Lipossubstituição de glândulas parótidas.

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Braz J Otorhinolaryngol. 2013;79(2):173-6. Para citar este artigo, use o título em inglês DOI: 10.5935/1808-8694.20130031 ORIGINAL ARTICLE Fat deposition of parotid glands Lipossubstituição de glândulas parótidas Davi Sousa Garcia1, Ivo Bussoloti Filho2 BJORL.org Keywords: fats; magnetic resonance imaging; parotid gland. Abstract Parotid gland parenchyma histology may be altered by local or systemic, pathological or non- pathological conditions. Objective: This paper aims to highlight the fatty degeneration of the parotid gland, a not well-known non-pathological condition. Method: In a retrospective study, we collected a series of 6 patients which presented a swelling of the parotid, but even after extensive research, a diagnosis was not reached. Results: Through the retrospective analysis of records we found fatty degeneration of the parotid in an MRI scan of all patients. Conclusion: This condition, despite being physiological and expected with aging, may be related to clinical and radiological swelling of these glands. Palavras-chave: glândula parótida; gorduras; imagem por ressonância magnética. Resumo A histologia do parênquima das glândulas parótidas pode estar alterada por condições locais ou sistêmicas, patológicas ou não patológicas. Objetivo: Este trabalho objetiva destacar a lipossubstituição das parótidas, uma condição não patológica pouco conhecida. Método: Em um estudo retrospectivo, reuniu-se a casuística de seis pacientes que se apresentaram clinicamente com aumento de volume das parótidas, mas que, após ampla investigação, não se chegou a um diagnóstico. Resultados: Por meio da análise retrospectiva de seus prontuários, foi constatada, em todos, lipossubstituição das parótidas, em estudo de ressonância magnética. Conclusão: Essa condição, apesar de fisiológica e esperada com o envelhecimento, pode relacionar-se com o aumento clínico e radiológico dessas glândulas. 1 Médico Otorrinolaringologista (Fellow em Rinologia - Departamento de Otorrinolaringologia - Santa Casa de São Paulo). 2 Doutor em Otorrinolaringologia (Professor Adjunto e Diretor - Departamento de Otorrinolaringologia - Santa Casa de São Paulo). Departamento de Otorrinolaringologia - Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Endereço para correspondência: Davi Sousa Garcia. Rua Dr. Cesário Motta Júnior, nº 112, 4º Andar. Pavilhão Conde de Lara. Vila Buarque. São Paulo - SP. Brasil. CEP: 01221-020. Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) do BJORL em 7 de setembro de 2012. cod. 10442. Artigo aceito em 12 de janeiro de 2013. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 79 (2) Março/Abril 2013 http://www.bjorl.org.br / e-mail: revista@aborlccf.org.br 173 INTRODUÇÃO O parênquima das glândulas parótidas está sujeito à alteração de suas características histológicas por condições sistêmicas ou locais. Hipertrigliceridemia pode estar associada à inflitração gordurosa da parótida sem atividade inflamatória1. A queda das taxas de hormônios ovarianos após ovariectomia em ratos mostrou degeneração gordurosa nas parótidas2. Na síndrome de Sjögren, há heterogeneidade do parênquima por causa da degeneração adiposa e infiltração linfocítica3. Em pacientes portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV), pode haver aumento das parótidas e, histologicamente, além da infiltração gordurosa, podem ser evidenciados agregados linfócitos, cistos linfoepiteliais ou linfadenopatia4. Além disso, em etilistas e diabéticos, ocorre redução da proporção de tecido gorduroso do estroma5. Por outro lado, estudos em ratos apontaram que há acúmulo de lípides e degeneração de grânulos secretórios relacionados ao declínio da atividade secretória das parótidas com o envelhecimento6, sem que isso represente, necessariamente, um processo patológico. No ambulatório de Estomatologia da nossa instituição, foram atendidos pacientes nos quais se observou aumento de volume das parótidas, eventualmente associados com queixas que remetem ao diagnóstico de síndrome de Sjögren, mas que, após investigação diagnóstica ampla, tal condição foi descartada, com base nos critérios diagnósticos vigentes (Consenso Europeu-Americano, 2002)7. Da mesma forma, quaisquer outras condições locais ou sistêmicas, como sarcoidose8 e linfoma9, que explicariam tal quadro, acabam por ser descartadas por meio da propedêutica pertinente. Durante o processo de investigação diagnóstica, contudo, observou-se que, em estudo de imagem por meio de ressonância magnética, um ponto comum a eles é o achado de lipossubstituição das glândulas parótidas. Portanto, este trabalho tem como objetivo alertar para essa entidade não patológica que faz o paciente procurar o médico, a qual não é muito conhecida. MÉTODO Trata-se de estudo de coorte histórica transversal em prontuários de seis pacientes atendidos no ambulatório de Estomatologia da nossa instituição, entre fevereiro de 2009 e janeiro de 2012. O critério de inclusão foi pacientes que se apresentaram clinicamente com aumento volumétrico de parótidas, sem quaisquer condições locais ou sistêmicas que as justificasse após a investigação diagnóstica pertinente, por meio de exames de imagem, laboratoriais e/ou anatomopatológicos (Figura 1). Nesses casos, nossa investigação abrange hemograma, antiSSA, antiSSB, fator antinúcleo, fator reumatoide, HIV, anti-HCV, teste de Schirmer, biópsia de glândulas salivares menores, ressonância magnética cervical, cintilografia e, em casos selecionados, sialografia. Figura 1. Paciente com aumento parotídeo bilateral e lipossubstituição na ressonância magnética. Como critério de exclusão, definiu-se os casos comprovadamente unilaterais pela ressonância. Por se tratar de trabalho retrospectivo baseado em informações de prontuários, sem identificação dos pacientes, não houve necessidade de termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto foi aprovado pela Diretoria Clínica e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, sob o parecer de número 49.444/12. RESULTADOS No período considerado (fevereiro de 2009 a janeiro de 2012), foram admitidos 483 pacientes novos em nosso ambulatório, dos quais 64 (13,25%) tinham aumento de parótidas como queixa principal, sendo que seis (1,24%) se enquadraram nos critérios de inclusão. Na ressonância magnética, a deposição gordurosa das parótidas foi reconhecida por hipersinal em T1; em sequências com supressão de gordura, os locais supressos são identificados por hipossinal (T1 com contraste e T2)10 (Figuras 2 e 3). Os resultados obtidos foram diagramados na Tabela 1. Os dados coletados apontam três pacientes do sexo masculino e três do sexo feminino, não sendo observada, Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 79 (2) Março/Abril 2013 http://www.bjorl.org.br / e-mail: revista@aborlccf.org.br 174 Figura 2. Corte axial em T1 sem contraste mostrando hiperssinal em parótidas. Figura 3. Corte axial em T1 com contraste e supressão de gordura, evidenciando hipossinal nas áreas em que a gordura foi suprimida. portanto, distinção quanto ao gênero. A idade de início do quadro variou de 33 a 68 anos, com média de 51 (± 12,06) anos. O caráter era recorrente em dois pacientes (33,33%), sendo constante nos demais. Em todos os pacientes, a consistência das parótidas foi firme/fibroelástica, sem irregularidades ou sinais flogísticos, embora levemente doloroso em um paciente. Ressalte-se que a queixa de xerostomia foi apresentada por três (50%) pacientes, confirmados ao exame clínico; no entanto, esses pacientes foram submetidos à cintilografia de glândulas parótidas, sem que houvesse alteração alguma do exame. Quanto aos hábitos, um paciente (16,67%) referiu ser ex-tabagista e um paciente (16,67%) referiu consumo leve de álcool. Em todos os pacientes, foram encontrados sinais de lipossubstituição de parótidas ao exame de ressonância magnética em ambas as parótidas, apesar de dois casos apresentarem-se clinicamente de forma unilateral. Ressaltamos que os 64 casos de aumento de parótidas do nosso ambulatório tiveram diagnóstico assim distribuído: síndrome de Sjögren (15), parotidite de repetição na infância (13), sialoadenite (7), infecciosas (7), tumoral (5), cisto intraparotídeo (4), HIV (2), linfoma (2), alcoólica (1), sarcoidose (1), lipossubstituição (7). Desses sete casos em que se encontrou lipossubstituição de parótidas, um caso foi excluído do estudo tendo em vista a ressonância mostrar alteração unilateral. DISCUSSÃO A lipossubstituição de parótidas é um achado radiológico frequente; no entanto, não há na literatura trabalhos que correlacionem abaulamento parotídeo idiopático com sua presença. Sabe-se que se trata de processo fisiológico, natural com o envelhecimento6 (ressalte-se a média de idade de 51 anos da nossa amostra), sujeito, no entanto, a variações conforme a presença de condições clínicas subjacentes1-5. De fato, a relação da lipossubstituição das parótidas com a síndrome de Sjögren já é conhecida, sendo demonstrada por Niemela et al.11, em estudo com 26 pacientes com a forma primária da doença, a presença de alterações (nódulos ou degeneração adiposa do parênquima) em 81% dos casos. Por outro lado, nossa casuística, composta de indivíduos sem doenças locais ou sistêmicas, exaustivamente investigados, apresentou a lipossubstituição das parótidas como denominador comum, o que nos leva a pensar que, em alguns casos, não se trate de mera transformação histológica esperada com o envelhecimento da glândula, manifestando-se clinica e radiologicamente por aumento parotídeo. Em dois pacientes, o abaulamento parotídeo é recorrente, o que não é o esperado para um processo supostamente lento e gradual. Enfim, há questões que ainda não podem ser definitivamente elucidadas, sobretudo por se tratar de tema ainda pouco presente na literatura médica. CONCLUSÃO A lipossubstituição das parótidas, apesar de ser um processo fisiológico e esperado com o envelhecimento, pode relacionar-se a aumento bilateral das glândulas em indivíduos que não apresentam causas sistêmicas ou locais para tal condição. Alguns questionamentos relativos a essa associação, entretanto, permanecem em aberto, podendo ser objeto de estudo de novos trabalhos. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 79 (2) Março/Abril 2013 http://www.bjorl.org.br / e-mail: revista@aborlccf.org.br 175 Tabela 1. Dados dos pacientes que se encaixaram nos critérios de inclusão. 1ª consulta Sexo Idade do início Queixa Etilismo Tabagismo Exame Físico Ressonância 21/02/09 M 58 Abaulamento parotídeo há 8 meses, recorrente, bilateral e doloroso, com xerostomia Não Não Leve aumento bilateral de parótidas, maior à esquerda, fibroelástico Aumento volumétrico de parótidas, bilateral, com sinais de substituição gordurosa, sem nódulos 06/10/09 M 68 Abaulamento parotídeo bilateral há 1 ano, sem queixas salivares Não Não Abaulamento de glândulas salivares bilateral, principalmente parótidas Substituição de parênquima parotídeo por gordura, com alguns linfonodos pequenos 06/10/09 F 46 Abaulamento parotídeo bilateral há 1 ano Não Sim Aumento difuso de parótidas, fibroelásticas Lipossubstituição e aumento de volume de parótidas 10/05/11 F 33 Abaulamento parótida direita há 3 anos, leve xerostomia Não Não Aumento volumétrico de parótida direita Aumento de volume e lipossubstituição de parótidas Abaulamento de Aumento parotídeo Aumento difuso 29/11/11 M 55 parótidas há 4 meses, Sim Não bilateral discreto, de parótidas, com com xerostomia fibroelástico lipossubstituição 31/01/12 F Abaulamento recorrente Abaulamento parótida Lipossubstituição de 46 à direita doloroso há Não Não direita levemente parótidas e pequenos 2 anos doloroso à palpação linfonodos intraparotídeos REFERÊNCIAS 1. 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Segundo um de seus descendentes, Sr. João Esmeraldo Reis, nascido em 1932, figura de destaque no bairro, quando da construção de Furnas, a expectativa dos moradores é que a energia elétrica chegasse ao bairro. Até então apenas os moradores mais abastados do bairro eram sócios de uma pequena usina elétrica, inaugurada em 12 de abril de 1951.66 Em seu depoimento à pesquisadora, em estudo prévio sobre a comunidade atendida pela Fundamar, em 1994, Sr. João Esmeraldo relembrou as várias pontes construídas sobre o rio Machado, interligando o bairro do Chico dos Santos ao bairro do Coroado no município vizinho de Alfenas. Antes da construção da primeira ponte a travessia era de barco e para o gado era na água. Segundo o depoente, quando a primeira ponte foi construída, em torno de 1920, só aqueles que contribuíram para a obra tinham livre acesso. Os demais tinham que pagar para atravessar ou se valerem dos préstimos do barqueiro, Chiquinho Cordeiro. Depois que o rio Machado foi represado por Furnas, no bairro Chico dos Santos (1965?) a terceira ponte foi construída pela comunidade com ajuda de ambas prefeituras – Paraguaçu e Alfenas. O Sr. João Esmeraldo 66 O jornal “O Paraguassu”, Paraguaçu (MG), n. 496 de 15 abr. 1951 traz a notícia: “Inauguração da Luz Eletrica no Bairro Chicos dos Santos”. Segundo Sr. João Esmeraldo, eram vinte e dois sócios envolvidos na construção da usina de energia elétrica, captando as águas do ribeirão que deságua no rio Machado, no bairro Chico dos Santos. O responsável pela usina era Geraldo de Abreu, de Alfenas. 117 participou da construção da ponte de madeira amarrada com cipó, a base era de pedra e sua extensão era de 22m. Foi construída entre 25 de julho e 25 de agosto de 1967. Edição de “A Voz da Cidade” de 1º de outubro de 1967 confirma a informação de nosso depoente. Furnas só viria construir a ponte sobre o rio Machado, em substituição à antiga, já interditada, em 1981. O jornal “A Voz da Cidade” de 28 de março de 1981 refere-se a um convênio entre a Prefeitura Municipal de Paraguaçu e Furnas – Centrais Elétricas S/A para construção de obras para evitar o ilhamento de alguns produtores rurais, cujas propriedades localizam-se nas margens do lago de Furnas. Refere-se ainda à construção da nova ponte do rio Machado, de interesse direto dos moradores do Bairro dos Santos (bairro Chico dos Santos, em Paraguaçu) e do Coroado, no município de Alfenas, a ser executada diretamente por Furnas. Raro exemplo de publicação de memórias sobre um bairro rural do município de Paraguaçu, o livro “Memórias do Chico dos Santos”, de autoria de Edson Vianei Alves (1949-2002), sobrinho materno do depoente João Esmeraldo, registra suas lembranças sobre o rio Machado, ao tempo de seu pai, Joaquim Felipe: “No rio Machado, ele [o pai] pescava dourado, curimba, tubarana, piapava, mandi, bagre e lambari.” (ALVES, 2000, p. 34) Sr. José Cavaleiro, mais conhecido por Tonico Cavaleiro (1933), também nascido e ainda morador no bairro Chico dos Santos, lembra-se também das boas pescarias no rio Machado. Mas afirma que o represamento do rio facilitou muito a vida, pela facilidade de captação d‟água para a lavoura, 118 principalmente do alho, principal atividade do bairro na década de 50 a 60.67 Sr. Hélio Meirante, nascido em 1935, também nascido e ainda residente nas mesmas terras que foram de seus pais, às margens do rio Machado, lembra-se que seu pai perdeu três alqueires de terra e foi indenizado pelo valor nominal das mesmas. Seu irmão, Ademir de Souza Meirante, nascido em 1953, calcula em dez alqueires as terras perdidas por seu pai para Furnas. A chegada dos técnicos de Furnas no bairro é rememorada pelos irmãos Meirante: Foi uma coisa. Da moda que a gente nem esperava. Que antes a gente via passar, fazer a marcação, e ficava abismado de ver aquelas condução no meio do pasto. Que era para fazer a marcação, onde a água ia atingir. [.] Eles não explicava nada. Eles entrava [sic] no meio do pasto, com aqueles jipes, com aqueles aparelhos, marcando tudinho. Eles nunca veio [sic] aqui. (Depoimento do Sr. Hélio Meirante, 2009) Foi enchendo e foi acabando tudo. Se não vendesse [para Furnas] já perdia tudo. Lá no retiro, pra baixo do Matão, o rapaz não quis vender a casa, o terreno, de jeito nenhum. Não vendeu. Eu vi a casa, o terreno foi subindo, sumiu tudo. Perdeu tudo. [.] Que nem eles falou [sic]: „aqui tando cheio é nossa, tando seco é seu‟. (Depoimento do Sr. Ademir Meirante, 2009) Sr. Tonico Cavaleiro, quando indagado sobre a reação da população do bairro à chegada de Furnas, disse: “o povo achou bão [sic] e é bão [sic] até hoje”.68 67 O almanaque “O Sul-Mineiro Ilustrado” em reportagem intitulada “O Desenvolvimento de Paraguassú e a Administração Cristiano Otoni do Prado”, datado de 1941, informa sobre a cultura de alho no município, cuja produção “figura em primeiro logar no Brasil”. 68 Os depoimentos desses moradores ribeirinhos foram filmados por um grupo de educadores da Fazenda-Escola Fundamar, em 2009. Fragmentos de seus depoimentos foram incorporados a uma apresentação em PowerPoint integrante do instrumento de capacitação dos educadores, objeto dessa dissertação. 119 6.9. CINQUENTENÁRIO DE FURNAS: DUAS VERSÕES DISTINTAS Em 2000, a denúncia sobre as péssimas condições sanitárias do lago de Furnas era objeto do jornal “A Voz da Cidade”, em 1º de setembro. À época a preocupação era com o baixo nível das águas do lago, que prejudicava o turismo, principal fonte de renda da população lindeira. O jornal faz um paralelo entre os prejuízos daquele momento e aqueles sofridos à época da constituição do lago. E especula sobre as causas do rebaixamento do nível das águas, entre elas, a rivalidade entre o então presidente Fernando Henrique Cardoso e o governador Itamar Franco69, sobre a privatização de Furnas. Segundo essa versão, frente às ameaças do governador contra a privatização, o Presidente teria pedido à direção da empresa para esvaziar o lago. O jornal ainda noticia uma reunião de representantes da Associação dos Municípios do Lago de Furnas (ALAGO) com a diretoria da empresa em 28.11.2000, para encontrar soluções para as agressões ambientais que a represa vinha sofrendo, bem como recuperar o passivo que a empresa tinha com os municípios lindeiros: Diariamente são despejados no local, dejetos sanitários, industriais e agrotóxicos. A falta de infra-estrutura e a de uma política de utilização do Lago vem comprometendo o desenvolvimento da região, que aposta no turismo como uma das ferramentas para reverter a estagnação econômica. (A VOZ DA CIDADE, 12 set. 2000, p. 1) Em 2007, ano do cinqüentenário de Furnas, o jornal Estado de Minas, de Belo Horizonte, trouxe dois artigos sobre o evento, que evidenciam opiniões distintas sobre os impactos gerados pelo empreendimento. 69 O governador Itamar Franco e o Presidente Fernando Henrique Cardoso assumiram seus respectivos cargos em 1999. O Presidente iniciava então seu segundo mandato. 120 Luiz Neves de Souza, mestre em turismo e meio ambiente, em artigo intitulado “Os 50 Anos do Lago de Furnas”, denuncia a ausência de políticas públicas que canalizassem esforços voltados à preservação ambiental e também de projetos consistentes e objetivos para o fomento e desenvolvimento do turismo na região. E reclama: Basta percorrer as 34 cidades do Lago de Furnas e observar, em todas elas, toneladas de rejeitos em esgoto e lixo, além de defensivos agrícolas que são despejados em diversas regiões que se dizem próprias para o turismo e para a prática de esportes náuticos, para não falar da situação caótica da rede viária local. (SOUZA, 2007) O senador Eliseu Resende, no artigo intitulado “A Epopéia de Furnas” em “homenagem evocativa ao cinqüentenário”, imagina que sem a energia elétrica e a Petrobrás, o Brasil estaria hoje nos mesmos níveis de muitos países da África. Durante esse tempo [desde 1957] construímos nossos portos e modernizamos outros; instalamos a indústria química de base; desenvolvemos a produção de veículos e de navios; e entramos, firmes, na aeronáutica. Para tudo isso contribuiu a energia de Furnas e a que ela transporta e distribui, pelo principal sistema de interligação das grandes geradoras nacionais (RESENDE, 2007, p. 9). Ambos pontos de vista refletem faces distintas de um mesmo fato histórico. A percepção do ganho pela geração de energia para o desenvolvimento industrial nacional versus os prejuízos Kim, J.; Saito, K.; Sakamato, A.; Inoue, M.; Shirouzu, M.; Yokoyama, S. Crystal structure of the complex of the human Epidermal Growth Factor and receptor extracellular domains. Cell, v. 110, p. 775-787, 2002. Ortega, A.; Pino, J.A. Los constituyentes volátiles de las frutas tropicales. II. Frutas de las especies de Carica. Alimentaria. Revista Tecnología Higiene Alimentos, v. 286, p. 27-40, 1997. Oshima, J.; Campisi, J. 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