante Comissão Examinadora constituída pelos Professores Doutores: Prof. Dr. Paulo Roberto Savassi-Rocha (Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais) Prof. Dr. Ademar Lopes (Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo) Prof. Dr. Tarcizo Afonso Nunes (Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais) Prof. Dr. Rodrigo Gomes da Silva (Orientador) Belo Horizonte, 05 de junho de 2006. Aos meus pais, Francisca e Geraldo, minha gratidão pelo amor e pela participação diária. Ao meu sobrinho Matheus, por existir. A Deus, por dar sentido à vida. Aos meus irmãos, pela paciência. Ao Rodrigo, pelo apoio incondicional. À Luciana M.P.C., pelo companheirismo. AGRADECIMENTOS Aos que, de alguma forma, colaboraram para que este trabalho tivesse êxito. Particularmente: Ao Prof. Dr. Rodrigo Gomes da Silva, pela dedicação e competência na orientação deste trabalho, sempre disposto a discutir e resolver os problemas encontrados ao longo dessa jornada. À minha colega de trabalho Luciana Maria Pyramo Costa, pela pureza da amizade. À Profa. Dra. Ana Margarida Miguel Ferreira Nogueira, pela fundamental contribuição na identificação e revisão dos exames anatomopatológicos dos pacientes. Ao Prof. Dr. Tarcizo Afonso Nunes, pelo incentivo e paciência. Ao Prof. Dr. Paulo Roberto Savassi Rocha, exemplo de pesquisador e médico. Ao Prof. Dr. Antônio Lacerda Filho, pelo incentivo à pesquisa e pela contribuição na seleção dos pacientes. À médica Magda Maria Profeta da Luz, por me despertar o interesse pela coloproctologia. Aos meus amigos e companheiros de trabalho Bruno Juste Werneck Côrtes, Aloísio Cardoso Júnior, Gustavo Ambrosi Evangelista, Néder Issa Neto, Luciana Freire Goulart e Fábio Lopes de Queiroz, pelos exemplos de competência e integridade. À funcionária do SAME (anexo Bias Fortes) Maria Helena Silva, pela imensa colaboração. Aos cirurgiões do Hospital das Clínicas (UFMG) que realizaram as operações convencional e excisão total do mesorreto, fornecendo, assim, dados para este estudo. Àqueles que, involuntariamente, omitimos. “O correr da vida embrulha tudo, a vida é assim: esquenta e esfria, aperta e daí afrouxa, sossega e depois desinquieta. O que ela quer da gente é coragem.” Guimarães Rosa SUMÁRIO LISTA DE TABELAS. LISTA DE FIGURAS. LISTA DE ABREVIATURAS. RESUMO. 1 INTRODUÇÃO.1 2 OBJETIVOS.5 3 REVISÃO DA LITERATURA.6 3.1 Operação convencional.6 3.1.1 Histórico.6 3.1.2 Definição da margem cirúrgica distal.9 3.1.2.1 Disseminação intramural distal no câncer de reto .9 . 3.1.2.2 Disseminação linfática distal no câncer de reto.11 3.1.3 Princípios técnicos da operação convencional.12 3.1.4 Resultados oncológicos da operação convencional.14 3.2 Excisão total do mesorreto.17 3.2.1 Histórico.17 3.2.2 Aspectos anatômicos.18 3.2.3 Princípios técnicos da ETM.19 3.2.4 Resultados oncológicos da ETM.21 3.2.5 Fatores prognósticos de recidiva e sobrevida.32 4 MÉTODO .35 4.1 Casuística.35 4.2 Coleta dos dados.37 4.3 Variáveis.38 4.4 Definição da localização do tumor. .38 4.5 Tipos de ressecção. .39 4.6 Técnica operatória de ETM. .40 4.6.1 ETM com preservação do esfíncter anorretal.40 4.6.2 ETM associada à AAP.43 4.7 Técnica operatória convencional .44 4.7.1 Operação convencional com preservação do esfíncter anorretal.45 4.8 Estudo anatomopatológico .45 4.8.1 Grupo ETM .45 4.8.2 Grupo convencional .47 4.9 Outras definições .47 4.9.1 Mortalidade operatória .47 4.9.2 Sistema de estadiamento .47 4.9.3 Finalidade da operação . .48 4.9.4 Terapia neo-adjuvante e adjuvante .48 4.9.5 Recidiva locorregional.49 4.9.6 Análise da sobrevida .49 4.10 Atualização do controle oncológico.51 4.11 Método estatístico.52 5 RESULTADOS.54 5.1 Grupo ETM.54 5.1.1 Estudo anatomopatológico.56 5.1.2 Estadiamento patológico.58 5.1.3 Recidiva locorregional.59 5.1.4 Análise da sobrevida no grupo ETM.61 5.1.5 Fatores prognósticos de sobrevida câncer-específica.65 5.2 Grupo Histórico.66 5.2.1 Estudo anatomopatológico.67 5.2.2 Estadiamento patológico.69 5.2.3 Recidiva locorregional.70 5.2.4 Análise comparativa das taxas de sobrevida.71 6 DISCUSSÃO.76 7 CONCLUSÕES.88 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .89 9 ANEXOS.106 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Taxas de recidiva locorregional e de sobrevida global após a operação convencional curativa, segundo diversos autores.16 Tabela 2 Taxas de recidiva locorregional e de sobrevida global após a ETM, segundo diversos autores.22 Tabela 3 Variáveis clínicas e demográficas dos pacientes submetidos à ETM (n= 76) .55 Tabela 4 Grau de diferenciação histopatológica do grupo ETM (n = 76).57 Tabela 5 Classificação TNM no grupo ETM (n = 76).58 Tabela 6 Pacientes com recidiva locorregional após a ETM (n = 5).60 Tabela 7 Análise univariada dos fatores prognósticos de sobrevida câncerespecífica no grupo ETM (n = 70).66 Tabela 8 Utilização de terapia neo-adjuvante e adjuvante, por grupo.67 Tabela 9 Distribuição das variáveis patológicas, por grupo (n= 163).68 Tabela 10 Número total de linfonodos, por peça cirúrgica, por grupo.69 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Operação convencional: dissecção posterior manual.13 Figura 2 Secção do ligamento lateral na operação convencional.14 Figura 3 Aspecto final do mesorreto após a dissecção pélvica .20 Figura 4 Probabilidade de recidiva locorregional no grupo ETM, por tempo de acompanhamento, de acordo com o método Kaplan-Meier.61 Figura 5 Probabilidade de sobrevida global no grupo ETM, por tempo de acompanhamento, de acordo com o método de KaplanMeier.62 Figura 6 Probabilidade de sobrevida câncer-específica no grupo ETM, por tempo de acompanhamento, de acordo com o método KaplanMeier.63 Figura 7 Probabilidade de sobrevida livre de recidiva no grupo ETM, por tempo de acompanhamento, de acordo com o método KaplanMeier.64 Figura 8 Probabilidade de sobrevida livre de recidiva local em 5 anos no grupo ETM, por tempo de acompanhamento, de acordo com o método KaplanMeier.64 Figura 9 Probabilidade de recidiva locorregional nos grupos ETM e convencional, por tempo de acompanhamento, de acordo com o método Kaplan-Meier.70 Figura 10 Probabilidade de sobrevida global, por grupo, de acordo com o método de Kaplan-Meier.72 Figura 11 Probabilidade de sobrevida câncer-específica, por grupo, de acordo com o método de Kaplan-Meier.73 Figura 12 Probabilidade de sobrevida câncer-específica, por grupo, nos pacientes submetidos à radioterapia (estádio T3 e T4). 74 Figura 13 Probabilidade de sobrevida câncer-específica, por grupo, nos pacientes que não receberam radioterapia (estádio T1 eT2).75 LISTA DE ABREVIATURAS AAP amputação abdominoperineal AJCC American Joint Committee on Cancer CCR câncer colorretal CEA antígeno carcino-embriogênico COEP Comitê de Ética em Pesquisa ETM excisão total do mesorreto EPM excisão parcial do mesorreto HC – UFMG Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais IAG Instituto Alfa de Gastroenterologia INCA Instituto Nacional de Câncer NCCTG North Central Cancer Treatment Group OPE operações preservadoras do esfíncter anorretal RA ressecção anterior RAA ressecção anterior alta RAB ressecção anterior baixa RAUB ressecção anterior ultrabaixa SAME Serviço de arquivo médico e estatística SPSS TNM UICC Statistical Package for Social Sciences Tumor / Nodo / Metástase Union Internationale Contre le Cancer RESUMO A partir dos dois últimos decênios, a operação convencional para o câncer de reto tem sido substituída pela técnica operatória denominada excisão total do mesorreto (ETM), a qual reduziu, significativamente, a taxa de recidiva locorregional e aumentou a taxa de sobrevida em cinco anos. Os excelentes resultados oncológicos obtidos com essa técnica operatória em diversos países são encorajadores e sinalizam a necessidade de avaliar o impacto da sua introdução em nosso meio. Dessa forma, os dados de 76 pacientes com diagnóstico de adenocarcinoma de reto submetidos à ETM no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG) foram coletados prospectivamente em um banco de dados, a partir de 1999. Os resultados oncológicos da ETM foram comparados com uma série histórica envolvendo 87 pacientes consecutivos com adenocarcinoma de reto submetidos à operação convencional no mesmo serviço. Os possíveis fatores prognósticos foram avaliados de acordo com a curva de sobrevida câncerespecífica no grupo ETM. O grupo ETM apresentou, significativamente, menor taxa de recidiva locorregional (6,8% versus 44,3 %) e maiores taxas de sobrevida global (61,0 % versus 39,0%) e sobrevida câncer – específica (76,0% versus 44,0%), quando comparado com o grupo convencional (p < 0,0001). Mesmo entre os pacientes que receberam radioterapia (tumor grande e fixo, estádio T3 ou T4 e evidência, por método de imagem, de linfonodos positivos), a taxa de sobrevida câncer-específica foi maior no grupo ETM (67,0% versus 34,0%) do que no grupo convencional (p= 0,023). Nos pacientes do grupo ETM, a análise univariada identificou as variáveis ruptura tumoral, componente mucinoso, grau de diferenciação, categorias T e N, estádio Tumor/Nodo/Metástase (TNM) e infiltrações linfática e neural como fatores prognósticos de sobrevida câncer-específica. Entretanto, na análise multivariada, nenhum fator influenciou, independentemente, a sobrevida câncer-específica. Concluíu-se, portanto, que a introdução da técnica de ETM teve impacto positivo nas taxas de recidiva locorregional e de sobrevida dos pacientes com câncer de reto operados no HC-UFMG. Palavras-chave: câncer de reto; excisão total do mesorreto; resultados oncológicos; fatores prognósticos. Silva, Thaisa Barbosa da S586i Impacto da introdução da técnica de excisão total do mesorreto na recidiva locorregional e na sobrevida de pacientes com adenocarcinoma de reto operados no Hospital das Clíinicas da Universidade Federal de Minas Gerais/ Thaisa Barbosa da Silva. Belo Horizonte, 2006. 148 f., ilus. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina. Área de concentração: Cirurgia Geral Orientador: Rodrigo Gomes da Silva 1.Procedimentos cirúrgicos do sistema digestório/métodos 2.Neoplasias retais/cirurgia 3.Recidiva local de neoplasia 4.Taxa de sobrevivência 5.Fatores de risco 6.Resultado de tratamento I.Título NLM: WO 500 CDU: 616.35-089 1 INTRODUÇÃO O câncer colorretal (CCR) é a terceira neoplasia mais prevalente no mundo, sendo responsável por mais de 570.000 casos novos por ano1. No Brasil, segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), o CCR é o sexto câncer mais comum e a terceira causa de óbito entre as doenças malignas2. Estima-se que o câncer de reto seja responsável por aproximadamente 35% de todos os casos de CCR, representando importante problema de saúde pública3. O tratamento cirúrgico do câncer de reto é considerado fator determinante do controle local do varied quite markedly with height, and that air masses aloft (∼200 m above the ground) could have an aerosol loading quite different to that measured on the ground (Rankin and Wolff, 2002). However, for the event described here, at least, it appears that the 4139 ACPD 7, 4127–4163, 2007 Multi-seasonal NOy budget in coastal Antarctica A. E. Jones et al. Title Page Abstract Introduction Conclusions References Tables Figures Back Close Full Screen / Esc Printer-friendly Version Interactive Discussion EGU source of surface snow nitrate was wet deposition and scrubbing, and the data are consistent with the nitrate source being p-NO−3 within the boundary layer. 4 Boundary layer trace gas versus snowpack sources of NOx A key question among polar atmospheric chemists concerns the role of polar snow5 packs as a source of trace gases to the overlying boundary layer. For those studying nitrogen chemistry, the interest lies in understanding the budget of NOx; we know that NOx is photochemically produced (Honrath et al., 1999; Jones et al, 2000) and then released (Jones et al., 2001; Wolff et al., 2002) from the snowpack, but the relative contribution compare to NOx production from trace gases in the background atmo10 sphere has not yet been assessed. The data gathered during CHABLIS allow us to constrain the dominant NOx production mechanisms, and by comparing these calculated production rates, to assess the relative importance of sources of boundary layer NOx, both in the air and from the snowpack. This approach also provides insight into which gas-phase species are dominating NOx production within the boundary layer. 15 4.1 Methodology We selected two 24-h periods, one in summer and one in spring, within which to calculate diurnally-averaged NOx (as either NO or NO2) production. The periods selected were 18 January 2005 and from noon of 28 September 2004 through to noon of 29 September 2004. The former period was the first day in the summer season when 20 high-resolution alkyl nitrate data were available to compliment the other high-resolution datasets. This was also a time when an NOy intensive was carried out, so that daily HNO3 measurements are available. During the latter period, an NOy measurement intensive was also conducted, giving, in addition, alkyl nitrate measurements every 6 h – the highest resolution alkyl nitrate data available for the spring period. 4140 ACPD 7, 4127–4163, 2007 Multi-seasonal NOy budget in coastal Antarctica A. E. Jones et al. Title Page Abstract Introduction Conclusions References Tables Figures Back Close Full Screen / Esc Printer-friendly Version Interactive Discussion EGU 4.1.1 Deriving gas-phase data NOx production rates were calculated every 3 h during these diurnal periods, giving 8 data points from which daily means could be calculated. Where possible (e.g. for HONO, PAN, summertime methyl and ethyl nitrates), input data were taken from an 5 hourly data merger carried out for all the CHABLIS data and the few missing data points were derived by linear interpolation. For the 6-hourly springtime methyl and ethyl nitrate mixing ratios, it was by default necessary to interpolate to achieve data at a 3-h frequency. These data were thus point-averages rather than hourly-averages, but as mixing ratios did not vary rapidly over the day, the uncertainty introduced by this 10 approach is limited. For HNO3, sampled over a longer timeframe, it was necessary to reconstruct higher resolution data. Summertime HNO3 was measured as a 24-hmean centred around 23:59 on both 17 January and 18 January. These two data points were averaged to derive a daily mean for 18 January. The diurnal variation was reconstructed by comparing with 6-hourly resolution HNO3 data measured previously 15 at Neumayer station (Jones et al., 1999). There, a diurnal cycle with amplitude 7.5 pptv was measured, centred around noon. This amplitude was applied to the 18 January mean to give a reasonable diurnal cycle. For the 28/29 September HNO3, the 6-hourlyresolution data were below the detection limit, so the daily mean for 27 September and 29 September were averaged to give a mean for the calculation period. This mean was 20 only 0.96 pptv, and, being so low, it was taken to be constant over the 24-h period of interest. Finally, several measured NOy species did not exceed 2 pptv throughout the year (e.g. NO3 and the higher alkyl nitrates), and they were ignored for this calculation. Similarly, output from the GEOS-Chem model suggested that HNO4 also remained well below this threshold throughout the year (M. Evans, personal communication) so 25 no account for HNO4 was taken here. 4141 ACPD 7, 4127–4163, 2007 Multi-seasonal NOy budget in coastal Antarctica A. E. Jones et al. Title Page Abstract Introduction Conclusions References Tables Figures Back Close Full Screen / Esc Printer-friendly Version Interactive Discussion EGU 4.1.2 Gas-phase kinetic data Gas-phase reaction rates were taken from Atkinson et al. (2004, 2006) and photolysis rates for each 3-h period were calculated using the on-line version of the radiative transfer model TUV (Madronich and Flocke, 1998). For these calculations, input parameters 5 included the total ozone column measured at Halley for these days, and an albedo of 0.9. Clear sky conditions were assumed, so photolysis rates will be overestimated, but the relative effect on all species will be comparable. In addition, OH concentrations were necessary for some kinetic calculations. On 18 January 2005, OH was measured by the FAGE (Fluorescence Assay by Gas Expansion) instrument (Bloss et al., 2007). 10 These data were included in the CHABLIS data merger, so that mean hourly OH concentrations were available for this period. No OH measurements were available for September, so OH was derived indirectly. Bloss et al. (2007) calculated a mid-month OH throughout the CHABLIS measurement period based on varying jO(1D) (from the TUV model). To derive a daily mean OH for 28/29 September, we averaged the mid15 month values for September and October, and found that (28/29 September)calculated = 0.561 (15 January)calculated. A diurnally-varying OH for 28/29 September was calculated from 0.561 * each 3-hourly measured January OH. Temperature data were taken from measured values. For PAN thermal decomposition, the upper limit was calculated according to –d[PAN]/dt = k[PAN]. 20 4.1.3 Calculating snowpack NOx emissions The rates with which NOx was emitted from the snowpack during the periods of interest were calculated in line with previous work by Wolff et al. (2002). In brief, spectral irradiance at 3-h intervals was calculated using the TUV model. These were converted to actinic flux as a function of depth according to output from a model designed to 25 simulate light propagation through snow (Grenfell, 1991). The actinic fluxes were then convoluted with the absorption cross-sections and the quantum yield to give J values. In this case, temperature-dependent quantum yields were used (Chu and Anastasio, 4142 ACPD 7, 4127–4163, 2007 Multi-seasonal NOy budget in coastal Antarctica A. E. Jones et al. Title Page Abstract Introduction Conclusions References Tables Figures Back Close Full Screen / Esc Printer-friendly Version Interactive Discussion EGU 2003) which were not available at the time of the Wolff et al., 2002 work. A temperature of –4 C was taken for 18 January, and of –20 C for 28/29 September. These were chosen by assuming that the top few cms of snow saw an average of the near surface (1 m) air temperature for the preceding 1–2 days. Finally, the nitrate concentration in snow 5 was derived using the average of the 0 cm, 5 cm and 10 cm snow nitrate concentration from the snowpit dug nearest to the date in question. This gave 73 ng/g for September and 157 ng/g for January. 4.2 Outcome The results for the gas-phase production rates are given in Table 3a. It is immedi10 ately evident that the contribution from HONO photolysis completely dominates NOx production for both periods, with rates of 6.20E+05 and 4.80E+04 molecs cm−3 s−1 for January and September respectively. This is no great surprise, given the very short lifetime of HONO to photolysis, and reflects a recycling of NOx through HONO (via NO + OH → HONO) rather than a pure source of NOx. Indeed, NOx, although generally 15 defined as NO + NO2, is sometimes expanded to include HONO as well. However, as discussed earlier, HONO also has a source from snowpack photochemistry (Zhou et al., 2001; Beine et al., 2002; Dibb et al., 2002) so as well as facilitating recycling, boundary layer HONO that has been released from the snowpack can act as a source of atmospheric NOx. With our data it is not possible to determine how much of the 20 NOx produced by HONO photolysis (or reaction with OH) is Plano Diretor do Município de Paraguaçu. Projeto de Lei n. 22/2005. Prefeitura Municipal de Paraguaçu, 82 f., [14], Il. Edição fac-similar. ______. Prefeitura Municipal de Paraguaçu; Conselho Municipal do Patrimônio Histórico de Paraguaçu/MG; Memória Arquitetura Ltda. O Patrimônio Cultural de Paraguaçu/MG. Belo Horizonte. 2008. 30 p. Il. ______. Prefeitura Municipal de Paraguaçu; Conselho Municipal do Patrimônio Histórico de Paraguaçu/MG. 2ª Etapa do Inventário de Proteção do Acervo Cultural de Paraguaçu. Belo Horizonte. Julho/2006. 1 CD-ROM. PESEZ, Jean-Marie. A história da cultura material. In: LE GOFF, Jacques; CHARTIER, Roger; REVEL, Jacques (Org.). A Nova História. Coimbra (Portugal): Almedina, 1978. PINHEIRO, Mario Vitor. Avaliação técnica e história das enchentes em Itajubá. Dissertação (Engenharia de Energia) Universidade Federal de Itajubá. Itajubá (MG), 2005. Disponível em: < http://adm-neta.unifei.edu.br/phl/pdf/0029394.pdf> Acesso em 10 abr. 2009. PLANO de Assistência Sanitária à região de Furnas. O Paraguassu. Paraguaçu (MG), 10 abr. 1960. n 767 POLIGNANO, Marcus Vinicius et al. Uma viagem ao projeto Manuelzão e à bacia do rio das Velhas. 3. ed. Belo Horizonte. Maio de 2004. PRADO, Crezo Leite. Descendo o Sapucaí. A Voz da Cidade. 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